1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 1 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 22500BZX00339000 ウォッチパットウオッチパットフィリップス レスピロニクス合同会社終夜睡眠診断装置 (Ⅰ) 22500BZX00479000 トランセンド CPAP シリーズトランセンド CPAP AUTO 4582244694185 パシフィックメディコ株式会社在宅人工呼吸器 (Ⅲ) トランセンド CPAP EZEX 4582244693959 トランセンド CPAP 用加温加湿器 4582244694192 22500BZX00479000 トランセンド CPAP AUTO 4582244694185 人工呼吸器 トランセンド CPAP EZEX 4582244693959 トランセンド CPAP 用加温加湿器 4582244694192 22500BZX00490000 CARESCAPE ベッドサイドモニタ B450 CARESCAPE ベッドサイドモニタ B450 GE ヘルスケア ジャパン株式会社モニタ 22500BZX00492000 カフアシスト E70 カフアシスト E70 フィリップス レスピロニクス合同会社排痰補助装置 22500BZX00508000 ソノペット UST-2001 アルファ別表 1 のとおり日本ストライカー株式会社超音波手術器 22500BZX00508000 超音波吸引器 22500BZX00516000 皮膚灌流圧 (SPP) 測定装置 PAD4000 PAD4000 4993478020051 株式会社カネカ体液量等測定装置 (Ⅴ) 225AABZX00081000 マイクロタイザー MT-5D マイクロタイザー MT-5DSS ミナト医科学株式会社高周波治療器 マイクロタイザー MT-5DSL マイクロタイザー MT-5DSF マイクロタイザー MT-5DLL マイクロタイザー MT-5DLF マイクロタイザー MT-5DFF 225AABZX00123000 マイクロタイザー MT-5S マイクロタイザー MT-5SS ミナト医科学株式会社高周波治療器 マイクロタイザー MT-5SL マイクロタイザー MT-5SF 225AABZX00124000 マイクロタイザー MT-5I マイクロタイザー MT-5IS ミナト医科学株式会社高周波治療器 マイクロタイザー MT-5IL マイクロタイザー MT-5IF 225AABZX00125000 マイクロタイザー MT-5Ⅱ マイクロタイザー MT-5ⅡSS ミナト医科学株式会社高周波治療器 マイクロタイザー MT-5ⅡSL マイクロタイザー MT-5ⅡSF マイクロタイザー MT-5ⅡLL マイクロタイザー MT-5ⅡLF マイクロタイザー MT-5ⅡFF 225AABZX00210000 無散瞳眼底カメラ TRC-NW400 無散瞳眼底カメラ TRC-NW400 4562123287325 株式会社トプコン眼底カメラ (Ⅰ) 225ABBZX00156000 超音波診断装置 ARIETTA 70 超音波診断装置 ARIETTA 70 4562122958134 日立アロカメディカル株式会社超音波検査装置 (Ⅱ) 225ABBZX00167000 超音波診断装置 ARIETTA 60 超音波診断装置 ARIETTA 60 4562122958141 日立アロカメディカル株式会社超音波検査装置 (Ⅱ) 225ABBZX00170000 膀胱腎盂ビデオスコープ OLYMPUS CYF-Y00 13 膀胱腎盂ビデオスコープ OLYMPUS CYF-Y00 13 4953170912504 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 225ABBZX00171000 耳鼻咽喉ビデオスコープ OLYMPUS ENF-Y00 耳鼻咽喉ビデオスコープ OLYMPUS ENF-Y00 4953170912511 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 23 23 225ABBZX00174000 EVIS LUCERA ELITE 気管支ビデオスコープ O LYMPUS BF-P290 EVIS LUCERA ELITE 気管支ビデオスコープ O LYMPUS BF-P290 4953170343629 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 225ADBZI00146000 SonoSite X-Porte シリーズ 超音波画像診断装置 X-PORTE (SonoSite X -Porte シリーズ ) 株式会社富士フイルムソノサイト ジャパン超音波検査装置 (Ⅱ) 225ADBZX00170000 東芝 MRI Vantage Elan MRT-2020 東芝 MRI Vantage Elan MRT-2020 東芝メディカルシステムズ株式会社 MRI 装置 225ADBZX00179000 カーディマックス FCP-8600 カーディマックス FCP-8600 4538612122095 フクダ電子株式会社心電計 (Ⅱ) 225ADBZX00180000 カーディマックス FX-8600 カーディマックス FX-8600 4538612100604 フクダ電子株式会社心電計 (Ⅱ) 225ADBZX00184000 超音波画像診断装置 Aixplorer 超音波画像診断装置 Aixplorer 4582287261108 株式会社エルクエスト超音波検査装置 (Ⅱ) 225AGBZX00078000 回診用 X 線撮影装置 adore MX-1100H 回診用 X 線撮影装置 adore MX-1100H 株式会社ケンコー トキナー診断用 X 線装置 1
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 1 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 220AABZI00031000 コブレーター 2 ワンド ICW プロサイス EZ-VIEW 株式会社アダチ高周波電流電気手術器 22100BZX00017000 アイフューザープラスアイフューザープラス 4987494230112 株式会社ジェイ エム エス注入ポンプ (Ⅲ) 4987494230297 22100BZX00017000 アイフューザープラス 4987494230112 精密持続点滴装置 4987494230297 22100BZX00017000 アイフューザープラス 4987494230112 麻酔用精密持続注入器 4987494230297 2
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 1 月 1 日 20600BZZ00206000 ハナコ ドレナージキット KIT-280 4543043071171 ハナコメディカル株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用カテーテル及びカテーテルセット (1) 5,710 KIT-450 4543043071225 腎瘻用カテーテル 2 ヒ ック テイル型 20600BZZ00206000 KIT-280 4543043071171 031 腎瘻又は膀胱瘻用カテーテル及びカテーテルセット (3) 17,700 KIT-450 4543043071225 造設用セット 20700BZY00179000 ソーブサン ソーブサン 4900070134819 アルケア株式会社 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 1cm2当たり \12 4900070134826 傷用 1 標準型 4900070134833 4900070134918 4900070134925 4900070135014 4900070135021 21300BZZ00438000 HB-IVR ガイドワイヤー Gekira Stiff Wire GSW35220 4562102680505 フィルメック株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (2) 交換用 3,880 Gekira Stiff Wire GSW35260 4562102680512 21600BZY00243000 ハイパーフォーム / ハイパーグライドオクリュージョ ハイパーフォーム / ハイパーグライドオクリュージョ 0836462004115 コヴィディエンジャパン株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリューシ ョンカテーテル 123,000 ンバルーンカテーテル ンバルーンカテーテル 0836462004122 2 特殊型 0836462004146 0836462004184 0836462004207 22500BZX00064000 CSP ワイヤリングシステム (SUS) φ1.2 ケーブル SUS 鋭先 4580118209749 株式会社ホムズ技研 075 固定用金属線 (1) 金属線 2 ケーフ ル 51,800 φ1.2 ケーブル SUS ビーズ 4580118209756 22500BZX00064000 別表 2 のとおり 075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器 131,000 22500BZX00346000 ベクトリス SureScan MRI 1X8 ベクトリス SureScan MRI 1X8 (977A160) 0643169353503 日本メドトロニック株式会社 086 脳 脊髄刺激装置用リート (1) リート セット 1 4 極 170,000 ベクトリス SureScan MRI 1X8 (977A175) 0643169353510 ベクトリス SureScan MRI 1X8 (977A190) 0643169357396 ベクトリス SureScan MRI 1X8 (977A260) 0643169353527 ベクトリス SureScan MRI 1X8 (977A275) 0643169353534 ベクトリス SureScan MRI 1X8 (977A290) 0643169353541 22500BZX00353000 MAQUET コロナリーカニューレ Coronary Cannula Balloon 4.0 Straight 4037691668314 マッケ ジャパン株式会社 126 体外循環用カニューレ (2) 心筋保護用カニューレ 2 6,770 Coronary Cannula Balloon 5.0 Straight 4037691767178 コロナリー Coronary Cannula Balloon 6.0 Straight 4037691767192 Coronary Cannula Balloon 7.0 Straight 4037691767215 Coronary Cannula Balloon 8.0 Straight 4037691767239 Coronary Cannula Balloon 9.0 Straight 4037691668338 Coronary Cannula Balloon 4.0 Curved 4037691668352 Coronary Cannula Balloon 5.0 Curved 4037691668420 Coronary Cannula Balloon 6.0 Curved 4037691767253 Coronary Cannula Balloon 7.0 Curved 4037691688947 Coronary Cannula Balloon 8.0 Curved 4037691688961 Coronary Cannula Balloon 9.0 Curved 4037691668444 22500BZX00430000 Anchor-C サービカルケージシステム ANCHOR-C セルフドリルスクリュー 4546540680389 日本ストライカー株式会社 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 75,500 ANCHOR-C セルフドリルスクリュー 4546540680396 ANCHOR-C セルフドリルスクリュー 4546540680402 ANCHOR-C セルフドリルスクリュー 4546540680419 ANCHOR-C セルフドリルスクリュー 4546540680426 ANCHOR-C セルフドリルスクリュー 4546540680433 ANCHOR-C セルフドリルスクリュー 4546540680440 3
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 1 月 1 日 22500BZX00430000 Anchor-C サービカルケージシステム ANCHOR-C セルフドリルスクリュー 4546540680457 日本ストライカー株式会社 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 75,500 22500BZX00461000 フレゼニウスダイアライザー FX-CorDiax シリーズ ANCHOR-C セルフタップスクリュー 4546540680143 ANCHOR-C セルフタップスクリュー 4546540680150 ANCHOR-C セルフタップスクリュー 4546540680167 ANCHOR-C セルフタップスクリュー 4546540680464 ANCHOR-C セルフタップスクリュー 4546540680471 ANCHOR-C セルフタップスクリュー 4546540680488 ANCHOR-C セルフタップスクリュー 4546540680495 ANCHOR-C セルフタップスクリュー 4546540680501 FX CorDiax 140J 4039361102685 フレゼニウスメディカルケアジャパン株式 会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 5 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 1.5m2未満 )(Ⅴ) 22500BZX00461000 FX CorDiax 180J 4039361102982 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 10 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 1.5m2以上 2.0m2未満 )(Ⅴ) 22500BZX00461000 FX CorDiax 220J 4039361102029 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 む ) (1) タ イアライサ ー 12 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 2.0m2以上 )(Ⅴ) 22500BZX00461000 FX CorDiax 140J 4039361102685 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 5 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール 型 )( 膜面積 1.5m2未満 )(Ⅴ) 22500BZX00461000 FX CorDiax 180J 4039361102982 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 10 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール 型 )( 膜面積 1.5m2以上 2.0m2未満 )(Ⅴ) 22500BZX00461000 FX CorDiax 220J 4039361102029 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 12 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール 型 )( 膜面積 2.0m2以上 )(Ⅴ) 22500BZX00461A01 ピナファインPN-Xシリーズ PN-140X 4039361102593 フレゼニウスメディカルケアジャパン株式 会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 5 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 1.5m2未満 )(Ⅴ) 22500BZX00461A01 PN-180X 4039361102913 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 1,820 む ) (1) タ イアライサ ー 10 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 1.5m2以上 2.0m2未満 )(Ⅴ) 22500BZX00461A01 PN-220X 4039361102005 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 1,870 む ) (1) タ イアライサ ー 12 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 2.0m2以上 )(Ⅴ) 22500BZX00461A01 PN-140X 4039361102593 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) 1,800 (1) タ イアライサ ー 5 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 1.5m2未満 )(Ⅴ) 22500BZX00461A01 PN-180X 4039361102913 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) 1,820 (1) タ イアライサ ー 10 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 1.5m2以上 2.0m2未満 )(Ⅴ) 22500BZX00461A01 PN-220X 4039361102005 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 12 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 2.0m2以上 )(Ⅴ) 1,870 22500BZX00482000 ナチュラルコンタクトプレートクラビクルシステム 別表 3のとおり メディカルトラスト株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用合金 Ⅰ) 1 標準型 6,440 22500BZX00482000 クラビクルプレート 4580295120301 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用 84,300 4580295120318 合金 Ⅰ) 4580295120325 4580295120332 4580295120349 4580295120356 4580295120363 4580295120370 1,800 1,820 1,870 1,800 1,820 1,870 1,800 4
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 1 月 1 日 22500BZX00482000 ナチュラルコンタクトプレートクラビクルシステム クラビクルプレート 4580295120387 メディカルトラスト株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用 84,300 4580295120394 合金 Ⅰ) 22500BZX00485000 トライレムPTAバルーンカテーテル 別表 4のとおり センチュリーメディカル株式会社 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 81,000 1 一般型イ特殊型 22500BZX00487000 IABカテーテル YAMATO PLUS YMT30N-01 0607567108899 マッケ ジャパン株式会社 128 ハ ルーンハ ンヒ ンク 用ハ ルーンカテーテル (1) 一般用標 191,000 YMT35N-01 0607567108912 準型 YMT40N-01 0607567108936 YMT30N-02 0607567108905 YMT35N-02 0607567108929 YMT40N-02 0607567108943 YMT30R-01 0607567107588 YMT35R-01 0607567107601 YMT40R-01 0607567107625 YMT30R-02 0607567107595 YMT35R-02 0607567107618 YMT40R-02 0607567107632 22500BZX00491000 アクセルAg 強化型 アクセルAg 強化型 4987715004577 コンバテックジャパン株式会社 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 1cm2当たり \12 傷用 1 標準型 22500BZX00491000 アクセルAg 強化型 4987715004577 101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 1cm2当たり \12 傷用 1 標準型 22500BZX00495000 SuperCross FT マイクロカテーテル SuperCross FT マイクロカテーテル 4545985411145 日本ライフライン株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 46,400 4545985411152 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 22500BZX00496000 タイトロープSyndesmosisキット LPスクリュー 3.5mm 8466380126655 Arthrex Japan 株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用 6,440 合金 Ⅰ) 1 標準型 22500BZX00496000 丸ボタン 6.5mm 8466380175622 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 34,300 8466380126655 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅱ スーチャーアンカー型 ( その他 ) 22500BZX00496000 Knotless タイトロープ Syndesmosis 8466380175622 077 人工靱帯 (2) 固定器具つき 108,000 タイトロープ Syndesmosis 8466380126655 22500BZX00498000 ミクスフローミクスフロー 4987494241057 株式会社ジェイ エム エス 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 83,400 22500BZX00500000 モジュラスR ステム モジュラスR ステム φ16mm-120mm テーパー B 4560276654247 日本リマ株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿骨ステム (Ⅰ) ア標準型 モジュラスR ステム φ17mm-120mm テー 4560276654254 パー B モジュラスR ステム φ18mm-120mm テー 4560276654261 パー B モジュラスR ステム φ19mm-140mm テー 4560276654278 パー B モジュラスR ステム φ20mm-140mm テー 4560276654285 パー B モジュラスR ステム φ21mm-140mm テー 4560276654292 パー B モジュラスR ステム φ22mm-140mm テー 4560276654308 パー B モジュラスR ステム φ23mm-140mm テー 4560276654315 パー B モジュラスR ステム φ24mm-140mm テー 4560276654322 パー B モジュラスR ステム φ25mm-140mm テー 4560276654339 パー B モジュラスR ステム φ26mm-140mm テー 4560276654346 パー B ネック S-125 テーパー B ラージ 4560276654353 ネック L-125 テーパー B ラージ 4560276654360 507,000 5
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 1 月 1 日 22500BZX00500000 モジュラスR ステム ネック S-135 テーパー B ラージ 4560276654377 日本リマ株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿 507,000 ネック L-135 テーパー B ラージ 4560276654384 骨ステム (Ⅰ) ア標準型 22500BZX00501000 LCP ディスタルティビアプレートローベンド ( 滅菌 ) LCP ディスタルティビアプレートローベンド 7611819376045 ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用 84,300 7611819376052 7611819376069 7611819376076 7611819376083 7611819376090 7611819376106 7611819376113 7611819376120 7611819376137 7611819376144 7611819376151 合金 Ⅰ) 22500BZX00502000 HT Command ペリフェラルガイドワイヤー HT Command 8717648176654 アボットバスキュラージャパン株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 16,300 8717648187643 8717648176661 HT Command ES 8717648176678 8717648187650 8717648176685 22500BZX00503000 SprintクアトロタインドリードDF4 SprintクアトロタインドリードDF4 0643169365230 日本メドトロニック株式会社 118 植込型除細動器用カテーテル電極 (1) 植込型除 926,000 0643169365247 0643169365254 0643169365261 細動器用カテーテル電極 ( シンク ル ) 22500BZX00504000 Jarvik2000 植込み型補助人工心臓システム Jarvik2000 一式 4562131490021 センチュリーメディカル株式会社 129 補助人工心臓セット (3) 植込型 ( 非拍動流型 ) 3 18,100,000 Jarvik2000ポンプ 4562131490038 軸流型 コントローラー 4562131490045 据置型バッテリー 4562131490052 携帯型バッテリー 4562131490069 携帯型バッテリー充電器 4562131490076 バッテリーケーブル 4562131490083 体外ケーブル 4562131490090 Yケーブル 4562131490106 コアリングナイフ 4562131490113 電源ケーブル 4562131490120 警報用電池 4562131490137 ソーイングカフ 4562131490144 22500BZX00506000 NCB Periprosthetic Femurプレート 別表 5のとおり ジンマー株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用 6,440 合金 Ⅰ) 1 標準型 22500BZX00506000 NCB Curved Femur Shaft プレート 4547038219975 061 固定用内副子 ( フ レート ) (2) ストレートフ レート ( 生体用 30,400 4547038201154 4547038219982 合金 Ⅰ L) 22500BZX00506000 別表 6のとおり 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用 84,300 合金 Ⅰ) 22500BZX00506000 サークレージケーブル 4547038201192 075 固定用金属線 (1) 金属線 2 ケーフ ル 51,800 6
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 1 月 1 日 22500BZX00510000 MH 心臓 中心循環系用ガイドワイヤ エゴイストインターベンショナルガイドワイヤ 4546364012823 株式会社メディコスヒラタ 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 16,300 エゴイストアルティメットインターベンショナルガイドワイヤ 4546364012830 4546364012847 4546364012854 4546364012861 4546364012878 4546364012885 4546364012892 4546364012908 4546364012915 4546364012922 22500BZX00512000 IBIS スパイナルシステム別表 7 のとおり株式会社日本エム ディ エム 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 45,300 22500BZX00512000 別表 8 のとおり 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 75,500 22500BZX00512000 別表 9 のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 103,000 22500BZX00514000 BKS オフセットティビアルトレー モジュラーオフセットティビアルトレー 4546937093693 株式会社日本エム ディ エム 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 2 全置換 166,000 4546937093709 用材料 (Ⅱ) 4546937093716 4546937093723 4546937093730 4546937093747 22500BZX00514000 アダプター 4546937093754 059 オフ ション部品 (2) 人工膝関節用部品 65,400 4546937093778 4546937093785 4546937093792 22500BZX00515000 インジェニオ MRI INGENIO MRI J175 0802526543401 ボストン サイエンティフィックジャパン株式 112 ヘ ースメーカー (1) シンク ルチャンハ 2 MRI 対応型 781,000 会社 22500BZX00515000 INGENIO MRI J176 0802526543418 112 ヘ ースメーカー (6) テ ュアルチャンハ (Ⅳ 型 ) 2 MRI 対応 1,050,000 INGENIO MRI J177 0802526543425 型 22500BZX00521000 GuideLinerカテーテル GuideLinerカテーテル 4545985411169 日本ライフライン株式会社 130 心臓手術用カテーテル (2) 冠動脈狭窄部貫通用カ 46,500 4545985411176 テーテル 4545985411183 4545985411190 22500BZX00524000 グライドシーススレンダーグライドシーススレンダー 4987350991072 テルモ株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (1) 一般用 3,010 4987350991096 4987350991119 4987350991133 4987350991157 4987350991171 4987350991195 4987350991218 4987350991232 4987350991256 4987350991270 4987350991294 4987350991317 4987350991331 4987350991355 7
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 1 月 1 日 22500BZX00524000 グライドシーススレンダー グライドシーススレンダー 4987350991379 テルモ株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (1) 一般用 3,010 225AABZX00129000 ニューエンテラルフィーディングチューブ 別表 10のとおり 日本コヴィディエン株式会社 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用テ ィスホ ーサ フ ル 1,630 カテーテル (1) 経鼻用 3 経腸栄養用 225AABZX00129000 別表 11のとおり 026 栄養カテーテル (1) 経鼻用 3 経腸栄養用 1,630 225AABZX00148000 デニスチューブ デニスチューブ 4987578013389 日本コヴィディエン株式会社 030 イレウス用ロンク チューフ (1) 標準型 1 経鼻挿入型 26,300 4987578042419 4987578072829 4987578044871 225ABBZX00151000 オプチフレックス オプチフレックスバスケット1.3Fx90cm 8714729767596 ボストン サイエンティフィックジャパン株式 137 腎 尿管結石除去用カテーテルセット 34,900 オプチフレックスバスケット1.3Fx120cm 8714729772859 会社 225ABBZX00165000 ENT-DIB 副鼻腔炎治療用カテーテル ENT-DIB 副鼻腔炎治療用カテーテル 4582143741898 株式会社塚田メディカル リサーチ 055 副鼻腔炎治療用カテーテル 3,590 225ADBZI00114000 アダプティックドレッシング アダプティックドレッシング 4580134801040 株式会社エムビーエス 009 非固着性シリコンカ ーセ (1) 広範囲熱傷用 1,040 225ADBZI00114000 アダプティックドレッシング 4580134801002 009 非固着性シリコンカ ーセ (2) 平坦部位用 139 4580134801019 4580134801026 4580134801033 4580134801057 225ADBZI00114000 アダプティックフィンガー / トードレッシング 4580134801064 009 非固着性シリコンカ ーセ (3) 凹凸部位用 317 4580134801071 4580134801088 4580134801095 4580134801101 225ADBZX00186000 尿管アクセスシースリトレース / ダイレーター 尿管アクセスシースリトレース / ダイレーター 3600040300367 コロプラスト株式会社 135 尿路拡張用カテーテル (1) 尿管用 43,200 3600040300428 3600040300398 3600040300459 225AIBZX00057000 コンファ腎盂バルーンカテーテル Ⅱ 別表 12のとおり 株式会社エフスリィー 031 腎瘻又は膀胱瘻用カテーテル及びカテーテルセット (1) 2,410 腎瘻用カテーテル 5 腎盂ハ ルーン型 225AIBZX00058000 コンファ膀胱瘻カテーテル 別表 13のとおり 株式会社エフスリィー 031 腎瘻又は膀胱瘻用カテーテル及びカテーテルセット (2) 3,710 膀胱瘻用カテーテル 225AOBZX00004000 セーフシースⅡイントロデューサ セーフシースⅡイントロデューサ 4560251040218 株式会社エル エム エス 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇行血 3,860 4560251040225 4560251040232 4560251040249 4560251040256 4560251040263 4560251040270 4560251040287 4560251040294 4560251040300 4560251040317 4560251040324 4560251040331 管用 8
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 1 月 1 日 20100BZZ01415000 メディキットカテーテルイントロジューサーキット メディキットガイドワイヤー 4543527230162 東郷メディキット株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (1) 一般用 2,670 4543527230179 4543527230186 4543527230193 4543527230209 4543527230216 4543527230223 4543527230230 4543527230247 4543527230254 20100BZZ01415000 ウルトラハイフローシース 4543527230162 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇行血 3,860 4543527230179 管用 4543527230186 4543527230193 4543527230209 4543527230216 4543527230223 4543527230230 4543527230247 4543527230254 20100BZZ01801000 針付ワヨラックス別表 14 のとおり松田医科工業株式会社 099 組織代用人工繊維布 (5) フ レシ ェット チューフ 216 21100BZZ00509A01 VT PTAバルーンカテーテル VT PTAバルーンカテーテル 4562382430876 株式会社東海メディカルプロダクツ 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 54,100 4562382430883 1 一般型ア標準型 4562382430890 21300BZZ00448000 PTCAバルーンカテーテルA ZRNC2008 4545367059552 ゼオンメディカル株式会社 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術 79,100 ZRNC2508 4545367059569 用カテーテル 1 一般型 ZRNC3008 4545367059576 ZRNC3508 4545367059583 ZRNC2015 4545367059590 ZRNC2515 4545367059606 ZRNC3015 4545367059613 ZRNC3515 4545367059620 21400BZZ00194000 ファイン人工膝関節 (CRF) エクステンションステムロッド 4547081111868 ナカシマメディカル株式会社 059 オフ ション部品 (2) 人工膝関節用部品 65,400 4547081111875 4547081111882 4547081111899 ウェッジ 4547081111813 4547081111820 4547081111837 4547081111844 4547081111851 21400BZZ00376000 ガイディングカテーテル 2 ロードマスター TH PF6-JB30A 4544043095754 株式会社グッドテック 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 19,000 PF6-UCHY25 4544043095761 9
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 1 月 1 日 21400BZZ00411000 ソリッドスクリュー ソリッドスクリュー皮質用全ネジノンセルフタップ φ 4946329219586 瑞穂医科工業株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用 6,440 3.5mmX10mm 合金 Ⅰ) 1 標準型 ソリッドスクリュー皮質用全ネジノンセルフタップ φ 4946329219609 3.5mmX12mm ソリッドスクリュー皮質用全ネジノンセルフタップ φ 4946329219623 3.5mmX14mm ソリッドスクリュー皮質用全ネジノンセルフタップ φ 4946329219647 3.5mmX16mm ソリッドスクリュー皮質用全ネジノンセルフタップ φ 4946329219661 3.5mmX18mm ソリッドスクリュー皮質用全ネジノンセルフタップ φ 4946329219685 3.5mmX20mm ソリッドスクリュー皮質用全ネジノンセルフタップ φ 4946329219708 3.5mmX22mm ソリッドスクリュー皮質用全ネジノンセルフタップ φ 4946329219722 3.5mmX24mm ソリッドスクリュー皮質用全ネジノンセルフタップ φ 4946329219746 3.5mmX26mm ソリッドスクリュー皮質用全ネジノンセルフタップ φ 4946329219760 3.5mmX28mm ソリッドスクリュー皮質用全ネジノンセルフタップ φ 4946329219784 3.5mmX30mm 21500BZZ00239000 アンギオカテーテル アンギオカテーテル 4560155051235 株式会社ユー ティー エム 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,880 4560155051242 4560155051259 4562150397097 21600BZY00573000 バイオメットオックスフォードシステム OXFORD UKA アナトミックベアリング 4562336051164 バイオメット ジャパン株式会社 058 人工膝関節用材料 (4) インサート (Ⅰ) 61,300 4562336051171 4562336051188 4562336051195 4562336051201 4562336051218 4562336051225 4562336051232 4562336051249 4562336051256 4562336051263 4562336051270 4562336051287 4562336051294 21600BZZ00094000 TMP マイクロカテーテル ピクシー Plus 4562382430906 株式会社東海メディカルプロダクツ 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 46,400 4562382430913 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 4562382430920 4562382430937 4562382430944 4562382430951 4562382430968 4562382430975 21600BZZ00347000 ナデシコキット ナデシコキット 4987494240937 株式会社ジェイ エム エス 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 46,400 10
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 1 月 1 日 21600BZZ00598000 キャリー キャリー 4562150375910 株式会社ユー ティー エム 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 46,400 4562150375927 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 4562150375934 4562150375941 4562150375958 4562150375965 4562150375972 4562150375989 4562150375996 4562150376009 4562150376016 4562150376023 21600BZZ00598000 キャリー 4562150376030 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 59,600 4562150376047 3 テ タッチャフ ルコイル用 4562150376054 21700BZZ00471000 マイクロカテーテル2 ネオセリジエ NCS-110S-N 4560249950918 株式会社ハイレックスコーポレーション 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 46,400 ネオセリジエ NCS-135S-N 4560249950925 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 21800BZZ10070000 エフエムディガイドワイヤー NEUROUTE14 4582233950308 株式会社エフエムディ 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 16,300 NEXUS 4582233914560 4582233914577 22100BZX00211000 イージースパイン LDR ペディクルスクリューアルファペディクルスク 4546862039735 ユフ精器株式会社 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 103,000 リュー 4546862039742 LDR ペディクルスクリュースタンダードペディクルスクリュー 4546862039759 4546862039766 4546862039698 4546862039704 4546862039711 4546862039728 22100BZX00714000 InterTAN ネイリングシステム 別表 15のとおり スミス アンド ネフューオーソペディックス 073 髄内釘 (1) 髄内釘 3 大腿骨頸部型 171,000 株式会社 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路 N オキシア人工心肺回路 N 4987494240555 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 30,900 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 4987494240647 株式会社ジェイ エム エス 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 113,000 4987494240609 ( リサ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494239412 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 132,000 ( リサ ーハ ー機能なし ) 2 低体重者 小児用 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494240647 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 83,400 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494239412 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 157,000 4987494240609 4987494240647 4987494240845 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494239405 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 30,900 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494069248 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 47,100 4987494240630 4987494240784 11
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 1 月 1 日 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 4987494239412 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 35,100 4987494240609 脈リサ ーハ ー 4987494240647 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494069248 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18,400 4987494239412 4987494240609 4987494240630 4987494240647 4987494240784 4987494240845 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494086818 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用 4,900 フィルター 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494240609 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ 13,500 4987494240647 ラメーター測定用セル 4987494240845 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494240609 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,840 4987494240845 22100BZX01019000 CVレガフォース EX CVレガフォース EX 4987350990853 テルモ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 2 マルチルーメンイ 7,080 4987350990792 セルシ ンカ ー型 4987350990815 4987350990778 4987350990839 22200BZX00699000 Niti-S 胆管用シリコーンカバードステント 片側フレアタイプ BS1206BP 4582140608002 センチュリーメディカル株式会社 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永久 239,000 片側フレアタイプ BS1208BP 4582140608057 留置型アカハ ーあり コーンタイプ BS0806FT 4582140606466 22200BZX00757000 S 4 サービカルシステム別表 16 のとおりビー ブラウンエースクラップ株式会社 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 103,000 222AIBZX00006000 コンファウロシステムⅡ コンファウロシステム Ⅱ (350mL 精密尿量計付 ) 4534089808708 株式会社エフスリィー 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 650 4534089808715 サ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 4534089808722 4534089808739 4534089808746 4534089808753 4534089808760 4534089808777 WiSM フォーリーバルーンカテーテル ( カテーテル 4534089808692 単品 ) 222AIBZX00006000 別表 17のとおり 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 2,110 サ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 222AIBZX00006000 コンファウロシステム Ⅱ (350mL 精密尿量計付 ) 4534089808708 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 650 4534089808715 (Ⅱ) 4534089808722 4534089808739 4534089808746 4534089808753 4534089808760 4534089808777 12
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 1 月 1 日 222AIBZX00006000 コンファウロシステムⅡ WiSM フォーリーバルーンカテーテル ( カテーテル 4534089808692 株式会社エフスリィー 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 650 単品 ) (Ⅱ) 222AIBZX00006000 別表 18のとおり 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 2,110 22300BZX00001000 バイオヘッシブAg バイオヘッシブAg 4900070189611 アルケア株式会社 101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 1cm2当たり \12 4900070189628 傷用 1 標準型 4900070189635 4900070189642 4900070189659 4900070189666 4900070189673 4900070189680 4900070189697 4900070189710 4900070189727 4900070189734 4900070189819 4900070189826 4900070189833 4900070189840 4900070189918 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 メラエクセライン回路 N2 人工肺 4544753034401 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 113,000 ( リサ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 遠心ポンプ 4544753034524 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 2 抗 54,600 血栓性なし 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 メイン回路 4544753034395 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 136,000 4544753034401 4544753034524 4544753034791 4544753034807 4544753035002 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 補助循環回路 4544753034517 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 2 抗血栓性 39,900 なし 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 心筋保護回路 4544753033909 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 20,600 4544753034463 4544753034531 4544753034678 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 分離体外循環回路 4544753034685 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 47,100 4544753034821 4544753034869 4544753034883 4544753035002 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 リザーバ 4544753034395 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 2 カーテ ィオトミーリ 32,700 4544753034524 サ ーハ ー 4544753035002 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 リザーバ 4544753034401 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 脈リサ ーハ ー 35,100 13
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 1 月 1 日 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 メラエクセライン回路 N2 心筋保護用貯液槽 4544753033909 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護用 12,300 4544753034463 貯液槽 4544753034678 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 ラインフィルター 4544753034401 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18,400 4544753034524 4544753034685 4544753034807 4544753034869 4544753034883 4544753035002 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 回路洗浄用フィルター 4544753033909 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用 4,900 4544753034449 フィルター 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 血液学的パラメーター測 4544753034395 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ 13,500 定用セル 4544753034807 ラメーター測定用セル 4544753035002 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 熱交換器 4544753033909 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 16,800 4544753034463 4544753034531 4544753034678 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 安全弁 4544753034401 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,840 4544753034524 4544753034791 4544753034807 4544753035002 22300BZX00100000 EPシリーズ C006-4F-05YJS1S 4543043108143 ハナコメディカル株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気 72,800 生理学的検査機能付加型 1 標準型 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 人工肺 4544753034173 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環型 154,000 4544753034555 1 一般用 4544753034609 4544753034722 4544753034746 4544753034753 4544753034944 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 人工肺 4544753023801 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環型 155,000 4544753034586 2 低体重者 小児用 4544753034630 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 遠心ポンプ 4544753034173 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 1 抗 72,600 4544753034609 血栓性あり 4544753034746 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 遠心ポンプ 4544753034630 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 83,400 4544753034944 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 メイン回路 4544753034487 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 157,000 4544753034555 4544753034586 4544753034593 4544753034609 14
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 1 月 1 日 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 メイン回路 4544753034616 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 157,000 4544753034715 4544753034739 4544753034746 4544753034944 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 補助循環回路 4544753034173 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓性 76,800 4544753034623 あり 4544753034630 4544753034722 4544753034753 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 血液濃縮回路 4544753034487 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 30,900 4544753034494 4544753034586 4544753034944 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 分離体外循環回路 4544753034579 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 47,100 4544753034609 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 リザーバ 4544753034579 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 1 貯血槽 10,100 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 リザーバ 4544753034722 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 2 カーテ ィオトミーリ 32,700 サ ーハ ー 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 リザーバ 4544753034555 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 35,100 4544753034586 脈リサ ーハ ー 4544753034609 4544753034746 4544753034944 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 血液 薬液フィルタ 4544753034487 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18,400 4544753034555 4544753034579 4544753034593 4544753034609 4544753034616 4544753034715 4544753034746 4544753034944 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 パラメータセル 4544753025973 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ 13,500 4544753034487 ラメーター測定用セル 4544753034555 4544753034586 4544753034593 4544753034609 4544753034616 4544753034715 4544753034739 4544753034746 4544753034944 15
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 1 月 1 日 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 安全弁 4544753034593 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,840 4544753034609 4544753034616 4544753034715 4544753034739 4544753034746 4544753034944 22400BZX00042000 VIPER2 スパインシステム別表 19 のとおりジョンソン エンド ジョンソン株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 45,300 22400BZX00042000 別表 20 のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 103,000 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC メラエクセライン回路 TPC 人工肺 4544753034777 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (1) 体外循環型 142,000 ( リサ ーハ ー機能あり ) 2 低体重者 小児用 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC 人工肺 4544753034654 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環型 154,000 1 一般用 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC 遠心ポンプ 4544753034654 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 2 抗 54,600 血栓性なし 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC メイン回路 4544753034647 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 136,000 4544753034777 4544753034784 4544753034852 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC 補助循環回路 4544753034500 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 2 抗血栓性 39,900 4544753034654 なし 4544753034913 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC 血液濃縮回路 4544753034647 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 30,900 4544753034784 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC リザーバ 4544753034500 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 1 貯血槽 10,100 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC ラインフィルター 4544753034777 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18,400 4544753034852 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC 回路洗浄用フィルター 4544753034852 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用 4,900 フィルター 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC 血液学的パラメーター測 4544753034647 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ 13,500 定用セル 4544753034777 ラメーター測定用セル 4544753034784 4544753034852 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC 安全弁 4544753034647 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,840 4544753034661 4544753034777 4544753034784 4544753034852 22400BZX00176000 リゾリュートインテグリティコロナリーステントシステ リゾリュートインテグリティ 0643169375147 日本メドトロニック株式会社 130 心臓手術用カテーテル (3) 冠動脈用ステントセット 3 295,000 ム 0643169375154 再狭窄抑制型 0643169375161 0643169375178 22400BZX00290000 FINE 人工膝関節 (CRF-CoC)) エクステンションステムロッド 4547081111752 ナカシマメディカル株式会社 059 オフ ション部品 (2) 人工膝関節用部品 65,400 4547081111769 4547081111776 4547081111783 4547081111790 16
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 1 月 1 日 22400BZX00290000 FINE 人工膝関節 (CRF-CoC)) エクステンションステムロッド 4547081111806 ナカシマメディカル株式会社 059 オフ ション部品 (2) 人工膝関節用部品 65,400 22400BZX00331000 マイクロカテーテルⅤ ASAHI Tellus 4547327096270 朝日インテック株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 46,400 4547327096287 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 4547327096294 4547327096300 4547327096317 4547327096324 4547327096331 4547327096348 4547327096355 4547327096362 4547327096379 4547327096386 4547327096393 4547327096409 22400BZX00501000 パワーフレックスプロ パワーフレックスプロ 4987482707749 ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 54,100 4987482707756 1 一般型ア標準型 4987482707763 4987482707770 4987482707787 4987482707794 224ABBZX00020000 カネカ涙道チューブ EY-N1 カネカ涙道チューブ EY-N1 4540778145290 株式会社カネカ 023 涙液 涙道シリコンチューフ 19,600 4540778145306 22500BZX00086000 キルシュナーピンキルシュナーピン 4560439390685 ネオメディカル株式会社 076 固定用金属ヒ ン (2) 一般用 1 標準型 516 4560439390692 4560439390708 4560439390715 4560439390722 4560439390739 4560439390746 4560439390753 4560439390760 22500BZX00126000 K2M CoCr ロッド CoCr ロッド (RAIL) 4582450141794 エム シー メディカル株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 45,300 22500BZX00134000 VERTEX SELECT Tapered ロッド Ti 3.5/4.75 600MM TI テーパードロッド 0643169339989 メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 45,300 3.5/5.5 600MM TI テーパードロッド 0643169339996 22500BZX00135000 VERTEX SELECT Tapered ロッド CCM 3.5/4.75 600MM CCM テーパードロッド 0643169340022 メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 45,300 3.5/5.5 600MM CCM テーパードロッド 0643169340039 16200BZZ00325000 イングラムトロッカーカテーテル イングラムトロッカーカテーテル 4987578083191 日本コヴィディエン株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用カテーテル及びカテーテルセット (2) 3,710 4987578083207 膀胱瘻用カテーテル 16200BZZ00325000 イングラムトロッカーカテーテル 4987578083191 031 腎瘻又は膀胱瘻用カテーテル及びカテーテルセット (3) 17,700 4987578083207 造設用セット 17
新たな保険適用区分 C1( 新機能 )( 新たな機能区分が必要で 技術は既に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 1 月 1 日 22400BZI00010000 サーモガードシステム バルーン付き中心静脈カテーテル CL-2295 0849111050012 旭化成ゾールメディカル株式会社 133 血管内手術用カテーテル (20) 体温調節用カテーテ 27,900 ル 22500BZX00299000 Niti-S 胃十二指腸用コンビステント 別表 21のとおり センチュリーメディカル株式会社 157 消化管用ステントセット (2) カハ ーあり 258,000 22500BZX00320000 Viva CRT-Dシリーズ Viva XT CRT-D IS1/DF1 0643169217959 日本メドトロニック株式会社 144 両室ヘ ーシンク 機能付き植込型除細動器 (1) 単 4,410,000 Viva XT CRT-D IS1/DF4 0643169217966 極又は双極用 3 自動調整機能付き 22500BZX00322000 SeQuent Please ドラッグイルーティングバルーン 別表 22のとおり ニプロ株式会社 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術 174,000 カテーテル 用カテーテル 6 再狭窄抑制型 22500BZX00324000 ゴアプロパテンバスキュラーグラフト 別表 23のとおり 日本ゴア株式会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 2 小血管用ウヘハ 1cm当たり \3,530 リン使用型 ⅰ 外部サホ ートあり 22500BZX00324000 別表 24のとおり 134 人工血管 (1) 永久留置型 2 小血管用ウヘハ 1cm当たり \2,590 リン使用型 ⅱ 外部サホ ートなし 22500BZX00368000 エヴィア HF-T Pro Evia HF-T Pro 4035479123147 バイオトロニックジャパン株式会社 112 ヘ ースメーカー (8) トリフ ルチャンハ (Ⅱ 型 ) 2 MRI 対 1,710,000 応型 22500BZX00402000 Viva Quad CRT-Dシリーズ Viva Quad XT CRT-D IS4/DF4 0643169368170 日本メドトロニック株式会社 144 両室ヘ ーシンク 機能付き植込型除細動器 (2) 4 4,610,000 極用 2 自動調整機能付き 22500BZX00340000 クラニオフィックスアブソーバブル FF016 クラニオフィックスアブソーバブル 11 4038653348398 ビー ブラウンエースクラップ株式会社 (12) 頭蓋骨閉鎖用クランフ 2 簡易型 18,600 mm 22500BZX00345000 プライムアドバンスト SureScan MRI プライムアドバンスト SureScan MRI (97702) 0643169357389 日本メドトロニック株式会社 087 植込型脳 脊髄電気刺激装置 (4) 疼痛除去用 (16 極以上用 ) 2 MRI 対応型 22500BZX00344000 リストアセンサー SureScan MRI リストアセンサー SureScan MRI (97714) 0643169357372 日本メドトロニック株式会社 087 植込型脳 脊髄電気刺激装置 (6) 疼痛除去用 (16 極以上用 ) 充電式 体位変換対応型 2 MRI 対 応型 1,680,000 2,070,000 18
新たな保険適用区分 C2( 新機能 新技術 )( 新たな機能区分が必要で 技術が評価されていないもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 1 月 1 日薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22500BZX00269000 エンボスフィアエンボスフィア 100-300 μm 4987170008738 日本化薬株式会社 183 血管内塞栓材 (2) 動脈塞栓療法用 26,500 エンボスフィア 300-500 μm 4987170008745 エンボスフィア 500-700 μm 4987170008752 エンボスフィア 700-900 μm 4987170008769 エンボスフィア 900-1200 μm 4987170008776 22500BZX00271000 ヘパスフィアヘパスフィア 50-100 μm 4987170008783 日本化薬株式会社 183 血管内塞栓材 (3) 動脈化学塞栓療法用 99,000 ヘパスフィア 100-150 μm 4987170008790 ヘパスフィア 150-200 μm 4987170008806 22500BZX00310000 PillCam COLON 2 カプセル内視鏡システム PillCam COLON 2 カプセル 7290101365136 ギブン イメージング株式会社 148 カフ セル型内視鏡 (2) 大腸用 83,100 22400BZI00010000 サーモガードシステム装置本体 0849111075008 旭化成ゾールメディカル株式会社 22400BZI00010000 スタートアップキット 0849111050029 22500BZX00273000 上肢カッティングガイド内反肘骨切りガイド 4547081111141 ナカシマメディカル株式会社 4547081111158 22500BZX00273000 橈骨遠位端骨切りガイド 4547081111165 4547081111172 22500BZX00420000 PD レーザ BT ZH-LD31A02J 4902704571724 パナソニックヘルスケア株式会社 22500BZI00017000 着用型自動除細動器 LifeVest WCD4000 旭化成ゾールメディカル株式会社 19
2. 歯科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 1 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 225AGBZX00079000 QR マスターハイパーパノラマ QRmaster-Hyper/Champ 4580323550308 株式会社テレシステムズパノラマ断層撮影装置 4580323550315 QRmaster-HyperPAN 4580323550278 4580323550322 225AGBZX00079000 QRmaster-Hyper/Champ 4580323550308 歯科 CT 撮影装置 4580323550315 QRmaster-HyperPAN 4580323550278 4580323550322 225AGBZX00079000 QRmaster-Hyper/Champ 4580323550308 デンタル X 線撮影装置 4580323550315 QRmaster-HyperPAN 4580323550278 4580323550322 225AGBZX00079000 QRmaster-Hyper/Champ 4580323550308 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置 4580323550315 QRmaster-HyperPAN 4580323550278 4580323550322 225AGBZX00079000 QRmaster-Hyper/Champ 4580323550308 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 4580323550315 QRmaster-HyperPAN 4580323550278 4580323550322 20
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 1 月 1 日薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20900BZY00289000 ストローマンインプラント ヒーリングキャップ RN 封鎖スクリュー 4571269936691 ストローマン ジャパン株式会社 025 暫間装着体 (2) 暫間装着体 (Ⅱ) 3,450 WN 封鎖スクリュー 4571269933690 20900BZY00289000 RN ヒーリングキャップ 4571269935298 025 暫間装着体 (3) 暫間装着体 (Ⅲ) 5,260 4571269935304 WN ヒーリングキャップ 4571269935212 RN ヒーリングキャップ 4571269935311 4571269935328 4571269935335 WN ヒーリングキャップ 4571269935342 4571269935359 4571269936134 RN ヒーリングキャップ 4571269936707 20900BZY00970000 ストローマンインプラントシステム RN synocta 1.5 ゴールドコーピング 4571269936127 ストローマン ジャパン株式会社 029 シリンタ ー 7,890 4571269936219 21400BZY00014000 ストローマンインプラント ( 滅菌済 ) 別表 25 のとおりストローマン ジャパン株式会社 024 インフ ラント体 (2) 標準型 (Ⅱ) 35,300 21500BZY00490000 ストローマンインプラントアバットメントアンカーアバットメント 4571269935656 ストローマン ジャパン株式会社 027 アハ ットメント (4) アハ ットメント (Ⅳ) 18,100 WN synocta 1.5 アバットメント 4571269936196 21600BZY00515000 ストローマンインプラント ゴールドコーピング WN synocta 1.5 ゴールドコーピング 4571269936226 ストローマン ジャパン株式会社 029 シリンタ ー 7,890 4571269936233 22300BZX00107000 BL 封鎖スクリュー ( 滅菌済 ) RC 封鎖スクリュー 4571269941671 ストローマン ジャパン株式会社 025 暫間装着体 (2) 暫間装着体 (Ⅱ) 3,450 4571269941688 NC 封鎖スクリュー 4571269941657 4571269941664 22300BZX00108000 ゴールドアバットメント NC ベーサルスクリュー 4571269942258 ストローマン ジャパン株式会社 026 スクリュー 2,680 RC ベーサルスクリュー 4571269942272 4571269942340 22300BZX00108000 NC バー用アバットメントゴールド 4571269942302 027 アハ ットメント (4) アハ ットメント (Ⅳ) 18,100 RC バー用アバットメントゴールド 4571269942333 22300BZX00111000 ストローマン Ti アバットメント NC コニカルヒーリングアバットメント 4571269942012 ストローマン ジャパン株式会社 025 暫間装着体 (1) 暫間装着体 (Ⅰ) 6,730 4571269942029 4571269942036 4571269942067 4571269942074 4571269942081 NC ボトルシェイプヒーリングアバットメント 4571269942043 4571269942050 RC コニカルヒーリングアバットメント 4571269942135 4571269942142 4571269942159 4571269942180 4571269942197 4571269942203 RC ボトルシェイプヒーリングアバットメント 4571269942166 4571269942173 21
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 1 月 1 日 22300BZX00114000 マルチベースアバットメント NC マルチベースアバットメント 4571269942371 ストローマン ジャパン株式会社 027 アハ ットメント (4) アハ ットメント (Ⅳ) 18,100 4571269942388 4571269942395 4571269942401 4571269942418 4571269942425 RC マルチベースアバットメント 4571269942456 4571269942463 4571269942470 4571269942487 4571269942494 4571269942500 NC マルチベースアバットメント 4571269942432 4571269942449 RC マルチベースアバットメント 4571269942517 4571269942524 22300BZX00114000 NC 保護キャップマルチベースアバットメント 4571269942531 025 暫間装着体 (3) 暫間装着体 (Ⅲ) 5,260 4571269942548 4571269942555 RC 保護キャップマルチベースアバットメント 4571269942562 4571269942579 4571269942586 22300BZX00139000 ヒーリングアバットメント Type C NC カスタマイズヒーリングアバットメント 4571269942593 ストローマン ジャパン株式会社 025 暫間装着体 (1) 暫間装着体 (Ⅰ) 6,730 RC カスタマイズヒーリングアバットメント 4571269942609 22300BZX00226000 synocta アバットメント RN synocta 1.5 アバットメント 4571269943217 ストローマン ジャパン株式会社 027 アハ ットメント (4) アハ ットメント (Ⅳ) 18,100 223AABZX00026000 ストローマンゴールドコーピング NC ゴールドコーピングマルチベースアバットメン 4571269942630 ストローマン ジャパン株式会社 029 シリンタ ー 7,890 ト 4571269942647 4571269942654 4571269942661 4571269942678 4571269942685 RC ゴールドコーピングマルチベースアバットメント 4571269942692 4571269942708 4571269942715 4571269942722 4571269942739 4571269942746 RN synocta 1.5 ゴールドコーピング 4571269935557 22500BZX00233000 ストローマンロケーターシステム TL RN ロケーターアバットメント 4571269944580 ストローマン ジャパン株式会社 027 アハ ットメント (4) アハ ットメント (Ⅳ) 18,100 4571269944597 4571269944603 4571269944610 4571269944627 4571269944634 22
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 1 月 1 日 22500BZX00233000 ストローマンロケーターシステム TL WN ロケーターアバットメント 4571269944665 ストローマン ジャパン株式会社 027 アハ ットメント (4) アハ ットメント (Ⅳ) 18,100 4571269944672 4571269944689 4571269944696 4571269944702 22500BZX00233000 ロケーターリプレイスメントメメイルセット 4571269944726 028 アタッチメント (1) アタッチメント (Ⅰ) 11,400 4571269944658 22500BZX00233000 ロケーターリプレイスメントメール 4571269944641 028 アタッチメント (3) アタッチメント (Ⅲ) 3,250 4571269944719 4571269944733 4571269944740 4571269944757 4571269944764 4571269944771 22500BZX00399000 ストローマンロケーターシステム BL NC ロケーターアバットメント 4571269945112 ストローマン ジャパン株式会社 027 アハ ットメント (4) アハ ットメント (Ⅳ) 18,100 4571269945129 4571269945136 4571269945143 4571269945150 RC ロケーターアバットメント 4571269945167 4571269945174 4571269945181 4571269945198 4571269945204 4571269945211 22500BZX00480000 EMINEOフィクスチャー 別表 26のとおり 京セラメディカル株式会社 024 インフ ラント体 (1) 標準型 (Ⅰ) 19,300 22500BZX00481000 EMINEOシステムアクセサリー 別表 27のとおり 京セラメディカル株式会社 025 暫間装着体 (1) 暫間装着体 (Ⅰ) 6,730 22500BZX00481000 カバーキャップ EM-NP 4547898228742 025 暫間装着体 (2) 暫間装着体 (Ⅱ) 3,450 カバーキャップ EM-RP 4547898228759 カバーキャップ EM-WP 4547898228766 22500BZX00481000 ABスクリュー EM-NP 4547898229718 026 スクリュー 2,680 ABスクリュー EM-RP 4547898229725 ABスクリュー EM-WP 4547898229732 22500BZX00481000 別表 28のとおり 027 アハ ットメント (1) アハ ットメント (Ⅰ) 13,500 225ADBZX00082000 ソニックフィルレジン ソニックフィルレジン A1 4560248578540 カボデンタルシステムズジャパン株式会社 049 歯科充填用材料 Ⅰ 1g\704 ソニックフィルレジン A2 4560248578557 ソニックフィルレジン A3 4560248578564 ソニックフィルレジン B1 4560248578571 225AFBZX00138000 デントス NT コイルスプリング 別表 29のとおり 株式会社松風 039 超弾性コイルスフ リンク 1 個 \450 225AGBZX00080000 オーソバンドペースト LC オーソバンドペースト LC 4560301447363 株式会社エイコー 037 タ イレクトホ ント 用ホ ンテ ィンク 材 1g\834 225AKBZX00137000 フィットレジン フィットレジン粉 1kg 0 ( クリア ) 4548162113740 株式会社松風 043 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂 ( 粉末 ) 1g\28 フィットレジン粉 1kg 8S 4548162113726 フィットレジン粉 1kg C1 4548162113757 フィットレジン粉 1kg U3 4548162113733 225AKBZX00137000 フィットレジン液 500mL 4548162113764 044 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂 ( 液 ) 1mL\19 23
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 1 月 1 日薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 219AFBZX00007000 ピュア別表 30のとおり株式会社クエスト 032 レシ ン歯臼歯用 (JIS 適合品 ) 8 本 1 組 \263 219AKBZX00120000 クリアティセラミックブラケットブラケット ( 接着剤なし ) 0652221219008 スリーエムヘルスケア株式会社 004 タ イレクトホ ント 用フ ラケット 1 個 \286 0652221218995 0652221217196 0652221217189 221AABZX00115000 スーパーボンドスーパーボンド C&B セット 4560227797382 サンメディカル株式会社 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ( 粉末 液 ) 1g\441 スーパーボンド筆積セット 4560227797399 スーパーボンド混和セット 4560227797405 221AABZX00115000 スーパーボンド C&B セット 4560227797382 034 歯科用合着 接着材料 ( 粉末 液 ) 1g\441 スーパーボンド筆積セット 4560227797399 スーパーボンド混和セット 4560227797405 221AABZX00115000 スーパーボンド C&B セット 4560227797382 037 タ イレクトホ ント 用ホ ンテ ィンク 材 1g\834 スーパーボンド筆積セット 4560227797399 スーパーボンド混和セット 4560227797405 221AGBZX00252000 ジィーブラケットジィーブラケット 1 症例 S セット ( 上下顎 3-3) 4560301443099 株式会社エイコー 004 タ イレクトホ ント 用フ ラケット 1 個 \286 ジィーブラケット上顎切歯 S 4560301443235 ジィーブラケット犬歯 小臼歯 S 4560301443242 ジィーブラケット上顎切歯 S 4560301443259 ジィーブラケット犬歯 小臼歯 S 4560301443266 222AKBZX00025000 ゴムメタル GM1616-1E 4571261435345 株式会社ロッキーマウンテンモリタ 019 矯正用線 ( 特殊角型 ) 1 本 \432 GM1622-1E 4571261435352 GM1725-1E 4571261435369 GM1822-1E 4571261435376 223AKBZX00179000 ビューティセム SA ビューティセム SA ハンドミキシングダブルパッククリア ビューティセム SA ハンドミキシングダブルパック アイボリー 4548162154149 株式会社松風 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ( 粉末 液 ) 1g\441 4548162154132 24
別表 1 別表 2 別表 4 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード ソノペットUST-2001アルファ 4571331880006 2.0CSピン (R)SUS 2 穴 4580118209503 トライレムPTAバルーンカテーテル 0818472010416 デュアルフットスイッチ 4571331880433 4580118209510 0818472010423 シングルフットスイッチ 4546540615596 4580118209527 0818472010430 スタンダードハンドピース 4571331880013 4580118209534 0818472010447 スタンダードチップカバー 4571331880334 4580118209541 0818472010454 ハイパー細型ストレートハンドピース 4571331880051 4580118209558 0818472010461 ハイパーチップカバー 4571331880365 4580118209565 0818472010478 A-O ロングストレートハンドピース 4571331880020 4580118209572 0818472010485 A-O チップカバー L 4571331880341 4580118209589 0818472010492 ハイパー LT キュレットハンドピース S 4571331880068 4580118209596 0818472010508 ハイパー LT チップカバー 4571331880389 4580118209602 0818472010515 ハイパー細型 LT キュレットハンドピース S 4571331880075 4580118209619 0818472010522 ハイパー細型 LT チップカバー 4571331880396 4580118209626 0818472010539 ハイパー細型アングルハンドピース 4571331880044 4580118209633 0818472010546 ハイパー細型チップカバー 4571331880372 4580118209640 0818472010553 ハイパー LT キュレットハンドピース AU 4571331880082 4580118209657 0818472010560 ハイパー LT チップカバー 4571331880389 4580118209664 0818472010577 ハイパー細型 LT キュレットハンドピース AU 4571331880099 2.0CS ピン (R)SUS 1 穴 4580118209671 0818472010584 ハイパー細型 LT チップカバー 4571331880396 4580118209688 0818472010591 細型ロングアングルハンドピース 4571331880037 4580118209695 0818472010607 細型チップカバー 4571331880358 4580118209701 0818472010614 MSL ハンドピースキット 4571331880686 4580118209718 0818472010621 M10C 用チップカバー 4571331880556 4580118209725 0818472010638 M104 用カバー 4546540729934 4580118209732 0818472010645 M101 チップセット 4571331880693 0818472010652 M102 チップセット 4571331880709 0818472010669 M103 チップセット 4571331880716 0818472010676 M104 チップセット 4546540729873 別表 3 0818472010683 25MS ユニバーサルハンドピースキット 4546540729996 製品名製品コード 0818472010690 S101 用チップカバー 4546540729941 コーティカルスクリュー 3.5 4580295120400 0818472010706 H101 用チップカバー 4546540729958 4580295120417 0818472010713 H102 用チップカバー 4546540729965 4580295120424 0818472010720 S101 MS LP チップセット 4546540729880 4580295120431 0818472010973 H101 MS LT スモールチップセット 4546540729897 4580295120448 0818472010898 H102 MS LT ブレードチップセット 4546540729903 4580295120455 0818472010904 25MA ユニバーサルハンドピースキット 4571331880105 4580295120462 0818472010911 S201 用チップカバー 4571331880228 4580295120479 0818472010928 S202 用チップカバー 4571331880235 4580295120486 0818472010935 S203 用チップカバー 4571331880242 4580295120493 0818472010942 S204 用チップカバー 4546540729972 4580295120509 0818472010959 S205 用チップカバー 4546540729989 キャンセラススクリュー 3.5 4580295120516 0818472010966 H201 用チップカバー 4571331880259 4580295120523 4562316350300 H202 用チップカバー 4571331880266 4580295120530 4562316350317 H203 用チップカバー 4571331880273 4580295120547 4562316350324 H204 用チップカバー 4571331880280 4580295120554 H206 用チップカバー 4571331880297 4580295120561 H207 用チップカバー 4571331880303 4580295120578 H208 用チップカバー 4571331880310 4580295120585 別表 5 H209 用チップカバー 4571331880327 4580295120592 製品名 製品コード S201 スタンダードチップセット 4571331880112 4580295120608 NCB スクリュー 4547038220315 S202 スタンダードロングチップセット 4571331880129 4580295120615 4547038220322 S203 ナノチップセット 4571331880136 4547038220339 S204 MEGA チップセット 4546540729910 NCB ユニコーティカルスクリュー 4547038220087 S205 ラージダイアメーターチップセット 4546540729927 4547038201178 H201 LT スモールチップセット 4571331880143 4547038220094 H202 LT ラージチップセット 4571331880150 4547038220100 H203 フックチップセット 4571331880167 4547038220117 H204 ピックチップセット 4571331880174 4547038220124 H206 LT フラットチップセット上向き 4571331880181 NCB ディープスレッドスクリュー 4547038220131 H207 LT フラットチップセット下向き 4571331880198 4547038220148 H208 LT ブレードチップセット上向き 4571331880204 4547038220155 H209 LT ブレードチップセット下向き 4571331880211 4547038220162 4547038220179 4547038201185 4547038220186 4547038220193 4547038220209 4547038220216 4547038220223 4547038220230 4547038220247 4547038220254 4547038220261 4547038220278 4547038220285 4547038220292 4547038220308 25
別表 6 別表 8 別表 10 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード NCB Periprosthetic Femur プレート近位用 4547038201147 IBIS モノアクシャルスクリュー 4546937096298 ニューエンテラルフィーディングチューブ 4987578078227 4547038219883 4546937096304 4987578078241 4547038219890 4546937096311 4987578078166 4547038219906 4546937096328 4987578078180 4547038219913 4546937096335 4987578078203 4547038219920 4546937096342 4987578077862 4547038219937 4546937096359 4987578079880 4547038219944 4546937096366 4987578077886 4547038219951 4546937096373 4987578079903 4547038219968 4546937096380 4987578077800 NCB Periprosthetic Femur プレート遠位用 4547038201161 4546937096397 4987578079828 4547038219999 4546937096403 4987578077824 4547038220001 4546937096410 4987578079842 4547038220018 4546937096427 4987578077848 4547038220025 4546937096434 4987578079866 4547038220032 4546937096441 4987578042785 4547038220049 4546937096458 4987578042808 4547038220056 4546937096465 4987578081173 4547038220063 4546937096472 4987578081197 4547038220070 4546937096489 4987578071730 4546937096496 4546937096502 4546937096519 別表 7 4546937096526 別表 11 製品名 製品コード 4546937096533 製品名 製品コード カーブドバレットチップロッド 4546937097004 4546937096540 ニューエンテラルフィーディングチューブ 4987578078227 4546937097011 4546937096557 4987578078241 4546937097028 4546937096564 4987578078166 4546937097035 4546937096571 4987578078180 4546937097042 4546937096588 4987578078203 4546937097059 4546937096595 4987578077862 4546937097066 4546937096601 4987578079880 4546937097073 4546937096618 4987578077886 4546937097080 4546937096625 4987578079903 4546937097097 4987578077800 4546937097103 別表 9 4987578079828 4546937097110 製品名製品コード 4987578077824 4546937097127 IBIS ポリアクシャルスクリュー 4546937094898 4987578079842 4546937097134 4546937094904 4987578077848 ストレートバレットチップロッド 4546937097165 4546937094911 4987578079866 4546937097172 4546937094928 4987578042785 4546937097189 4546937094935 4987578042808 4546937097196 4546937094942 4987578081173 4546937097202 4546937094959 4987578081197 4546937097219 4546937094966 4987578071730 4546937097226 4546937094973 4546937097233 4546937094980 4546937097240 4546937094997 4546937097257 4546937095000 4546937097264 4546937095017 4546937097271 4546937095024 4546937097288 4546937095031 4546937097295 4546937095048 4546937097301 4546937095055 4546937097318 4546937095062 4546937095079 4546937095086 4546937095093 4546937095109 4546937095116 4546937095123 4546937095130 4546937095147 4546937095154 4546937095161 4546937095178 4546937095185 4546937095192 4546937095208 4546937095215 4546937095222 26
別表 12 別表 14 別表 15 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードコンファ腎盂バルーンカテーテル Ⅱ 4534089806415 針付ワヨラックス 4944287990998 InterTAN ロングネイル 4571110869123 4534089806429 4944287990981 4571110869130 4534089806433 4944287990974 4571110869147 4534089806447 4944287990967 4571110869154 4534089806451 4944287990950 4571110869161 4534089806465 4944287990943 4571110869178 4534089806479 4944287990936 4571110869185 4534089806483 4944287990929 4571110869192 4534089806497 4944287990912 4571110869208 4534089806500 4944287990905 4571110869215 4534089806514 4944287990899 4571110869222 4534089806528 4944287990882 4571110869239 4534089806532 4944287990875 4571110869246 4534089806546 4944287990868 4571110869253 4534089806550 4944287990851 4571110869260 4534089806564 4944287990844 4571110869277 4534089806578 4944287990837 4571110869284 4534089806582 4944287990820 4571110869291 4534089806596 4944287990813 4571110869307 4534089806609 4944287990806 4571110869314 4944287990790 4571110869321 4944287990783 4571110869338 4944287990776 4571110869345 別表 13 4944287990769 4571110869352 製品名 製品コード 4944287990752 4571110869369 コンファ膀胱瘻カテーテル 4534089809019 4944287990745 4571110869376 4534089809026 4944287990738 4571110869383 4534089809033 4944287990721 4571110869390 4534089809040 4944287990714 4571110869406 4534089809057 4944287990707 4571110869413 4534089809064 4944287990691 4571110869420 4534089809071 4944287990684 4571110869437 4534089809088 4944287990677 4571110869444 4534089809095 4944287990660 4571110869451 4534089809101 4944287990653 4571110869468 4534089809118 4944287990646 4571110869475 4534089809125 4944287990639 4571110869482 4534089809132 4944287990622 4571110869499 4534089809149 4944287990615 4571110869505 4534089809156 4944287990608 4571110869512 4534089809163 4571110869529 4534089809170 4571110869536 4534089809187 4571110869543 4534089809194 4571110869550 4534089809200 4534089809231 4534089809248 4534089809255 別表 16 4534089809262 製品名 製品コード 4534089809279 (4) スクリュー 3スムースシャンク 4046963407223 4534089809286 4046963407230 4534089809293 4046963407247 4534089809309 4046963407254 4534089809330 4046963407308 4534089809347 4046963407315 4534089809354 4046963407322 4534089809361 4046963407261 4534089809378 4046963407339 4534089809385 4046963407346 4534089809392 4046963407353 4534089809408 4046963407278 4046963407360 4046963407377 4046963407285 4046963407384 4046963407391 4046963407292 4046963407407 4046963407414 27
別表 17 別表 20 製品名 製品コード 製品名 製品コード コンファウロシステム Ⅱ 4534089808784 SIカニュレーテッドポリアキシャルスクリュー 4545652701074 4534089808791 4545652701081 4534089808807 4545652701098 4534089808814 4545652701104 4534089808821 4545652701111 4534089808838 4545652701128 4534089808845 4545652701135 コンファウロシステム Ⅱ ( カテーテル単品 ) 4534089808852 4545652701142 4534089808869 4545652701159 4534089808873 4545652701166 4534089808887 4545652701173 4534089808891 4545652701180 4534089808904 4545652701197 4534089808918 4545652701203 コンファフォーリーキット 4534089808922 4545652701210 4534089808936 4545652701227 4534089808940 4545652701234 4534089808951 4545652701241 4534089808968 4545652701258 4534089808972 4545652701265 4534089808980 4545652701272 4545652701289 4545652701296 4545652701302 別表 18 4545652701319 製品名 製品コード SIカニュレーテッドポリアキシャルスクリュー / エクステンドタブ 4545652701326 コンファウロシステム Ⅱ 4534089808784 4545652701333 4534089808791 4545652701340 4534089808807 4545652701357 4534089808814 4545652701364 4534089808821 4545652701371 4534089808838 4545652701388 4534089808845 4545652701395 コンファウロシステム Ⅱ ( カテーテル単品 ) 4534089808852 4545652701401 4534089808869 4545652701418 4534089808873 4545652701425 4534089808887 4545652701432 4534089808891 4545652701449 4534089808904 4545652701456 4534089808918 コンファフォーリーキット 4534089808922 4534089808936 4534089808940 4534089808951 4534089808968 4534089808972 4534089808980 別表 19 製品名製品コード VPR2ストレートロッド / ラウンド 4545652701463 4545652701470 4545652701487 4545652701494 4545652701500 4545652701517 4545652701524 4545652701531 4545652701548 4545652701555 4545652701562 4545652701579 4545652701586 4545652701593 4545652701609 VPR2ストレートロッド / ヘックス 4545652701616 4545652701623 4545652701630 4545652701647 4545652701654 4545652701661 4545652701678 4545652701685 28
別表 21 別表 22 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードストレートタイプ DCT1806BA 4582140625320 片側フレアタイプ DCT2614BP 4582140626204 SeQuent Please 5022200 4987458275500 ストレートタイプ DCT1807BA 4582140625337 片側フレアタイプ DCT2615BP 4582140626211 SeQuent Please 5022201 4987458275517 ストレートタイプ DCT1808BA 4582140625344 SeQuent Please 5022202 4987458275524 ストレートタイプ DCT1809BA 4582140625351 SeQuent Please 5022204 4987458275531 ストレートタイプ DCT1810BA 4582140625368 SeQuent Please 5022205 4987458275548 ストレートタイプ DCT1811BA 4582140625375 SeQuent Please 5022206 4987458275555 ストレートタイプ DCT1812BA 4582140625382 SeQuent Please 5022207 4987458275562 ストレートタイプ DCT1813BA 4582140625399 SeQuent Please 5022208 4987458275579 ストレートタイプ DCT1814BA 4582140625405 SeQuent Please 5022210 4987458275593 ストレートタイプ DCT1815BA 4582140625412 SeQuent Please 5022211 4987458275609 ストレートタイプ DCT2006BA 4582140625429 SeQuent Please 5022212 4987458275616 ストレートタイプ DCT2007BA 4582140625436 SeQuent Please 5022213 4987458275623 ストレートタイプ DCT2008BA 4582140625443 SeQuent Please 5022214 4987458275630 ストレートタイプ DCT2009BA 4582140625450 SeQuent Please 5022215 4987458275647 ストレートタイプ DCT2010BA 4582140625467 SeQuent Please 5022218 4987458275661 ストレートタイプ DCT2011BA 4582140625474 SeQuent Please 5022219 4987458275678 ストレートタイプ DCT2012BA 4582140625481 SeQuent Please 5022220 4987458275685 ストレートタイプ DCT2013BA 4582140625498 SeQuent Please 5022221 4987458275692 ストレートタイプ DCT2014BA 4582140625504 SeQuent Please 5022222 4987458275708 ストレートタイプ DCT2015BA 4582140625511 SeQuent Please 5022223 4987458275715 ストレートタイプ DCT2206BA 4582140625528 SeQuent Please 5022225 4987458275739 ストレートタイプ DCT2207BA 4582140625535 SeQuent Please 5022227 4987458275746 ストレートタイプ DCT2208BA 4582140625542 SeQuent Please 5022230 4987458275753 ストレートタイプ DCT2209BA 4582140625559 SeQuent Please 5022231 4987458275760 ストレートタイプ DCT2210BA 4582140625566 SeQuent Please 5022232 4987458275777 ストレートタイプ DCT2211BA 4582140625573 SeQuent Please 5022234 4987458275791 ストレートタイプ DCT2212BA 4582140625580 SeQuent Please 5022239 4987458275807 ストレートタイプ DCT2213BA 4582140625597 SeQuent Please 5022240 4987458275814 ストレートタイプ DCT2214BA 4582140625603 SeQuent Please 5022242 4987458275821 ストレートタイプ DCT2215BA 4582140625610 SeQuent Please 5022243 4987458275838 ストレートタイプ DCT2406BA 4582140625627 ストレートタイプ DCT2407BA 4582140625634 ストレートタイプ DCT2408BA 4582140625641 ストレートタイプ DCT2409BA 4582140625658 ストレートタイプ DCT2410BA 4582140625665 ストレートタイプ DCT2411BA 4582140625672 ストレートタイプ DCT2412BA 4582140625689 ストレートタイプ DCT2413BA 4582140625696 ストレートタイプ DCT2414BA 4582140625702 ストレートタイプ DCT2415BA 4582140625719 片側フレアタイプ DCT1806BP 4582140625726 片側フレアタイプ DCT1807BP 4582140625733 片側フレアタイプ DCT1808BP 4582140625740 片側フレアタイプ DCT1809BP 4582140625757 片側フレアタイプ DCT1810BP 4582140625764 片側フレアタイプ DCT1811BP 4582140625771 片側フレアタイプ DCT1812BP 4582140625788 片側フレアタイプ DCT1813BP 4582140625795 片側フレアタイプ DCT1814BP 4582140625801 片側フレアタイプ DCT1815BP 4582140625818 片側フレアタイプ DCT2006BP 4582140625825 片側フレアタイプ DCT2007BP 4582140625832 片側フレアタイプ DCT2008BP 4582140625849 片側フレアタイプ DCT2009BP 4582140625856 片側フレアタイプ DCT2010BP 4582140625863 片側フレアタイプ DCT2011BP 4582140625870 片側フレアタイプ DCT2012BP 4582140625887 片側フレアタイプ DCT2013BP 4582140625894 片側フレアタイプ DCT2014BP 4582140625900 片側フレアタイプ DCT2015BP 4582140625917 片側フレアタイプ DCT2206BP 4582140625924 片側フレアタイプ DCT2207BP 4582140625931 片側フレアタイプ DCT2208BP 4582140625948 片側フレアタイプ DCT2209BP 4582140625955 片側フレアタイプ DCT2210BP 4582140625962 片側フレアタイプ DCT2211BP 4582140625979 片側フレアタイプ DCT2212BP 4582140625986 片側フレアタイプ DCT2213BP 4582140625993 片側フレアタイプ DCT2214BP 4582140626006 片側フレアタイプ DCT2215BP 4582140626013 片側フレアタイプ DCT2406BP 4582140626020 片側フレアタイプ DCT2407BP 4582140626037 片側フレアタイプ DCT2408BP 4582140626044 片側フレアタイプ DCT2409BP 4582140626051 片側フレアタイプ DCT2410BP 4582140626068 片側フレアタイプ DCT2411BP 4582140626075 片側フレアタイプ DCT2412BP 4582140626082 片側フレアタイプ DCT2413BP 4582140626099 片側フレアタイプ DCT2414BP 4582140626105 片側フレアタイプ DCT2415BP 4582140626112 片側フレアタイプ DCT2606BP 4582140626129 片側フレアタイプ DCT2607BP 4582140626136 片側フレアタイプ DCT2608BP 4582140626143 片側フレアタイプ DCT2609BP 4582140626150 片側フレアタイプ DCT2610BP 4582140626167 片側フレアタイプ DCT2611BP 4582140626174 片側フレアタイプ DCT2612BP 4582140626181 片側フレアタイプ DCT2613BP 4582140626198 29
別表 23 別表 25 別表 26 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードゴアプロパテンバスキュラーグラフト 4993024008571 スタンタ ート インフ ラント 4571269930248 EMINEO 33-8.5-NP 4547898230264 4993024008588 4571269930262 EMINEO 33-10-NP 4547898230271 4993024008618 4571269930200 EMINEO 33-11.5-NP 4547898230288 4993024008625 4571269930187 EMINEO 33-13-NP 4547898230295 4993024008632 4571269930163 EMINEO 33-15-NP 4547898230301 4993024008649 4571269930224 EMINEO 40-7-RP 4547898228544 4993024008656 4571269930583 EMINEO 40-8.5-RP 4547898228551 4993024008687 4571269930507 EMINEO 40-10-RP 4547898228568 4993024008694 4571269930569 EMINEO 40-11.5-RP 4547898228575 4993024008724 4571269930545 EMINEO 40-13-RP 4547898228582 4993024008731 4571269930521 EMINEO 40-15-RP 4547898228599 4993024008748 4571269930484 EMINEO 50-7-WP 4547898228605 4993024008755 4571269930446 EMINEO 50-8.5-WP 4547898228612 4993024008762 4571269930422 EMINEO 50-10-WP 4547898228629 4993024008779 4571269930408 EMINEO 50-11.5-WP 4547898228636 4993024008786 4571269930460 EMINEO 50-13-WP 4547898228643 4993024008793 4571269930958 EMINEO 50-15-WP 4547898228650 4993024008809 4571269931016 EMINEO 60-7-WP 4547898228667 4993024008816 4571269930996 EMINEO 60-8.5-WP 4547898228674 4993024008823 4571269930972 EMINEO 60-10-WP 4547898228681 4993024008830 スタンタ ート フ ラスインフ ラント 4571269930385 EMINEO 60-11.5-WP 4547898228698 4993024008847 4571269930354 4993024008854 4571269930330 4993024008861 4571269930316 4993024008878 4571269930293 別表 27 4993024008885 4571269930651 製品名 製品コード 4993024008892 4571269930637 ヒーリングAB EM40-3-NP 4547898228803 4993024008908 4571269930606 ヒーリング AB EM40-4-NP 4547898228810 4571269930620 ヒーリング AB EM40-5-NP 4547898228827 4571269930842 ヒーリング AB EM40-7-NP 4547898228834 4571269930866 ヒーリング AB EM50-3-RP 4547898228841 別表 24 4571269930910 ヒーリングAB EM50-4-RP 4547898228858 製品名 製品コード 4571269930897 ヒーリングAB EM50-5-RP 4547898228865 ゴアプロパテンバスキュラーグラフト 4993024008441 4571269930880 ヒーリングAB EM50-7-RP 4547898228872 4993024008458 4571269930743 ヒーリング AB EM60-3-RP 4547898228889 4993024008465 4571269930804 ヒーリング AB EM60-4-RP 4547898228896 4993024008472 4571269930781 ヒーリング AB EM60-5-RP 4547898228902 4993024008489 4571269930767 ヒーリング AB EM60-7-RP 4547898228919 4993024008496 テーハ ート エフェクトインフ ラント 4571269931160 ヒーリング AB EM60-2-WP 4547898228926 4993024008502 4571269931054 ヒーリング AB EM60-3-WP 4547898228933 4993024008519 4571269931030 ヒーリング AB EM60-4-WP 4547898228940 4993024008526 4571269931092 ヒーリング AB EM60-5-WP 4547898228957 4993024008533 4571269931122 ヒーリング AB EM70-2-WP 4547898228971 4993024008540 4571269931115 ヒーリング AB EM70-3-WP 4547898228988 4993024008557 4571269931108 ヒーリング AB EM70-4-WP 4547898228995 4993024008564 4571269931085 ヒーリング AB EM70-5-WP 4547898229008 4993024008595 4571269931078 ヒーリング AB EM80-2-WP 4547898229015 4993024008601 4571269931061 ヒーリング AB EM80-3-WP 4547898229022 4993024008663 4571269931047 ヒーリング AB EM80-4-WP 4547898229039 4993024008670 ホ ーンレヘ ルインフ ラント 4571269941534 ヒーリング AB EM80-5-WP 4547898229046 4993024008700 4571269941541 4993024008717 4571269941558 4993024008915 4571269941565 4993024008922 4571269941572 4993024008939 4571269941589 4993024008946 4571269941596 4993024008953 4571269941602 4993024008960 4571269941619 4993024008977 4571269941626 4993024008984 4571269941633 4993024008991 4571269941640 4993024009004 4993024009011 4993024009028 4993024009035 30
別表 28 別表 29 製品名 製品コード 製品名 製品コード ポストAB EM40-2-7.0NP 4547898246906 デントスNTコイルスプリング φ1.5 フルセット 4548162154415 ポスト AB EM40-4-7.0NP 4547898246913 デントス NT コイルスプリング φ2.0 フルセット 4548162154422 ポスト AB EM50-1-4.0RP 4547898246920 デントス NT コイルスプリング φ2.5 フルセット 4548162154439 ポスト AB EM50-2-4.0RP 4547898246937 デントス NT コイルスプリング NT15-8U (007X036) 4548162154446 ポスト AB EM50-3-4.0RP 4547898246944 デントス NT コイルスプリング NT15-13U (007X036) 4548162154453 ポスト AB EM50-1-5.5RP 4547898246951 デントス NT コイルスプリング NT20-8U (007X036) 4548162154460 ポスト AB EM50-2-5.5RP 4547898246968 デントス NT コイルスプリング NT20-13U (007X036) 4548162154477 ポスト AB EM50-3-5.5RP 4547898246975 デントス NT コイルスプリング NT25-8U (007X036) 4548162154484 ポスト AB EM50-1-7.0RP 4547898246982 デントス NT コイルスプリング NT25-13U (007X036) 4548162154491 ポスト AB EM50-2-7.0RP 4547898246999 デントス NT コイルスプリング NT15-8L (009X036) 4548162154507 ポスト AB EM50-3-7.0RP 4547898247002 デントス NT コイルスプリング NT15-13L (009X036) 4548162154514 ポスト AB EM60-1-5.5RP 4547898247019 デントス NT コイルスプリング NT20-8L (009X036) 4548162154521 ポスト AB EM60-2-5.5RP 4547898247026 デントス NT コイルスプリング NT20-13L (009X036) 4548162154538 ポスト AB EM60-3-5.5RP 4547898247033 デントス NT コイルスプリング NT25-8L (009X036) 4548162154545 ポスト AB EM60-1-4.0WP 4547898247040 デントス NT コイルスプリング NT25-13L (009X036) 4548162154552 ポスト AB EM60-2-4.0WP 4547898247057 デントス NT コイルスプリング NT15-8M (010X036) 4548162154569 ポスト AB EM60-3-4.0WP 4547898247064 デントス NT コイルスプリング NT15-13M (010X036) 4548162154576 ポスト AB EM60-1-5.5WP 4547898247071 デントス NT コイルスプリング NT20-8M (010X036) 4548162154583 ポスト AB EM60-2-5.5WP 4547898247088 デントス NT コイルスプリング NT20-13M (010X036) 4548162154590 ポスト AB EM60-3-5.5WP 4547898247095 デントス NT コイルスプリング NT25-8M (010X036) 4548162154606 ポスト AB EM60-1-7.0WP 4547898247101 デントス NT コイルスプリング NT25-13M (010X036) 4548162154613 ポスト AB EM60-2-7.0WP 4547898247118 デントス NT コイルスプリング NT15-8H (010X036) 4548162154620 ポスト AB EM60-3-7.0WP 4547898247125 デントス NT コイルスプリング NT15-13H (010X036) 4548162154637 ポスト AB EM70-1-5.5WP 4547898247132 デントス NT コイルスプリング NT20-8H (010X036) 4548162154644 ポスト AB EM70-2-5.5WP 4547898247149 デントス NT コイルスプリング NT20-13H (010X036) 4548162154651 ポスト AB EM70-3-5.5WP 4547898247156 デントス NT コイルスプリング NT25-8H (010X036) 4548162154668 カントウア AB EM40-1-NP 4547898229251 デントス NT コイルスプリング NT25-13H (010X036) 4548162154675 カントウア AB EM40-2-NP 4547898229268 カントウア AB EM40-3-NP 4547898229275 カントウア AB EM40-4-NP 4547898229282 カントウア AB EM50-1-RP 4547898229299 カントウア AB EM50-2-RP 4547898229305 カントウア AB EM50-3-RP 4547898229312 カントウア AB EM50-4-RP 4547898229329 カントウア AB EM60-1-RP 4547898229336 カントウア AB EM60-2-RP 4547898229343 カントウア AB EM60-3-RP 4547898229350 カントウア AB EM60-4-RP 4547898229367 カントウア AB EM60-1-WP 4547898229374 カントウア AB EM60-2-WP 4547898229381 カントウア AB EM60-3-WP 4547898229398 カントウア AB EM60-4-WP 4547898229404 TEMP AB EM ST-NP 4547898229473 TEMP AB EM R-NP 4547898229480 TEMP AB EM ST-RP 4547898229497 TEMP AB EM R-RP 4547898229503 TEMP AB EM ST-WP 4547898229510 TEMP AB EM R-WP 4547898229527 アングル AB15 EM-2-NP 4547898229596 アングル AB15 EM-4-NP 4547898229602 アングル AB15 EM-2-RP 4547898229619 アングル AB15 EM-4-RP 4547898229626 アングル AB15 EM-2-WP 4547898229633 アングル AB15 EM-4-WP 4547898229640 アングル AB25 EM-2-NP 4547898229657 アングル AB25 EM-4-NP 4547898229664 アングル AB25 EM-2-RP 4547898229671 アングル AB25 EM-4-RP 4547898229688 アングル AB25 EM-2-WP 4547898229695 アングル AB25 EM-4-WP 4547898229701 31
別表 30 製品名製品コード製品名製品コードピュア α 臼歯 8 歯組 S52 M28 上顎 4530381540018 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S55 M34 右上 6 4530381550574 ピュア α 臼歯 8 歯組 S52 M28 下顎 4530381540025 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S55 M34 右下 6 4530381550581 ピュア α 臼歯 8 歯組 S52 M30 上顎 4530381540032 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S55 M34 左上 6 4530381550598 ピュア α 臼歯 8 歯組 S52 M30 下顎 4530381540049 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S55 M34 左下 6 4530381550604 ピュア α 臼歯 8 歯組 S52 M32 上顎 4530381540056 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S55 M34 右上 7 4530381550611 ピュア α 臼歯 8 歯組 S52 M32 下顎 4530381540063 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S55 M34 右下 7 4530381550628 ピュア α 臼歯 8 歯組 S52 M34 上顎 4530381540070 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S55 M34 左上 7 4530381550635 ピュア α 臼歯 8 歯組 S52 M34 下顎 4530381540087 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S55 M34 左下 7 4530381550642 ピュア α 臼歯 8 歯組 S55 M28 上顎 4530381540094 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S56 M28 右上 4 4530381550659 ピュア α 臼歯 8 歯組 S55 M28 下顎 4530381540100 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S56 M28 右下 4 4530381550666 ピュア α 臼歯 8 歯組 S55 M30 上顎 4530381540117 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S56 M28 左上 4 4530381550673 ピュア α 臼歯 8 歯組 S55 M30 下顎 4530381540124 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S56 M28 左下 4 4530381550680 ピュア α 臼歯 8 歯組 S55 M32 上顎 4530381540131 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S56 M28 右上 5 4530381550697 ピュア α 臼歯 8 歯組 S55 M32 下顎 4530381540148 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S56 M28 右下 5 4530381550703 ピュア α 臼歯 8 歯組 S55 M34 上顎 4530381540155 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S56 M28 左上 5 4530381550710 ピュア α 臼歯 8 歯組 S55 M34 下顎 4530381540162 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S56 M28 左下 5 4530381550727 ピュア α 臼歯 8 歯組 S56 M28 上顎 4530381540179 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S56 M28 右上 6 4530381550734 ピュア α 臼歯 8 歯組 S56 M28 下顎 4530381540186 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S56 M28 右下 6 4530381550741 ピュア α 臼歯 8 歯組 S56 M30 上顎 4530381540193 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S56 M28 左上 6 4530381550758 ピュア α 臼歯 8 歯組 S56 M30 下顎 4530381540209 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S56 M28 左下 6 4530381550765 ピュア α 臼歯 8 歯組 S56 M32 上顎 4530381540216 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S56 M28 右上 7 4530381550772 ピュア α 臼歯 8 歯組 S56 M32 下顎 4530381540223 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S56 M28 右下 7 4530381550789 ピュア α 臼歯 8 歯組 S56 M34 上顎 4530381540230 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S56 M28 左上 7 4530381550796 ピュア α 臼歯 8 歯組 S56 M34 下顎 4530381540247 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S56 M28 左下 7 4530381550802 ピュア α 臼歯 8 歯組 S58 M28 上顎 4530381540254 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S56 M30 右上 4 4530381550819 ピュア α 臼歯 8 歯組 S58 M28 下顎 4530381540261 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S56 M30 右下 4 4530381550826 ピュア α 臼歯 8 歯組 S58 M30 上顎 4530381540278 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S56 M30 左上 4 4530381550833 ピュア α 臼歯 8 歯組 S58 M30 下顎 4530381540285 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S56 M30 左下 4 4530381550840 ピュア α 臼歯 8 歯組 S58 M32 上顎 4530381540292 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S56 M30 右上 5 4530381550857 ピュア α 臼歯 8 歯組 S58 M32 下顎 4530381540308 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S56 M30 右下 5 4530381550864 ピュア α 臼歯 8 歯組 S58 M34 上顎 4530381540315 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S56 M30 左上 5 4530381550871 ピュア α 臼歯 8 歯組 S58 M34 下顎 4530381540322 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S56 M30 左下 5 4530381550888 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S55 M28 右上 4 4530381550017 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S56 M30 右上 6 4530381550895 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S55 M28 右下 4 4530381550024 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S56 M30 右下 6 4530381550901 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S55 M28 左上 4 4530381550031 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S56 M30 左上 6 4530381550918 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S55 M28 左下 4 4530381550048 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S56 M30 左下 6 4530381550925 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S55 M28 右上 5 4530381550055 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S56 M30 右上 7 4530381550932 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S55 M28 右下 5 4530381550062 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S56 M30 右下 7 4530381550949 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S55 M28 左上 5 4530381550079 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S56 M30 左上 7 4530381550956 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S55 M28 左下 5 4530381550086 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S56 M30 左下 7 4530381550963 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S55 M28 右上 6 4530381550093 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S56 M32 右上 4 4530381550970 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S55 M28 右下 6 4530381550109 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S56 M32 右下 4 4530381550987 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S55 M28 左上 6 4530381550116 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S56 M32 左上 4 4530381550994 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S55 M28 左下 6 4530381550123 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S56 M32 左下 4 4530381551007 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S55 M28 右上 7 4530381550130 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S56 M32 右上 5 4530381551014 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S55 M28 右下 7 4530381550147 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S56 M32 右下 5 4530381551021 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S55 M28 左上 7 4530381550154 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S56 M32 左上 5 4530381551038 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S55 M28 左下 7 4530381550161 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S56 M32 左下 5 4530381551045 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S55 M30 右上 4 4530381550178 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S56 M32 右上 6 4530381551052 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S55 M30 右下 4 4530381550185 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S56 M32 右下 6 4530381551069 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S55 M30 左上 4 4530381550192 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S56 M32 左上 6 4530381551076 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S55 M30 左下 4 4530381550208 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S56 M32 左下 6 4530381551083 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S55 M30 右上 5 4530381550215 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S56 M32 右上 7 4530381551090 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S55 M30 右下 5 4530381550222 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S56 M32 右下 7 4530381551106 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S55 M30 左上 5 4530381550239 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S56 M32 左上 7 4530381551113 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S55 M30 左下 5 4530381550246 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S56 M32 左下 7 4530381551120 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S55 M30 右上 6 4530381550253 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S56 M34 右上 4 4530381551137 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S55 M30 右下 6 4530381550260 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S56 M34 右下 4 4530381551144 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S55 M30 左上 6 4530381550277 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S56 M34 左上 4 4530381551151 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S55 M30 左下 6 4530381550284 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S56 M34 左下 4 4530381551168 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S55 M30 右上 7 4530381550291 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S56 M34 右上 5 4530381551175 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S55 M30 右下 7 4530381550307 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S56 M34 右下 5 4530381551182 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S55 M30 左上 7 4530381550314 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S56 M34 左上 5 4530381551199 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S55 M30 左下 7 4530381550321 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S56 M34 左下 5 4530381551205 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S55 M32 右上 4 4530381550338 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S56 M34 右上 6 4530381551212 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S55 M32 右下 4 4530381550345 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S56 M34 右下 6 4530381551229 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S55 M32 左上 4 4530381550352 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S56 M34 左上 6 4530381551236 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S55 M32 左下 4 4530381550369 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S56 M34 左下 6 4530381551243 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S55 M32 右上 5 4530381550376 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S56 M34 右上 7 4530381551250 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S55 M32 右下 5 4530381550383 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S56 M34 右下 7 4530381551267 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S55 M32 左上 5 4530381550390 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S56 M34 左上 7 4530381551274 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S55 M32 左下 5 4530381550406 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S56 M34 左下 7 4530381551281 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S55 M32 右上 6 4530381550413 ピュア α 臼歯部位別セット S55 M28(20 16) 4530381593014 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S55 M32 右下 6 4530381550420 ピュア α 臼歯部位別セット S55 M30(20 16) 4530381593021 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S55 M32 左上 6 4530381550437 ピュア α 臼歯部位別セット S55 M32(20 16) 4530381593038 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S55 M32 左下 6 4530381550444 ピュア α 臼歯部位別セット S55 M34(20 16) 4530381593045 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S55 M32 右上 7 4530381550451 ピュア α 臼歯部位別セット S56 M28(20 16) 4530381593052 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S55 M32 右下 7 4530381550468 ピュア α 臼歯部位別セット S56 M30(20 16) 4530381593069 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S55 M32 左上 7 4530381550475 ピュア α 臼歯部位別セット S56 M32(20 16) 4530381593076 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S55 M32 左下 7 4530381550482 ピュア α 臼歯部位別セット S56 M34(20 16) 4530381593083 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S55 M34 右上 4 4530381550499 ピュア α 臼歯スペシャルセット 4530381592024 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S55 M34 右下 4 4530381550505 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S55 M34 左上 4 4530381550512 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S55 M34 左下 4 4530381550529 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S55 M34 右上 5 4530381550536 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S55 M34 右下 5 4530381550543 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S55 M34 左上 5 4530381550550 ピュア α 臼歯補充用 50 歯 S55 M34 左下 5 4530381550567 32