2301区分B.xls

1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 1 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 222AABZI00193000 オーソフォス XG 3D オーソフォス XG 3D 4571204910649 シロナデンタルシステムズ株式会社 CT 撮影装置 オーソフォス XG 3D Ceph left 4571204910656 オーソフォス XG 3D Ceph right 4571204910663 オーソフォス XG 3D Ready 4571204910670 オーソフォス XG 3D Ready Ceph left 4571204910694 オーソフォス XG 3D Ready Ceph right 4571204910687 222AABZX00197000 ホルタ心電計 AR12 plus ホルタ心電計 AR12 plus 4582373810609 有限会社シラー ジャパン ホルタ心電計 4582373810616 4582373810623 222ACBZX00050000 デジタルX 線 TVシステム Raffine DREX-RF50 デジタルX 線 TVシステム Raffine DREX-RF50 東芝メディカルシステムズ株式会社 診断用 X 線装置 222ACBZX00082000 東芝スキャナ Alexion TSX-032A 東芝スキャナ Alexion TSX-032A 東芝メディカルシステムズ株式会社 CT 撮影装置 222ACBZX00085000 エレサス エレサス 4582387910098 株式会社サンメディカル 低周波治療器 222AGBZX00263000 眼科用超音波画像診断装置 AVISO 眼科用超音波画像診断装置 AVISO 3700542604342 株式会社コーナン メディカル 超音波検査装置 (Ⅰ) 222AGBZX00265000 多局所網膜電位図刺激装置 LE-4100 多局所網膜電位図刺激装置 LE-4100 4582281180825 有限会社メイヨー 視角誘発電位検査装置 222AGBZX00265000 網膜電位測定装置 222AGBZX00269000 パルゼアインテリパフ パルゼアインテリパフ 4582291725382 株式会社キーラー アンド ワイナー 眼圧計 222AGBZX00270000 パルゼアデスクトップ パルゼアデスクトップ 4582291725399 株式会社キーラー アンド ワイナー 眼圧計 222AIBZX00026000 アルクスディグマⅡ アルクスディグマⅡ 4580195730686 カボデンタルシステムズジャパン株式会社 筋電計 (1) 22200BZX00636000 BOWA LIGATIONデバイス ARC350L 4560261601010 株式会社ジェイエスエス 電気手術器 22200BZX00861000 核医学診断用装置 Discovery NM 530c 核医学診断用装置 Discovery NM 530c GE ヘルスケア ジャパン株式会社 エミッションCT 装置 22200BZX00903000 サンソセーバー eⅢ サンソセーバー eⅢ 4987294901724 帝人ファーマ株式会社 酸素供給調節器 1

新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 1 月 1 日 21600BZZ00294000 OXIAカスタムセット OXIAカスタムセット 4987494047925 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 \23,600 21600BZZ00294000 OXIAカスタムセット 4987494064281 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 1 貯血槽 \11,200 4987494047925 22100BZX01038000 Genesis Single 8 ニューロスティミュレータ ポケットアダプター 5414734403894 セント ジュード メディカル株式会社 086 脊髄刺激装置用リート (2) アタ フ ター \35,000 5414734403900 222AABZX00205000 ニプロSTJキット STJキット JK(P)-8S オープン 4987458228247 ニプロ株式会社 026 栄養カテーテル (2) 腸瘻用 \4,350 STJキット JK(P)-8S(PW) オープン 4987458228254 222ABBZX00190000 ディスポーザブルトリプルルーメンバルーン V-Sy ディスポーザブルトリプルルーメンバルーン V-Sy 4953170275531 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 136 胆道結石除去用カテーテルセット (2) 経内視鏡ハ ルー \47,900 stem stem B-V232P-A ンカテーテル 2 トリフ ルルーメン ディスポーザブルトリプルルーメンバルーン V-Sy 4953170275548 stem B-V232P-B ディスポーザブルトリプルルーメンバルーン V-Sy 4953170275579 stem B-V432P-A ディスポーザブルトリプルルーメンバルーン V-Sy 4953170275586 stem B-V432P-B ディスポーザブルトリプルルーメンバルーン V-Sy 4953170275555 stem B-V242Q-A ディスポーザブルトリプルルーメンバルーン V-Sy 4953170275562 stem B-V242Q-B ディスポーザブルトリプルルーメンバルーン V-Sy 4953170275593 stem B-V442Q-A ディスポーザブルトリプルルーメンバルーン V-Sy 4953170275609 stem B-V442Q-B 222ADBZX00101000 メラリザーバCP メラリザーバCP 4544753007115 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護用 \12,300 貯液槽 222ADBZX00106000 イレウスチューブⅢ 別表 1のとおり 富士システムズ株式会社 030 イレウス用ロンク チューフ (2) スフ リント機能付加型 \38,500 22200BZX00623000 前腕骨圧迫プレートⅢ 前腕骨圧迫プレートⅢ 4946329185034 瑞穂医科工業株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (1) ストレートフ レート ( 生体用 \22,900 合金 Ⅰ S) 4946329185041 4946329185058 4946329185065 4946329185072 4946329185089 22200BZX00623000 前腕骨圧迫プレートⅢ 4946329185096 061 固定用内副子 ( フ レート ) (2) ストレートフ レート ( 生体用合金 Ⅰ L) \32,600 22200BZX00761000 プレシジョンプラス SCS システム Linear Lead 50 cm 8714729767695 ボストン サイエンティフィックジャパン株式 086 脊髄刺激装置用リート (1) リート セット 1 4 極 \170,000 会社 Linear Lead 70 cm 8714729767718 Linear Trial Lead 50 cm 8714729767701 Linear ST Lead 30 cm 8714729771180 Linear ST Lead 50 cm 8714729767725 Linear ST Lead 70 cm 8714729767749 Linear ST Trial Lead 50 cm 8714729767732 22200BZX00761000 Precision IPG 8714729767688 087 埋込型脳 脊髄電気刺激装置 (5) 疼痛除去用 (16 極以上用 ) 充電式 \1,820,000 22200BZX00812000 アパセラム-L5 別表 2のとおり HOYA 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 4 椎弓 棘間用 \41,900 22200BZX00894000 WEDGE ELBOW 人工関節 上腕骨ステム 4547081070981 ナカシマメディカル株式会社 066 人工肘関節用材料 (1) 上腕骨側材料 \340,000 4547081070998 4547081071001 22200BZX00894000 尺骨ステム 4547081071025 066 人工肘関節用材料 (2) 尺骨側材料 \294,000 4547081071032 22200BZX00896000 人工橈骨頭 人工橈骨頭 4547081071094 ナカシマメディカル株式会社 066 人工肘関節用材料 (3) 橈骨側材料 \214,000 4547081071100 4547081071117 2

新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 1 月 1 日 22200BZX00896000 人工橈骨頭 人工橈骨頭 4547081071124 ナカシマメディカル株式会社 066 人工肘関節用材料 (3) 橈骨側材料 \214,000 4547081071131 4547081071148 4547081071155 4547081071162 4547081071179 22200BZX00900000 デルニエール デルニエール 4542187171815 クリエートメディック株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 \50,300 4542187171822 4542187171839 4542187171846 4542187171853 4542187171860 4542187171877 22200BZX00900000 デルニエール 4542187171846 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 \17,600 4542187171853 4542187171860 4542187171877 22200BZX00902000 骨補填材 B2 GR-1-1 4571393190068 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型ア顆粒 フィラー 1g 当たり \14,900 GR-1-5 4571393190075 GR-2-1 4571393190082 GR-2-5 4571393190099 GR-3-2 4571393190105 GR-3-5 4571393190112 GR-4-2 4571393190129 GR-4-5 4571393190136 22200BZX00902000 BL-0 4571393190013 078 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型イ多孔体 1mL 当たり \15,700 BL-1 4571393190020 BL-2 4571393190037 BL-3 4571393190044 BL-4 4571393190051 22200BZX00904000 LCP メディアルディスタルティビアプレート ( 滅菌 ) LCP メディアルディスタルティビアプレート 7611819895331 シンセス株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用 \89,200 合金 Ⅰ) 7611819895348 7611819895355 7611819895362 7611819895379 7611819895386 7611819895393 7611819895409 7611819895416 7611819895423 7611819895430 7611819895447 22200BZX00911000 アルジサイト Ag アルジサイト銀 4582111152459 スミス アンド ネフューウンドマネジメント 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 1cm2当たり \13 株式会社 傷用 1 標準型 4582111152466 4582111152473 4582111152480 3

新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 1 月 1 日 22200BZX00911000 アルジサイト Ag アルジサイト銀 4582111152459 スミス アンド ネフューウンドマネジメント 101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 1cm2当たり \13 株式会社 傷用 1 標準型 4582111152466 4582111152473 4582111152480 22200BZX00913000 プロテクタ XT CRT-D プロテクタ XT CRT-D 0613994918406 日本メドトロニック株式会社 144 両室ヘ ーシンク 機能付き埋込型除細動器 \4,190,000 22200BZX00915000 フットプリント PK スーチャーアンカー 5.5mm フットプリント PK スーチャーアンカー 4580110414479 スミス アンド ネフューエンドスコピー株式 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 \34,300 会社 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅰ スーチャーアンカー型 6.5mm フットプリント PK スーチャーアンカー 4580110414486 5.5mm フットプリント PK スーチャーアンカー 4580110414455 ディスポーザブルオール付 6.5mm フットプリント PK スーチャーアンカー 4580110414462 ディスポーザブルオール付 22200BZX00917000 NexGen CR-Flex モバイルシステム CR-Flex モバイルティビアルプレート 4547038354119 ジンマー株式会社 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 2 全置換 \182,000 用材料 (Ⅱ) 4547038354201 4547038354126 4547038354218 4547038354133 4547038354225 4547038354140 4547038354232 4547038354157 4547038354249 4547038354164 4547038354256 4547038354171 4547038354263 4547038354188 4547038354270 4547038354195 4547038354287 22200BZX00917000 別表 3のとおり 058 人工膝関節用材料 (4) インサート (Ⅰ) \67,400 22200BZX00918000 NexGen CR-Flex XL 関節面モバイルサーフェ 別表 4のとおり ジンマー株式会社 058 人工膝関節用材料 (4) インサート (Ⅰ) \67,400 イス 22200BZX00921000 バリアックスフットシステム 別表 5のとおり 日本ストライカー株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用 \6,790 合金 Ⅰ) 22200BZX00921000 別表 6のとおり 061 固定用内副子 ( フ レート ) (1) ストレートフ レート ( 生体用 \22,900 合金 Ⅰ S) 22200BZX00921000 ワッシャー 4546540539649 063 固定用内副子用ワッシャー ナット類 (1) ワッシャー (Ⅰ) \3,030 4546540539137 22200BZX00931000 マキシフラックス MFX-09 eco 4987458657023 ニプロ株式会社 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) \2,790 (5) ヘモタ イアフィルター MFX-11 eco 4987458657047 MFX-13 eco 4987458657061 MFX-15 eco 4987458657085 MFX-17 eco 4987458657108 MFX-19 eco 4987458657122 MFX-21 eco 4987458657146 MFX-25 eco 4987458657184 MFX-09S eco 4987458657207 4

新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 1 月 1 日 22200BZX00931000 マキシフラックス MFX-11S eco 4987458657221 ニプロ株式会社 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) \2,790 (5) ヘモタ イアフィルター MFX-13S eco 4987458657245 MFX-15S eco 4987458657269 MFX-17S eco 4987458657283 MFX-19S eco 4987458657306 MFX-21S eco 4987458657320 MFX-25S eco 4987458657368 22200BZX00934000 コンプリヘンシブショルダープライマリーステム 別表 7のとおり バイオメット ジャパン株式会社 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 \624,000 22200BZX00935000 アクセント DR ACC アクセント DR ACC 5414734502771 セント ジュード メディカル株式会社 112 ヘ ースメーカー (6) テ ュアルチャンハ (Ⅳ 型 ) \1,160,000 22200BZX00944000 WSIエクスパタイズスパイナルシステム コネクティングロッド 4029839156531 株式会社ピーター ブレーム ジャパン 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット \49,900 4029839228276 4029839152892 4029839228283 4029839152908 4029839146402 4029839228290 4029839228306 4029839228313 4029839228320 4029839228337 4029839226302 4029839228344 4029839228351 4029839226098 4029839237681 22200BZX00944000 ラミナフック 4029839238121 064 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック \76,000 4029839238107 4029839238084 ペディクルフック 4029839238060 4029839238046 22200BZX00944000 ペディクルスクリュー MX 4029839228856 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) \82,200 4029839228849 4029839229518 4029839228825 4029839228832 4029839239548 4029839228870 4029839228863 4029839228900 4029839228894 4029839237124 4029839239470 4029839228948 4029839228924 4029839228955 22200BZX00944000 ペディクルスクリュー PX 4029839229914 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) \112,000 4029839229921 5

新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 1 月 1 日 22200BZX00944000 WSIエクスパタイズスパイナルシステム ペディクルスクリュー PX 4029839229938 株式会社ピーター ブレーム ジャパン 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) \112,000 4029839229945 4029839229952 4029839229907 4029839239883 4029839239869 4029839229983 4029839229990 4029839239814 4029839239791 4029839289789 4029839239760 4029839239746 22200BZX00944000 ロッドコネクター 4029839228382 064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター \48,900 ロッドコネクターキット 4029839228375 22200BZX00944000 クロスピースキット 4029839237278 064 脊椎固定用材料 (8) トランスハ ース固定器 \71,300 4029839237186 22000BZX01455000 ミチビキ MSDM-2012-A 4543043098826 ハナコメディカル株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 3 \63,200 テ タッチャフ ルコイル用 MSDM-2015-A 4543043098833 22200BZX00946000 ニュアンスSR ニュアンスSR 4538612503092 フクダ電子株式会社 112 ヘ ースメーカー (1) シンク ルチャンハ \859,000 22200BZX00949000 ニュアンスDR ニュアンスDR 4538612503115 フクダ電子株式会社 112 ヘ ースメーカー (6) テ ュアルチャンハ (Ⅳ 型 ) \1,160,000 6

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 1 月 1 日 16100BZZ01089000 メディキット血管造影カテーテル メディキット血管造影カテーテル 4543527136730 東郷メディキット株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 \3,430 4543527136747 16200BZZ00633000 プレジェット 別表 8のとおり 松田医科工業株式会社 099 組織代用人工繊維布 (5) フ レシ ェット チューフ \216 20100BZZ01415000 メディキットカテーテルイントロジューサーキット メディキットカテーテルイントロジューサー 4543527214636 東郷メディキット株式会社 002 タ イレーター \2,950 4543527216180 20100BZZ01415000 メディキットカテーテルイントロジューサー 4543527222174 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇行血 \4,730 管用 4543527222181 20100BZZ01618000 オーバルエム 別表 9のとおり 松田医科工業株式会社 099 組織代用人工繊維布 (5) フ レシ ェット チューフ \216 20100BZZ01801000 針付ワヨラックス 別表 10のとおり 松田医科工業株式会社 099 組織代用人工繊維布 (5) フ レシ ェット チューフ \216 20200BZZ01460000 メディキット血管造影キット メディキットカテーテルイントロジューサー 4543527221856 東郷メディキット株式会社 002 タ イレーター \2,950 4543527221863 4543527221870 20200BZZ01460000 メディキットガイディングカテーテルMH 4543527221856 132 カ イテ ィンク カテーテル (2) 腹部四肢末梢用 \25,300 4543527221863 4543527221870 20200BZZ01575000 針付ナイロン 別表 11のとおり 松田医科工業株式会社 099 組織代用人工繊維布 (5) フ レシ ェット チューフ \216 20400BZZ00322000 ネオベール ネオベール ( 内視鏡用自動縫合器対応 エンド 4548762898061 グンゼ株式会社 099 組織代用人工繊維布 (4) 自動縫合器対応用 2 枚 1 組 \18,400 チューブタイプ ) 4548762898078 4548762898085 4548762898092 20700BZY00541000 メディカット TPN アドミニストレーションセットイン 18BS-IL-8C 4987578125891 日本シャーウッド株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 \1,930 テグラーレ 20900BZY00808000 ジルコニアヘッド ジルコニアヘツド 22:-3 4547898194283 日本メディカルマテリアル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大腿 \111,000 骨ステムヘット ア大腿骨ステムヘット (Ⅰ) ジルコニアヘツド 22:+0 4547898194290 ジルコニアヘツド 26:-5 4547898194306 ジルコニアヘツド 26:+0 4547898194313 ジルコニアヘツド 26:+5 4547898194320 ジルコニアヘツド 28:-5 4547898194337 ジルコニアヘツド 28:+0 4547898194344 ジルコニアヘツド 28:+5 4547898194351 21000BZZ00348000 グッドテックカテーテル GCS5-KLM 4544043091022 株式会社グッドテック 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 \3,430 GCB4-JL10KM 4544043091008 GCH5-RE1 4544043091039 GCH5-RE2 4544043091046 GCB5-S180D3 4544043091077 GCB4-JL10SH 4544043091053 GCS5-JL50T1 4544043091060 21100BZZ00562000 ガイドワイヤー Ⅳ X-treme XT-R 4547327085069 朝日インテック株式会社 013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用カ イト ワイヤー \25,100 (2) 複合 高度狭窄部位用 21100BZZ00704000 チタンSCOFチューブプレートシステム チタンSCOFチューブプレート用スクリュー 4946329185737 瑞穂医科工業株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用 \6,790 合金 Ⅰ) 4946329185744 21200BZY00388000 アンジオカットプラス アンジオカットプラス 0382903824571 日本ベクトン ディッキンソン株式会社 020 フ ラスチックカニューレ型静脈内留置針 (1) 標準型 \90 0382903824472 0382903824441 0382903824120 0382903824373 7

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 1 月 1 日 21200BZY00388000 アンジオカットプラス アンジオカットプラス 0382903824342 日本ベクトン ディッキンソン株式会社 020 フ ラスチックカニューレ型静脈内留置針 (1) 標準型 \90 0382903824236 21200BZZ00404000 ウロテラルステント CON-8560GSUA 4544043091084 株式会社グッドテック 035 尿管ステントセット (2) 外瘻用 1 腎盂留置型イ異 \49,300 物付着防止型 21200BZZ00411000 人工膝関節リアインタイプ 膝蓋骨コンポーネント ( パテラ ) 4547081071964 ナカシマメディカル株式会社 058 人工膝関節用材料 (3) 膝蓋骨材料 1 膝蓋骨 \44,700 置換用材料 (Ⅰ) 4547081071971 4547081071988 4547081071995 21200BZZ00459000 ナデシコ ナデシコ 4987494075423 株式会社ジェイ エム エス 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 \50,300 21300BZZ00351000 スナイパー 2 スナイパー 2 4543334177322 テルモ クリニカルサプライ株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 \50,300 21300BZZ00465000 人工股関節コバルトクロム製 別表 12のとおり ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 1 臼蓋形 \165,000 成用カッフ (Ⅰ) ア標準型 21300BZZ00465000 別表 13のとおり 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 4 ライナー \62,100 (Ⅰ) 21300BZZ00465000 骨頭 4547081072015 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大腿 \111,000 骨ステムヘット ア大腿骨ステムヘット (Ⅰ) 4547081072022 4547081072039 4547081072046 4547081072053 4547081072060 4547081072077 4547081072084 21300BZZ00600000 マツダチタンワイヤー 別表 14のとおり 松田医科工業株式会社 075 固定用金属線 (1) 金属線 1 ワイヤー 1cm当たり \20 21300BZZ00616000 ファンサックⅣ ファンサックⅣ 4543334177308 テルモ クリニカルサプライ株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 \3,430 4543334177315 4543334177353 21400BZZ00327000 ステンレス製マツダワイヤー 別表 15のとおり 松田医科工業株式会社 075 固定用金属線 (1) 金属線 1 ワイヤー 1cm当たり \20 21400BZZ00376000 ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH PF6-NSL2 4544043091091 株式会社グッドテック 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 \22,500 21500BZG00013A01 イントロデューサシリーズ イントロデューサシリーズ 4544881148100 セント ジュードメディカル株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (3) 選択的導入用 ( カ イテ ィンク カテーテルを兼ねるもの ) \18,100 21500BZZ00288000 グッドテックプラスチックガイドワイヤー DRAGON プラスチックガイドワイヤー DRAGON 4543660016401 株式会社グッドマン 012 血管造影用カ イト ワイヤー (2) 交換用 \4,630 21500BZZ00473000 スーパーフィクソーブ 30 スーパーフィクソーブ 30 4987482305488 タキロン株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (9) ヒ ン 2 胸骨 肋 \40,100 骨用 4987482305495 4987482305501 4907077826860 4907077826853 4907077826846 21500BZZ00545000 EP 電極カテーテル EPstar 4545985103989 日本ライフライン株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気 \241,000 生理学的検査機能付加型 3 房室弁輪部型 4545985103996 4545985104009 21600BZY00631000 ワンステップイレウス ワンステップイレウス先端開口 (4.5m GWセット 4545499057181 秋田住友ベーク株式会社 030 イレウス用ロンク チューフ (2) スフ リント機能付加型 \38,500 品 ) 4545499057198 21600BZZ00054000 PTCAガイディングカテーテル4 ASAHI Zenyte 4547327085267 朝日インテック株式会社 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 \22,500 21600BZZ00094000 TMPマイクロカテーテル カーネリアンマーベルスタンダード 4580137872191 株式会社東海メディカルプロダクツ 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 \50,300 8

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 1 月 1 日 21600BZZ00294000 OXIAカスタムセット OXIAカスタムセット 4987494036516 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 \33,000 4987494045273 4987494047925 4987494051793 4987494052028 4987494052981 4987494144501 21600BZZ00294000 OXIAカスタムセット 4987494045273 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 2 カーテ ィオトミーリ \34,100 サ ーハ ー 4987494052028 4987494059133 4987494144501 21600BZZ00294000 別表 16のとおり 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 \37,700 脈リサ ーハ ー 21600BZZ00347000 ナデシコキット ナデシコキット 4987494075416 株式会社ジェイ エム エス 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 \50,300 4987494075669 4987494075867 21600BZZ00347000 ナデシコキット 4987494075416 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 \17,600 4987494068340 4987494068357 4987494068364 21600BZZ00594000 アウトバーン アウトバーンABS6 GACKY RADIAL 4987458268922 ニプロ株式会社 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 \22,500 21600BZZ00594000 アウトバーンABS6 GACKY RADIAL 4987458268922 132 カ イテ ィンク カテーテル (2) 腹部四肢末梢用 \25,300 21600BZZ00598000 キャリー キャリー 4562150372520 株式会社ユー ティー エム 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 \50,300 4562150372537 4562150372544 4562150372551 4562150372568 4562150372575 4562150372582 4562150372599 4562150372605 4562150372612 4562150372629 4562150372636 4562150372643 4562150372650 4562150372667 4562150372674 4562150372681 4562150372698 21600BZZ00598000 キャリー 4562150372704 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 2 \36,000 造影能強化型 4562150372711 4562150372728 4562150372735 4562150372742 9

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 1 月 1 日 21600BZZ00598000 キャリー キャリー 4562150372759 株式会社ユー ティー エム 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 2 \36,000 造影能強化型 4562150372766 4562150372773 4562150372780 21600BZZ00598A01 マイクロカテーテル 別表 17のとおり 株式会社ユー ティー エム 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 \50,300 21600BZZ00598A01 マイクロカテーテル 4571156350302 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 3 \63,200 テ タッチャフ ルコイル用 4571156350319 4571156350326 4571156350333 4571156350340 4571156350357 21700BZZ00471000 ゴールドクレストマイクロカテーテル ゴールドクレストマイクロカテーテル KC29S1S- 4560249950604 株式会社ハイレックスコーポレーション 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 \50,300 MRT 21800BZZ10008000 エフエムディPTCAガイドワイヤー ABYSS 5 4987458647871 株式会社エフエムディ 013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用カ イト ワイヤー \25,100 (2) 複合 高度狭窄部位用 21800BZZ10086000 人工膝関節 (CRM) 別表 18のとおり ナカシマメディカル株式会社 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 2 全置 \306,000 換用材料 (Ⅱ) 21800BZZ10086000 脛骨コンポーネント ベースプレート 4547081071421 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 2 全置換 \182,000 用材料 (Ⅱ) 4547081071438 4547081072008 4547081071445 4547081071452 4547081071469 4547081071476 21800BZZ10086000 別表 19のとおり 058 人工膝関節用材料 (4) インサート (Ⅰ) \67,400 219ADBZX00124000 セイフアクセス輸液セット セイフアクセス輸液セット 4987578124689 日本シャーウッド株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 \1,930 21900BZY00054000 トゥルフィル DCS オービット 別表 20のとおり ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 133 血管内手術用カテーテル (11) 塞栓用コイル 1 コイル \129,000 エ水圧式 ワイヤー式テ タッチャフ ル型 21900BZY00066000 IBI カーディアックアブレーションシステムⅡ アブレーションカテーテル 5414734311731 セント ジュードメディカル株式会社 123 経皮的カテーテル心筋焼灼術用カテーテル (1) 標準 \175,000 型 5414734311717 5414734311724 22000BZX01363000 マイクロカテーテル1 エストリーム EST125SL-MN 4560249950611 株式会社ハイレックスコーポレーション 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 \50,300 221ADBZX00071000 シリコーンバルーンカテーテル 2WAYフォーリーバッグ付 4544050089081 富士システムズ株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー \672 サ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 4544050089098 4544050089104 4544050089111 4544050089128 4544050089135 4544050089142 4544050089159 2WAYフォーリー精密採尿バッグ付 4544050089500 4544050089517 4544050089524 4544050089531 4544050089548 10

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 1 月 1 日 221ADBZX00071000 シリコーンバルーンカテーテル 2WAYフォーリー精密採尿バッグ付 4544050089555 富士システムズ株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー \672 サ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 4544050089562 4544050089579 221ADBZX00071000 2WAYフォーリーバッグ付 4544050089081 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 \672 (Ⅱ) 4544050089098 4544050089104 4544050089111 4544050089128 4544050089135 4544050089142 4544050089159 2WAYフォーリー精密採尿バッグ付 4544050089500 4544050089517 4544050089524 4544050089531 4544050089548 4544050089555 4544050089562 4544050089579 22100BZX00049000 タクサスリバティーステントシステム TAXUS Liberte Monorail 38x2.75mm (SR) 8714729396833 ボストン サイエンティフィックジャパン株式 130 心臓手術用カテーテル (3) 冠動脈用ステントセット 3 \345,000 会社 再狭窄抑制型 TAXUS Liberte Monorail 38x3.00mm (SR) 8714729396840 TAXUS Liberte Monorail 38x3.50mm (SR) 8714729396857 22100BZX00363000 ギブンカプセル内視鏡 PillCam SB 2 カプセル 7290101362715 ギブン イメージング株式会社 148 カフ セル型内視鏡 \77,200 22100BZX01028000 SJM ガイドワイヤー Ⅱ 別表 21のとおり セント ジュードメディカル株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (1) 一般用 \3,060 22100BZX01028000 SJM ガイドワイヤー Ⅱ 5414734013512 012 血管造影用カ イト ワイヤー (2) 交換用 \4,630 5414734007986 5414734008020 5414734008006 5414734004527 5414734008044 5414734010696 5414734008068 5414734009775 5414734013451 5414734013178 5414734013499 5414734013475 5414734028202 5414734028226 5414734030731 11

新たな保険適用区分 C1( 新機能 )( 新たな機能区分が必要で 技術は既に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 1 月 1 日 22200BZX00645000 オキシニウムフェモラルヘッド 別表 22のとおり スミス アンドネフューオーソペディックス 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大 \125,000 株式会社 腿骨ステムヘット イ大腿骨ステムヘット (Ⅱ) 22200BZX00698000 ガードワイヤ プロテクションシステム カロチド ガードワイヤ PS200cm/6F 0613994808653 日本メドトロニック株式会社 133 血管内手術用カテーテル (7) 血管内血栓異物除 \188,900 去用留置カテーテル 2 頸動脈用ステント併用型イハ ルーン型 カロチド ガードワイヤ PS200cm/7F 0613994808646 カロチド ガードワイヤ PS200cm/6F XT 0613994808660 カロチド ガードワイヤ PS300cm/6F 0613994808684 カロチド ガードワイヤ PS300cm/7F 0613994808677 カロチド ガードワイヤ PS300cm/6F XT 0613994808691 22200BZX00712000 リジェネレックスポーラスヒップシステム リジェネレックスオーギュメント 52MM OD SMA 4560229876597 バイオメット ジャパン株式会社 078 人工骨 (3) 特殊型 \195,000 LL リジェネレックスオーギュメント 54MM OD SMA 4560229876627 LL リジェネレックスオーギュメント 56MM OD SMA 4560229876658 LL リジェネレックスオーギュメント 58MM OD SMA 4560229876689 LL リジェネレックスオーギュメント 52MM OD MED 4560229876603 IUM リジェネレックスオーギュメント 54MM OD MED 4560229876634 IUM リジェネレックスオーギュメント 56MM OD MED 4560229876665 IUM リジェネレックスオーギュメント 58MM OD MED 4560229876696 IUM リジェネレックスオーギュメント 52MM OD LAR 4560229876610 GE リジェネレックスオーギュメント 54MM OD LAR 4560229876641 GE リジェネレックスオーギュメント 56MM OD LAR 4560229876672 GE リジェネレックスオーギュメント 58MM OD LAR 4560229876702 GE 22200BZX00808000 トラベキュラーメタルモジュラー寛骨臼システム 別表 23のとおり ジンマー株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 1 臼蓋 \199,000 形成用カップ (Ⅰ) イ特殊型 22200BZX00838000 AXIUM デタッチャブルコイルシステム 別表 24のとおり イーヴィースリー株式会社 133 血管内手術用カテーテル (11) 塞栓用コイル 1 コイルエ水圧式 ワイヤー式テ タッチャフ ル型 \129,000 新たな保険適用区分 C2( 新機能 新技術 )( 新たな機能区分が必要で 技術が評価されていないもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 1 月 1 日 22200BZX00118000 KYPHON BKP システム KYPHON BKP システム 0613994753373 メドトロニックソファモアダネック株式会社 164 椎体形成用材料セット \371,000 0613994753366 0613994753359 22200BZX00119000 KYPHON BKP 骨セメント HV-R KYPHON BKP ボーンセメント HV-R 0613994753434 メドトロニックソファモアダネック株式会社 079 骨セメント (4) 脊椎用 (Ⅱ) 1g 当たり \528 22200BZX00661000 X-STOP PEEK インプラント X-STOP PEEK 6MM 0613994841957 メドトロニックソファモアダネック株式会社 165 脊椎棘間留置材料 \223,000 X-STOP PEEK 8MM 0613994841964 X-STOP PEEK 10MM 0613994841971 X-STOP PEEK 12MM 0613994841988 X-STOP PEEK 14MM 0613994841995 X-STOP PEEK 16MM 0613994841008 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 22200BZX00643000 イントラレース FS レーザー FS60 5050474540309 エイエムオー ジャパン株式会社 眼科用レーザ手術装置 患者インターフェース 5050474534681 22200BZX00660000 ELVeSレーザー ELVeSレーザー 4571317640013 株式会社インテグラル レーザー手術装置 (Ⅰ) ELVeSキット 600S( 光ファイバー イントロデューサー 各 1 入 ) 4571317640044 12