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1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 22500BZX00339000 ウォッチパットウオッチパットフィリップス レスピロニクス合同会社終夜睡眠診断装置 (Ⅰ) 22500BZX00479000 トランセンド CPAP シリーズトランセンド CPAP AUTO 4582244694185 パシフィックメディコ株式会社在宅人工呼吸器 (Ⅲ) トランセンド CPAP EZEX 4582244693959 トランセンド CPAP 用加温加湿器 4582244694192 22500BZX00479000 トランセンド CPAP AUTO 4582244694185 人工呼吸器 トランセンド CPAP EZEX 4582244693959 トランセンド CPAP 用加温加湿器 4582244694192 22500BZX00490000 CARESCAPE ベッドサイドモニタ B450 CARESCAPE ベッドサイドモニタ B450 GE ヘルスケア ジャパン株式会社モニタ 22500BZX00492000 カフアシスト E70 カフアシスト E70 フィリップス レスピロニクス合同会社排痰補助装置 22500BZX00508000 ソノペット UST-2001 アルファ別表 1 のとおり日本ストライカー株式会社超音波手術器 22500BZX00508000 超音波吸引器 22500BZX00516000 皮膚灌流圧 (SPP) 測定装置 PAD4000 PAD4000 4993478020051 株式会社カネカ体液量等測定装置 (Ⅴ) 225AABZX00081000 マイクロタイザー MT-5D マイクロタイザー MT-5DSS ミナト医科学株式会社高周波治療器 マイクロタイザー MT-5DSL マイクロタイザー MT-5DSF マイクロタイザー MT-5DLL マイクロタイザー MT-5DLF マイクロタイザー MT-5DFF 225AABZX00123000 マイクロタイザー MT-5S マイクロタイザー MT-5SS ミナト医科学株式会社高周波治療器 マイクロタイザー MT-5SL マイクロタイザー MT-5SF 225AABZX00124000 マイクロタイザー MT-5I マイクロタイザー MT-5IS ミナト医科学株式会社高周波治療器 マイクロタイザー MT-5IL マイクロタイザー MT-5IF 225AABZX00125000 マイクロタイザー MT-5Ⅱ マイクロタイザー MT-5ⅡSS ミナト医科学株式会社高周波治療器 マイクロタイザー MT-5ⅡSL マイクロタイザー MT-5ⅡSF マイクロタイザー MT-5ⅡLL マイクロタイザー MT-5ⅡLF マイクロタイザー MT-5ⅡFF 225AABZX00210000 無散瞳眼底カメラ TRC-NW400 無散瞳眼底カメラ TRC-NW400 4562123287325 株式会社トプコン眼底カメラ (Ⅰ) 225ABBZX00156000 超音波診断装置 ARIETTA 70 超音波診断装置 ARIETTA 70 4562122958134 日立アロカメディカル株式会社超音波検査装置 (Ⅱ) 225ABBZX00167000 超音波診断装置 ARIETTA 60 超音波診断装置 ARIETTA 60 4562122958141 日立アロカメディカル株式会社超音波検査装置 (Ⅱ) 225ABBZX00170000 膀胱腎盂ビデオスコープ OLYMPUS CYF-Y00 13 膀胱腎盂ビデオスコープ OLYMPUS CYF-Y00 13 4953170912504 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 225ABBZX00171000 耳鼻咽喉ビデオスコープ OLYMPUS ENF-Y00 耳鼻咽喉ビデオスコープ OLYMPUS ENF-Y00 4953170912511 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 23 23 225ABBZX00174000 EVIS LUCERA ELITE 気管支ビデオスコープ O LYMPUS BF-P290 EVIS LUCERA ELITE 気管支ビデオスコープ O LYMPUS BF-P290 4953170343629 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 225ADBZI00146000 SonoSite X-Porte シリーズ 超音波画像診断装置 X-PORTE (SonoSite X -Porte シリーズ ) 株式会社富士フイルムソノサイト ジャパン超音波検査装置 (Ⅱ) 225ADBZX00170000 東芝 MRI Vantage Elan MRT-2020 東芝 MRI Vantage Elan MRT-2020 東芝メディカルシステムズ株式会社 MRI 装置 225ADBZX00179000 カーディマックス FCP-8600 カーディマックス FCP-8600 4538612122095 フクダ電子株式会社心電計 (Ⅱ) 225ADBZX00180000 カーディマックス FX-8600 カーディマックス FX-8600 4538612100604 フクダ電子株式会社心電計 (Ⅱ) 225ADBZX00184000 超音波画像診断装置 Aixplorer 超音波画像診断装置 Aixplorer 4582287261108 株式会社エルクエスト超音波検査装置 (Ⅱ) 225AGBZX00078000 回診用 X 線撮影装置 adore MX-1100H 回診用 X 線撮影装置 adore MX-1100H 株式会社ケンコー トキナー診断用 X 線装置 1

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 220AABZI00031000 コブレーター 2 ワンド ICW プロサイス EZ-VIEW 株式会社アダチ高周波電流電気手術器 22100BZX00017000 アイフューザープラスアイフューザープラス 4987494230112 株式会社ジェイ エム エス注入ポンプ (Ⅲ) 4987494230297 22100BZX00017000 アイフューザープラス 4987494230112 精密持続点滴装置 4987494230297 22100BZX00017000 アイフューザープラス 4987494230112 麻酔用精密持続注入器 4987494230297 2

新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 20600BZZ00206000 ハナコ ドレナージキット KIT-280 4543043071171 ハナコメディカル株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用カテーテル及びカテーテルセット (1) 5,710 KIT-450 4543043071225 腎瘻用カテーテル 2 ヒ ック テイル型 20600BZZ00206000 KIT-280 4543043071171 031 腎瘻又は膀胱瘻用カテーテル及びカテーテルセット (3) 17,700 KIT-450 4543043071225 造設用セット 20700BZY00179000 ソーブサン ソーブサン 4900070134819 アルケア株式会社 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 1cm2当たり \12 4900070134826 傷用 1 標準型 4900070134833 4900070134918 4900070134925 4900070135014 4900070135021 21300BZZ00438000 HB-IVR ガイドワイヤー Gekira Stiff Wire GSW35220 4562102680505 フィルメック株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (2) 交換用 3,880 Gekira Stiff Wire GSW35260 4562102680512 21600BZY00243000 ハイパーフォーム / ハイパーグライドオクリュージョ ハイパーフォーム / ハイパーグライドオクリュージョ 0836462004115 コヴィディエンジャパン株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリューシ ョンカテーテル 123,000 ンバルーンカテーテル ンバルーンカテーテル 0836462004122 2 特殊型 0836462004146 0836462004184 0836462004207 22500BZX00064000 CSP ワイヤリングシステム (SUS) φ1.2 ケーブル SUS 鋭先 4580118209749 株式会社ホムズ技研 075 固定用金属線 (1) 金属線 2 ケーフ ル 51,800 φ1.2 ケーブル SUS ビーズ 4580118209756 22500BZX00064000 別表 2 のとおり 075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器 131,000 22500BZX00346000 ベクトリス SureScan MRI 1X8 ベクトリス SureScan MRI 1X8 (977A160) 0643169353503 日本メドトロニック株式会社 086 脳 脊髄刺激装置用リート (1) リート セット 1 4 極 170,000 ベクトリス SureScan MRI 1X8 (977A175) 0643169353510 ベクトリス SureScan MRI 1X8 (977A190) 0643169357396 ベクトリス SureScan MRI 1X8 (977A260) 0643169353527 ベクトリス SureScan MRI 1X8 (977A275) 0643169353534 ベクトリス SureScan MRI 1X8 (977A290) 0643169353541 22500BZX00353000 MAQUET コロナリーカニューレ Coronary Cannula Balloon 4.0 Straight 4037691668314 マッケ ジャパン株式会社 126 体外循環用カニューレ (2) 心筋保護用カニューレ 2 6,770 Coronary Cannula Balloon 5.0 Straight 4037691767178 コロナリー Coronary Cannula Balloon 6.0 Straight 4037691767192 Coronary Cannula Balloon 7.0 Straight 4037691767215 Coronary Cannula Balloon 8.0 Straight 4037691767239 Coronary Cannula Balloon 9.0 Straight 4037691668338 Coronary Cannula Balloon 4.0 Curved 4037691668352 Coronary Cannula Balloon 5.0 Curved 4037691668420 Coronary Cannula Balloon 6.0 Curved 4037691767253 Coronary Cannula Balloon 7.0 Curved 4037691688947 Coronary Cannula Balloon 8.0 Curved 4037691688961 Coronary Cannula Balloon 9.0 Curved 4037691668444 22500BZX00430000 Anchor-C サービカルケージシステム ANCHOR-C セルフドリルスクリュー 4546540680389 日本ストライカー株式会社 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 75,500 ANCHOR-C セルフドリルスクリュー 4546540680396 ANCHOR-C セルフドリルスクリュー 4546540680402 ANCHOR-C セルフドリルスクリュー 4546540680419 ANCHOR-C セルフドリルスクリュー 4546540680426 ANCHOR-C セルフドリルスクリュー 4546540680433 ANCHOR-C セルフドリルスクリュー 4546540680440 3

新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 22500BZX00430000 Anchor-C サービカルケージシステム ANCHOR-C セルフドリルスクリュー 4546540680457 日本ストライカー株式会社 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 75,500 22500BZX00461000 フレゼニウスダイアライザー FX-CorDiax シリーズ ANCHOR-C セルフタップスクリュー 4546540680143 ANCHOR-C セルフタップスクリュー 4546540680150 ANCHOR-C セルフタップスクリュー 4546540680167 ANCHOR-C セルフタップスクリュー 4546540680464 ANCHOR-C セルフタップスクリュー 4546540680471 ANCHOR-C セルフタップスクリュー 4546540680488 ANCHOR-C セルフタップスクリュー 4546540680495 ANCHOR-C セルフタップスクリュー 4546540680501 FX CorDiax 140J 4039361102685 フレゼニウスメディカルケアジャパン株式 会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 5 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 1.5m2未満 )(Ⅴ) 22500BZX00461000 FX CorDiax 180J 4039361102982 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 10 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 1.5m2以上 2.0m2未満 )(Ⅴ) 22500BZX00461000 FX CorDiax 220J 4039361102029 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 む ) (1) タ イアライサ ー 12 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 2.0m2以上 )(Ⅴ) 22500BZX00461000 FX CorDiax 140J 4039361102685 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 5 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール 型 )( 膜面積 1.5m2未満 )(Ⅴ) 22500BZX00461000 FX CorDiax 180J 4039361102982 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 10 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール 型 )( 膜面積 1.5m2以上 2.0m2未満 )(Ⅴ) 22500BZX00461000 FX CorDiax 220J 4039361102029 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 12 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール 型 )( 膜面積 2.0m2以上 )(Ⅴ) 22500BZX00461A01 ピナファインPN-Xシリーズ PN-140X 4039361102593 フレゼニウスメディカルケアジャパン株式 会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 5 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 1.5m2未満 )(Ⅴ) 22500BZX00461A01 PN-180X 4039361102913 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 1,820 む ) (1) タ イアライサ ー 10 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 1.5m2以上 2.0m2未満 )(Ⅴ) 22500BZX00461A01 PN-220X 4039361102005 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 1,870 む ) (1) タ イアライサ ー 12 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 2.0m2以上 )(Ⅴ) 22500BZX00461A01 PN-140X 4039361102593 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) 1,800 (1) タ イアライサ ー 5 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 1.5m2未満 )(Ⅴ) 22500BZX00461A01 PN-180X 4039361102913 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) 1,820 (1) タ イアライサ ー 10 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 1.5m2以上 2.0m2未満 )(Ⅴ) 22500BZX00461A01 PN-220X 4039361102005 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 12 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 2.0m2以上 )(Ⅴ) 1,870 22500BZX00482000 ナチュラルコンタクトプレートクラビクルシステム 別表 3のとおり メディカルトラスト株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用合金 Ⅰ) 1 標準型 6,440 22500BZX00482000 クラビクルプレート 4580295120301 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用 84,300 4580295120318 合金 Ⅰ) 4580295120325 4580295120332 4580295120349 4580295120356 4580295120363 4580295120370 1,800 1,820 1,870 1,800 1,820 1,870 1,800 4

新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 22500BZX00482000 ナチュラルコンタクトプレートクラビクルシステム クラビクルプレート 4580295120387 メディカルトラスト株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用 84,300 4580295120394 合金 Ⅰ) 22500BZX00485000 トライレムPTAバルーンカテーテル 別表 4のとおり センチュリーメディカル株式会社 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 81,000 1 一般型イ特殊型 22500BZX00487000 IABカテーテル YAMATO PLUS YMT30N-01 0607567108899 マッケ ジャパン株式会社 128 ハ ルーンハ ンヒ ンク 用ハ ルーンカテーテル (1) 一般用標 191,000 YMT35N-01 0607567108912 準型 YMT40N-01 0607567108936 YMT30N-02 0607567108905 YMT35N-02 0607567108929 YMT40N-02 0607567108943 YMT30R-01 0607567107588 YMT35R-01 0607567107601 YMT40R-01 0607567107625 YMT30R-02 0607567107595 YMT35R-02 0607567107618 YMT40R-02 0607567107632 22500BZX00491000 アクセルAg 強化型 アクセルAg 強化型 4987715004577 コンバテックジャパン株式会社 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 1cm2当たり \12 傷用 1 標準型 22500BZX00491000 アクセルAg 強化型 4987715004577 101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 1cm2当たり \12 傷用 1 標準型 22500BZX00495000 SuperCross FT マイクロカテーテル SuperCross FT マイクロカテーテル 4545985411145 日本ライフライン株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 46,400 4545985411152 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 22500BZX00496000 タイトロープSyndesmosisキット LPスクリュー 3.5mm 8466380126655 Arthrex Japan 株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用 6,440 合金 Ⅰ) 1 標準型 22500BZX00496000 丸ボタン 6.5mm 8466380175622 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 34,300 8466380126655 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅱ スーチャーアンカー型 ( その他 ) 22500BZX00496000 Knotless タイトロープ Syndesmosis 8466380175622 077 人工靱帯 (2) 固定器具つき 108,000 タイトロープ Syndesmosis 8466380126655 22500BZX00498000 ミクスフローミクスフロー 4987494241057 株式会社ジェイ エム エス 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 83,400 22500BZX00500000 モジュラスR ステム モジュラスR ステム φ16mm-120mm テー 4560276654247 日本リマ株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿骨ステム (Ⅰ) ア標準型 モジュラスR ステム φ17mm-120mm テー 4560276654254 モジュラスR ステム φ18mm-120mm テー 4560276654261 モジュラスR ステム φ19mm-140mm テー 4560276654278 モジュラスR ステム φ20mm-140mm テー 4560276654285 モジュラスR ステム φ21mm-140mm テー 4560276654292 モジュラスR ステム φ22mm-140mm テー 4560276654308 モジュラスR ステム φ23mm-140mm テー 4560276654315 モジュラスR ステム φ24mm-140mm テー 4560276654322 モジュラスR ステム φ25mm-140mm テー 4560276654339 モジュラスR ステム φ26mm-140mm テー 4560276654346 ネック S-125 テー ラージ 4560276654353 ネック L-125 テー ラージ 4560276654360 507,000 5

新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 22500BZX00500000 モジュラスR ステム ネック S-135 テー ラージ 4560276654377 日本リマ株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿 507,000 ネック L-135 テー ラージ 4560276654384 骨ステム (Ⅰ) ア標準型 22500BZX00501000 LCP ディスタルティビアプレートローベンド ( 滅菌 ) LCP ディスタルティビアプレートローベンド 7611819376045 ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用 84,300 7611819376052 7611819376069 7611819376076 7611819376083 7611819376090 7611819376106 7611819376113 7611819376120 7611819376137 7611819376144 7611819376151 合金 Ⅰ) 22500BZX00502000 HT Command ペリフェラルガイドワイヤー HT Command 8717648176654 アボットバスキュラージャパン株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 16,300 8717648187643 8717648176661 HT Command ES 8717648176678 8717648187650 8717648176685 22500BZX00503000 SprintクアトロタインドリードDF4 SprintクアトロタインドリードDF4 0643169365230 日本メドトロニック株式会社 118 植込型除細動器用カテーテル電極 (1) 植込型除 926,000 0643169365247 0643169365254 0643169365261 細動器用カテーテル電極 ( シンク ル ) 22500BZX00504000 Jarvik2000 植込み型補助人工心臓システム Jarvik2000 一式 4562131490021 センチュリーメディカル株式会社 129 補助人工心臓セット (3) 植込型 ( 非拍動流型 ) 3 18,100,000 Jarvik2000ポンプ 4562131490038 軸流型 コントローラー 4562131490045 据置型バッテリー 4562131490052 携帯型バッテリー 4562131490069 携帯型バッテリー充電器 4562131490076 バッテリーケーブル 4562131490083 体外ケーブル 4562131490090 Yケーブル 4562131490106 コアリングナイフ 4562131490113 電源ケーブル 4562131490120 警報用電池 4562131490137 ソーイングカフ 4562131490144 22500BZX00506000 NCB Periprosthetic Femurプレート 別表 5のとおり ジンマー株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用 6,440 合金 Ⅰ) 1 標準型 22500BZX00506000 NCB Curved Femur Shaft プレート 4547038219975 061 固定用内副子 ( フ レート ) (2) ストレートフ レート ( 生体用 30,400 4547038201154 4547038219982 合金 Ⅰ L) 22500BZX00506000 別表 6のとおり 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用 84,300 合金 Ⅰ) 22500BZX00506000 サークレージケーブル 4547038201192 075 固定用金属線 (1) 金属線 2 ケーフ ル 51,800 6

新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 22500BZX00510000 MH 心臓 中心循環系用ガイドワイヤ エゴイストインターベンショナルガイドワイヤ 4546364012823 株式会社メディコスヒラタ 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 16,300 エゴイストアルティメットインターベンショナルガイドワイヤ 4546364012830 4546364012847 4546364012854 4546364012861 4546364012878 4546364012885 4546364012892 4546364012908 4546364012915 4546364012922 22500BZX00512000 IBIS スパイナルシステム別表 7 のとおり株式会社日本エム ディ エム 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 45,300 22500BZX00512000 別表 8 のとおり 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 75,500 22500BZX00512000 別表 9 のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 103,000 22500BZX00514000 BKS オフセットティビアルトレー モジュラーオフセットティビアルトレー 4546937093693 株式会社日本エム ディ エム 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 2 全置換 166,000 4546937093709 用材料 (Ⅱ) 4546937093716 4546937093723 4546937093730 4546937093747 22500BZX00514000 アダプター 4546937093754 059 オフ ション部品 (2) 人工膝関節用部品 65,400 4546937093778 4546937093785 4546937093792 22500BZX00515000 インジェニオ MRI INGENIO MRI J175 0802526543401 ボストン サイエンティフィックジャパン株式 112 ヘ ースメーカー (1) シンク ルチャンハ 2 MRI 対応型 781,000 会社 22500BZX00515000 INGENIO MRI J176 0802526543418 112 ヘ ースメーカー (6) テ ュアルチャンハ (Ⅳ 型 ) 2 MRI 対応 1,050,000 INGENIO MRI J177 0802526543425 型 22500BZX00521000 GuideLinerカテーテル GuideLinerカテーテル 4545985411169 日本ライフライン株式会社 130 心臓手術用カテーテル (2) 冠動脈狭窄部貫通用カ 46,500 4545985411176 テーテル 4545985411183 4545985411190 22500BZX00524000 グライドシーススレンダーグライドシーススレンダー 4987350991072 テルモ株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (1) 一般用 3,010 4987350991096 4987350991119 4987350991133 4987350991157 4987350991171 4987350991195 4987350991218 4987350991232 4987350991256 4987350991270 4987350991294 4987350991317 4987350991331 4987350991355 7

新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 22500BZX00524000 グライドシーススレンダー グライドシーススレンダー 4987350991379 テルモ株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (1) 一般用 3,010 225AABZX00129000 ニューエンテラルフィーディングチューブ 別表 10のとおり 日本コヴィディエン株式会社 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用テ ィスホ ーサ フ ル 1,630 カテーテル (1) 経鼻用 3 経腸栄養用 225AABZX00129000 別表 11のとおり 026 栄養カテーテル (1) 経鼻用 3 経腸栄養用 1,630 225AABZX00148000 デニスチューブ デニスチューブ 4987578013389 日本コヴィディエン株式会社 030 イレウス用ロンク チューフ (1) 標準型 1 経鼻挿入型 26,300 4987578042419 4987578072829 4987578044871 225ABBZX00151000 オプチフレックス オプチフレックスバスケット1.3Fx90cm 8714729767596 ボストン サイエンティフィックジャパン株式 137 腎 尿管結石除去用カテーテルセット 34,900 オプチフレックスバスケット1.3Fx120cm 8714729772859 会社 225ABBZX00165000 ENT-DIB 副鼻腔炎治療用カテーテル ENT-DIB 副鼻腔炎治療用カテーテル 4582143741898 株式会社塚田メディカル リサーチ 055 副鼻腔炎治療用カテーテル 3,590 225ADBZI00114000 アダプティックドレッシング アダプティックドレッシング 4580134801040 株式会社エムビーエス 009 非固着性シリコンカ ーセ (1) 広範囲熱傷用 1,040 225ADBZI00114000 アダプティックドレッシング 4580134801002 009 非固着性シリコンカ ーセ (2) 平坦部位用 139 4580134801019 4580134801026 4580134801033 4580134801057 225ADBZI00114000 アダプティックフィンガー / トードレッシング 4580134801064 009 非固着性シリコンカ ーセ (3) 凹凸部位用 317 4580134801071 4580134801088 4580134801095 4580134801101 225ADBZX00186000 尿管アクセスシースリトレース / ダイレーター 尿管アクセスシースリトレース / ダイレーター 3600040300367 コロプラスト株式会社 135 尿路拡張用カテーテル (1) 尿管用 43,200 3600040300428 3600040300398 3600040300459 225AIBZX00057000 コンファ腎盂バルーンカテーテル Ⅱ 別表 12のとおり 株式会社エフスリィー 031 腎瘻又は膀胱瘻用カテーテル及びカテーテルセット (1) 2,410 腎瘻用カテーテル 5 腎盂ハ ルーン型 225AIBZX00058000 コンファ膀胱瘻カテーテル 別表 13のとおり 株式会社エフスリィー 031 腎瘻又は膀胱瘻用カテーテル及びカテーテルセット (2) 3,710 膀胱瘻用カテーテル 225AOBZX00004000 セーフシースⅡイントロデューサ セーフシースⅡイントロデューサ 4560251040218 株式会社エル エム エス 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇行血 3,860 4560251040225 4560251040232 4560251040249 4560251040256 4560251040263 4560251040270 4560251040287 4560251040294 4560251040300 4560251040317 4560251040324 4560251040331 管用 8

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 20100BZZ01415000 メディキットカテーテルイントロジューサーキット メディキットガイドワイヤー 4543527230162 東郷メディキット株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (1) 一般用 2,670 4543527230179 4543527230186 4543527230193 4543527230209 4543527230216 4543527230223 4543527230230 4543527230247 4543527230254 20100BZZ01415000 ウルトラハイフローシース 4543527230162 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇行血 3,860 4543527230179 管用 4543527230186 4543527230193 4543527230209 4543527230216 4543527230223 4543527230230 4543527230247 4543527230254 20100BZZ01801000 針付ワヨラックス別表 14 のとおり松田医科工業株式会社 099 組織代用人工繊維布 (5) フ レシ ェット チューフ 216 21100BZZ00509A01 VT PTAバルーンカテーテル VT PTAバルーンカテーテル 4562382430876 株式会社東海メディカルプロダクツ 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 54,100 4562382430883 1 一般型ア標準型 4562382430890 21300BZZ00448000 PTCAバルーンカテーテルA ZRNC2008 4545367059552 ゼオンメディカル株式会社 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術 79,100 ZRNC2508 4545367059569 用カテーテル 1 一般型 ZRNC3008 4545367059576 ZRNC3508 4545367059583 ZRNC2015 4545367059590 ZRNC2515 4545367059606 ZRNC3015 4545367059613 ZRNC3515 4545367059620 21400BZZ00194000 ファイン人工膝関節 (CRF) エクステンションステムロッド 4547081111868 ナカシマメディカル株式会社 059 オフ ション部品 (2) 人工膝関節用部品 65,400 4547081111875 4547081111882 4547081111899 ウェッジ 4547081111813 4547081111820 4547081111837 4547081111844 4547081111851 21400BZZ00376000 ガイディングカテーテル 2 ロードマスター TH PF6-JB30A 4544043095754 株式会社グッドテック 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 19,000 PF6-UCHY25 4544043095761 9

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 21400BZZ00411000 ソリッドスクリュー ソリッドスクリュー皮質用全ネジノンセルフタップ φ 4946329219586 瑞穂医科工業株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用 6,440 3.5mmX10mm 合金 Ⅰ) 1 標準型 ソリッドスクリュー皮質用全ネジノンセルフタップ φ 4946329219609 3.5mmX12mm ソリッドスクリュー皮質用全ネジノンセルフタップ φ 4946329219623 3.5mmX14mm ソリッドスクリュー皮質用全ネジノンセルフタップ φ 4946329219647 3.5mmX16mm ソリッドスクリュー皮質用全ネジノンセルフタップ φ 4946329219661 3.5mmX18mm ソリッドスクリュー皮質用全ネジノンセルフタップ φ 4946329219685 3.5mmX20mm ソリッドスクリュー皮質用全ネジノンセルフタップ φ 4946329219708 3.5mmX22mm ソリッドスクリュー皮質用全ネジノンセルフタップ φ 4946329219722 3.5mmX24mm ソリッドスクリュー皮質用全ネジノンセルフタップ φ 4946329219746 3.5mmX26mm ソリッドスクリュー皮質用全ネジノンセルフタップ φ 4946329219760 3.5mmX28mm ソリッドスクリュー皮質用全ネジノンセルフタップ φ 4946329219784 3.5mmX30mm 21500BZZ00239000 アンギオカテーテル アンギオカテーテル 4560155051235 株式会社ユー ティー エム 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,880 4560155051242 4560155051259 4562150397097 21600BZY00573000 バイオメットオックスフォードシステム OXFORD UKA アナトミックベアリング 4562336051164 バイオメット ジャパン株式会社 058 人工膝関節用材料 (4) インサート (Ⅰ) 61,300 4562336051171 4562336051188 4562336051195 4562336051201 4562336051218 4562336051225 4562336051232 4562336051249 4562336051256 4562336051263 4562336051270 4562336051287 4562336051294 21600BZZ00094000 TMP マイクロカテーテル ピクシー Plus 4562382430906 株式会社東海メディカルプロダクツ 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 46,400 4562382430913 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 4562382430920 4562382430937 4562382430944 4562382430951 4562382430968 4562382430975 21600BZZ00347000 ナデシコキット ナデシコキット 4987494240937 株式会社ジェイ エム エス 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 46,400 10

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 21600BZZ00598000 キャリー キャリー 4562150375910 株式会社ユー ティー エム 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 46,400 4562150375927 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 4562150375934 4562150375941 4562150375958 4562150375965 4562150375972 4562150375989 4562150375996 4562150376009 4562150376016 4562150376023 21600BZZ00598000 キャリー 4562150376030 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 59,600 4562150376047 3 テ タッチャフ ルコイル用 4562150376054 21700BZZ00471000 マイクロカテーテル2 ネオセリジエ NCS-110S-N 4560249950918 株式会社ハイレックスコーポレーション 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 46,400 ネオセリジエ NCS-135S-N 4560249950925 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 21800BZZ10070000 エフエムディガイドワイヤー NEUROUTE14 4582233950308 株式会社エフエムディ 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 16,300 NEXUS 4582233914560 4582233914577 22100BZX00211000 イージースパイン LDR ペディクルスクリューアルファペディクルスク 4546862039735 ユフ精器株式会社 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 103,000 リュー 4546862039742 LDR ペディクルスクリュースタンダードペディクルスクリュー 4546862039759 4546862039766 4546862039698 4546862039704 4546862039711 4546862039728 22100BZX00714000 InterTAN ネイリングシステム 別表 15のとおり スミス アンド ネフューオーソペディックス 073 髄内釘 (1) 髄内釘 3 大腿骨頸部型 171,000 株式会社 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路 N オキシア人工心肺回路 N 4987494240555 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 30,900 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 4987494240647 株式会社ジェイ エム エス 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 113,000 4987494240609 ( リサ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494239412 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 132,000 ( リサ ーハ ー機能なし ) 2 低体重者 小児用 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494240647 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 83,400 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494239412 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 157,000 4987494240609 4987494240647 4987494240845 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494239405 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 30,900 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494069248 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 47,100 4987494240630 4987494240784 11

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 4987494239412 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 35,100 4987494240609 脈リサ ーハ ー 4987494240647 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494069248 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18,400 4987494239412 4987494240609 4987494240630 4987494240647 4987494240784 4987494240845 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494086818 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用 4,900 フィルター 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494240609 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ 13,500 4987494240647 ラメーター測定用セル 4987494240845 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494240609 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,840 4987494240845 22100BZX01019000 CVレガフォース EX CVレガフォース EX 4987350990853 テルモ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 2 マルチルーメンイ 7,080 4987350990792 セルシ ンカ ー型 4987350990815 4987350990778 4987350990839 22200BZX00699000 Niti-S 胆管用シリコーンカバードステント 片側フレアタイプ BS1206BP 4582140608002 センチュリーメディカル株式会社 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永久 239,000 片側フレアタイプ BS1208BP 4582140608057 留置型アカハ ーあり コーンタイプ BS0806FT 4582140606466 22200BZX00757000 S 4 サービカルシステム別表 16 のとおりビー ブラウンエースクラップ株式会社 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 103,000 222AIBZX00006000 コンファウロシステムⅡ コンファウロシステム Ⅱ (350mL 精密尿量計付 ) 4534089808708 株式会社エフスリィー 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 650 4534089808715 サ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 4534089808722 4534089808739 4534089808746 4534089808753 4534089808760 4534089808777 WiSM フォーリーバルーンカテーテル ( カテーテル 4534089808692 単品 ) 222AIBZX00006000 別表 17のとおり 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 2,110 サ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 222AIBZX00006000 コンファウロシステム Ⅱ (350mL 精密尿量計付 ) 4534089808708 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 650 4534089808715 (Ⅱ) 4534089808722 4534089808739 4534089808746 4534089808753 4534089808760 4534089808777 12

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 222AIBZX00006000 コンファウロシステムⅡ WiSM フォーリーバルーンカテーテル ( カテーテル 4534089808692 株式会社エフスリィー 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 650 単品 ) (Ⅱ) 222AIBZX00006000 別表 18のとおり 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 2,110 22300BZX00001000 バイオヘッシブAg バイオヘッシブAg 4900070189611 アルケア株式会社 101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 1cm2当たり \12 4900070189628 傷用 1 標準型 4900070189635 4900070189642 4900070189659 4900070189666 4900070189673 4900070189680 4900070189697 4900070189710 4900070189727 4900070189734 4900070189819 4900070189826 4900070189833 4900070189840 4900070189918 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 メラエクセライン回路 N2 人工肺 4544753034401 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 113,000 ( リサ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 遠心ポンプ 4544753034524 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 2 抗 54,600 血栓性なし 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 メイン回路 4544753034395 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 136,000 4544753034401 4544753034524 4544753034791 4544753034807 4544753035002 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 補助循環回路 4544753034517 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 2 抗血栓性 39,900 なし 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 心筋保護回路 4544753033909 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 20,600 4544753034463 4544753034531 4544753034678 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 分離体外循環回路 4544753034685 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 47,100 4544753034821 4544753034869 4544753034883 4544753035002 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 リザーバ 4544753034395 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 2 カーテ ィオトミーリ 32,700 4544753034524 サ ーハ ー 4544753035002 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 リザーバ 4544753034401 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 脈リサ ーハ ー 35,100 13

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 メラエクセライン回路 N2 心筋保護用貯液槽 4544753033909 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護用 12,300 4544753034463 貯液槽 4544753034678 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 ラインフィルター 4544753034401 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18,400 4544753034524 4544753034685 4544753034807 4544753034869 4544753034883 4544753035002 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 回路洗浄用フィルター 4544753033909 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用 4,900 4544753034449 フィルター 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 血液学的パラメーター測 4544753034395 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ 13,500 定用セル 4544753034807 ラメーター測定用セル 4544753035002 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 熱交換器 4544753033909 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 16,800 4544753034463 4544753034531 4544753034678 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 安全弁 4544753034401 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,840 4544753034524 4544753034791 4544753034807 4544753035002 22300BZX00100000 EPシリーズ C006-4F-05YJS1S 4543043108143 ハナコメディカル株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気 72,800 生理学的検査機能付加型 1 標準型 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 人工肺 4544753034173 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環型 154,000 4544753034555 1 一般用 4544753034609 4544753034722 4544753034746 4544753034753 4544753034944 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 人工肺 4544753023801 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環型 155,000 4544753034586 2 低体重者 小児用 4544753034630 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 遠心ポンプ 4544753034173 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 1 抗 72,600 4544753034609 血栓性あり 4544753034746 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 遠心ポンプ 4544753034630 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 83,400 4544753034944 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 メイン回路 4544753034487 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 157,000 4544753034555 4544753034586 4544753034593 4544753034609 14

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 メイン回路 4544753034616 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 157,000 4544753034715 4544753034739 4544753034746 4544753034944 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 補助循環回路 4544753034173 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓性 76,800 4544753034623 あり 4544753034630 4544753034722 4544753034753 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 血液濃縮回路 4544753034487 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 30,900 4544753034494 4544753034586 4544753034944 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 分離体外循環回路 4544753034579 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 47,100 4544753034609 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 リザーバ 4544753034579 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 1 貯血槽 10,100 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 リザーバ 4544753034722 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 2 カーテ ィオトミーリ 32,700 サ ーハ ー 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 リザーバ 4544753034555 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 35,100 4544753034586 脈リサ ーハ ー 4544753034609 4544753034746 4544753034944 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 血液 薬液フィルタ 4544753034487 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18,400 4544753034555 4544753034579 4544753034593 4544753034609 4544753034616 4544753034715 4544753034746 4544753034944 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 パラメータセル 4544753025973 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ 13,500 4544753034487 ラメーター測定用セル 4544753034555 4544753034586 4544753034593 4544753034609 4544753034616 4544753034715 4544753034739 4544753034746 4544753034944 15

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 安全弁 4544753034593 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,840 4544753034609 4544753034616 4544753034715 4544753034739 4544753034746 4544753034944 22400BZX00042000 VIPER2 スパインシステム別表 19 のとおりジョンソン エンド ジョンソン株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 45,300 22400BZX00042000 別表 20 のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 103,000 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC メラエクセライン回路 TPC 人工肺 4544753034777 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (1) 体外循環型 142,000 ( リサ ーハ ー機能あり ) 2 低体重者 小児用 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC 人工肺 4544753034654 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環型 154,000 1 一般用 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC 遠心ポンプ 4544753034654 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 2 抗 54,600 血栓性なし 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC メイン回路 4544753034647 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 136,000 4544753034777 4544753034784 4544753034852 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC 補助循環回路 4544753034500 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 2 抗血栓性 39,900 4544753034654 なし 4544753034913 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC 血液濃縮回路 4544753034647 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 30,900 4544753034784 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC リザーバ 4544753034500 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 1 貯血槽 10,100 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC ラインフィルター 4544753034777 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18,400 4544753034852 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC 回路洗浄用フィルター 4544753034852 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用フィルター 4,900 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC 血液学的パラメーター測 4544753034647 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ 13,500 定用セル 4544753034777 ラメーター測定用セル 4544753034784 4544753034852 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC 安全弁 4544753034647 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,840 4544753034661 4544753034777 4544753034784 4544753034852 22400BZX00176000 リゾリュートインテグリティコロナリーステントシステ リゾリュートインテグリティ 0643169375147 日本メドトロニック株式会社 130 心臓手術用カテーテル (3) 冠動脈用ステントセット 3 295,000 ム 0643169375154 再狭窄抑制型 0643169375161 0643169375178 22400BZX00290000 FINE 人工膝関節 (CRF-CoC)) エクステンションステムロッド 4547081111752 ナカシマメディカル株式会社 059 オフ ション部品 (2) 人工膝関節用部品 65,400 4547081111769 4547081111776 4547081111783 4547081111790 16

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 22400BZX00290000 FINE 人工膝関節 (CRF-CoC)) エクステンションステムロッド 4547081111806 ナカシマメディカル株式会社 059 オフ ション部品 (2) 人工膝関節用部品 65,400 22400BZX00331000 マイクロカテーテルⅤ ASAHI Tellus 4547327096270 朝日インテック株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 46,400 4547327096287 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 4547327096294 4547327096300 4547327096317 4547327096324 4547327096331 4547327096348 4547327096355 4547327096362 4547327096379 4547327096386 4547327096393 4547327096409 22400BZX00501000 パワーフレックスプロ パワーフレックスプロ 4987482707749 ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 54,100 4987482707756 1 一般型ア標準型 4987482707763 4987482707770 4987482707787 4987482707794 224ABBZX00020000 カネカ涙道チューブ EY-N1 カネカ涙道チューブ EY-N1 4540778145290 株式会社カネカ 023 涙液 涙道シリコンチューフ 19,600 4540778145306 22500BZX00086000 キルシュナーピンキルシュナーピン 4560439390685 ネオメディカル株式会社 076 固定用金属ヒ ン (2) 一般用 1 標準型 516 4560439390692 4560439390708 4560439390715 4560439390722 4560439390739 4560439390746 4560439390753 4560439390760 22500BZX00126000 K2M CoCr ロッド CoCr ロッド (RAIL) 4582450141794 エム シー メディカル株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 45,300 22500BZX00134000 VERTEX SELECT Tapered ロッド Ti 3.5/4.75 600MM TI テーパードロッド 0643169339989 メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 45,300 3.5/5.5 600MM TI テーパードロッド 0643169339996 22500BZX00135000 VERTEX SELECT Tapered ロッド CCM 3.5/4.75 600MM CCM テーパードロッド 0643169340022 メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 45,300 3.5/5.5 600MM CCM テーパードロッド 0643169340039 16200BZZ00325000 イングラムトロッカーカテーテル イングラムトロッカーカテーテル 4987578083191 日本コヴィディエン株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用カテーテル及びカテーテルセット (2) 3,710 4987578083207 膀胱瘻用カテーテル 16200BZZ00325000 イングラムトロッカーカテーテル 4987578083191 031 腎瘻又は膀胱瘻用カテーテル及びカテーテルセット (3) 17,700 4987578083207 造設用セット 17

新たな保険適用区分 C1( 新機能 )( 新たな機能区分が必要で 技術は既に評価されているもの ) 22400BZI00010000 サーモガードシステム バルーン付き中心静脈カテーテル CL-2295 0849111050012 旭化成ゾールメディカル株式会社 133 血管内手術用カテーテル (20) 体温調節用カテーテ 27,900 ル 22500BZX00299000 Niti-S 胃十二指腸用コンビステント 別表 21のとおり センチュリーメディカル株式会社 157 消化管用ステントセット (2) カハ ーあり 258,000 22500BZX00320000 Viva CRT-Dシリーズ Viva XT CRT-D IS1/DF1 0643169217959 日本メドトロニック株式会社 144 両室ヘ ーシンク 機能付き植込型除細動器 (1) 単 4,410,000 Viva XT CRT-D IS1/DF4 0643169217966 極又は双極用 3 自動調整機能付き 22500BZX00322000 SeQuent Please ドラッグイルーティングバルーン 別表 22のとおり ニプロ株式会社 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術 174,000 カテーテル 用カテーテル 6 再狭窄抑制型 22500BZX00324000 ゴアプロパテンバスキュラーグラフト 別表 23のとおり 日本ゴア株式会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 2 小血管用ウヘハ 1cm当たり \3,530 リン使用型 ⅰ 外部サホ ートあり 22500BZX00324000 別表 24のとおり 134 人工血管 (1) 永久留置型 2 小血管用ウヘハ 1cm当たり \2,590 リン使用型 ⅱ 外部サホ ートなし 22500BZX00368000 エヴィア HF-T Pro Evia HF-T Pro 4035479123147 バイオトロニックジャパン株式会社 112 ヘ ースメーカー (8) トリフ ルチャンハ (Ⅱ 型 ) 2 MRI 対 1,710,000 応型 22500BZX00402000 Viva Quad CRT-Dシリーズ Viva Quad XT CRT-D IS4/DF4 0643169368170 日本メドトロニック株式会社 144 両室ヘ ーシンク 機能付き植込型除細動器 (2) 4 4,610,000 極用 2 自動調整機能付き 22500BZX00340000 クラニオフィックスアブソーバブル FF016 クラニオフィックスアブソーバブル 11 4038653348398 ビー ブラウンエースクラップ株式会社 (12) 頭蓋骨閉鎖用クランフ 2 簡易型 18,600 mm 22500BZX00345000 プライムアドバンスト SureScan MRI プライムアドバンスト SureScan MRI (97702) 0643169357389 日本メドトロニック株式会社 087 植込型脳 脊髄電気刺激装置 (4) 疼痛除去用 (16 極以上用 ) 2 MRI 対応型 22500BZX00344000 リストアセンサー SureScan MRI リストアセンサー SureScan MRI (97714) 0643169357372 日本メドトロニック株式会社 087 植込型脳 脊髄電気刺激装置 (6) 疼痛除去用 (16 極以上用 ) 充電式 体位変換対応型 2 MRI 対 応型 1,680,000 2,070,000 18

新たな保険適用区分 C2( 新機能 新技術 )( 新たな機能区分が必要で 技術が評価されていないもの ) 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22500BZX00269000 エンボスフィアエンボスフィア 100-300 μm 4987170008738 日本化薬株式会社 183 血管内塞栓材 (2) 動脈塞栓療法用 26,500 エンボスフィア 300-500 μm 4987170008745 エンボスフィア 500-700 μm 4987170008752 エンボスフィア 700-900 μm 4987170008769 エンボスフィア 900-1200 μm 4987170008776 22500BZX00271000 ヘパスフィアヘパスフィア 50-100 μm 4987170008783 日本化薬株式会社 183 血管内塞栓材 (3) 動脈化学塞栓療法用 99,000 ヘパスフィア 100-150 μm 4987170008790 ヘパスフィア 150-200 μm 4987170008806 22500BZX00310000 PillCam COLON 2 カプセル内視鏡システム PillCam COLON 2 カプセル 7290101365136 ギブン イメージング株式会社 148 カフ セル型内視鏡 (2) 大腸用 83,100 22400BZI00010000 サーモガードシステム装置本体 0849111075008 旭化成ゾールメディカル株式会社 22400BZI00010000 スタートアップキット 0849111050029 22500BZX00273000 上肢カッティングガイド内反肘骨切りガイド 4547081111141 ナカシマメディカル株式会社 4547081111158 22500BZX00273000 橈骨遠位端骨切りガイド 4547081111165 4547081111172 22500BZX00420000 PD レーザ BT ZH-LD31A02J 4902704571724 パナソニックヘルスケア株式会社 22500BZI00017000 着用型自動除細動器 LifeVest WCD4000 旭化成ゾールメディカル株式会社 19