「保険適用一覧表」

1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 5 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21400BZZ00510000 クーデックシリンジポンプ CSP-100 クーデックシリンジポンプ CSP-100 4560109033003 大研医器株式会社麻酔用精密持続注入器 クーデックシリンジポンプ CSP-100 4560109033010 クーデックシリンジポンプ CSP-100 4582106559546 21400BZZ00510000 クーデックシリンジポンプ CSP-100 4560109033003 注入ポンプ (Ⅰ) クーデックシリンジポンプ CSP-100 4560109033010 クーデックシリンジポンプ CSP-100 4582106559546 21400BZZ00510000 クーデックシリンジポンプ CSP-100 4560109033003 注入ポンプ (Ⅲ) クーデックシリンジポンプ CSP-100 4560109033010 クーデックシリンジポンプ CSP-100 4582106559546 21400BZZ00510000 クーデックシリンジポンプ CSP-100 4560109033003 精密持続点滴装置 クーデックシリンジポンプ CSP-100 4560109033010 クーデックシリンジポンプ CSP-100 4582106559546 21900BZX00879000 プロキシメイト ILS PPH03 4987482465540 ジョンソン エンド ジョンソン株式会社結紮器及び縫合器 PPH-RB 4987482448093 PPH-SH 4987482448109 22000BZX01438000 クーデックシリンジポンプ CSP-110 クーデックシリンジポンプ CSP-110 4560109033294 大研医器株式会社麻酔用精密持続注入器 クーデックシリンジポンプ CSP-110 4560109035908 クーデックシリンジポンプ CSP-110 4560109035915 クーデックシリンジポンプ CSP-110 4560109033294 注入ポンプ (Ⅰ) クーデックシリンジポンプ CSP-110 4560109035908 クーデックシリンジポンプ CSP-110 4560109035915 クーデックシリンジポンプ CSP-110 4560109033294 注入ポンプ (Ⅲ) クーデックシリンジポンプ CSP-110 4560109035908 クーデックシリンジポンプ CSP-110 4560109035915 クーデックシリンジポンプ CSP-110 4560109033294 精密持続点滴装置 クーデックシリンジポンプ CSP-110 4560109035908 クーデックシリンジポンプ CSP-110 4560109035915 220AIBZX00071000 フェミスキャンフェミスキャン 4580345090080 すみれ医療株式会社筋電計 (Ⅰ) 221AFBZI00048000 術中磁気共鳴画像診断システム VISIUS Surgi 術中磁気共鳴画像診断システム VISIUS Surgi 4580342611004 有限会社東京メディカルサービス MRI 装置 cal Theatre IMRIS Neuro Ⅱ-SE cal Theatre IMRIS Neuro II-SE 222AFBZI00007000 術中磁気共鳴画像診断システム VISIUS Surgi 術中磁気共鳴画像診断システム VISIUS Surgi 4580342611011 有限会社東京メディカルサービス MRI 装置 cal Theatre IMRIS Neuro Ⅲ-SV cal Theatre IMRIS Neuro III-SV 222AGBZX00256A01 アクシオンレクスター S アクシオンレクスター S 4582296675286 株式会社近畿レントゲン工業社 診断用 X 線装置 223AGBZX00101A01 アクシオンレクスター S/A アクシオンレクスター S/A 4582296675293 株式会社近畿レントゲン工業社診断用 X 線装置 22400BZI00010000 サーモガードシステムスタートアップキット 0849111050029 旭化成ゾールメディカル株式会社経皮的体温調整装置システム 224ABBZX00007000 EVIS EXERA III 大腸ビデオスコープ OLYMP EVIS EXERA III 大腸ビデオスコープ OLYMP 4953170919053 オリンパスメディカルシステムズ株式会 内視鏡 US CF-HQ190 シリーズ US CF-HQ190L 社 EVIS EXERA III 大腸ビデオスコープ OLYMP 4953170919046 US CF-HQ190I 22500BZX00369000 メドトロニックミニメド 600 シリーズ ミニメド 620G インスリンポンプ 0643169475151 日本メドトロニック株式会社 注入ポンプ (Ⅱ) 225ADBZI00081000 スマートハートスマートハート 7290008960366 エマーゴ ジャパン株式会社リアルタイム解析型心電図記録計 7290008960281 7290008960298 7290008960304 7290008960311 7290008960373 7290008960328 7290008960335 7290008960342 22600BZX00050000 ベンチレータ PB980 シリーズベンチレータ PB980 TYPE U 4987742290950 コヴィディエンジャパン株式会社人工呼吸器 ベンチレータ PB980 TYPE NEO 4987742290974

1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 5 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 22600BZX00093000 ELVeS レーザー 1470 ELVeS レーザー 1470 4571317640181 株式会社インテグラルレーザー手術装置 (Ⅳ) ラディアル 2 リングファイバー 4571317640198 22600BZX00096000 トリロジー 100 plus トリロジー 100 plus フィリップス レスピロニクス合同会社人工呼吸器 22600BZX00096000 22600BZX00096000 在宅人工呼吸器 (Ⅰ) 在宅人工呼吸器 (Ⅲ) 22600BZX00100000 トリロジー 200 plus トリロジー 200 plus フィリップス レスピロニクス合同会社人工呼吸器 22600BZX00100000 22600BZX00100000 在宅人工呼吸器 (Ⅰ) 在宅人工呼吸器 (Ⅲ) 22600BZX00117000 皮膚良性色素性疾患治療用レーザー装置 ALE ALEX Ⅱ キャンデラ株式会社 皮膚レーザー照射装置 (Ⅱ) X Ⅱ 22600BZX00132000 トリロジー O2 plus トリロジー O2 plus フィリップス レスピロニクス合同会社 人工呼吸器 22600BZX00140000 ペイシェントスペシフィックインスツルメントペイシェントスペシフィックインスツルメント 0885836048668 ジンマー株式会社患者適合型手術支援ガイド 0885836048675 0885836048682 22600BZX00143000 ドレーゲル全身麻酔装置ペルセウス A500 ペルセウス A500 ドレーゲル メディカルジャパン株式会社麻酔器 (Ⅱ) 22600BZX00163000 VPAP アダプト SV-A VPAP アダプト SV-A 4560348415271 レスメド株式会社在宅人工呼吸器 (Ⅰ) 22600BZX00163000 22600BZX00163000 在宅人工呼吸器 (Ⅲ) 人工呼吸器 22600BZX00170000 アーメド縁内障バルブアーメド縁内障バルブモデル FP7 4571350693014 ジャパンフォーカス株式会社縁内障治療用インプラント アーメド縁内障バルブモデル FP8 4571350693021 226AABZX00012000 スーパーカイネ SK-10W スーパーカイネ SK-10W ミナト医科学株式会社低周波治療器 226AABZX00040000 SOMATOM フォース SOMATOM フォースシーメンス ジャパン株式会社 CT 撮影装置 226AABZX00045000 アーティス one アーティス one シーメンス ジャパン株式会社診断用 X 線装置 226ABBZX00032000 耳鼻咽喉ビデオスコープ OLYMPUS ENF-Y 0021 耳鼻咽喉ビデオスコープ OLYMPUS ENF-Y 0021 4953170919022 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 226ABBZX00033000 小腸ビデオスコープ OLYMPUS SIF TYPE Y0 小腸ビデオスコープ OLYMPUS SIF TYPE Y0 4953170919008 オリンパスメディカルシステムズ株式会 内視鏡 006 006 社 226ABBZX00048000 移動型 X 線装置 Sirius Starmobile tiara Sirius Starmobile tiara 4580292761996 株式会社日立メディコ 診断用 X 線装置 デジタル撮影装置 226ABBZX00050000 デジタルラジオグラフィー AeroDR SYSTEM 2 デジタルラジオグラフィー AeroDR SYSTEM 2 4560141940635 コニカミノルタ株式会社デジタル撮影装置 226ABBZX00051000 超音波診断装置 SONIMAGE HS1 超音波診断装置 SONIMAGE HS1 4560141940291 コニカミノルタ株式会社超音波検査装置 (Ⅱ) 226ABBZX00056000 大腸ビデオスコープ OLYMPUS PCF TYPE Y 大腸ビデオスコープ OLYMPUS PCF TYPE Y 4953170918988 オリンパスメディカルシステムズ株式会 内視鏡 0051 0051 社 226ABBZX00057000 大腸ビデオスコープ OLYMPUS PCF TYPE Y 大腸ビデオスコープ OLYMPUS PCF TYPE Y 4953170918995 オリンパスメディカルシステムズ株式会 内視鏡 0052-Ⅰ 0052-Ⅰ 社 226ABBZX00060000 上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS GI 上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS GI 4953170919015 オリンパスメディカルシステムズ株式会 内視鏡 F TYPE Y0070 F TYPE Y0070 社 226ACBZX00011000 マルチスライス CT スキャナ Revolution マルチスライス CT スキャナ Revolution GEヘルスケア ジャパン株式会社 CT 撮影装置 226ADBZX00046000 LX-8000シリーズ心電 呼吸 SpO 2 送信機 L 心電 呼吸 SpO 2 送信機 LX-8300 4538612227875 フクダ電子株式会社 モニタ X-8300 226ADBZX00052000 オキシウェルポータブル オキシウェルポータブル 4562442010598 チャートジャパン株式会社 酸素供給装置 (Ⅰ) 酸素供給調節器 226ADBZX00054000 カーディマックス FX-8800 カーディマックス FX-8800 4538612100642 フクダ電子株式会社心電計 (Ⅱ) 226AFBZX00049000 ペガソカフペガソカフ 4977343715419 エア ウォーター株式会社排痰補助装置 226AFBZX00049000 パルスオキシメータ 226AFBZX00050000 ミニペガソ Ⅱ ミニペガソ Ⅱ 4977343715402 エア ウォーター株式会社排痰補助装置 226AFBZX00050000 パルスオキシメータ 226AGBZX00019000 コーナンスペキュラーマイクロスコープ XV コーナンスペキュラーマイクロスコープ XV 4582275250374 株式会社コーナン メディカル角膜内皮細胞検査装置 226AIBZX00018000 Horizon X 線骨密度測定装置 Horizon-Ci 4582387899324 東洋メディック株式会社 X 線骨密度測定装置 (Ⅱ) Horizon-Wi 4582387899331 Horizon-C 4582387899348 Horizon-W 4582387899355 Horizon-A 4582387899362

1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 5 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 226ALBZX00007000 オキシボーイ S-111 オキシボーイ S-111 4580211770122 シースター株式会社パルスオキシメータ 226ALBZX00007A01 オキシガール S-112 オキシガール S-112 4580211770139 シースター株式会社パルスオキシメータ 226ALBZX00007A02 オキシヤング S-113 オキシヤング S-113 4580211770146 シースター株式会社パルスオキシメータ 226AMBZX00004000 ZEN シリーズ ZEN-2060Pro 4562476650074 株式会社 GENORAY JAPAN 診断用 X 線装置 ZEN-2090Pro 4562476650081 226AMBZX00001000 GV シリーズ GV21 4562476650012 株式会社 GENORAY JAPAN CT 撮影装置 GV21C 4562476650029 GV21-ENT 4562476650036 GV21C-ENT 4562476650043

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 5 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター クーデックバルーンジェクター 100/200 CIG2 4560109034147 大研医器株式会社 麻酔用精密持続注入器 0-60 21400BZZ00497000 携帯型注入ポンプ 21400BZZ00497000 精密持続点滴装置 22100BZX00365000 DIB-PCA システム DIB-PCA システム 4547317553844 三矢メディカル株式会社携帯型注入ポンプ 22500BZX00369000 メドトロニックミニメド 600 シリーズトランスミッタ A2 0643169400634 日本メドトロニック株式会社グルコースモニタシステム (Ⅱ) トランスミッタキット A2 0643169400672 225AABZX00208000 電子内視鏡 EC-600WM EC-600WM 識別子 -H- 4547410263107 富士フイルム株式会社内視鏡 EC-600WM 識別子 -S- 4547410280388

新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 5 月 1 日 20800BZY00648000 ライフスパンePTFEグラフト ライフスパンePTFEグラフト ( 外部サポートあり ) 4571191912503 レメイト バスキュラー合同会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 2 小血管用エ特殊 型 ⅰ 外部サホ ートあり 4571191912510 4571191912527 4571191912534 4571191912541 4571191912558 4571191912565 4571191912572 4571191912589 4571191912596 4571191912602 4571191912619 4571191912626 4571191912633 4571191912640 4571191912657 4571191912688 20800BZY00648000 別表 1のとおり 134 人工血管 (1) 永久留置型 2 小血管用エ特殊型 ⅱ 外部サホ ートなし 21000BZY00358000 イントラサイトジェルシステム イントラサイトジェルシステム <アプリパック> 4582111150127 スミス アンド ネフューウンドマネジメント 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 株式会社 傷用 2 異形型 4582111150134 イントラサイトジェルシステム < コンフォーマブルドレッシング > 4582111150141 4582111151247 4582111151254 21000BZY00358000 イントラサイトジェルシステム <アプリパック> 4582111150127 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 傷用 2 異形型 4582111150134 イントラサイトジェルシステム < コンフォーマブルドレッシング > 4582111150141 4582111151247 4582111151254 1cm当たり \3,040 1 cm当たり \2,240 21200BZY00314000 ビリアーニ / フラトー人工肩関節別表 2 のとおりジンマー株式会社 059 オフ ション部品 (5) 人工肩関節再置換用ステムヘット 179,000 21400BZY00611000 アルゴダームアルゴダーム 5x5cm 10 枚 / 箱 4582111151711 スミス アンド ネフューウンドマネジメント 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創株式会社傷用 1 標準型アルゴダーム 9.5x9.5cm 10 枚 / 箱 4582111151728 アルゴダーム 10x20cm 10 枚 / 箱 4582111151735 アルゴダーム 30cm, 2 g ロータイプ 6 本 / 箱 4582111151742 21400BZY00611000 アルゴダーム 5x5cm 10 枚 / 箱 4582111151711 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 傷用 1 標準型 アルゴダーム 9.5x9.5cm 10 枚 / 箱 4582111151728 アルゴダーム 10x20cm 10 枚 / 箱 4582111151735 アルゴダーム 30cm, 2 g ロータイプ 6 本 / 箱 4582111151742 1g 当たり \37 1g 当たり \37 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクタークーデックバルーンジェクター 100/200 4560109034109 大研医器株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 化学療法用 3,610 4560109034147 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター 100/200 4560109034109 019 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般型 2 化 学療法用 4560109034147 21800BZY10009000 バスキュグラフト PTFE 別表 3のとおり ビー ブラウンエースクラップ株式会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 2 小血管用エ特殊型 ⅰ 外部サホ ートあり 21800BZY10009000 別表 4のとおり 134 人工血管 (1) 永久留置型 2 小血管用エ特殊 型 ⅱ 外部サホ ートなし 3,610 1 cm当たり \3,040 1 cm当たり \2,240

新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 5 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 21900BZX00491000 ハイドロサイト薄型 ハイドロサイト薄型 4582111151926 スミス アンド ネフューウンドマネジメント 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷用 1cm2当たり \7 株式会社 4582111151933 4582111151940 4582111151957 4582111151964 4582111151971 21900BZX00491000 ハイドロサイト薄型 4582111151926 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷用 1 cm2当たり \7 4582111151933 4582111151940 4582111151957 4582111151964 4582111151971 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路 N オキシア人工心肺回路 N 4987494242740 株式会社ジェイ エム エス 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 105,000 ( リサ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路 N 4987494242740 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 78,200 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路 N 4987494242740 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静脈リサ ーハ ー 22100BZX00942000 ハイドロサイト AD ジェントル ハイドロサイト AD ジェントル 4582111152206 スミス アンド ネフューウンドマネジメント 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 株式会社 傷用 1 標準型 4582111152213 4582111152220 4582111152237 4582111153005 4582111153029 4582111153036 4582111153012 22100BZX01096000 ハイドロサイト AD プラスハイドロサイト AD プラス 4582111152244 スミス アンド ネフューウンドマネジメント 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創株式会社傷用 1 標準型 4582111152251 4582111152268 4582111152275 4582111152299 4582111152282 4582111152305 4582111152312 4582111152329 22100BZX01096000 ハイドロサイト AD プラス 4582111152244 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 傷用 1 標準型 4582111152251 4582111152268 4582111152275 4582111152299 4582111152282 4582111152305 4582111152312 4582111152329 22100BZX01097000 ハイドロサイトプラスハイドロサイトプラス 4582111152336 スミス アンド ネフューウンドマネジメント 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創株式会社傷用 1 標準型 4582111152343 4582111152350 4582111152367 4582111152374 4582111152381 4582111152398 4582111152404 4582111152442 32,600

新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 5 月 1 日 22200BZX00911000 アルジサイト Ag アルジサイト銀 4582111152459 スミス アンド ネフューウンドマネジメント 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創株式会社傷用 1 標準型 4582111152466 4582111152473 4582111152480 4582111152558 22300BZX00101000 GLADIATOR 26 バイポーラカップ 大腿骨ヘッド 4582454703431 ライト メディカル ジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大腿骨 ステムヘット ア大腿骨ステムヘット (Ⅰ) 4582454703448 4582454703455 1cm2当たり \12 22400BZX00373000 CHD SOLERA 5.5/6.0 スパイナルシステム別表 5 のとおりメドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック 70,900 22500BZI00009A02 アルゴダームトリオニックアルゴダームトリオニック 4582111153593 スミス アンド ネフューウンドマネジメント 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創株式会社傷用 1 標準型 4582111153586 4582111153579 4582111153609 94,500 22500BZX00021A02 β ボーン 60 β ボーン 60GR-2-1 4571393190853 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型ア顆粒 フィラー 1g 当たり \13,800 β ボーン 60GR-2-5 4571393190860 β ボーン 60GR-3-2 4571393190877 β ボーン 60GR-3-5 4571393190884 β ボーン 60GR-4-2 4571393190891 β ボーン 60GR-4-5 4571393190907 22500BZX00021A02 βボーン60b L-1 4571393190808 078 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型イ多孔体 ⅰ 一般 1mL 当たり \15,000 βボーン60b L-2 4571393190815 型 β ボーン 60B L-3 4571393190822 β ボーン 60B L-4 4571393190839 β ボーン 60B L-5 4571393190846 22500BZX00063000 CSP ワイヤリングシステム (Ti) φ1.2 ケーブル Ti 鋭先 4580118209992 株式会社ホムズ技研 075 固定用金属線 (1) 金属線 2 ケーフ ル 50,600 φ1.8 ケーブル Ti 鋭先 4560434070001 φ1.2 ケーブル Ti ビーズ 4560434070018 φ1.8 ケーブル Ti ビーズ 4560434070025 φ1.2 ケーブル Ti ビーズ ( 締結器入り ) 4560434070032 φ1.8 ケーブル Ti ビーズ ( 締結器入り ) 4560434070049 22500BZX00063000 2.0CS ピン (R)Ti 2 穴 4580118209855 075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器 128,000 4580118209862 4580118209879 4580118209886 4580118209893 4580118209909 4580118209916 3.0CS ピン (R)Ti 2 穴 4580118209923 4580118209930 4580118209947 4580118209954 4580118209961 4580118209978 4580118209985 22500BZX00409000 ハイドロサイトジェントル銀ハイドロサイトジェントル銀 4582111153432 スミス アンド ネフューウンドマネジメント 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創株式会社傷用 1 標準型 4582111153449 4582111153456 4582111153463 22500BZX00410000 ハイドロサイト銀ハイドロサイト銀 4582111153401 スミス アンド ネフューウンドマネジメント 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創株式会社傷用 1 標準型 4582111153418 4582111153425 22600BZX00015000 デュラファイバー デュラファイバー 4582111154439 スミス アンド ネフューウンドマネジメント 株式会社 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 1 標準型

新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 5 月 1 日 4582111154446 4582111154507 4582111154453 4582111154477 4582111154484 4582111154491 4582111154460 22600BZX00104000 ハンソンピンロック ハンソンピンロックアンテリアペグ 4546540701091 日本ストライカー株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用合金 Ⅰ) 1 標準型 22600BZX00104000 ハンソンピンロックピン 4546540719645 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 特殊型イ圧迫調整固定用 両端ねじ型 ⅰ 大腿骨頸 4546540719652 4546540719669 4546540719676 4546540719683 4546540719690 4546540719706 4546540719713 4546540719720 4546540719737 4546540719744 4546540731111 4546540731128 22600BZX00105000 OVATION Tribute ヒップステム 別表 6のとおり 株式会社日本エム ディ エム 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿骨ステム ( 直接固定型 ) ア標準型 22600BZX00106000 皮下植込み型リードシステム 皮下植込み型リードシステム 0643169368149 日本メドトロニック株式会社 118 植込型除細動器用カテーテル電極 (2) 植込型除細 動器用カテーテル電極 ( マルチ ( 一式 ) ) 0643169368156 0643169368163 22600BZX00111000 アクアセル Extra アクアセル Extra 4987715004232 コンバテックジャパン株式会社 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 傷用 1 標準型 4987715004249 4987715004256 22600BZX00111000 アクアセル Extra 4987715004232 101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 傷用 1 標準型 4987715004249 4987715004256 6,160 103,000 502,000 226,000 22600BZX00112000 PRECEPT MAS-PLIF スパイナルシステム別表 7 のとおりニューベイシブジャパン株式会社 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 104,000 22600BZX00113000 アクアセル Ag BURN アクアセル Ag BURN 4987715004188 コンバテックジャパン株式会社 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷用 1 cm2当たり \7 4987715004195 4987715004201 4987715004218 4987715004225 22600BZX00113000 アクアセル Ag BURN 4987715004188 101 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷用 1 cm2当たり \7 4987715004195 4987715004201 4987715004218 4987715004225

新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 5 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22600BZX00114000 Vega PS トータルニーシステム 別表 8のとおり ビー ブラウンエースクラップ株式会社 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 2 全置換用材料 ( 間接固定型 ) ア標準型 257,000 22600BZX00114000 Vega ティビアルベースプレート 4046963810320 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 2 全置換用 154,000 材料 ( 間接固定型 ) 4046963810344 4046963810368 4046963810382 4046963810405 4046963810429 4046963810443 4046963810467 4046963810481 4046963810504 4046963810528 22600BZX00114000 Vega パテラコンポーネント 4046963810276 058 人工膝関節用材料 (3) 膝蓋骨材料 1 膝蓋骨置 38,400 換用材料 (Ⅰ) 4046963810283 4046963810290 4046963810306 4046963810313 22600BZX00114000 別表 9のとおり 058 人工膝関節用材料 (4) インサート (Ⅰ) 56,900 22600BZX00114000 Vega ティビアルステム 4046963655785 059 オフ ション部品 (2) 人工膝関節用部品 67,200 4046963655792 4046963810542 4046963810566 4046963810580 4046963810603 4046963764166 4046963764173 22600BZX00116000 M/Lテーパーモノブロックステム M/Lテーパーモノブロックステム 0885836063753 ジンマー株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿骨 502,000 ステム ( 直接固定型 ) ア標準型 4547038211900 4547038211917 0885836063760 4547038211993 4547038212006 22600BZX00118000 ULTRAVERSE Long PTAバルーンカテーテル U875622 4987664100276 株式会社メディコン 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 1 50,300 一般型ア標準型 UB130622 4987664100306 22600BZX00118000 U875422 4987664100252 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 1 72,500 一般型イ特殊型 U875522 4987664100269 U8130422 4987664100283 U8130522 4987664100290 U4100222 4987664100221 U41002H22 4987664100238 U4100322 4987664100337 U4150222 4987664100993 U41502H22 4987664101006 22600BZX00120000 トレボプロマイクロカテーテル トレボプロ 18 マイクロカテーテル 4546540702005 日本ストライカー株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 44,000 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 22600BZX00122000 CAPSTONE CONTROL スパイナルシステム 別表 10のとおり メドトロニックソファモアダネック株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 164,000

新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 5 月 1 日 22600BZX00123000 セキュアフィットアドバンス セキュアフィットアドバンスステム 4546540715692 日本ストライカー株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿骨 ステム ( 直接固定型 ) ア標準型 4546540715708 4546540715715 4546540715722 4546540715739 4546540715746 4546540715753 4546540715760 4546540715777 4546540715784 4546540715791 4546540715807 4546540715814 4546540715821 4546540715838 4546540715845 22600BZX00128000 FIXA PM クロスリンク PE ライナー FIXA PM クロスリンク PE ライナー 4987755020834 株式会社ロバート リード商会 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 4 ライナーイ ライナー (Ⅲ) 4987755020841 4987755020858 4987755020865 4987755020872 4987755020889 4987755020896 4987755020902 4987755020919 4987755020926 4987755020933 4987755020940 4987755020957 4987755020964 4987755020971 4987755020988 4987755020995 4987755021008 502,000 22600BZX00129000 CoRoent Large PEEK ケージシステム別表 11 のとおりニューベイシブジャパン株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 164,000 22600BZX00130000 コヨーテ NC PTA バルーンカテーテル 別表 12のとおり ボストン サイエンティフィックジャパン株 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 1 72,500 式会社 一般型イ特殊型 22600BZX00133000 PRECEPT エクステンションスクリューシステム 別表 13のとおり ニューベイシブジャパン株式会社 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 104,000 22600BZX00135000 プロヴォックス Vega プロヴォックス Vega 4.0mm 7331791005633 アトスメディカル名優株式会社 093 人工喉頭 (1) 音声回復用人工補装具 2 長期留 置型 プロヴォックス Vega 6.0mm 7331791005640 プロヴォックス Vega 8.0mm 7331791005657 プロヴォックス Vega 10.0mm 7331791005664 プロヴォックス Vega 12.5mm 7331791005671 プロヴォックス Vega 15.0mm 7331791005688 22600BZX00146000 Guidezilla エクステンションカテーテル Guidezilla Extension Catheter 8714729839859 ボストン サイエンティフィックジャパン株 式会社 130 心臓手術用カテーテル (2) 冠動脈狭窄部貫通用カテーテル 70,000 28,100 43,400

新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 5 月 1 日 22600BZX00147000 トライタニウムマルチホールシェル トライタニウムリビジョンシェルマルチホール 4546540715180 日本ストライカー株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 1 臼蓋形成 用カッフ ( 直接固定型 ) ウ特殊型 (Ⅱ) 4546540715197 4546540715203 4546540715210 4546540715227 4546540715234 4546540715241 4546540715258 4546540715265 4546540715272 4546540715289 4546540715296 4546540715302 22600BZX00152000 HTSクラビキュラプレートシステム 別表 14のとおり HOYA Technosurgical 株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用合金 Ⅰ) 1 標準型 22600BZX00152000 別表 15のとおり 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用 合金 Ⅰ) 1 標準型 22600BZX00153000 プロテゴ Pro S Protego ProMRI S 65 4035479131159 バイオトロニックジャパン株式会社 118 植込型除細動器用カテーテル電極 (1) 植込型除細 動器用カテーテル電極 ( シンク ル ) Protego ProMRI S 75 4035479131166 184,000 22600BZX00154000 CDH LEGACY Anterior スパイナルシステム LAN R エッジスクリュー 5.5X20 TI メッキン 0643169404502 メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 76,400 LAN R エッジスクリュー 5.5X25 TI メッキン 0643169404519 LAN R エッジスクリュー 5.5X30 TI メッキン 0643169404526 LAN R エッジスクリュー 5.5X35 TI メッキン 0643169404533 LAN R エッジスクリュー 5.5X40 TI メッキン 0643169405745 LAN R エッジスクリュー 5.5X45 TI メッキン 0643169405738 LAN R エッジスクリュー 5.5X50 TI メッキン 0643169405721 LAN R エッジスクリュー 6.5X25 TI メッキン 0643169405714 LAN R エッジスクリュー 6.5X30 TI メッキン 0643169405707 LAN R エッジスクリュー 6.5X35 TI メッキン 0643169405691 LAN R エッジスクリュー 6.5X40 TI メッキン 0643169405684 LAN R エッジスクリュー 6.5X45 TI メッキン 0643169405677 LAN R エッジスクリュー 6.5X50 TI メッキン 0643169405660 LAN R エッジスクリュー 6.5X55 TI メッキン 0643169405653 22600BZX00154000 5.5MM DR LPC 13MM TI メッキン 0643169404557 064 脊椎固定用材料 (8) トランスハ ース固定器 68,400 5.5MM DR LPC 14MM TI メッキン 0643169404564 5.5MM DR LPC 15MM TI メッキン 0643169404571 5.5MM DR LPC 16MM TI メッキン 0643169404588 5.5MM DR LPC 17MM TI メッキン 0643169404595 5.5MM DR LPC 18MM TI メッキン 0643169404601 5.5MM DR LPC 19MM TI メッキン 0643169404618 22600BZX00154000 TI ツイタイステープル 19MM ロストラルメッキン 0643169404427 064 脊椎固定用材料 (9) 椎体ステーフ ル 40,900 TI ツイタイステープル 21MM ロストラルメッキン 0643169404434 TI ツイタイステープル 23MM ロストラルメッキン 0643169404441 TI ツイタイステープル 19MM カウダルメッキン 0643169404458 TI ツイタイステープル 21MM カウダルメッキン 0643169404465 TI ツイタイステープル 23MM カウダルメッキン 0643169404472 TI ツイタイシングルステープル 13MM メッキン 0643169404489 TI ツイタイシングルステープル 15MM メッキン 0643169404496 22600BZX00161000 VA LCP フォアフット / ミッドフットシステム 2.4 /2.7 別表 16のとおり ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用合金 Ⅰ) 1 標準型 22600BZX00161000 別表 17のとおり 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用 合金 Ⅰ) 1 標準型 6,160 80,700 928,000 6,160 80,700

新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 5 月 1 日 22600BZX00171000 NAV6 フィルター EMBOSHIELD NAV6 EPS 8717648137747 アボットバスキュラージャパン株式会社 133 血管内手術用カテーテル (7) 血管内血栓異物除去 用留置カテーテル 2 頸動脈用ステント併用型アフィルター型 8717648137754 22600BZX00173000 PRO-TOE VO ハンマートウインプラントシステム PRO-TOE VO ハンマートウインプラントシステム 8717648137761 8717648137778 197,000 4582454703677 ライト メディカル ジャパン株式会社 073 髄内釘 (1) 髄内釘 1 一般型 208,000 4582454703684 4582454703639 4582454703646 4582454703653 4582454703660 4582454703691 4582454703707 4582454703714 4582454703721 22600BZX00180000 ボブスレーオールラウンダー ボブスレーオールラウンダー 4540778141377 株式会社カネカ 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 4540778141384 4540778141391 4540778141407 4540778141414 4540778141421 4540778141438 4540778141445 4540778141452 4540778141469 4540778141476 4540778141483 22600BZX00181000 プロマスプレミアステントシステム 別表 18のとおり ボストン サイエンティフィックジャパン株式会社 130 心臓手術用カテーテル (3) 冠動脈用ステントセット 3 再狭窄抑制型 226ABBZX00058000 ディスポーザブル採石バスケット FG-Y0012 ディスポーザブル採石バスケット FG-Y0012 4953170933493 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 136 胆道結石除去用カテーテルセット (3) 採石用ハ スケットカ テーテル 44,000 261,000 40,000

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 5 月 1 日 16100BZZ00178000 メディキットカテーテルイントロジューサー メディキットカテーテルイントロジューサー 4543527201629 東郷メディキット株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (3) 選択的 導入用 ( カ イテ ィンク カテーテルを兼ねるもの ) 4543527201636 16,600 16100BZZ01089000 メディキット血管造影カテーテル別表 19 のとおり東郷メディキット株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,540 20300BZZ00510000 東洋紡体外循環用カニューレフレックスメイト経皮的挿入用送血カニューレ 4965838905858 東洋紡株式会社 126 体外循環用カニューレ (4) 経皮的挿入用カニューレ 43,200 4965838905865 4965838905872 4965838905889 経皮的挿入用脱血カニューレ 4965838905896 4965838905902 4965838905919 4965838905926 20700BZY00541000 メディカット TPN アドミニストレーションセットイン メディカット TPN アドミニストレーションセットインテ 0884521201623 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,880 テグラーレ グラーレ 20700BZZ00418000 骨補填材オスフェリオン 骨補填材オスフェリオン 4560245673323 オリンパステルモバイオマテリアル株式会 078 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型イ多孔体 ⅰ 一 1mL 当たり \15,000 社 般型 4560245673330 4560245673347 4560245673354 4560245673361 4560245673378 21000BZZ00348000 グッドテックカテーテルグッドテックカテーテル 4544043096232 株式会社グッドマン 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,540 4544043096256 4544043096249 4544043096270 4544043096263 4544043096225 4544043096300 4544043096324 4544043096379 4544043096393 4544043096386 4544043096362 20900BZZ00821000 エスワンシース エスワンシース 4543334182197 テルモ クリニカルサプライ株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (3) 選択的導入用 ( カ イテ ィンク カテーテルを兼ねるもの ) 21200BZY00110000 バードシルバールブリシルフォーリートレイ 29000J14 4987664101129 株式会社メディコン 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー サ フ ルカテーテル (3) 2 管一般 (Ⅲ) 29000J16 4987664101136 29000J18 4987664101143 29030J14 4987664101150 29030J16 4987664101167 29030J18 4987664101174 21200BZY00110000 29000J14 4987664101129 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (3) 2 管一般 (Ⅲ) 29000J16 4987664101136 29000J18 4987664101143 29030J14 4987664101150 29030J16 4987664101167 29030J18 4987664101174 21200BZZ00253000 アンギオカテーテル Ⅱ アンギオカテーテル Ⅱ 4547327098229 朝日インテック株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,540 21200BZZ00555000 婦人科キット 別表 20のとおり 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 664 (Ⅱ) 21300BZZ00633000 グッドテックHTカテーテル グッドテックHTカテーテル 4544043096287 株式会社グッドマン 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,540 4544043096317 4544043096294 21400BZZ00376000 ガイディングカテーテル 2 ロードマスター TH ガイディングカテーテル 2 ロードマスター TH 4544043096416 株式会社グッドマン 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 16,600 16,600 1,690 1,690

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 5 月 1 日 21500BZY00597000 ウォールターローレンツチタンネーザルプレートシハイトルクセルフドリリングスクリュー 4560197547437 株式会社メディカルユーアンドエイ 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー ステム 1 標準型ア小型スクリュー ( 頭蓋骨 顔面 上下顎骨 4560197547444 4560197547451 4560197547468 3,390 21500BZZ00239000 アンギオカテーテルアンギオカテーテル 4562150397233 株式会社ユー ティー エム 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,540 4560155042578 4560155034771 4560155034788 4560155034795 4560155034801 4560155034818 4560155034825 4560155034832 4560155034849 4560155034856 4560155034863 21500BZZ00545000 EP 電極カテーテル EPstar 4545985104771 日本ライフライン株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気 204,000 生理学的検査機能付加型 3 房室弁輪部型 21500BZZ00562000 セフィオロー輸液セット セフィオフロー輸液セットポンプ用 SISA-02-4996404229047 株式会社トップ 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,880 RFR-CP-H セフィオフロー輸液セットポンプ用 SISA-52- RFR-CP-H 4996404229146 セフィオフロー輸液セットポンプ用 SISA-52-L 4996404229245 FL-CP-H セフィオフロー輸液セットポンプ用 SISP-02-R 4996404229443 FR-CP-H セフィオフロー輸液セットポンプ用 SISP-52-F 4996404229535 R-CP-H セフィオフロー輸液セットポンプ用 SISP-52-R 4996404229542 FR-CP-H セフィオフロー輸液セットポンプ用 SISP-52-F 4996404229634 L-CP-H セフィオフロー輸液セットポンプ用 SISP-52-L 4996404229641 FL-CP-H 21500BZZ00562000 セフィオフロー輸液セットポンプ用 SISA-02-4996404229047 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,880 RFR-CP-H セフィオフロー輸液セットポンプ用 SISA-52- RFR-CP-H 4996404229146 セフィオフロー輸液セットポンプ用 SISA-52-L 4996404229245 FL-CP-H セフィオフロー輸液セットポンプ用 SISP-02-R 4996404229443 FR-CP-H セフィオフロー輸液セットポンプ用 SISP-52-F 4996404229535 R-CP-H セフィオフロー輸液セットポンプ用 SISP-52-R 4996404229542 FR-CP-H セフィオフロー輸液セットポンプ用 SISP-52-F 4996404229634 L-CP-H セフィオフロー輸液セットポンプ用 SISP-52-L 4996404229641 FL-CP-H 21500BZZ00621000 メディキット血管造影カテーテルMH 別表 21のとおり 東郷メディキット株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,540 21600BZZ00094000 TMP マイクロカテーテル カーネリアンマーベルスタンダード (Carnelian MARVEL Standard) 4562382431316 株式会社東海メディカルプロダクツ 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 21600BZZ00094000 Carnelian HF ( カーネリアン HF) 4562382431255 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 2 造影能強化型 4562382431262 4562382431279 4562382431286 4562382431293 4562382431309 44,000 32,300

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 5 月 1 日 21600BZZ00269000 アテンダント アテンダント 4543334182227 テルモ クリニカルサプライ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリューシ ョンカテーテル 2 特殊型 4543334182234 4543334182241 21600BZZ00347000 ナデシコキット ナデシコキット 4987494244201 株式会社ジェイ エム エス 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 21700BZZ00471000 マイクロカテーテル2 ML19-110-A 4560249950987 株式会社ハイレックスコーポレーション 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり ML19-135-B 4560249950994 21800BZZ10016000 PTAバルーンカテーテル PTAバルーンカテーテル 4540778145801 株式会社カネカ 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 1 一般型ア標準型 4540778145818 4540778145825 4540778145832 4540778145849 4540778145856 4540778145863 4540778145870 4540778145887 4540778145894 4540778145900 4540778145917 4540778145924 4540778145931 4540778145948 4540778145955 21900BZX00953000 SMAC プラス SMAC プラス 0884521208875 日本コヴィディエン株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 1 シンク ルルーメンイセルシ ンカ ー型 21900BZX00953000 SMAC プラス 0884521208868 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 2 マルチルーメン イセルシ ンカ ー型 0884521208851 123,000 21900BZZ00005000 胸部外科キット 別表 22のとおり 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 664 (Ⅱ) 21900BZZ00005000 別表 23のとおり 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 664 (Ⅱ) 21900BZZ00005000 別表 24のとおり 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 2,130 219ADBZX00124000 セイフアクセス輸液セット セイフアクセス輸液セット 0884521202057 日本コヴィディエン株式会社 (Ⅱ) 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,880 0884521202040 22000BZX00034000 アンジオスカルプトPTCAバルーンカテーテル アンジオスカルプトPTCAバルーンカテーテル 4582271809620 ボルケーノ ジャパン株式会社 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術 用カテーテル 5 スリッヒ ンク 防止型 4582271809637 4582271809644 4582271809651 4582271809668 4582271809675 4582271809682 4582271809699 4582271809705 4582271809712 4582271809729 4582271809736 4582271809743 4582271809750 4582271809767 4582271809774 44,000 44,000 50,300 1,930 7,190 128,000

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 5 月 1 日 22100BZX00365000 DIB-PCAシステム DIB-PCAシステム 4547317553844 三矢メディカル株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般用 3,600 22100BZX00365000 DIB-PCA システム 4547317553844 019 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 一体型 2,720 22100BZX00365000 DIB-PCA システム 4547317553844 008 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ 3,550 22100BZX00818000 リジェノスリジェノス ( 直方体 )DF1 4560111561204 株式会社クラレ 078 人工骨 (1) 汎用型 1 非吸収型イ多孔体 1mL 当たり \14,200 22100BZX00818A01 クラボーンクラボーン ( 直方体 )DF1 4560111564205 株式会社クラレ 078 人工骨 (1) 汎用型 1 非吸収型イ多孔体 1mL 当たり \14,200 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路 N オキシア人工心肺回路 N 4987494242740 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18,300 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路 N 4987494242740 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用 4,830 フィルター 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路 N 4987494242740 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ 12,900 ラメーター測定用セルア標準型 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路 N 4987494242740 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 132,000 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路 N 4987494242740 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29,400 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路 N 4987494242740 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,480 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 4987494047703 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環 型 ( リサ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 4987494243662 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494242924 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 78,200 4987494243013 4987494243662 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494047703 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 146,000 4987494242924 4987494243013 4987494243662 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494241897 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓性 73,600 あり 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494047703 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29,400 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494047703 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 脈リサ ーハ ー 4987494243013 4987494243662 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494047703 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18,300 4987494242924 4987494243013 4987494243662 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494241897 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラメーター測定用セルア標準型 4987494242924 4987494243013 4987494243662 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494243013 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用 4,830 フィルター 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494047703 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,480 4987494242924 4987494243013 4987494243662 22100BZX01021000 マイクロカテキットマイクロカテキット ( パッセ 0.0014 ) 4542187185928 クリエートメディック株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15,500 4542187185935 4542187185942 4542187185959 4542187185966 4542187185973 4542187185980 4542187185997 105,000 32,600 12,900

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 5 月 1 日 22100BZX01097000 ハイドロサイトプラスハイドロサイトプラス 5x5cm 10 枚 / 箱 4582111152336 スミス アンド ネフューウンドマネジメント 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る株式会社創傷用 1 標準型ハイドロサイトプラス 10x10cm 10 枚 / 箱 4582111152343 ハイドロサイトプラス 10x20cm 10 枚 / 箱 4582111152350 ハイドロサイトプラス 20x20cm 10 枚 / 箱 4582111152367 ハイドロサイトプラスヒールタイプ 5 枚 / 箱 4582111152374 ハイドロサイトプラス 5x5cm 3 枚 / 箱 4582111152381 ハイドロサイトプラス 10x10cm 3 枚 / 箱 4582111152398 ハイドロサイトプラスヒールタイプ 3 枚 / 箱 4582111152404 22100BZX01103000 Fibered IDC コイル F-IDC 2D 2mm x 4cm 8714729845263 ボストン サイエンティフィックジャパン株 式会社 F-IDC 2D 2mm x 6cm 8714729845270 F-IDC 2D 10mm x 50cm 8714729845287 F-IDC 2D 14mm x 50cm 8714729845294 F-IDC 2D 18mm x 50cm 8714729845300 F-IDC 2D 20mm x 50cm 8714729845317 F-IDC 2D 22mm x 60cm 8714729845324 133 血管内手術用カテーテル (11) 塞栓用コイル 1 コイルイ機械式テ タッチャフ ル型 1cm2当たり \12 22200BZX00568000 アパセラム -B5 B5-004-JJ-364-25 4582428437270 HOYA Technosurgical 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 6 骨盤用イその他 177,000 B5-004-JJ-365-50 4582428437287 22200BZX00596000 Merci リトリーバー Merci リトリーバー V2.0 Soft 4546540722966 日本ストライカー株式会社 133 血管内手術用カテーテル (9) 血栓除去用カテーテル 4 脳血栓除去用アワイヤー型 Merci リトリーバー V2.0 Firm 4546540722973 Merci リトリーバー V2.5 Soft 4546540722980 Merci リトリーバー V2.5 Firm 4546540722997 Merci リトリーバー V3.0 Soft 4546540723017 Merci リトリーバー V3.0 Firm 4546540723000 22200BZX00598000 Merci マイクロカテーテル Merci マイクロカテーテル 18L 4546540722911 日本ストライカー株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 22200BZX00599000 Merci バルーン付ガイディングカテーテル Merci バルーン付ガイディングカテーテル 8F 4546540722928 日本ストライカー株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリューシ ョンカテーテル 2 特殊型 Merci バルーン付ガイディングカテーテル 9F 4546540722935 22200BZX00652000 スーパーポア HD-274(0.186g*1PC) 4582428437003 HOYA Technosurgical 株式会社 078 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型ア顆粒 フィラー 1g 当たり \13,800 HD-274(0.186g*5PC) 4582428437010 HD-335(0.330g*1PC) 4582428437027 HD-335(0.330g*5PC) 4582428437034 22200BZX00652000 KB-22(4.0ML*1) 4582428437041 078 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型イ多孔体 ⅰ 一 1mL 当たり \15,000 般型 KB-6-11(5.7ML*1) 4582428437058 HB-50-0420(0.25ML*1) 4582428437072 HB-50-0520(0.39ML*1) 4582428437089 HB-55-1010(0.70ML*1) 4582428437096 HB-55-1512(1.81ML*1) 4582428437102 HB-70-0320 (0.097ML*1) 4582428437195 HB-70-0420 (0.186ML*1) 4582428437201 HB-70-0520 (0.304ML*1) 4582428437218 HB-70-0620 (0.450ML*1) 4582428437225 HB-70-0720 (0.622ML*1) 4582428437232 HB-70-0820 (0.820ML*1) 4582428437249 HB-70-0920 (1.043ML*1) 4582428437256 HB-70-1020 (1.291ML*1) 4582428437263 59,700 281,000 44,000 123,000

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 5 月 1 日 22200BZX00759000 Inter Blade Nail システムコーティカルスクリュー 4547081112490 ナカシマメディカル株式会社 073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー 1 標準型 16,200 4547081112506 4547081112513 4547081112520 4547081112537 4547081112544 22200BZX00759000 別表 25 のとおり 073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー 2 大腿骨頸部型 40,200 22200BZX00759000 ネイル 4547081112087 073 髄内釘 (1) 髄内釘 3 大腿骨頸部型 173,000 4547081112094 4547081112100 4547081112117 4547081112711 4547081112841 4547081112728 4547081112858 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 メラエクセライン回路 N2 メイン回路 4544753036795 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 132,000 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 心筋保護回路 4544753036894 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 18,300 4544753036900 4544753036962 4544753037211 4544753037273 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 血液濃縮回路 4544753037235 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29,400 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 分離体外循環回路 4544753037006 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 45,700 4544753037013 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 心筋保護用貯液槽 4544753036894 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護用 貯液槽 4544753036900 4544753036962 4544753037211 4544753037273 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 ラインフィルター 4544753036795 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18,300 4544753037006 4544753037013 4544753037020 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 回路洗浄用フィルター 4544753036894 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用 フィルター 4544753036900 4544753036962 4544753037273 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 血液学的パラメーター測 4544753037044 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ 12,900 定用セル ラメーター測定用セルア標準型 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 熱交換器 4544753036894 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 14,900 4544753036900 4544753036962 4544753037211 4544753037273 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 安全弁 4544753036795 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,480 4544753036955 12,600 4,830

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 5 月 1 日 22300BZX00101000 GLADIATOR 26 バイポーラカップ GLADIATOR 26 バイポーラカップ Ver.2 4582454703462 ライト メディカル ジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 4 人工 骨頭用イハ イホ ーラカッフ (Ⅰ) 4582454703479 4582454703486 4582454703493 4582454703509 4582454703516 4582454703523 4582454703530 4582454703547 4582454703554 4582454703561 4582454703578 4582454703585 4582454703592 4582454703608 4582454703615 22300BZX00183000 ニプロ血栓吸引カテーテルOTW ニプロ血栓吸引カテーテル OTW 4987458244650 ニプロ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (9) 血栓除去用カテーテル 3 経皮的血栓除去用 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 人工肺 4544753037150 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環 補助呼吸型 1 一般用 4544753037297 4544753037532 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 人工肺 4544753036825 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環 補助呼吸型 2 低体重者 小児用 4544753037167 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 遠心ポンプ 4544753036825 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 1 抗血栓性あり 4544753037082 4544753037099 123,000 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 遠心ポンプ 4544753037150 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 78,200 4544753037167 4544753037532 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 メイン回路 4544753036849 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 146,000 4544753037082 4544753037099 4544753037112 4544753037280 4544753037297 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 補助循環回路 4544753036825 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓性 あり 4544753037150 4544753037167 4544753037532 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 血液濃縮回路 4544753037280 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29,400 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 分離体外循環回路 4544753036832 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 45,700 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 リザーバ 4544753037297 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 32,600 脈リサ ーハ ー 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 血液 薬液フィルタ 4544753037082 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18,300 4544753037099 4544753037112 4544753037280 4544753037297 47,800 150,000 155,000 70,100 73,600

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 5 月 1 日 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 回路洗浄用フィルター 4544753036849 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用 フィルター 4544753037112 4544753037280 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 パラメータセル 4544753027069 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラメーター測定用セルア標準型 4544753036139 4544753036825 4544753036849 4544753037082 4544753037099 4544753037112 4544753037471 4544753037532 4,830 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 安全弁 4544753036849 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,480 4544753037082 4544753037099 4544753037112 4544753037280 4544753037297 4544753037464 22300BZX00288000 C-ステム AMT 人工股関節システム C-ステム AMT CDH 4545652371482 ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 2 大腿 骨ステム ( 間接固定型 ) C-ステム AMT Asian 4545652371499 4545652371505 4545652371512 C- ステム AMT スタンダードオフセットロング 4545652371529 4545652371536 4545652371543 4545652371550 C- ステム AMT ハイオフセットロング 4545652371567 4545652371574 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC メラエクセライン回路 TPC 人工肺 4544753033299 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環 補助呼吸型 1 一般用 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC 遠心ポンプ 4544753033299 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 2 抗血栓性なし 4544753037433 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC メイン回路 4544753033299 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 132,000 4544753037051 4544753037068 4544753037198 4544753037341 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC 分離体外循環回路 4544753037358 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 45,700 4544753037365 4544753037433 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC リザーバ 4544753033299 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 2 カーテ ィオトミー リサ ーハ ー 4544753037341 4544753037433 12,900 329,000 150,000 51,900 31,400

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 5 月 1 日 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC メラエクセライン回路 TPC リザーバ 4544753033299 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 脈リサ ーハ ー 4544753037341 32,600 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC ラインフィルター 4544753037051 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18,300 4544753037198 4544753037341 4544753037365 4544753037433 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC 回路洗浄用フィルター 4544753037341 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用フィルター 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC 血液学的パラメーター 4544753033299 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ 測定用セル ラメーター測定用セルア標準型 4544753037051 4544753037068 4544753037198 4544753037341 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC 安全弁 4544753033299 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,480 4544753037051 4544753037068 4544753037198 4544753037341 22400BZX00080000 Associa スパイナルシステム別表 26 のとおり京セラメディカル株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 44,300 22400BZX00080000 別表 27 のとおり 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 76,400 22400BZX00080000 別表 28 のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 104,000 22400BZX00124000 VALIANT 胸部ステントグラフトシステム VALIANT 胸部ステントグラフトシステム ( フリーフ ローテーパ ) 0643169469242 日本メドトロニック株式会社 146 大動脈用ステントク ラフト (3) 胸部大動脈用ステントク ラフト ( メイン部分 ) 1 標準型 0643169469259 0643169469266 0643169469273 0643169469280 0643169469297 0643169469303 0643169469310 0643169469327 0643169469334 0643169469341 22400BZX00126000 ロゴス ロゴス 4540778145771 株式会社カネカ 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリューシ ョンカテーテル 2 特殊型 4540778145788 4540778145795 22400BZX00222000 リフィット 別表 29のとおり HOYA Technosurgical 株式会社 078 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型イ多孔体 ⅱ 蛋 1mL 当たり \15,300 白質配合型 22500BZX00186000 PTA バルーンカテーテル GDM01 別表 30のとおり 株式会社グッドマン 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 72,500 1 一般型イ特殊型 22500BZX00197000 CoRoent XL PEEKケージシステム 別表 31のとおり ニューベイシブジャパン株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 164,000 22500BZX00256000 バイオメットバイオロックスデルタセラミックライナー G7 デルタセラミックライナー 4562336048317 バイオメット ジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 4 ライナー エライナー (Ⅴ) 4562336048232 4562336048287 4562336048324 4562336048263 4562336048355 4562336048379 4562336048256 4,830 12,900 1,610,000 123,000 56,800

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 5 月 1 日 22500BZX00256000 バイオメットバイオロックスデルタセラミックライナー G7 デルタセラミックライナー 4562336048393 バイオメット ジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 4 ライナー エライナー (Ⅴ) 4562336048300 4562336048348 4562336048362 4562336048331 4562336048416 4562336048249 4562336048386 56,800 22500BZX00350000 CoRoent Small PEEK ケージシステム別表 32 のとおりニューベイシブジャパン株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 164,000 22500BZX00393000 MILAGRO インターフェアレンススクリュー 7x23 mm MILAGRO ADVANCE 4987482541015 ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (5) インターフェランススク リュー 8x23 mm MILAGRO ADVANCE 4987482541022 9x23 mm MILAGRO ADVANCE 4987482541039 10x23 mm MILAGRO ADVANCE 4987482541046 7x30 mm MILAGRO ADVANCE 4987482541121 8x30 mm MILAGRO ADVANCE 4987482541053 9x30 mm MILAGRO ADVANCE 4987482541060 10x30 mm MILAGRO ADVANCE 4987482541077 11x30 mm MILAGRO ADVANCE 4987482541084 12x30 mm MILAGRO ADVANCE 4987482541138 9x35 mm MILAGRO ADVANCE 4987482541091 10x35 mm MILAGRO ADVANCE 4987482541107 11x35 mm MILAGRO ADVANCE 4987482541114 12x35 mm MILAGRO ADVANCE 4987482541121 22500BZX00512000 IBIS スパイナルシステムカーブドバレットチップロッド 4546937099176 株式会社日本エム ディ エム 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 44,300 4546937099183 4546937099190 4546937099206 4546937099213 4546937099220 4546937099237 4546937099244 4546937099251 4546937099268 4546937099275 4546937099282 4546937099299 22600BZX00099000 ミニタイトロープ ミニタイトロープキット 1.1mm (2 個入 ) 8466380116861 Arthrex Japan 株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅱ スーチャーアンカー型 ( その他 ) ミニタイトロープキット 1.1mm (1 個入 ) 8466380213201 22600BZX00099000 ミニタイトロープキット 1.1mm (2 個入 ) 8466380116861 077 人工靱帯 (2) 固定器具つき 106,000 ミニタイトロープキット 1.1mm (1 個入 ) 8466380213201 131,000 35,200