日医発第 308 号 ( 保 52) 平成 2 9 年 6 月 20 日 都道府県医師会長殿 日本医師会長横倉義武 医療機器の保険適用について 平成 29 年 5 月 31 日付け保医発 0531 第 1 号厚生労働省保険局医療課長通知 ( 以下 本通知という ) により 平成 29 年 6 月 1 日から新たに保険適用となった医療機器 ( 区分 A2( 特定包括 ) 区分 B( 個別評価 ) 区分 C1( 新機能 ) 及び 区分 C2( 新機能 新技術 ) ) が示されましたので ご連絡申し上げます なお 同日付け厚生労働省告示第 215 号 ( 平成 29 年 6 月 20 日付け日医発第 309 号 ( 保 53) をご参照下さい ) により材料価格基準が改正され 新たな機能区分及び保険償還価格が示されましたが 関連する医療機器につきましても 本通知の 24~ 25 ページに示されております ( 下記 1 参照 ) なお 医療機器の保険適用上の区分の定義につきましては 下記 2 のとおりであります 1. 新たな機能区分及び保険償還価格が設定された医療機器等について 区分 C1( 新機能 ) として保険適用された医療機器 DENALI IVC フィルター 区分 C2( 新機能 新技術 ) として保険適用された医療機器 AtiCue 左心耳クリップ 2. 医療機器の区分の定義について 記 A1( 包括 ): 当該医療機器を用いた技術が 診療報酬の算定方法 ( 平成 20 年
厚生労働省告示第 59 号 以下 算定方法告示 という ) に掲げられている項目のいずれかによって評価され 保険診療で使用できるものであって A2( 特定包括 ) 以外のもの (C1( 新機能 ) C2( 新機能 新技術 ) に相当しないもの ) A2( 特定包括 ): 当該医療機器を用いた技術が 算定方法告示に掲げられている項目のうち特定のものにおいて評価され 保険診療で使用できる別に定める特定診療報酬算定医療機器の区分のいずれかに該当するもの (C1( 新機能 ) C2( 新機能 新技術 ) に相当しないもの ) B( 個別評価 ): 当該医療機器が 特定保険医療材料及びその材料価格 ( 以下 材料価格基準 という ) に掲げられている機能区分のいずれかに該当するもの (C1( 新機能 ) C2( 新機能 新技術 ) に相当しないもの ) C1( 新機能 ): 当該医療機器を用いた技術は算定方法告示に掲げられている項目のいずれかによって評価されているが 中央社会保険医療協議会 ( 以下 中医協 という ) において材料価格基準における新たな機能区分の設定又は見直しについて審議が必要なもの C2( 新機能 新技術 ): 当該医療機器を用いた技術が算定方法告示において 新たな技術料を設定し評価すべきものであって 中医協において保険適用の可否について審議が必要なもの ( 添付資料 ) 医療機器の保険適用について ( 平 29.5.31 保医発 0531 第 1 号厚生労働省保険局医療課長 )
保医発 0531 第 1 号平成 29 年 5 月 31 日 地方厚生 ( 支 ) 局医療課長都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長都道府県後期高齢者医療主管部 ( 局 ) 後期高齢者医療主管課 ( 部 ) 長 殿 厚生労働省保険局医療課長 ( 公印省略 ) 厚生労働省保険局歯科医療管理官 ( 公印省略 ) 医療機器の保険適用について 標記について 別紙のとおり平成 29 年 6 月 1 日から新たに保険適用とするので通知する 本通知別紙中 承認番号又は認証番号とは 薬事法等の一部を改正する法律 ( 平成 25 年法律第 84 号 ) 第 1 条の規定による改正前の薬事法 ( 昭和 35 年法律第 145 号 ) 又は医薬品 医療機器等の品質 有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものとする
1. 医科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 06 月 01 日 ( 別紙 ) 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 22900BZI00013000 LUCAS 3 心臓マッサージシステム LUCAS 3 心臓マッサージシステム 0883873861219 フィジオコントロールジャパン株式会社心マッサージ器 22900BZX00111000 Rhythmia HDx マッピングシステム Rhythmia System Install Bundle 2 JPN 8714729938699 ボストン サイエンティフィックジャパン株 式会社 Rhythmia System Install Bundle 2 EN 8714729938682 心臓カテーテル検査装置 Rhythmia Sys Install Bndl 2 JPN Eval SIS 8714729960102 Signal Station 2 8714729938712 8714729965879 8714729965862 Localization Geneato 2 8714729938736 22900BZX00121000 半導体レーザー装置 CYCLO G6 半導体レーザー装置 CYCLO G6 0813125015374 株式会社トーメーコーポレーション 眼科用光凝固装置 229AABZX00043000 TAMライト TAMライト 立山マシン株式会社 光線治療器 (Ⅰ) 229AABZX00045000 超短波治療器 i-booste 超短波治療器 i-booste 立山マシン株式会社 高周波治療器 229AABZX00047000 EnFocus I OCT システム System EnFocus Ulta-HD OCT VHR 10 4560340661003 ライカマイクロシステムズ株式会社 眼底三次元画像解析装置 0V System EnFocus Ulta-Deep OCT HR 10 0V 4560340661010 229ABBZX00049000 デジタルラジオグラフィ CXDI-410C Wieless デジタルラジオグラフィ CXDI-410C Wieless 4549292099478 キヤノン株式会社 デジタル撮影装置 229ACBZX00014000 モバイルダイアグノスト M50 MobileDiagnost M50 4580473944989 株式会社フィリップスエレクトロニクスジャ診断用 X 線装置パン 229ADBZI00058000 Nox T3 システム Nox T3 システム 4560348414106 レスメド株式会社 終夜睡眠診断装置 (Ⅰ) 229ADBZX00030000 アイケア ic100 アイケア ic100 6430033853009 株式会社エムイーテクニカ 眼圧計 229ADBZX00041000 睡眠評価装置パルスリープ LS-140 睡眠評価装置パルスリープ LS-140 4538612884450 フクダ電子株式会社 終夜睡眠診断装置 (Ⅰ) 229ADBZX00041000 睡眠評価装置パルスリープ LS-140 4538612884450 パルスオキシメータ 229ADBZX00054000 カーディマックス 8200シリーズ カーディマックス 8200シリーズ型式 :FCP-82 4538612122262 フクダ電子株式会社 心電計 (Ⅱ) 00 229AIBZX00015000 眼科用超音波画像診断装置 VuPad 眼科用超音波画像診断装置 VuPad 4560342111544 中央産業貿易株式会社 超音波検査装置 (Ⅰ) 229ADBZX00037000 デジタルラジオグラフィ装置 TFD-8000A デジタルラジオグラフィ装置 TFD-8000A 東芝メディカルシステムズ株式会社 デジタル撮影装置 1
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 06 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 20800BZY00200000 膀胱尿道腎臓総胆管ファイバースコープファイバー膀胱尿道鏡 4580473841257 エム シー メディカル株式会社内視鏡 ファイバー膀胱鏡 4580473841271 ファイバー尿道鏡 4580473841332 4580473841356 4580473841370 4580473841400 総胆管ファイバースコープ 4580473841417 4580473841424 4580473841431 4580473841448 21000BZY00660000 シネシリーズスパイダビュー 4545985341473 日本ライフライン株式会社ホルタ心電計 220AKBZX00154000 フレキシブルビデオスコープフレキシブルビデオスコープ 4580473841288 エム シー メディカル株式会社内視鏡 4580473841301 221AKBZX00088000 ヒステロファイバースコープ Ⅱ ヒステロファイバースコープ Ⅱ 4580473841240 エム シー メディカル株式会社内視鏡 222AKBZX00047000 KARL STORZ テレスコープシステム Ⅰ ICG テレスコープ 0 4580473863235 エム シー メディカル株式会社内視鏡 ICG テレスコープ 30 4580473863242 22300BZX00196000 セルセーバーエリートセルセーバーエリートプラス 4582102782221 ヘモネティクスジャパン合同会社自家輸血装置 224AKBZX00023000 スパイロドックスパイロドックパルスオキシメータ付 4931839801352 原田産業株式会社電子スパイロメータ 224AKBZX00023000 スパイロドックパルスオキシメータ付 4931839801352 パルスオキシメータ スパイロドックパルスオキシメータ無 4931839804827 224AKBZX00144000 Flex-Xc フレキシブルビデオスコープフレキシブルビデオコレドコスコープ SPIES 4580473841325 エム シー メディカル株式会社内視鏡 225ADBZX00176000 Synegy アースロスコープ 4K アースロスコープ 4.8mm 30 X 152.5 0888867216730 Athex Japan 合同会社内視鏡 mm 4K アースロスコープ 4.8mm 70 X 156m 0888867216747 m 4K C マウントアースロスコープ 4.8mm 30 0888867220720 X 152.5mm 4K C マウントアースロスコープ 4.8mm 70 0888867220737 X 156mm 4K C マウントシースレスアースロスコープ 5.2 0888867203396 mm 30 X 160mm 2
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 06 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 225ADBZX00176000 Synegy アースロスコープ 4K C マウントシースレスアースロスコープ 5.2 0888867203389 Athex Japan 合同会社 内視鏡 mm 70 X 162mm 226ACBZI00009000 スパイダーフラッシュ t スパイダーフラッシュ t 4545985341480 日本ライフライン株式会社 リアルタイム解析型心電図記録計 226ACBZI00009000 スパイダーフラッシュ t 4545985341480 ホルタ心電計 228ALBZX00025000 デビルビスブルーデビルビスブルースタンダードプラス 4582399711003 有限会社 MASI 在宅人工呼吸器 (Ⅲ) デビルビスブルースタンダードプラス加湿器付 4582399711010 デビルビスブルースタンダードプラス加湿器パ 4582399711041 ルスドーズ付デビルビスブルーオートプラス 4582399711027 デビルビスブルーオートプラス加湿器 4582399711034 デビルビスブルーオートプラス加湿器パルス 4582399711058 ドーズ付 228ALBZX00025000 デビルビスブルースタンダードプラス 4582399711003 人工呼吸器 デビルビスブルースタンダードプラス加湿器付 4582399711010 デビルビスブルースタンダードプラス加湿器パ 4582399711041 ルスドーズ付デビルビスブルーオートプラス 4582399711027 デビルビスブルーオートプラス加湿器 4582399711034 デビルビスブルーオートプラス加湿器パルス 4582399711058 ドーズ付 229AGBZX00028000 小夏 5SP 小夏 5SP 4571470800996 株式会社医器研 酸素供給装置 (Ⅰ) 3
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 06 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22600BZX00523000 エクセルセーバエクセルセーバ 4548263220002 オーベクス株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3,420 4548263220019 4548263220026 4548263220033 22600BZX00523000 エクセルセーバ 4548263220002 019 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3,420 4548263220019 4548263220026 4548263220033 22600BZX00523000 エクセルセーバ 4548263220002 008 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3,420 4548263220019 4548263220026 4548263220033 22700BZX00205000 ニプロダブルルーメンガイドワイヤインサータニプロダブルルーメンガイドワイヤインサータ 4987458445552 ニプロ株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (1) 一般用 2,600 4987458445569 4987458445576 22800BZI00020000 Sobact フォームドレッシング 10 10cm 10 枚入り 7392130983104 ヴォーパル テクノロジーズ株式会社 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 1 標準型 15 15cm 10 枚入り 7392130983159 1 cm2当たり \10 10 20cm 10 枚入り 7392130983203 22900BZI00007000 メドエルオーディオプロセッサ SONNET EAS コントロールユニット 4582290241807 メドエルジャパン株式会社 090 人工内耳用材料 (2) 人工内耳用音声信号処 理装置 2 残存聴力活用型 4582290241814 915,000 4582290241821 4582290241838 4582290241845 4582290241852 22900BZI00007000 コントロールユニット 4582290241807 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘット セット 1 マイクロホン 4582290241814 38,400 4582290241821 4582290241838 4582290241845 4582290241852 4
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 06 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22900BZI00007000 メドエルオーディオプロセッサ SONNET EAS 送信コイル 4582290241883 メドエルジャパン株式会社 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘット セット 2 送信コイル 4582290241890 償還価格 10,700 4582290241906 4582290241913 4582290241920 4582290241937 4582290242408 4582290242415 22900BZI00007000 別表 1のとおり 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘット セット 3 送信ケーフ ル 22900BZI00007000 別表 2のとおり 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘット セット 4 マク ネット 22900BZI00007000 コントロールユニット 4582290241807 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘット セット 5 接続ケーフ ル 4582290241814 2,730 7,880 4,400 4582290241821 4582290241838 4582290241845 4582290241852 22900BZX00093000 SKULPIO バーホールキャップ スカルピオバーホールキヤツプ09S 4547898344107 京セラ株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 2 開頭穿孔術用 9,470 スカルピオバーホールキヤツプ10S 4547898344114 スカルピオバーホールキヤツプ11S 4547898344121 スカルピオバーホールキヤツプ12S 4547898344138 スカルピオバーホールキヤツプ13S 4547898344145 スカルピオバーホールキヤツプ14S 4547898344152 スカルピオバーホールキヤツプ09D 4547898344169 スカルピオバーホールキヤツプ10D 4547898344176 スカルピオバーホールキヤツプ11D 4547898344183 スカルピオバーホールキヤツプ12D 4547898344190 スカルピオバーホールキヤツプ13D 4547898344206 スカルピオバーホールキヤツプ14D 4547898344213 22900BZX00093A01 SP バーホールキャップ SPバーホールキヤツプS9 4547898343988 京セラ株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 2 開頭穿孔術用 9,470 SPバーホールキヤツプS10 4547898343995 5
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 06 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22900BZX00093A01 SP バーホールキャップ SPバーホールキヤツプS11 4547898344008 京セラ株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 2 開頭穿孔術用 9,470 SPバーホールキヤツプS12 4547898344015 SPバーホールキヤツプS13 4547898344022 SPバーホールキヤツプS14 4547898344039 SPバーホールキヤツプD9 4547898344046 SPバーホールキヤツプD10 4547898344053 SPバーホールキヤツプD11 4547898344060 SPバーホールキヤツプD12 4547898344077 SPバーホールキヤツプD13 4547898344084 SPバーホールキヤツプD14 4547898344091 22900BZX00104000 Physica KR 人工膝関節システム 別表 3のとおり 日本リマ株式会社 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 2 全置換用材料 ( 間接固定型 ) ア標準型 22900BZX00104000 Fixedティビアプレート #1 4560276658245 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 2 全置 換用材料 ( 間接固定型 ) Fixedティビアプレート #2 4560276658252 247,000 147,000 Fixedティビアプレート #3 4560276658269 Fixedティビアプレート #4 4560276658276 Fixedティビアプレート #5 4560276658283 Fixedティビアプレート #6 4560276658290 Fixedティビアプレート #7 4560276658306 Fixedティビアプレート #8 4560276658313 Fixedティビアプレート #9 4560276658320 Fixedティビアプレート #10 4560276658337 22900BZX00104000 パテラ26mm 7mm 4560276658344 058 人工膝関節用材料 (3) 膝蓋骨材料 1 膝蓋 骨置換用材料 (Ⅰ) パテラ29mm 7mm 4560276658351 36,100 パテラ32mm 8.5mm 4560276658368 パテラ35mm 8.5mm 4560276658375 パテラ38mm 10mm 4560276658382 パテラ41mm 10mm 4560276658399 22900BZX00104000 別表 4のとおり 058 人工膝関節用材料 (4) インサート (Ⅰ) 54,500 22900BZX00104000 Physica ティビアステム 20mm 4560276658016 059 オフ ション部品 (2) 人工膝関節用部品 1 人工 関節用部品 (Ⅰ) Physica ティビアステム 40mm 4560276658023 65,200 6
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 06 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22900BZX00104000 Physica KR 人工膝関節システム Physica ティビアステム 60mm 4560276658030 日本リマ株式会社 059 オフ ション部品 (2) 人工膝関節用部品 1 人工 関節用部品 (Ⅰ) 22900BZX00107000 ELEVATEスパイナルシステム ELEVATE 8 DEG 8-12MMX23MM 0643169702394 メドトロニックソファモアダネック株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体 用 ELEVATE 8 DEG 9-13MMX23MM 0643169702400 償還価格 65,200 159,000 ELEVATE 8 DEG 10-14MMX23MM 0643169702417 ELEVATE 8 DEG 11-15MMX23MM 0643169702424 ELEVATE 8 DEG 8-12MMX28MM 0643169702486 ELEVATE 8 DEG 9-13MMX28MM 0643169702493 ELEVATE 8 DEG 10-14MMX28MM 0643169702509 ELEVATE 8 DEG 11-16MMX28MM 0643169702516 ELEVATE 13 DEG 7-11MMX23MM 0643169702387 ELEVATE 13 DEG 8-12MMX23MM 0643169702431 ELEVATE 13 DEG 9-13MMX23MM 0643169702448 ELEVATE 13 DEG 10-14MMX23MM 0643169702455 ELEVATE 13 DEG 11-15MMX23MM 0643169702462 ELEVATE 11 DEG 7-12MMX28MM 0643169702479 ELEVATE 11 DEG 8-13MMX28MM 0643169702523 ELEVATE 11 DEG 9-14MMX28MM 0643169702530 ELEVATE 11 DEG 10-15MMX28MM 0643169702547 ELEVATE 13 DEG 11-16MMX28MM 0643169702554 22900BZX00108000 バスクテックRapidaxⅡ 人工血管 バスクテックRapidaxⅡ 人工血管 4987892073472 テルモ株式会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 2 小血管用イセル フシーリンク ⅰ ヘハ リン非使用型 4987892073496 1cm 当たり \4,040 4987892073519 4987892073533 4987892073557 4987892073571 4987892073595 4987892073618 4987892073632 4987892073656 4987892073670 7
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 06 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22900BZX00108000 バスクテックRapidaxⅡ 人工血管 バスクテックRapidaxⅡ 人工血管 4987892073694 テルモ株式会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 2 小血管用イセル フシーリンク ⅰ ヘハ リン非使用型 4987892073717 償還価格 1cm 当たり \4,040 22900BZX00109000 チタンプレスフィットステム 別表 5のとおり 日本ストライカー株式会社 059 オフ ション部品 (2) 人工膝関節用部品 1 人工 65,200 関節用部品 (Ⅰ) 22900BZX00110000 トライジェンメタタンネイル 別表 6のとおり スミス アンド ネフュー株式会社 073 髄内釘 (1) 髄内釘 3 大腿骨頸部型 152,000 22900BZX00110000 メタタンラグ / コンプレッションスクリューキット 4580443834630 073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー 2 大腿骨頸部型 33,400 4580443834647 4580443834654 4580443834661 4580443834678 4580443834685 4580443834692 4580443834708 4580443834715 4580443834722 4580443834739 4580443834746 メタタンコンプレッションスクリュー 4580443834753 22900BZX00122000 LCP ロッキングコンプレッションプレートシステム 2.7mm( 滅菌 ) LCP アダブションプレート 2.7 7611819881648 ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体 用合金 Ⅰ) 1 標準型 LCP L 型プレート 2.7 7611819936966 77,500 7611819936973 7611819937031 7611819937048 LCP T 型プレート 2.7 7611819936935 7611819937000 22900BZX00128000 CODMAN HAKIM 圧可変式バルブ L-P L-Pアクセサリーキット 4987482851725 ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準 機能ア近位カテーテル ⅰ 標準型 L-Pシャントパック 4987482851763 22,300 L-P シャントパック SG 付 4987482851770 L-P シャントパック SG 付ポストチャンバー付 4987482851787 22900BZX00128000 L-Pバルブ 4987482851732 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準 機能イリサ ーハ ー L-Pバルブ SG 付 4987482851749 20,700 8
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 06 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22900BZX00128000 CODMAN HAKIM 圧可変式バルブ L-P L-Pバルブ SG 付ポストチャンバー付 4987482851756 ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準 機能イリサ ーハ ー L-Pシャントパック 4987482851763 償還価格 20,700 L-P シャントパック SG 付 4987482851770 L-P シャントパック SG 付ポストチャンバー付 4987482851787 22900BZX00128000 L-Pバルブ 4987482851732 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準 機能ウハ ルフ ⅱ 流量調節 圧可変式 L-Pバルブ SG 付 4987482851749 179,000 L-Pバルブ SG 付ポストチャンバー付 4987482851756 L-Pシャントパック 4987482851763 L-Pシャントパック SG 付 4987482851770 L-Pシャントパック SG 付ポストチャンバー付 4987482851787 22900BZX00128000 L-Pバルブ 4987482851732 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準 機能エ遠位カテーテル ⅰ 標準型 L-Pバルブ SG 付 4987482851749 30,600 L-Pバルブ SG 付ポストチャンバー付 4987482851756 L-Pシャントパック 4987482851763 L-Pシャントパック SG 付 4987482851770 L-Pシャントパック SG 付ポストチャンバー付 4987482851787 22900BZX00128000 L-Pバルブ 4987482851732 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準 機能オコネクタ ⅰ ストレート L-Pバルブ SG 付 4987482851749 7,690 L-Pバルブ SG 付ポストチャンバー付 4987482851756 L-Pシャントパック 4987482851763 L-Pシャントパック SG 付 4987482851770 L-Pシャントパック SG 付ポストチャンバー付 4987482851787 22900BZX00128000 L-Pバルブ SG 付 4987482851749 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 2 特殊 機能 L-Pバルブ SG 付ポストチャンバー付 4987482851756 65,900 L-P シャントパック SG 付 4987482851770 L-P シャントパック SG 付ポストチャンバー付 4987482851787 22900BZX00138000 フレックスエラプラス-J Flexella Plus-J 4545428034009 株式会社パイオラックスメディカルデバイ ス 4545428034016 095 食道用ステント 127,000 4545428034023 4545428034030 9
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 06 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22900BZX00138000 フレックスエラプラス-J Flexella Plus-J 4545428034047 株式会社パイオラックスメディカルデバイ 095 食道用ステント 127,000 ス 4545428034054 4545428034061 4545428034078 22900BZX00140000 トライタニウム PL ケージ 別表 7のとおり 日本ストライカー株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 159,000 22900BZX00141000 Infinity 4 極リード St.Jude Medical Infinity DBS System 4CH 5415067020741 セント ジュード メディカル株式会社 085 脳深部刺激装置用リート セット (4 極用 ) 142,000 Lead 5415067020758 5415067020765 5415067020772 5415067018755 5415067018762 5415067018779 5415067018786 22900BZX00141000 St.Jude Medical Infinity DBS System 4CH Flex Extn 5415067020710 086 脳 脊髄刺激装置用リート 及び仙骨神経刺激装置用リート (2) アタ フ ター 5415067020529 5415067020536 34,800 22900BZX00144000 EVOLUTION リビジョン脛骨システム 別表 8のとおり マイクロポート オーソペディックス ジャ 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 2 全置 147,000 パン株式会社 換用材料 ( 間接固定型 ) 22900BZX00144000 別表 9のとおり 059 オフ ション部品 (2) 人工膝関節用部品 1 人工 65,200 関節用部品 (Ⅰ) 22900BZX00147000 STRピンシステム 別表 10のとおり 株式会社ベアーメディック 075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器 123,000 22900BZX00150000 GMK REVISION 人工膝関節システム GMK REVISION セメンテッド脛骨トレイ 7630030819322 メダクタジャパン株式会社 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 2 全置 換用材料 ( 間接固定型 ) 7630030819339 147,000 7630030819346 7630030819353 7630030819360 7630030819377 7630030819384 7630030819391 7630030819407 7630030819414 7630030819421 10
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 06 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22900BZX00150000 GMK REVISION 人工膝関節システム GMK REVISION セメンテッド脛骨トレイ 7630030819438 メダクタジャパン株式会社 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 2 全置 換用材料 ( 間接固定型 ) 22900BZX00150000 別表 11のとおり 059 オフ ション部品 (2) 人工膝関節用部品 1 人工 関節用部品 (Ⅰ) 229ADBZX00017000 メドラインドレナージシステム 別表 12のとおり メドライン ジャパン合同会社 029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 4 創部用 ア軟質型 229ADBZX00017000 PVCラウンドドレイン 7FR + 400mL 3-spi 4541857551650 029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 4 創部用 ng Evacuato イ硬質型 PVCラウンドドレイン 10FR + 400mL 3-sp 4541857551667 ing Evacuato PVCラウンドドレイン 15FR + 400mL 3-sp 4541857551674 ing Evacuato 229AGBZX00035000 アルファバルーンカテーテル 2ウェイ10mLタイプ先端部閉塞型 ( 成人用 )12F 4562246171655 株式会社アルファメッド 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一 般 (Ⅱ) 1 標準型 2ウェイ10mLタイプ先端部閉塞型 ( 成人用 )14F 4562246171662 2ウェイ10mLタイプ先端部閉塞型 ( 成人用 )16F 4562246171679 2ウェイ10mLタイプ先端部閉塞型 ( 成人用 )18F 4562246171686 2ウェイ10mLタイプ先端部閉塞型 ( 成人用 )20F 4562246171693 2ウェイ10mLタイプ先端部閉塞型 ( 成人用 )22F 4562246171709 2ウェイ10mLタイプ先端部閉塞型 ( 成人用 )24F 4562246171716 2ウェイ10mLタイプ先端部閉塞型 ( 成人用 )26F 4562246171723 2ウェイ30mLタイプ先端部閉塞型 ( 成人用 )14F 4562246171730 2ウェイ30mLタイプ先端部閉塞型 ( 成人用 )16F 4562246171747 2ウェイ30mLタイプ先端部閉塞型 ( 成人用 )18F 4562246171754 2ウェイ30mLタイプ先端部閉塞型 ( 成人用 )20F 4562246171761 2ウェイ30mLタイプ先端部閉塞型 ( 成人用 )22F 4562246171778 2ウェイ30mLタイプ先端部閉塞型 ( 成人用 )24F 4562246171785 2ウェイ30mLタイプ先端部閉塞型 ( 成人用 )26F 4562246171792 229AGBZX00035000 2ウェイ ( 小児用 ) 先端部閉塞型 6F 4562246171624 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 2ウェイ ( 小児用 ) 先端部閉塞型 8F 4562246171631 償還価格 147,000 65,200 5,050 3,990 594 2,090 2 ウェイ ( 小児用 ) 先端部閉塞型 10F 4562246171648 3ウェイ10mLタイプ先端部閉塞型 ( 成人用 )14F 4562246171808 3ウェイ10mLタイプ先端部閉塞型 ( 成人用 )16F 4562246171815 3ウェイ10mLタイプ先端部閉塞型 ( 成人用 )18F 4562246171822 3ウェイ10mLタイプ先端部閉塞型 ( 成人用 )20F 4562246171839 3ウェイ10mLタイプ先端部閉塞型 ( 成人用 )22F 4562246171846 3ウェイ10mLタイプ先端部閉塞型 ( 成人用 )24F 4562246171853 11
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 06 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 229AGBZX00035000 アルファバルーンカテーテル 3ウェイ10mLタイプ先端部閉塞型 ( 成人用 )26F 4562246171860 株式会社アルファメッド 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 3ウェイ30mLタイプ先端部閉塞型 ( 成人用 )14F 4562246171877 3ウェイ30mLタイプ先端部閉塞型 ( 成人用 )16F 4562246171884 3ウェイ30mLタイプ先端部閉塞型 ( 成人用 )18F 4562246171891 3ウェイ30mLタイプ先端部閉塞型 ( 成人用 )20F 4562246171907 3ウェイ30mLタイプ先端部閉塞型 ( 成人用 )22F 4562246171914 3ウェイ30mLタイプ先端部閉塞型 ( 成人用 )24F 4562246171921 3ウェイ30mLタイプ先端部閉塞型 ( 成人用 )26F 4562246171938 229AGBZX00036000 Syntel 血栓除去用カテーテル A4F02 ( エチレンオキサイドガス滅菌 ) 0607915113681 コスモテック株式会社 133 血管内手術用カテーテル (9) 血栓除去用カテーテル 1 ハ ルーン付きア一般型 A4F03 ( エチレンオキサイドガス滅菌 ) 0607915113698 償還価格 2,090 12,100 A4F04 ( エチレンオキサイドガス滅菌 ) 0607915113704 A4F05 ( エチレンオキサイドガス滅菌 ) 0607915113711 A4F06 ( エチレンオキサイドガス滅菌 ) 0607915113728 A4F02 ( ガンマ線滅菌 ) 0607915111052 A4F03 ( ガンマ線滅菌 ) 0607915111069 A4F04 ( ガンマ線滅菌 ) 0607915111076 A4F05 ( ガンマ線滅菌 ) 0607915111083 A4F06 ( ガンマ線滅菌 ) 0607915111090 A4F07 ( ガンマ線滅菌 ) 0607915111106 A4F08 ( ガンマ線滅菌 ) 0607915111113 229AGBZX00036000 A4F00 ( エチレンオキサイドガス滅菌 ) 0607915113667 133 血管内手術用カテーテル (9) 血栓除去用カテーテル 1 ハ ルーン付きイ極細型 A4F00 ( ガンマ線滅菌 ) 0607915111038 16,000 A4F01 ( ガンマ線滅菌 ) 0607915111045 223ACBZX00083000 オールシリコーンフォーリートレイキット オールシリコーンフォーリートレイキット (3ウェイ) 4542187205787 クリエートメディック株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィス ホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 4542187205794 2,090 4542187205800 4542187205817 223ACBZX00083000 オールシリコーンフォーリートレイキット (3ウェイ) 4542187205787 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 4542187205794 2,090 4542187205800 12
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 06 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 223ACBZX00083000 オールシリコーンフォーリートレイキット オールシリコーンフォーリートレイキット (3ウェイ) 4542187205817 クリエートメディック株式会社 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 223ACBZX00083000 オールシリコーンフォーリートレイキット (3ウェイ) 4542187205787 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィス ホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 4542187205794 償還価格 2,090 2,090 4542187205800 4542187205817 13
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 06 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 15900BZZ00499000 ハナコ ディスポーザブル リードワイヤー別表 13のとおりハナコメディカル株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (1) 一般用 2,210 15900BZZ00499000 F0.5J-3T-035-2600-ST-KJ 4543043118739 012 血管造影用カ イト ワイヤー (2) 交換用 3,020 FS-3T-018-1800-ST 4543043118876 FS-3T-035-2000-ST 4543043119033 FS-3T-035-2600-ST 4543043119057 FA-3T-028-1800-ST 4543043119071 F5J-3T-035-1900-ST 4543043118951 F3J-3T-021-1800-ST 4543043118821 F3J-3T-035-2600-ST-D 4543043118906 F3J-3T-035-2600-ST 4543043017254 15900BZZ00499000 別表 14 のとおり 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) カ イト ワイヤー 2,410 15900BZZ00499000 別表 15のとおり 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (3) カ イト ワイヤー 16000BZZ00978000 ハナコ ディスポーザブル カテーテル交換用リー FS-3T-035-4000-ST 4543043118456 ハナコメディカル株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材 ドワイヤー 料 (5) 経鼻法用ワイヤー FS-3T-052-3500-ST 4543043044076 2,410 18,500 FS-3T-035-3500-ST 4543043043963 16100BZZ01771000 カットステンレス カットステンレス 4946585305573 株式会社河野製作所 075 固定用金属線 (1) 金属線 1 ワイヤー 1cm当たり \17 20200BZZ01413000 トップ内視鏡用穿刺針 穿刺針小腸墨無 25G3MM 純 2600MMF 4996404513580 株式会社トップ 097 食道静脈瘤硬化療法用セット (1) 食道静脈瘤 4,180 硬化療法用穿刺針 20300BZZ00046000 血管造影用カテーテル 別表 16のとおり フォルテグロウメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,300 20500BZZ00648000 ラジフォーカスイントロデューサー ⅡH ラジフォーカスイントロデューサー ⅡH 4987892073199 テルモ株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (1) 一般用 2,600 4987892072970 20600BZZ01302000 ベセルフューザー ベセルフューザー 4548263110242 オーベクス株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 化学療法 3,500 用 20600BZZ01302000 ベセルフューザー PCAセット 4548263160100 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4,450 4548263160117 4548263160124 4548263160131 4548263160148 4548263160155 20600BZZ01302000 ベセルフューザー 4548263110242 019 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 化学療法 3,500 用 20600BZZ01302000 ベセルフューザー PCAセット 4548263160100 019 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4,450 14
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 06 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20600BZZ01302000 ベセルフューザーベセルフューザー PCAセット 4548263160117 オーベクス株式会社 019 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4,450 4548263160124 4548263160131 4548263160148 4548263160155 20600BZZ01302000 ベセルフューザー 4548263110242 008 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 化学療法 3,500 用 20600BZZ01302000 ベセルフューザー PCAセット 4548263160100 008 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4,450 4548263160117 4548263160124 4548263160131 4548263160148 4548263160155 21000BZZ00348000 グッドテックカテーテルグッドテックカテーテル 4544043112635 株式会社グッドマン 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,300 4544043112611 4544043112604 4544043112628 4544043112598 21200BZY00481000 MVU パーキュフレックスステント パーキュフレックスプラス4.8x20( シュアドライブ ) 8714729902959 ボストン サイエンティフィックジャパン株式会社 パーキュフレックスプラス4.8x22( シュアドライ 8714729902966 ブ ) パーキュフレックスプラス4.8x24( シュアドライ 8714729902973 ブ ) パーキュフレックスプラス4.8x26( シュアドライ 8714729902980 ブ ) パーキュフレックスプラス4.8x28( シュアドライ 8714729902997 ブ ) パーキュフレックスプラス 6x20 ( シュアドライブ ) 8714729903000 035 尿管ステントセット (1) 一般型 2 異物付着防止型 23,600 パーキュフレックスプラス 6x22 ( シュアドライブ ) 8714729903017 パーキュフレックスプラス 6x24 ( シュアドライブ ) 8714729903024 パーキュフレックスプラス 6x26 ( シュアドライブ ) 8714729903031 パーキュフレックスプラス 6x28 ( シュアドライブ ) 8714729903048 パーキュフレックスプラス 7x20 ( シュアドライブ ) 8714729903055 パーキュフレックスプラス 7x22 ( シュアドライブ ) 8714729903062 15
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 06 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21200BZY00481000 MVU パーキュフレックスステント パーキュフレックスプラス 7x24 ( シュアドライブ ) 8714729903079 ボストン サイエンティフィックジャパン株 式会社 パーキュフレックスプラス 7x26 ( シュアドライブ ) 8714729903086 035 尿管ステントセット (1) 一般型 2 異物付着防止型 償還価格 23,600 パーキュフレックスプラス 7x28 ( シュアドライブ ) 8714729903093 パーキュフレックスプラス 8x22 ( シュアドライブ ) 8714729903109 パーキュフレックスプラス 8x24 ( シュアドライブ ) 8714729903116 パーキュフレックスプラス 8x26 ( シュアドライブ ) 8714729903123 パーキュフレックスプラス 8x28 ( シュアドライブ ) 8714729903130 20600BZY00765000 BSC ドレナージカテーテル (PF) コントア 6F 20cm ( シュアドライブ ) 8714729903147 ボストン サイエンティフィックジャパン株 式会社 コントア 6F 22 ( シュアドライブ ) 8714729903154 035 尿管ステントセット (1) 一般型 2 異物付着防止型 23,600 コントア 6F 24 ( シュアドライブ ) 8714729903161 コントア 6F 26 ( シュアドライブ ) 8714729903178 コントア 6F 28 ( シュアドライブ ) 8714729903185 コントア 7F 20 ( シュアドライブ ) 8714729903192 コントア 7F 22 ( シュアドライブ ) 8714729903208 コントア 7F 24 ( シュアドライブ ) 8714729903215 コントア 7F 26 ( シュアドライブ ) 8714729903222 コントア 7F 28 ( シュアドライブ ) 8714729903239 コントア 8F 22 ( シュアドライブ ) 8714729903246 コントア 8F 24 ( シュアドライブ ) 8714729903253 コントア 8F 26 ( シュアドライブ ) 8714729903260 コントア 8F 28 ( シュアドライブ ) 8714729903277 コントア VL 4.8F 22-30 ( シュアドライブ ) 8714729903284 コントア VL 6F 22-30 ( シュアドライブ ) 8714729903291 コントア VL 7F 22-30 ( シュアドライブ ) 8714729903307 21200BZZ00459000 ナデシコ ナデシコ 4987494286850 株式会社ジェイ エム エス 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 2 造影能強化型 21200BZZ00404A01 ウロテラルステントⅡ ウロテラルステントⅡ 4544043112673 株式会社グッドマン 035 尿管ステントセット (1) 一般型 2 異物付着防止 型 21200BZZ00567000 泌尿器科キット バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテー 4548453243286 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一 テル ) 般 (Ⅱ) 1 標準型 4548453266490 31,400 23,600 594 4548453266506 16
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 06 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21200BZZ00567000 泌尿器科キット バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテー テル ) 4548453266513 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一 般 (Ⅱ) 1 標準型 4548453266520 償還価格 594 4548453266537 4548453266544 4548453266551 4548453243361 4548453243378 4548453243385 4548453243392 4548453243408 4548453243415 4548453243422 21200BZZ00567000 バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテーテル ) 4548453243170 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 4548453243187 2,090 4548453243194 4548453243200 4548453243217 4548453243224 4548453243231 4548453243248 4548453243255 4548453243262 4548453243279 4548453243439 4548453243446 4548453243453 4548453243460 4548453243477 4548453243484 17
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 06 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21200BZZ00567000 泌尿器科キット バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテーテル ) 4548453243491 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 21200BZZ00567000 バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテー 4548453243507 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (6) 圧迫止 テル ) 血 4548453243514 償還価格 2,090 4,600 4548453243521 4548453243538 21400BZZ00376000 ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH 4544043112666 株式会社グッドマン 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 14,600 4544043112642 4544043112659 21500BZZ00315000 ネオボーン 円柱 -S 4560342360478 クアーズテック株式会社 078 人工骨 (1) 汎用型 1 非吸収型イ多孔体 1mL 当たり \13,500 4560342360508 4560342360539 4560342360683 4560342360737 4560342360782 21500BZZ00239000 アンギオカテーテル アンギオカテーテル 4560155035747 株式会社ユー ティー エム 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,300 4560155035754 21600BZZ00094000 TMP マイクロカテーテル Pominent Advance STANDARD 4562382435413 株式会社東海メディカルプロダクツ 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 21600BZZ00598A01 マイクロカテーテル マイクロカテーテル 4571156362657 株式会社ユー ティー エム 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 3 テ タッチャフ ルコイル用 21800BZZ10055000 アパセラム-AX GA ー 3(5G*1) 4582428449723 HOYA Technosugical 株式会社 078 人工骨 (1) 汎用型 1 非吸収型ア顆粒 フィ ラー 218AIBZX00059000 コンファウロシステム 別表 17のとおり 株式会社エフスリィー 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィス ホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 2 閉鎖式導尿 システム 218AIBZX00059000 別表 18のとおり 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一 般 (Ⅱ) 2 閉鎖式導尿システム 218AIBZX00059000 別表 19のとおり 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィス ホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 2 閉鎖式導尿 システム 21900BZZ00005000 胸部外科キット バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテー 4548453243286 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一 テル ) 般 (Ⅱ) 1 標準型 4548453266490 41,800 55,400 1g 当たり \6,270 633 633 633 594 4548453266506 4548453266513 4548453266520 4548453266537 18
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 06 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21900BZZ00005000 胸部外科キット バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテー テル ) 4548453266544 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一 般 (Ⅱ) 1 標準型 4548453266551 償還価格 594 4548453243361 4548453243378 4548453243385 4548453243392 4548453243408 4548453243415 4548453243422 21900BZZ00005000 バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテーテル ) 4548453243170 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 4548453243187 2,090 4548453243194 4548453243200 4548453243217 4548453243224 4548453243231 4548453243248 4548453243255 4548453243262 4548453243279 4548453243439 4548453243446 4548453243453 4548453243460 4548453243477 4548453243484 4548453243491 21900BZZ00005000 バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテーテル ) 4548453243507 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (6) 圧迫止血 4548453243514 4,600 19
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 06 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21900BZZ00005000 胸部外科キット バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテー テル ) 4548453243521 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (6) 圧迫止 血 4548453243538 償還価格 4,600 219AABZX00039000 ニプロ輸液セット STA-216R00D100 Z 4987458076114 ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 STA-226R00D100 Z 4987458076121 219AABZX00039000 STA-216R00D100 Z 4987458076114 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 STA-226R00D100 Z 4987458076121 219ADBZX00124000 セイフアクセス輸液セット Z-セイフアクセスユエキセット 0884521740894 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 0884521740900 0884521740917 0884521740887 22000BZX01455000 ミチビキ MP-S2013 4543043119088 ハナコメディカル株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり MCR-S2013 4543043119095 220AABZX00342000 胃瘻クリニカルキット 胃瘻クリニカルキット ( リークブロックタイプ ) 4542187206401 クリエートメディック株式会社 037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 2 ハ ルーン 型 4542187206418 41,800 7,430 4542187206425 4542187206432 4542187206449 4542187206456 22100BZX00365000 DIB-PCA システム DIB-PCA システム 4547317790102 三矢メディカル株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4,450 22100BZX00365000 DIB-PCA システム 4547317790102 019 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4,450 22100BZX00365000 DIB-PCA システム 4547317790102 008 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4,450 22400BZX00453000 ARROW PIC カテーテルキット HP アローシングルルーメン PICC ハイプレッシャー 0801902073259 テレフレックスメディカルジャパン株式会 社 0801902095510 021 中心静脈用カテーテル (7) 末梢留置型中心静脈カテーテル 造影剤高圧注入可能型 1 標準型アシンク ルルーメン 13,200 22400BZX00453000 アローダブルルーメン PICC ハイプレッシャー 0801902073198 021 中心静脈用カテーテル (7) 末梢留置型中心静脈 20,500 カテーテル 造影剤高圧注入可能型 1 標準型イマル 0801902095534 チルーメン アロートリプルルーメン PICC ハイプレッシャー 0801902073327 0801902095558 22100BZX00825000 Fathom-16 ガイドワイヤー Fathom 35cm 140cm 8714729764427 ボストン サイエンティフィックジャパン株 式会社 Fathom 25cm 180cm, Angled 8714729939658 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15,000 20
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 06 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22100BZX00825000 Fathom-16 ガイドワイヤー Fathom 25cm 200cm 8714729961116 ボストン サイエンティフィックジャパン株 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15,000 式会社 Fathom 25cm 200cm, Angled 8714729961123 Fathom 25cm 215cm 8714729961130 Fathom 25cm 215cm, Angled 8714729961147 22200BZI00028000 Beflex リード Beflex リード 4545985340810 日本ライフライン株式会社 113 植込式心臓ヘ ースメーカー用リート (1) リート 1 経 静脈リート ア標準型 4545985340827 114,000 VEGA リード 8031527016597 8031527016603 8031527016610 22200BZI00028000 スーチャスリーブ 4545985340834 113 植込式心臓ヘ ースメーカー用リート (3) アクセサリー 4,610 222AABZX00173000 ニプロフィルターセット ST フィルター STFGP-20ZTRE-B 4987458536762 ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 ST フィルター STFGP-20ZTRE 4987458536779 ST フィルター STFGP-20ZTRH 4987458536786 ST フィルター STFGP-20BTRH 4987458536793 ST フィルター STFGP-20ZR3E 4987458536809 222AABZX00173000 ST フィルター STFGP-20ZTRE-B 4987458536762 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 ST フィルター STFGP-20ZTRE 4987458536779 ST フィルター STFGP-20ZTRH 4987458536786 ST フィルター STFGP-20BTRH 4987458536793 ST フィルター STFGP-20ZR3E 4987458536809 22300BZX00100000 EPシリーズ 04F-05HU5/5-SJS 4543043118142 ハナコメディカル株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 1 標準型 22400BZX00016000 V-Takハイドロソフトエンボリックシステム V-Takハイドロソフトエンボリックシステム 4987892073052 テルモ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (11) 塞栓用コイル 1 コイ ルオ特殊型 4987892073076 61,000 144,000 225AABZX00142000 シュアプラグAD 輸液セット シュアプラグAD 輸液セット 4987892073779 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 225AABZX00142000 シュアプラグAD 輸液セット 4987892073779 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 225AABZX00143000 シュアプラグAD 延長チューブ シュアプラグAD 延長チューブ 4987350972477 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 225AABZX00143000 シュアプラグAD 延長チューブ 4987350972477 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 22700BZX00383000 メタクロスRX 別表 20のとおり 株式会社カネカ 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 46,600 1 一般型ア標準型 22800BZX00008000 ハナコ IRカテーテル RHM-42-IR-800-2P-SH0 4543043118135 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,300 21
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 06 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22800BZX00008000 ハナコ IRカテーテル MUCT-42-IR-700-2P-SH1 4543043118159 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,300 1TGL-42-IR-700-2P-SH1 4543043118166 22800BZX00109000 IAB カテーテル TRANS-RAY PLUS TRANS-RAY PLUS 0607567111714 ゲティンゲグループ ジャパン株式会社 128 ハ ルーンハ ンヒ ンク 用ハ ルーンカテーテル (3) 一般用セ ンサー内蔵型 0607567111721 202,000 22800BZX00270000 ZEVOシステム AnteioCevicalPlate セルフタップスクリュー 3.5MMX19MM 0643169986282 メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 63,400 セルフタップスクリュー 3.5MMX21MM 0643169986299 セルフタップスクリュー 3.5MMX23MM 0643169986305 セルフタップスクリュー 4.0MMX19MM 0643169986312 セルフタップスクリュー 4.0MMX21MM 0643169986329 セルフタップスクリュー 4.0MMX23MM 0643169986336 22800BZX00362000 OM Femoal Nail システムⅢ 別表 21のとおり 株式会社オーミック 073 髄内釘 (1) 髄内釘 3 大腿骨頸部型 152,000 220AIBZX00057000 ユーシンシリコーンフォーリーバルーンカテーテル 1008-10 8809157672540 株式会社ユーシンメディカル 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィス ホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 1008-12 8809157672557 2,090 1008-14 8809157672564 1008-16 8809157672571 1008-18 8809157672588 1008-20 8809157672595 1008-22 8809157672601 1008-24 8809157672618 1008-26 8809157672625 220AIBZX00057000 1008-10 8809157672540 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 1008-12 8809157672557 2,090 1008-14 8809157672564 1008-16 8809157672571 1008-18 8809157672588 1008-20 8809157672595 1008-22 8809157672601 1008-24 8809157672618 1008-26 8809157672625 22
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 06 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 220AIBZX00057000 ユーシンシリコーンフォーリーバルーンカテーテル別表 22のとおり 株式会社ユーシンメディカル 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィス 2,090 ホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 20900BZY00008000 スタビライザーマーカーワイヤー スタビライザーマーカーワイヤー 10705032056366 Cadinal Health Japan 合同会社 013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用カ イト ワイヤー 15,400 (1) 一般用 20900BZY00298000 コーディスブライトチップガイディングカテーテル別表 25のとおり Cadinal Health Japan 合同会社 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 14,600 20900BZY00298000 別表 26 のとおり 132 カ イテ ィンク カテーテル (2) 腹部四肢末梢用 22,000 20900BZY00509000 ウィズダムスティーラブル ガイドワイヤースタビライザー 10705032056410 Cadinal Health Japan 合同会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15,000 20900BZY00509000 ウィズダムSS 10705032056311 013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用カ イト ワイヤー (1) 一般用 ウィズダムショートトランジッション 10705032056465 15,400 21100BZY00355000 SVワイヤー SVワイヤー 10705032056052 Cadinal Health Japan 合同会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15,000 10705032056069 21200BZY00296000 コーディスブライトチップシースイントロデュー 別表 27のとおり Cadinal Health Japan 合同会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇行血 3,410 サー 管用 21200BZY00586000 ジンドーガイドワイヤー ジンドーガイドワイヤー 10705032055918 Cadinal Health Japan 合同会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15,000 10705032055925 21200BZY00636000 ブライトチップガイディングカテーテル コロナリーブライトチップガイディングカテーテル 10705032015189 Cadinal Health Japan 合同会社 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 14,600 10705032015196 10705032015219 10705032015226 10705032015233 10705032015257 10705032015264 10705032015318 10705032015325 10705032015332 21200BZY00636000 ペリフェラルブライトチップガイディングカテーテル 10705032010498 132 カ イテ ィンク カテーテル (2) 腹部四肢末梢用 22,000 22400BZX00050000 エクソシール エクソシール 10705032058889 Cadinal Health Japan 合同会社 107 経皮的血管形成術用穿刺部止血材料 27,900 10705032058865 10705032058902 23
新たな保険適用区分 C1( 新機能 )( 新たな機能区分が必要で 技術は既に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 06 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22800BZX00468000 DENALI IVCフィルター DL950F 4987664104960 株式会社メディコン 133 血管内手術用カテーテル (4) 下大静脈留置フィ ルターセット2 特殊型 DL950J 4987664104977 償還価格 177,000 24
新たな保険適用区分 C2( 新機能 新技術 )( 新たな機能区分が必要で 技術が評価されていないもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 06 月 01 日承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22800BZX00011000 AtiCue 左心耳クリップクリップアプライヤースタンダード 35mm 4560136120318 センチュリーメディカル株式会社 償還価格 クリップアプライヤースタンダード 40mm 4560136120325 クリップアプライヤースタンダード 45mm 4560136120332 クリップアプライヤースタンダード 50mm 4560136120349 クリップアプライヤーロング 35mm 4560136120356 クリップアプライヤーロング 40mm 4560136120363 クリップアプライヤーロング 45mm 4560136120370 - - クリップアプライヤーロング 50mm 4560136120387 クリップアプライヤープロ 35mm 4560136120394 クリップアプライヤープロ 40mm 4560136120400 クリップアプライヤープロ 45mm 4560136120417 クリップアプライヤープロ 50mm 4560136120424 25
2. 歯科新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 06 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 15700BZZ01738000 リンガルチューブリンガルシース 36-11 4582292351924 株式会社カンノ 005 チューフ 1 個 \434 リンガルシース 36-12 4582292351931 リンガルシース 36-13 4582292351948 223ACBZX00083000 オールシリコーンフォーリートレイキット オールシリコーンフォーリートレイキット (3ウェイ) 4542187205787 クリエートメディック株式会社 018 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 4542187205794 2,090 4542187205800 4542187205817 226ADBZX00157000 滅菌済コーフローフィーディングチューブ 滅菌済コーフローフィーディングチューブ 4560261572150 株式会社ジェイエスエス 014 栄養カテーテル (1) 経鼻用 3 経腸栄養用 1,600 4560261572167 4560261572174 4560261572181 4560261585099 4987458230646 4987458230653 4987458230660 4987458230677 4987458230684 4987458230578 4987458230585 4987458230592 4987458230691 4987458230714 4987458230721 4987458230738 4987458230745 22900BZX00009000 B-max スクリュー Type-A φ1.4 6mm 4963931355518 株式会社 YDM 040 歯科矯正用アンカースクリュー 1 本 \3,710 Type-A φ1.4 8mm 4963931355525 Type-A φ1.6 6mm 4963931355532 Type-A φ1.6 8mm 4963931355549 26
2. 歯科新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 06 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22900BZX00009000 B-max スクリュー Type-TK φ1.4 6mm 4963931355716 株式会社 YDM 040 歯科矯正用アンカースクリュー 1 本 \3,710 Type-TK φ1.4 7mm 4963931355723 Type-TK φ1.6 6mm 4963931355730 Type-TK φ1.6 7mm 4963931355747 27
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 06 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 220AFBZX00096000 ミリオン別表 23のとおり山八歯材工業株式会社 032 レシ ン歯臼歯用 (JIS 適合品 ) 8 本 1 組 \270 220AIBZX00057000 ユーシンシリコーンフォーリーバルーンカテーテル 1008-10 8809157672540 株式会社ユーシンメディカル 018 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 1008-12 8809157672557 2,090 1008-14 8809157672564 1008-16 8809157672571 1008-18 8809157672588 1008-20 8809157672595 1008-22 8809157672601 1008-24 8809157672618 1008-26 8809157672625 228AABZX00115000 セラスマート270 セラスマート270 12 Aadva A1 LT ラボパック 4548161268380 株式会社ジーシーデンタルプロダクツ 058 CAD/CAM 冠用材料 1 個 \3,820 セラスマート270 12 Aadva A2 LT ラボパック 4548161268397 セラスマート270 12 Aadva A3 LT ラボパック 4548161268403 セラスマート270 12 Aadva A3.5 LT ラボパッ 4548161268410 ク セラスマート270 12 Aadva A4 LT ラボパック 4548161268427 セラスマート270 14 Aadva A1 LT ラボパック 4548161268434 セラスマート270 14 Aadva A2 LT ラボパック 4548161268441 セラスマート270 14 Aadva A3 LT ラボパック 4548161268458 セラスマート270 14 Aadva A3.5 LT ラボパッ 4548161268465 ク セラスマート270 14 Aadva A4 LT ラボパック 4548161268472 セラスマート270 14 CEREC A1 LT 30 個入 4548161271281 セラスマート270 14 CEREC A2 LT 30 個入 4548161271298 セラスマート270 14 CEREC A3 LT 30 個入 4548161271304 セラスマート270 14 CEREC A3.5 LT 30 個 4548161271311 入 セラスマート270 14 CEREC A4 LT 30 個入 4548161271328 228AGBZX00066000 パーフェクトクリアⅡ 別表 24のとおり 株式会社歯愛メディカル 004 タ イレクトホ ント 用フ ラケット 1 個 \294 28
別表 1 別表 3 別表 41 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード送信ケーブル 4582290241944 KR フェモラルコンポーネント #1 Right 4560276658047 KR ティビアライナー #1 10mm Right 4560276658405 4582290241951 KR フェモラルコンポーネント #2 Right 4560276658054 KR ティビアライナー #1 11mm Right 4560276658412 4582290241968 KR フェモラルコンポーネント #3 Right 4560276658061 KR ティビアライナー #1 12mm Right 4560276658429 4582290241975 KR フェモラルコンポーネント #4 Right 4560276658078 KR ティビアライナー #1 14mm Right 4560276658436 4582290241982 KR フェモラルコンポーネント #5 Right 4560276658085 KR ティビアライナー #1 16mm Right 4560276658443 4582290241999 KR フェモラルコンポーネント #6 Right 4560276658092 KR ティビアライナー #1 20mm Right 4560276658450 4582290242002 KR フェモラルコンポーネント #7 Right 4560276658108 KR ティビアライナー #2 10mm Right 4560276658467 4582290242019 KR フェモラルコンポーネント #8 Right 4560276658115 KR ティビアライナー #2 11mm Right 4560276658474 4582290242026 KR フェモラルコンポーネント #9 Right 4560276658122 KR ティビアライナー #2 12mm Right 4560276658481 4582290242033 KR フェモラルコンポーネント #10 Right 4560276658139 KR ティビアライナー #2 14mm Right 4560276658498 4582290242040 KR フェモラルコンポーネント #1 Left 4560276658146 KR ティビアライナー #2 16mm Right 4560276658504 4582290242057 KR フェモラルコンポーネント #2 Left 4560276658153 KR ティビアライナー #2 20mm Right 4560276658511 4582290242064 KR フェモラルコンポーネント #3 Left 4560276658160 KR ティビアライナー #3 10mm Right 4560276658528 4582290242071 KR フェモラルコンポーネント #4 Left 4560276658177 KR ティビアライナー #3 11mm Right 4560276658535 4582290242088 KR フェモラルコンポーネント #5 Left 4560276658184 KR ティビアライナー #3 12mm Right 4560276658542 4582290242095 KR フェモラルコンポーネント #6 Left 4560276658191 KR ティビアライナー #3 14mm Right 4560276658559 4582290242422 KR フェモラルコンポーネント #7 Left 4560276658207 KR ティビアライナー #3 16mm Right 4560276658566 4582290242439 KR フェモラルコンポーネント #8 Left 4560276658214 KR ティビアライナー #3 20mm Right 4560276658573 4582290242446 KR フェモラルコンポーネント #9 Left 4560276658221 KR ティビアライナー #4 10mm Right 4560276658580 4582290242453 KR フェモラルコンポーネント #10 Left 4560276658238 KR ティビアライナー #4 11mm Right 4560276658597 4582290242460 KR ティビアライナー #4 12mm Right 4560276658603 4582290242477 KR ティビアライナー #4 14mm Right 4560276658610 4582290242484 KR ティビアライナー #4 16mm Right 4560276658627 4582290242491 KR ティビアライナー #4 20mm Right 4560276658634 4582290242507 KR ティビアライナー #5 10mm Right 4560276658641 4582290242514 KR ティビアライナー #5 11mm Right 4560276658658 4582290242521 KR ティビアライナー #5 12mm Right 4560276658665 4582290242538 KR ティビアライナー #5 14mm Right 4560276658672 KR ティビアライナー #5 16mm Right 4560276658689 KR ティビアライナー #5 20mm Right 4560276658696 KR ティビアライナー #6 10mm Right 4560276658702 別表 2 KR ティビアライナー #6 11mm Right 4560276658719 製品名製品コード KR ティビアライナー #6 12mm Right 4560276658726 マグネット 4582290242101 KR ティビアライナー #6 14mm Right 4560276658733 4582290242118 KR ティビアライナー #6 16mm Right 4560276658740 4582290242125 KR ティビアライナー #6 20mm Right 4560276658757 4582290242132 KR ティビアライナー #7 10mm Right 4560276658764 4582290242149 KR ティビアライナー #7 11mm Right 4560276658771 4582290242156 KR ティビアライナー #7 12mm Right 4560276658788 4582290242163 KR ティビアライナー #7 14mm Right 4560276658795 4582290242170 KR ティビアライナー #7 16mm Right 4560276658801 4582290242187 KR ティビアライナー #7 20mm Right 4560276658818 4582290242194 KR ティビアライナー #8 10mm Right 4560276658825 4582290242200 KR ティビアライナー #8 11mm Right 4560276658832 4582290242217 KR ティビアライナー #8 12mm Right 4560276658849 4582290242224 KR ティビアライナー #8 14mm Right 4560276658856 4582290242231 KR ティビアライナー #8 16mm Right 4560276658863 4582290242248 KR ティビアライナー #8 20mm Right 4560276658870 4582290242255 KR ティビアライナー #9 10mm Right 4560276658887 4582290242262 KR ティビアライナー #9 11mm Right 4560276658894 4582290242279 KR ティビアライナー #9 12mm Right 4560276658900 4582290242286 KR ティビアライナー #9 14mm Right 4560276658917 4582290242293 KR ティビアライナー #9 16mm Right 4560276658924 4582290242309 KR ティビアライナー #9 20mm Right 4560276658931 4582290242316 KR ティビアライナー #10 10mm Right 4560276658948 4582290242323 KR ティビアライナー #10 11mm Right 4560276658955 4582290242330 KR ティビアライナー #10 12mm Right 4560276658962 4582290242545 KR ティビアライナー #10 14mm Right 4560276658979 4582290242552 KR ティビアライナー #10 16mm Right 4560276658986 4582290242569 KR ティビアライナー #10 20mm Right 4560276658993 4582290242576 KR ティビアライナー #1 10mm Left 4560276659006 4582290242583 KR ティビアライナー #1 11mm Left 4560276659013 KR ティビアライナー #1 12mm Left 4560276659020 KR ティビアライナー #1 14mm Left 4560276659037 KR ティビアライナー #1 16mm Left 4560276659044 KR ティビアライナー #1 20mm Left 4560276659051 KR ティビアライナー #2 10mm Left 4560276659068 KR ティビアライナー #2 11mm Left 4560276659075 KR ティビアライナー #2 12mm Left 4560276659082 KR ティビアライナー #2 14mm Left 4560276659099 KR ティビアライナー #2 16mm Left 4560276659105 KR ティビアライナー #2 20mm Left 4560276659112 KR ティビアライナー #3 10mm Left 4560276659129 KR ティビアライナー #3 11mm Left 4560276659136 KR ティビアライナー #3 12mm Left 4560276659143 KR ティビアライナー #3 14mm Left 4560276659150 KR ティビアライナー #3 16mm Left 4560276659167 KR ティビアライナー #3 20mm Left 4560276659174 KR ティビアライナー #4 10mm Left 4560276659181 KR ティビアライナー #4 11mm Left 4560276659198 KR ティビアライナー #4 12mm Left 4560276659204 KR ティビアライナー #4 14mm Left 4560276659211 KR ティビアライナー #4 16mm Left 4560276659228 KR ティビアライナー #4 20mm Left 4560276659235 KR ティビアライナー #5 10mm Left 4560276659242 KR ティビアライナー #5 11mm Left 4560276659259 KR ティビアライナー #5 12mm Left 4560276659266 KR ティビアライナー #5 14mm Left 4560276659273 29
別表 42 別表 5 別表 6 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード KR ティビアライナー #5 16mm Left 4560276659280 チタンプレスフィットステム 4546540280343 TRIGEN メタタンネイル 4580443833756 KR ティビアライナー #5 20mm Left 4560276659297 4546540280350 4580443833763 KR ティビアライナー #6 10mm Left 4560276659303 4546540280367 4580443833770 KR ティビアライナー #6 11mm Left 4560276659310 4546540280374 4580443833787 KR ティビアライナー #6 12mm Left 4560276659327 7613327044898 4580443833794 KR ティビアライナー #6 14mm Left 4560276659334 4546540280381 4580443833800 KR ティビアライナー #6 16mm Left 4560276659341 7613327044911 4580443833817 KR ティビアライナー #6 20mm Left 4560276659358 4546540280398 4580443833824 KR ティビアライナー #7 10mm Left 4560276659365 7613327044935 4580443833831 KR ティビアライナー #7 11mm Left 4560276659372 4546540280404 4580443833848 KR ティビアライナー #7 12mm Left 4560276659389 4546540280411 4580443833855 KR ティビアライナー #7 14mm Left 4560276659396 4546540280435 4580443833862 KR ティビアライナー #7 16mm Left 4560276659402 4546540280442 4580443833879 KR ティビアライナー #7 20mm Left 4560276659419 4546540280459 4580443833886 KR ティビアライナー #8 10mm Left 4560276659426 4546540280466 4580443833893 KR ティビアライナー #8 11mm Left 4560276659433 7613327045017 4580443833909 KR ティビアライナー #8 12mm Left 4560276659440 4546540280473 4580443833916 KR ティビアライナー #8 14mm Left 4560276659457 7613327045031 4580443833923 KR ティビアライナー #8 16mm Left 4560276659464 4546540280480 4580443833930 KR ティビアライナー #8 20mm Left 4560276659471 7613327045055 4580443833947 KR ティビアライナー #9 10mm Left 4560276659488 4546540280497 4580443833954 KR ティビアライナー #9 11mm Left 4560276659495 4546540280503 4580443833961 KR ティビアライナー #9 12mm Left 4560276659501 4546540280510 4580443833978 KR ティビアライナー #9 14mm Left 4560276659518 4580443833985 KR ティビアライナー #9 16mm Left 4560276659525 4580443833992 KR ティビアライナー #9 20mm Left 4560276659532 4580443834005 KR ティビアライナー #10 10mm Left 4560276659549 4580443834012 KR ティビアライナー #10 11mm Left 4560276659556 4580443834029 KR ティビアライナー #10 12mm Left 4560276659563 4580443834036 KR ティビアライナー #10 14mm Left 4560276659570 4580443834043 KR ティビアライナー #10 16mm Left 4560276659587 4580443834050 KR ティビアライナー #10 20mm Left 4560276659594 4580443834067 4580443834074 4580443834081 4580443834098 4580443834104 4580443834111 4580443834128 4580443834135 4580443834142 4580443834159 4580443834166 4580443834173 4580443834180 4580443834197 4580443834203 4580443834210 4580443834227 4580443834234 4580443834241 4580443834258 4580443834265 4580443834272 4580443834289 4580443834296 4580443834302 4580443834319 4580443834326 4580443834333 4580443834340 4580443834357 4580443834364 4580443834371 4580443834388 4580443834395 4580443834401 4580443834418 4580443834425 4580443834432 4580443834449 4580443834456 4580443834463 4580443834470 4580443834487 4580443834494 4580443834500 4580443834517 4580443834524 4580443834531 4580443834548 4580443834555 4580443834562 4580443834579 4580443834586 4580443834593 4580443834609 4580443834616 4580443834623 30
別表 7 別表 8 別表 91 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードトライタニウム PL ケージ 7613327117363 脛骨コンポーネント 4582454727345 モジュラーキール 4582454727314 7613327117332 4582454727352 4582454727321 7613327117301 4582454727383 4582454727338 7613327117295 4582454727390 脛骨ハーフオーギュメント 4582454726423 7613327117370 4582454727406 4582454726454 7613327117394 4582454727413 4582454726461 7613327117387 4582454727420 4582454726492 7613327117431 4582454727437 4582454726508 7613327117516 4582454727444 4582454726416 7613327117530 4582454727451 4582454726430 7613327117554 4582454727482 4582454726447 7613327117578 4582454727499 4582454726478 7613327117592 4582454727505 4582454726485 7613327117615 4582454727512 4582454726522 7613327117639 4582454727543 4582454726553 7613327117653 4582454727550 4582454726560 7613327117288 4582454727369 4582454726591 7613327117349 4582454727376 4582454726607 7613327117318 4582454727468 4582454726515 7613327117417 4582454727475 4582454726539 7613327117356 4582454727529 4582454726546 7613327117400 4582454727536 4582454726577 7613327117424 4582454726584 7613327117448 4582454726621 7613327117523 4582454726652 7613327117547 4582454726669 7613327117561 4582454726690 7613327117585 4582454726706 7613327117608 4582454726614 7613327117622 4582454726638 7613327117646 4582454726645 7613327117660 4582454726676 7613327117721 4582454726683 7613327117738 4582454726720 7613327117745 4582454726751 7613327117752 4582454726768 7613327117769 4582454726799 7613327117776 4582454726805 7613327117783 4582454726713 7613327117790 4582454726737 7613327117837 4582454726744 7613327117844 4582454726775 7613327117851 4582454726782 7613327117868 4582454726829 7613327117875 4582454726850 7613327117882 4582454726867 7613327117899 4582454726898 7613327117905 4582454726904 7613327117943 4582454726812 7613327117950 4582454726836 7613327117967 4582454726843 7613327117974 4582454726874 7613327117981 4582454726881 7613327117998 4582454726928 7613327118001 4582454726959 7613327118018 4582454726966 7613327118056 4582454726997 7613327118063 4582454727000 7613327118070 4582454726911 7613327118087 4582454726935 7613327118094 4582454726942 7613327118100 4582454726973 7613327118117 4582454726980 7613327118124 4582454727024 4582454727055 4582454727062 4582454727093 4582454727109 4582454727017 4582454727031 4582454727048 4582454727079 4582454727086 4582454727123 4582454727154 4582454727161 4582454727192 4582454727208 4582454727116 4582454727130 4582454727147 4582454727178 4582454727185 4582454727222 4582454727253 4582454727260 4582454727291 4582454727307 31
別表 92 別表 10 別表 11 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード脛骨ハーフオーギュメント 4582454727215 STR ピン 4544607460349 GMK 脛骨トレイ用オーギュメント 7630030825637 4582454727239 4544607460356 7630030825651 4582454727246 4544607460363 7630030825675 4582454727277 4544607460370 7630030825699 4582454727284 4544607460387 7630030825712 ステムアダプター 4582454726386 4544607460394 7630030825736 4582454726393 4544607460400 7630030825750 4582454726362 4544607460417 7630030825644 4582454726379 KM ピン 4544607461407 7630030825668 ステム 4582454726034 4544607461414 7630030825682 4582454726041 4544607461421 7630030825705 4582454725990 4544607461438 7630030825729 4582454726003 4544607461445 7630030825743 4582454726010 4544607461452 7630030825767 4582454726027 4544607461469 7630030876882 4582454726058 4544607461476 7630030876929 4582454726065 テンションバンドピン 4544607461483 7630030876967 4582454726089 4544607461490 7630030877001 4582454726102 4544607461506 7630030877049 4582454726126 4544607461513 7630030877087 4582454726140 4544607461520 7630030876905 4582454726164 4544607461537 7630030876943 4582454726188 4544607461544 7630030876981 4582454726201 4544607461551 7630030877025 4582454726225 リングピン 4544607461568 7630030877063 4582454726249 4544607461575 7630030877100 4582454726263 4544607461582 7630030876875 4582454726287 4544607461599 7630030876912 4582454726300 4544607461605 7630030876950 4582454726324 4544607461612 7630030876998 4582454726348 4544607461629 7630030877032 4582454726072 4544607461636 7630030877070 4582454726096 BR ピン 4544607461643 7630030876899 4582454726119 4544607461650 7630030876936 4582454726133 4544607461667 7630030876974 4582454726157 4544607461674 7630030877018 4582454726171 4544607461681 7630030877056 4582454726195 4544607461698 7630030877094 4582454726218 4544607461704 GMK フルーテッドエクステンションステム 7630030822841 4582454726232 4544607461711 7630030822858 4582454726256 7630030822865 4582454726270 7630030822872 4582454726294 7630030822889 4582454726317 7630030822896 4582454726331 7630030822902 4582454726355 7630030822919 7630030822926 7630030822933 7630030822940 7630030822957 7630030822964 7630030822971 7630030822988 7630030822995 7630030823008 7630030823015 7630030823022 7630030823039 7630030823046 7630030823053 7630030823060 7630030823077 7630030823084 7630030823091 7630030823107 7630030823114 7630030823121 7630030823138 GMK セメンテッドエクステンションステム 7630030823145 7630030823152 7630030823169 7630030823176 7630030823183 7630030823190 GMK オフセットコネクター 7630030815577 7630030815607 32