Taro-案「医療機器の保険適用」７月１日

保医発 0629 第 2 号平成 30 年 6 月 29 日 地方厚生 ( 支 ) 局医療課長都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長都道府県後期高齢者医療主管部 ( 局 ) 後期高齢者医療主管課 ( 部 ) 長 殿 厚生労働省保険局医療課長 ( 公印省略 ) 厚生労働省保険局歯科医療管理官 ( 公印省略 ) 医療機器の保険適用について 標記について 別紙のとおり平成 30 年 7 月 1 日から新たに保険適用とするので通知する 本通知別紙中 承認番号又は認証番号とは 薬事法等の一部を改正する法律 ( 平成 25 年法律第 84 号 ) 第 1 条の規定による改正前の薬事法 ( 昭和 35 年法律第 145 号 ) 又は医薬品 医療機器等の品質 有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものとする

1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 7 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 13B1X00268000154 HOYA itrace サージカルワークステーション HOYA itrace サージカルワークステーション 4582291727348 株式会社キーラー アンド ワイナー角膜形状解析装置 219AFBZX00031000 メガパワー電気手術器本体 4987482482165 ジョンソン エンド ジョンソン株式会社高周波電流電気手術器 227ADBZX00071000 Cheetah NICOM Reliant システム CHEETAH NICOM RELIANT システム本体 4580274063308 アイ エム アイ株式会社パルスオキシメータ SPO2 モジュール本体 (CHEETAH NICOM RELIANT システム ) 4580274097709 4580274097853 電源ケーブル 4580274097655 NIBP モジュール本体 (CHEETAH NICOM RELIANT システム ) 4580274097686 4580274097839 モニタリングケーブル 4580274097648 モニタリングセンサー 10 セット入り 4580274097716 モニタリングセンサー 25 セット入り 4580274097624 モニタリングセンサー 50 セット入り 4580274097723 NIBP カフ成人 4580274097747 4580274097877 NIBP カフ成人 ( 大 ) 4580274097754 228AABZI00139000 SonoSite SⅡシリーズ 超音波画像診断装置 SonoSite SⅡ(SonoSite S 20817420001869 富士フイルムメディカル株式会社 超音波検査装置 (Ⅰ) Ⅱシリーズ ) 23000BZX00163000 DirectLink ICP モジュール DirectLink ICP Module 4987482123655 ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 頭蓋内圧計 DirectLink ICP Extension Cable 4987482123662 Patient Monitor Interface Cable(10pin) 4987482123679 Patient Monitor Interface Cable(12pin) 4987482123686 230AFBZX00014000 長時間心電図記録器 EV-301 EV-301 4560161120543 株式会社パラマ テックホルタ心電計 230AFBZX00018000 バイオビートオキシメータバイオビートオキシメータ 4983621801101 株式会社カスタムパルスオキシメータ 4983621801118 230AFBZX00018A01 パルスオキシメータ POV パルスオキシメータ POV 4589638270291 株式会社カスタムパルスオキシメータ 4589638270307 230AFBZX00024000 分娩監視装置 ictg 分娩監視装置 ictg MI1001A メロディ インターナショナル分娩監視装置 230AGBZX00014000 BTL ヴァンキッシュ ME BTL ヴァンキッシュ ME 380014643139 BTL Japan 株式会社高周波治療器 230AIBZX00017000 スパイロシフト SP-390Rhino スパイロシフト SP-390Rhino 4560165537927 株式会社フクダ産業電子スパイロメータ パルスオキシメータ 鼻腔抵抗計測装置 1

新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 7 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 230AKBZX00019000 フレキシブルインチュベーションビデオエンドスコープ 11301ABX 4048551409855 カールストルツ エンドコピー ジャパン株式内視鏡 会社 11301ABXK 4048551409886 11301BNX 4580414960870 11301BNXK 4048551314692 11302BDX 4580414960962 11302BDXK 4048551344125 2

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 07 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクタークーデックバルーンジェクター PCA セット 4560109039548 大研医器株式会社麻酔用精密持続注入器 注入ポンプ (Ⅲ) 携帯型注入ポンプ 精密持続点滴装置 21800BZX10102000 半導体レーザ治療器 EL-1000 半導体レーザ治療器 EL-1000 4571292661034 オージー技研株式会社レーザ治療器 22100BZX00914000 脳磁計測システム RICOH160-1 脳磁計測システム RICOH160-1 4961311926266 株式会社リコー脳磁計 22600BZX00420000 クーデックシリンジポンプ CSP-120 クーデックシリンジポンプ CSP-120-Y 4560109035984 大研医器株式会社精密持続点滴装置 注入ポンプ (Ⅰ) 注入ポンプ (Ⅲ) 麻酔用精密持続注入器 226ADBZX00038000 ハイサンソ 5S ハイサンソ 5S 4987294901816 帝人ファーマ株式会社酸素供給装置 (Ⅰ) 227ADBZX00071000 Cheetah NICOM Reliant システム CHEETAH NICOM RELIANT システム本体 4580274063308 アイ エム アイ株式会社モニタ SPO2 モジュール本体 (CHEETAH NICOM RELIANT システム ) 4580274097709 4580274097853 電源ケーブル 4580274097655 NIBP モジュール本体 (CHEETAH NICOM RELIANT システム ) 4580274097686 4580274097839 モニタリングケーブル 4580274097648 モニタリングセンサー 10セット入り 4580274097716 モニタリングセンサー 25セット入り 4580274097624 モニタリングセンサー 50セット入り 4580274097723 NIBPカフ成人 4580274097747 4580274097877 NIBPカフ成人 ( 大 ) 4580274097754 3

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 07 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 227ADBZX00071000 Cheetah NICOM Reliant システム CHEETAH NICOM RELIANT システム本体 4580274063308 アイ エム アイ株式会社体液量等測定装置 (Ⅲ) NIBP モジュール本体 (CHEETAH NICOM RELIANT システム ) SPO2 モジュール本体 (CHEETAH NICOM RELIANT システム ) 4580274097686 4580274097839 4580274097709 4580274097853 モニタリングケーブル 4580274097648 電源ケーブル 4580274097655 モニタリングセンサー 10セット入り 4580274097716 モニタリングセンサー 25セット入り 4580274097624 モニタリングセンサー 50セット入り 4580274097723 NIBPカフ成人 4580274097747 4580274097877 NIBPカフ成人 ( 大 ) 4580274097754 229AHBZX00008000 オキシジェンステーション 5L オキシジェンステーション 5L 4906938983636 ダイキン工業株式会社 酸素供給装置 (Ⅰ) 4

新たな保険適用区分 A3( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ( 留意事項等の変更を伴う )) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 07 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 22800BZI00027000 MRIdian 放射線治療システム MRIdian 放射線治療システム 4571308510011 京西テクノス株式会社治療用定位コバルト 60 密封線源装置 5

新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 07 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22000BZX00050000 オプティモテンポラリーオクリュージョンバルーン別表 1のとおり 株式会社東海メディカルプロダクツ 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリューシ ョンカテーテ ル 2 特殊型 228ALBZX00022000 ネオフィードバルーンチューブ ネオフィードバルーンチューブラップガード 4996404241438 株式会社トップ 037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 2ハ ルーン ( チューブ型 )18Fr-10ml 型 ネオフィードバルーンチューブラップガード 4996404241445 ( チューブ型 )20Fr-10ml ネオフィードバルーンチューブラップガード 4996404241452 ( チューブ型 )20Fr-20ml ネオフィードバルーンチューブラップガード 4996404241469 ( チューブ型 )22Fr-10ml ネオフィードバルーンチューブラップガード 4996404241476 ( チューブ型 )24Fr-10ml 22900BZX00248000 HeartLight 内視鏡アブレーションシステム HeartLight Catheter 0868976000109 日本ライフライン株式会社 123 経皮的カテーテル心筋焼灼術用カテーテル (1) 熱 アフ レーション用 3ハ ルーン型 22900BZX00275000 Homepump インフュージョンシステム ホームポンプC-SERIES 0680651135575 ハリヤード ヘルスケア インク 007 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (1) 化 学療法用 0680651135605 償還価格 ( 円 ) 109,000 7,340 496,000 3,490 0680651135612 0680651135636 0680651135650 0680651135667 0680651135681 0680651135698 0680651135704 22900BZX00275000 Homepump インフュージョンシステム ホームポンプ ECLIPSE 0680651135476 ハリヤード ヘルスケア インク 007 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (2) 標 準型 0680651135483 3,210 0680651135490 0680651135513 0680651135520 0680651135537 0680651135544 0680651135551 0680651135568 6

新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 07 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22900BZX00275000 Homepump インフュージョンシステム ホームポンプC-SERIES 0680651135575 ハリヤード ヘルスケア インク 008 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (1) 化 学療法用 0680651135605 償還価格 ( 円 ) 3,490 0680651135612 0680651135636 0680651135650 0680651135667 0680651135681 0680651135698 0680651135704 22900BZX00275000 Homepump インフュージョンシステム ホームポンプECLIPSE 0680651135476 ハリヤード ヘルスケア インク 008 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (2) 標 準型 0680651135483 3,210 0680651135490 0680651135513 0680651135520 0680651135537 0680651135544 0680651135551 0680651135568 229ADBZX00115000 ラセン入気管内チューブⅡ MRIラセン入気管内チューブ 4544050109871 富士システムズ株式会社 027 気管内チューフ (1) カフあり 2カフ上部吸引機 能なし 4544050110020 562 4544050110037 4544050110044 4544050110051 4544050110068 4544050110075 4544050110082 4544050110099 4544050110105 4544050110112 4544050110129 4544050110136 4544050110143 4544050110150 7

新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 07 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 229ADBZX00115000 ラセン入気管内チューブⅡ MRIラセン入気管内チューブ 4544050109864 富士システムズ株式会社 027 気管内チューフ (2) カフなし 605 4544050109888 4544050109895 4544050109901 4544050109918 4544050109925 4544050109932 4544050109949 4544050109956 4544050109963 4544050109970 4544050109987 4544050109994 4544050110006 4544050110013 23000BZI00001000 リヴァノヴァ MICSカニューレ 動脈用カニューレEasyFlow 19Fr.(103-200) 0803622124171 リヴァノヴァ株式会社 126 体外循環用カニューレ (1) 成人用 1 送脱血カ ニューレイシンク ル強化 0803622124174 6,780 動脈用カニューレ EasyFlow 23Fr.(103-300) 0803622125826 0803622125829 静脈用カニューレ FlexFlow 23Fr.(200-200) 0803622125812 23000BZI00012000 プラティニウム SonR CRT-D プラティニウム SonR CRT-D 8031527015392 日本ライフライン株式会社 144 両室ヘ ーシンク 機能付き植込型除細動器 (1) 単極又は双極用 2 自動調整機能付き 8031527015439 プラティニウム 4LV SonR CRT-D 8031527015453 144 両室ヘ ーシンク 機能付き植込型除細動器 (2)4 極用 2 自動調整機能付き 23000BZI00013000 SonRtip リード SonRtip Atrial リード 8031527009728 日本ライフライン株式会社 113 植込式心臓ヘ ースメーカ用リート (1) リート 1 経 静脈リート ア標準型 4,420,000 4,600,000 100,000 8

新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 07 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 23000BZX00057000 QUARTEX O-C-T スタビライゼーションシステ別表 2のとおり グローバスメディカルジャパン合同会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 35,900 ム 後頭骨プレート 0889095357936 064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎フ レート 1 標準型 38,600 0889095357943 0889095357950 インラインフック 0889095358193 064 脊椎固定用材料 (3) 椎体フック 66,500 0889095358209 インライン 0889095358216 後頭骨スクリュー 0889095357738 064 脊椎固定用材料 (4) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 63,400 0889095357745 0889095357752 0889095357769 0889095357776 0889095357783 0889095357790 0889095357806 0889095357813 0889095357820 0889095357837 0889095357844 0889095357851 0889095357868 0889095357875 0889095357882 別表 3 のとおり 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 97,100 別表 4 のとおり 064 脊椎固定用材料 (8) トランスハ ース固定器 62,200 23000BZX00067000 Associa ZiQue スパイナルシステム別表 5 のとおり京セラ株式会社 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 97,100 23000BZX00106000 pezo-p PEEKケージシステム 別表 6のとおり 欧和通商株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体 用 154,000 9

新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 07 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 23000BZX00117000 マーチンスレッドロックTSシステム G4 アングルプレート 4582223702030 日本マーチン株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 標準イ下顎骨 骨盤再建用 4582223702047 償還価格 ( 円 ) 61,400 ストレートプレート 4582223702054 アングルプレートストレート 4582223702061 4582223702078 ダブルアングルプレート 4582223702085 ダブルアングルプレートストレート 4582223702092 23000BZX00130000 滅菌済 Libra スパイナルシステム 別表 7のとおり 日本メディカルオーダー株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 35,900 別表 8のとおり 064 脊椎固定用材料 (4) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 63,400 別表 9のとおり 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 97,100 23000BZX00132000 オステオトランス プラスピンディスポキット オステオトランス プラスピンディスポキット 4550052834000 帝人メディカルテクノロジー株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (8) ヒ ン 1 一般 用 4550052834017 38,900 4550052834024 23000BZX00136000 Metha ショートステム Metha ショートステム 4046963914219 ビー ブラウンエースクラップ株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿骨ステム ( 直接固定型 ) ア標準型 4046963914226 305,000 4046963914233 4046963914240 4046963914257 4046963914264 4046963914271 4046963347628 4046963347215 4046963347222 4046963366964 4046963347239 4046963347246 10

新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 07 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 23000BZX00136000 Metha ショートステム Metha ショートステム 4046963914219 ビー ブラウンエースクラップ株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 4046963914226 償還価格 ( 円 ) 94,600 4046963914233 4046963914240 4046963914257 4046963914264 4046963914271 4046963347628 4046963347215 4046963347222 4046963366964 4046963347239 4046963347246 23000BZX00137000 エクリス上腕骨ネイル エクリスネイル 4589556335782 Wright Medical Japan 株式会社 073 髄内釘 (1) 髄内釘 1 標準型 135,000 エクリスロングネイル右 4589556335805 4589556335812 4589556335829 4589556335836 4589556335843 4589556335850 4589556335867 4589556335874 エクリスネイル 4589556335799 エクリスロングネイル左 4589556335881 4589556335898 4589556335904 4589556335911 4589556335928 4589556335935 4589556335942 4589556335959 11

新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 07 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 23000BZX00137000 エクリス上腕骨ネイル キャニュレイテッドプロキシマルスクリュー 4589556335966 Wright Medical Japan 株式会社 073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー 1 標準型 15,000 4589556335973 4589556335980 4589556335997 4589556336000 4589556336017 4589556336024 4589556336031 ディスタルスクリュー 4589556336048 4589556336055 4589556336062 4589556336079 4589556336086 4589556336093 4589556336109 23000BZX00138000 CFR-PEEKケージⅣ CFR-PEEKケージ (Lルーフ型) 4987755051746 株式会社ロバート リード商会 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体 用 4987755051753 154,000 4987755051760 4987755051777 23000BZX00139000 Serena MRI CRT-Pシリーズ Solara MRI Quad CRT-P(IS-1/IS4)(W4TR06) 0763000118587 日本メドトロニック株式会社 112 ヘ ースメーカー (6) トリフ ルチャンハ (Ⅱ 型 ) 24 極用 1,670,000 23000BZX00141000 スーチャーテープ 1.3mmテープ白青 TPニードル付 0888867229228 Arthrex Japan 合同会社 077 人工靱帯 (1) 固定器具なし 56,600 0888867286542 12

新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 07 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 23000BZX00143000 U2トータルニー PSシステム U2フェモラルコンポーネント PS 4589806989802 United Biomech Japan 株式会社 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 2 全置換用材料 ( 間接固定型 ) ア標準型 4589806989819 償還価格 ( 円 ) 241,000 4589806989826 4589806989833 4589806989840 4589806989857 4589806989864 4589806989871 4589806989888 4589806989895 4589806989901 4589806989918 4589806989925 4589806989932 4589806989949 4589806989956 4589806989963 4589806989970 U2ティビアルベースプレートSTD 4589806989987 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 2 全置換用材料 ( 間接固定型 ) U2ティビアルベースプレートCMA 4589806989994 インセットパテラコンポーネント 4589806990112 058 人工膝関節用材料 (3) 膝蓋骨材料 2 膝 蓋骨置換用材料 (Ⅲ) 4589806990129 143,000 47,300 4589806990136 4589806990143 オンセットパテラコンポーネント 4589806990150 4589806990167 4589806990174 4589806990181 4589806990198 4589806990204 13

新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 07 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 23000BZX00143000 U2トータルニー PSシステム XPEインサート PS 4589806990013 United Biomech Japan 株式会社 058 人工膝関節用材料 (5) インサート (Ⅱ) 70,700 4589806990020 4589806990037 4589806990044 4589806990051 4589806990068 4589806990075 4589806990082 4589806990099 4589806990105 ティビアルオーギュメント 4589806990211 059 オフ ション部品 (2) 人工膝関節用部品 1 人 工関節用部品 (Ⅰ) 4589806990228 64,500 ティビアルエクステンションステム 4589806990235 23000BZX00144000 U2トータルニー CRシステム U2フェモラルコンポーネント CR/CS 4589806990242 United Biomech Japan 株式会社 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 2 全置換用材料 ( 間接固定型 ) ア標準型 4589806990259 241,000 4589806990266 4589806990273 4589806990280 4589806990297 4589806990303 4589806990310 4589806990327 4589806990334 4589806990341 4589806990358 4589806990365 4589806990372 4589806990389 4589806990396 4589806990402 4589806990419 別表 10のとおり 058 人工膝関節用材料 (5) インサート (Ⅱ) 70,700 14

新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 07 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 23000BZX00146000 HILZO STENTS 胆管アンカバードステント 別表 11のとおり ゼオンメディカル株式会社 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永 久留置型イカハ ーなし 23000BZX00148000 エクリス リバースフラクチャー リバースフラクチャーステム 4589556336116 Wright Medical Japan 株式会社 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 1 上 腕骨ステムア標準型 4589556336123 償還価格 ( 円 ) 216,000 279,000 4589556336130 4589556336147 4589556336154 リバースフラクチャーロングステム 4589556336161 4589556336178 4589556336185 4589556336192 4589556336208 4589556336215 4589556336222 リバースフラクチャーステム 4589556336116 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 2ス テムヘット 及びトレイイトレイ 4589556336123 50,000 4589556336130 4589556336147 4589556336154 リバースフラクチャーロングステム 4589556336161 4589556336178 4589556336185 4589556336192 4589556336208 4589556336215 4589556336222 リバースフラクチャースペーサー 4589556336246 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 3スヘ ーサー リバースフラクチャーインサート 4589556336253 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 4イン サートア標準型 4589556336260 98,600 32,500 4589556336277 4589556336284 4589556336291 4589556336307 15

新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 07 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 23000BZX00148000 エクリス リバースフラクチャー リバースフラクチャーインサート 4589556336314 Wright Medical Japan 株式会社 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 4イン サートア標準型 4589556336321 償還価格 ( 円 ) 32,500 4589556336338 4589556336345 4589556336352 4589556336369 リバースフラクチャーアダプター 4589556336376 065 人工肩関節用材料 (3) 切換用 39,700 23000BZX00149000 ARROW 中心静脈カテーテルキット シンク ルルーメンカテーテルBP 0801902142457 テレフレックスメディカルジャパン株式会 社 0801902142464 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテル 1 標準型アシンク ルルーメン 1,820 シンク ルルーメンカテーテルセットBP 0801902142471 シンク ルルーメンカテーテルBP 0801902142488 0801902142495 0801902142501 0801902142518 0801902142525 0801902142532 別表 12のとおり 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテル 7,080 1 標準型イマルチルーメン 23000BZX00155000 ビジョンズPV.014P RX 014R 0845225002848 株式会社フィリップス ジャパン 007 血管内超音波フ ローフ (1) 標準 2 細径 89,500 23000BZX00156000 ケイスマート ケイスマート 4901577070761 キューピー株式会社 147 内視鏡用粘膜下注入材 7,680 23000BZX00158000 Nextra ハンマートゥシステム ネクストラキット ( リーマー ) 近位径 3.2MM 遠位径 3.5MM 0817701020042 ジンマー バイオメット合同会社 073 髄内釘 (1) 髄内釘 1 標準型 135,000 ネクストラキット ( リーマー ) 近位径 3.2MM 遠位径 4.5MM 0817701020011 ネクストラキット ( 標準 ) 近位径 3.2MM 遠位径 3.5MM 0817701020059 ネクストラキット ( 標準 ) 近位径 3.2MM 遠位径 4.5MM 0817701020004 ネクストラインフ ラント近位径 3.2MM 遠位径 3.5MM 0817701020356 ネクストラインフ ラント近位径 3.2MM 遠位径 4.5MM 0817701020370 ネクストラインフ ラント単品遠位径 3.5MM 単品 0817701020363 ネクストラインフ ラント単品遠位径 4.5MM 単品 0817701020387 ネクストラインフ ラント単品遠位径 5.5MM 単品 0817701020400 230ADBZX00047000 ジャクソン プラット創部用ドレーン 別表 13のとおり Cardinal Health Japan 合同会社 029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 4 創部 用ア軟質型 4,570 16

新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 07 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 230ADBZX00051000 クリスタル気管切開チューブ Crystal 気管切開チューブ 1 重管 6943830465018 テレフレックスメディカルジャパン株式会 社 6943830465025 003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ ア 償還価格 ( 円 ) 4,350 6943830465032 6943830465049 6943830465056 6943830465063 6943830465070 6943830465087 Crystal 気管切開チューブ 1 重管 6943830465018 009 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1カフ 付き気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅰ 6943830465025 4,350 6943830465032 6943830465049 6943830465056 6943830465063 6943830465070 6943830465087 Crystal 気管切開チューブ 1 重管 6943830465018 038 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1カフ 付き気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅰ 6943830465025 4,350 6943830465032 6943830465049 6943830465056 6943830465063 6943830465070 6943830465087 17

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 07 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 ( 円 ) 16200BZZ00633000 プレジェット別表 14のとおり松田医科工業株式会社 099 組織代用人工繊維布 (5) フ レシ ェット チューフ 222 20100BZZ01415000 メディキットカテーテルイントロジューサーキット別表 15 のとおり東郷メディキット株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (1) 一般用 2,310 20100BZZ01618000 オーバルエム別表 16 のとおり松田医科工業株式会社 099 組織代用人工繊維布 (5) フ レシ ェット チューフ 222 20100BZZ01801000 針付ワヨラックス別表 17 のとおり松田医科工業株式会社 099 組織代用人工繊維布 (5) フ レシ ェット チューフ 222 20100BZZ01855000 ハナコ エクセレント EN カテーテル STCT-42-SMAX-300-2P-SH0 4543043125492 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,000 TGL3-42-SMAX-300-2P-SH0 4543043125508 RHSE-42-STEXDJ80-800-2P-SH0 4543043125522 1CJ-42-SMAX-800-2P-SH1 4543043125539 622-42-SMAX-1200-2P-SH0 4543043125546 20200BZZ00114000 メディキットスーパーシース別表 18 のとおり東郷メディキット株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (1) 一般用 2,310 20200BZZ01575000 針付ナイロン別表 19 のとおり松田医科工業株式会社 099 組織代用人工繊維布 (5) フ レシ ェット チューフ 222 20400BZY00875000 デンバー シャント 12Fr. イントロデューサキット 4562120980175 株式会社ミハマメディカル 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇行血 管用 16Fr. イントロデューサキット 4562120980182 3,040 デンバーパック Ⅱ 4562120980168 デンバーパック Ⅱ 456212080168 109 胸水 腹水シャントハ ルフ (1) シャントハ ルフ 172,000 20400BZZ00687000 クラウンジュンメッシュ クラウンジュンメッシュ 4946585314278 河野製作所 099 組織代用人工繊維布 (2) ヘルニア修復 胸壁補 強用 1 一般 4946585314223 74 4946585314520 4946585315169 4946585314650 20400BZZ00688000 クラウンジュンフェルト クラウンジュンフェルト 4946585305627 河野製作所 099 組織代用人工繊維布 (5) フ レシ ェット チューフ 222 4946585301353 4946585308994 20500BZZ00192000 Angiostarカテーテル LCB-SW6 4543043125515 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,000 20500BZZ00648000 ラジオフォーカスイントロデューサー ⅡH ラジオフォーカスイントロデューサー ⅡH 4987892104558 テルモ株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (1) 一般用 2,310 20600BZY01257000 メリット血管造影カテーテル 1624-E520M 0884450272558 メリットメディカル ジャパン株式会社 009 血管造影用カテーテル (5) サイジング機能付加 4,210 型 20800BZZ00046000 ガイドワイヤー JMG1418-30TF 4547319620803 フォルテグロウメディカル株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (2) 微細血管用 14,200 JMG1415-30TF 4547319620797 18

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 07 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21100BZZ00483000 J Graft シールド J Graft シールド 4545985544867 日本ライフライン株式会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 1 大血管用ウ 2 分岐以上 i 標準型 4545985544874 償還価格 ( 円 ) 277,000 4545985544850 21200BZG00039000 アキュトラックスクリュー 別表 20のとおり 日本メディカルネクスト株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (6) その他のスクリュー 30,300 2 特殊型イ圧迫調整固定用 両端ねじ型 ⅱ 一般 21400BZY00049000 PDカテーテル 別表 21のとおり 株式会社林寺メディノール 052 腹膜透析用カテーテル (1) 長期留置型 94,400 21400BZZ00376000 ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH 4544043114011 株式会社グッドマン 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 12,400 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター クーデックバルーンジェクター PCAセット 4560109039548 大研医器株式会社 007 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (3)PCA 4,430 型 クーデックバルーンジェクター PCAセット 4560109039548 008 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (3)PCA 4,430 型 クーデックバルーンジェクター PCAセット 4560109039548 019 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3)PCA 型 4,430 21500BZZ00239000 アンギオカテーテル アンギオカテーテル 4560155035761 株式会社ユー ティー エム 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,000 21600BZZ00598000 キャリー キャリー 4562150377662 株式会社ユー ティー エム 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり キャリー 4562150377648 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 2 造影能強化型 4562150377655 39,500 30,800 21800BZZ10007000 エフエムディガイドワイヤー IR JUPITER DP60 4582233953170 株式会社エフエムディ 012 血管造影用カ イト ワイヤー (2) 微細血管用 14,200 4582233953187 21800BZZ10070000 エフエムディガイドワイヤー JUPITER X 4582233953163 株式会社エフエムディ 012 血管造影用カ イト ワイヤー (2) 微細血管用 14,200 219ADBZX00124000 セイフアクセス輸液セット Z- セイフアクセスユエキセット 4987578132974 日本コヴィディエンジャパン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 4987578132981 4987578132998 22200BZX00671000 JLL マイクロワイヤ PLC Ducty 14DT00 4545985001087 日本ライフライン株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (2) 微細血管用 14,200 22200BZX00695000 XIA3 スパイナルシステム LE 別表 22 のとおり日本ストライカー株式会社 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 97,100 22200BZX00699000 Niti-S 胆管用シリコーンカバードステント BS1005FW 両側フレアタイプ 4562316601495 センチュリーメディカル株式会社 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永久 232,000 留置型アカハ ーあり 22200BZX00763000 ラセン入気管切開チューブ アジャストフィット (S) 4544050110358 富士システムズ株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 4,120 チューフ (1) 一般型 2カフなし気管切開チューフ アジャストフィット (S) 4544050110358 038 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 2カフな 4,120 し気管切開チューフ アジャストフィット (S) 4544050110358 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 4,120 チューフ (1) 一般型 2カフなし気管切開チューフ 22300BZX00100000 EPシリーズ 6DE10YN2/5-EC 4543043125485 ハナコメディカル株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電 79,500 気生理学的検査機能付加型 2 冠状静脈洞型 5DE20YN2/5iLC 4543043125478 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電 177,000 気生理学的検査機能付加型 3 房室弁輪部型 22300BZX00142000 Cochlesr Bahaシステム フランジ骨導端子 BI300 3mm+ 接合子 BA300 6 9321502019514 株式会社コクレア 174 植込型骨導補聴器 (2) 接合子付骨導端子 125,000 mm+アバットメント スクリュー フランジ骨導端子 BI300 4mm+ 接合子 BA300 6 9321502019521 mm+アバットメント スクリュー フランジ骨導端子 BI300 4mm+ 接合子 BA300 9 mm+アバットメント スクリュー 9321502019767 19

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 07 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22400BZX00032000 心腔内除細動マルチカテーテル BeeAT 4545985105891 日本ライフライン株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電 224,000 気生理学的検査機能付加型 6 除細動機能付き 22400BZX00190000 LiDCOrapid 心拍出量モニタシステム LSK-005 4589867113482 メリットメディカル ジャパン株式会社 006 体外式連続心拍出量測定用センサー 36,500 LSK-006 4589867113499 LSK-PSC007 4589867113505 LSK-PSC008 4589867113512 22500BZX00086000 キルシュナーピン ( 滅菌済み ) キルシュナーピン ( 滅菌済み ) 4560439392245 ネオメディカル株式会社 076 固定用金属ヒ ン (2) 一般用 1 標準型 496 4560439392252 4560439392269 4560439392276 4560439392283 4560439392290 4560439392306 4560439392313 4560439392320 4560439392337 4560439392344 4560439392351 4560439392368 4560439392375 4560439392382 22500BZX00222000 Niti-S 大腸用ステント両側フレアタイプ CDP2207BP 4562316601488 センチュリーメディカル株式会社 157 消化管用ステントセット (1) カハ ーなし 212,000 22500BZX00324000 ゴアプロパテンバスキュラーグラフト ゴアプロパテンバスキュラーグラフト 4993024010741 日本ゴア株式会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 2 小血管用ウヘハ 3,630 リン使用型 ⅰ 外部サホ ートあり 22500BZX00388000 TLSスクリューシステム 別表 23のとおり 株式会社ホムズ技研 062 大腿骨外側固定用内副子 (2) つばつきフ レート 90,800 別表 24のとおり 062 大腿骨外側固定用内副子 (4) スライテ ィンク ラク 58,800 スクリュー 225AABZX00142000 シュアプラグAD 輸液セット シュアプラグAD 輸液セット 4987892104619 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 4987892104626 4987892104633 4987350972897 4987892104800 4987350975911 20

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 07 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 225AABZX00142000 シュアプラグAD 輸液セット シュアプラグAD 輸液セット 4987892104619 テルモ株式会社 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 4987892104626 4987892104633 4987350972897 4987892104800 4987350975911 22700BZX00117000 ARROW 中心静脈カテーテルキット HP アロートリプルルーメンカテーテル HPBP 0801902142693 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテル 1 標準型イマルチルーメン 22700BZX00302000 アイボタンR アイボタンR(GW 付 ) 24fr2.5cm 4996404241315 株式会社トップ 037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 1ハ ンハ ー 型アカ イト ワイヤーあり アイボタンR(GW 付 ) 24fr3.0cm 4996404241322 7,080 21,700 アイボタンR(GW 付 ) 24fr3.5cm 4996404241339 アイボタンR(GW 付 ) 24fr4.0cm 4996404241346 アイボタンR(GW 付 ) 24fr4.5cm 4996404241353 アイボタンR(GW 付 ) 24fr5.0cm 4996404241360 アイボタンR(GW 付 ) 16fr2.5cm 4996404241193 アイボタンR(GW 付 ) 16fr3.0cm 4996404241209 アイボタンR(GW 付 ) 16fr3.5cm 4996404241216 アイボタンR(GW 付 ) 16fr4.0cm 4996404241223 アイボタンR(GW 付 ) 16fr4.5cm 4996404241230 アイボタンR(GW 付 ) 16fr5.0cm 4996404241247 アイボタンR(GW 付 ) 20fr2.5cm 4996404241254 アイボタンR(GW 付 ) 20fr3.0cm 4996404241261 アイボタンR(GW 付 ) 20fr3.5cm 4996404241278 アイボタンR(GW 付 ) 20fr4.0cm 4996404241285 アイボタンR(GW 付 ) 20fr4.5cm 4996404241292 アイボタンR(GW 付 ) 20fr5.0cm 4996404241308 アイボタンR(GW 付 ) 20fr2.0cm 4996404241384 アイボタンR(GW 付 ) 20fr2.0cm 4996404241391 22800BZX00044000 アッヴィJチューブ アッヴィJチューブ 4987274123986 アルフレッサファーマ株式会社 037 交換用胃瘻カテーテル (2) 小腸留置型 15,500 22800BZX00088000 サーカ テンプモニター システム CIRCA/S-Cath CS-48EP 4589981770035 株式会社ニューロシューティカルズ 114 体外式ヘ ースメーカ用カテーテル電極 (2) 心臓電気 生理学的検査機能付加型 5 温度センサー付き CIRCA/S-Cath CS-54EP 4589981772725 89,300 21

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 07 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22800BZX00094000 エドワーズサピエン3 エドワーズサピエン3 0690103194197 エドワーズライフサイエンス株式会社 182 経カテーテル人工生体弁セット (1) ハ ルーン拡張型 人工生体弁セット 0690103199949 償還価格 ( 円 ) 4,430,000 0690103199956 0690103199963 22800BZX00315000 TMP BAV バルーンカテーテル TMP BAV バルーンカテーテル 4562382436502 株式会社東海メディカルプロダクツ 130 心臓手術用カテーテル (5) 弁拡張用カテーテル 148,000 4562382436519 22900BZX00156000 CREO スタビライゼーションシステム 別表 25のとおり グローバス メディカルジャパン合同会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 35,900 別表 26のとおり 064 脊椎固定用材料 (3) 椎体フック 66,500 別表 27のとおり 064 脊椎固定用材料 (4) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 63,400 別表 28のとおり 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 97,100 別表 29のとおり 064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター 41,400 別表 30のとおり 064 脊椎固定用材料 (8) トランスバース固定器 62,200 22900BZX00180000 CREO MISスタビライゼーションシステム 別表 31のとおり グローバス メディカルジャパン合同会社 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 97,100 22900BZX00203000 SUSTAIN Small Ti ランバーケージシステム 別表 32のとおり グローバス メディカルジャパン合同会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 154,000 22900BZX00211000 XTEND サービカルプレートシステム 別表 33のとおり グローバス メディカルジャパン合同会社 064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎フ レート 1 標準型 38,600 別表 34のとおり 064 脊椎固定用材料 (4) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 63,400 別表 35のとおり 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 97,100 22900BZX00274000 BC SwiveLock スクリュー BioComposite SwiveLock スクリュー SP 5.5mm 0888867026735 Arthrex Japan 株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (5) 骨 軟部組織固定用アンカー BioComposite SwiveLock スクリュー C 4.75mm 0888867098022 w/tape Loop 白青 BC SwiveLock ACL Backup Fixation キット 0888867258686 51,400 22900BZX00354000 ニューロガイドワイヤー Ⅱ ASAHI CHIKAI X 010 4547327120425 朝日インテック株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (2) 微細血管用 14,200 22900BZX00369000 リングピン (γ 線滅菌品 ) ケーブル 4547081181595 帝人ナカシマメディカル株式会社 075 固定用金属線 (1) 金属線 2 ケーフ ル 40,000 22

新たな保険適用区分 B2( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ( 機能区分の定義等の変更を伴う )) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 07 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22900BZX00309000 ゴアバイアバーン VBX バルーン拡張型ステント別表 36のとおり 日本ゴア株式会社 191 末梢血管用ステントグラフト (1) 標準型 316,000 グラフト 23

2. 歯科製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 07 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 20700BZZ01090000 アーウィンアーウィン 4991696890180 HOYA 株式会社う蝕除去 窩洞形成用レーザー 21100BZZ00623000 デントライトデントライト 4991696890012 HOYA 株式会社う蝕除去 窩洞形成用レーザー 24

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 07 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 226AFBZX00116000 カタナアベンシアブロック カタナアベンシアブロック 12/ A2 LT ユニバーサル用 4571110536506 クラレノリタケデンタル株式会社 058 CAD/CAM 冠用材料 (1)CAD/CAM 冠用材料 (Ⅰ) カタナアベンシアブロック 12/ A3 LT ユニバー 4571110536513 サル用 カタナアベンシアブロック 12/ A3.5 LT ユニ 4571110536520 バーサル用 カタナアベンシアブロック 12/ A3 OP ユニバー 4571110536803 サル用 カタナアベンシアブロック 14L/ A2 LT ユニ 4571110536865 バーサル用 カタナアベンシアブロック 14L/ A3 LT ユニ 4571110536872 バーサル用 カタナアベンシアブロック 14L/ A3.5 LT ユニ 4571110536889 バーサル用 カタナアベンシアブロック 14L/ A3 OP ユニ 4571110537152 バーサル用 カタナアベンシアブロック 12/ A2 LT セレック 4571110541012 用 カタナアベンシアブロック 12/ A3 LT セレック 4571110541029 用 カタナアベンシアブロック 12/ A3.5 LT セレック 4571110541036 用 カタナアベンシアブロック 14L/ A2 LT セレック 4571110541470 用 カタナアベンシアブロック 14L/ A3 LT セレック 4571110541487 用 カタナアベンシアブロック 14L/ A3.5 LT セレッ 4571110541494 ク用 228AFBZX00018000 アルテサーノ アルテサーノA1/S(1 個入 ) 4582275815429 山八歯材工業株式会社 058 CAD/CAM 冠用材料 (1)CAD/CAM 冠用 材料 (Ⅰ) アルテサーノA2/S(1 個入 ) 4582275815436 償還価格 ( 円 ) 2,850 2,850 アルテサーノA3/S(1 個入 ) 4582275815443 アルテサーノA3.5/S(1 個入 ) 4582275815450 アルテサーノA4/S(1 個入 ) 4582275815467 アルテサーノA1/M(1 個入 ) 4582275815474 アルテサーノA2/M(1 個入 ) 4582275815481 アルテサーノA3/M(1 個入 ) 4582275815498 アルテサーノA3.5/M(1 個入 ) 4582275815504 アルテサーノA4/M(1 個入 ) 4582275815511 228AFBZX00094000 ヤマハチファイバーポスト ヤマハチファイバーポストΦ1.0(Cytec eco) 4582275869996 山八歯材工業株式会社 059 ファイハ ーホ スト支台築造用 892 ヤマハチファイバーポストΦ1.2(Cytec eco) 4582275869590 ヤマハチファイバーポストΦ1.4(Cytec eco) 4582275869606 ヤマハチファイバーポストΦ1.8(Cytec eco) 4582275869613 ヤマハチファイバーポストΦ2.2(Cytec eco) 4582275869620 ヤマハチファイバーポストセット (Cytec eco) 4582275869699 25

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 07 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 230AFBZX00005000 アルテサーノデュール アルテサーノデュールA1/M(1 個入 ) 4582275815528 山八歯材工業株式会社 058 CAD/CAM 冠用材料 (2)CAD/CAM 冠用 材料 (Ⅱ) アルテサーノデュールA2/M(1 個入 ) 4582275815535 償還価格 ( 円 ) 5,230 アルテサーノデュール A3/M(1 個入 ) 4582275815542 アルテサーノデュール A3.5/M(1 個入 ) 4582275815559 アルテサーノデュール A4/M(1 個入 ) 4582275815566 26

別表 1 別表 2 別表 3 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード製品コードオプティモテンポラリーオクリュージョンバルーン 4580137879411 ストレートロット 0889095356748 ポリアクシャルスクリューフルーテッド 0889095354522 0889095355734 4580137879213 0889095356755 0889095354539 0889095355741 4580137879886 0889095356762 0889095354546 0889095355758 4580137879879 0889095356779 0889095354553 0889095355765 4580137879503 0889095356786 0889095354560 0889095355772 4580137879305 0849044006988 0889095354577 0889095355789 4562382433723 0849044006995 0889095354584 0889095355796 4562382434553 0849044007008 0889095354591 0889095355802 4562382432917 0849044007015 0889095354607 0889095355819 4580137879152 テーパードロッド 0889095356793 0889095354614 0889095355826 4562382434508 0889095356809 0889095354621 0889095355833 4562382435505 0889095356816 0889095354638 0889095355840 4580137879893 0889095356823 0889095354645 0889095355857 4580137879862 0889095356830 0889095354652 0889095355864 4562382432245 0889095356847 0889095354669 0889095355871 4580137872184 0889095356854 0889095354676 0889095355888 4580137877950 0849044007312 0889095354683 0889095356106 4562382432238 0849044007329 0889095354690 0889095356113 4580137879145 0849044007336 0889095354706 0889095356120 4562382435406 0849044007343 0889095354713 0889095356137 4562382434546 0849044007350 0889095354720 0889095356144 4562382435499 0849044007367 0889095354737 0889095356151 4580137877974 0889095048834 0889095355116 0889095356168 4562382435901 0849044007381 0889095355123 0889095356175 4562382435918 カーブドロッド 0889095356878 0889095355130 0889095356182 4562382435925 0889095356885 0889095355147 0889095356199 4562382435932 0889095356892 0889095355154 0889095356205 4562382435949 0889095356908 0889095355161 0889095356212 4562382435956 0889095356915 0889095355178 0889095356229 4562382435963 0889095356922 0889095355185 0889095356236 4562382435970 0889095356939 0889095355192 0889095356243 4562382436168 0889095356946 0889095355208 0889095356250 0889095356953 0889095355215 0889095356267 0889095356960 0889095355222 0889095356274 0889095356977 0889095355239 0889095356281 0889095356984 0889095355246 0889095356298 0889095356991 0889095355253 0889095356304 0889095357004 0889095355260 0889095356311 0889095357011 0889095355277 0889095356328 0889095357028 0889095355284 0889095356335 0889095357035 0889095355291 0889095356342 0889095357042 0889095355307 0889095356359 0889095357059 0889095355314 0889095356366 0889095357066 0889095355680 0889095356373 0889095036084 0889095355697 0889095356380 0889095036091 0889095355703 0889095356397 0889095036107 0889095355710 0889095356403 0889095036114 0889095355727 0889095356410 0889095036121 ポリアクシャルスクリューノンフルーテッド 0889095354744 0889095355420 0889095036138 0889095354751 0889095355437 0889095036145 0889095354768 0889095355444 0889095036152 0889095354775 0889095355451 0889095036169 0889095354782 0889095355468 0889095036176 0889095354799 0889095355475 0889095036183 0889095354805 0889095355482 0889095036190 0889095354812 0889095355499 0889095036206 0889095354829 0889095355505 0889095036213 0889095354836 0889095355512 0889095036220 0889095354843 0889095355529 0889095036237 0889095354850 0889095355895 0889095036244 0889095354867 0889095355901 0889095036251 0889095354874 0889095355918 0889095036268 0889095354881 0889095355925 0889095036275 0889095354898 0889095355932 OC ロッド 0889095357547 0889095354904 0889095355949 0889095357554 0889095354911 0889095355956 0889095357561 0889095354928 0889095355963 0849044007183 0889095354935 0889095355970 0849044007190 0889095354942 0889095355987 0849044007206 0889095354959 0889095355994 0889095355321 0889095356007 0889095355338 0889095356014 0889095355345 0889095356021 0889095355352 0889095356038 0889095355369 0889095356045 0889095355376 0889095356052 0889095355383 0889095356069 0889095355390 0889095356076 0889095355406 0889095356083 0889095355413 0889095356090 ポリアクシャルショルダースクリュー 0889095354966 0889095355536 0889095354973 0889095355543 0889095354980 0889095355550 0889095354997 0889095355567 0889095355000 0889095355574 0889095355017 0889095355581 0889095355024 0889095355598 0889095355031 0889095355604 0889095355048 0889095355611 0889095355055 0889095355628 0889095355062 0889095355635 0889095355079 0889095355642 0889095355086 0889095355659 0889095355093 0889095355666 0889095355109 0889095355673 27

別表 4 別表 6 別表 8 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード製品コード T- コネクター 0889095357332 pezo-p PEEK ケージ 4560202234208 ソリット モノアクシャルスクリュー 4573103571167 4573103571532 0889095357349 4560202234215 4573103571174 4573103571549 0889095357356 4560202234222 4573103571181 4573103571556 0889095357363 4560202234239 4573103571198 4573103571563 0889095357370 4560202234246 4573103571204 4573103571570 0889095357387 4560202234253 4573103571211 4573103571587 0889095357394 4560202234260 4573103571228 4573103571594 0889095357400 4560202234277 4573103571235 4573103571600 0889095357417 4560202234284 4573103571242 4573103571617 0889095357424 4560202234291 4573103571259 4573103571624 0889095357431 4560202234307 4573103571266 4573103571631 0889095357448 4560202234314 4573103571273 4573103571648 0889095357455 4560202234321 4573103571280 4573103571655 0889095357462 4560202234338 4573103571297 4573103571662 0889095357479 4560202234345 4573103571303 4573103571679 0889095357486 4560202234352 4573103571310 4573103571686 0889095357493 4560202234369 4573103571327 4573103571693 0889095357509 4560202234376 4573103571334 4573103571709 0889095357516 4560202234383 4573103571341 4573103571716 0889095357523 4560202234390 4573103571358 4573103571723 0889095357530 4560202234406 4573103571365 4573103571730 4560202234413 4573103571372 4573103571747 4560202234420 4573103571389 4573103571754 別表 5 4573103571396 4573103571761 製品名製品コード 4573103571402 4573103571778 ZIQUE PS 4.5-25 4547898353031 別表 7 4573103571419 4573103571785 ZIQUE PS 4.5-30 4547898353048 製品名製品コード 4573103571426 4573103571792 ZIQUE PS 4.5-35 4547898353055 ストレートロット 4573103570016 4573103571433 4573103571808 ZIQUE PS 4.5-40 4547898353062 4573103570023 4573103571440 4573103571815 ZIQUE PS 4.5-45 4547898353079 4573103570030 4573103571457 4573103571822 ZIQUE PS 5.5-25 4547898353086 4573103570047 4573103571464 4573103571839 ZIQUE PS 5.5-30 4547898353093 4573103570054 4573103571471 4573103571846 ZIQUE PS 5.5-35 4547898353109 4573103570061 4573103571488 4573103571853 ZIQUE PS 5.5-40 4547898353116 4573103570078 4573103571495 4573103571860 ZIQUE PS 5.5-45 4547898353123 4573103570085 4573103571501 4573103571877 ZIQUE PS 5.5-50 4547898353130 4573103570092 4573103571518 4573103571884 ZIQUE PS 5.5-55 4547898353147 4573103570108 4573103571525 ZIQUE PS 6.5-25 4547898353154 4573103570115 キャニュレイテット モノアクシャルスクリュー 4573103572492 4573103572799 ZIQUE PS 6.5-30 4547898353161 4573103570122 4573103572508 4573103572805 ZIQUE PS 6.5-35 4547898353178 4573103570139 4573103572515 4573103572812 ZIQUE PS 6.5-40 4547898353185 4573103570146 4573103572522 4573103572829 ZIQUE PS 6.5-45 4547898353192 4573103570153 4573103572539 4573103572836 ZIQUE PS 6.5-50 4547898353208 4573103570160 4573103572546 4573103572843 ZIQUE PS 6.5-55 4547898353215 4573103570177 4573103572553 4573103572850 ZIQUE PS 7.5-30 4547898353222 4573103570184 4573103572560 4573103572867 ZIQUE PS 7.5-35 4547898353239 4573103570191 4573103572577 4573103572874 ZIQUE PS 7.5-40 4547898353246 4573103570207 4573103572584 4573103572881 ZIQUE PS 7.5-45 4547898353253 4573103570214 4573103572591 4573103572898 ZIQUE PS 7.5-50 4547898353260 4573103570221 4573103572607 4573103572904 ZIQUE PS 7.5-55 4547898353277 4573103570238 4573103572614 4573103572911 ZIQUE PS 8.5-35 4547898353284 4573103570245 4573103572621 4573103572928 ZIQUE PS 8.5-40 4547898353291 プリベントロッド 4573103570252 4573103572638 4573103572935 ZIQUE PS 8.5-45 4547898353307 4573103570269 4573103572645 4573103572942 ZIQUE PS 8.5-50 4547898353314 4573103570276 4573103572652 4573103572959 ZIQUE PS 8.5-55 4547898353321 4573103570283 4573103572669 4573103572966 ZIQUE PS 8.5-60 4547898353338 4573103570290 4573103572676 4573103572973 ZIQUE PS 8.5-70 4547898353345 4573103570306 4573103572683 4573103572980 ZIQUE PS 8.5-80 4547898353352 4573103570313 4573103572690 4573103572997 ZIQUE R-PS 4.5-25 4547898353369 4573103570320 4573103572706 4573103573000 ZIQUE R-PS 4.5-30 4547898353376 4573103570337 4573103572713 4573103573017 ZIQUE R-PS 4.5-35 4547898353383 4573103570344 4573103572720 4573103573024 ZIQUE R-PS 4.5-40 4547898353390 4573103570351 4573103572737 4573103573031 ZIQUE R-PS 4.5-45 4547898353406 4573103570368 4573103572744 4573103573048 ZIQUE R-PS 5.5-25 4547898353413 4573103570375 4573103572751 4573103573055 ZIQUE R-PS 5.5-30 4547898353420 4573103570382 4573103572768 4573103573062 ZIQUE R-PS 5.5-35 4547898353437 4573103570399 4573103572775 4573103573079 ZIQUE R-PS 5.5-40 4547898353444 4573103570405 4573103572782 4573103573086 ZIQUE R-PS 5.5-45 4547898353451 4573103570412 ZIQUE R-PS 5.5-50 4547898353468 4573103570429 ZIQUE R-PS 5.5-55 4547898353475 ZIQUE R-PS 6.5-25 4547898353482 ZIQUE R-PS 6.5-30 4547898353499 ZIQUE R-PS 6.5-35 4547898353505 ZIQUE R-PS 6.5-40 4547898353512 ZIQUE R-PS 6.5-45 4547898353529 ZIQUE R-PS 6.5-50 4547898353536 ZIQUE R-PS 6.5-55 4547898353543 ZIQUE R-PS 7.5-30 4547898353550 ZIQUE R-PS 7.5-35 4547898353567 ZIQUE R-PS 7.5-40 4547898353574 ZIQUE R-PS 7.5-45 4547898353581 ZIQUE R-PS 7.5-50 4547898353598 ZIQUE R-PS 7.5-55 4547898353604 ZIQUE R-PS 8.5-35 4547898353611 ZIQUE R-PS 8.5-40 4547898353628 ZIQUE R-PS 8.5-45 4547898353635 ZIQUE R-PS 8.5-50 4547898353642 ZIQUE R-PS 8.5-55 4547898353659 ZIQUE R-PS 8.5-60 4547898353666 ZIQUE R-PS 8.5-70 4547898353673 ZIQUE R-PS 8.5-80 4547898353680 28

別表 9 別表 10 別表 12 製品名製品コード製品コード製品名製品コード製品名製品コードソリット ホ リアクシャルスクリュー 4573103570436 4573103570801 XPE インサート CR 4589806990426 タ フ ルルーメンカテーテル BP 0801902142549 4573103570443 4573103570818 4589806990433 0801902142556 4573103570450 4573103570825 4589806990440 0801902142563 4573103570467 4573103570832 4589806990457 0801902142617 4573103570474 4573103570849 4589806990464 0801902142662 4573103570481 4573103570856 4589806990471 0801902142709 4573103570498 4573103570863 4589806990488 0801902142716 4573103570504 4573103570870 4589806990495 0801902142730 4573103570511 4573103570887 4589806990501 0801902142761 4573103570528 4573103570894 4589806990518 トリフ ルルーメンカテーテル BP 0801902142570 4573103570535 4573103570900 XPE インサート CS 4589806990525 0801902142594 4573103570542 4573103570917 4589806990532 0801902142631 4573103570559 4573103570924 4589806990549 0801902142655 4573103570566 4573103570931 4589806990556 0801902142679 4573103570573 4573103570948 4589806990563 0801902142686 4573103570580 4573103570955 4589806990570 0801902142723 4573103570597 4573103570962 4589806990587 0801902142747 4573103570603 4573103570979 4589806990594 0801902142754 4573103570610 4573103570986 4589806990600 クワット ルーメンカテーテル BP 0801902142587 4573103570627 4573103570993 4589806990617 0801902142600 4573103570634 4573103571006 0801902142624 4573103570641 4573103571013 0801902142648 4573103570658 4573103571020 別表 11 4573103570665 4573103571037 製品名製品コード 4573103570672 4573103571044 BV0806 4545367068288 別表 13 4573103570689 4573103571051 BV0808 4545367068295 製品名 製品コード 4573103570696 4573103571068 BV0810 4545367068301 ジャクソン プラット創部用ドレーン 10885380114830 4573103570702 4573103571075 BV1006 4545367068318 10885380114847 4573103570719 4573103571082 BV1008 4545367068325 10630140027185 4573103570726 4573103571099 BV1010 4545367068332 10630140032608 4573103570733 4573103571105 RV0806 4545367068400 10630140027208 4573103570740 4573103571112 RV0808 4545367068417 10630140032622 4573103570757 4573103571129 RV0810 4545367068424 10630140032615 4573103570764 4573103571136 RV1006 4545367068431 10630140032639 4573103570771 4573103571143 RV1008 4545367068448 10885380064104 4573103570788 4573103571150 RV1010 4545367068455 10630140032646 4573103570795 BVL0806 4545367068349 10885380064111 キャニュレイテット ホ リアクシャルスクリュー 4573103571891 4573103572195 BVL0808 4545367068356 10885380064128 4573103571907 4573103572201 BVL0810 4545367068363 10885380064135 4573103571914 4573103572218 BVL1006 4545367068370 00885380015130 4573103571921 4573103572225 BVL1008 4545367068387 00885380013761 4573103571938 4573103572232 BVL1010 4545367068394 10885380015144 4573103571945 4573103572249 RVL0806 4545367068554 00885380013754 4573103571952 4573103572256 RVL0808 4545367068561 00885380015154 4573103571969 4573103572263 RVL0810 4545367068578 00885380013747 4573103571976 4573103572270 RVL1006 4545367068585 10885380039805 4573103571983 4573103572287 RVL1008 4545367068592 10885380063985 4573103571990 4573103572294 RVL1010 4545367068608 10885380063992 4573103572003 4573103572300 10630140020889 4573103572010 4573103572317 10885380064005 4573103572027 4573103572324 10885380064012 4573103572034 4573103572331 10885380064029 4573103572041 4573103572348 10885380064036 4573103572058 4573103572355 10885380064043 4573103572065 4573103572362 10885380064050 4573103572072 4573103572379 10885380064067 4573103572089 4573103572386 10885380064074 4573103572096 4573103572393 10885380039867 4573103572102 4573103572409 10885380039812 4573103572119 4573103572416 10885380039850 4573103572126 4573103572423 10885380064081 4573103572133 4573103572430 10885380064098 4573103572140 4573103572447 4573103572157 4573103572454 4573103572164 4573103572461 4573103572171 4573103572478 4573103572188 4573103572485 29

別表 14 別表 15 製品名製品コード製品コード製品名製品コードプレジェット 4944287922173 4944287923163 メディキットスーパーシース 4543527042994 4944287922180 4944287923170 4543527043113 4944287922197 4944287923187 4543527043236 4944287922203 4944287923194 4543527043311 4944287922210 4944287923200 4543527043342 4944287922227 4944287923217 4543527043359 4944287922234 4944287923224 4543527043427 4944287922241 4944287923231 4543527043434 4944287922258 4944287923248 4543527043441 4944287922265 4944287923255 4543527043489 4944287922272 4944287923262 4543527043588 4944287922289 4944287923279 4543527043687 4944287922296 4944287923286 4543527043885 4944287922302 4944287923293 4543527043946 4944287922319 4944287923309 4543527043991 4944287922326 4944287923316 4543527044127 4944287922333 4944287923323 4543527044196 4944287922340 4944287923330 4543527044318 4944287922357 4944287923347 4543527044356 4944287922364 4944287923354 4543527044370 4944287922371 4944287923361 4543527044387 4944287922388 4944287923378 4543527044417 4944287922395 4944287923385 4543527044554 4944287922401 4944287923392 4543527044615 4944287922418 4944287923408 4543527044646 4944287922425 4944287923415 4543527044677 4944287922432 4944287923422 4543527044837 4944287922449 4944287923439 4543527044844 4944287922456 4944287923446 4543527044851 4944287922463 4944287923453 4543527044868 4944287922470 4944287923460 4944287922487 4944287923477 4944287922494 4944287923484 4944287922500 4944287923491 4944287922517 4944287923507 4944287922524 4944287923514 4944287922531 4944287923521 4944287922548 4944287923538 4944287922555 4944287923545 4944287922562 4944287923552 4944287922579 4944287923569 4944287922586 4944287923576 4944287922593 4944287923583 4944287922609 4944287923590 4944287922616 4944287923606 4944287922623 4944287923613 4944287922630 4944287923620 4944287922647 4944287923637 4944287922654 4944287923644 4944287922661 4944287923651 4944287922678 4944287923668 4944287922685 4944287923675 4944287922692 4944287923682 4944287922708 4944287923699 4944287922715 4944287923705 4944287922722 4944287923712 4944287922739 4944287923729 4944287922746 4944287923736 4944287922753 4944287923743 4944287922760 4944287923750 4944287922777 4944287923767 4944287922784 4944287923774 4944287922791 4944287923781 4944287922807 4944287923798 4944287922814 4944287923804 4944287922821 4944287923811 4944287922838 4944287923828 4944287922845 4944287923835 4944287922852 4944287923842 4944287922869 4944287923859 4944287922876 4944287923866 4944287922883 4944287923873 4944287922890 4944287923880 4944287922906 4944287923897 4944287922913 4944287923903 4944287922920 4944287923910 4944287922937 4944287923927 4944287922944 4944287923934 4944287922951 4944287923941 4944287922968 4944287923958 4944287922975 4944287923965 4944287922982 4944287923972 4944287922999 4944287923989 4944287923002 4944287923996 4944287923019 4944287924009 4944287923026 4944287924016 4944287923033 4944287924023 4944287923040 4944287924030 4944287923057 4944287924047 4944287923064 4944287924054 4944287923071 4944287924061 4944287923088 4944287924078 4944287923095 4944287924085 4944287923101 4944287924092 4944287923118 4944287924108 4944287923125 4944287924115 4944287923132 4944287924122 4944287923149 4944287924139 4944287923156 4944287924146 30

別表 16 製品名製品コード製品コード製品コード製品コード製品コード製品コード製品コード製品コード製品コード製品コード製品コードオーバルエム 4944287924160 4944287925150 4944287926140 4944287927130 4944287928120 4944287929110 4944287930109 4944287931090 4944287932080 4944287933070 4944287934060 4944287924177 4944287925167 4944287926157 4944287927147 4944287928137 4944287929127 4944287930116 4944287931106 4944287932097 4944287933087 4944287934077 4944287924184 4944287925174 4944287926164 4944287927154 4944287928144 4944287929134 4944287930123 4944287931113 4944287932103 4944287933094 4944287934084 4944287924191 4944287925181 4944287926171 4944287927161 4944287928151 4944287929141 4944287930130 4944287931120 4944287932110 4944287933100 4944287934091 4944287924207 4944287925198 4944287926188 4944287927178 4944287928168 4944287929158 4944287930147 4944287931137 4944287932127 4944287933117 4944287934107 4944287924214 4944287925204 4944287926195 4944287927185 4944287928175 4944287929165 4944287930154 4944287931144 4944287932134 4944287933124 4944287934114 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