日医発第 210 号 ( 保 37) 平成 2 9 年 5 月 23 日 都道府県医師会長殿 日本医師会長横倉義武 医療機器の保険適用等について 平成 29 年 4 月 28 日付保医発 0428 第 5 号厚生労働省保険局医療課長通知により 平成 29 年 5 月 1 日から新たに保険適用となった医療機器 ( 区分 A2( 特定包括 ) 区分 B( 個別評価 ) 及び 区分 C1( 新機能 ) ) が示されるとともに 下記の医療機器に関連する取扱いが示されましたので ご連絡申し上げます 記 1. DENALI IVC フィルター について 添付資料 1 の 33 ページには 平成 29 年 4 月 26 日に開催された中央社会保険医療協議会 ( 中医協 ) 総会にて区分 C1 として保険適用が了承された医療機器 DENALI IVC フィルター が掲載されておりますが 当該医療機器については 平成 29 年 5 月 1 日から平成 29 年 5 月 31 日までの間は暫定価格による保険償還となります 平成 29 年 6 月 1 日以降は 新たに設定される機能区分及び保険償還価格等が適用されることとなっておりますが 詳細については後日 別途通知されます 2. バーサイス PC DBS システム 及び アクティバ PC について 平成 29 年 3 月より保険適用された医療機器 バーサイス PC DBS システム 及び アクティバ PC については 関連する告示 通知が平成 29 年 2 月 28 日付で示されたところですが ( 平成 29 年 3 月 31 日付日医発第 1317 号 ( 保 277) にてご連絡 ) その際 特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について ( 平成 28 年 3 月 4 日保医発 0304 第 7 号 ) は所用の改正がなされていなかったため 今般 追加して改正が行われました 改正内容については 添付資料 2 をご参照ください
3. SensiTherm Multi 食道モニタリングシステム について 添付資料 1 の 12 ページに掲載されている医療機器 SensiTherm Multi 食道モニタリングシステム ( 決定機能区分 :114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 6 温度センサー付き ) が保険適用されたことに伴い 特定保険医療材料の定義について ( 平成 28 年 3 月 4 日保医発 0304 第 10 号 ) の関連部分が改正されました 改正内容については 添付資料 2 をご参照ください ( 参考 ) 医療機器の区分の定義について A1( 包括 ): 当該医療機器を用いた技術が 診療報酬の算定方法 ( 平成 20 年厚生労働省告示第 59 号 以下 算定方法告示 という ) に掲げられている項目のいずれかによって評価され 保険診療で使用できるものであって A2( 特定包括 ) 以外のもの (C1( 新機能 ) C2( 新機能 新技術 ) に相当しないもの ) A2( 特定包括 ): 当該医療機器を用いた技術が 算定方法告示に掲げられている項目のうち特定のものにおいて評価され 保険診療で使用できる別に定める特定診療報酬算定医療機器の区分のいずれかに該当するもの (C1( 新機能 ) C2( 新機能 新技術 ) に相当しないもの ) B( 個別評価 ): 当該医療機器が 特定保険医療材料及びその材料価格 ( 以下 材料価格基準 という ) に掲げられている機能区分のいずれかに該当するもの (C1( 新機能 ) C2( 新機能 新技術 ) に相当しないもの ) C1( 新機能 ): 当該医療機器を用いた技術は算定方法告示に掲げられている項目のいずれかによって評価されているが 中央社会保険医療協議会 ( 以下 中医協 という ) において材料価格基準における新たな機能区分の設定又は見直しについて審議が必要なもの C2( 新機能 新技術 ): 当該医療機器を用いた技術が算定方法告示において 新たな技術料を設定し評価すべきものであって 中医協において保険適用の可否について審議が必要なもの ( 添付資料 ) 1. 医療機器の保険適用について ( 平 29.4.28 保医発 0428 第 5 号厚生労働省保険局医療課長 ) 2. 特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について 等の一部改正について ( 平 29.4.28 保医発 0428 第 6 号厚生労働省保険局医療課長 )
保医発 0428 第 5 号平成 29 年 4 月 28 日 地方厚生 ( 支 ) 局医療課長都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長都道府県後期高齢者医療主管部 ( 局 ) 後期高齢者医療主管課 ( 部 ) 長 殿 厚生労働省保険局医療課長 ( 公印省略 ) 厚生労働省保険局歯科医療管理官 ( 公印省略 ) 医療機器の保険適用について 標記について 別紙のとおり平成 29 年 5 月 1 日から新たに保険適用とするので通知する また 決定区分 C1 とし 暫定価格にて 本通知に掲載したものについては 平成 29 年 5 月 1 日から平成 29 年 5 月 31 日までに行われた療養は 本通知にある暫定価格を適用することとし 平成 29 年 6 月 1 日以降は 新たに設定する機能区分及び保険償還価格が適用されるものであること なお 平成 29 年 6 月 1 日以降に適用される機能区分 保険償還価格等詳細については 別途通知する 本通知別紙中 承認番号又は認証番号とは 薬事法等の一部を改正する法律 ( 平成 25 年法律第 84 号 ) 第 1 条の規定による改正前の薬事法 ( 昭和 35 年法律第 145 号 ) 又は医薬品 医療機器等の品質 有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものとする
1. 医科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 05 月 01 日 ( 別紙 ) 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 224ABBZX00009000 EVIS EXERA III 上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS GIF-H190 EVIS EXERA III 上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS GIF-H190 4953170919312 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 22500BZX00446000 PROPHECY Preoperative Navigation ガイド別表 1のとおり マイクロポート オーソペディックス ジャパン株式会社 患者適合型手術支援ガイド 22600BZX00344000 マシモルートモニタ Radius-7 装着型パルスCOオキシメータ マシモジャパン株式会社 パルスオキシメータ 226ABBZX00090000 EVIS EXERA III 大腸ビデオスコープ OLYMPU EVIS EXERA III 大腸ビデオスコープ OLYMPU 4953170919336 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 S PCF-H190D シリーズ S PCF-H190DL EVIS EXERA III 大腸ビデオスコープ OLYMPU S PCF-H190DI 4953170919329 228AABZI00139000 SonoSite S II シリーズ 超音波画像診断装置 SonoSite S II 20817420001869 富士フイルムメディカル株式会社 超音波検査装置 (Ⅱ) 228AFBZI00096000 VISIUS imri 3T S 磁気共鳴画像診断装置 VISIUS imri 3T S 磁気共鳴画像診断装置 4580342611059 有限会社東京メディカルサービス MRI 装置 228AFBZI00096A01 VISIUS imri 1.5T A 磁気共鳴画像診断装置 VISIUS imri 1.5T A 磁気共鳴画像診断装置 4580342611042 有限会社東京メディカルサービス MRI 装置 22900BZI00005000 眼科用レーザ光凝固装置 Navilas577s ナビゲー Navilas 577s Laser System 株式会社アンフィ 眼科用光凝固装置 ションレーザシステム 22900BZI00005000 Navilas 577s Laser System 眼底カメラ (Ⅰ) 229ABBZX00009000 ENDOEYE 3D 硬性ビデオスコープ ENDOEYE 3D 硬性ビデオスコープ WA50080A 4042761083485 オリンパスメディカルシステムズ株式会社内視鏡 ENDOEYE 3D 硬性ビデオスコープ WA50082A 4042761083492 229ABBZX00022000 乳腺バイオプシー装置 Affirm Prone Biopsy Sy Affirm Prone Biopsy System ホロジックジャパン株式会社 診断用 X 線装置 stem 229ABBZX00023000 補償光学眼底イメージング装置 補償光学眼底イメージング装置 rtx1-e 4560342111537 中央産業貿易株式会社 眼底カメラ (Ⅰ) 229ADBZI00008000 SonoSite Edge II シリーズ超音波画像診断装置 SonoSite Edge II 20817420001876 富士フイルムメディカル株式会社超音波検査装置 (Ⅱ) 229ADBZX00025000 東芝スキャナ TSX-401R 東芝スキャナ TSX-401R 東芝メディカルシステムズ株式会社 CT 撮影装置 229ADBZX00034000 送信機 ZS-640P 送信機 ZS-640P 4931921131527 日本光電工業株式会社モニタ 229ADBZX00034000 送信機 ZS-640P 4931921131527 パルスオキシメータ 229AFBZI00013000 VISIUS ict 術中 CT 診断装置 VISIUS ict 術中 CT 診断装置 4580342611066 有限会社東京メディカルサービス CT 撮影装置 229AGBZX00028000 小夏 5SP 小夏 5SP 4571470800996 株式会社新興製作所酸素供給装置 (Ⅰ) 229AIBZX00012000 SOMATOM コンフィデンス SOMATOM コンフィデンスシーメンスヘルスケア株式会社 CT 撮影装置 229APBZX00001000 電気刺激装置 WILMO 電気刺激装置 WILMO WI-1.0 4573345082001 株式会社エスケーエレクトロニクス低周波治療器 1
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21200BZZ00132000 EVIS 大腸ビデオスコープ OLYMPUS PCF TYP E Q240Z シリーズ EVIS 大腸ビデオスコープ OLYMPUS PCF TYP E Q240ZI 4953170262715 オリンパスメディカルシステムズ株式会社内視鏡 4953170265068 4953170312250 4953170326295 21500BZZ00131000 超音波双方向血流計 ES-100V3 ES-100V3 4562256950158 株式会社 Hadeco 超音波血流計 218ABBZX00186000 EVIS LUCERA 上部消火管汎用ビデオスコープ O LYMPUS GIF TYPE RQ260Z EVIS LUCERA 上部消火管汎用ビデオスコープ O LYMPUS GIF TYPE RQ260Z 4953170263002 オリンパスメディカルシステムズ株式会社内視鏡 4953170326318 4953170342318 220ABBZX00265000 EVIS LUCERA 胆道ビデオスコープ OLYMPUS CHF TYPE XP260 EVIS LUCERA 胆道ビデオスコープ OLYMPUS CHF TYPE XP260 4953170267437 オリンパスメディカルシステムズ株式会社内視鏡 4953170302503 4953170333422 4953170333439 4953170353512 4953170364259 4953170366154 4953170378614 4953170380808 4953170381300 4953170385100 221ABBZX00004000 EVIS LUCERA 大腸ビデオスコープ OLYMPUS EVIS LUCERA 大腸ビデオスコープ OLYMPUS 4953170254956 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 CF TYPE 2TH260AI CF TYPE 2TH260AI 221AGBZX00301000 O₂ グリーンいぶき 5SP O₂ グリーンいぶき 5SP 4571470801009 株式会社医器研 酸素供給装置 (Ⅰ) 22300BZX00461000 ベッドサイドモニタ PVM-2700 ベッドサイドモニタ PVM-2700 シリーズ 4931921106976 日本光電工業株式会社 モニタ 224ABBZX00042000 O-arm イメージングシステム O-arm O2 イメージングシステムR 0643169984837 日本メドトロニック株式会社 診断用 X 線装置 224ABBZX00042000 O-arm O2 イメージングシステムR 0643169984837 CT 撮影装置 22600BZX00344000 マシモルートモニタ ルートモニタ体温血圧測定モデル マシモジャパン株式会社 モニタ 226ABBZX00026000 十二指腸ビデオスコープ OLYMPUS TJF TYPE 十二指腸ビデオスコープ OLYMPUS TJF TYPE 4953170357787 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 001 001 227AOBZX00009000 PINPOINT カラー蛍光内視鏡 SC9504 4580236789277 株式会社バイタル 内視鏡 SC9534 4580236789284 SC9544 4580236789291 2
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 16100BZZ01433000 JMSエキステンションチューブ JMSエキステンションチューブ 4987494266074 株式会社ジェイ エム エス 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 4987494266081 4987494266098 4987494266104 16100BZZ01433000 JMS エキステンションチューブ 4987494266074 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 4987494266081 4987494266098 4987494266104 20300BZZ00510000 体外循環用カニューレフレックスメイト INKN-D2-2828 4806019614728 泉工医科工業株式会社 126 体外循環用カニューレ (1) 成人用 1 送脱血カニュー レエ 2 段強化 INKN-D2-2838 4806019614735 8,470 INKN-D2-3240 4806019614742 INKN-D2-3446 4806019614759 INKN-D2-3651 4806019614766 21100BZZ00019000 NSHヘパリン化カニューレ OUKC-18 4806019616593 泉工医科工業株式会社 126 体外循環用カニューレ (1) 成人用 1 送脱血カニュー レアシンク ル標準 ( 生体適合性付加 ) OUKC-20 4806019616609 6,250 OUKC-22 4806019616616 OUKC-24 4806019616623 21100BZZ00019000 INKC-D2-2838 4806019616456 126 体外循環用カニューレ (1) 成人用 1 送脱血カニュー レエ 2 段強化 ( 生体適合性付加 ) INKC-D2-3240 4806019616463 10,070 INKC-D2-3446 4806019616470 INKC-D2-3651 4806019616487 21500BZZ00559000 ネオフィード栄養チューブ ネオフィード栄養チューブガストロストミーチューブ ( フォールドバンパー ) ガイドワイヤ付き FB16DR C ネオフィード栄養チューブガストロストミーチューブ ( フォールドバンパー ) ガイドワイヤ付き FB16DB C ネオフィード栄養チューブガストロストミーチューブ ( フォールドバンパー ) ガイドワイヤ付き FB16SR C ネオフィード栄養チューブガストロストミーチューブ ( フォールドバンパー ) ガイドワイヤ付き FB16SB C ネオフィード栄養チューブガストロストミーチューブ ( フォールドバンパー ) ガイドワイヤ付き FB20DR 4996404204891 株式会社トップ 037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 1 ハ ンハ ー型 アカ イト ワイヤーあり 4996404204907 4996404204914 4996404204921 4996404204938 22,100 ネオフィード栄養チューブガストロストミーチューブ ( フォールドバンパー ) ガイドワイヤ付き FB20DR C 4996404204945 3
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21500BZZ00559000 ネオフィード栄養チューブ ネオフィード栄養チューブガストロストミーチューブ ( フォールドバンパー ) ガイドワイヤ付き FB20DB C ネオフィード栄養チューブガストロストミーチューブ ( フォールドバンパー ) ガイドワイヤ付き FB20SR C ネオフィード栄養チューブガストロストミーチューブ ( フォールドバンパー ) ガイドワイヤ付き FB20SB C ネオフィード栄養チューブガストロストミーチューブ ( フォールドバンパー ) ガイドワイヤ付き FB24DR C ネオフィード栄養チューブガストロストミーチューブ ( フォールドバンパー ) ガイドワイヤ付き FB24DB C ネオフィード栄養チューブガストロストミーチューブ ( フォールドバンパー ) ガイドワイヤ付き FB24SR C ネオフィード栄養チューブガストロストミーチューブ ( フォールドバンパー ) ガイドワイヤ付き FB24SB C 4996404204952 株式会社トップ 037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 1 ハ ンハ ー型 アカ イト ワイヤーあり 4996404204969 4996404204976 4996404204983 4996404204990 4996404205003 4996404205010 償還価格 22,100 21600BZZ00415000 輸液フィルターセット輸液フィルターセット 4987494251414 株式会社ジェイ エム エス 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 21600BZZ00415000 輸液フィルターセット 4987494251414 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 222AABZX00134000 アイフューザー輸液セットアイフューザー輸液セット 4987494075294 株式会社ジェイ エム エス 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 4987494081271 4987494081301 4987494082148 4987494238705 4987494251506 4987494265985 4987494269396 4987494278930 222AABZX00134000 アイフューザー輸液セット 4987494075294 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 4987494081271 4987494081301 4987494082148 4987494238705 4987494251506 4987494265985 4987494269396 4987494278930 4
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22600BZX00367000 シルバー気管切開チューブ シルバー GBⅡ 気管切開 ( 吸引型 ) 内筒管付 4544050107761 富士システムズ株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅱ 二重管 4544050107778 償還価格 5,870 4544050107785 4544050107792 4544050107808 4544050107815 4544050107822 4544050107839 4544050107846 4544050107853 22600BZX00367000 シルバー GB 気管切開内筒管付 4544050107662 003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅱ 二重管 4544050107679 6,030 4544050107686 4544050107693 4544050107709 4544050107716 4544050107723 4544050107730 4544050107747 4544050107754 22600BZX00367000 シルバー GBⅡ 気管切開 ( 吸引型 ) 内筒管付 4544050107761 038 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅱ 二重管 4544050107778 5,870 4544050107785 4544050107792 4544050107808 4544050107815 4544050107822 4544050107839 4544050107846 5
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22600BZX00367000 シルバー気管切開チューブ シルバー GBⅡ 気管切開 ( 吸引型 ) 内筒管付 4544050107853 富士システムズ株式会社 038 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅱ 二重管 22600BZX00367000 シルバー GB 気管切開内筒管付 4544050107662 038 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付 き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅱ 二重 管 4544050107679 償還価格 5,870 6,030 4544050107686 4544050107693 4544050107709 4544050107716 4544050107723 4544050107730 4544050107747 4544050107754 22600BZX00367000 シルバー GBⅡ 気管切開 ( 吸引型 ) 内筒管付 4544050107761 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅱ 二重管 4544050107778 5,870 4544050107785 4544050107792 4544050107808 4544050107815 4544050107822 4544050107839 4544050107846 4544050107853 22600BZX00367000 シルバー GB 気管切開内筒管付 4544050107662 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅱ 二重管 4544050107679 6,030 4544050107686 4544050107693 4544050107709 4544050107716 4544050107723 4544050107730 6
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22600BZX00367000 シルバー気管切開チューブ シルバー GB 気管切開内筒管付 4544050107747 富士システムズ株式会社 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅱ 二重管 4544050107754 22800BZI00020000 Sorbact フォームドレッシング 10 10cm 10 枚入り 7392130983104 ヴォーパル テクノロジーズ株式会社 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 傷用 1 標準型 15 15cm 10 枚入り 7392130983159 償還価格 6,030 1cm2当たり \10 10 20cm 10 枚入り 7392130983203 22800BZI00020000 10 10cm 10 枚入り 7392130983104 101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 傷用 1 標準型 15 15cm 10 枚入り 7392130983159 1 cm2当たり \10 10 20cm 10 枚入り 7392130983203 22800BZX00247000 Bard コンポジックスメッシュ 0123460 4987664079688 株式会社メディコン 099 組織代用人工繊維布 (2) ヘルニア修復 胸壁補強 用 3 腹膜欠損用 0123680 4987664079695 1 cm2当たり \405 0123810 4987664079701 0123114 4987664079718 0134450 4987664090058 0134460 4987664090065 0134680 4987664090072 22800BZX00310000 CMI コバルトクロムロッド 別表 2のとおり センチュリーメディカル株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 35,900 22800BZX00464000 HL スティーラブルシース HeartLight Deflectable Sheath 0868976000147 日本ライフライン株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (5) 遠位端 130,000 可動型 22900BZX00050000 ダブルルーメンカテーテル ASAHI Double lumen Catheter 4547327120234 朝日インテック株式会社 130 心臓手術用カテーテル (2) 冠動脈狭窄部貫通用カ 42,300 テーテル 22900BZX00065000 アジャスタブルテンションバンドピンシステム ワイヤ 4560373244006 株式会社トータルメディカルサプライ 075 固定用金属線 (1) 金属線 1 ワイヤー 1cm当たり \17 22900BZX00065000 ピン 4560373244013 075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器 123,000 4560373244020 4560373244037 4560373244044 22900BZX00078000 エヴィティ 8 HF-T QP ProMRI Evity 8 HF-T QP ProMRI 4035479147587 バイオトロニックジャパン株式会社 112 ヘ ースメーカー (6) トリフ ルチャンハ (Ⅱ 型 ) 2 4 極用 1,700,000 22900BZX00079000 エヴィティ 8 HF-T ProMRI Evity 8 HF-T ProMRI 4035479147594 バイオトロニックジャパン株式会社 112 ヘ ースメーカー (6) トリフ ルチャンハ (Ⅱ 型 ) 1 単極用又は双極用イ MRI 対応型 22900BZX00081000 エンティコス 8 HF-T Enticos 8 HF-T 4035479147631 バイオトロニックジャパン株式会社 112 ヘ ースメーカー (6) トリフ ルチャンハ (Ⅱ 型 ) 1 単極用又 は双極用ア標準型 22900BZX00083000 BAソフトバルーンカテーテルⅢ 政宗ストレートタイプ 4544050108362 富士システムズ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリューシ ョンカテーテル 2 特殊型 22900BZX00086000 RESONATE ICD シリーズ MOMENTUM EL ICD D120 0802526587719 ボストン サイエンティフィックジャパン株式 117 植込型除細動器 (1) 植込型除細動器 (Ⅲ 型 ) 会社 1 標準型 PERCIVA MINI ICD D400 0802526587870 22900BZX00086000 RESONATE EL ICD D432 0802526588051 117 植込型除細動器 (1) 植込型除細動器 (Ⅲ 型 ) 2 MRI 対応型 1,670,000 1,630,000 111,000 2,870,000 3,140,000 7
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22900BZX00086000 RESONATE ICD シリーズ CHARISMA EL ICD D332 0802526587849 ボストン サイエンティフィックジャパン株式 117 植込型除細動器 (1) 植込型除細動器 (Ⅲ 型 ) 会社 2 MRI 対応型 PERCIVA MINI ICD D412 0802526587931 22900BZX00086000 MOMENTUM EL ICD D121 0802526587733 117 植込型除細動器 (2) 植込型除細動器 (Ⅴ 型 ) 1 標準型 PERCIVA MINI ICD D401 0802526587900 22900BZX00086000 RESONATE EL ICD D433 0802526588082 117 植込型除細動器 (2) 植込型除細動器 (Ⅴ 型 ) 2 MRI 対応型 CHARISMA EL ICD D333 0802526587856 償還価格 3,140,000 2,890,000 3,300,000 PERCIVA MINI ICD D413 0802526587962 22900BZX00087000 RESONATE CRT-D シリーズ MOMENTUM CRT-D G124 0802526589119 ボストン サイエンティフィックジャパン株式 144 両室ヘ ーシンク 機能付き植込型除細動器 (1) 単会社極又は双極用 1 標準型 MOMENTUM CRT-D G125 0802526589133 22900BZX00087000 MOMENTUM X4 CRT-D G128 0802526589171 144 両室ヘ ーシンク 機能付き植込型除細動器 (2) 4 極用 1 標準型 22900BZX00087000 MOMENTUM X4 CRT-D G437 0802526589515 144 両室ヘ ーシンク 機能付き植込型除細動器 (2) 4 極 用 2 MRI 対応型 CHARISMA X4 CRT-D G337 0802526589355 22900BZX00089000 Alteon Tapered Wedge ステム 別表 3のとおり イグザクテック株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿骨ステム ( 直接固定型 ) ア標準型 22900BZX00089000 別表 4のとおり 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿 骨ネック 22900BZX00090000 SpeX サポートカテーテル SpeX サポートカテーテル 4562316351000 センチュリーメディカル株式会社 133 血管内手術用カテーテル (16) 狭窄部貫通用カテー テル 4562316351017 4,000,000 4,140,000 4,500,000 314,000 96,000 47,000 4562316351024 4562316351031 22900BZX00092000 バランスドニーシステム TriMax UC 別表 5 のとおり株式会社日本エム ディ エム 058 人工膝関節用材料 (5) インサート (Ⅱ) 71,700 22900BZX00094000 Prodigy MRI Dual 8 ニューロスティミュレータ Prodigy IPG 5415067017093 セント ジュード メディカル株式会社 087 植込型脳 脊髄電気刺激装置 (5) 疼痛除去用 (16 極以上用 ) 充電式 1 標準型 22900BZX00095000 DTJ-LL スクリュー DTJ-LL スクリュー 4582144669955 メイラ株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (6) その他のスクリュー 2 特殊型イ圧迫調整固定用 両端ねじ型 ⅱ 一般用 4582144669962 1,870,000 30,300 4582144669979 4582144669986 4582144669993 4589640600017 4589640600024 4589640600031 4589640600048 4589640600055 4589640600062 8
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22900BZX00095000 DTJ-LL スクリュー DTJ-LL スクリュー 4589640600079 メイラ株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (6) その他のスクリュー 2 特殊型イ圧迫調整固定用 両端ねじ型 ⅱ 一般用 22900BZX00099000 MEDACTA 大腿骨ステムヘッド SS MEDACTA 大腿骨ステムヘッド SS 7630030843167 メダクタジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大腿 骨ステムヘット ア大腿骨ステムヘット (Ⅰ) 7630030843174 償還価格 30,300 87,600 7630030843181 7630030843198 7630030843228 7630030843235 7630030843242 MEDACTA 大腿骨ステムヘッド SS ( スリーブ付 ) 7630030843204 7630030843211 7630030843259 7630030843266 22900BZX00100000 BSC OI アブレーションカテーテル Blazer OI 8714729862222 ボストン サイエンティフィックジャパン株式 123 経皮的カテーテル心筋焼灼術用カテーテル (1) 熱アフ 会社レーション用 2 イリケ ーション型 8714729862239 168,000 8714729862246 8714729862253 Intella Tip MiFi OI 8714729848684 8714729848691 8714729848707 22900BZX00101000 テロスボタン テロスボタンSサイズ 4529831014506 株式会社 AimedicMMT 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (6) その他のスクリュー 2 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅰ 特殊固定用アンカー 22900BZX00103000 AxSOS Ti コンプレッションプレートシステム コンプレッションプレート 7613327176872 日本ストライカー株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (1) ストレートフ レート ( 生体用 合金 Ⅰ S) 7613327176896 34,500 19,400 7613327176582 7613327176810 7613327176544 7613327174922 コンプレッションプレートナロー 7613327176902 7613327176919 7613327176551 7613327176803 9
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22900BZX00103000 AxSOS Ti コンプレッションプレートシステム 別表 6のとおり 日本ストライカー株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (2) ストレートフ レート ( 生体用 合金 Ⅰ L) 22900BZX00105000 エキノックスショルダーシステム グレノスフィア 4560408527623 イグザクテック株式会社 065 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨側材料 2 関節 窩ヘット イ部分補正型 4560408527630 償還価格 27,600 164,000 4560408527647 エクスパンデッドグレノスフィア 4560408527654 4560408527661 22900BZX00105000 グレノイドプレート 4560408527579 065 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨側材料 3 ヘ ース フ レートア標準型 4560408527586 164,000 4560408527593 4560408527609 4560408527616 22900BZX00105000 ヒューメラルステム 4560408527357 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 1 上腕 骨ステムア標準型 4560408527364 279,000 4560408527371 4560408527388 4560408527395 4560408527401 22900BZX00105000 別表 7のとおり 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 2 ステムヘット 及びトレイアステムヘット 22900BZX00105000 ヒューメラルアダプタートレイ 4560408527418 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 2 ステム ヘット 及びトレイイトレイ 4560408527425 210,000 50,000 4560408527432 4560408527449 22900BZX00105000 ヒューメラルライナー 4560408527456 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 4 イン サートア標準型 4560408527463 32,500 4560408527470 4560408527487 4560408527494 4560408527500 4560408527517 4560408527524 4560408527531 10
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22900BZX00105000 エキノックスショルダーシステム ヒューメラルライナー 4560408527548 イグザクテック株式会社 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 4 イン サートア標準型 4560408527555 償還価格 32,500 4560408527562 22900BZX00105000 リプリケータープレート 4560408527913 065 人工肩関節用材料 (3) 切換用 41,900 4560408527920 229AABZI00016000 シュアプラグ CL 延長チューブ IR-ET51010 4987892069277 株式会社コーブリッジ 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 IR-ET31010 4987892069291 IR-ET52010 4987892069314 IR-ET32010 4987892069338 IR-ET55010 4987892069352 IR-ET35010 4987892069376 IR-ET3A010 4987892069413 IR-ET3F010 4987892069437 IR-EK53011A 4987892069499 IR-EK55011A 4987892069536 IR-ED31512B 4987892069710 IR-EF31413B 4987892069734 IR-NG31481B 4987892069758 IR-EH41811D 4987892069796 IR-ED61810 4987892072253 229AABZI00016000 IR-ET51010 4987892069277 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 IR-ET31010 4987892069291 IR-ET52010 4987892069314 IR-ET32010 4987892069338 IR-ET55010 4987892069352 IR-ET35010 4987892069376 IR-ET3A010 4987892069413 IR-ET3F010 4987892069437 IR-EK53011A 4987892069499 IR-EK55011A 4987892069536 IR-ED31512B 4987892069710 11
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 229AABZI00016000 シュアプラグ CL 延長チューブ IR-EF31413B 4987892069734 株式会社コーブリッジ 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 IR-NG31481B 4987892069758 IR-EH41811D 4987892069796 IR-ED61810 4987892072253 229ABBZX00027000 ディスポーザブルトリプルルーメンバルーン V-Sy stem ( ロングタイプ ) ディスポーザブルトリプルルーメンバルーン V-Sy stem ( ロングタイプ ) B-V233V-A 4953170394676 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 136 胆道結石除去用カテーテルセット (2) 経内視鏡ハ ルーンカテーテル 2 トリフ ルルーメン 229ADBZX00040000 Microcuff 吸引ライン付気管チューブ マイクロカフ Subglottic 気管チューブ 0680651132208 ハリヤード ヘルスケア インク 027 気管内チューフ (1) カフあり 1 カフ上部吸引機能 あり 0680651132215 37,500 2,710 0680651132222 0680651132239 0680651132246 22800BZX00426000 SensiTherm Multi 食道モニタリングシステム SensiTherm Multi 5415067027917 セント ジュード メディカル株式会社 114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心 臓電気生理学的検査機能付加型 6 温度センサー 付き 90,200 12
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 05 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 14700BZZ01075000 JMS 輸液セット JMS 輸液セット 4987494201204 株式会社ジェイ エム エス 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 4987494201211 4987494201228 4987494201235 4987494208005 4987494209590 4987494227815 4987494232246 14700BZZ01075000 JMS 輸液セット 4987494201204 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 4987494201211 4987494201228 4987494201235 4987494208005 4987494209590 4987494227815 4987494232246 16000BZZ00977000 ハナコ ディスポーザブル PTC-D 用留置チューブ RP-IZU-080-PET-275-P-SH8 4543043118050 ハナコメディカル株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (1) 腎瘻用カテーテル 2 5,830 ヒ ック テイル型 16000BZZ00977000 RP-IZU-080-PET-275-P-SH8 4543043118050 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (1) カテーテル 2 特殊型 5,600 16100BZZ00048000 針付ステンレス製縫合糸 ステンレスワイヤー 4946585304620 株式会社河野製作所 075 固定用金属線 (1) 金属線 1 ワイヤー 1cm当たり \17 4946585169922 4946585169939 20100BZZ01415000 メディキットカテーテルイントロジューサーキットメディキットカテーテルイントロジューサーキット 4543527042178 東郷メディキット株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (1) 一般用 2,600 4543527042895 4543527043366 4543527043984 4543527044981 4543527046336 4543527046916 4543527048866 4543527126090 13
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20100BZZ01415000 メディキットカテーテルイントロジューサーキット メディキットカテーテルイントロジューサー 4543527045414 東郷メディキット株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇行血 管用 4543527045889 償還価格 3,410 4543527046312 4543527047821 4543527126182 20100BZZ01855000 ハナコ エクセレントENカテーテル MM1C-35-GMAXS30-650-2P-SH1 4543043118029 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,300 211-42-MAX-700-H-SH0 4543043118074 231-42-MAX-700-H-SH0 4543043118081 NOCC-50-DJ60-800-2P-SH0 4543043118067 BNST-42-MAX-1000-H-SH0-M30 4543043118104 BNST-42-MAX-650-H-SH0-M30 4543043118111 20300BZZ00510000 体外循環カニューレフレックスメイト OUKN-16 4806019615046 泉工医科工業株式会社 126 体外循環用カニューレ (1) 成人用 1 送脱血カニュー レアシンク ル標準 OUKN-18 4806019615053 4,650 OUKN-20 4806019615060 OUKN-22 4806019615077 OUKN-24 4806019615084 VMN-28 4806019615886 VMN-32 4806019615893 20300BZZ00510000 別表 8のとおり 126 体外循環用カニューレ (1) 成人用 1 送脱血カニューレイシンク ル強化 20300BZZ00510000 ANKN-11-MV-ZA 4806019615190 126 体外循環用カニューレ (1) 成人用 2 心筋保護用 カニューレアルート ANKN-11-V 4806019615206 7,000 4,050 ANKN-13-V 4806019615213 ANKN-12-V-ZA 4806019615220 ANKN-11-MVS 4806019616197 ANKN-11-MV2 4806019616203 ANKN-11-MV-Z 4806019616210 20300BZZ00510000 COKN-U-90 4806019615312 126 体外循環用カニューレ (1) 成人用 2 心筋保護用 カニューレイコロナリー COKN-U-135 4806019615329 6,300 COKN-3.0-90 4806019615336 COKN-3.0-135 4806019615343 14
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20300BZZ00510000 体外循環カニューレフレックスメイト COKN-3.5-90 4806019615350 泉工医科工業株式会社 126 体外循環用カニューレ (1) 成人用 2 心筋保護用 カニューレイコロナリー COKN-3.5-135 4806019615367 償還価格 6,300 COKN-4.0-90 4806019615374 COKN-4.0-135 4806019615381 20300BZZ00510000 RUKN-1218-SG-H 4806019615237 126 体外循環用カニューレ (1) 成人用 2 心筋保護用 カニューレウレトロ RUKN-1218-SG-F 4806019615244 19,700 RUKN-1418-SG-H 4806019615251 RUKN-1418-SG-F 4806019615268 RUKN-1418-SG2-H 4806019615275 RUKN-1420-SG-H 4806019615282 RSKN-14-MG-H 4806019615299 RSKN-14-MG-F 4806019615305 RUKN-1418-S3-H 4806019616227 20300BZZ00510000 VCKN-14 4806019615404 126 体外循環用カニューレ (1) 成人用 3 ヘ ントカテーテル ア一般型 VCKN-18 4806019615411 3,450 VCKN-S-14 4806019615428 VCKN-S-18 4806019615435 VCKN-S-18K 4806019615442 VCKN-S-18K2 4806019615459 VCKN-S-18LA 4806019615466 SUN-18 4806019615473 VCKN-S-18KS 4806019616234 VCKN-16 4806019616296 VCKN-20 4806019616302 AIRS-01 4806019616258 20300BZZ00510000 PCKN-A-14P 4806019616050 126 体外循環用カニューレ (1) 成人用 4 経皮的挿入 用カニューレア一般型 PCKN-A-16P 4806019616067 42,000 PCKN-A-18P 4806019616074 PCKN-A-20P 4806019616081 PCKN-A-14 4806019616111 15
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20300BZZ00510000 体外循環カニューレフレックスメイト PCKN-A-16 4806019616128 泉工医科工業株式会社 126 体外循環用カニューレ (1) 成人用 4 経皮的挿入 用カニューレア一般型 PCKN-A-18 4806019616135 償還価格 42,000 PCKN-A-20 4806019616142 PCKN-V-18 4806019616159 PCKN-V-20 4806019616166 20300BZZ00510000 別表 9のとおり 126 体外循環用カニューレ (2) 小児用 1 送脱血カニューレイシンク ル強化 20300BZZ00510000 VCKN-10 4806019615398 126 体外循環用カニューレ (2) 小児用 3 ヘ ントカテーテル ア一般型 YVN-10 4806019616241 7,000 3,450 VCKN-8 4806019616272 VCKN-12 4806019616289 20300BZZ00510000 PCKN-A-10YSP 4806019616098 126 体外循環用カニューレ (2) 小児用 4 経皮的挿入 用カニューレ PCKN-A-12YSP 4806019616104 42,300 PCKN-A-8YSP 4806019616173 PCKN-A-14YSP 4806019616180 20400BZY00875000 デンバー シャント 12Fr.+16Fr. イントロデューサーキット 4562120980151 株式会社ミハマメディカル 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇行血 3,410 管用 20500BZZ01148000 ハートキャス ハートキャス 4987892070853 テルモ株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,300 20600BZY01257000 メリット血管造影カテーテル 7742-20S-A 0884450044810 スーガン株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,300 20800BZY00305000 パルマッツステント パルマッツステント 20705032061886 Cardinal Health Japan 合同会社 133 血管内手術用カテーテル (2) 末梢血管用ステントセッ ト 1 一般型 20705032061893 188,000 20705032061909 20705032061916 20705032061923 20705032061930 20705032061947 20705032061954 20705032061961 20705032061978 20705032061985 20705032061992 20900BZY00008000 スタビライザーマーカーワイヤー スタビライザーマーカーワイヤー 20705032056363 Cardinal Health Japan 合同会社 013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用カ イト ワイヤー (1) 一般用 15,400 16
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 05 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20900BZY00246000 コーディス DX カテーテルインフィニティ 10705032013666 Cardinal Health Japan 合同会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,300 10705032013673 10705032013680 10705032013697 10705032013925 10705032013963 10705032014021 10705032014397 10705032014427 10705032014588 10705032014595 10705032014601 10705032014618 10705032014816 10705032014823 10705032014885 10705032014922 20900BZY00246000 インフィニティ 10705032013826 009 血管造影用カテーテル (4) 心臓マルチハ ーハ ス型 4,240 10705032013840 10705032014731 10705032050852 20900BZY00247000 スーパートルクスーパートルクプラス 10705032012553 Cardinal Health Japan 合同会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,300 10705032012560 10705032012577 10705032012614 10705032012621 10705032012652 10705032012669 10705032012676 10705032012683 17
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 05 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20900BZY00247000 スーパートルクスーパートルクプラス 10705032012720 Cardinal Health Japan 合同会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,300 10705032012737 10705032012843 10705032012966 10705032013383 20900BZY00247000 スーパートルクプラス 10705032012867 009 血管造影用カテーテル (4) 心臓マルチハ ーハ ス型 4,240 20900BZY00298000 コーディスブライトチップガイディングカテーテル別表 10 のとおり Cardinal Health Japan 合同会社 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 14,600 20900BZY00298000 別表 11 のとおり 132 カ イテ ィンク カテーテル (2) 腹部四肢末梢用 22,000 20900BZY00405000 コーディスエメラルドガイドワイヤーエメラルドガイドワイヤー 10705032055086 Cardinal Health Japan 合同会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (1) 一般用 2,210 10705032055116 10705032055161 10705032055185 10705032055277 10705032055291 10705032055345 10705032055352 10705032055437 10705032055598 20900BZY00405000 エメラルドガイドワイヤー 10705032055031 012 血管造影用カ イト ワイヤー (2) 交換用 3,020 10705032055390 20900BZY00509000 ウィズダムスティーラブル ガイドワイヤースタビライザー 20705032056417 Cardinal Health Japan 合同会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15,000 20900BZY00509000 シノビ 20705032056509 013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用カ イト ワイヤー (1) 一般用 スタビライザースーパーソフト 20705032056233 15,400 ウィズダムSOFT 20705032056271 ウィズダムSS 20705032056318 ウィズダムショートトランジッション 20705032056462 21000BZY00228000 コーディス血管造影用カテーテル 別表 12のとおり Cardinal Health Japan 合同会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,300 21000BZZ00348000 グッドテックカテーテル グッドテックカテーテル 4544043112529 株式会社グッドマン 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,300 4544043112512 4544043112437 18
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 21000BZZ00348000 グッドテックカテーテル グッドテックカテーテル 4544043112444 株式会社グッドマン 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,300 4544043112451 4544043112468 4544043112475 4544043112482 4544043112499 21100BZY00355000 SV ワイヤー SV ワイヤー 20705032056059 Cardinal Health Japan 合同会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15,000 20705032056066 21100BZZ00019000 NSH ヘパリン化カニューレ 別表 13のとおり 泉工医科工業株式会社 126 体外循環用カニューレ (1) 成人用 1 送脱血カニューレイシンク ル強化 ( 生体適合性付加 ) 21100BZZ00019000 別表 14のとおり 126 体外循環用カニューレ (1) 成人用 4 経皮的挿入 用カニューレア一般型 ( 生体適合性付加 ) 21100BZZ00019000 OUKC-LC-3.5 4806019616630 126 体外循環用カニューレ (2) 小児用 1 送脱血カニュー レイシンク ル強化 ( 生体適合性付加 ) OUKC-LC-4.5 4806019616647 8,600 45,500 8,600 OUKC-LC-5.5 4806019616654 OAC-2.5 4806019616975 OAC-3.0 4806019616982 OAC-3.5 4806019616999 OAC-4.5 4806019617002 INKC-S-18 4806019616814 INKC-S-20 4806019616821 INKC-S-22 4806019616838 INKC-L-10 4806019616876 INKC-L-12 4806019616883 INKC-L-14 4806019616890 INKC-L-16 4806019616906 INKC-L-18 4806019616913 INKC-S2-18 4806019616920 INKC-S2-20 4806019616937 INKC-S2-22 4806019616944 21200BZG00001000 メドコンプブラケットアクセス用カテーテル バイオ フレックステシオカテーテルセット 4946685150776 株式会社林寺メディノール 042 緊急時フ ラット アクセス用留置カテーテル (2) タ フ ルルー メン以上 2 カフ型 4946685150783 45,400 19
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21200BZG00001000 メドコンプブラケットアクセス用カテーテル バイオ フレックステシオカテーテルセット 4946685150769 株式会社林寺メディノール 042 緊急時フ ラット アクセス用留置カテーテル (2) タ フ ルルー メン以上 2 カフ型 アッシュスプリットカテーテルセット 4946685151315 償還価格 45,400 4946685151322 4946685151339 4946685151346 スプリットストリームカテーテルセット 4946685151360 4946685151377 4946685151384 4946685151391 21200BZY00296000 コーディスブライトチップシースイントロデューサー別表 15のとおり Cardinal Health Japan 合同会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇行血管用 21200BZY00545000 パワーフレックスエクストリーム パワーフレックスエクストリーム 20705032001585 Cardinal Health Japan 合同会社 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 1 一般型ア標準型 20705032001592 3,410 46,600 20705032001615 20705032001622 20705032001653 20705032001660 20705032001684 20705032001691 20705032001721 20705032001738 20705032001752 20705032001769 20705032001806 20705032001837 20705032001844 20705032001882 20705032001943 21200BZY00586000 ジンドーガイドワイヤー ジンドーガイドワイヤー 20705032055915 Cardinal Health Japan 合同会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15,000 20705032055922 21200BZY00587000 ATW ガイドワイヤー ATW ワイヤー 20705032056547 Cardinal Health Japan 合同会社 013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用カ イト ワイヤー (1) 一般用 15,400 20
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 21200BZY00587000 ATW ガイドワイヤー ATW マーカーワイヤー 20705032056608 Cardinal Health Japan 合同会社 013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用カ イト ワイヤー 15,400 (1) 一般用 21200BZY00636000 ブライトチップガイディングカテーテル 別表 16のとおり Cardinal Health Japan 合同会社 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 14,600 21200BZY00636000 ペリフェラルブライトチップガイディングカテーテル 20705032010495 132 カ イテ ィンク カテーテル (2) 腹部四肢末梢用 22,000 20705032020463 20705032020845 20705032020890 20705032020906 20705032020913 20705032020968 20705032021019 20705032021040 20705032021057 20705032042809 20705032042991 20705032060209 21200BZZ00545000 JMS 延長チューブ JMS 延長チューブ 4987494255931 株式会社ジェイ エム エス 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 21200BZZ00545000 JMS 延長チューブ 4987494255931 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 21200BZZ00555000 婦人科キット バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテーテ ル ) 4548453243286 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 1 標準型 4548453266490 594 4548453266506 4548453266513 4548453266520 4548453266537 4548453266544 4548453266551 4548453243361 4548453243378 4548453243385 4548453243392 4548453243408 21
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21200BZZ00555000 婦人科キット バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテーテ ル ) 4548453243415 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 1 標準型 4548453243422 償還価格 594 21200BZZ00555000 バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテーテル ) 4548453243170 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 2,090 4548453243187 4548453243194 4548453243200 4548453243217 4548453243224 4548453243231 4548453243248 4548453243255 4548453243262 4548453243279 4548453243439 4548453243446 4548453243453 4548453243460 4548453243477 4548453243484 4548453243491 21200BZZ00555000 バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテーテル ) 4548453243507 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (6) 圧迫止血 4,600 4548453243514 4548453243521 4548453243538 21300BZY00203000 スラローム 別表 17のとおり Cardinal Health Japan 合同会社 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 67,500 1 一般型イ特殊型 21300BZY00256000 拡張用 PTAカテーテル 別表 18のとおり Cardinal Health Japan 合同会社 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 46,600 1 一般型ア標準型 21300BZZ00633000 グッドテックHTカテーテル グッドテックHTカテーテル 4544043112505 株式会社グッドマン 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,300 21400BZZ00376000 ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH 4544043112550 株式会社グッドマン 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 14,600 4544043112543 21400BZZ00376000 ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH 4544043112567 132 カ イテ ィンク カテーテル (2) 腹部四肢末梢用 22,000 22
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 21400BZZ00376000 ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH 4544043112574 株式会社グッドマン 132 カ イテ ィンク カテーテル (2) 腹部四肢末梢用 22,000 4544043112581 21400BZY00244000 コーディストラピーズ トラピーズ 20705032009444 Cardinal Health Japan 合同会社 133 血管内手術用カテーテル (4) 下大静脈留置フィルターセット 21600BZY00089000 パルマッツ XL ステント パルマッツXLステント 20705032057353 Cardinal Health Japan 合同会社 034 胆道ステントセット (1) 一般型 1 永久留置型アス テント ⅰ ロンク の一部 21600BZY00089000 パルマッツXLステント 20705032057322 034 胆道ステントセット (1) 一般型 1 永久留置型アス テント ⅱ ショートの一部 21600BZY00166000 マキシ-LD 拡張用バルーンカテーテル マキシ-LD 20705032002131 Cardinal Health Japan 合同会社 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 1 一般型ア標準型 20705032002278 172,000 46,600 20705032002391 21600BZY00212000 A0 コンパクト MF ロックシステムインプラント TA N コンパクトロック 2.0mm スクリュー 7611819772564 ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (6) その他のスクリュー 1 標準型ア小型スクリュー ( 頭蓋骨 顔面 上下顎骨用 ) 7611819772571 3,170 7611819772588 7611819772595 7611819772601 7611819772618 7611819772625 7611819772717 7611819772724 7611819772731 21600BZY00520000 パルマッツジェネシスステント ( オプタプロ ) 胆管用 ジェネシスオンオプタプロ 20705032038598 Cardinal Health Japan 合同会社 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永久 留置型イカハ ーなしの一部 20705032038703 20705032039441 21600BZZ00349000 JMS 輸液セット JMS 輸液セット 4987494249190 株式会社ジェイ エム エス 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 4987494249206 4987494265084 4987494265114 4987494265121 4987494265138 4987494265909 21600BZZ00349000 JMS 輸液セット 4987494249190 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 4987494249206 23
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 05 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21600BZZ00349000 JMS 輸液セット JMS 輸液セット 4987494265084 株式会社ジェイ エム エス 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 4987494265114 4987494265121 4987494265138 4987494265909 21600BZZ00452000 ファイコン脳室ドレナージチューブファイコン脳室ドレナージチューブ 4544050108416 富士システムズ株式会社 024 脳 脊髄腔用カニューレ (1) 排液用 2 頭蓋内用 6,240 4544050108461 4544050108478 21600BZZ00598A01 マイクロカテーテル マイクロカテーテル 4571156362640 株式会社ユー ティー エム 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 55,400 3 テ タッチャフ ルコイル用 21700BZY00247000 腸骨動脈用スマートステント 別表 19のとおり Cardinal Health Japan 合同会社 133 血管内手術用カテーテル (2) 末梢血管用ステントセッ 188,000 ト 1 一般型 21800BZZ10109000 プラネクタ輸液セット プラネクタ輸液セット 4987494244690 株式会社ジェイ エム エス 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 4987494261581 4987494263646 21800BZZ10109000 プラネクタ輸液セット 4987494244690 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 4987494261581 4987494263646 21800BZZ10116000 プラネクタ輸液セットフィルタ付プラネクタ輸液セットフィルタ付 4987494244775 株式会社ジェイ エム エス 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 4987494244782 4987494246250 4987494248483 4987494249145 4987494249510 4987494251421 21800BZZ10116000 プラネクタ輸液セットフィルタ付 4987494244775 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 4987494244782 4987494246250 4987494248483 4987494249145 4987494249510 4987494251421 24
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21900BZX00782000 アンジオガード アンジオガード RX 20705032054802 Cardinal Health Japan 合同会社 133 血管内手術用カテーテル (7) 血管内血栓異物除去用留置カテーテル 2 頸動脈用ステント併用型アフィルター型 20705032056745 償還価格 183,000 20705032056851 21900BZX00781000 頸動脈用プリサイス 頸動脈用プリサイス PRO RX 20705032036419 Cardinal Health Japan 合同会社 133 血管内手術用カテーテル (15) 頸動脈用ステントセット 195,000 20705032036426 20705032036457 20705032036464 20705032036488 20705032036495 20705032036518 20705032036525 20705032036549 20705032036556 21900BZX00953000 SMAC プラス SMAC プラス 0884521740542 日本コヴィディエン株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 2 マルチルーメンイ セルシ ンカ ー型 0884521740528 7,190 0884521740535 21900BZY00083000 コーディスオプトイーズ コーディスオプトイーズ 20705032061756 Cardinal Health Japan 合同会社 133 血管内手術用カテーテル (4) 下大静脈留置フィルターセットの一部 20705032061763 22000BZX00050000 オプティモテンポラリーオクリュージョンバルーン オプティモテンポラリーオクリュージョンバルーン 4562382435406 株式会社東海メディカルプロダクツ 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリューシ ョンカテーテル 2 特殊型 22000BZX01059000 アビエータープラス 別表 20のとおり Cardinal Health Japan 合同会社 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 1 一般型イ特殊型 220AABZX00001000 セーフタッチコアレスニードルセット ST コアレス STC-22GX3/4-200YPP 4987458243998 ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (2) 付属品 1 フーハ ー針 ST コアレス STC-22GX5/8-200YPP 4987458244001 220AABZX00001000 ST コアレス STC-22GX3/4-200YPP 4987458243998 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (2) 付属品 1 フーハ ー針 ST コアレス STC-22GX5/8-200YPP 4987458244001 111,000 67,500 411 411 220ADBZX00115000 GB 胃瘻バルーンカテーテル別表 21 のとおり富士システムズ株式会社 037 交換用胃瘻カテーテル (2) 小腸留置型 15,800 22100BZX00458000 腎動脈用パルマッツジェネシス 腎動脈用パルマッツジェネシス 20705032036815 Cardinal Health Japan 合同会社 133 血管内手術用カテーテル (2) 末梢血管用ステントセッ ト 1 一般型 20705032036952 188,000 20705032037331 20705032037492 20705032037652 25
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22100BZX00458000 腎動脈用パルマッツジェネシス 腎動脈用パルマッツジェネシス 20705032038055 Cardinal Health Japan 合同会社 133 血管内手術用カテーテル (2) 末梢血管用ステントセッ ト 1 一般型 20705032038215 償還価格 188,000 20705032038376 22200BZX00570000 アパセラム -C4 アパセラム -C4 4582428449495 HOYA Technosurgical 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 3 頭蓋骨 喉頭気管用 43,600 4582428449501 22200BZX00732000 Sleek PTA カテーテル 別表 22のとおり Cardinal Health Japan 合同会社 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 1 一般型イ特殊型 22200BZX00763000 ラセン入気管切開チューブ アジャストフィット NEO 4544050107518 富士システムズ株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 チューフ (1) 一般型 2 カフなし気管切開チューフ 気管切開 NEO 固定式 4544050108348 67,500 4,120 4544050108355 22200BZX00763000 アジャストフィット NEO 4544050107518 038 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 2 カフな し気管切開チューフ 気管切開 NEO 固定式 4544050108348 4,120 4544050108355 22200BZX00763000 アジャストフィット NEO 4544050107518 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 チューフ (1) 一般型 2 カフなし気管切開チューフ 気管切開 NEO 固定式 4544050108348 4,120 4544050108355 222AABZX00173000 ニプロフィルターセット ST フィルター STFGP-20ZPG-02-B 4987458536755 ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 222AABZX00173000 ST フィルター STFGP-20ZPG-02-B 4987458536755 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 223AABZX00004000 ウイングドシュアカン シュアカンセーフティⅡ 4046964280160 ビー ブラウンエースクラップ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (2) 付属品 1 フーハ ー針 4046964280191 411 4046964280221 4046964280252 4046964280283 4046964280313 4046964280344 4046964280375 4046964280405 4046964280436 4046964280467 4046964280498 4046964709418 26
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 223AABZX00004000 ウイングドシュアカン シュアカンセーフティⅡ 4046964709449 ビー ブラウンエースクラップ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (2) 付属品 1 フーハ ー針 4046964709470 償還価格 411 22400BZX00050000 エクソシール エクソシール 20705032058886 Cardinal Health Japan 合同会社 107 経皮的血管形成術用穿刺部止血材料 27,900 20705032058862 20705032058909 22400BZX00190000 LiDCOrapid 心拍出量モニタシステム LSK366MV(S550D) 0886333693627 アルゴンメディカルデバイスズジャパン株 006 体外式連続心拍出量測定用センサー 36,900 式会社 22400BZX00378000 ガイディングカテーテルⅤ ASAHI Hyperion 6Fr 4547327120302 朝日インテック株式会社 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 14,600 4547327120319 22400BZX00501000 パワーフレックスプロ 別表 23のとおり Cardinal Health Japan 合同会社 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 46,600 1 一般型ア標準型 22400BZX00511000 COOK Lunderquistエキストラスティッフガイドワ COOK Lunderquistエキストラスティッフガイドワ 0827002539716 Cook Japan 株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15,000 イヤ イヤ 224ADBZX00001000 メリットミニアクセスキット MAK501-B 0884450022030 スーガン株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (1) 一般用 2,600 22500BZX00194000 SMART CONTROL ステント 別表 24のとおり Cardinal Health Japan 合同会社 133 血管内手術用カテーテル (2) 末梢血管用ステントセット 1 一般型 22500BZX00195000 SMART ステント S.M.A.R.T. Long 浅大腿動脈用スマートステ 20705032063385 Cardinal Health Japan 合同会社 133 血管内手術用カテーテル (2) 末梢血管用ステントセッ ント ト 1 一般型 20705032061770 188,000 188,000 20705032063408 20705032061787 20705032063422 20705032061794 20705032063439 20705032061800 20705032063392 20705032061817 20705032063415 20705032061824 22500BZX00354000 エンピラ エンピラ 00812917020008 Cardinal Health Japan 合同会社 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術 用カテーテル 1 一般型 00812917020312 59,200 00812917020329 00812917020336 00812917020343 00812917020350 27
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22500BZX00354000 エンピラ エンピラ 00812917020367 Cardinal Health Japan 合同会社 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術 用カテーテル 1 一般型 00812917020374 22500BZX00355000 エンピラ NC エンピラ NC 00812917020794 Cardinal Health Japan 合同会社 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術 用カテーテル 1 一般型 00812917020817 償還価格 59,200 59,200 00812917020831 00812917020855 00812917020879 22500BZX00536000 ニプロPTCAバルーンカテーテルH-01 CELSUS CLS 08275 4987458274626 ニプロ株式会社 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術 用カテーテル 1 一般型 CELSUS CLS 08325 4987458274633 59,200 CELSUS CLS 15725 4987458274640 CELSUS CLS 15325 4987458274657 225AABZX00142000 シュアプラグAD 輸液セット シュアプラグAD 輸液セット 4987350972194 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 4987892072055 4987350972033 4987350972392 4987892072390 4987892072413 4987350972439 225AABZX00142000 シュアプラグAD 輸液セット 4987350972194 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 4987892072055 4987350972033 4987350972392 4987892072390 4987892072413 4987350972439 225AABZX00143000 シュアプラグ AD 延長チューブ シュアプラグ AD 延長チューブ 4987892072437 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 4987892072451 4987892072475 4987892072499 4987892072512 28
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 225AABZX00143000 シュアプラグ AD 延長チューブ シュアプラグ AD 延長チューブ 4987892072536 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 4987350972453 225AABZX00143000 シュアプラグ AD 延長チューブ 4987892072437 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 4987892072451 4987892072475 4987892072499 4987892072512 4987892072536 4987350972453 22600BZX00271000 SABER PTAカテーテル 別表 25のとおり Cardinal Health Japan 合同会社 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 46,600 1 一般型ア標準型 22600BZX00271000 別表 26のとおり 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 67,500 1 一般型イ特殊型 22600BZX00031000 カネカPTCAカテーテルCO-R7 カネカPTCAカテーテルCO-R7 4540778145986 株式会社カネカ 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術 59,200 用カテーテル 1 一般型 22600BZX00283000 ユニバーサルクランプ SN2027-0-20055 3700456027831 ジンマー バイオメット合同会社 064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎コネクター 44,000 SN2027-0-20060 3700456027848 22600BZX00283000 SN2027-0-20055 3700456027831 075 固定用金属線 (1) 金属線 2 ケーフ ル 40,000 SN2027-0-20060 3700456027848 22600BZX00297000 UBJ Arisstos スパイナルシステム別表 27 のとおり United Biomech Japan 株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 35,900 22600BZX00297000 別表 28 のとおり 064 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック 68,900 22600BZX00297000 別表 29 のとおり 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 63,400 22600BZX00297000 別表 30 のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 100,000 22600BZX00297000 別表 31 のとおり 064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎コネクター 44,000 22600BZX00297000 トランスバース 4589806974822 064 脊椎固定用材料 (9) トランスハ ース固定器 65,500 4589806974839 4589806974846 4589806974853 4589806974860 4589806974877 4589806974884 4589806974891 4589806974907 29
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 05 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22600BZX00297000 UBJ Arisstos スパイナルシステムトランスバース 4589806974914 United Biomech Japan 株式会社 064 脊椎固定用材料 (9) トランスハ ース固定器 65,500 4589806974921 4589806974938 4589806974945 4589806974952 4589806974969 4589806974976 4589806974983 4589806974990 ショートトランスバース 4589806975003 22600BZX00297000 ワッシャー 4589806975010 064 脊椎固定用材料 (11) 椎体ワッシャー 12,000 4589806975027 4589806975034 4589806975041 4589806975058 4589806975065 4589806975072 4589806975089 4589806975096 4589806975102 4589806975119 4589806975126 22600BZX00316000 JS ピンシステム JS ピン 4589907293327 ジェイシード株式会社 075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器 123,000 4589907293334 テンションバンドピン 4589907293341 4589907293358 リングピン 4589907293365 4589907293372 KM ピン 4589907293389 4589907293396 30
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22600BZX00367000 シルバー気管切開チューブ シルバー気管切開 ( カフなし ) 内筒管付 4544050107570 富士システムズ株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 チューフ (1) 一般型 2 カフなし気管切開チューフ 4544050107587 償還価格 4,120 4544050107594 4544050107600 4544050107617 4544050107624 4544050107631 4544050107648 4544050107655 22600BZX00367000 シルバー気管切開 ( カフなし ) 内筒管付 4544050107570 038 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 2 カフな し気管切開チューフ 4544050107587 4,120 4544050107594 4544050107600 4544050107617 4544050107624 4544050107631 4544050107648 4544050107655 22600BZX00367000 シルバー気管切開 ( カフなし ) 内筒管付 4544050107570 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 チューフ (1) 一般型 2 カフなし気管切開チューフ 4544050107587 4,120 4544050107594 4544050107600 4544050107617 4544050107624 4544050107631 4544050107648 4544050107655 22700BZI00037000 メドエルオーディオプロセッサ OPUS マグネット 4582290241784 メドエルジャパン株式会社 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘット セット 4 マク ネット 22700BZX00008000 アウトバックリエントリーカテーテル OUTBACK LTD 20705032035016 Cardinal Health Japan 合同会社 133 血管内手術用カテーテル (17) 下肢動脈狭窄部貫 通用カテーテル OUTBACK Elite 20705032067567 7,880 176,000 31
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22700BZX00008000 アウトバックリエントリーカテーテル OUTBACK Elite 20705032067574 Cardinal Health Japan 合同会社 133 血管内手術用カテーテル (17) 下肢動脈狭窄部貫 176,000 通用カテーテル 22700BZX00222000 UBJ Arisstos BR スパイナルシステム 別表 32のとおり United Biomech Japan 株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 35,900 22700BZX00222000 別表 33 のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 100,000 22700BZX00274000 エリートクロスサポートカテーテル ELITECROSS 20705032067482 Cardinal Health Japan 合同会社 133 血管内手術用カテーテル (16) 狭窄部貫通用カテー テル 20705032067505 47,000 20705032067512 20705032067536 227AFBZX00112000 FOTラージタイプ FOTラージタイプ 4545499066336 秋田住友ベーク株式会社 098 内視鏡的食道静脈瘤結紮セット (1) 内視鏡的食 道静脈瘤結紮セット ( 単発式 ) 4545499066343 15,100 227AIBZX00030A01 サーフロー V3プラス サーフロー V3プラス 4987892065071 スミスメディカルジャパン株式会社 020 フ ラスチックカニューレ型静脈内留置針 (2) 針刺し事 95 故防止機構付加型 22800BZX00008000 ハナコ IRカテーテル MM1C-42-IR-650-2P-SH1 4543043118036 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,300 C2-42-IR-900-2P-SH0 4543043118098 FRHB1-42-IR-1100-H-SH0 4543043118128 22800BZX00252000 FiberTak アンカー FiberTak アンカー FW CL 2 号 2 本付 0888867206960 Arthrex Japan 合同会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (6) その他のスクリュー 2 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅰ 特殊固定用アンカー FiberTak アンカー FW 2 号 1 本付 TigerTail 0888867231313 34,500 FiberTak アンカー FW 2 号 2 本付 TigerTail 0888867231320 FiberTak アンカー SutureTape1 本付 0888867206946 FiberTak アンカー SutureTape2 本付 0888867206953 22800BZX00353000 CDH BALLAST トップローディングスパイナルシステム BALLAST CN MAS 8.5 110 0643169977945 メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 100,000 BALLAST CN MAS 8.5 120 0643169977952 BALLAST CN MAS 9.5 110 0643169977969 BALLAST CN MAS 9.5 120 0643169977976 BALLAST CN MAS 10.5 110 0643169977983 BALLAST CN MAS 10.5 120 0643169977990 BALLAST CN MAS 11.5 80 0643169978003 BALLAST CN MAS 11.5 90 0643169978010 BALLAST CN MAS 11.5 100 0643169978027 BALLAST CN MAS 11.5 110 0643169978034 BALLAST CN MAS 11.5 120 0643169978041 当該製品は 決定機能区分を満たす医療材料の一部であるため当該製品単体では算定できない 32
新たな保険適用区分 C1( 新機能 )( 新たな機能区分が必要で 技術は既に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 類似機能区分 22800BZX00468000 DENALI IVCフィルター DL950F 4987664104960 株式会社メディコン 133 血管内手術用カテーテル (4) 下大静脈留置フィ ルターセット DL950J 4987664104977 暫定価格 172,000 33
2. 歯科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 229AFBZX00016000 歯科用 X 線診断装置 PaX-i3Dsmart(PHT-30 歯科用 X 線診断装置 PaX-i3Dsmart(PHT-30 4589481610046 株式会社 RayVision 歯科 CT 撮影装置 LFO) LFO) 歯科用 X 線診断装置 PaX-i3Dsmart(PHT-30 4589481610053 LFO) セファロ 229AFBZX00016000 歯科用 X 線診断装置 PaX-i3Dsmart(PHT-30 4589481610046 デンタルX 線撮影装置 LFO) 歯科用 X 線診断装置 PaX-i3Dsmart(PHT-30 4589481610053 LFO) セファロ 229AFBZX00016000 歯科用 X 線診断装置 PaX-i3Dsmart(PHT-30 4589481610046 パノラマ断層撮影装置 LFO) 歯科用 X 線診断装置 PaX-i3Dsmart(PHT-30 4589481610053 LFO) セファロ 229AGBZX00024000 ソフトメタルコバルト 別表 34のとおり 株式会社歯愛メディカル 広範囲顎骨支持型補綴用金属 Ⅳ 34
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 226ACBZX00017000 トロフィーパンスマートオシリス 2D/3D トロフィーパンスマートオシリス 3D セファロ株式会社エム ディ インスツルメンツ歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置 226ACBZX00017000 トロフィーパンスマートオシリス 3D セファロパノラマ断層撮影装置 226ACBZX00017000 トロフィーパンスマートオシリス 3D セファロ歯科 CT 撮影装置 35
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22600BZX00367000 シルバー気管切開チューブ シルバー GBⅡ 気管切開 ( 吸引型 ) 内筒管付 4544050107761 富士システムズ株式会社 030 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅱ 二重管 4544050107778 償還価格 5,870 4544050107785 4544050107792 4544050107808 4544050107815 4544050107822 4544050107839 4544050107846 4544050107853 22600BZX00367000 シルバー GBⅡ 気管切開内筒管付 4544050107662 030 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅱ 二重管 4544050107679 6,030 4544050107686 4544050107693 4544050107709 4544050107716 4544050107723 4544050107730 4544050107747 4544050107754 228AHBZX00030A01 キューツーキャスト S キューツーキャスト S ( インゴット状 1kg 包装 ) 4560230202750 デンケン ハイデンタル株式会社 020 歯科鋳造用コハ ルトクロム合金鉤 ハ ー用 1g\25 キューツーキャスト S ( ショット状 1kg 包装 ) 4560230202781 228AHBZX00030A01 キューツーキャスト S ( インゴット状 1kg 包装 ) 4560230202750 025 歯科鋳造用コハ ルトクロム合金床用 1g\28 キューツーキャスト S ( ショット状 1kg 包装 ) 4560230202781 228AHBZX00035A01 キューツーキャスト H キューツーキャスト H ( インゴット状 1kg 包装 ) 4560230202774 デンケン ハイデンタル株式会社 020 歯科鋳造用コハ ルトクロム合金鉤 ハ ー用 1g\25 キューツーキャスト H ( ショット状 1kg 包装 ) 4560230202798 228AHBZX00035A01 キューツーキャスト H ( インゴット状 1kg 包装 ) 4560230202774 025 歯科鋳造用コハ ルトクロム合金床用 1g\28 キューツーキャスト H ( ショット状 1kg 包装 ) 4560230202798 36
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22600BZX00367000 シルバー気管切開チューブ シルバー気管切開 ( カフなし ) 内筒管付 4544050107570 富士システムズ株式会社 030 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 2 カフな し気管切開チューフ 4544050107587 償還価格 4,120 4544050107594 4544050107600 4544050107617 4544050107624 4544050107631 4544050107648 4544050107655 15100BZZ01314000 ボンディングブラケット キャストモーラーブラケット 18-060C 4582292350071 株式会社カンノ 004 タ イレクトホ ント 用フ ラケット 1 個 \294 15700BZZ00874000 ブラケット ウェルディングブラケット 18-711 4582292350941 株式会社カンノ 003 帯環用フ ラケット 1 個 \184 ウェルディングブラケット 18-712 4582292350958 ウェルディングブラケット 18-713 4582292350965 ウェルディングブラケット 18-714 4582292350972 ウェルディングブラケット 18-715 4582292350989 ウェルディングブラケット 18-716 4582292350996 ウェルディングブラケット 22-711 4582292351061 ウェルディングブラケット 22-712 4582292351078 ウェルディングブラケット 22-713 4582292351085 ウェルディングブラケット 22-714 4582292351092 ウェルディングブラケット 22-715 4582292351108 ウェルディングブラケット 22-716 4582292351115 15700BZZ01789000 バッカルチューブ シングルチューブ 18-35L 4582292352754 株式会社カンノ 005 チューフ 1 個 \434 シングルチューブ 18-35R 4582292352747 15900BZZ00978000 フェイスボウ フェイスボースタンダード S-1 4582292356011 株式会社カンノ 015 フェイスホ ウ 1 個 \750 フェイスボースタンダード S-2 4582292356028 フェイスボースタンダード S-3 4582292356035 フェイスボウショート S-1 4582292356042 フェイスボウショート S-2 4582292356059 フェイスボウショート S-3 4582292356066 37