保医発 0131 第 2 号平成 29 年 1 月 31 日 地方厚生 ( 支 ) 局医療課長都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長都道府県後期高齢者医療主管部 ( 局 ) 後期高齢者医療主管課 ( 部 ) 長 殿 厚生労働省保険局医療課長 ( 公印省略 ) 厚生労働省保険局歯科医療管理官 ( 公印省略 ) 医療機器の保険適用について 標記について 別紙のとおり平成 29 年 2 月 1 日から新たに保険適用とするので通知する また 決定区分 C1 とし 暫定価格にて 本通知に掲載したものについては 平成 29 年 2 月 1 日から平成 29 年 2 月 28 日までに行われた療養は 本通知にある暫定価格を適用することとし 平成 29 年 3 月 1 日以降は 新たに設定する機能区分及び保険が適用されるものであること なお 平成 29 年 3 月 1 日以降に適用される機能区分 保険等詳細については 別途通知する 本通知別紙中 承認番号又は認証番号とは 薬事法等の一部を改正する法律 ( 平成 25 年法律第 84 号 ) 第 1 条の規定による改正前の薬事法 ( 昭和 35 年法律第 145 号 ) 又は医薬品 医療機器等の品質 有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものとする
1. 医科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 13B1X10141000104 電子瞳孔計 DK-1000 電子瞳孔計 DK-1000 4560292783204 USCI ジャパン株式会社電子瞳孔計 4560292783211 4560292783228 4560292783235 4560292783242 22800BZX00136000 バーサイス PC DBSシステム Vercise TM DBS Remote Control 2 Kit 8714729905226 ボストン サイエンティフィックジャパン株式 会社 Vercise TM DBS Remote Control 2 8714729905219 22800BZX00441000 陽子線治療装置 ProteusONE 陽子線治療装置 ProteusONE 4571206279003 セティ株式会社陽子線照射装置 22800BZX00445000 HDR 用コバルト 60 線源 HDR 用コバルト 60 線源 4571348535753 ユーロメディテック株式会社組織内照射線源 22800BZX00456000 ネックスロードシステム SP クリア別表 1 のとおり株式会社ニデック挿入器付後房レンズ 228AABZX00131000 OFF-PUMP アシスタント OFF-PUMP アシスタント 4987892055911 テルモ株式会社心臓固定用圧子 4987892055935 4987892055959 4987892055973 4987892055997 228AABZX00133000 サージカルアシスタントサージカルアシスタント 4987892056017 テルモ株式会社心臓固定用圧子 4987892056031 4987892056055 4987892056079 228AABZX00138000 ゾマトム go ゾマトム go シーメンスヘルスケア株式会社 CT 撮影装置 228ABBZX00147000 超音波診断装置 ALOKA ARIETTA 850 超音波診断装置 ALOKA ARIETTA 850 4562122958974 株式会社日立製作所超音波検査装置 (Ⅱ) 228ACBZX00019000 東芝スキャナ Aquilion Precision TSX-304A 東芝スキャナ Aquilion Precision TSX-304A 東芝メディカルシステムズ株式会社 CT 撮影装置 228AHBZX00045000 手術顕微鏡用アシストエンドスコープ QEVO E 手術顕微鏡用アシストエンドスコープ QEVO E 4582279930357 カールツァイスメディテック株式会社内視鏡 228ALBZX00023000 超音波血流計 Smartdop XT Smartdop XT(14) 4562256950592 株式会社 Hadeco 超音波血流計 Smartdop XT(6) 4562256950622 228ALBZX00025000 デビルビスブルーデビルビスブルースタンダードプラス 4582399711003 有限会社 MASI 在宅人工呼吸器 (Ⅲ) デビルビスブルースタンダードプラス加湿器付 4582399711010 デビルビスブルーオートプラス 4582399711027 デビルビスブルーオートプラス加湿器付 4582399711034 ( 別紙 ) 脳深部刺激 脊髄刺激 迷走神経刺激装置送信器 1
1. 医科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 228ALBZX00025000 デビルビスブルーデビルビスブルースタンダードプラス 4582399711003 有限会社 MASI 人工呼吸器 デビルビスブルースタンダードプラス加湿器付 4582399711010 デビルビスブルーオートプラス 4582399711027 デビルビスブルーオートプラス加湿器付 4582399711034 221AKBZX00161000 DCI 喉頭鏡 DCI 喉頭鏡 4048551236574 カールストルツ エンドスコピー ジャパン株 式会社 4048551236581 内視鏡 4048551236598 4048551207833 4048551207840 4048551207857 4048551005798 4048551011096 221AKBZX00089000 インチュベーションファイバースコープ インチュベーションファイバースコープ 4580414960894 カールストルツ エンドスコピー ジャパン株 式会社 4048551226650 内視鏡 4580414960900 4580414960917 4580414960924 4580414960931 4048551226858 4048551395967 21300BZY00369000 ストルツ内視鏡手術器械システム 別表 27のとおり カールストルツ エンドスコピー ジャパン株式会社 20700BZY00843000 ストルツ内視鏡手術器械システムⅡ 別表 28のとおり カールストルツ エンドスコピー ジャパン株 式会社 219AKBZX00123000 ミニチュアスコープ ミニチュアスコープ 4048551051511 カールストルツ エンドスコピー ジャパン株 式会社 4048551051696 内視鏡 内視鏡 内視鏡 4048551051757 4048551051580 4048551051597 4048551051634 4048551006252 4048551006269 2
1. 医科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 219AKBZX00123000 ミニチュアスコープ ミニチュアスコープ 4048551006276 カールストルツ エンドスコピー ジャパン株内視鏡 式会社 4048551006283 4048551276914 4048551264577 4048551050941 4048551272251 4048551272268 220AKBZX00073000 ラリンゴファイバースコープ ラリンゴファイバースコープ 4048551225608 カールストルツ エンドスコピー ジャパン株 式会社 4048551225622 内視鏡 4048551225790 4048551225813 4048551225837 20800BZY00925000 頭頸部外科用ファイバースコープ 頭頸部外科用ファイバースコープ 4048551225899 カールストルツ エンドスコピー ジャパン株 式会社 4048551226476 内視鏡 219ABBZX00100000 クーデックビデオラリンゴスコープポータブルVLP クーデックビデオラリンゴスコープポータブルVLP- 4560109035700 大研医器株式会社 内視鏡 -100 100 クーデックビデオラリンゴスコープポータブルマッキ 4560109035724 ントッシュ型 2 号 BMAC-002 クーデックビデオラリンゴスコープポータブルマッキ 4560109035731 ントッシュ型 3 号 BMAC-003 クーデックビデオラリンゴスコープポータブルマッキ 4560109035755 ントッシュ型 3 号 M BMAC-003M クーデックビデオラリンゴスコープポータブルマッキ 4560109035748 ントッシュ型 4 号 BMAC-004 クーデックビデオラリンゴスコープポータブルミラー 4560109035809 型 0 号 BMIL-000 クーデックビデオラリンゴスコープポータブルミラー 4560109035816 型 1 号 BMIL-001 21100BZZ00032000 シリンジェクター Ⅰ 別表 29のとおり 大研医器株式会社 注入ポンプ (Ⅲ) 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター別表 30 のとおり大研医器株式会社注入ポンプ (Ⅲ) 21600BZY00391000 インスピロン蘇生バッグ蘇生バッグ 4710810090929 日本メディカルネクスト株式会社人工呼吸器 蘇生バッグ 4710810090936 蘇生バッグ 4710810090943 21400BZY00268000 耳鼻咽喉科用テレスコープ E02700 4580355600019 ニスコ株式会社内視鏡 E02730 4580355600026 E02770 4580355600033 E02700W 4580355600040 3
1. 医科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21400BZY00268000 耳鼻咽喉科用テレスコープ E02730W 4580355600057 ニスコ株式会社内視鏡 E02770W 4580355600064 E04000 4580355600071 E04030 4580355600088 E04070 4580355600095 E04000W 4580355600101 E04030W 4580355600118 E04070W 4580355600125 E03000 4580355600132 E04000S 4580355600149 E10090 4580355600156 E08070 4580355600163 22400BZX00150000 F&P ICON オート 900HC221 呼吸チューブ 9420012400611 Fisher & Paykel Healthcare 株式会社在宅人工呼吸器 (Ⅲ) 900ICON103 LabPort モジュール 9420012424198 900ICON200 ICON 用加湿チャンバー 9420012427847 900ICON202 ICON 用 InfoUSB スマートスティック 9420012423115 900ICON204 ICON 用エルボー 9420012423122 900ICON206 ICON 用アウトレットシール 9420012423139 900ICON208 ICON 用サーモスマート加温呼吸 9420012423146 チューブ 900ICON213 ICON 用エアフィルター 9420012424396 900ICON214 ICON 用シルバーグロス蓋 9420012423184 900ICON217 ICON 用チャコール蓋 9420012426895 900ICON218 ICON 用フィルターグリル 9420012423177 900ICON503 ICON 用エアフィルター 9420012423443 ICONAAJ ICON AUTO 9420012423726 20300BZZ00522000 ハマサーボドレイン 2000 SD-2002LG 4546409100423 株式会社イノメディックス持続的胸腔ドレナージ SD-2002SP 4546409100430 22100BZX00857000 ハマサーボドレイン 3000 SD-3000G 4546409103004 株式会社イノメディックス持続的胸腔ドレナージ SD-3000P 4546409103011 226ADBZX00136000 H ラインネブライザーキットネブライザーボトル 4996607005707 株式会社インターメドジャパン酸素吸入器 4
1. 医科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 226ADBZX00136000 H ラインネブライザーキットネブライザーシステム 4996607005714 株式会社インターメドジャパン酸素吸入器 ネブライザーシステム 4996607005721 21500BZZ00044000 ポータブル X 線装置 PORTA 100HF PORTA 100HF 0458237384001 株式会社ジョブ診断用 X 線装置 0458237384004 20400BZG00048000 サーメックス シリース サーメックス シリース 4560221973010 ダイレックス ジャパン株式会社経尿道的前立腺高温度治療装置 22200BZI00003000 ソナラソナラ 4560386401465 株式会社リコオテクノ超音波血流計 21700BZY00321000 MR インフュージョンポンプ Continuum CMRIP-3JP 日本メドラッド株式会社精密持続点滴装置 CMRIP-2JP CMRIP-1JP CMRIP-3JP 麻酔用精密持続注入器 CMRIP-2JP CMRIP-1JP 21500BZY00347000 コンパニオン Ⅲ コンパニオン Ⅲ 4560386400437 株式会社リコオテクノ超音波血流系 5
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21100BZZ00032000 シリンジェクター Ⅰ クーデックシリンジェクター PCA セット 4560109037988 大研医器株式会社麻酔用精密持続注入器 21100BZZ00032000 クーデックシリンジェクター PCA セット 4560109037988 注入ポンプ Ⅲ 21100BZZ00032000 クーデックシリンジェクター PCA セット 4560109037988 携帯型注入ポンプ 21100BZZ00032000 クーデックシリンジェクター PCA セット 4560109037988 精密持続点滴装置 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクタークーデックバルーンジェクター PCA セット 4560109038947 大研医器株式会社麻酔用精密持続注入器 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター PCA セット 4560109038947 注入ポンプ Ⅲ 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター PCA セット 4560109038947 携帯型注入ポンプ 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター PCA セット 4560109038947 精密持続点滴装置 220AGBZX00346000 ポータスキャンプラスポータスキャンプラス 4582323370962 エダップテクノメド株式会社超音波検査装置 (Ⅰ) 220AGBZX00346000 ポータスキャンプラス 4582323370962 超音波検査装置 (Ⅴ) 221ABBZX00210000 診断用 X 線装置 RADspeed Pro RADspeed Pro 4540217056996 株式会社島津製作所診断用 X 線装置 4540217057009 221ABBZX00210000 RADspeed Pro 4540217056996 デジタル撮影装置 4540217057009 221AKBZX00162000 C-MACビデオ喉頭鏡 C-MACビデオ喉頭鏡 4048551389430 カールストルツ エンドスコピー ジャパン株 式会社 4048551389478 内視鏡 4048551389461 4048551389454 4048551396025 4048551398562 4048551396193 4048551389447 4048551389423 4048551389539 22400BZX00255000 HDR 用イリジウム192 線源 HDR 用イリジウム192 線源 4571348535746 ユーロメディテック株式会社 組織内照射線源 225AOBZI00002000 R.Wolf リジッドスコープセット 別表 2のとおり リチャードウルフ株式会社 内視鏡 225AOBZI00003000 R.Wolf フレキシブルウレテロレノスコープ 別表 3のとおり リチャードウルフ株式会社 内視鏡 21900BZY00030000 MR 室用患者モニタVeris MR 室用患者モニタVeris 日本メドラッド株式会社 モニタ ベーシックモニタプラスタイプ心臓モニタタイプ 6
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21900BZY00030000 MR 室用患者モニタ Veris 麻酔ガスモニタタイプ日本メドラッド株式会社モニタ 体温付き麻酔ガスモニタタイプ カプノメータモニタタイプ リモートモニタ WATER TRAP PROBE, TEMPERATURE, SKIN CANNULA, NASAL, DISP, ADULT CANNULA, NASAL, DISP, PED 221AKBZX00162000 C-MACビデオ喉頭鏡 C-MACビデオ喉頭鏡 4048551002407 カールストルツ エンドスコピー ジャパン株 式会社 4048551002421 内視鏡 4048551002414 4048551002438 4048551011102 4048551347102 4048551347096 4048551251935 4048551268971 4048551268964 221AKBZX00090000 インチュベーションエンドスコープ インチュベーションエンドスコープ 4048551225080 カールストルツ エンドスコピー ジャパン株 式会社 4048551225127 内視鏡 4048551227206 225AKBZX00118000 ストルツHOPKINSスコープ ストルツHOPKINSスコープ 4048551216453 カールストルツ エンドスコピー ジャパン株式会社 4048551216538 222AKBZX00036000 ビデオリノラリンゴスコープ ビデオリノラリンゴスコープ 4048551225851 カールストルツ エンドスコピー ジャパン株 式会社 4048551063910 内視鏡 内視鏡 4048551075579 4048551260128 4048551075531 22200BZI00006000 LUCAS 2 心臓マッサージシステム LUCAS 2 心臓マッサージシステム 0721902544224 フィジオコントロールジャパン株式会社 心マッサージ器 0883873897799 7
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 22400BZI00001000 ライフパック 15 ライフパック 15 0883873873953 フィジオコントロールジャパン株式会社除細動器 0883873873939 0883873873885 0883873873793 0883873873786 0883873873892 0883873873830 0883873873816 0883873873779 0883873873755 0883873873731 0883873873663 0883873873649 22100BZX00921000 ライフパック 20e ライフパック 20e-1 0883873935385 フィジオコントロールジャパン株式会社除細動器 ライフパック 20e-2 0883873934616 ライフパック 20e-3 0883873934531 220ADBZX00044000 SN 関節鏡 /ENTスコープ HDビデオ型スコープ :4.0mm 30 160mm 4580110396089 スミス アンド ネフューエンドスコピー株式 ( オートクレーブ非対応 ) 会社 ビデオ型スコープ :1.9mm 30 62mm 4580110395440 内視鏡 ビデオ型スコープ :4.0mm 30 160mm 4580110383003 4580110396072 ビデオ型スコープ :2.7mm 30 120mm 4580110383010 ダイレクト型スコープ :4.0mm 30 278mm 4580110396256 ダイレクト型スコープ :4.0mm 70 280mm 4580110396263 221ABBZX00065000 デジタル式乳房 X 線撮影装置 Selenia Selenia ホロジックジャパン株式会社 診断用 X 線装置 20800BZY00521000 乳房 X 線撮影装置 M-IV M-IV ホロジックジャパン株式会社 診断用 X 線装置 21600BZY00402000 乳腺バイオプシー装置 MultiCare Platinum MultiCare Platinum ホロジックジャパン株式会社 診断用 X 線装置 222ABBZX00177000 デジタル式乳房 X 線撮影装置 Selenia Dimensions Selenia Dimensions ホロジックジャパン株式会社 診断用 X 線装置 21600BZZ00649000 クーデック輸液ポンプ CIP-100G クーデック輸液ポンプ ( ピンク ) 4560109035502 大研医器株式会社 注入ポンプ (Ⅰ) CIP-100T クーデック輸液ポンプ ( ピンク ) 4560109035526 CIP-100T-N クーデック輸液ポンプ ( 日医大仕様 ) 4560109037612 8
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21600BZZ00649000 クーデック輸液ポンプ CIP-100S クーデック輸液ポンプ ( ピンク / シャーウッ 4560109035588 大研医器株式会社 注入ポンプ (Ⅰ) ド ) CIP-100N クーデック輸液ポンプ ( ピンク ) 4560109035540 CIP-100J クーデック輸液ポンプ ( ピンク ) 4560109035564 CIP-100JM クーデック輸液ポンプ 4560109035601 CIP-100J-MI クーデック輸液ポンプ ( 三重大仕様 ) 4560109035618 21600BZZ00649000 CIP-100G クーデック輸液ポンプ ( ピンク ) 4560109035502 注入ポンプ (Ⅲ) CIP-100T クーデック輸液ポンプ ( ピンク ) 4560109035526 CIP-100T-N クーデック輸液ポンプ ( 日医大仕様 ) 4560109037612 CIP-100S クーデック輸液ポンプ ( ピンク / シャーウッ 4560109035588 ド ) CIP-100N クーデック輸液ポンプ ( ピンク ) 4560109035540 CIP-100J クーデック輸液ポンプ ( ピンク ) 4560109035564 CIP-100JM クーデック輸液ポンプ 4560109035601 CIP-100J-MI クーデック輸液ポンプ ( 三重大仕様 ) 4560109035618 21600BZZ00649000 CIP-100G クーデック輸液ポンプ ( ピンク ) 4560109035502 精密持続点滴装置 CIP-100T クーデック輸液ポンプ ( ピンク ) 4560109035526 CIP-100T-N クーデック輸液ポンプ ( 日医大仕様 ) 4560109037612 CIP-100S クーデック輸液ポンプ ( ピンク / シャーウッ 4560109035588 ド ) CIP-100N クーデック輸液ポンプ ( ピンク ) 4560109035540 CIP-100J クーデック輸液ポンプ ( ピンク ) 4560109035564 CIP-100JM クーデック輸液ポンプ 4560109035601 CIP-100J-MI クーデック輸液ポンプ ( 三重大仕様 ) 4560109035618 21600BZZ00649000 CIP-100G クーデック輸液ポンプ ( ピンク ) 4560109035502 麻酔用精密持続注入器 CIP-100T クーデック輸液ポンプ ( ピンク ) 4560109035526 CIP-100T-N クーデック輸液ポンプ ( 日医大仕様 ) 4560109037612 CIP-100S クーデック輸液ポンプ ( ピンク / シャーウッ 4560109035588 ド ) CIP-100N クーデック輸液ポンプ ( ピンク ) 4560109035540 CIP-100J クーデック輸液ポンプ ( ピンク ) 4560109035564 CIP-100JM クーデック輸液ポンプ 4560109035601 CIP-100J-MI クーデック輸液ポンプ ( 三重大仕様 ) 4560109035618 22000BZX01438000 クーデックシリンジポンプCSP-110 クーデックシリンジポンプCSP-110 シリンジポンプ3 連ユナイターセット ( 本体 *3/ ユナイ 4560109035922 大研医器株式会社注入ポンプ (Ⅰ) 9
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 22000BZX01438000 クーデックシリンジポンプCSP-110 クーデックシリンジポンプCSP-110 4560109035939 大研医器株式会社 注入ポンプ (Ⅰ) シリンジポンプ6 連ユナイターセット ( 本体 *6/ ユナイ 22000BZX01438000 クーデックシリンジポンプCSP-110 4560109035922 注入ポンプ (Ⅲ) シリンジポンプ3 連ユナイターセット ( 本体 *3/ ユナイ クーデックシリンジポンプCSP-110 4560109035939 シリンジポンプ6 連ユナイターセット ( 本体 *6/ ユナイ 22000BZX01438000 クーデックシリンジポンプCSP-110 4560109035922 精密持続点滴装置 シリンジポンプ3 連ユナイターセット ( 本体 *3/ ユナイ クーデックシリンジポンプCSP-110 4560109035939 シリンジポンプ6 連ユナイターセット ( 本体 *6/ ユナイ 22000BZX01438000 クーデックシリンジポンプCSP-110 4560109035922 麻酔用精密持続注入器 シリンジポンプ3 連ユナイターセット ( 本体 *3/ ユナイ クーデックシリンジポンプCSP-110 4560109035939 シリンジポンプ6 連ユナイターセット ( 本体 *6/ ユナイ 21100BZZ00032000 シリンジェクター Ⅰ シリンジェクター PCA 装置 ( 単独タイフ )IP3 4560109032006 大研医器株式会社 麻酔用精密持続注入器 シリンジェクター PCA 装置 ( 単独タイフ )IP1 4560109032020 クーデックシリンジェクター PCAセットISJ12-4560109035090 B2030IP1B-TKT シリンジェクターポンプセットISJ12-P2030-LT 4560109036134 21100BZZ00032000 シリンジェクター PCA 装置 ( 単独タイフ )IP3 4560109032006 携帯型注入ポンプ シリンジェクター PCA 装置 ( 単独タイフ )IP1 4560109032020 クーデックシリンジェクター PCAセットISJ12-4560109035090 B2030IP1B-TKT シリンジェクターポンプセットISJ12-P2030-LT 4560109036134 21100BZZ00032000 シリンジェクター PCA 装置 ( 単独タイフ )IP3 4560109032006 精密持続点滴装置 シリンジェクター PCA 装置 ( 単独タイフ )IP1 4560109032020 クーデックシリンジェクター PCAセットISJ12-4560109035090 B2030IP1B-TKT シリンジェクターポンプセットISJ12-P2030-LT 4560109036134 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター クーデックバルーンジェクター PCAセットCIB30-3060IP3B-TKT クーデックバルーンジェクターポンプセットCIA20-2030F-TKT クーデックバルーンジェクターポンプセットCIA20-2040-KU クーデックバルーンジェクターポンプセットCIA20-2030-TKT クーデックバルーンジェクターポンプセットCIB30-6060-JK クーデックバルーンジェクターポンプセットCIA30-2040-TKT 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター PCAセットCIB30-3060IP3B-TKT クーデックバルーンジェクターポンプセットCIA20-2030F-TKT クーデックバルーンジェクターポンプセットCIA20-2040-KU クーデックバルーンジェクターポンプセットCIA20-2030-TKT クーデックバルーンジェクターポンプセットCIB30-6060-JK 4560109034949 大研医器株式会社 麻酔用精密持続注入器 4560109034499 4560109034789 4560109034796 4560109034864 4560109034956 4560109034949 携帯型注入ポンプ 4560109034499 4560109034789 4560109034796 4560109034864 10
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター クーデックバルーンジェクターポンプセットCIA30-4560109034956 大研医器株式会社 携帯型注入ポンプ 2040-TKT 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター PCAセットCIB30-4560109034949 精密持続点滴装置 3060IP3B-TKT クーデックバルーンジェクターポンプセットCIA20-4560109034499 2030F-TKT クーデックバルーンジェクターポンプセットCIA20-4560109034789 2040-KU クーデックバルーンジェクターポンプセットCIA20-4560109034796 2030-TKT クーデックバルーンジェクターポンプセットCIB30-4560109034864 6060-JK クーデックバルーンジェクターポンプセットCIA30-4560109034956 2040-TKT 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター クーデックバルーンジェクター ( 化学療法用 )CIG20-4560109034154 大研医器株式会社 精密持続点滴装置 80 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター ( 化学療法用 )CIG20-4560109034154 携帯型注入ポンプ 80 21400BZY00377000 レクセルガンマナイフ Model-C Leksell Gamma Knife C 1.1 エレクタ株式会社 治療用定位コバルト60 密封線源装置 225AFBZX00080000 自己血回収装置用ディスポーザブル回路 AT-1 CATS AT-1 セット 4987805230152 フレゼニウスカービジャパン株式会社自家輸血装置 CATS AT-1 洗浄セット F-40 4987805230329 CATS AT-1 洗浄セット F-120 4987805230336 11
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 220ADBZX00121000 GB 気管切開チューブ GBⅡ 気管切開チューブ ( 吸引型 ) 内筒管付 4544050106542 富士システムズ株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅱ 二重管 4544050106559 5,870 4544050106566 4544050106573 4544050106580 4544050106597 4544050106603 4544050106610 4544050106627 4544050106344 220ADBZX00121000 GB 気管切開チューブ内筒管付 4544050106450 003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅱ 二重管 4544050106467 6,030 4544050106474 4544050106481 4544050106498 4544050106504 4544050106511 4544050106528 4544050106535 4544050106351 220ADBZX00121000 GBⅡ 気管切開チューブ ( 吸引型 ) 内筒管付 4544050106542 038 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付 5,870 き気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅱ 二重 4544050106559 管 4544050106566 4544050106573 4544050106580 4544050106597 4544050106603 4544050106610 4544050106627 4544050106344 12
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 220ADBZX00121000 GB 気管切開チューブ GB 気管切開チューブ内筒管付 4544050106450 富士システムズ株式会社 038 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付 6,030 き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅱ 二重 4544050106467 管 4544050106474 4544050106481 4544050106498 4544050106504 4544050106511 4544050106528 4544050106535 4544050106351 220ADBZX00121000 GBⅡ 気管切開チューブ ( 吸引型 ) 内筒管付 4544050106542 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅱ 二重管 4544050106559 5,870 4544050106566 4544050106573 4544050106580 4544050106597 4544050106603 4544050106610 4544050106627 4544050106344 220ADBZX00121000 GB 気管切開チューブ内筒管付 4544050106450 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅱ 二重管 4544050106467 6,030 4544050106474 4544050106481 4544050106498 4544050106504 4544050106511 4544050106528 4544050106535 4544050106351 13
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路 N 補助循環回路 ( 抗血栓性なし ) 承認番号単位の株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 2 抗血栓性 39,700 収載 なし 22100BZX00900000 貯血槽 承認番号単位の 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 1 貯血槽 9,670 収載 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 補助循環回路 ( 抗血栓性なし ) 承認番号単位の株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 2 抗血栓性 39,700 収載 なし 22400BZX00453000 ARROW PIC カテーテルキット HP アローシングルルーメンPICC ハイプレッシャー 0801902073242 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 021 中心静脈用カテーテル (7) 末梢留置型中心静脈カ 13,200 テーテル 造影剤高圧注入可能型 1 標準型アシング ルルーメン 0801902095459 0801902073235 0801902095442 0801902073266 0801902095503 22400BZX00453000 アローダブルルーメンPICC ハイプレッシャー 0801902043542 021 中心静脈用カテーテル (7) 末梢留置型中心静脈カテーテル 造影剤高圧注入可能型 1 標準型イマルチルーメン 0801902094575 20,500 0801902073174 0801902095473 0801902073181 0801902095466 0801902073204 0801902095527 アロートリプルルーメンPICC ハイプレッシャー 0801902073303 0801902095497 0801902073297 0801902095480 0801902073310 0801902095541 22500BZX00347A02 カネカPTCAカテーテル CO-R8 別表 4のとおり 株式会社カネカ 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術用カテーテル 1 一般型 22600BZX00439000 カネカPTAカテーテル PE-W6 別表 5のとおり 株式会社カネカ 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 1 一般型イ特殊型 22800BZX00256000 PTA バルーンカテーテルⅤ PTA バルーンカテーテルⅤ 4562382434669 株式会社東海メディカルプロダクツ 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 1 一般型イ特殊型 4562382434676 59,200 67,500 67,500 4562382434683 4562382434690 4562382434706 14
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22800BZX00256000 PTA バルーンカテーテルⅤ PTA バルーンカテーテルⅤ 4562382434713 株式会社東海メディカルプロダクツ 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 67,500 1 一般型イ特殊型 22800BZX00380000 BARD Snare Retrieval キット SRK35 4987664104953 株式会社メディコン 133 血管内手術用カテーテル (8) 血管内異物除去用カ 44,000 テーテル 2 大血管用 22800BZX00409000 メラFHPエクセランNSH メラFHPエクセランNSH 4544753066785 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (1) 体外循環型 126,000 ( リサ ーハ ー機能あり ) 1 一般用 22800BZX00409000 メラFHPエクセランNSH 4544753066792 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 98,000 ( リサ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 22800BZX00409000 メラFHPエクセランNSH 4544753066785 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15,400 4544753066792 22800BZX00449000 FlexAbility SE イリゲーションカテーテル イリゲーションカテーテル 5415067020031 セント ジュード メディカル株式会社 123 経皮的カテーテル心筋焼灼術用カテーテル (1) 熱アフ レーション用 2 イリケ ーション型 5415067020048 168,000 5415067020024 5415067020055 5415067020062 5415067020079 5415067020086 5415067020093 22800BZX00451000 NEX-D2 Pedicle Screwシステム 別表 6のとおり ネクスメッドインターナショナル株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 39,300 22800BZX00451000 別表 7のとおり 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 63,400 22800BZX00451000 別表 8のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 100,000 22800BZX00451000 別表 9のとおり 064 脊椎固定用材料 (9) トランスハ ース固定器 65,500 22800BZX00452000 TomoFix アナトミカル TomoFix Anatomical 7612334080240 ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用 合金 Ⅰ) 1 標準型 7612334080257 77,500 22800BZX00459000 胸腰椎後方ロッド固定システム Ⅲ 別表 10 のとおりミズホ株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 39,300 22800BZX00459000 別表 11 のとおり 064 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック 68,900 22800BZX00459000 別表 12 のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 100,000 22800BZX00459000 アトラフィックスⅡ ロッドコネクタ-( オープンタイプ ) 4946329315356 064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎コネクター 44,000 シングル φ5.5-φ5.5 S アトラフィックスⅡ ロッドコネクタ-( オープンタイプ ) 4946329315363 シングル φ5.5-φ6.0 S アトラフィックスⅡ ロッドコネクタ-( オープンタイプ ) 4946329315370 シングル φ6.0-φ6.0 S アトラフィックスⅡ ロッドコネクタ-( オープンタイプ ) 4946329315387 シングル φ5.5-φ5.5 M アトラフィックスⅡ ロッドコネクタ-( オープンタイプ ) 4946329315394 シングル φ5.5-φ6.0 M アトラフィックスⅡ ロッドコネクタ-( オープンタイプ ) 4946329315400 シングル φ6.0-φ6.0 M アトラフィックスⅡ ロッドコネクタ-( オープンタイプ ) 4946329315417 ダブル φ5.5-φ5.5 S アトラフィックスⅡ ロッドコネクタ-( オープンタイプ ) 4946329315424 ダブル φ5.5-φ6.0 S 15
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22800BZX00459000 胸腰椎後方ロッド固定システムⅢ アトラフィックスⅡ ロッドコネクタ-( オープンタイプ ) 4946329315431 ミズホ株式会社 064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎コネクター 44,000 ダブル φ6.0-φ6.0 S アトラフィックスⅡ ロッドコネクタ-( オープンタイプ ) 4946329315448 ダブル φ5.5-φ5.5 M アトラフィックスⅡ ロッドコネクタ-( オープンタイプ ) 4946329315455 ダブル φ5.5-φ6.0 M アトラフィックスⅡ ロッドコネクタ-( オープンタイプ ) 4946329315462 ダブル φ6.0-φ6.0 M アトラフィックスⅡ デュアルコネクタ- 4946329315479 22800BZX00459000 別表 13のとおり 064 脊椎固定用材料 (9) トランスハ ース固定器 65,500 22800BZX00461000 ゴアドライシールフレックスイントロデューサシース別表 14のとおり 日本ゴア株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (4) 大動脈用ステントク ラフト用 22800BZX00462000 ポーラーステム 別表 15のとおり スミス アンド ネフュー株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿 骨ステム ( 直接固定型 ) ア標準型 22800BZX00462000 別表 16のとおり 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿 骨ネック 22800BZX00463000 HEALIX ADVANCE BR アンカー PERMACOR 4.5mm HEALIX ADVANCE BR w/perma 4987482547512 ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (5) 骨 軟部組織固 D CORD Blue, White/Black, White/Green 定用アンカー 5.5mm HEALIX ADVANCE BR w/perma 4987482547529 CORD Blue, White/Black, White/Green 6.5mm HEALIX ADVANCE BR w/perma 4987482547536 CORD Blue, White/Black, White/Green 22800BZX00465000 JOURNEY II XR ニーシステム JOURNEY II XR ティビアルベースプレート 4571110899519 スミス アンド ネフュー株式会社 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 2 全置換 用材料 ( 間接固定型 ) 4571110899526 29,400 314,000 96,000 53,000 147,000 4571110899533 4571110899540 4571110899557 4571110899564 4571110899571 4571110899588 4571110899595 4571110899601 4571110899618 4571110899625 4571110899632 4571110899649 4571110899656 4571110899663 22800BZX00465000 別表 17のとおり 058 人工膝関節用材料 (4) インサート (Ⅰ) 54,500 22800BZX00466000 ユニバーサルハイブリッドMMFシステム セルフドリリングロッキングスクリュー 4546540732033 日本ストライカー株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (6) その他のスクリュー 1 標準型ア小型スクリュー ( 頭蓋骨 顔面 上下顎骨用 ) 4546540732040 3,170 16
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22800BZX00466000 ユニバーサルハイブリッドMMFシステム セルフドリリングロッキングスクリュー 4546540732057 日本ストライカー株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (6) その他のスクリュー 1 標準型ア小型スクリュー ( 頭蓋骨 顔面 上下顎骨用 ) 4546540732064 3,170 22800BZX00466000 ハイブリッド MMF プレート 4546540732088 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 12,700 標準ア指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅰ ストレー 4546540732071 ト型 異形型 22800BZX00467000 トゥルーパスカテーテルシステム TruePath Extension Wire 8714729839309 ボストン サイエンティフィックジャパン株式 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15,000 会社 8714729820291 22800BZX00467000 TruePath CTO device 8714729820284 133 血管内手術用カテーテル (17) 下肢動脈狭窄部貫 176,000 通用カテーテル 228ADBZX00138000 ウイングドレーンチューブ ウイングドレーンチューブ, φ8mm(24fr),l34 4946306108391 村中医療器株式会社 030 イレウス用ロンク チューフ (1) 標準型 2 経肛門挿入 41,500 0mm, バルーン 5mL 型 ウイングドレーンチューブ, φ8mm(24fr),l29 4946306108407 0mm, バルーン 5mL 22900BZX00001000 TスペースXP 別表 18のとおり ビー ブラウンエースクラップ株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 159,000 229ADBZX00001000 バード SKYLITE バスケットカテーテル 041900 4987664104892 株式会社メディコン 137 腎 尿管結石除去用カテーテルセット 34,000 042400 4987664104908 20800BZY00083000 滅菌済コーフローフィーディングチューブ コーフロークリアー 10FR 誤接続防止型 4560261572174 株式会社ジェイエスエス 006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ディスポーザブ ルカテーテル (1) 経鼻用 3 経腸栄養用 コーフロークリアー 12FR 誤接続防止型 4560261572181 1,600 コーフロークリアー 8FR 誤接続防止型 4560261572167 コーフロークリアー 6FR 誤接続防止型 4560261572150 コーフロークリアー 5FR 誤接続防止型 4560261585099 ニプロコーフローフィーディングチューブ 4987458230677 4987458230684 4987458230660 4987458230653 4987458230646 コーフローフィーディングチューブ NW10Fr. 4987458230585 コーフローフィーディングチューブ NW12Fr. 4987458230592 コーフローフィーディングチューブ NW8Fr. 4987458230578 22300BZX00112000 Blom 気管切開チューブ Blom 気管切開チューブキットカフなし 4560261603175 株式会社ジェイエスエス 003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 4,120 チューブ (1) 一般型 2カフなし気管切開チューブ 4560261603182 4560261603199 4560261603205 22300BZX00112000 Blom 気管切開チューブキットカフなし 4560261603175 038 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 2カフな し気管切開チューブ 4560261603182 4,120 17
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22300BZX00112000 Blom 気管切開チューブ Blom 気管切開チューブキットカフなし 4560261603199 株式会社ジェイエスエス 038 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 2カフな し気管切開チューブ 4560261603205 4,120 22300BZX00112000 Blom 気管切開チューブキットカフ付 4560261603137 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 5,870 チューブ (1) 一般型 1カフ付き気管切開チューブア 4560261603144 カフ上部吸引機能ありⅱ 二重管 4560261603151 4560261603168 Blom 気管切開チューブサクションキット 4560261624163 4560261624170 4560261624187 4560261624194 22300BZX00112000 Blom 気管切開チューブキットカフ付 4560261603137 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 6,030 チューブ (1) 一般型 1カフ付き気管切開チューブイ 4560261603144 カフ上部吸引機能なしⅱ 二重管 4560261603151 4560261603168 Blom 気管切開チューブサクションキット 4560261624163 4560261624170 4560261624187 4560261624194 22300BZX00112000 Blom 気管切開チューブキットカフなし 4560261603175 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 4,120 チューブ (1) 一般型 2カフなし気管切開チューブ 4560261603182 4560261603199 4560261603205 20800BZG00054000 人工股関節 別表 31のとおり 株式会社ジェイエスエス 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 22400BZX00434000 ミニヒップステム ミニヒップステム (11/13テーパー) サイズ1 4560148038014 コリン ジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿 骨ネック ミニヒップステム (11/13テーパー) サイズ2 4560148038021 96,000 96,000 ミニヒップステム (11/13テーパー) サイズ3 4560148038038 ミニヒップステム (11/13テーパー) サイズ4 4560148038045 ミニヒップステム (11/13テーパー) サイズ5 4560148038052 ミニヒップステム (11/13テーパー) サイズ6 4560148038069 ミニヒップステム (11/13テーパー) サイズ7 4560148038076 ミニヒップステム (11/13テーパー) サイズ8 4560148038083 18
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22400BZX00434000 ミニヒップステム ミニヒップステム (11/13テーパー) サイズ9 4560148038090 コリン ジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿 96,000 骨ネック 22500BZI00019000 シーティーアイⅡヒップステムN シーティアイⅡポーラスステム 135 (11/13テー 4560148031718 コリン ジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿 96,000 パー ) サイズ1 骨ネック シーティアイⅡポーラスステム 135 (11/13テー 4560148031725 パー ) サイズ2 シーティアイⅡポーラスステム 135 (11/13テー 4560148031732 パー ) サイズ3 シーティアイⅡポーラスステム 135 (11/13テー 4560148031749 パー ) サイズ4 シーティアイⅡポーラスステム 135 (11/13テー 4560148031756 パー ) サイズ5 シーティアイⅡポーラスステム 135 (11/13テー 4560148031763 パー ) サイズ6 シーティアイⅡポーラスステム 135 (11/13テー 4560148031770 パー ) サイズ7 シーティアイⅡポーラスステム 135 (11/13テー 4560148031787 パー ) サイズ8 シーティアイⅡポーラスステム 135 (11/13テー 4560148031794 パー ) サイズ9 22800BZX00028000 TriFit TS Hip ステム 別表 32のとおり コリン ジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿 96,000 骨ネック 20600BZY00640000 ポール輸液フィルター ELD ELD96LLC 636207300133 日本ポール株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 ELD96NT 636207001290 22400BZX00419000 トラファイン トラファイン 4996404201715 株式会社トップ 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 チューブ (2) 輪状甲状膜切開チューブ トラファイン (1キット入り) 4996404201722 3,750 20600BZZ01231A01 ダイモンカテーテル-AT A-CBHA-40(70) 4580136100158 シルックス株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,300 A-JB1-4(100) 4580136100233 A-JB2-4(100) 4580136100240 A-HKH-4(70) 4580136100325 A-TAKETO(A)-50 4580136100363 A-TAKETO(B)-50 4580136100370 A-TAKETO(C)-50 4580136100387 A-TAKETO(D)-50 4580136100394 A-NO-5(80) 4580136100400 A-NOC-5(80) 4580136100417 B-HKH-4(70) 4580136100448 U-HCB-4(70) 4580136100455 B-CBH-4(70) 4580136100462 A-PT01-40(100)S6 4580136100516 A-PT02-40(80)S6 4580136100523 A-PT01-40(80) 4580136100547 19
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 20600BZZ01231A01 ダイモンカテーテル-AT U-CBH-4(70) 4580136100646 シルックス株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,300 A-JL2.5-4(80) 4580136100691 A-JR2.5-4(80) 4580136100707 20600BZZ01234A01 ダイモンカテーテル-UT US-BA-40 4580136100028 シルックス株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,300 U-HK-4(70) 4580136100127 U-HKH-4(70) 4580136100141 U-RCH-4(70) 4580136100219 U-MK3-50S 4580136100271 U-TWIST-4(80) 4580136100202 U-MK3-50S'70) 4580136100318 U-PT11-50Ⅱ(110)S6 4580136100530 U-MP1-50Ⅱ(110) 4580136100554 U-JL40-50(100) 4580136100561 U-JR40-50(100) 4580136100578 U-MP1-40L(90) 4580136100592 U-MP2-40M(90) 4580136100608 21100BZZ00505A01 ダイモンガイドワイヤー Ⅱ GH35153S 4571102154503 シルックス株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (1) 一般用 2,210 GH35153A 4571102154497 20600BZZ01230A01 ダイモンカテーテル-ET E-CBH-40(80) 4580136100110 シルックス株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,300 E-CBH-40(70) 4580136100134 E-STH-40(100) 4580136100226 E-MK1-50 4580136100257 E-MK2-50 4580136100264 E-MKX-50 4580136100301 E-HKH-50(70) 4580136100660 E-CBH-50(70) 4580136100677 21100BZZ00505A01 ダイモンガイドワイヤー Ⅱ M-45A 016 1800(N) 4580136100288 シルックス株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15,000 M-45A 016 1500(N) 4580136100431 21100BZZ00076A01 ダイモンマイクロカテーテル D-SL-150 4580136100073 シルックス株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり D-SL-130 4580136100011 41,800 D-SL-110 4580136100066 20
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 21100BZZ00076A01 ダイモンマイクロカテーテル D-SS-150 4580136100059 シルックス株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり D-SS-130 4580136100042 41,800 D-SS-110 4580136100035 D-SSH-110 4580136100622 D-SSH-130 4580136100684 21100BZZ00076A01 D-HF-150 4580136100103 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 2 造影能強化型 D-HF-130 4580136100097 31,400 D-HF-110 4580136100080 21500BZZ00088000 PFカテーテル PFカテーテル 4960685281124 東レ株式会社 023 涙液 涙道シリコンチューブ 18,800 4960685281131 4960685281148 4960685281155 4960685281179 4960685281186 4960685281193 4960685281209 4960685281216 4960685281223 16200BZZ00412000 EVチューブ EVチューフ (S-Bチューフ 42 型 ) 4542187004441 クリエートメディック株式会社 096 胃 食道静脈瘤圧迫止血用チューフ (1) 食道止血 用 4542187004458 29,000 4542187004465 16200BZZ00412000 EV チューフ (S-B チューフ 52 型 ) 4542187004472 096 胃 食道静脈瘤圧迫止血用チューフ (2) 胃止血用 29,700 16200BZZ00412000 EVチューフ (S-Bチューフ 53 型 ) 4542187004489 096 胃 食道静脈瘤圧迫止血用チューフ (3) 胃 食道止血用 16100BZZ01757000 リムーバブルファネルカテーテル リムーハ フ ルファネルカテーテル ( 腎盂タイフ ) 4542187003215 クリエートメディック株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (1) 腎瘻用カテーテル 5 腎 盂ハ ルーン型 4542187003222 56,600 2,330 4542187003239 4542187003246 4542187003253 4542187003260 15900BZZ00536000 尿管皮膚瘻カテーテル 尿管皮膚瘻カテーテル ( 標準型 ) 4542187001600 クリエートメディック株式会社 035 尿管ステントセット (2) 外瘻用 2 尿管留置型 2,070 4542187001617 21
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 15900BZZ00536000 尿管皮膚瘻カテーテル 尿管皮膚瘻カテーテル ( 標準型 ) 4542187001624 クリエートメディック株式会社 035 尿管ステントセット (2) 外瘻用 2 尿管留置型 2,070 4542187001631 4542187001648 4542187001655 16300BZZ01285000 脊髄空洞症用シャントチューブ脊髄空洞症用シャントチューフ ( 北大式サッホ ロシャント ) 4542187011630 クリエートメディック株式会社 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (2) ワンヒ ース型 58,100 4542187011685 4542187011692 4542187011708 4542187011739 4542187011746 4542187011753 15500BZZ00310000 浜野式イリゲイションチューブ 浜野式イリケ ーションチューフ 4542187082272 クリエートメディック株式会社 029 吸引留置カテーテル (2) 受動吸引型 1フィルム チューフ 920 ト レーンイチューフ 型 16300BZZ00890000 サンプカテーテル サンフ カテーテル 4542187004731 クリエートメディック株式会社 028 胃管カテーテル (2) タ フ ルルーメン 1 標準型 496 4542187004748 4542187004755 4542187004762 20200BZZ00306000 気管内チューブ気管内チューフ ( 標準型カフ付き ) 4542187008043 クリエートメディック株式会社 027 気管内チューフ (1) カフあり 2 カフ上部吸引機能なし 587 気管内チューフ ( スハ イラルワイヤー型カフ付 Schroeder D- スタイレットキット品 ) 4542187008050 4542187008067 4542187008319 4542187008326 4542187008333 気管内チューフ ( スハ イラルマーフィ型ソフトカフ付 ) 4542187122725 4542187122732 4542187122749 4542187122756 4542187122763 4542187122770 4542187122787 4542187122794 4542187122800 22
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 20200BZZ00306000 気管内チューブ 気管内チューフ ( スハ イラルマーフィ型ソフトカフ付 ) 4542187122817 クリエートメディック株式会社 027 気管内チューフ (1) カフあり 2カフ上部吸引機能なし 587 4542187122824 4542187122831 20200BZZ00306000 気管内チューフ ( スハ イラルマーフィ型カフ無 ) 4542187122657 027 気管内チューフ (2) カフなし 605 4542187122664 4542187122671 4542187122688 4542187122695 4542187122701 4542187122718 20200BZZ00305000 脳室管 脳室管 (No.1) 4542187083255 クリエートメディック株式会社 024 脳 脊髄腔用カニューレ (1) 排液用 2 頭蓋内用 6,240 脳室管 (No.2) 4542187083262 脳室管 (No.3) 4542187083279 脳室管 (No.4) 4542187083286 脳室管 (No.5) 4542187083293 脳室管 (No.6) 4542187083309 脳室管 ( 脳槽灌流チューフ 注入用 ) 4542187083521 脳室管 ( 脳槽灌流チューフ 排出用 ) 4542187083538 脳室管 ( 脳槽灌流チューフ 注入用 ) 4542187085792 脳室管 ( 脳槽灌流チューフ 排出用 ) 4542187085808 脳室管 ( 脳槽灌流チューフ 注入用 ) 4542187115413 脳室管 ( 脳槽灌流チューフ 排出用 ) 4542187115437 222AABZX00094000 クリニートラキオストミーチューブ クリニートラキオストミーチューフ ( ネックフ レート改良型 ) 4542187187373 クリエートメディック株式会社 038 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1カフ付き気 4,350 管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅰ 一重管 4542187187380 4542187187397 4542187187403 4542187187410 4542187187427 4542187187434 4542187187441 23
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 222AABZX00094000 クリニートラキオストミーチューブ クリニートラキオストミーチューフ ( ネックフ レート改良型 ) 4542187187373 クリエートメディック株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 チューフ (1) 一般型 1カフ付き気管切開チューフ アカフ上 部吸引機能あり ⅰ 一重管 4542187187380 4,350 4542187187397 4542187187403 4542187187410 4542187187427 4542187187434 4542187187441 222AABZX00094000 クリニートラキオストミーチューフ ( ネックフ レート改良型 ) 4542187187373 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 4,350 チューフ (1) 一般型 1カフ付き気管切開チューフ アカフ上 4542187187380 部吸引機能あり ⅰ 一重管 4542187187397 4542187187403 4542187187410 4542187187427 4542187187434 4542187187441 20100BZZ01093000 イレウスチューブイレウスチューフ (E タイフ ) 4542187005523 クリエートメディック株式会社 030 イレウス用ロンク チューフ (1) 標準型 1 経鼻挿入型 25,700 4542187005519 イレウスチューフ (E タイフ カ イト ワイヤーセット ) 4542187005530 20100BZZ01093000 イレウスチューフ ( 経肛門挿入セット ) 4542187005110 030 イレウス用ロンク チューフ (1) 標準型 2 経肛門挿入型 41,500 イレウスチューフ ( 経肛門挿入セット ST タイフ ) 4542187005127 イレウスチューフ ( 経肛門減圧チューフ ) 4542187005141 イレウスチューフ ( 逆行性小腸造影チューフ ) 4542187024760 イレウスチューフ ( 経肛門挿入セットST フロントトッフ ハ ルーン 4542187066890 型 ) イレウスチューフ ( 経肛門挿入セット落合式 ) 4542187067569 イレウスチューフ ( 福大筑紫式小腸造影ソ ンテ ST タイフ ) 4542187165364 イレウスチューフ ( 減圧チューフ ST タイフ 宇野式 ) 4542187175967 20100BZZ01093000 別表 33 のとおり 030 イレウス用ロンク チューフ (2) スフ リント機能付加型 37,000 15900BZZ01835000 シャントバルブシステムシャントハ ルフ システム ( 脳室管 Y 字型 ) 4542187083422 クリエートメディック株式会社 024 脳 脊髄腔用カニューレ (1) 排液用 2 頭蓋内用 6,240 シャントハ ルフ システム ( 脳室管東北大式 ) 4542187083347 24
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 15900BZZ01835000 シャントバルブシステム シャントハ ルフ システム ( 脳室管東北大式 ) 4542187083354 クリエートメディック株式会社 024 脳 脊髄腔用カニューレ (1) 排液用 2 頭蓋内用 6,240 4542187083361 4542187083378 20300BZZ01353000 マレコットカテーテル マレコットカテーテル (PUタイフ ) 4542187002140 クリエートメディック株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (1) 腎瘻用カテーテル 3マレコ型 4542187002164 16000BZZ00352000 シリコーン瘻用カテーテル シリコーン瘻用カテーテル ( マレコットカテーテル先穴型 ) 4542187002041 クリエートメディック株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (1) 腎瘻用カテーテル 3マレ コ型 4542187002058 6,390 6,390 4542187002065 4542187002072 4542187002089 4542187002096 4542187002102 4542187002119 16300BZZ00716000 外科用ドレーン 外科用ト レーン ( ソラシックカテーテル ) 4542187006858 クリエートメディック株式会社 029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 1 胸腔用ア一 般型 ⅰ 軟質型 4542187006865 1,680 4542187006872 16300BZZ00716000 外科用ト レーン ( テ ュアルト レーン接続タイフ ) 4542187006919 029 吸引留置カテーテル (2) 受動吸引型 1フィルム チューフ ト レーンイチューフ 型 4542187006926 920 4542187006933 4542187006940 外科用ト レーン ( テ ュアルト レーンオーフ ンタイフ ) 4542187006971 外科用ト レーン ( マルチト レーンⅡ) 4542187123203 外科用ト レーン ( マルチト レーン ) 4542187007336 4542187007343 4542187007350 4542187007367 外科用ト レーン ( キャッフ ト レーン ) 4542187007374 4542187007381 4542187007398 4542187007404 15900BZZ00846000 胃カテーテル 胃カテーテル ( マーケ ンソ ンテ ) 4542187057614 クリエートメディック株式会社 026 栄養カテーテル (1) 経鼻用 1 一般用 180 25
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 15900BZZ00846000 胃カテーテル 胃カテーテル ( マーケ ンソ ンテ 栄養用キャッフ 付 ) 4542187061260 クリエートメディック株式会社 026 栄養カテーテル (1) 経鼻用 1 一般用 180 4542187061277 4542187061284 4542187061291 4542187061307 胃カテーテル ( マーケ ンソ ンテ 栄養用ファネル無し ) 4542187061321 4542187061338 4542187061345 4542187061352 4542187061369 15900BZZ00846000 胃カテーテル ( マーケ ンソ ンテ ) 4542187057614 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用テ ィスホ ーサ フ ルカ テーテル (1) 経鼻用 1 一般用 胃カテーテル ( マーケ ンソ ンテ 栄養用キャッフ 付 ) 4542187061260 180 4542187061277 4542187061284 4542187061291 4542187061307 胃カテーテル ( マーケ ンソ ンテ 栄養用ファネル無し ) 4542187061321 4542187061338 4542187061345 4542187061352 4542187061369 15900BZZ00846000 胃カテーテル ( マーケ ンソ ンテ ) 4542187057614 006 在宅寝たきり患者処置用栄養用テ ィスホ ーサ フ ルカ テーテル (1) 経鼻用 1 一般用 胃カテーテル ( マーケ ンソ ンテ 栄養用キャッフ 付 ) 4542187061260 180 4542187061277 4542187061284 4542187061291 4542187061307 胃カテーテル ( マーケ ンソ ンテ 栄養用ファネル無し ) 4542187061321 4542187061338 4542187061345 4542187061352 26
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 15900BZZ00846000 胃カテーテル 胃カテーテル ( マーケ ンソ ンテ 栄養用ファネル無し ) 4542187061369 クリエートメディック株式会社 006 在宅寝たきり患者処置用栄養用テ ィスホ ーサ フ ルカ テーテル (1) 経鼻用 1 一般用 20200BZZ00454000 食道静脈瘤硬化療法用セット 食道静脈瘤硬化療法用セット ( 内視鏡装着用ハ ルーン ) 4542187004779 クリエートメディック株式会社 097 食道静脈瘤硬化療法用セット (2) 食道静脈瘤硬化 療法用内視鏡固定用ハ ルーン 4542187004786 180 7,070 4542187004793 4542187004809 4542187004816 食道静脈瘤硬化療法用セット ( 内視鏡装着用多目的ハ ルーン ) 4542187004830 4542187004847 4542187004854 食道静脈瘤硬化療法用セット ( 内視鏡装着用 6cm ハ ルーン ) 4542187004878 4542187004885 4542187004892 4542187004908 20200BZZ00454000 食道静脈瘤硬化療法用セット (EIS 多目的カ イト チューフ ) 4542187005042 097 食道静脈瘤硬化療法用セット (4) 食道静脈瘤硬化 33,600 療法用カ イト チューフ 16100BZZ01852000 ウロステントシステム ウロステントシステム ( タ フ ルヒ ック テールカテーテルキットスタンタ ート 4542187002911 クリエートメディック株式会社 035 尿管ステントセット (1) 一般型 1 標準型 18,100 タイフ ) 4542187002942 4542187002966 ウロステントシステム ( タ フ ルヒ ック テールカテーテルキットトライアンク ルタイフ ) 4542187003055 4542187003093 ウロステントシステム ( マルチレンク スカテーテルキットスタンタ ート タイ 4542187003123 フ ) ウロステントシステム (PUタ フ ルヒ ック テールカテーテルキット) 4542187127515 ウロステントシステム ( タ フ ルヒ ック テールカテーテルキットスタンタ ート 4542187111491 タイフ ) 16100BZZ01852000 ウロステントシステム ( タ フ ルヒ ックテールキット ) 4542187002454 035 尿管ステントセット (1) 一般型 2 異物付着防止型 23,600 ウロステントシステム ( マルチレンク スキット ) 4542187002539 16100BZZ01852000 ウロステントシステム ( シンク ルヒ ック テールカテーテルキットスタンタ ート タイフ ) 4542187003185 035 尿管ステントセット (2) 外瘻用 1 腎盂留置型ア標準型 4542187003192 8,010 4542187003208 16100BZZ01852000 ウロステントシステム ( シンク ルヒ ック テールキット ) 4542187136920 035 尿管ステントセット (2) 外瘻用 1 腎盂留置型イ異物付着防止型 20800BZZ00076000 導尿用カテーテル 導尿用カテーテル ( 三孔先穴カテーテル ) 4542187001754 クリエートメディック株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (1) 腎瘻用カテーテル 1スト レート型 4542187001761 44,300 737 4542187001778 27
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 20800BZZ00076000 導尿用カテーテル 導尿用カテーテル ( 三孔先穴カテーテル ) 4542187001785 クリエートメディック株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (1) 腎瘻用カテーテル 1スト レート型 4542187001792 737 4542187001808 4542187001815 4542187001822 4542187001839 20800BZZ00076000 導尿用カテーテル ( スフ リントカテーテルカイハ タイフ ) 4542187080940 035 尿管ステントセット (2) 外瘻用 2 尿管留置型 2,070 4542187080957 4542187080964 4542187080971 4542187080988 225ACBZX00027000 内外瘻用カテーテル 内外瘻用カテーテル ( 側孔なし ) 4542187025064 クリエートメディック株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (1) カテーテル2 特殊型 4542187025071 5,600 4542187025088 4542187025095 内外瘻用カテーテル ( 福大式側孔なし ) 4542187058550 4542187058567 4542187058574 4542187058581 4542187058598 内外瘻用カテーテル ( 内外瘻用セット πキャッフ システム ) 4542187112689 4542187112696 4542187112702 4542187112719 4542187112726 20100BZZ00658000 胆道用チューブ 胆道用チューフ ( タイフ F) 4542187048353 クリエートメディック株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 5,600 (1) カテーテル2 特殊型 16200BZZ00413000 ERシステム ERシステム (ERBDキット) 4542187004496 クリエートメディック株式会社 034 胆道ステントセット (1) 一般型 2 一時留置型アステント 4,120 4542187004502 ERシステム (ERBDキットステントチューフ 単品 ) 4542187004564 4542187004571 4542187004588 28
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 16200BZZ00413000 ERシステム ERシステム (ERBDキット) 4542187004496 クリエートメディック株式会社 034 胆道ステントセット (1) 一般型 2 一時留置型イテ リハ リーシステム 4542187004502 13,900 ER システム (ERBD キット ) カ イト ワイヤーセット ( ステント抜き ) 4542187004687 15900BZZ00061000 RC-T 字ドレーン RC-T 字ト レーン ( 多目的タイフ ) 4542187006070 クリエートメディック株式会社 029 吸引留置カテーテル (2) 受動吸引型 2 胆膵用ア胆 管チューフ 4542187006087 1,960 4542187006094 4542187006100 RC-T 字ト レーン ( 標準タイフ ) 4542187005998 4542187006001 4542187006018 4542187006025 4542187006032 4542187006049 4542187006056 4542187006063 16100BZZ01536000 オールシリコーンフォーリーカテーテル オールシリコーンフォーリーカテーテル 4542187073911 クリエートメディック株式会社 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2)2 管一般 (Ⅱ)1 標準型 4542187073928 594 4542187073935 オールシリコーンフォーリーカテーテル (K.U. 式 ) 4542187121841 16100BZZ01536000 オールシリコーンフォーリーカテーテル 4542187073911 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2)2 管一般 (Ⅱ)1 標準型 4542187073928 594 4542187073935 16100BZZ01536000 オールシリコーンフォーリーカテーテル 4542187073911 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2)2 管一般 (Ⅱ)1 標準型 4542187073928 594 4542187073935 16100BZZ01536000 オールシリコーンフォーリーカテーテル ( ヘマチュリア 5mLタイフ ) 4542187159707 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 2,090 4542187159714 4542187159721 16100BZZ01536000 オールシリコーンフォーリーカテーテル ( ヘマチュリアストレ - トラウント チッフ ) 4542187000658 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (6) 圧迫止血 4,600 4542187000665 4542187000672 29
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 16100BZZ01536000 オールシリコーンフォーリーカテーテル オールシリコーンフォーリーカテーテル ( ヘマチュリアストレ-トラウント チッ 4542187000689 クリエートメディック株式会社 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (6) 圧迫止血 4,600 フ ) オールシリコーンフォーリーカテーテル ( ヘマチュリアアンク ルラウント チッフ ) 4542187000702 4542187000719 オールシリコーンフォーリーカテーテル ( ヘマチュリアストレートホイッスルチッフ ) オールシリコーンフォーリーカテーテル ( ヘマチュルアアンク ルホイッスルチッフ ) 4542187000740 4542187000757 4542187000771 4542187000788 4542187000795 4542187000801 オールシリコーンフォーリーカテーテル ( ヘマチュリアハ ルーンカテーテル ) 4542187125481 4542187125498 4542187060164 オールシリコーンフォーリーカテーテル ( ヘマチュリア先端ショートタイフ ) 4542187139129 4542187139136 4542187139143 オールシリコーンフォーリーカテーテル ( クーヘ リエールチッフ カテーテル 4542187176025 22Fr 30mL) 16200BZZ00412A01 EVバルーン EVハ ルーン 4953170047503 クリエートメディック株式会社 097 食道静脈瘤硬化療法用セット (2) 食道静脈瘤硬化療法用内視鏡固定用ハ ルーン 4953170047527 7,070 4953170047541 4953170047565 16000BZZ00091000 ストレートドレーン ストレートト レーン ( 歯車型 ) 4542187006124 クリエートメディック株式会社 029 吸引留置カテーテル (2) 受動吸引型 1フィルム チューフ ト レーンアフィルム型 4542187006131 262 4542187006148 4542187006155 4542187006162 4542187006179 4542187006186 4542187006193 4542187006209 4542187006216 4542187006223 30
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 16000BZZ00091000 ストレートドレーン ストレートト レーン ( 歯車型 ) 4542187006230 クリエートメディック株式会社 029 吸引留置カテーテル (2) 受動吸引型 1フィルム チューフ ト レーンアフィルム型 ストレートト レーン ( 多孔型 ) 4542187006247 262 4542187006254 4542187006261 21800BZZ10058000 胃瘻ボタン 胃瘻ホ タン 4542187145786 クリエートメディック株式会社 037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 1ハ ンハ ー型イ 17,300 カ イト ワイヤーなし 225ACBZX00019000 ウロステントカテーテル ウロステントカテーテル ( タ フ ルヒ ック カテーテルフ ッシュカテーテル入 4542187165647 クリエートメディック株式会社 035 尿管ステントセット (1) 一般型 1 標準型 18,100 り ) 4542187165654 22100BZX00012000 RUSCH トラキオパート RUSCH トラキオパート 4026704009435 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 038 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 1カフ 3,730 付き気管切開チューブイカフ上部吸引機能なし ⅰ 4026704009442 一重管 4026704009459 225AIBZX00007000 RUSCH ブロンコパート RUSCH ブロンコパート ( 左気管支用 ) 4026704008889 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 027 気管内チューブ (1) カフあり 2 カフ上部吸引 機能なし 4026704008896 587 4026704008902 4026704008919 4026704008926 4026704008933 225AIBZX00007000 RUSCH ブロンコパート ( 右気管支用 ) 4026704009121 027 気管内チューブ (1) カフあり 2 カフ上部吸引 機能なし 4026704009138 587 4026704009145 4026704009152 4026704009169 4026704009176 226AFBZX00136000 SHERIDAN シェリブロンコ シェリブロンコ ( 左気管支用 ) 4026704397594 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 027 気管内チューブ (1) カフあり 2 カフ上部吸引 機能なし 4026704397600 587 4026704397617 4026704397624 226AFBZX00136000 シェリブロンコ ( 右気管支用 ) 4026704397655 027 気管内チューブ (1) カフあり 2 カフ上部吸引 587 機能なし 226AFBZX00137000 SHERIDAN スパイラルフレックス スパイラルフレックス ( 経口 カフ付き ) 4026704397341 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 027 気管内チューブ (1) カフあり 2 カフ上部吸引 587 機能なし 226AFBZX00137000 スパイラルフレックス ( 経口 / 経鼻 カフなし ) 4026704397464 027 気管内チューブ (2) カフなし 605 4026704397495 226AFBZX00137000 スパイラルフレックス ( 経口 カフ付き ) 4026704397273 027 気管内チューブ (1) カフあり 2 カフ上部吸引 機能なし 587 31
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 226AFBZX00137000 SHERIDAN スパイラルフレックス スパイラルフレックス ( 経口 カフ付き ) 4026704397280 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 027 気管内チューブ (1) カフあり 2 カフ上部吸引 機能なし 4026704397297 587 4026704397303 4026704397310 4026704397327 4026704397334 4026704397358 226AFBZX00137000 スパイラルフレックス ( 経口 / 経鼻 カフ付き ) 4026704397365 027 気管内チューブ (1) カフあり 2 カフ上部吸引 機能なし 4026704397372 587 4026704397389 4026704397396 4026704397402 4026704397419 4026704397426 4026704397433 4026704397440 226AFBZX00137000 スパイラルフレックス ( 経口 / 経鼻 カフなし ) 4026704397471 027 気管内チューブ (2) カフなし 605 16200BZY00317000 Tト レーンチューフ Tト レーンチューフ 4571149095302 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 029 吸引留置カテーテル (2) 受動吸引型 2 胆膵用ア胆管チューブ 4571149095319 1,960 4571149095326 4571149095333 4571149095340 4571149095357 16100BZZ00636000 ヘパリン人工心肺回路 心筋保護回路 承認番号単位の収載 21500BZZ00093000 人工心肺回路 貯血槽 承認番号単位の 収載 21500BZZ00093000 心筋保護用貯液槽 承認番号単位の 収載 21500BZZ00093000 熱交換器 承認番号単位の 収載 川澄化学工業株式会社 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 16,200 川澄化学工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 1 貯血槽 9,670 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護用 10,800 貯液槽 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 13,300 32
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 16100BZZ00178000 メディキットカテーテルイントロジューサー 別表 19のとおり 東郷メディキット株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (3) 選択的 15,900 導入用 ( カ イテ ィンク カテーテルを兼ねるもの ) 16200BZZ00265000 クラウンジュンパッチ クラウンジュンePTFEパッチ 4946585301360 株式会社河野製作所 099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 3 心血 1cm2当たり \1,320 管修復ハ ッチ一般用 16300BZZ01629000 ハナコ 脳室ドレナージチューブ 別表 20のとおり ハナコメディカル株式会社 024 脳 脊髄腔用カニューレ (1) 排液用 2 頭蓋内用 6,240 16300BZZ02288000 メディキット血管留置カテーテルキット メディキット血管留置カテーテルキット 4543527127608 東郷メディキット株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 1 シンク ルルーメン アスルーサ カニューラ型 4543527127615 1,660 4543527132367 4543527132374 4543527133173 4543527133197 4543527133203 4543527133210 4543527133227 4543527133234 4543527133241 4543527133258 4543527136136 4543527136167 4543527136532 4543527170178 20100BZZ01855000 ハナコ エクセレントENカテーテル ALPHA-50-STEX-700-2P-SH0 4543043117671 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,300 1CJ-35-GMAXS30-700-2P-SH1 4543043117688 TRJ-35-GMAXS30-700-2P-SH0 4543043117695 20100BZZ01856000 ハナコ ディスポーザブルポリウレタンカテーテル HC1C-50-NTPUEN-1000-2P-SH0-4543043117664 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,300 M30 20300BZZ00046000 血管造影用カテーテル 血管造影用カテーテル 4547319076549 フォルテグロウメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,300 4547319076556 20300BZZ01107000 ハナコ エクセレントワイヤー EXWH-2W-035-1700 4543043117701 ハナコメディカル株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (1) 一般用 2,210 20800BZZ00046000 ガイドワイヤー FGM25-ST15 4547319611429 フォルテグロウメディカル株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (1) 一般用 2,210 FGM35-ST15 4547319611443 20800BZZ00046000 FGM25-ST22 4547319611436 012 血管造影用カ イト ワイヤー (2) 交換用 3,020 FGM35-ST22 4547319611450 33
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20800BZZ00046000 ガイドワイヤー FGW14-S18S30F 4547319286924 フォルテグロウメディカル株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15,000 21100BZZ00032000 シリンジェクター Ⅰ クーデックシリンジェクター PCA セット 4560109037988 大研医器株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4,450 21100BZZ00032000 クーデックシリンジェクター PCA セット 4560109037988 019 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4,450 21100BZZ00032000 クーデックシリンジェクター PCA セット 4560109037988 008 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4,450 21300BZZ00633000 グッドテック HT カテーテルグッドテック HT カテーテル 4544043112109 株式会社グッドマン 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,300 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクタークーデックバルーンジェクター PCA セット 4560109038947 大研医器株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4,450 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター PCA セット 4560109038947 019 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4,450 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター PCA セット 4560109038947 008 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4,450 21500BZZ00239000 アンギオカテーテルアンギオカテーテル 4560155042752 株式会社ユー ティー エム 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,300 4562150397295 21600BZZ00598A01 マイクロカテーテル マイクロカテーテル 4571156362633 株式会社ユー ティー エム 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 41,800 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 21700BZZ00471000 マイクロカテーテル2 フェンサー FE1820M1-ST80G 4560249951199 株式会社ハイレックスコーポレーション 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 41,800 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 21800BZY10033000 MOSS MIAMI Expedium システム ロッドコネクター / サイド-サイドトップノッチ付 4545652728262 ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 064 脊椎固定用材料 (9) トランスハ ース固定器 65,500 4545652728286 21800BZY10247000 エンスネアシステム EN1003004 0884450033166 スーガン株式会社 133 血管内手術用カテーテル (8) 血管内異物除去用カ テーテル 1 細血管用 EN1003008 0884450033173 90,200 ONE200 0884450094938 ONE201 0884450094945 ONE400 0884450094952 ONE401 0884450122921 ONE700 0884450094983 ONE701 0884450094990 21800BZY10247000 EN2006010 0884450033180 133 血管内手術用カテーテル (8) 血管内異物除去用カ テーテル 2 大血管用 EN2006015 0884450033197 44,000 EN2006020 0884450033203 EN2007030 0884450033210 EN2007045 0884450033227 ONE1000 0884450094860 ONE1001 0884450094877 ONE1500 0884450094884 34
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21800BZY10247000 エンスネアシステム ONE2000 0884450094891 スーガン株式会社 133 血管内手術用カテーテル (8) 血管内異物除去用カ テーテル 2 大血管用 ONE2500 0884450094907 44,000 ONE2501 0884450094839 ONE3000 0884450094914 ONE3500 0884450094822 ONE4000 0884450121276 ONE500 0884450094815 ONE6000 0884450094976 21800BZZ10070000 エフエムディガイドワイヤー Naveed4 SS 4987892064852 株式会社エフエムディ 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15,000 Chevalier14 Floppy 4582233951053 Chevalier14 30GT 4582233951060 Chevalier EXT 4582233951114 21800BZZ10109000 プラネクタ輸液セット プラネクタ輸液セット 4987494284498 株式会社ジェイ エム エス 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 4987494284481 4987494284474 4987494284177 21800BZZ10109000 プラネクタ輸液セット 4987494284498 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 4987494284481 4987494284474 4987494284177 219ADBZX00124000 セイフアクセス輸液セット セイフアクセス輸液セット 0884521724382 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 22000BZX01363000 マイクロカテーテル1 エストリーム2.0 EST150S2-IGT 4560249951458 株式会社ハイレックスコーポレーション 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 41,800 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 220ADBZX00112000 シリコーンフォーリーカテーテル シリコーンフォーリーカテーテルT FR-14/2WA 4544050104388 富士システムズ株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 594 Y 10ML ( 東レ ) サ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 1 標準型 シリコーンフォーリーカテーテルT FR-16/2WA 4544050104395 Y 10ML ( 東レ ) シリコーンフォーリーカテーテルT FR-18/2WA 4544050104401 Y 10ML ( 東レ ) シリコーンフォーリーカテーテルT FR-20/2WA 4544050104418 Y 10ML ( 東レ ) シリコーンフォーリーカテーテルT FR-22/2WA 4544050104425 Y 10ML ( 東レ ) シリコーンフォーリーカテーテルT FR-24/2WA 4544050104432 Y 10ML ( 東レ ) シリコーンフォーリーカテーテルT FR-26/2WA 4544050104449 Y 10ML ( 東レ ) シリコーンフォーリーカテーテルSB2-14-10 4987458255090 35
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 220ADBZX00112000 シリコーンフォーリーカテーテル シリコーンフォーリーカテーテルSB2-16-10 4987458255106 富士システムズ株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 594 サ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 1 標準型 シリコーンフォーリーカテーテルSB2-18-10 4987458255113 シリコーンフォーリーカテーテル SB2-20-10 4987458255120 シリコーンフォーリーカテーテル SB2-22-10 4987458255137 シリコーンフォーリーカテーテル SB2-24-10 4987458255144 シリコーンフォーリーカテーテル SB2-26-10 4987458255151 220ADBZX00112000 220ADBZX00112000 シリコーンフォーリーカテーテルT FR-14/2WA Y 10ML ( 東レ ) 4544050104388 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 1 標準型 シリコーンフォーリーカテーテルT FR-16/2WA 4544050104395 Y 10ML ( 東レ ) シリコーンフォーリーカテーテルT FR-18/2WA 4544050104401 Y 10ML ( 東レ ) シリコーンフォーリーカテーテルT FR-20/2WA 4544050104418 Y 10ML ( 東レ ) シリコーンフォーリーカテーテルT FR-22/2WA 4544050104425 Y 10ML ( 東レ ) シリコーンフォーリーカテーテルT FR-24/2WA 4544050104432 Y 10ML ( 東レ ) シリコーンフォーリーカテーテルT FR-26/2WA 4544050104449 Y 10ML ( 東レ ) シリコーンフォーリーカテーテルSB2-14-10 4987458255090 シリコーンフォーリーカテーテルSB2-16-10 4987458255106 シリコーンフォーリーカテーテルSB2-18-10 4987458255113 シリコーンフォーリーカテーテルSB2-20-10 4987458255120 シリコーンフォーリーカテーテルSB2-22-10 4987458255137 シリコーンフォーリーカテーテルSB2-24-10 4987458255144 シリコーンフォーリーカテーテルSB2-26-10 4987458255151 シリコーンフォーリーカテーテルT FR-14/2WA 4544050104388 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー Y 10ML ( 東レ ) サ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 1 標準型 シリコーンフォーリーカテーテルT FR-16/2WA 4544050104395 Y 10ML ( 東レ ) シリコーンフォーリーカテーテルT FR-18/2WA 4544050104401 Y 10ML ( 東レ ) シリコーンフォーリーカテーテルT FR-20/2WA 4544050104418 Y 10ML ( 東レ ) シリコーンフォーリーカテーテルT FR-22/2WA 4544050104425 Y 10ML ( 東レ ) シリコーンフォーリーカテーテルT FR-24/2WA 4544050104432 Y 10ML ( 東レ ) シリコーンフォーリーカテーテルT FR-26/2WA 4544050104449 Y 10ML ( 東レ ) シリコーンフォーリーカテーテルSB2-14-10 4987458255090 シリコーンフォーリーカテーテルSB2-16-10 4987458255106 シリコーンフォーリーカテーテルSB2-18-10 4987458255113 594 594 36