保医発 1031 第 3 号平成 24 年 10 月 31 日 地方厚生 ( 支 ) 局医療課長都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長都道府県後期高齢者医療主管部 ( 局 ) 後期高齢者医療主管課 ( 部 ) 長 殿 厚生労働省保険局医療課長 厚生労働省保険局歯科医療管理官 医療機器の保険適用について 標記について 別紙のとおり平成 24 年 11 月 1 日から新たに保険適用となるので通知する また 決定区分 C1 とし 暫定価格にて 本通知に掲載したものについては 平成 24 年 11 月 1 日から平成 24 年 12 月 31 日までに行われた療養は 本通知にある暫定価格を適用することとし 平成 25 年 1 月 1 日以降は 新たに設定する機能区分及び保険が適用されるものであること なお 平成 25 年 1 月 1 日以降に適用される機能区分 保険等詳細については 別途通知する
1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 11 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 221ALBZX00006A02 プロテクノ EXE CH4 プロテクノ EXE CH4 4562189050321 株式会社テクノリンク 低周波治療器 222ALBZX00014A01 プロテクノ EXE CH6 プロテクノ EXE CH6 4562189050338 株式会社テクノリンク 低周波治療器 224AABZX00139000 電気刺激装置 FS-250 電気刺激装置 FS-250 4571292660556 オージー技研株式会社 低周波治療器 224AABZX00140000 電気刺激装置 FS-350 電気刺激装置 FS-350 4571292660563 オージー技研株式会社 低周波治療器 224AABZX00148000 イトー UST-770 イトー UST-770 4983087010093 伊藤超短波株式会社 超音波治療器 224ABBZX00133000 EVIS LUCERA ELITE 気管支ビデオスコープ O EVIS LUCERA ELITE 気管支ビデオスコープ O 4953170918704 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 LYMPUS BF-H290 LYMPUS BF-H290 224ABBZX00134000 EVIS LUCERA ELITE 気管支ビデオスコープ O EVIS LUCERA ELITE 気管支ビデオスコープ O 4953170310997 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 LYMPUS BF-Q290 LYMPUS BF-Q290 224ABBZX00143000 汎用超音波画像診断装置 Voluson P8 汎用超音波画像診断装置 Voluson P8 GEヘルスケア ジャパン株式会社 超音波検査装置 (Ⅱ) 224ACBZX00029000 東芝スキャナ Alexion TSX-034A 東芝スキャナ Alexion TSX-034A 東芝メディカルシステムズ株式会社 CT 撮影装置 224AHBZX00033000 シラス OCT フォト シラス OCT フォト 4582279940349 カールツァイスメディテック株式会社 眼底三次元画像解析装置 224AHBZX00033000 眼底カメラ (Ⅲ) 224ACBZX00051000 ファインキューブ E2 ファインキューブ E2 株式会社吉田製作所 CT 撮影装置 1
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 11 月 1 日薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21400BZZ00022000 涙道ファイバースコープ 涙道ファイバースコープ 4526833001015 ファイバーテック株式会社 内視鏡 4526833001022 4526833001039 4526833001046 4526833001053 21500BZZ00290000 外科用 X 線テレビジョン装置 WHA-200 WHA-200 4540217041305 株式会社島津製作所 診断用 X 線装置 4540217041312 223AABZI00148000 エクストラディスポーザブルセット 術者側回路 1/4-3/8 8033178112154 ソーリン グループ株式会社 自家輸血装置 2
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 11 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 16100BZZ00048000 針付ステンレス製縫合糸 別表 1のとおり 株式会社河野製作所 075 固定用金属線 (1) 金属線 1 ワイヤー 1cm当たり \17 21200BZY00244A01 レジスタガイドワイヤー 7 Regista LW Hydro Guide Wire 190CM 4544881152336 アボットバスキュラージャパン株式会社 013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用カ イト ワイヤー 19,100 (1) 一般用 21900BZX00720000 オキシアIC オキシアIC 4987494093205 株式会社ジェイ エム エス 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (1) 体外循環型 142,000 ( リサ ーハ ー機能あり ) 2 低体重者 小児用 4987494093212 4987494093229 4987494093236 4987494093243 22200BZX00939000 植込み型補助人工心臓 EVAHEART クールシールユニット 4562272470463 株式会社サンメディカル技術研究所 010 水循環回路セット 1,050,000 222ALBZX00001000 ファインガードノンコアニードル 別表 2のとおり 株式会社トップ 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (2) 付属品 1 400 フーハ ー針 222ALBZX00001000 別表 2のとおり 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (2) 付属品 1 400 フーハ ー針 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 人工肺 4544753022859 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (1) 体外循環型 142,000 ( リサ ーハ ー機能あり ) 2 低体重者 小児用 22300BZX00292A01 カグラコロナリーステントシステム 別表 3のとおり アボットバスキュラージャパン株式会社 130 心臓手術用カテーテル (3) 冠動脈用ステントセット 1 221,000 一般型 22400BZI00014000 ボーンスクリュー FL フラグロックコンプレッションスリーブ 4540913084125 小林メディカル株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (4) 中空スクリュー ( 生体用 19,000 合金 Ⅰ S) フラグロックコンプレッションスクリュー 4540913084132 22400BZX00275000 コンティニュームITシェル &Longevity ITライナー 別表 4のとおり ジンマー株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 4 ライナー 56,100 (Ⅰ) 22400BZX00331000 マイクロカテーテルV ASAHI Veloute 4547327089937 朝日インテック株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 46,400 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 4547327089944 4547327089951 4547327089968 4547327089975 4547327089982 4547327089999 4547327090001 4547327090018 4547327090025 4547327090032 4547327090049 4547327090056 4547327090063 4547327090070 22400BZX00338000 MRP-TITAN 人工股関節システム 別表 5のとおり 株式会社ピーター ブレーム ジャパン 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿 507,000 骨ステム (Ⅰ) ア標準型 22400BZX00338000 ボール 4029839591486 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大腿 102,000 骨ステムヘット ア大腿骨ステムヘット (Ⅰ) 4029839591509 4029839591493 22400BZX00341000 マークスマンマイクロカテーテル マークスマンマイクロカテーテル 0836462014053 コヴィディエンジャパン株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 34,300 2 造影能強化型 0836462014060 0836462014077 3
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 11 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22400BZX00344000 CARP-H システム コーティカルスクリュー 4547081090712 ナカシマメディカル株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用 6,440 合金 Ⅰ) 4547081090729 4547081090736 4547081090743 4547081090750 4547081090767 4547081090774 4547081090781 4547081090798 4547081090804 4547081090811 4547081090828 4547081090835 4547081090842 22400BZX00344000 ラテラルプレート 4547081089976 062 大腿骨外側固定用内副子 (1) つばなしフ レート 70,600 ( 生体用合金 Ⅰ) 22400BZX00344000 コンプレッションボルト 4547081089983 062 大腿骨外側固定用内副子 (5) ラク スクリュー ( 生体 38,100 用合金 Ⅰ) 4547081089990 4547081090002 4547081090019 22400BZX00347000 ARMADA エクステンションスクリューシステム 別表 6のとおり ニューベイシブジャパン株式会社 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 103,000 22400BZX00348000 血液濃縮器 BC PLUS BC20 Plus-J 4037691836270 マッケ ジャパン株式会社 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 30,900 BC60 Plus-J 4037691836300 BC140 Plus-J 4037691836317 BC20 Plus set-j 4037691830520 BC60 Plus set-j 4037691836225 BC140 Plus set-j 4037691836249 22400BZX00358000 Vusion OS インターボディ Cage 別表 7のとおり 株式会社日本エム デイ エム 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 174,000 22400BZX00360000 ジェネシスⅡ コンストレインドインサート ジェネシスⅡ ティビアルインサート 4571110847169 スミス アンド ネフューオーソペディックス 058 人工膝関節用材料 (4) インサート (Ⅰ) 61,300 株式会社 4571110847176 4571110847183 4571110847190 22400BZX00364000 CBK 人工膝関節システム 別表 8のとおり ナカシマメディカル株式会社 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 1 全置 287,000 換用材料 (Ⅰ) 22400BZX00364000 脛骨コンポーネント ベースプレート 4547081090293 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 1 全置換 179,000 用材料 (Ⅰ) ア標準型 4547081090309 4547081090316 4547081090323 4547081090330 4547081090347 4547081090354 22400BZX00364000 膝蓋骨コンポーネント ( パテラ ) 4547081090668 058 人工膝関節用材料 (3) 膝蓋骨材料 1 膝蓋骨 41,700 置換用材料 (Ⅰ) 4547081090675 4547081090682 4
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 11 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22400BZX00364000 CBK 人工膝関節システム 膝蓋骨コンポーネント ( パテラ ) 4547081090699 ナカシマメディカル株式会社 058 人工膝関節用材料 (3) 膝蓋骨材料 1 膝蓋骨 41,700 置換用材料 (Ⅰ) 4547081090705 22400BZX00364000 別表 9のとおり 058 人工膝関節用材料 (4) インサート (Ⅰ) 61,300 22400BZX00366000 テルモ末梢血管塞栓用コイルシステム 別表 10のとおり テルモ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (11) 塞栓用コイル 1 コイルオ特殊型 140,000 22400BZX00367000 バイオメット Vanguard 360 人工膝関節システム別表 11のとおり バイオメット ジャパン株式会社 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 2 全置 275,000 換用材料 (Ⅱ) 22400BZX00367000 別表 12のとおり 059 オフ ション部品 (2) 人工膝関節用部品 65,400 22400BZX00368000 BIOLOX DUO バイポーラシステム BIOLOX forte バイポーラヘッド 4049708000017 株式会社ロバート リード商会 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大腿 102,000 骨ステムヘット ア大腿骨ステムヘット (Ⅰ) 4049708000048 4049708000079 22400BZX00368000 BIOLOX forte バイポーラシェル 4049708002387 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 4 人工 127,000 骨頭用イハ イホ ーラカッフ 4049708002394 4049708002400 4049708002417 4049708002424 4049708002431 4049708002448 4049708002455 4049708002462 4049708002479 4049708002486 4049708002493 4049708002509 4049708002516 4049708002523 22400BZX00369000 カナメ カナメ 4987350867650 テルモ株式会社 130 心臓手術用カテーテル (3) 冠動脈用ステントセット 1 221,000 一般型 4987350867674 4987350867698 4987350867711 4987350867735 4987350867759 4987350867773 4987350867797 4987350867810 4987350867834 4987350867858 4987350867872 4987350867896 4987350867919 4987350867933 4987350867957 4987350867971 4987350867995 5
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 11 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22400BZX00370000 FAST-FIX 360 システム FAST-FIX 360 ストレート 4580110405477 スミス アンド ネフューエンドスコピー株式 会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅱ スーチャーアンカー型 ( その他 ) 34,300 FAST-FIX 360 カーブ 4580110405453 FAST-FIX 360 リバースカーブ 4580110405446 22400BZX00371000 ニューロフォームステント 別表 13のとおり 日本ストライカー株式会社 133 血管内手術用カテーテル (11) 塞栓用コイル 3 コイル 446,000 留置用ステント 22400BZX00372000 C315 デリバリーカテーテル C315-J 0643169246270 日本メドトロニック株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇行血 3,860 管用 C315-H20 0643169246249 C315-S4 0643169246294 C315-S5 0643169246300 22400BZX00372000 C315-H40 0643169246256 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (3) 選択的 16,900 導入用 ( カ イテ ィンク カテーテルを兼ねるもの ) C315-S10 0643169246287 C315-HIS 0643169246263 22400BZX00377000 VERTEX SELECT Posted Screw システム 別表 14のとおり メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 80,900 22400BZX00377000 ポステッドスクリューコネクター S 0643169257429 064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター 46,400 ポステッドスクリューコネクター M 0643169257436 ポステッドスクリューコネクター L 0643169257443 22400BZX00378000 ガイディングカテーテルⅤ ASAHI Hyperion 4547327090100 朝日インテック株式会社 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 19,000 4547327090117 4547327090124 4547327090131 4547327090148 4547327090155 4547327090162 4547327090179 4547327090186 4547327090193 4547327090209 4547327090216 4547327090223 4547327090230 22400BZX00379000 JuggerKnot ソフトアンカーミニ JuggerKnot ソフトアンカーミニ 4560229946344 バイオメット ジャパン株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 34,300 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅱ スーチャーアンカー型 ( その他 ) 4560229946351 22400BZX00381000 イーグルアイプラチナムST イーグルアイプラチナムST 0845225002312 ボルケーノ ジャパン株式会社 007 血管内超音波フ ローフ (2) 標準 (Ⅱ) 115,000 22400BZX00382000 PEEK スウィヴロックスクリュー PEEK スウィヴロック C 3.5mm Vented 8466380150414 Arthrex Japan 株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 45,800 PEEK スウィヴロック C 4.75mm Vented 8466380152906 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅲ インターフェアレンス型 PEEK スウィヴロック C 5.5mm Vented 8466380120479 PEEK スウィヴロック SP 4.75mm Vented 8466380135893 PEEK スウィヴロック SP 5.5mm Vented 8466380135886 PEEK スウィヴロック 5.5mm Open Eyelet 8466380084078 6
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 11 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 16200BZZ01201000 ボーンセラムP ボーンセラムP 4560245659860 オリンパステルモバイオマテリアル株式会 078 人工骨 (2) 専用型 4 椎弓 棘間用 38,900 社 4560245659877 4560245659884 4560245659891 4560245659907 20100BZY00006000 ペーシングリード 固定スリーブ 4035479000769 バイオトロニックジャパン株式会社 113 植込式心臓ヘ ースメーカー用リート (3) アクセサリー 5,850 20100BZZ01415000 メディキットカテーテルイントロジューサーキット メディキットスーパーシース 4543527200615 東郷メディキット株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (1) 一般用 3,010 20200BZZ01413000 トップ内視鏡用穿刺針 穿刺針 IFH 23G3MM 鈍 2200MMF 4996404513467 株式会社トップ 097 食道静脈瘤硬化療法用セット (1) 食道静脈瘤硬 4,360 化療法用穿刺針 穿刺針 IFH 25G3MM 鈍 2200MMF 4996404513474 穿刺針 IF 23G3MM 鈍 2200MMF 4996404513481 穿刺針 IFH 23G3MM 鈍 1600MMF 4996404513498 20900BZZ00608000 メディコール-G アンギオカテーテル 別表 15のとおり フィルメック株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,880 20900BZZ00608000 CXカテーテル 4560106203027 009 血管造影用カテーテル (4) 心臓マルチハ ーハ ス型 5,520 4560106203041 4560106202846 4560106202884 21000BZZ00348000 グッドテックカテーテル GCC4-LAG3DS 4544043094467 株式会社グッドテック 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,880 21100BZY00406000 胸部ドレナージ用カテーテルセット 胸部ドレナージ用カテーテルセット ( 心膜及び胸腔 0827002106437 Cook Japan 株式会社 029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 2 心嚢 縦 15,800 穿刺用 ) 隔穿刺用 21100BZZ00463000 ガイディングカテーテル2 ロードマスターカミノ GX7-IMASH 4544043094498 株式会社グッドテック 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 19,000 GX7-AL075MSTSH 4544043094481 21200BZZ00253000 アンギオカテーテルⅡ アンギオカテーテルⅡ 4547327090087 朝日インテック株式会社 009 血管造影用カテーテル (4) 心臓マルチハ ーハ ス型 5,520 4547327090094 21200BZZ00647000 グッドマスター AMOG150 4544043094528 株式会社グッドテック 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 46,400 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり AMOG130 4544043094511 AMOG090 4544043094504 MIE150 4544043094559 MIE130 4544043094542 MIE090 4544043094535 21300BZY00003000 ODEV バランスドニーシステム ティビアルトレーノンポーラス 4546937080983 株式会社日本エム ディ エム 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 2 全置換 166,000 用材料 (Ⅱ) 4546937080990 4546937081003 4546937081010 4546937081027 4546937081034 21300BZY00571000 マックワンコロナリーガイディングカテーテル 6F MACH 1 MP1 8714729351375 ボストン サイエンティフィックジャパン株式 132 カ イテ ィンク カテーテル (2) 腹部四肢末梢用 23,500 会社 6F MACH 1 MP2 8714729351382 21300BZZ00616000 ファンサックⅣ ファンサックⅣ 4543334181244 テルモ クリニカルサプライ株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,880 4543334181237 4543334181220 4543334181213 4543334181206 4543334181251 7
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 11 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 21300BZZ00616000 ファンサックⅣ ファンサックⅣ 4543334181268 テルモ クリニカルサプライ株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,880 4543334181282 4543334181275 21300BZZ00633000 グッドテックHTカテーテル HT5-APR3A 4544043094474 株式会社グッドテック 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,880 21400BZZ00104000 コラートBP センサーバルーン P2 コラートBP センサーバルーン P2 4544753020534 泉工医科工業株式会社 128 ハ ルーンハ ンヒ ンク 用ハ ルーンカテーテル (3) 一般用セン 212,000 サー内蔵型 4544753020541 4544753020558 4544753010207 4544753010214 4544753010221 21400BZZ00194000 ファイン人工膝関節 (CRF) 大腿骨コンポーネント 4547081090859 ナカシマメディカル株式会社 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 2 全置 275,000 換用材料 (Ⅱ) 4547081090866 4547081090873 4547081090880 4547081090897 4547081090903 4547081090910 4547081090927 4547081090934 4547081090941 4547081090958 4547081090965 21500BZY00559000 OASYSサービカルシステム OASYS サドルコネクター 4546540683588 日本ストライカー株式会社 064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター 46,400 21500BZZ00239000 アンギオカテーテル アンギオカテーテル 4560155033897 株式会社ユー ティー エム 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,880 4560155033903 4571156355093 4571156355109 21500BZZ00288000 グッドテックプラスチックガイドワイヤー DRAGON グッドテックプラスチックガイドワイヤー DRAGON 4543660017835 株式会社グッドマン 012 血管造影用カ イト ワイヤー (1) 一般用 2,670 4543660017842 21500BZZ00545000 EP 電極カテーテル EPstar 4545985104481 日本ライフライン株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気 72,800 生理学的検査機能付加型 1 標準型 21500BZZ00562000 セフィオフロー輸液セット セフィオフロー輸液セット SISA-02-RFR-H 4996404228033 株式会社トップ 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,930 セフィオフロー輸液セット SISA-02-FR2R 4996404228040 セフィオフロー輸液セット SISA-52-FR-H 4996404228132 セフィオフロー輸液セット SISA-52-RFR-H 4996404228149 セフィオフロー輸液セット SISA-52-RF2R-H 4996404228156 セフィオフロー輸液セット SISA-52-RFR-10 4996404228187 -H セフィオフロー輸液セット SISA-52-LFL-H 4996404228231 セフィオフロー輸液セット SISA-52-LFL-10 4996404228255 -H セフィオフロー輸液セット SISP-02-RFR-H 4996404228439 セフィオフロー輸液セット SISP-02-RF2R-H 4996404228446 セフィオフロー輸液セット SISP-52-RFR-H 4996404228538 セフィオフロー輸液セット SISP-52-RF2R-H 4996404228545 8
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 11 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 21500BZZ00562000 セフィオフロー輸液セット セフィオフロー輸液セット SISP-52-RFR-10 4996404228576 株式会社トップ 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,930 -H セフィオフロー輸液セット SISP-52-LFL-H 4996404228637 セフィオフロー輸液セット SISP-52-LFL-10 4996404228651 -H 21500BZZ00562000 セフィオフロー輸液セット SISA-02-RFR-H 4996404228033 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,930 セフィオフロー輸液セット SISA-02-FR2R 4996404228040 セフィオフロー輸液セット SISA-52-FR-H 4996404228132 セフィオフロー輸液セット SISA-52-RFR-H 4996404228149 セフィオフロー輸液セット SISA-52-RF2R-H 4996404228156 セフィオフロー輸液セット SISA-52-RFR-10 4996404228187 -H セフィオフロー輸液セット SISA-52-LFL-H 4996404228231 セフィオフロー輸液セット SISA-52-LFL-10 4996404228255 -H セフィオフロー輸液セット SISP-02-RFR-H 4996404228439 セフィオフロー輸液セット SISP-02-RF2R-H 4996404228446 セフィオフロー輸液セット SISP-52-RFR-H 4996404228538 セフィオフロー輸液セット SISP-52-RF2R-H 4996404228545 セフィオフロー輸液セット SISP-52-RFR-10 4996404228576 -H セフィオフロー輸液セット SISP-52-LFL-H 4996404228637 セフィオフロー輸液セット SISP-52-LFL-10 4996404228651 -H 21600BZZ00347000 ナデシコキット ナデシコキット 4987494091669 株式会社ジェイ エム エス 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 46,400 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 4987494091676 21600BZZ00598A01 マイクロカテーテル マイクロカテーテル 4580150690710 株式会社ユー ティー エム 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 46,400 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 4580150690727 4580150690734 4580150690741 4580150690758 4580150690765 21600BZZ00598A01 マイクロカテーテル 4580150690659 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 59,600 3 テ タッチャフ ルコイル用 4580150690666 4580150690673 4580150690680 4580150690697 4580150690703 21700BZZ00468000 キャリー キャリー 4562150387500 株式会社ユー ティー エム 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 16,300 21800BZZ10063000 スーパーフィクソーブMX40 スーパーフィクソーブMX40 4907077850964 タキロン株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (11) シート メッシュ型 110,000 (Ⅱ) 21800BZZ10084000 HAIネイルシステム HAI ネイル 125 Z 4580118208025 株式会社ホムズ技研 073 髄内釘 (1) 髄内釘 3 大腿骨頸部型 171,000 4580118208032 4580118208049 HAI ロングネイル左 125 Z 4580118208056 HAI ロングネイル右 125 Z 4580118208063 9
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 11 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 21800BZZ10086000 人工膝関節 (CRM) 大腿骨コンポーネント 4547081090033 ナカシマメディカル株式会社 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 2 全置 275,000 換用材料 (Ⅱ) 4547081090040 4547081090057 4547081090064 4547081090071 4547081090088 21800BZZ10087000 人工膝関節 (PSM) 別表 16のとおり ナカシマメディカル株式会社 058 人工膝関節用材料 (4) インサート (Ⅰ) 61,300 21900BZY00011000 エクスクルーダー Y 字型ステントグラフトシステム エクスクルーダー Y 字型ステントグラフトシステム 4993024007789 日本ゴア株式会社 146 大動脈用ステントク ラフト (1) 腹部大動脈用ステントク 1,520,000 ラフト ( メイン部分 ) 4993024007796 4993024007802 21900BZY00011000 エクスクルーダー Y 字型ステントグラフトシステム 4993024007819 146 大動脈用ステントク ラフト (2) 腹部大動脈用ステントク 286,000 ラフト ( 補助部分 ) 219AABZX00263000 COOK 泌尿器用尿路結石異物除去用カテーテル COOK N-サークルナイチノールチップレス結石 0827002496200 Cook Japan 株式会社 137 腎 尿管結石除去用カテーテルセット 34,900 エクストラクター COOK N-ゲージナイチノール結石エクストラク 0827002482944 ター 0827002482951 0827002482975 0827002482968 22000BZX00579000 血管処置用バルーンカテーテルⅤ ASAHI Douvan Kamui 4547327089883 朝日インテック株式会社 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術用カテーテル 1 一般型 4547327089890 4547327089906 220AIBZX00073000 心内血貯血槽 HC 心内血貯血槽 HC ソフトラインコーティング 4037691538549 マッケ ジャパン株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 2 カーテ ィオトミーリ サ ーハ ー 4037691538617 4037691538600 4037691199344 22100BZX00265000 メイラ橈骨遠位端プレートシステム ( 滅菌 ) I-Type 4582144660204 メイラ株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用 合金 Ⅰ) 4582144660211 4582144660228 4582144660235 4582144660242 4582144660259 4582144660266 4582144660273 4582144660280 4582144660297 4582144660303 4582144660310 4582144660327 4582144660334 4582144660341 4582144660358 4582144660365 4582144660372 79,100 32,700 84,300 10
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 11 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22100BZX00770000 メサスパイナルシステム 別表 17のとおり エム シー メディカル株式会社 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 103,000 22100BZX00787000 テンポラリーオクリュージョンバルーンカテーテル セロ 5Fr スタンダード 4544050094597 富士システムズ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリューシ ョンカテーテル 123,000 Ⅱ 2 特殊型 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路 N オキシア人工心肺回路 N 4987494091553 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,840 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 4987494090143 株式会社ジェイ エム エス 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 113,000 ( リサ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 4987494092048 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494092048 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 83,400 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494090143 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 157,000 4987494092048 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494089970 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓性 76,800 あり 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494092048 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 30,900 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494089970 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 1 貯血槽 10,100 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494090143 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 35,100 脈リサ ーハ ー 4987494092048 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494090143 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18,400 4987494092048 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494090143 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用 4,900 フィルター 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494092048 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ 17,100 ラメーター測定用セル 4987494089970 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494090143 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,840 4987494092048 22200BZX00280000 テーパーロックフェモラルステム 大腿骨ステム 4560229953809 バイオメット ジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿 507,000 骨ステム (Ⅰ) ア標準型 4560229956626 4560229956633 4560229956640 4560229956657 4560229956664 4560229956671 4560229956688 4560229956695 4560229956701 4560229956718 4560229956725 4560229956732 4560229956749 4560229956756 4560229957456 4560229957463 4560229957470 4560229957487 11
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 11 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22200BZX00294000 マイクロプラスティテーパーロックフェモラルステム大腿骨ステム 4560229944159 バイオメット ジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿 507,000 骨ステム (Ⅰ) ア標準型 4560229956763 4560229956770 4560229956787 4560229956794 4560229956800 4560229956817 4560229956824 4560229956831 4560229956848 4560229956855 4560229956862 4560229956879 4560229956886 4560229956893 4560229957494 4560229957500 4560229957517 4560229957524 22200BZX00568000 アパセラム-B5 B5-060-CN-35 4961333196975 HOYA 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 6 骨盤用ア腸骨稜用 69,500 B5-060-CN-40 4961333196982 B5-060-CN-45 4961333196999 B5-060-HH-50 4961333197101 22200BZX00570000 アパセラム-C4 C4-023-BB-095-08318 4961333216888 HOYA 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 2 開頭穿孔術用 9,920 C4-023-BB-096-08315 4961333216895 C4-023-BB-097-08317 4961333216901 C4-132-DA-026-14318 4961333216918 C4-132-DA-043-08317 4961333216925 C4-130-DC-014-15321 4961333216932 C4-130-DC-021-13322 4961333216949 C4-130-DF-022-13320 4961333216956 22200BZX00570000 C4-031-SA-000-40 4961333216963 078 人工骨 (2) 専用型 3 頭蓋骨 喉頭気管用 47,100 C4-015-SK-014-3040 4961333216970 C4-015-SK-015-4045 4961333216987 C4-015-SP-020-L 4961333216994 C4-015-SP-021-R 4961333217007 22200BZX00573000 アパセラム-S2 別表 18のとおり HOYA 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 4 椎弓 棘間用 38,900 22200BZX00573000 S2-059-SU-160-1008 4961333195534 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 174,000 S2-059-SU-161-1010 4961333195541 S2-158-TN-437-0403 4961333195558 S2-158-TN-438-0404 4961333195565 S2-158-TN-439-0405 4961333195572 S2-158-TN-440-0503 4961333195589 S2-158-TN-441-0504 4961333195596 S2-158-TN-442-0505 4961333195602 12
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 11 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22200BZX00573000 アパセラム-S2 S2-158-TN-443-0603 4961333195619 HOYA 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 174,000 S2-158-TN-444-0604 4961333195626 S2-158-TN-445-0605 4961333195633 S2-158-TN-446-0703 4961333195640 S2-158-TN-447-0704 4961333195657 S2-158-TN-448-0705 4961333195664 S2-158-TN-449-0803 4961333195671 S2-158-TN-450-0804 4961333195688 S2-158-TN-451-0805 4961333195695 22200BZX00699000 Niti-S 胆管用シリコーンカバードステント 片側フレアタイプ BS0608BP 4582140606862 センチュリーメディカル株式会社 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永久 239,000 留置型アカハ ーあり 22200BZX00811000 アパセラム-L4 別表 19のとおり HOYA 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 4 椎弓 棘間用 38,900 22200BZX00939000 植込み型補助人工心臓 EVAHEART 血液ポンプ 4562272470821 株式会社サンメディカル技術研究所 129 補助人工心臓セット (3) 植込型 ( 非拍動流型 ) 2 水循環型の一部 コントローラ 4562272470487 コントローラ接続キット 4562272470494 バッテリ 4562272470524 非常用バッテリ 4562272470500 バックアップコントローラ 4562272470517 外部モニタ 4562272470555 外部モニタ接続ケーブル 4562272470562 ナースコールケーブル 4562272470883 充電器 4562272470548 AC/DCアダプタ 4562272470531 22200BZX00939000 クールシールユニット 4562272470463 129 補助人工心臓セット (4) 水循環回路セット 1,050,000 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 メラエクセライン回路 N2 人工肺 4544753023115 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環型 154,000 1 一般用 4544753022910 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 遠心ポンプ 4544753023115 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 2 抗 54,600 血栓性なし 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 遠心ポンプ 4544753022620 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 83,400 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 メイン回路 4544753022514 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 136,000 4544753022521 4544753021760 4544753022323 4544753022026 4544753022286 4544753022538 4544753022545 4544753023115 4544753022620 4544753022910 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 心筋保護回路 4544753022262 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 20,600 4544753021890 4544753022330 4544753022552 4544753022187 13
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 11 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 メラエクセライン回路 N2 心筋保護回路 4544753022194 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 20,600 4544753022200 4544753021777 4544753022736 4544753023122 4544753022958 4544753023139 4544753023146 4544753023153 4544753022644 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 血液濃縮回路 4544753022651 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 30,900 4544753017299 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 分離体外循環回路 4544753022118 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 47,100 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 リザーバ 4544753022910 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 1 貯血槽 10,100 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 リザーバ 4544753022835 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 2 カーテ ィオトミーリ 32,700 サ ーハ ー 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 リザーバ 4544753023115 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 35,100 脈リサ ーハ ー 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 心筋保護用貯液槽 4544753022262 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護用 12,300 貯液槽 4544753022330 4544753022552 4544753022187 4544753022194 4544753022200 4544753021777 4544753022736 4544753023122 4544753022958 4544753023153 4544753022644 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 ラインフィルター 4544753022514 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18,400 4544753022521 4544753022026 4544753022286 4544753023115 4544753022910 4544753022941 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 回路洗浄用フィルター 4544753022330 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用 4,900 フィルター 4544753022187 4544753022194 4544753022736 4544753018562 4544753023122 4544753022958 4544753023139 14
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 11 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 メラエクセライン回路 N2 回路洗浄用フィルター 4544753023146 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用 フィルター 4,900 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 血液学的パラメーター測 4544753022514 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ 17,100 定用セル ラメーター測定用セル 4544753022521 4544753021760 4544753022286 4544753022538 4544753022545 4544753023115 4544753022620 4544753022910 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 熱交換器 4544753022262 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 16,800 4544753021890 4544753022330 4544753022552 4544753022187 4544753022194 4544753022200 4544753021777 4544753022736 4544753023122 4544753022958 4544753023139 4544753023146 4544753023153 4544753022644 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 安全弁 4544753022514 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,840 4544753022521 4544753022026 4544753022286 4544753022538 4544753022545 4544753023115 4544753022620 4544753022910 22300BZX00100000 EPシリーズ 5DE10SN2/8iEC 4543043106866 ハナコメディカル株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気 101,000 生理学的検査機能付加型 2 冠状静脈洞型 5DE10YN2/8iEC 4543043106873 22300BZX00145000 ロッキングXプレート /2ホールプレート( 滅菌 ) ロッキングXプレート 2.7 7611819979888 シンセス株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用 84,300 合金 Ⅰ) 22300BZX00197000 JuggerKnot ソフトアンカーシステム JuggerKnot ソフトアンカーシステム 4560229946313 バイオメット ジャパン株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 34,300 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅱ スーチャーアンカー型 ( その他 ) 4560229946320 4560229946245 4560229946238 4560229946252 15
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 11 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 人工肺 4544753022477 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環型 154,000 1 一般用 4544753021722 4544753021869 4544753022408 4544753021876 4544753021883 4544753022842 4544753022682 4544753022873 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 遠心ポンプ 4544753022477 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 1 抗 72,600 血栓性あり 4544753021869 4544753021937 4544753022408 4544753021944 4544753022873 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 遠心ポンプ 4544753021852 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 2 抗 54,600 血栓性なし 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 遠心ポンプ 4544753022491 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 83,400 4544753021876 4544753022842 4544753022682 4544753022866 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 メイン回路 4544753022477 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 157,000 4544753021722 4544753019484 4544753021852 4544753021869 4544753021937 4544753022491 4544753021364 4544753022408 4544753021944 4544753022507 4544753022484 4544753022897 4544753022392 4544753022842 4544753023061 4544753022859 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 補助循環回路 4544753021951 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓性 76,800 あり 4544753021968 4544753021876 4544753021883 4544753022682 16
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 11 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 補助循環回路 4544753022866 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓性 76,800 あり 4544753022873 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 血液濃縮回路 4544753022477 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 30,900 4544753019484 4544753021852 4544753022408 4544753021944 4544753022484 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 分離体外循環回路 4544753021937 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 47,100 4544753022507 4544753021791 4544753022880 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 リザーバ 4544753021951 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 1 貯血槽 10,100 4544753021968 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 リザーバ 4544753022477 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 35,100 脈リサ ーハ ー 4544753021869 4544753021937 4544753022491 4544753022408 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 血液 薬液フィルタ 4544753021722 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18,400 4544753021852 4544753021869 4544753022408 4544753021944 4544753022507 4544753022897 4544753022392 4544753022842 4544753022859 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 回路洗浄用フィルター 4544753019484 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用 4,900 フィルター 4544753021364 4544753021944 4544753022507 22300BZX00251000 別表 20のとおり 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ 17,100 ラメーター測定用セル 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 熱交換器 4544753022408 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 16,800 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 安全弁 4544753022477 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,840 4544753021852 4544753021869 4544753021937 4544753022491 4544753021364 4544753021944 4544753022507 17
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 11 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 安全弁 4544753022484 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,840 4544753022897 4544753022392 4544753023061 4544753022859 4544753023085 22300BZX00396000 MDM アンクルプレートシステム ロッキングスクリュー (3.5mm) 4546937075613 株式会社日本エム ディ エム 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用 6,440 合金 Ⅰ) 4546937075620 4546937075637 4546937075644 4546937075651 4546937075668 4546937075675 4546937075682 ノンロッキングスクリュー (3.5mm) 4546937075712 4546937075729 4546937075736 4546937075743 4546937075750 4546937075767 4546937075774 4546937075781 22300BZX00434000 MDM ラディウスプレートシステム ディスタルラディウスプレート 4546937084493 株式会社日本エム ディ エム 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用 84,300 合金 Ⅰ) 4546937084516 4546937084530 4546937084554 4546937084578 4546937084592 4546937084509 4546937084523 4546937084547 4546937084561 4546937084585 4546937084608 18
新たな保険適用区分 C1( 新機能 )( 新たな機能区分が必要で 技術は既に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 11 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 類似機能区分 暫定価格 22300BZX00435000 メドトロニック ipro2 Enliteセンサ (1 個入り ) 0643169210219 日本メドトロニック株式会社 158 皮下ク ルコース測定用電極 6,070 Enliteセンサ (5 個入り ) 0643169210233 22400BZX00267000 MOMA ウルトラ MOMA ウルトラ 0643169216631 日本メドトロニック株式会社 133 血管内手術用カテーテル (7) 血管内血栓異物除 187,000 0643169216648 去用留置カテーテル 2 頸動脈用ステント併用型イハ ルーン型 22400BZX00248000 セラミックヒップシステムデルタ セラミックライナーデルタ 28mm 44/46 4046963505349 ビー ブラウンエースクラップ株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 4 ライナー 56,100 セラミックライナーデルタ 32mm 48/50 4046963001322 (Ⅰ) セラミックライナーデルタ 32mm 52/54 4046963190088 セラミックライナーデルタ 32mm 56/58 4046963190095 セラミックライナーデルタ 32mm 60/62 4046963190101 セラミックライナーデルタ 32mm 64-68 4046963190118 セラミックライナーデルタ 36mm 56/58 4046963190125 セラミックライナーデルタ 36mm 60/62 4046963190132 セラミックライナーデルタ 36mm 64-68 4046963190149 22400BZX00291000 トラベキュラーメタルショルダーシステム 別表 21のとおり ジンマー株式会社 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 553,000 22400BZX00291000 グレノイドコンポーネント 4547038179774 4547038179781 4547038179804 4547038179798 4547038179811 4547038179835 4547038179828 4547038179842 065 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨側材料 134,000 19
2. 歯科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 11 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 224ACBZX00016000 ソルフィー F ソルフィー F 株式会社モリタ製作所 歯科用根管長測定器 224ACBZX00051000 ファインキューブ E2 ファインキューブ E2 株式会社吉田製作所 歯科 CT 撮影装置 224ACBZX00051000 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置 224AGBZX00075000 ISUS チタンブロック ISUS チタンブロック 12 25 1000 4987741259835 デンツプライ三金株式会社 広範囲顎骨支持型補綴用金属 Ⅲ ISUS チタンブロック 12 35 1000 4987741259842 ISUS チタンブロック 12 45 1000 4987741259859 ISUS チタンブロック 12 55 1000 4987741259866 ISUS チタンブロック 16 35 1000 4987741259873 ISUS チタンブロック 16 45 1000 4987741259880 ISUS チタンブロック 16 55 1000 4987741259897 ISUS チタンブロック 16 62 1000 4987741259903 ISUS チタンブロック 21 62 1000 4987741259910 224AIBZX00057000 NAOMI デンタル NAOMI デンタル 4582384740261 株式会社アールエフ デンタルX 線撮影装置 224ALBZX00033000 デキシコDX3000 デキシコDX3000 4580298030102 10DR JAPAN 株式会社 デンタルX 線撮影装置 20
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 11 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 221AGBZX00208000 スピードCEM トランスペアレント 4580268358038 Ivoclar Vivadent 株式会社 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ( 粉末 液 ) 1g\441 イエロー 4580268358045 ホワイトオペーク 4580268358151 224AGBZX00055000 メタルアタッチメントシステム 別表 22のとおり 株式会社エイコー 004 タ イレクトホ ント 用フ ラケット 1 個 \286 224AGBZX00055000 D.B.S シングルバッカルチューブ ( スタンダード ) 4560301449206 005 チューフ 1 個 \422 上 下顎第 1 第 2 大臼歯 018 右 D.B.S シングルバッカルチューブ ( スタンダード ) 4560301449213 上 下顎第 1 第 2 大臼歯 018 左 D.B.S シングルバッカルチューブ ( スタンダード ) 4560301449220 上 下顎第 1 第 2 大臼歯 022 右 D.B.S シングルバッカルチューブ ( スタンダード ) 4560301449237 上 下顎第 1 第 2 大臼歯 022 左 ウェルダブルシングルバッカルチューブ ( スタンダー 4560301449244 ド ) 上 下顎第 1 第 2 大臼歯 018 右 ウェルダブルシングルバッカルチューブ ( スタンダー 4560301449251 ド ) 上 下顎第 1 第 2 大臼歯 018 左 ウェルダブルシングルバッカルチューブ ( スタンダー 4560301449268 ド ) 上 下顎第 1 第 2 大臼歯 022 右 ウェルダブルシングルバッカルチューブ ( スタンダー 4560301449275 ド ) 上 下顎第 1 第 2 大臼歯 022 左 224AGBZX00067000 アーチワイヤー 別表 23のとおり 株式会社エイコー 020 超弾性矯正用線 ( 丸型及び角型 ) 1 本 \527 224AGBZX00084000 SR ネクスコ 別表 24のとおり Ivoclar Vivadent 株式会社 040 歯冠用光重合硬質レシ ン 1g\694 224AKBZX00024000 チャームシール チャームシール 4560230416171 株式会社ビーエスエーサクライ 049 歯科充填用材料 Ⅰ 1g\704 チャームシールリフィル 4560230416188 224AKBZX00105000 ベラシア SA ポーセレン ベラシア SA ポーセレンポステリア A2 M-28-4548162138446 株式会社松風 028 陶歯臼歯用 ( 真空焼成歯 ) 8 本 1 組 \966 上顎 ベラシア SA ポーセレンポステリア A2 M-28-4548162138453 下顎 ベラシア SA ポーセレンポステリア A2 M-30-4548162138460 上顎 ベラシア SA ポーセレンポステリア A2 M-30-4548162138477 下顎 ベラシア SA ポーセレンポステリア A2 M-32-4548162138484 上顎 ベラシア SA ポーセレンポステリア A2 M-32-4548162138491 下顎 ベラシア SA ポーセレンポステリア A3 M-28-4548162138507 上顎 ベラシア SA ポーセレンポステリア A3 M-28-4548162138514 下顎 ベラシア SA ポーセレンポステリア A3 M-30-4548162138521 上顎 ベラシア SA ポーセレンポステリア A3 M-30-4548162138538 下顎 ベラシア SA ポーセレンポステリア A3 M-32-4548162138545 上顎 ベラシア SA ポーセレンポステリア A3 M-32-4548162138552 下顎 ベラシア SA ポーセレンポステリア A3.5 M-2 4548162138569 8- 上顎 ベラシア SA ポーセレンポステリア A3.5 M-2 4548162138576 8- 下顎 ベラシア SA ポーセレンポステリア A3.5 M-3 4548162138583 0- 上顎 ベラシア SA ポーセレンポステリア A3.5 M-3 4548162138590 0- 下顎 ベラシア SA ポーセレンポステリア A3.5 M-3 4548162138606 2- 上顎 ベラシア SA ポーセレンポステリア A3.5 M-3 2- 下顎 4548162138613 21
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 11 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 20800BZY00102000 ニッケルチタンワイヤー 別表 25のとおり 有限会社バルビゾン 020 超弾性矯正用線 ( 丸型及び角型 ) 1 本 \527 219AFBZX00171000 ステンレスアーチワイヤー 別表 26のとおり 山八歯材工業株式会社 016 矯正用線 ( 丸型 ) 1 本 \355 219AFBZX00171000 別表 27のとおり 017 矯正用線 ( 角型 ) 1 本 \261 220ADBZX00023000 プラスチックブラケットG 別表 28のとおり トミー株式会社 004 タ イレクトホ ント 用フ ラケット 1 個 \286 221AGBZX00252000 ジィーブラケット ジィーブラケット下顎切歯 S 4560301443075 株式会社エイコー 004 タ イレクトホ ント 用フ ラケット 1 個 \286 4560301443082 222AKBZX00025000 ゴムメタル GMW14LE 4571261431842 株式会社ロッキーマウンテンモリタ 018 矯正用線 ( 特殊丸型 ) 1 本 \370 GMW14UE 4571261431859 GMW16LE 4571261431866 GMW16UE 4571261431873 GMW18LE 4571261431880 GMW18UE 4571261431897 GMWR28 4571261432412 GMWR32 4571261432337 GMWR36 4571261432344 GMWR40 4571261432429 222AKBZX00025000 GMW1616LE 4571261431903 019 矯正用線 ( 特殊角型 ) 1 本 \432 GMW1616UE 4571261431910 GMW1622LE 4571261431927 GMW1622UE 4571261431934 GMW1722LE 4571261431941 GMW1722UE 4571261431958 GMW1725LE 4571261432306 GMW1725UE 4571261432290 GMW1751751E 4571261432023 GMW1751754E 4571261432030 GMW1822LE 4571261431965 GMW1822UE 4571261431972 GMW1825LE 4571261432320 GMW1825UE 4571261432313 GMW1925LE 4571261431989 GMW1925UE 4571261431996 GMW2125LE 4571261432009 GMW2125UE 4571261432016 223AKBZX00062000 アリス C03902 4571261432405 株式会社ロッキーマウンテンモリタ 004 タ イレクトホ ント 用フ ラケット 1 個 \286 22
別表 1 別表 2 製品名製品コード製品コード製品名製品コードステンレスワイヤー 4946585004599 4946585045530 ファインガードノンコアニードル 20G 15mm WL100 4996404183011 4946585003288 4946585045523 ファインガードノンコアニードル 20G 20mm WL100 4996404183028 4946585154591 4946585045554 ファインガードノンコアニードル 20G 25mm WL100 4996404183035 4946585001536 4946585045547 ファインガードノンコアニードル 20G 15mm WL200 4996404183042 4946585009174 4946585045431 ファインガードノンコアニードル 20G 20mm WL200 4996404183059 4946585004605 4946585045455 ファインガードノンコアニードル 20G 25mm WL200 4996404183066 4946585004612 4946585045578 ファインガードノンコアニードル 22G 15mm WL100 4996404183073 4946585004629 4946585045486 ファインガードノンコアニードル 22G 20mm WL100 4996404183080 4946585249686 4946585133657 ファインガードノンコアニードル 22G 25mm WL100 4996404183097 4946585005749 4946585064722 ファインガードノンコアニードル 22G 15mm WL200 4996404183103 4946585005763 4946585064746 ファインガードノンコアニードル 22G 20mm WL200 4996404183110 4946585010941 4946585064708 ファインガードノンコアニードル 22G 25mm WL200 4996404183127 4946585009181 4946585064760 ファインガードノンコアニードル 20G 15mm SC100 4996404183134 4946585007088 4946585064814 ファインガードノンコアニードル 20G 20mm SC100 4996404183141 4946585007095 4946585064579 ファインガードノンコアニードル 20G 25mm SC100 4996404183158 4946585147845 4946585046025 ファインガードノンコアニードル 20G 15mm SC200 4996404183165 4946585009198 4946585046018 ファインガードノンコアニードル 20G 20mm SC200 4996404183172 4946585009211 4946585046049 ファインガードノンコアニードル 20G 25mm SC200 4996404183189 4946585008085 4946585229824 ファインガードノンコアニードル 22G 15mm SC100 4996404183196 4946585008092 4946585045882 ファインガードノンコアニードル 22G 20mm SC100 4996404183202 4946585135286 4946585045905 ファインガードノンコアニードル 22G 25mm SC100 4996404183219 4946585011801 4946585045929 ファインガードノンコアニードル 22G 15mm SC200 4996404183226 4946585011771 4946585045820 ファインガードノンコアニードル 22G 20mm SC200 4996404183233 4946585018886 4946585045813 ファインガードノンコアニードル 22G 25mm SC200 4996404183240 4946585019876 4946585046063 4946585257285 4946585046056 4946585020711 4946585046124 4946585020728 4946585045790 別表 3 4946585021886 4946585045691 製品名 製品コード 4946585021893 4946585045714 RX KAGURA 4544881153784 4946585023439 4946585045752 4544881153791 4946585158841 4946585065033 4544881153807 4946585034497 4946585064937 4544881153814 4946585135262 4946585064999 4544881153821 4946585131493 4946585065057 4544881153838 4946585042942 4946585217890 4544881153845 4946585266560 4946585046254 4544881153852 4946585256196 4946585046292 4544881153869 4946585219986 4946585046216 4544881153876 4946585043604 4946585046209 4544881153883 4946585043611 4946585046162 4544881153890 4946585043802 4946585046155 4544881153906 4946585043819 4946585046193 4544881153913 4946585043826 4946585273063 4544881153920 4946585043888 4946585155635 4544881153937 4946585043895 4946585044182 4544881153944 4946585043956 4946585063664 4544881153951 4946585043680 4946585063640 4544881153968 4946585043703 4946585063800 4544881153975 4946585043543 4946585063817 4544881153982 4946585147807 4946585155864 4544881153999 4946585158360 4946585159053 4544881154002 4946585152399 4946585154409 4544881154019 4946585063923 4946585241482 4544881154026 4946585126680 4946585238512 4544881154033 4946585063992 4946585241499 4544881154040 4946585210587 4946585122576 4544881154057 4946585064029 4946585258138 4544881154064 4946585064036 4946585165146 4544881154071 4946585064067 4946585074851 4544881154088 4946585064050 4946585074882 4544881154095 4946585064074 4946585074707 4544881154101 4946585147890 4946585255960 4544881154118 4946585064166 4946585074905 4544881154125 4946585064104 4946585074912 4544881154132 4946585064111 4946585075162 4544881154149 4946585155277 4946585075186 4946585064128 4946585075193 4946585233555 4946585075087 4946585064159 4946585075100 4946585064173 4946585064180 4946585064197 4946585063961 4946585063978 4946585130175 4946585154775 4946585063954 4946585158964 4946585063879 4946585063848 4946585063985 4946585147586 4946585063862 4946585157462 4946585158940 4946585158957 4946585044588 23
別表 4 別表 5 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード Longevity IT ライナーニュートラル 4547038168600 Longevity IT ライナーエレベート 4547038199116 ステム 4029839335011 4547038197730 4547038199123 4029839335028 4547038197747 4547038199130 4029839335035 4547038197754 4547038199147 4029839335042 4547038197761 4547038199154 4029839335059 4547038197778 4547038199161 4029839335066 4547038197785 4547038199178 4029839335073 4547038197792 4547038199185 4029839335080 4547038197808 4547038199192 4029839335097 4547038197815 4547038199208 4029839335103 4547038197822 4547038199215 4029839335110 4547038197839 4547038199222 4029839335127 4547038197846 4029839335134 4547038198225 4029839334694 4547038198232 4029839334700 4547038198249 4029839334717 4547038198256 4029839334724 4547038198263 4029839334731 4547038198270 4029839334748 4547038198287 4029839334755 4547038198294 4029839334762 4547038198300 4029839334779 4547038198317 4029839334786 4547038198324 4029839334793 4547038198331 4029839334809 4547038198348 4029839334816 4547038198355 4029839334823 4547038198362 4029839334830 4547038198379 4029839334847 4547038198959 4029839334892 4547038198966 4029839334908 4547038198973 4029839316829 4547038198980 4029839316836 4547038198997 4029839316843 4547038199000 4029839316850 4547038199017 4029839316867 4547038199024 4029839316874 4547038199031 4029839316881 4547038199048 4029839316898 4547038199055 4029839316904 4547038199062 4029839316911 4547038199079 4029839316928 4547038199086 4029839316935 4547038199635 4029839316942 4547038199642 4029839316959 4547038199659 4029839334496 4547038199666 4029839334502 4547038199673 4029839334519 4547038199680 4029839334526 4547038199697 4029839334533 4547038199703 4029839334540 4547038199710 4029839334557 4547038199727 4029839334564 4547038199734 4029839334571 4547038199741 4029839334588 Longevity ITライナーエレベート 4547038197716 4029839334595 4547038197723 4029839334601 4547038197853 4029839334618 4547038197860 4029839334625 4547038197877 4029839334632 4547038197884 4029839334649 4547038197891 ネック 4029839334410 4547038197907 4029839334427 4547038197914 4029839334434 4547038197921 4029839610071 4547038197938 4029839610088 4547038197945 4029839610095 4547038197952 4029839334984 4547038197969 4029839334991 4547038197976 4029839335004 4547038198386 キャップスクリュー 4029839610064 4547038198393 ロッキングスクリュー 4029839334915 4547038198409 4029839334922 4547038198416 4547038198423 4547038198430 4547038198447 4547038198454 4547038198461 4547038198478 4547038198485 4547038198492 4547038198508 4547038198515 4547038198522 4547038198539 4547038199093 4547038199109 24
別表 6 別表 7 別表 9 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード プロビジョナルロッキングスクリュー 4.0mm x 25mm 4571393433387 脊椎ケージ 4546937085001 脛骨コンポーネント ポリエチレンプレート 4547081090361 プロビジョナルロッキングスクリュー 4.0mm x 30mm 4571393433394 4546937085018 4547081090378 プロビジョナルロッキングスクリュー 4.0mm x 35mm 4571393433400 4546937085025 4547081090385 プロビジョナルロッキングスクリュー 4.0mm x 40mm 4571393433417 4546937085032 4547081090392 プロビジョナルロッキングスクリュー 4.0mm x 45mm 4571393433424 4546937085049 4547081090408 プロビジョナルロッキングスクリュー 4.5mm x 25mm 4571393433431 4546937085056 4547081090415 プロビジョナルロッキングスクリュー 4.5mm x 30mm 4571393433448 4546937085063 4547081090422 プロビジョナルロッキングスクリュー 4.5mm x 35mm 4571393433455 4546937085070 4547081090439 プロビジョナルロッキングスクリュー 4.5mm x 40mm 4571393433462 4546937085087 4547081090446 プロビジョナルロッキングスクリュー 4.5mm x 45mm 4571393433479 4546937085094 4547081090453 プロビジョナルロッキングスクリュー 5.0mm x 25mm 4571393433486 4546937085100 4547081090460 プロビジョナルロッキングスクリュー 5.0mm x 30mm 4571393433493 4546937085117 4547081090477 プロビジョナルロッキングスクリュー 5.0mm x 35mm 4571393433509 4546937085124 4547081090484 プロビジョナルロッキングスクリュー 5.0mm x 40mm 4571393433516 4546937085131 4547081090491 プロビジョナルロッキングスクリュー 5.0mm x 45mm 4571393433523 4546937085148 4547081090507 プロビジョナルロッキングスクリュー 5.0mm x 50mm 4571393433530 4546937085155 4547081090514 プロビジョナルロッキングスクリュー 5.5mm x 25mm 4571393433547 4546937085162 4547081090521 プロビジョナルロッキングスクリュー 5.5mm x 30mm 4571393433554 4546937085179 4547081090538 プロビジョナルロッキングスクリュー 5.5mm x 35mm 4571393433561 4546937085186 4547081090545 プロビジョナルロッキングスクリュー 5.5mm x 40mm 4571393433578 4546937085193 4547081090552 プロビジョナルロッキングスクリュー 5.5mm x 45mm 4571393433585 4546937081232 4547081090569 プロビジョナルロッキングスクリュー 5.5mm x 50mm 4571393433592 4546937081249 4547081090576 プロビジョナルロッキングスクリュー 5.5mm x 55mm 4571393433608 4546937081256 4547081090583 プロビジョナルロッキングスクリュー 6.5mm x 30mm 4571393433615 4546937081263 4547081090590 プロビジョナルロッキングスクリュー 6.5mm x 35mm 4571393433622 4546937081270 4547081090606 プロビジョナルロッキングスクリュー 6.5mm x 40mm 4571393433639 4546937081287 4547081090613 プロビジョナルロッキングスクリュー 6.5mm x 45mm 4571393433646 4546937081294 4547081090620 プロビジョナルロッキングスクリュー 6.5mm x 50mm 4571393433653 4546937081300 4547081090637 プロビジョナルロッキングスクリュー 6.5mm x 55mm 4571393433660 4546937081317 4547081090644 ユニプラナースクリュー 4.5mm x 25mm 4571393433738 4546937081324 4547081090651 ユニプラナースクリュー 4.5mm x 30mm 4571393433745 4546937081331 ユニプラナースクリュー 4.5mm x 35mm 4571393433752 4546937081348 ユニプラナースクリュー 4.5mm x 40mm 4571393433769 4546937081355 ユニプラナースクリュー 4.5mm x 45mm 4571393433776 4546937081362 別表 10 ユニプラナースクリュー 4.5mm x 50mm 4571393433783 4546937081379 製品名 製品コード ユニプラナースクリュー 5.0mm x 25mm 4571393433790 4546937081386 テルモ末梢血管塞栓用コイルシステム 4543334180759 ユニプラナースクリュー 5.0mm x 30mm 4571393433806 4546937081393 4543334180766 ユニプラナースクリュー 5.0mm x 35mm 4571393433813 4546937081409 4543334180773 ユニプラナースクリュー 5.0mm x 40mm 4571393433820 4546937081416 4543334180780 ユニプラナースクリュー 5.0mm x 45mm 4571393433837 4546937081423 4543334180797 ユニプラナースクリュー 5.0mm x 50mm 4571393433844 4546937081430 4543334180803 ユニプラナースクリュー 5.5mm x 25mm 4571393433851 4546937081447 4543334180810 ユニプラナースクリュー 5.5mm x 30mm 4571393433868 4546937081454 4543334180827 ユニプラナースクリュー 5.5mm x 35mm 4571393433875 4546937081461 4543334180834 ユニプラナースクリュー 5.5mm x 40mm 4571393433882 4546937081478 4543334180841 ユニプラナースクリュー 5.5mm x 45mm 4571393433899 4546937081485 4543334180858 ユニプラナースクリュー 5.5mm x 50mm 4571393433905 4546937081492 4543334180865 ユニプラナースクリュー 5.5mm x 55mm 4571393433912 4546937081508 4543334180872 ユニプラナースクリュー 6.0mm x 30mm 4571393433929 4543334180889 ユニプラナースクリュー 6.0mm x 35mm 4571393433936 4543334180896 ユニプラナースクリュー 6.0mm x 40mm 4571393433943 4543334180902 ユニプラナースクリュー 6.0mm x 45mm 4571393433950 別表 8 4543334180919 ユニプラナースクリュー 6.0mm x 50mm 4571393433967 製品名 製品コード 4543334180926 ユニプラナースクリュー 6.0mm x 55mm 4571393433974 大腿骨コンポーネント 4547081090095 4543334180933 4547081090101 4543334180940 4547081090118 4543334180957 4547081090125 4543334180964 4547081090132 4547081090149 4547081090156 4547081090163 別表 11 4547081090170 製品名製品コード 4547081090187 フェモラル 4560229938714 4547081090194 4560229938721 4547081090200 4560229938738 4547081090217 4560229938745 4547081090224 4560229938752 4547081090231 4560229938769 4547081090248 4560229938776 4547081090255 4560229938783 4547081090262 4560229938790 4547081090279 4560229938806 4547081090286 4560229938813 4560229938820 4560229937830 4560229938837 4560229938844 4560229938851 4560229938868 4560229938875 4560229938882 4560229938899 25
別表 12 別表 14 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードオフセットアダプター 4560229937892 ポステッドスクリュー 3.5X10MM 0643169257450 エクステンドポステッドスクリュー 4.0X34MM 0643169256453 4560229937908 ポステッドスクリュー 3.5X12MM 0643169257474 エクステンドポステッドスクリュー 4.0X36MM 0643169256620 4560229937915 ポステッドスクリュー 3.5X14MM 0643169257498 エクステンドポステッドスクリュー 4.0X38MM 0643169256651 フェモラルオーギュメント 4560229934723 ポステッドスクリュー 3.5X16MM 0643169257511 エクステンドポステッドスクリュー 4.0X40MM 0643169256682 4560229934730 ポステッドスクリュー 3.5X18MM 0643169257535 エクステンドポステッドスクリュー 4.0X42MM 0643169256712 4560229934747 ポステッドスクリュー 3.5X20MM 0643169257566 エクステンドポステッドスクリュー 4.0X44MM 0643169256477 4560229934754 ポステッドスクリュー 3.5X22MM 0643169256132 エクステンドポステッドスクリュー 4.0X46MM 0643169256491 4560229934761 ポステッドスクリュー 3.5X24MM 0643169256163 エクステンドポステッドスクリュー 4.0X48MM 0643169256514 4560229934778 ポステッドスクリュー 3.5X26MM 0643169256194 エクステンドポステッドスクリュー 4.0X50MM 0643169256538 4560229934785 ポステッドスクリュー 3.5X28MM 0643169256224 エクステンドポステッドスクリュー 4.0X52MM 0643169256552 4560229934792 ポステッドスクリュー 3.5X30MM 0643169256323 エクステンドポステッドスクリュー 4.5X10MM 0643169256576 4560229934808 ポステッドスクリュー 3.5X32MM 0643169256354 エクステンドポステッドスクリュー 4.5X12MM 0643169256590 4560229934815 ポステッドスクリュー 3.5X34MM 0643169256002 エクステンドポステッドスクリュー 4.5X14MM 0643169258228 4560229935027 ポステッドスクリュー 3.5X36MM 0643169256033 エクステンドポステッドスクリュー 4.5X16MM 0643169258204 4560229935034 ポステッドスクリュー 3.5X38MM 0643169256064 エクステンドポステッドスクリュー 4.5X18MM 0643169258181 4560229935041 ポステッドスクリュー 3.5X40MM 0643169256095 エクステンドポステッドスクリュー 4.5X20MM 0643169258167 4560229935058 ポステッドスクリュー 4.0X10MM 0643169255883 エクステンドポステッドスクリュー 4.5X22MM 0643169258143 4560229935065 ポステッドスクリュー 4.0X12MM 0643169255906 エクステンドポステッドスクリュー 4.5X24MM 0643169258129 4560229935072 ポステッドスクリュー 4.0X14MM 0643169255920 エクステンドポステッドスクリュー 4.5X26MM 0643169258105 4560229935089 ポステッドスクリュー 4.0X16MM 0643169255944 エクステンドポステッドスクリュー 4.5X28MM 0643169257894 4560229935096 ポステッドスクリュー 4.0X18MM 0643169255968 エクステンドポステッドスクリュー 4.5X30MM 0643169257870 4560229935102 ポステッドスクリュー 4.0X20MM 0643169256736 エクステンドポステッドスクリュー 4.5X32MM 0643169257856 4560229935119 ポステッドスクリュー 4.0X22MM 0643169256767 エクステンドポステッドスクリュー 4.5X34MM 0643169258082 ポステッドスクリュー 4.0X24MM 0643169256798 エクステンドポステッドスクリュー 4.5X36MM 0643169258068 ポステッドスクリュー 4.0X26MM 0643169256828 エクステンドポステッドスクリュー 4.5X38MM 0643169258044 ポステッドスクリュー 4.0X28MM 0643169256606 エクステンドポステッドスクリュー 4.5X40MM 0643169258020 別表 13 ポステッドスクリュー 4.0X30MM 0643169256385 エクステンドポステッドスクリュー 4.5X42MM 0643169258006 製品名 製品コード ポステッドスクリュー 4.0X32MM 0643169256415 エクステンドポステッドスクリュー 4.5X44MM 0643169257986 ニューロフォーム 3 EZ ステント システム 2.5 X 15MM 4546540697585 ポステッドスクリュー 4.0X34MM 0643169256446 エクステンドポステッドスクリュー 4.5X46MM 0643169257962 ニューロフォーム 3 EZ ステント システム 2.5 X 20MM 4546540697592 ポステッドスクリュー 4.0X36MM 0643169256613 エクステンドポステッドスクリュー 4.5X48MM 0643169257948 ニューロフォーム 3 EZ ステント システム 3.0 X 15MM 4546540697608 ポステッドスクリュー 4.0X38MM 0643169256644 エクステンドポステッドスクリュー 4.5X50MM 0643169257924 ニューロフォーム 3 EZ ステント システム 3.0 X 20MM 4546540697615 ポステッドスクリュー 4.0X40MM 0643169256675 エクステンドポステッドスクリュー 4.5X52MM 0643169257900 ニューロフォーム 3 EZ ステント システム 3.0 X 30MM 4546540697622 ポステッドスクリュー 4.0X42MM 0643169256705 ポステッド PT スクリュー 3.5X18MM 0643169257559 ニューロフォーム 3 EZ ステント システム 3.5 X 15MM 4546540697646 ポステッドスクリュー 4.0X44MM 0643169256729 ポステッド PT スクリュー 3.5X20MM 0643169256125 ニューロフォーム 3 EZ ステント システム 3.5 X 20MM 4546540697653 ポステッドスクリュー 4.0X46MM 0643169256484 ポステッド PT スクリュー 3.5X22MM 0643169256156 ニューロフォーム 3 EZ ステント システム 3.5 X 30MM 4546540697660 ポステッドスクリュー 4.0X48MM 0643169256507 ポステッド PT スクリュー 3.5X24MM 0643169256187 ニューロフォーム 3 EZ ステント システム 4.0 X 15MM 4546540697677 ポステッドスクリュー 4.0X50MM 0643169256521 ポステッド PT スクリュー 3.5X26MM 0643169256217 ニューロフォーム 3 EZ ステント システム 4.0 X 20MM 4546540697684 ポステッドスクリュー 4.0X52MM 0643169256545 ポステッド PT スクリュー 3.5X28MM 0643169256316 ニューロフォーム 3 EZ ステント システム 4.0 X 30MM 4546540697691 ポステッドスクリュー 4.5X10MM 0643169256569 ポステッド PT スクリュー 3.5X30MM 0643169256347 ニューロフォーム 3 EZ ステント システム 4.5 X 15MM 4546540697707 ポステッドスクリュー 4.5X12MM 0643169256583 ポステッド PT スクリュー 3.5X32MM 0643169255999 ニューロフォーム 3 EZ ステント システム 4.5 X 20MM 4546540697714 ポステッドスクリュー 4.5X14MM 0643169258235 ポステッド PT スクリュー 3.5X34MM 0643169256026 ニューロフォーム 3 EZ ステント システム 4.5 X 30MM 4546540697721 ポステッドスクリュー 4.5X16MM 0643169258211 ポステッド PT スクリュー 3.5X36MM 0643169256057 ニューロフォーム 3 EZ ステント システム 2.5 X 15MM 4546540697738 ポステッドスクリュー 4.5X18MM 0643169258198 ポステッド PT スクリュー 3.5X38MM 0643169256088 ニューロフォーム 3 EZ ステント システム 2.5 X 20MM 4546540697745 ポステッドスクリュー 4.5X20MM 0643169258174 ポステッド PT スクリュー 3.5X40MM 0643169255876 ニューロフォーム 3 EZ ステント システム 3.0 X 15MM 4546540697752 ポステッドスクリュー 4.5X22MM 0643169258150 ポステッド PT スクリュー 4.0X18MM 0643169255982 ニューロフォーム 3 EZ ステント システム 3.0 X 20MM 4546540697769 ポステッドスクリュー 4.5X24MM 0643169258136 ポステッド PT スクリュー 4.0X20MM 0643169256750 ニューロフォーム 3 EZ ステント システム 3.0 X 30MM 4546540697776 ポステッドスクリュー 4.5X26MM 0643169258112 ポステッド PT スクリュー 4.0X22MM 0643169256781 ニューロフォーム 3 EZ ステント システム 3.5 X 15MM 4546540697790 ポステッドスクリュー 4.5X28MM 0643169258099 ポステッド PT スクリュー 4.0X24MM 0643169256811 ニューロフォーム 3 EZ ステント システム 3.5 X 20MM 4546540697806 ポステッドスクリュー 4.5X30MM 0643169257887 ポステッド PT スクリュー 4.0X26MM 0643169256842 ニューロフォーム 3 EZ ステント システム 3.5 X 30MM 4546540697813 ポステッドスクリュー 4.5X32MM 0643169257863 ポステッド PT スクリュー 4.0X28MM 0643169256378 ニューロフォーム 3 EZ ステント システム 4.0 X 15MM 4546540697820 ポステッドスクリュー 4.5X34MM 0643169257849 ポステッド PT スクリュー 4.0X30MM 0643169256408 ニューロフォーム 3 EZ ステント システム 4.0 X 20MM 4546540697837 ポステッドスクリュー 4.5X36MM 0643169258075 ポステッド PT スクリュー 4.0X32MM 0643169256439 ニューロフォーム 3 EZ ステント システム 4.0 X 30MM 4546540697844 ポステッドスクリュー 4.5X38MM 0643169258051 ポステッド PT スクリュー 4.0X34MM 0643169256460 ニューロフォーム 3 EZ ステント システム 4.5 X 15MM 4546540697868 ポステッドスクリュー 4.5X40MM 0643169258037 ポステッド PT スクリュー 4.0X36MM 0643169256637 ニューロフォーム 3 EZ ステント システム 4.5 X 20MM 4546540697875 ポステッドスクリュー 4.5X42MM 0643169258013 ポステッド PT スクリュー 4.0X38MM 0643169256668 ニューロフォーム 3 EZ ステント システム 4.5 X 30MM 4546540697882 ポステッドスクリュー 4.5X44MM 0643169257993 ポステッド PT スクリュー 4.0X40MM 0643169256699 ポステッドスクリュー 4.5X46MM 0643169257979 ポステッドスクリュー 4.5X48MM 0643169257955 ポステッドスクリュー 4.5X50MM 0643169257931 ポステッドスクリュー 4.5X52MM 0643169257917 エクステンドポステッドスクリュー 3.5X10MM 0643169257467 エクステンドポステッドスクリュー 3.5X12MM 0643169257481 エクステンドポステッドスクリュー 3.5X14MM 0643169257504 エクステンドポステッドスクリュー 3.5X16MM 0643169257528 エクステンドポステッドスクリュー 3.5X18MM 0643169257542 エクステンドポステッドスクリュー 3.5X20MM 0643169257573 エクステンドポステッドスクリュー 3.5X22MM 0643169256149 エクステンドポステッドスクリュー 3.5X24MM 0643169256170 エクステンドポステッドスクリュー 3.5X26MM 0643169256200 エクステンドポステッドスクリュー 3.5X28MM 0643169256309 エクステンドポステッドスクリュー 3.5X30MM 0643169256330 エクステンドポステッドスクリュー 3.5X32MM 0643169256118 エクステンドポステッドスクリュー 3.5X34MM 0643169256019 エクステンドポステッドスクリュー 3.5X36MM 0643169256040 エクステンドポステッドスクリュー 3.5X38MM 0643169256071 エクステンドポステッドスクリュー 3.5X40MM 0643169256101 エクステンドポステッドスクリュー 4.0X10MM 0643169255890 エクステンドポステッドスクリュー 4.0X12MM 0643169255913 エクステンドポステッドスクリュー 4.0X14MM 0643169255937 エクステンドポステッドスクリュー 4.0X16MM 0643169255951 エクステンドポステッドスクリュー 4.0X18MM 0643169255975 エクステンドポステッドスクリュー 4.0X20MM 0643169256743 エクステンドポステッドスクリュー 4.0X22MM 0643169256774 エクステンドポステッドスクリュー 4.0X24MM 0643169256804 エクステンドポステッドスクリュー 4.0X26MM 0643169256835 エクステンドポステッドスクリュー 4.0X28MM 0643169256361 エクステンドポステッドスクリュー 4.0X30MM 0643169256392 エクステンドポステッドスクリュー 4.0X32MM 0643169256422 26