保医発 1 2 2 8 第 5 号平成 3 0 年 1 2 月 2 8 日 地方厚生 ( 支 ) 局医療課長都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長都道府県後期高齢者医療主管部 ( 局 ) 後期高齢者医療主管課 ( 部 ) 長 殿 厚生労働省保険局医療課長 ( 公印省略 ) 厚生労働省保険局歯科医療管理官 ( 公印省略 ) 医療機器の保険適用について 標記について 別紙のとおり平成 31 年 1 月 1 日から新たに保険適用とするので通知する 本通知別紙中 承認番号又は認証番号とは 薬事法等の一部を改正する法律 ( 平成 25 年法律第 84 号 ) 第 1 条の規定による改正前の薬事法 ( 昭和 35 年法律第 145 号 ) 又は医薬品 医療機器等の品質 有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものとする
1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 31 年 1 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 224AABZX00070Z00 エクリプスエクリプス (-) 05711117076677 Audmet 株式会社誘発反応測定装置 エクリプス (1.1) 05711117076677 エクリプス (-) 05711117076677 OAE 検査装置 エクリプス (1.1) 05711117076677 224AABZX00157Z00 エクリプス M エクリプス M(-) 05711117076677 Audmet 株式会社誘発反応測定装置 エクリプス M(1.1) 05711117076677 エクリプス M(-) 05711117076677 OAE 検査装置 エクリプス M(1.1) 05711117076677 22900BZX00380000 循環動態モニタ HDM-3000 循環動態モニタ HDM-3000 4931921131404 日本光電工業株式会社非侵襲的血行動態モニタリング装置 23000BZX00346000 NKV-330 人工呼吸器 NKV-330 人工呼吸器 4931921004272 日本光電工業株式会社人工呼吸器 23000BZX00352000 バイシジョンシーリングアクセサリバイシジョン S プラス Φ5mm 200mm 4560127330191 株式会社アムコ電気手術器 バイシジョン M プラス Φ5mm 350mm 4560127330207 バイシジョン L プラス Φ5mm 450mm 4560127330214 23000BZX00353000 エルベ VI03/APC3 高周波手術装置 VIO3 5 ソケットモデル 4560127330122 株式会社アムコ電気手術器 VIO3 4 ソケット OR モデル 4560127330139 VIO3 4 ソケット GI モデル 4560127330146 VIO3 TUR/TCR モデル 4560127330153 23000BZX00043000 Aktis トーリック別表 1 のとおり株式会社ニデック後房レンズ 230AABZX00114000 MAGNETOM ソラ MAGNETOM ソラ - シーメンスヘルスケア株式会社 MRI 装置 230ABBZX00119000 X 線撮影装置 Radnext Radnext 4580292760159 株式会社日立製作所診断用 X 線装置 230ABBZX00125000 超音波診断装置 ARIETTA 50 超音波診断装置 ARIETTA 50 4562122959827 株式会社日立製作所超音波検査装置 (Ⅱ) 230ADBZX00102000 BISx モジュール NK BISx モジュール NK - 日本光電工業株式会社脳波計 1
新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 31 年 1 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 230ADBZX00104000 ベッドサイドモニタ PVM-4000 シリーズ ベッドサイドモニタ PVM-4000 シリーズ 4931921006917 日本光電工業株式会社 モニタ 4931921008522 4931921006924 4931921008539 4931921006931 4931921008546 4931921006948 4931921008553 4931921006955 4931921008560 4931921006962 4931921008577 4931921006979 4931921008584 4931921006986 4931921008591 4931921006993 4931921008607 230ADBZX00107000 ハイサンソ i ハイサンソ i 4987294901885 帝人ファーマ株式会社 酸素供給装置 (Ⅰ) 230ADBZX00111000 フルディジタル半導体全身用ガンマカメラ フルディジタル半導体全身用ガンマカメラ 4571146699916 日本バイオセンサーズ株式会社 エミッションCT 装置 VERITON VERITON 230AIBZX00034000 イーロ スキャン イーロ スキャン ( プラス ) 04260176121084 Audmet 株式会社 OAE 検査装置 230ALBZX00032000 乳房 X 線撮影装置 Pinkview-AT 乳房 X 線撮影装置 Pinkview-AT 4571332600252 株式会社ティーアンドエス 診断用 X 線装置 230ALBZX00034000 ラスパー A MC ラスパー A MC 4562189050505 株式会社テクノリンク 低周波治療器 2
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 31 年 1 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 20300BZZ00452000 シュアーフューザー A 別表 2 のとおりニプロ株式会社携帯型注入ポンプ 別表 3 のとおり 別表 4 のとおり 精密持続点滴装置 麻酔用精密持続注入器 21000BZZ00377000 CTスキャナ Aquilion TSX-101A CTスキャナ Aquilion TSX-101A - キヤノンメディカルシステムズ株式会社 CT 撮影装置 21100BZZ00032000 シリンジェクター Ⅰ ISJ6-E0510-IP1-E3006-JC 4560109037858 大研医器株式会社 麻酔用精密持続注入器注入ポンプ (Ⅲ) 携帯型注入ポンプ精密持続点滴装置 21500BZZ00605000 MR 装置 EXCELART Vantage MRT-2003 MR 装置 EXCELART Vantage MRT-2003 - キヤノンメディカルシステムズ株式会社 MRI 装置 21600BZY00576000 ドルニエコンパクトシグマ ドルニエコンパクトシグマ 4049957000097 ドルニエメドテックジャパン株式会社 体外式衝撃波結石破砕装置 (Ⅳ) 21700BZZ00087000 CTスキャナ Aquilion TSX-201A CTスキャナ Aquilion TSX-201A - キヤノンメディカルシステムズ株式会社 CT 撮影装置 218AHBZX00013000 脳波計 EEG-1200シリーズニューロファックス 脳波計 EEG-1200シリーズニューロファックス 4931921008355 日本光電工業株式会社 脳波計 EEG-1290 脳波計 EEG-1200シリーズニューロファックス 4931921008355 終夜睡眠診断装置 (Ⅱ) EEG-1290 219ACBZX00029000 CTスキャナ Aquilion ONE TSX-301A CTスキャナ Aquilion ONE TSX-301A - キヤノンメディカルシステムズ株式会社 CT 撮影装置 221ACBZX00098000 CTスキャナ Aquilion TSX-301B CTスキャナ Aquilion TSX-301B - キヤノンメディカルシステムズ株式会社 CT 撮影装置 221ADBZX00094000 MR 装置 Vantage Titan MRT-2004 MR 装置 Vantage Titan MRT-2004 - キヤノンメディカルシステムズ株式会社 MRI 装置 222ACBZX00082000 CTスキャナ Alexion TSX-032A CTスキャナ Alexion TSX-032A - キヤノンメディカルシステムズ株式会社 CT 撮影装置 222ACBZX00083000 CTスキャナ Aquilion PRIME TSX-302A CTスキャナ Aquilion PRIME TSX-302A - キヤノンメディカルシステムズ株式会社 CT 撮影装置 222ADBZX00004000 MR 装置 Vantage Titan 3T MRT-3010 MR 装置 Vantage Titan 3T MRT-3010 - キヤノンメディカルシステムズ株式会社 MRI 装置 223ACBZX00080000 CTスキャナ Alexion TSX-033A CTスキャナ Alexion TSX-033A - キヤノンメディカルシステムズ株式会社 CT 撮影装置 22400BZX00385000 FLOW-i 麻酔システム FLOW-c 7325710009765 ゲティンゲグループ ジャパン株式会社 麻酔器 (Ⅱ) 224ACBZX00004000 CTスキャナ Aquilion ONE TSX-301C CTスキャナ Aquilion ONE TSX-301C - キヤノンメディカルシステムズ株式会社 CT 撮影装置 224ACBZX00029000 CTスキャナ Alexion TSX-034A CTスキャナ Alexion TSX-034A - キヤノンメディカルシステムズ株式会社 CT 撮影装置 22500BZX00363000 テクニストーリックワンピース 別表 5のとおり エイエムオー ジャパン株式会社 後房レンズ 225ACBZX00001000 CTスキャナ Aquilion PRIME TSX-303A CTスキャナ Aquilion PRIME TSX-303A - キヤノンメディカルシステムズ株式会社 CT 撮影装置 225ADBZX00170000 MR 装置 Vantage Elan MRT-2020 MR 装置 Vantage Elan MRT-2020 - キヤノンメディカルシステムズ株式会社 MRI 装置 22600BZX00005000 セーフテック輸液ポンプ 輸液ポンプ FP-N11-S 4987458566059 ノーリツプレシジョン株式会社 精密持続点滴装置 輸液ポンプ FP-N11-S 4987458566059 注入ポンプ (Ⅲ) 輸液ポンプ FP-N11-S 4987458566059 麻酔用精密持続注入器 3
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 31 年 1 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 22600BZX00226000 PICO 創傷治療システム PICO 創傷治療システム PICO 陰圧維持管理装置 4582111156372 スミス アンド ネフュー株式会社陰圧創傷治療用カートリッジ 4582111156389 4582111156396 4582111156402 4582111156419 4582111156426 4582111156433 4582111156440 4582111156457 4582111156464 226ADBZX00032000 PET-CT スキャナ Celesteion PCA-9000A PET-CT スキャナ Celesteion PCA-9000A - キヤノンメディカルシステムズ株式会社ポジトロン CT 装置 (Ⅱ) 227ADBZX00010000 MR 装置 Vantage Titan MRT-1510 MR 装置 Vantage Titan MRT-1510 - キヤノンメディカルシステムズ株式会社 MRI 装置 227ADBZX00052000 CT スキャナ Aquilion Lightning TSX-035A CT スキャナ Aquilion Lightning TSX-035A - キヤノンメディカルシステムズ株式会社 CT 撮影装置 227ADBZX00178000 CT スキャナ Aquilion ONE TSX-305A CT スキャナ Aquilion ONE TSX-305A - キヤノンメディカルシステムズ株式会社 CT 撮影装置 227AGBZX00046A01 パルスオキシメータ BO-750-OG パルスオキシメータ 4931140080491 日本精密測器株式会社パルスオキシメータ 228ABBZX00118000 CT スキャナ Aquilion Lightning TSX-036A CT スキャナ Aquilion Lightning TSX-036A - キヤノンメディカルシステムズ株式会社 CT 撮影装置 228ACBZX00019000 CT スキャナ Aquilion Precision TSX-304A CT スキャナ Aquilion Precision TSX-304A - キヤノンメディカルシステムズ株式会社 CT 撮影装置 228ADBZX00066000 MR 装置 Vantage Galan 3T MRT-3020 MR 装置 Vantage Galan 3T MRT-3020 - キヤノンメディカルシステムズ株式会社 MRI 装置 22900BZI00013000 LUCAS 3 心臓マッサージシステム LUCAS 3.1 0883873834282 日本ストライカー株式会社心マッサージ器 229ACBZX00012000 CTスキャナ Aquilion Prime SP TSX-303 CTスキャナ Aquilion Prime SP TSX-303 - キヤノンメディカルシステムズ株式会社 CT 撮影装置 B B 229ADBZX00025000 CTスキャナ TSX-401R CTスキャナ TSX-401R - キヤノンメディカルシステムズ株式会社 CT 撮影装置 229AFBZX00052000 超音波診断装置 ACCURO アキュロ CP 0862182000328 ビー ブラウンエースクラップ株式会社超音波検査装置 (Ⅰ) 23000BZX00211000 JustRight 3mm シーリングデバイス JustRight 3mm シーリングデバイス 4560127323964 株式会社アムコ電気手術器 4560127329935 230AABZX00009000 セーフテック経腸栄養ポンプセーフテック経腸栄養ポンプ EP-N31-N 4987458566189 ノーリツプレシジョン株式会社注入ポンプ (Ⅲ) セーフテック経腸栄養ポンプ EP-N31 α-n 4987458566196 4
新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 31 年 1 月 1 日 221AABZX00062000 ニプロ栄養カテーテル ニフ ロ栄養カテーテル EN-10080 4987458230103 ニプロ株式会社 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用テ ィスホ ーサ フ ル カテーテル (1) 経鼻用 1 一般用 ニフ ロ栄養カテーテル EN-12080 4987458230110 180 ニフ ロ栄養カテーテル EN-14080 4987458230127 ニフ ロ栄養カテーテル EN-16080 4987458230134 ニフ ロ栄養カテーテル EN-10120 4987458230158 ニフ ロ栄養カテーテル EN-12120 4987458230165 ニフ ロ栄養カテーテル EN-14120 4987458230172 ニフ ロ栄養カテーテル EN-16120 4987458230189 ニフ ロ栄養カテーテル EN-08120 4987458230141 ニフ ロ栄養カテーテル EN-35035 4987458230059 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用テ ィスホ ーサ フ ル 144 カテーテル (1) 経鼻用 2 乳幼児用イ非 DEHP 型 ニフ ロ栄養カテーテル EN-40040 4987458230066 ニフ ロ栄養カテーテル EN-50050 4987458230073 ニフ ロ栄養カテーテル EN-60060 4987458230080 ニフ ロ栄養カテーテル EN-80080 4987458230097 22800BZI00034000 ROI-C PEEK スパイナルケージ 別表 6のとおり ジンマーバイオメット合同会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体 154,000 用 22900BZX00382000 東レフィルトライザー BK 東レフィルトライザー BK-0.8US 4960685101699 東レ株式会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 1,610 む ) (1) タ イアライサ ー 9 S 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) 東レフィルトライザー BK-1.0US 4960685101705 東レフィルトライザー BK-1.3US 4960685101712 東レフィルトライザー BK-1.6US 4960685101729 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 1,630 む ) (1) タ イアライサ ー 10 S 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) 東レフィルトライザー BK-1.8US 4960685101736 東レフィルトライザー BK-2.1US 4960685101743 東レフィルトライザー BK-0.8US 4960685101699 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) 1,610 (1) タ イアライサ ー 9 S 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) 東レフィルトライザー BK-1.0US 4960685101705 東レフィルトライザー BK-1.3US 4960685101712 東レフィルトライザー BK-1.6US 4960685101729 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) 1,630 (1) タ イアライサ ー 10 S 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) 東レフィルトライザー BK-1.8US 4960685101736 東レフィルトライザー BK-2.1US 4960685101743 東レフィルトライザー BK-0.8US 4960685101699 011 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 1,610 む ) (1) タ イアライサ ー 9 S 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) 東レフィルトライザー BK-1.0US 4960685101705 東レフィルトライザー BK-1.3US 4960685101712 5
新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 31 年 1 月 1 日 22900BZX00382000 東レフィルトライザー BK 東レフィルトライザー BK-1.6US 4960685101729 東レ株式会社 011 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 1,630 む ) (1) タ イアライサ ー 10 S 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) 東レフィルトライザー BK-1.8US 4960685101736 東レフィルトライザー BK-2.1US 4960685101743 22900BZX00383000 東レフィルトライザー BG 東レフィルトライザー BG-1.0PQS 4960685101750 東レ株式会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 1,610 む ) (1) タ イアライサ ー 9 S 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) 東レフィルトライザー BG-1.3PQS 4960685101767 東レフィルトライザー BG-1.6PQS 4960685101774 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 1,630 む ) (1) タ イアライサ ー 10 S 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) 東レフィルトライザー BG-1.8PQS 4960685101781 東レフィルトライザー BG-2.1PQS 4960685101798 東レフィルトライザー BG-1.0PQS 4960685101750 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) 1,610 (1) タ イアライサ ー 9 S 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) 東レフィルトライザー BG-1.3PQS 4960685101767 東レフィルトライザー BG-1.6PQS 4960685101774 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) 1,630 (1) タ イアライサ ー 10 S 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) 東レフィルトライザー BG-1.8PQS 4960685101781 東レフィルトライザー BG-2.1PQS 4960685101798 東レフィルトライザー BG-1.0PQS 4960685101750 011 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 1,610 む ) (1) タ イアライサ ー 9 S 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) 東レフィルトライザー BG-1.3PQS 4960685101767 東レフィルトライザー BG-1.6PQS 4960685101774 011 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 1,630 む ) (1) タ イアライサ ー 10 S 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) 東レフィルトライザー BG-1.8PQS 4960685101781 東レフィルトライザー BG-2.1PQS 4960685101798 23000BZI00039000 HANAROSTENT Naturfit 十二指腸用 Duo Naturfit 22mm 60mm 2300mm 9Fr. 08806367077547 ボストン サイエンティフィックジャパン株 式会社 Duo Naturfit 22mm 80mm 2300mm 9Fr. 08806367077561 157 消化管用ステントセット (1) カハ ーなし 212,000 Duo Naturfit 22mm 100mm 2300mm 9Fr. 08806367077585 Duo Naturfit 22mm 120mm 2300mm 9Fr. 08806367077608 6
新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 31 年 1 月 1 日 23000BZI00040000 Initial R キット 別表 7のとおり バイオジェネシス株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体 用合金 Ⅰ) 1 標準型 ナローヘッドショート ( ライト ) 4562339473604 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体 用合金 Ⅰ) 1 標準型 ナローヘッドショート ( レフト ) 4562339473611 5,890 76,000 ナローヘッドミディアム ( ライト ) 4562339473628 ナローヘッドミディアム ( レフト ) 4562339473635 スタンダードヘッドショート ( ライト ) 4562339473642 スタンダードヘッドショート ( レフト ) 4562339473659 スタンダードヘッドミディアム ( ライト ) 4562339473666 スタンダードヘッドミディアム ( レフト ) 4562339473673 スタンダードヘッドロング ( ライト ) 4562339473680 スタンダードヘッドロング ( レフト ) 4562339473697 ワイドヘッドミディアム ( ライト ) 4562339473703 ワイドヘッドミディアム ( レフト ) 4562339473710 23000BZX00115000 VEデュアルカップ 別表 8のとおり 京セラ株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 4 人 137,000 工骨頭用ウハ イホ ーラカッフ (Ⅱ) 23000BZX00231000 ペリフェラルガイドワイヤー 4 ASAHI Peripheral Guide Wire Spindle XS 0.7 4547327131704 朝日インテック株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (2) 微細血管用 14,200 300cm ASAHI Peripheral Guide Wire Treasure XS 12 4547327131711 23000BZX00236000 PTCAガイドワイヤー 10 ASAHI PTCA Guide Wire ASAHI RG3 4547327123648 朝日インテック株式会社 013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用カ イト ワイヤー 17,800 (2) 複合 高度狭窄部位用 23000BZX00241000 東レフィルトライザー NF 東レフィルトライザー NF-1.0HS 4960685101804 東レ株式会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 1,610 む ) (1) タ イアライサ ー 9 S 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) 東レフィルトライザー NF-1.3HS 4960685101811 東レフィルトライザー NF-0.8US 4960685101859 東レフィルトライザー NF-1.0US 4960685101866 東レフィルトライザー NF-1.3US 4960685101873 東レフィルトライザー NF-1.6HS 4960685101828 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 1,630 む ) (1) タ イアライサ ー 10 S 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) 東レフィルトライザー NF-1.8HS 4960685101835 東レフィルトライザー NF-2.1HS 4960685101842 東レフィルトライザー NF-1.6US 4960685101880 東レフィルトライザー NF-1.8US 4960685101897 東レフィルトライザー NF-2.1US 4960685101903 7
新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 31 年 1 月 1 日 23000BZX00241000 東レフィルトライザー NF 東レフィルトライザー NF-1.0HS 4960685101804 東レ株式会社 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 9 S 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) 東レフィルトライザー NF-1.3HS 4960685101811 1,610 東レフィルトライザー NF-0.8US 4960685101859 東レフィルトライザー NF-1.0US 4960685101866 東レフィルトライザー NF-1.3US 4960685101873 東レフィルトライザー NF-1.6HS 4960685101828 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 10 S 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) 東レフィルトライザー NF-1.8HS 4960685101835 1,630 東レフィルトライザー NF-2.1HS 4960685101842 東レフィルトライザー NF-1.6US 4960685101880 東レフィルトライザー NF-1.8US 4960685101897 東レフィルトライザー NF-2.1US 4960685101903 東レフィルトライザー NF-1.0HS 4960685101804 011 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 1,610 む ) (1) タ イアライサ ー 9 S 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) 東レフィルトライザー NF-1.3HS 4960685101811 東レフィルトライザー NF-0.8US 4960685101859 東レフィルトライザー NF-1.0US 4960685101866 東レフィルトライザー NF-1.3US 4960685101873 東レフィルトライザー NF-1.6HS 4960685101828 011 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 1,630 む ) (1) タ イアライサ ー 10 S 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) 東レフィルトライザー NF-1.8HS 4960685101835 東レフィルトライザー NF-2.1HS 4960685101842 東レフィルトライザー NF-1.6US 4960685101880 東レフィルトライザー NF-1.8US 4960685101897 東レフィルトライザー NF-2.1US 4960685101903 8
新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 31 年 1 月 1 日 23000BZX00278000 PTCAガイドワイヤー 12 ASAHI PTCA Guide Wire Miracle 3 4547327123525 朝日インテック株式会社 013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用カ イト ワイヤー (2) 複合 高度狭窄部位用 ASAHI PTCA Guide Wire Miracle 6 4547327123532 17,800 ASAHI PTCA Guide Wire Miracle 12 4547327123549 23000BZX00279000 PTCAガイドワイヤー 13 ASAHI PTCA Guide Wire Rinato 4547327123556 朝日インテック株式会社 013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用カ イト ワイヤー (1) 一般用 ASAHI PTCA Guide Wire Route 4547327123563 13,300 23000BZX00283000 IVR ガイドワイヤー 4 別表 9 のとおり朝日インテック株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (2) 微細血管用 14,200 23000BZX00287000 貫通カテーテル1 ASAHI CORSAIR PRO 135cm 4547327132084 朝日インテック株式会社 130 心臓手術用カテーテル (2) 冠動脈狭窄部貫通用カテーテル ASAHI CORSAIR PRO 150cm 4547327132091 23000BZX00337000 旭中空糸型血液透析濾過器 ABH-LA ABH-13LA 4537693006249 旭化成メディカル株式会社 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (5) ヘモタ イアフィルター ABH-15LA 4537693006256 39,800 2,750 ABH-18LA 4537693006263 ABH-22LA 4537693006270 ABH-26LA 4537693006287 9
新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 31 年 1 月 1 日 23000BZX00347000 Sapphire NC 24 バルーンカテーテル 別表 10のとおり オーバスネイチメディカル株式会社 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術 45,400 用カテーテル 1 一般型 23000BZX00350000 PDA 閉鎖セットⅡ ダクトオクルーダー 0811806011172 アボットメディカルジャパン株式会社 153 経皮的動脈管閉鎖セット 341,000 0811806011189 0811806011202 0811806011219 0811806011233 0811806011240 0811806011257 0811806011264 デリバリーシステム 0811806011561 0811806011578 0811806011585 0811806011592 23000BZX00359000 FastFrame 創外固定用システム FASTFRAME 創外固定キット 0889024561991 ジンマーバイオメット合同会社 076 固定用金属ヒ ン (1) 創外固定器用 1 標準型 1889024561984 23000BZX00361000 Plantar Plateキット CPR インプラントミニスコーピオンマイクロラッソ 0888867044692 Arthrex Japan 合同会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体 用合金 Ⅰ) 1 標準型 CPR インプラントミニスコーピオン 0888867177246 21,800 5,890 CPR インプラントミニスコーピオンマイクロラッソ 0888867044692 077 人工靱帯 (1) 固定器具なし 56,600 CPR インプラントバイパー 0888867190986 23000BZX00362000 CeVOX プローベⅡ PV2022-30 4250094500313 ゲティンゲグループ ジャパン株式会社 173 中心静脈血酸素飽和度測定用フ ローフ 24,100 PV2022-31 4250094500320 PV2022-32 4250094500337 PV2022-33 4250094500344 PV2022-34 4250094500351 PV2022-35 4250094500283 PV2022-36 4250094500368 PV2022-37 4250094500375 PV2022-38 4250094500382 PV2022-46 4250094500450 PV2022-47 4250094500467 PV2022-48 4250094500474 10
新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 31 年 1 月 1 日 23000BZX00364000 Y-Knot RC テープ付 Y-Knot RC テープ付 0845854044721 ジンマーバイオメット合同会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (6) その他のスクリュー 34,100 2 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅰ 特殊固定用 0845854044738 アンカー 23000BZX00370000 Supera ステント 別表 11のとおり センチュリーメディカル株式会社 133 血管内手術用カテーテル (2) 末梢血管用ステントセット 1 一般型 23000BZX00373000 植込み型補助人工心臓システム HVAD HVAD ポンプキット 0763000170967 日本メドトロニック株式会社 129 補助人工心臓セット (2) 植込型 ( 非拍動流型 ) 1 磁気浮上型 HVAD アクセサリーキット 0763000187668 179,000 18,000,000 HVAD 送血用人工血管 0763000170974 HVAD コントローラキット 0763000187675 HVAD コントローラ 0763000187682 HVAD コントローラ ACアダプタ 0763000187699 HVAD アラームアダプタ 0763000171001 HVAD コントローラ DCアダプタ 0763000170998 HVAD ドライブライン延長ケーブル 0763000187651 HVAD サージカルツール 0763000170981 HVAD バッテリー 0763000187767 23000BZX00374000 エルビア薬剤溶出型末梢血管用ステント 別表 12のとおり ボストン サイエンティフィックジャパン株式会社 133 血管内手術用カテーテル (2) 末梢血管用ステントセット 2 再狭窄抑制型 230AABZX00113000 COOK Acrobat2 ガイドワイヤ COOK Acrobat2 ガイドワイヤー 082700476080 Cook Japan 株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材 料 (4) 経鼻法用ワイヤー 082700476097 229,000 18,500 082700476103 082700476110 082700476127 082700476134 082700476141 082700476158 082700476165 082700476172 11
新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 31 年 1 月 1 日 230ADBZX00081000 RUSCH 気管切開チューブ RUSCH 気管切開チューブ 2 重管 4026704109371 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 6,030 チューフ (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ イカ 4026704109388 フ上部吸引機能なし ⅱ 二重管 4026704109395 4026704109401 4026704109418 4026704109425 4026704109432 4026704109449 4026704109456 RUSCH 気管切開チューブ 2 重管 4026704109371 038 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1カフ付 6,030 き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅱ 二重 4026704109388 管 4026704109395 4026704109401 4026704109418 4026704109425 4026704109432 4026704109449 4026704109456 RUSCH 気管切開チューブ 2 重管 4026704109371 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 6,030 チューフ (1) 一般型 1カフ付き気管切開チューフ イカフ 4026704109388 上部吸引機能なし ⅱ 二重管 4026704109395 4026704109401 4026704109418 4026704109425 4026704109432 4026704109449 4026704109456 12
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 31 年 1 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 15400BZZ00697000 ニプロバイオラインカテーテルキット カテーテルキット NBKS-14-70 4987458227226 ニプロ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテル 1 標準型アシンク ルルーメン カテーテルキット NBKS-16-70 4987458227240 1,820 カテーテルキット NBKS-18-20 4987458227356 15800BZZ00047000 ニプロシリコーンカテーテルキット シリコーンカテーテルキット IVH-18SM 4987458225123 ニプロ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテル 1 1,820 標準型アシンク ルルーメン 15900BZZ00497000 ハナコ ディスポーザブル トルクカテーテル SKC2-65-T-350-2P-SH0 4543043127137 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,000 15900BZZ01952000 ベニューラS ベニューラ S クリア 20G 32mm 4996404011604 株式会社トップ 020 フ ラスチックカニューレ型静脈内留置針 (1) 標準型 89 ベニューラ S クリア 22G 25mm 4996404011611 ベニューラ S クリア 22G 32mm 4996404011628 ベニューラ S クリア 24G 19mm 4996404011635 ベニューラ S クリア 24G 25mm 4996404011642 16200BZZ00326000 キャプディールトランスファーチューブセット キャプディールトランスファーチューブセット 4987892103797 テルモ株式会社 051 腹膜透析用接続チューフ 12,800 4987892103803 20100BZZ01415000 メディキットカテーテルイントロジューサーキット ウルトラハイフローシース 4543527245531 東郷メディキット株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (1) 一般用 2,310 4543527245548 4543527245555 4543527245562 4543527245579 4543527245586 4543527245593 4543527245609 4543527245616 4543527245623 ウルトラハイフローシース 4543527245630 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇行血 管用 4543527245647 3,040 4543527245654 4543527245661 4543527245678 20400BZZ00687000 クラウンジュンメッシュ クラウンジュンメッシュ 4946585317880 株式会社河野製作所 099 組織代用人工繊維布 (2) ヘルニア修復 胸壁補 強用 1 一般 4946585317873 1 cm2当たり \74 20400BZZ00688000 クラウンジュンフェルト クラウンジュンフェルト 4946585318702 株式会社河野製作所 099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管用 1 血管 用フェルト ファフ リック 13 1 cm2当たり \131
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 31 年 1 月 1 日 20900BZY00728000 バードシルバー TSCトレイ 5530014LW 4987664106735 株式会社メディコン 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 1,690 サ フ ルカテーテル (3) 2 管一般 (Ⅲ) 2 閉鎖式導尿シス 5530016LW 4987664106742 テム 5530014LTW 4987664106759 5530016LTW 4987664106766 5530014LW 4987664106735 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (3) 2 管一 般 (Ⅲ) 2 閉鎖式導尿システム 5530016LW 4987664106742 1,690 5530014LTW 4987664106759 5530016LTW 4987664106766 5530014LW 4987664106735 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 1,690 サ フ ルカテーテル (3) 2 管一般 (Ⅲ) 2 閉鎖式導尿シス 5530016LW 4987664106742 テム 5530014LTW 4987664106759 5530016LTW 4987664106766 20900BZY01023000 バードI.C. フォーリートレイB 9930012L 4987664106872 株式会社メディコン 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 633 サ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 2 閉鎖式導尿シス 9930014L 4987664106889 テム 9930016L 4987664106896 9930018L 4987664106902 9930012L 4987664106872 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一 般 (Ⅱ) 2 閉鎖式導尿システム 9930014L 4987664106889 633 9930016L 4987664106896 9930018L 4987664106902 9930012L 4987664106872 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 633 サ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 2 閉鎖式導尿シス 9930014L 4987664106889 テム 9930016L 4987664106896 9930018L 4987664106902 14
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 31 年 1 月 1 日 20900BZY01024000 バードI.C. シルバーフォーリートレイB 7730012L 4987664106803 株式会社メディコン 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 1,690 サ フ ルカテーテル (3) 2 管一般 (Ⅲ) 2 閉鎖式導尿シス 7730014L 4987664106810 テム 7730016L 4987664106827 7730018L 4987664106834 7730012LT 4987664106841 7730014LT 4987664106858 7730016LT 4987664106865 7730012L 4987664106803 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (3) 2 管一 般 (Ⅲ) 2 閉鎖式導尿システム 7730014L 4987664106810 1,690 7730016L 4987664106827 7730018L 4987664106834 7730012LT 4987664106841 7730014LT 4987664106858 7730016LT 4987664106865 7730012L 4987664106803 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 1,690 サ フ ルカテーテル (3) 2 管一般 (Ⅲ) 2 閉鎖式導尿シス 7730014L 4987664106810 テム 7730016L 4987664106827 7730018L 4987664106834 7730012LT 4987664106841 7730014LT 4987664106858 7730016LT 4987664106865 21100BZZ00032000 シリンジェクター Ⅰ ISJ6-E0510-IP1-E3006-JC 4560109037858 大研医器株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4,430 ISJ6-E0510-IP1-E3006-JC 4560109037858 019 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4,430 ISJ6-E0510-IP1-E3006-JC 4560109037858 008 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4,430 21000BZZ00348000 グッドテックカテーテルグッドテックカテーテル 4544043114349 株式会社グッドマン 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,000 15
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 31 年 1 月 1 日 21200BZY00110000 バードシルバールブリシルフォーリートレイ 66300J12 4987664106773 株式会社メディコン 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 1,690 サ フ ルカテーテル (3) 2 管一般 (Ⅲ) 2 閉鎖式導尿シス 66300J14 4987664106780 テム 66300J16 4987664106797 66300J12 4987664106773 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (3) 2 管一 般 (Ⅲ) 2 閉鎖式導尿システム 66300J14 4987664106780 1,690 66300J16 4987664106797 66300J12 4987664106773 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 1,690 サ フ ルカテーテル (3) 2 管一般 (Ⅲ) 2 閉鎖式導尿システ 66300J14 4987664106780 ム 66300J16 4987664106797 21200BZZ00459000 ナデシコ ナデシコ 4987494304516 株式会社ジェイ エム エス 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 4987494304530 39,500 4987494304547 4987494305261 4987494305278 4987494305285 ナデシコ 4987494305285 012 血管造影用カ イト ワイヤー (2) 微細血管用 14,200 21200BZZ00545000 JMS 延長チューブ JMS 延長チューブ 4987494032211 株式会社ジェイ エム エス 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 JMS 延長チューブ 4987494032211 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 16
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 31 年 1 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21500BZZ00164A01 FINE 人工足関節 距骨コンポーネント 4547081202832 帝人ナカシマメディカル株式会社 067 人工手関節 足関節用材料 (2) 人工足関節 用材料 2 距骨側材料 4547081202849 282,000 4547081202856 4547081202863 4547081202870 4547081202894 4547081202924 4547081202887 4547081202900 4547081202917 4547081202931 4547081202948 4547081202955 21600BZY00606000 ポルジェス尿管ステントⅢ 別表 13のとおり コロプラスト株式会社 035 尿管ステントセット (1) 一般型 1 標準型 15,000 21600BZZ00598000 キャリー キャリー 4562150377693 株式会社ユー ティー エム 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 39,500 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 21700BZY00167000 Niti-S 胆管用ステントアンカバード 別表 14のとおり センチュリーメディカル株式会社 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永 216,000 久留置型イカハ ーなし 21700BZZ00468A01 血管造影用ガイドワイヤー 血管造影用ガイドワイヤー 4580150700280 株式会社ユー ティー エム 012 血管造影用カ イト ワイヤー (2) 微細血管用 14,200 4580150700297 219ADBZX00124000 セイフアクセス輸液キット Z-セイフアクセスユエキセット 4987578134183 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 4987578134190 22000BZY00020000 インテグラ真皮欠損用グラフト 62021T インテク ラ単層タイフ 5x5cm 4580132550162 センチュリーメディカル株式会社 102 真皮欠損用ク ラフト 1cm2当たり \451 64051T インテク ラ単層タイフ 10x12.5cm 4580132550179 64101T インテク ラ単層タイフ 10x25cm 4580132550186 17
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 31 年 1 月 1 日 220ABBZX00235000 ウロマックスバルーンカテーテル ウロマックス ウルトラキット 21F/10cm 8714729302445 ボストン サイエンティフィックジャパン株 135 尿路拡張用カテーテル (1) 尿管 尿道用 40,700 式会社 ウロマックス ウルトラキット 18F/10cm 8714729302438 ウロマックス ウルトラキット 15F/10cm 8714729302421 ウロマックス ウルトラキット 21F/6cm 8714729341369 ウロマックス ウルトラキット 18F/6cm 8714729341352 ウロマックス ウルトラキット 15F/6cm 8714729341345 ウロマックス ウルトラキット 12F/6cm 8714729341338 ウロマックス ウルトラキット 30F/4cm 8714729341321 ウロマックス ウルトラキット 24F/4cm 8714729341314 ウロマックス ウルトラキット 21F/4cm 8714729341307 ウロマックス ウルトラキット 18F/4cm 8714729341291 ウロマックス ウルトラキット 15F/4cm 8714729341284 ウロマックス ウルトラキット 12F/4cm 8714729341277 220ADBZX00121000 GB 気管切開チューブ スーパーソフト気管切開チューブ ( カフ無 ) 4544050111867 富士システムズ株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 チューフ (1) 一般型 2 カフなし気管切開チューフ 4544050111874 4,120 4544050111881 4544050111898 4544050111904 スーパーソフト気管切開チューブ ( カフ無 ) 4544050111867 038 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 2 カフ なし気管切開チューフ 4544050111874 4,120 4544050111881 4544050111898 4544050111904 スーパーソフト気管切開チューブ ( カフ無 ) 4544050111867 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 チューフ (1) 一般型 2 カフなし気管切開チューフ 4544050111874 4,120 4544050111881 4544050111898 4544050111904 18
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 31 年 1 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22100BZX00238000 ディスポーザブル胆管ドレナージステントE640000 XB01-725-31 4953170412752 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 034 胆道ステントセット (1) 一般型 2 一時留置型ア ステント XB01-725-32 4953170412769 3,950 XB01-725-33 4953170412776 XB01-725-34 4953170412783 XB01-725-35 4953170412790 221AABZX00062000 ニプロ栄養カテーテル ニプロ栄養カテーテル EN-08120 4987458230141 ニプロ株式会社 026 栄養カテーテル (1) 経鼻用 1 一般用 180 22200BZX00699000 Niti-S 胆管用シリコーンカバードステント BS0804FW-L 両側フレアタイフ 4562316604007 センチュリーメディカル株式会社 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永 久留置型アカハ ーあり BS0805FW-L 両側フレアタイフ 4562316604014 232,000 BS0806FW-L 両側フレアタイフ 4562316604021 BS0807FW-L 両側フレアタイフ 4562316604038 BS0808FW-L 両側フレアタイフ 4562316604045 BS1004FW-L 両側フレアタイフ 4562316604052 BS1005FW-L 両側フレアタイフ 4562316604069 BS1006FW-L 両側フレアタイフ 4562316604076 BS1007FW-L 両側フレアタイフ 4562316604083 BS1008FW-L 両側フレアタイフ 4562316604090 222AABZX00173000 ニプロフィルターセット STフィルタ STFGP-20BPHV-01-B 4987458537035 ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 STフィルタ STFG-20BRCG-03 4987458537042 STフィルタ STFG-20ZPH-04 4987458537059 STフィルタ STFG-20BPH-04 4987458537066 STフィルタ STFGP-20BPHV-01-B 4987458537035 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 STフィルタ STFG-20BRCG-03 4987458537042 STフィルタ STFG-20ZPH-04 4987458537059 STフィルタ STFG-20BPH-04 4987458537066 222AABZX00205000 ニプロSTJキット JK(P)-8 オーフ ン 4987458228216 ニプロ株式会社 026 栄養カテーテル (2) 腸瘻用 4,470 JK(P)-8(P-W) オーフ ン 4987458228223 22400BZX00071000 ナノパスニードルⅡ ナノパスニードルⅡ 4987892104695 テルモ株式会社 007 万年筆型注入器用注射針 (2) 超微細型 18 19
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 31 年 1 月 1 日 22400BZX00243000 キャプディール保護キャップセット キャプディール保護キャップセット 4987892103810 テルモ株式会社 001 腹膜透析液交換セット (1) 交換キット 544 キャプディール保護キャップセット 4987892103810 053 腹膜透析液交換セット (1) 交換キット 544 キャプディール保護キャップセット 4987892103810 004 腹膜透析液交換セット (1) 交換キット 544 22500BZX00226000 ST2チタンプレート 30565L-1-ST 4544607463593 株式会社ベアーメディック 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 64,200 標準ア指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅱメッシュ 30565R-1-ST 4544607463609 型 30563L-1-ST 4544607463616 30563R-1-ST 4544607463623 L30563L-1-ST 4544607463630 L30563R-1-ST 4544607463647 30566L-1-ST 4544607463654 30566R-1-ST 4544607463661 30567L-1-ST 4544607463678 30567R-1-ST 4544607463685 S30563L-1-ST 4544607463692 S30563R-1-ST 4544607463708 30612BL-1-DC-ST 4544607463548 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 標準エ頭蓋骨閉鎖用 ⅰハ ーホール型 30615BL-1-DC-ST 4544607463555 14,400 30618BL-1-DC-ST 4544607463562 30518BL-1-DC-ST 4544607463579 30618BLW-1-DC-ST 4544607463586 20
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 31 年 1 月 1 日 22600BZX00226000 PICO 創傷治療システム PICO 創傷治療システム PICO ドレッシング 4582111156372 スミス アンド ネフュー株式会社 159 局所陰圧閉鎖処置用材料 1cm2当たり \22 4582111156389 4582111156396 4582111156402 4582111156419 4582111156426 4582111156433 4582111156440 4582111156457 4582111156464 PICO 創傷治療システム PICO ドレッシング 4582111156372 180 陰圧創傷治療用カートリッジ 19,400 4582111156389 4582111156396 4582111156402 4582111156419 4582111156426 4582111156433 4582111156440 4582111156457 4582111156464 21
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 31 年 1 月 1 日 225AABZX00142000 シュアプラグAD 輸液セット シュアプラグAD 輸液セット 4987350976895 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 4987892111341 4987350976918 4987350977038 4987350977052 4987350977076 4987350977090 4987892111587 4987350976833 4987350977113 4987892111648 シュアプラグ AD 輸液セット 4987350976895 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 4987892111341 4987350976918 4987350977038 4987350977052 4987350977076 4987350977090 4987892111587 4987350976833 4987350977113 4987892111648 225AABZX00143000 シュアプラグ AD 延長チューブシュアプラグ AD 延長チューブ 4987892111631 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 シュアプラグ AD 延長チューブ 4987892111631 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 22
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 31 年 1 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22800BZI00020000 Sorbact フォームドレッシング Sorbact フォームドレッシング S 7392130183108 株式会社メディカルユーアンドエイ 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 1 標準型 Sorbact フォームドレッシング M 7392130183153 1cm2当たり \10 Sorbact フォームドレッシング L 7392130183207 Sorbact フォームドレッシング S 7392130183108 101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 1 標準型 Sorbact フォームドレッシング M 7392130183153 1 cm2当たり \10 Sorbact フォームドレッシング L 7392130183207 Sorbact フォームドレッシング S 7392130183108 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 1 標準型 Sorbact フォームドレッシング M 7392130183153 1 cm2当たり \10 Sorbact フォームドレッシング L 7392130183207 22800BZX00083000 EP 電極シリーズ 5W14(5-20-4/D)C43 4543043127113 ハナコメディカル株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電 79,500 気生理学的検査機能付加型 2 冠状静脈洞型 4F10(5-10-5)J28N 4543043127120 22900BZX00101000 テロスボタン テロスボタン Sサイズ 4529831014506 株式会社 AimedicMMT 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (6) その他のスクリュー 34,100 2 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅰ 特殊固定用 プルアウトボタン 4529831014964 アンカー 22900BZX00149000 CDH SOLERA 5.5 Perc システム Ti ロッド TI AL ロット V5 フ リヘ ント 35MM 0763000195397 メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 35,900 TI AL ロット V5 フ リヘ ント 40MM 0763000195403 TI AL ロット V5 フ リヘ ント 45MM 0763000195410 TI AL ロット V5 フ リヘ ント 50MM 0763000195427 TI AL ロット V5 フ リヘ ント 55MM 0763000195434 TI AL ロット V5 フ リヘ ント 60MM 0763000195441 TI AL ロット V5 フ リヘ ント 65MM 0763000195458 TI AL ロット V5 フ リヘ ント 70MM 0763000195465 TI AL ロット V5 フ リヘ ント 75MM 0763000195472 TI AL ロット V5 フ リヘ ント 80MM 0763000195489 TI AL ロット V5 フ リヘ ント 85MM 0763000195496 TI AL ロット V5 フ リヘ ント 90MM 0763000195502 23
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 31 年 1 月 1 日 22900BZX00197000 ニューロガイドワイヤー Ⅰ ASAHI CHIKAI black 200cm 90 4547327132008 朝日インテック株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (2) 微細血管用 14,200 ASAHI CHIKAI black 200cm Round curve 4547327132015 ASAHI CHIKAI black 18 200cm Round curve 4547327132022 ASAHI CHIKAI black 14 soft tip 180cm Round 4547327132039 curve ASAHI CHIKAI black 14 soft tip 200cm Round 4547327132046 curve 22900BZX00302000 リライアンス 4-フロント SG RELIANCE 4-FRONT 0802526553097 ボストン サイエンティフィックジャパン株式会社 0802526553103 118 植込型除細動器用カテーテル電極 (1) 植込型除細動器用カテーテル電極 ( シンク ル ) 622,000 23000BZI00018000 Sorbact フォームジェントルボーダー Sorbact FGB(7.5x7.5cm) 7392130185317 株式会社メディカルユーアンドエイ 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 1 標準型 Sorbact FGB(10x10cm) 7392130185324 1 cm2当たり \10 Sorbact FGB(15x15cm) 7392130185331 Sorbact FGB(7.5x7.5cm) 7392130185317 101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 1 標準型 Sorbact FGB(10x10cm) 7392130185324 1 cm2当たり \10 Sorbact FGB(15x15cm) 7392130185331 Sorbact FGB(7.5x7.5cm) 7392130185317 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 1 標準型 Sorbact FGB(10x10cm) 7392130185324 1 cm2当たり \10 Sorbact FGB(15x15cm) 7392130185331 23000BZI00030000 Sorbact コンプレス Sorbact コンプレス (7x9cm) 7392130181258 株式会社メディカルユーアンドエイ 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 1 標準型 Sorbact コンプレス (4x6cm) 7392130181289 Sorbact コンプレス (7x9cm) 7392130181258 101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 1 標準型 Sorbact コンプレス (4x6cm) 7392130181289 Sorbact コンプレス (7x9cm) 7392130181258 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 1 標準型 Sorbact コンプレス (4x6cm) 7392130181289 1 cm2当たり \10 1 cm2当たり \10 1 cm2当たり \10 24
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 31 年 1 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 23000BZI00031000 Sorbact スーパーアブソーブ Sorbact スーパーアブソーブ (10x10cm) 7392130185010 株式会社メディカルユーアンドエイ 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 1 標準型 Sorbact スーパーアブソーブ (10x20cm) 7392130185027 1cm2当たり \10 Sorbact スーパーアブソーブ (20x20cm) 7392130185034 Sorbact スーパーアブソーブ (20x30cm) 7392130185041 Sorbact スーパーアブソーブ (10x10cm) 7392130185010 101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 1 標準型 Sorbact スーパーアブソーブ (10x20cm) 7392130185027 1 cm2当たり \10 Sorbact スーパーアブソーブ (20x20cm) 7392130185034 Sorbact スーパーアブソーブ (20x30cm) 7392130185041 Sorbact スーパーアブソーブ (10x10cm) 7392130185010 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 1 標準型 Sorbact スーパーアブソーブ (10x20cm) 7392130185027 1 cm2当たり \10 Sorbact スーパーアブソーブ (20x20cm) 7392130185034 Sorbact スーパーアブソーブ (20x30cm) 7392130185041 23000BZI00036000 Sorbact ジェルドレッシング Sorbact ジェル (7.5x7.5cm) 7392130181388 株式会社メディカルユーアンドエイ 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 2 異形型 Sorbact ジェル (3x15cm) 7392130181395 1g 当たり \37 Sorbact ジェル (15x20cm) 7392130181807 Sorbact ジェル (20x25cm) 7392130181814 Sorbact ジェル (7.5x7.5cm) 7392130181388 101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 2 異形型 Sorbact ジェル (3x15cm) 7392130181395 1g 当たり \37 Sorbact ジェル (15x20cm) 7392130181807 Sorbact ジェル (20x25cm) 7392130181814 Sorbact ジェル (7.5x7.5cm) 7392130181388 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 2 異形型 Sorbact ジェル (3x15cm) 7392130181395 1g 当たり \37 Sorbact ジェル (15x20cm) 7392130181807 Sorbact ジェル (20x25cm) 7392130181814 25
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 31 年 1 月 1 日 23000BZX00027000 Medtronic Azure MRIシリーズ Azure S SR MRI SureScan(W3SR01) 0763000060312 日本メドトロニック株式会社 112 ヘ ースメーカー (1) シンク ルチャンハ 1 標準型 606,000 Azure S DR MRI SureScan(W3DR01) 0763000060299 112 ヘ ースメーカー (4) テ ュアルチャンハ (Ⅳ 型 ) 831,000 23000BZX00195000 KS クラニアルプレーティングシステム スクリュー 4946585318368 株式会社河野製作所 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (6) その他のスクリュー 3,010 1 標準型ア小型スクリュー ( 頭蓋骨 顔面 上下顎骨 4946585318375 用 ) 4946585318382 4946585318306 4946585318313 4946585318320 4946585318337 4946585318344 4946585318351 26
新たな保険適用区分 B2( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ( 機能区分の定義等の変更を伴う )) 保険適用開始年月日 : 平成 31 年 1 月 1 日 22800BZI00034000 ROI-C PEEK スパイナルケージ VerteBRIDGE アンカーリングプレート 3662663016971 ジンマー バイオメット合同会社 064 脊椎固定用材料 (4) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 63,400 3662663016988 27
2. 歯科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 31 年 1 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 230AFBZX00033000 ヴィンテージアートユニバーサル別表 15 のとおり株式会社松風広範囲顎骨支持型補綴用陶材 230AHBZX00024000 カボ NOMAD Pro2 カボ NOMAD Pro2 4560196128248 カボデンタルシステムズジャパン株式会社歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 デンタル X 線撮影装置 28
新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 31 年 1 月 1 日 23000BZX00145000 ザイブエステティックベース PS Xive ジンジバルフォーマー PS D3.4/GH1 4987741345590 デンツプライシロナ株式会社 025 暫間装着体 (1) 暫間装着体 (Ⅰ) 6,090 Xive ジンジバルフォーマー PS D3.4/GH2 4987741345606 Xive ジンジバルフォーマー PS D3.4/GH3 4987741345613 Xive ジンジバルフォーマー PS D3.4/GH5 4987741345620 Xive ジンジバルフォーマー PS スリム 4987741345637 D3.4/GH2 Xive ジンジバルフォーマー PS スリム 4987741345644 D3.4/GH3 Xive ジンジバルフォーマー PS スリム 4987741345651 D3.4/GH5 230AHBZX00026000 ブリージョ CAD Hブロック ブリージョ CAD Hブロック Sサイズ A1(5 個入 ) 4560230243104 デンケン ハイデンタル株式会社 058 CAD/CAM 冠用材料 (2) CAD/CAM 冠用材料 (Ⅱ) ブリージョ CAD Hブロック Sサイズ A2(5 個入 ) 4560230243128 5,230 ブリージョ CAD H ブロック S サイズ A3(5 個入 ) 4560230243142 ブリージョ CAD Hブロック Sサイズ A3.5(5 個 4560230243166 入 ) ブリージョ CAD Hブロック Mサイズ A1(5 個 4560230243180 入 ) ブリージョ CAD Hブロック Mサイズ A2(5 個 4560230243203 入 ) ブリージョ CAD Hブロック Mサイズ A3(5 個 4560230243227 入 ) ブリージョ CAD Hブロック Mサイズ A3.5(5 個 4560230243241 入 ) ブリージョ CAD Hブロック Lサイズ A1(5 個入 ) 4560230243265 ブリージョ CAD H ブロック L サイズ A2(5 個入 ) 4560230243289 ブリージョ CAD H ブロック L サイズ A3(5 個入 ) 4560230243302 ブリージョ CAD Hブロック Lサイズ A3.5(5 個 4560230243326 入 ) 230AFBZX00093000 アルタイルブロック 別表 16のとおり 株式会社クエスト 058 CAD/CAM 冠用材料 (1) CAD/CAM 冠用材料 (Ⅰ) 2,850 29
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 31 年 1 月 1 日 219AKBZX00120000 クリアティセラミックブラケット ブラケット ( 接着剤なし ) 0652221102119 スリーエムジャパン株式会社 004 タ イレクトホ ント 用フ ラケット 294 0652221102720 0652221102829 0652221287229 0652221287236 0652221287243 0652221287250 0652221287267 0652221287274 0652221287298 0652221287304 0652221287311 0652221287328 0652221287335 0652221287366 0652221287373 0652221287403 0652221287410 226AABZX00048000 トクヤマキュアグレース キュアグレース液 250mL+ 即重レジンクリーナー 4548190213351 株式会社トクヤマデンタル 044 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂 ( 液 ) 1mL 当たり \19 キャンペーンセット 23000BZX00113000 ザイブ MP アバットメント Xive MPアバットメント PS D3.4/GH1 4987741347358 デンツプライシロナ株式会社 027 アハ ットメント (1) アハ ットメント (Ⅰ) 13,800 Xive MP アバットメント PS D3.4/GH2 4987741347365 Xive MP アバットメント PS D3.4/GH3 4987741347372 Xive MP アバットメント PS D3.4/GH5 4987741347389 Xive MP アバットメント PS D3.4/GH1 4987741347358 062 アハ ットメント (1) アハ ットメント (Ⅰ) 13,800 Xive MP アバットメント PS D3.4/GH2 4987741347365 Xive MP アバットメント PS D3.4/GH3 4987741347372 Xive MP アバットメント PS D3.4/GH5 4987741347389 30
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 31 年 1 月 1 日 23000BZX00145000 ザイブエステティックベース PS Xive エステティックベースPS ストレート /A0 4987741347396 デンツプライシロナ株式会社 027 アハ ットメント (1) アハ ットメント (Ⅰ) 13,800 D3.4/GH1 Xive エステティックベースPS ストレート /A0 4987741347402 D3.4/GH2 Xive エステティックベースPS ストレート /A0 4987741347419 D3.4/GH3 Xive エステティックベースPS ストレート /A0 4987741347426 D3.4/GH5 Xive エステティックベースPS アングルド (15 ) 4987741347433 D3.4/GH1 Xive エステティックベースPS アングルド (15 ) 4987741347440 D3.4/GH2 Xive エステティックベースPS アングルド (15 ) 4987741347457 D3.4/GH3 Xive エステティックベースPS アングルド (15 ) 4987741347464 D3.4/GH5 Xive エステティックベースPS ストレート /A0 4987741347396 062 アハ ットメント (1) アハ ットメント (Ⅰ) 13,800 D3.4/GH1 Xive エステティックベースPS ストレート /A0 4987741347402 D3.4/GH2 Xive エステティックベースPS ストレート /A0 4987741347419 D3.4/GH3 Xive エステティックベースPS ストレート /A0 4987741347426 D3.4/GH5 Xive エステティックベースPS アングルド (15 ) 4987741347433 D3.4/GH1 Xive エステティックベースPS アングルド (15 ) 4987741347440 D3.4/GH2 Xive エステティックベースPS アングルド (15 ) 4987741347457 D3.4/GH3 Xive エステティックベースPS アングルド (15 ) D3.4/GH5 4987741347464 31
別表 1 別表 2 製品名製品コード製品コード製品コード製品コード製品名製品コード Aktis トーリック 4987669302378 4987669303368 4987669304242 4987669305133 シュアーフューザー A SFS-3-15(P) 4987458515262 4987669302385 4987669303375 4987669304259 4987669305140 シュアーフューザー A SFS-3.5-15(P) 4987458515279 4987669302392 4987669303382 4987669304266 4987669305157 シュアーフューザー A カヘンシキ SMA-246-25(P) 4987458515392 4987669302415 4987669303399 4987669304273 4987669305164 シュアーフューザー A カヘンシキ SMA-123-05(P) 4987458515408 4987669302422 4987669303405 4987669304280 4987669305171 シュアーフューザー A SFS-1001W(NC) 4987458515194 4987669302439 4987669303412 4987669304297 4987669305188 シュアーフューザー A SFS-05-10(P) 4987458515200 4987669302446 4987669303429 4987669304303 4987669305195 シュアーフューザー A SFS-1036HR-NCC 4987458515699 4987669302460 4987669303436 4987669304310 4987669305201 シュアーフューザー A SFS-1036HRNCL 4987458515705 4987669302477 4987669303443 4987669304327 4987669305218 シュアーフューザー A SFS-3.5-15P NCC 4987458515286 4987669302484 4987669303450 4987669304334 4987669305225 シュアーフューザー A SFS-3.5-15P Y 4987458515293 4987669302491 4987669303467 4987669304341 4987669305232 シュアーフューザー A SMA-235-30(P) 4987458515590 4987669302514 4987669303474 4987669304358 4987669305249 シュアーフューザー A SFS-3.5-15-GH 4987458515309 4987669302521 4987669303481 4987669304365 4987669305256 シュアーフューザー A SFS-5-25 NCC 4987458515101 4987669302538 4987669303498 4987669304372 4987669305263 シュアーフューザー A PCAM-2345-30P/2030 4987458515989 4987669302545 4987669303504 4987669304389 4987669305270 シュアーフューザー A PCAM-235-30P/3030 4987458516009 4987669302569 4987669303511 4987669304396 4987669305287 シュアーフューザー A PCAM-246-30P/3030 4987458516054 4987669302576 4987669303528 4987669304402 4987669305294 シュアーフューザー A PCAS-1001DP/3060BS 4987458516672 4987669302583 4987669303535 4987669304419 4987669305300 シュアーフューザー A PCAS-05-10P/0530 4987458516689 4987669302590 4987669303542 4987669304426 4987669305317 シュアーフューザー A PCAS-05-10P/0515 4987458516696 4987669302613 4987669303559 4987669304433 4987669305324 シュアーフューザー A PCAS-2-30P/0515 4987458516702 4987669302620 4987669303566 4987669304440 4987669305331 シュアーフューザー A PCAS-1036HR/3060L 4987458516740 4987669302637 4987669303573 4987669304464 4987669305348 シュアーフューザー A PCAS-0501DP/0530 4987458516757 4987669302644 4987669303580 4987669304471 シュアーフューザー A PCAS-0501DP/2030 4987458516764 4987669302668 4987669303597 4987669304488 シュアーフューザー A PCAS-1003DP/1015 4987458515583 4987669302675 4987669303603 4987669304495 シュアーフューザー A PCAS-123-10P/0515 4987458516061 4987669302682 4987669303610 4987669304501 4987669302699 4987669303627 4987669304518 4987669302712 4987669303634 4987669304525 別表 3 4987669302729 4987669303641 4987669304532 製品名 製品コード 4987669302736 4987669303658 4987669304549 シュアーフューザー A SFS-3-15(P) 4987458515262 4987669302743 4987669303665 4987669304556 シュアーフューザー A SFS-3.5-15(P) 4987458515279 4987669302767 4987669303672 4987669304563 シュアーフューザー A カヘンシキ SMA-246-25(P) 4987458515392 4987669302774 4987669303689 4987669304570 シュアーフューザー A カヘンシキ SMA-123-05(P) 4987458515408 4987669302781 4987669303696 4987669304587 シュアーフューザー A SFS-1001W(NC) 4987458515194 4987669302798 4987669303702 4987669304594 シュアーフューザー A SFS-05-10(P) 4987458515200 4987669302811 4987669303719 4987669304600 シュアーフューザー A SFS-1036HR-NCC 4987458515699 4987669302828 4987669303726 4987669304617 シュアーフューザー A SFS-1036HRNCL 4987458515705 4987669302835 4987669303733 4987669304624 シュアーフューザー A SFS-3.5-15P NCC 4987458515286 4987669302842 4987669303740 4987669304631 シュアーフューザー A SFS-3.5-15P Y 4987458515293 4987669302859 4987669303757 4987669304648 シュアーフューザー A SMA-235-30(P) 4987458515590 4987669302866 4987669303764 4987669304655 シュアーフューザー A SFS-3.5-15-GH 4987458515309 4987669302873 4987669303771 4987669304662 シュアーフューザー A SFS-5-25 NCC 4987458515101 4987669302880 4987669303788 4987669304679 シュアーフューザー A PCAM-2345-30P/2030 4987458515989 4987669302897 4987669303795 4987669304686 シュアーフューザー A PCAM-235-30P/3030 4987458516009 4987669302910 4987669303801 4987669304693 シュアーフューザー A PCAM-246-30P/3030 4987458516054 4987669302927 4987669303818 4987669304709 シュアーフューザー A PCAS-1001DP/3060BS 4987458516672 4987669302934 4987669303825 4987669304716 シュアーフューザー A PCAS-05-10P/0530 4987458516689 4987669302941 4987669303832 4987669304723 シュアーフューザー A PCAS-05-10P/0515 4987458516696 4987669302958 4987669303849 4987669304730 シュアーフューザー A PCAS-2-30P/0515 4987458516702 4987669302965 4987669303856 4987669304747 シュアーフューザー A PCAS-1036HR/3060L 4987458516740 4987669302972 4987669303863 4987669304754 シュアーフューザー A PCAS-0501DP/0530 4987458516757 4987669302989 4987669303870 4987669304761 シュアーフューザー A PCAS-0501DP/2030 4987458516764 4987669302996 4987669303887 4987669304778 シュアーフューザー A PCAS-1003DP/1015 4987458515583 4987669303016 4987669303894 4987669304785 シュアーフューザー A PCAS-123-10P/0515 4987458516061 4987669303023 4987669303900 4987669304792 4987669303030 4987669303917 4987669304808 4987669303047 4987669303924 4987669304815 別表 4 4987669303054 4987669303931 4987669304822 製品名 製品コード 4987669303061 4987669303948 4987669304839 シュアーフューザー A SFS-3-15(P) 4987458515262 4987669303078 4987669303955 4987669304846 シュアーフューザー A SFS-3.5-15(P) 4987458515279 4987669303085 4987669303962 4987669304853 シュアーフューザー A カヘンシキ SMA-246-25(P) 4987458515392 4987669303092 4987669303979 4987669304860 シュアーフューザー A カヘンシキ SMA-123-05(P) 4987458515408 4987669303108 4987669303986 4987669304877 シュアーフューザー A SFS-1001W(NC) 4987458515194 4987669303115 4987669303993 4987669304884 シュアーフューザー A SFS-05-10(P) 4987458515200 4987669303122 4987669304006 4987669304891 シュアーフューザー A SFS-1036HR-NCC 4987458515699 4987669303139 4987669304013 4987669304907 シュアーフューザー A SFS-1036HRNCL 4987458515705 4987669303146 4987669304020 4987669304914 シュアーフューザー A SFS-3.5-15P NCC 4987458515286 4987669303153 4987669304037 4987669304921 シュアーフューザー A SFS-3.5-15P Y 4987458515293 4987669303160 4987669304044 4987669304938 シュアーフューザー A SMA-235-30(P) 4987458515590 4987669303177 4987669304051 4987669304945 シュアーフューザー A SFS-3.5-15-GH 4987458515309 4987669303184 4987669304068 4987669304952 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別表 5 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード ZCT375 5.0D 05050474587991 ZCT450 19.5D 05050474588875 ZCT525 34.0D 05050474589759 ZCT375 5.5D 05050474588004 ZCT450 20.0D 05050474588882 ZCT600 5.0D 05050474589766 ZCT375 6.0D 05050474588011 ZCT450 20.5D 05050474588899 ZCT600 5.5D 05050474589773 ZCT375 6.5D 05050474588028 ZCT450 21.0D 05050474588905 ZCT600 6.0D 05050474589780 ZCT375 7.0D 05050474588035 ZCT450 21.5D 05050474588912 ZCT600 6.5D 05050474589797 ZCT375 7.5D 05050474588042 ZCT450 22.0D 05050474588929 ZCT600 7.0D 05050474589803 ZCT375 8.0D 05050474588059 ZCT450 22.5D 05050474588936 ZCT600 7.5D 05050474589810 ZCT375 8.5D 05050474588066 ZCT450 23.0D 05050474588943 ZCT600 8.0D 05050474589827 ZCT375 9.0D 05050474588073 ZCT450 23.5D 05050474588950 ZCT600 8.5D 05050474589834 ZCT375 9.5D 05050474588080 ZCT450 24.0D 05050474588967 ZCT600 9.0D 05050474589841 ZCT375 10.0D 05050474588097 ZCT450 24.5D 05050474588974 ZCT600 9.5D 05050474589858 ZCT375 10.5D 05050474588103 ZCT450 25.0D 05050474588981 ZCT600 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