保医発 1130 第 7 号平成 29 年 11 月 30 日 地方厚生 ( 支 ) 局医療課長都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長都道府県後期高齢者医療主管部 ( 局 ) 後期高齢者医療主管課 ( 部 ) 長 殿 厚生労働省保険局医療課長 ( 公印省略 ) 厚生労働省保険局歯科医療管理官 ( 公印省略 ) 医療機器の保険適用について 標記について 別紙のとおり平成 29 年 12 月 1 日から新たに保険適用とするので通知する 本通知別紙中 承認番号又は認証番号とは 薬事法等の一部を改正する法律 ( 平成 25 年法律第 84 号 ) 第 1 条の規定による改正前の薬事法 ( 昭和 35 年法律第 145 号 ) 又は医薬品 医療機器等の品質 有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものとする
1. 医科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 12 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 227ABBZX00071000 コーワ nonmyd 8s コーワ nonmyd 8s 4987646807605 興和株式会社眼底カメラ (Ⅰ) 227ADBZX00171000 CO 2 センサキット TG-980 シリーズ CO 2 センサキット TG-980 シリーズ 4931921902844 日本光電工業株式会社モニタ 22900BZX00329000 アキュソン S2000e アキュソン S2000e シーメンスヘルスケア株式会社超音波検査装置 (Ⅱ) 22900BZX00342000 アコマ人工呼吸器 ART-300 アコマ人工呼吸器 ART-300 4580124858573 アコマ医科工業株式会社人工呼吸器 4580124858580 4580124858597 4580124858603 4580124858610 4580124858627 22900BZX00351000 超音波診断装置 ARIETTA E70 超音波診断装置 ARIETTA E70 4562122959025 株式会社日立製作所超音波検査装置 (Ⅱ) 229AABZX00082000 MAGNETOM ヴィーダ MAGNETOM ヴィーダシーメンスヘルスケア株式会社 MRI 装置 229AABZX00102000 朝日デジタル FPD DRT シリーズ EVS 2430 4560217096136 朝日レントゲン工業株式会社デジタル撮影装置 EVS 2430G 4560217096143 229ABBZX00071000 パルスオキシメータ SAT-1200 Oxypal s パルスオキシメータ 4582360320142 オータックス株式会社パルスオキシメータ 4582360320166 4582360320159 229AFBZI00071000 キューブスキャン BioCon-900 キューブスキャン BioCon-900 4560326883276 株式会社ジェイ シー ティ超音波検査装置 (Ⅴ) 4560326883283 4560326883337 4560326883344 4560326883351 229AFBZI00071000 キューブスキャン BioCon-900 4560326883276 超音波検査装置 (Ⅰ) 4560326883283 4560326883337 4560326883344 4560326883351 229ABBZX00103000 鼻咽喉ビデオスコープ OLYMPUS ENF-VT3 鼻咽喉ビデオスコープ OLYMPUS ENF-VT3 4953170399626 オリンパスメディカルシステムズ株式会社内視鏡 229AFBZX00072000 エアウォークウィズ AW-110 エアウォークウィズ AW-110 4580295103212 株式会社メトラン酸素供給装置 (Ⅰ) ( 別紙 ) 1
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 12 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21300BZY00057000 ザビーナ Savina 4048675016403 ドレーゲル メディカルジャパン株式会社人工呼吸器 Savina300 4048675251422 224AABZX00077000 オージェソリオシリーズ AUGE SOLIO Z CMF 4560217094880 朝日レントゲン工業株式会社 CT 撮影装置 4560217096150 4560217094927 4560217096167 AUGE SOLIO ZZ CMF 4560217094972 4560217096174 4560217094965 4560217096181 224AABZX00077000 AUGE SOLIO Z CMF 4560217094880 診断用 X 線装置 4560217096150 4560217094927 4560217096167 AUGE SOLIO ZZ CMF 4560217094972 4560217096174 4560217094965 4560217096181 224ABBZX00009000 226ABBZX00090000 EVIS EXERA I I I 上部消化管汎用ビデオスコー EVIS EXERA I I I 上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS GIF-H190 プ OLYMPUS GIF-H190 EVIS EXERA I I I 大腸ビデオスコープ OLYMP EVIS EXERA I I I 大腸ビデオスコープ OLYMP US PCF-H190D シリーズ US PCF-H190DL EVIS EXERA I I I 大腸ビデオスコープ OLYMP US PCF-H190DI 4953170402371 オリンパスメディカルシステムズ株式会社内視鏡 4953170402388 オリンパスメディカルシステムズ株式会社内視鏡 4953170402395 2
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 12 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21100BZZ00076A02 CXカテーテルⅢ CXカテーテルⅢ 4582142520555 シルックス株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,300 4582142523242 22200BZX00902A04 Kasugai~ 鎹 ~ GR-1-1 4571393192789 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型ア顆粒 フィラー 1g 当たり \13,300 GR-1-5 4571393192796 GR-2-1 4571393192802 GR-2-5 4571393192819 GR-3-2 4571393192826 GR-3-5 4571393192833 GR-4-2 4571393192840 GR-4-5 4571393192857 22200BZX00902A04 BL-0 4571393193120 078 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型イ多孔体 ⅰ 一 般型 BL-1 4571393192741 1mL 当たり \14,400 BL-2 4571393192758 BL-3 4571393192765 BL-4 4571393192772 PS-3 4571393193137 PS-4 4571393193143 PS-5 4571393193151 PS-6 4571393193168 PS-7 4571393193175 PS-8 4571393193182 PS-15-10 4571393193199 PS-25-2 4571393192864 PS-25-8 4571393192871 PS-35-2 4571393192888 PS-35-6 4571393192895 PS-45-2 4571393192901 PS-45-4 4571393192918 22400BZX00254000 PEPA ダイアライザー FDY FDY-10 4987671011558 日機装株式会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 む ) (1) タ イアライサ ー 1 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) FDY-12 4987671011565 22400BZX00254000 FDY-15 4987671011572 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 む ) (1) タ イアライサ ー 2 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) 1,590 1,530 3
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 12 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22400BZX00254000 PEPA ダイアライザー FDY FDY-18 4987671011589 日機装株式会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 む ) (1) タ イアライサ ー 2 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) FDY-21 4987671011596 償還価格 1,530 FDY-25 4987671011602 22400BZX00254000 FDY-10 4987671011558 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 1 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) FDY-12 4987671011565 22400BZX00254000 FDY-15 4987671011572 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 2 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) FDY-18 4987671011589 1,590 1,530 FDY-21 4987671011596 FDY-25 4987671011602 22400BZX00254000 FDY-10 4987671011558 011 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 1 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) FDY-12 4987671011565 22400BZX00254000 FDY-15 4987671011572 011 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 む ) (1) タ イアライサ ー 2 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) FDY-18 4987671011589 1,590 1,530 FDY-21 4987671011596 FDY-25 4987671011602 22500BZX00021A04 Kasugai~ 鎹 ~Solid 60GR-2-1 4571393192963 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型ア顆粒 フィラー 1g 当たり \13,300 60GR-2-5 4571393192970 60GR-3-2 4571393192987 60GR-3-5 4571393192994 60GR-4-2 4571393193007 60GR-4-5 4571393193014 60GR-2-2 4571393193229 60GR-2-6 4571393193236 60GR-3-6 4571393193243 60GR-4-6 4571393193250 60BB-2-1 4571393193274 60BB-3-1 4571393193281 60BB-4-2 4571393193298 60BB-5-2 4571393193304 60BB-6-2 4571393193311 60BB-7-2 4571393193328 4
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 12 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22500BZX00021A04 Kasugai~ 鎹 ~Solid 60BB-8-2 4571393193335 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型ア顆粒 フィラー 1g 当たり \13,300 22500BZX00021A04 60BL-1 4571393192925 078 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型イ多孔体 ⅰ 一 般型 60BL-2 4571393192932 1mL 当たり \14,400 60BL-3 4571393192949 60BL-4 4571393192956 60BL-5 4571393193342 60PS-6 4571393193113 60PS-7 4571393193205 60PS-8 4571393193212 60PS-15-10 4571393193359 60PS-25-2 4571393193052 60PS-25-8 4571393193069 60PS-35-2 4571393193076 60PS-35-6 4571393193083 60PS-45-2 4571393193090 60PS-45-4 4571393193106 22500BZX00021A04 60CP-0810 4571393193021 078 人工骨 (2) 専用型 7 肋骨 胸骨 四肢骨用 30,100 60CP-0812 4571393193038 60CP-1012 4571393193045 22600BZX00082000 サンエープレートシステム滅菌 0013-0010S-01 4580236888581 サンエー精工株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 標準ア指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅱ メッシュ型 0013-0011S-01 4580236888598 69,500 0013-0012S-01 4580236888604 0013-0019S-01 4580236888611 0013-0029S-01 4580236888628 0013-0030S-01 4580236888635 0013-0031S-01 4580236888642 0013-0062S-01 4580236888659 0013-0063S-01 4580236888666 0013-0064S-01 4580236888673 0013-0065S-01 4580236888680 5
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 12 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22600BZX00082000 サンエープレートシステム滅菌 0013-0066S-01 4580236888697 サンエー精工株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 標準ア指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅱ メッシュ型 0013-0067S-01 4580236888703 償還価格 69,500 0013-0068S-01 4580236888710 0013-0069S-01 4580236888727 0013-0070S-01 4580236888734 0013-0080S-01 4580236888741 0013-0081S-01 4580236888758 0013-0082S-01 4580236888765 22600BZX00262000 PEPA ダイアライザー FDX FDX-08 4987671011831 日機装株式会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 む ) (1) タ イアライサ ー 1 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) FDX-10 4987671011848 1,590 FDX-12 4987671011855 22600BZX00262000 FDX-15 4987671011862 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 む ) (1) タ イアライサ ー 2 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) FDX-18 4987671011879 1,530 FDX-21 4987671011886 22600BZX00262000 FDX-08 4987671011831 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 1 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) FDX-10 4987671011848 1,590 FDX-12 4987671011855 22600BZX00262000 FDX-15 4987671011862 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 2 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) FDX-18 4987671011879 1,530 FDX-21 4987671011886 22600BZX00262000 FDX-08 4987671011831 011 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 む ) (1) タ イアライサ ー 1 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) FDX-10 4987671011848 1,590 FDX-12 4987671011855 22600BZX00262000 FDX-15 4987671011862 011 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 む ) (1) タ イアライサ ー 2 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) FDX-18 4987671011879 1,530 FDX-21 4987671011886 22800BZX00436000 PV コンビネーションカテーテル CA-41063-PN 4571104097341 大正医科器械株式会社 169 血管造影用圧センサー付材料 (2) 血管造影用圧 センサー付カテーテル CA-41103-PN 4571104097358 154,000 CA-71083-PL 4571104097365 CA-71103-PL 4571104097372 6
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 12 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22800BZX00436000 PV コンビネーションカテーテル CA-71123-PL 4571104097389 大正医科器械株式会社 169 血管造影用圧センサー付材料 (2) 血管造影用圧 センサー付カテーテル 22900BZI00004000 Diamondback 360 Coronary Orbital Atherec ViperWire Advance コロナリーガイドワイヤー 0852528005186 ヴォーバル テクノロジーズ株式会社 013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用カ イト ワイヤー tomy System マイクロクラウン (1) 一般用 22900BZX00071000 メイラ下肢ロッキングプレートシステム ( 滅菌 ) 別表 1のとおり メイラ株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用 合金 Ⅰ) 1 標準型 22900BZX00071000 別表 2のとおり 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用 合金 Ⅰ) 1 標準型 22900BZX00072000 メイラ下肢ロッキングプレートシステム 別表 3のとおり メイラ株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用 合金 Ⅰ) 1 標準型 22900BZX00072000 別表 4のとおり 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用 合金 Ⅰ) 1 標準型 22900BZX00269000 Apollo PTCA バルーンカテーテル 別表 5のとおり ハナコメディカル株式会社 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術 用カテーテル 1 一般型 22900BZX00270000 Artimes PTCA バルーンカテーテル 別表 6のとおり ハナコメディカル株式会社 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術 用カテーテル 1 一般型 22900BZX00308000 カネカ電極カテーテル PULSCOUTER 4540778171411 株式会社カネカ 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気 生理学的検査機能付加型 1 標準型 4540778171428 償還価格 154,000 15,400 5,970 77,500 5,970 77,500 59,200 59,200 61,000 4540778171435 22900BZX00308000 PULSCOUTER 4540778171442 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気 生理学的検査機能付加型 2 冠状静脈洞型 4540778171459 87,800 4540778171466 4540778171473 4540778171503 4540778171510 4540778171619 22900BZX00308000 PULSCOUTER 4540778171480 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 3 房室弁輪部型 4540778171497 22900BZX00318000 旭ビタブレンVPS-VA VPS-13VA 4537693006072 旭化成メディカル株式会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 む ) (1) タ イアライサ ー 5 Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) 22900BZX00318000 VPS-15VA 4537693006089 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 む ) (1) タ イアライサ ー 6 Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) VPS-18VA 4537693006096 191,000 1,600 1,670 VPS-21VA 4537693006102 22900BZX00318000 VPS-13VA 4537693006072 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 5 Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) 22900BZX00318000 VPS-15VA 4537693006089 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 6 Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) VPS-18VA 4537693006096 1,600 1,670 VPS-21VA 4537693006102 22900BZX00318000 VPS-13VA 4537693006072 011 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 5 Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) 22900BZX00318000 VPS-15VA 4537693006089 011 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 む ) (1) タ イアライサ ー 6 Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) VPS-18VA 4537693006096 1,600 1,670 7
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 12 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22900BZX00318000 旭ビタブレンVPS-VA VPS-21VA 4537693006102 旭化成メディカル株式会社 011 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 1,670 む ) (1) タ イアライサ ー 6 Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) 22900BZX00319000 ST-Sliding PTCA バルーンカテーテル 別表 7のとおり 株式会社グッドマン 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術 59,200 用カテーテル 1 一般型 22900BZX00324000 VuePoint Ⅱ OCT フィクセイションシステム VPⅡ 6mm ラミナフック & セットスクリュー ( 滅 0887517827449 ニューベイシブジャパン株式会社 064 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック 68,900 菌 ) VPⅡ 8mm ラミナフック & セットスクリュー ( 滅 0887517827456 菌 ) VPⅡ 10mm ラミナフック & セットスクリュー ( 滅 0887517827463 菌 ) 22900BZX00324000 VPⅡ 4.5mm x 6mm コーティカル OC スク 0887517830777 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 63,400 リュー ( 滅菌 ) VPⅡ 4.5mm x 8mm コーティカル OC スク 0887517830791 リュー ( 滅菌 ) VPⅡ 4.5mm x 10mm コーティカル OC スク 0887517830814 リュー ( 滅菌 ) VPⅡ 4.5mm x 12mm コーティカル OC スク 0887517830838 リュー ( 滅菌 ) VPⅡ 4.5mm x 14mm コーティカル OC スク 0887517830852 リュー ( 滅菌 ) VPⅡ 4.5mm x 16mm コーティカル OC スク 0887517830876 リュー ( 滅菌 ) VPⅡ 4.5mm x 18mm コーティカル OC スク 0887517830890 リュー ( 滅菌 ) VPⅡ 4.5mm x 20mm コーティカル OC スク 0887517830913 リュー ( 滅菌 ) VPⅡ 5.0mm x 6mm コーティカル OC スク 0887517830975 リュー ( 滅菌 ) VPⅡ 5.0mm x 8mm コーティカル OC スク 0887517830999 リュー ( 滅菌 ) VPⅡ 5.0mm x 10mm コーティカル OC スク 0887517831019 リュー ( 滅菌 ) VPⅡ 5.0mm x 12mm コーティカル OC スク 0887517831033 リュー ( 滅菌 ) VPⅡ 5.0mm x 14mm コーティカル OC スク 0887517831057 リュー ( 滅菌 ) VPⅡ 5.0mm x 16mm コーティカル OC スク 0887517831071 リュー ( 滅菌 ) VPⅡ 5.0mm x 18mm コーティカル OC スク 0887517831095 リュー ( 滅菌 ) VPⅡ 5.0mm x 20mm コーティカル OC スク 0887517831118 リュー ( 滅菌 ) 22900BZX00324000 別表 8のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 100,000 22900BZX00324000 VPⅡ 11mm x 0 ラテラルオフセットコネク 0887517830265 064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎コネクター 44,000 ター ( 滅菌 ) VPⅡ 15mm x 0 ラテラルオフセットコネク 0887517830289 ター ( 滅菌 ) VPⅡ 20mm x 0 ラテラルオフセットコネク 0887517830302 ター ( 滅菌 ) VPⅡ 25mm x 0 ラテラルオフセットコネク 0887517830326 ター ( 滅菌 ) VPⅡ 30mm x 45 ラテラルオフセットコネク 0887517830340 ター ( 滅菌 ) VPⅡ 30mm x 35 ラテラルオフセットコネク 0887517830364 ター ( 滅菌 ) VPⅡ 30mm x 55 ラテラルオフセットコネク 0887517830388 ター ( 滅菌 ) VPⅡ 30mm x 65 ラテラルオフセットコネクター ( 滅菌 ) 0887517830401 VPⅡ 3.5-3.5mm インラインロッドコネクター 0887517830425 ( 滅菌 ) 8
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 12 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22900BZX00324000 VuePoint Ⅱ OCT フィクセイションシステム VPⅡ 3.5-5.5mm インラインロッドコネクター 0887517830449 ニューベイシブジャパン株式会社 064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎コネクター 44,000 ( 滅菌 ) VPⅡ 3.5mm-3.5mm オフセットロッドコネク 0887517830937 ター ( 滅菌 ) VPⅡ 3.5mm-5.5mm アジャスタブルオフ 0887517830951 セットロッドコネクター ( 滅菌 ) VPⅡ アイレット OC コネクター ( 滅菌 ) 0887517830746 VPⅡ エクストラロッドコネクター & セットスク 0887517827470 リュー ( 滅菌 ) 22900BZX00324000 VPⅡ 26mm フィックスドクロスコネクター ( 滅菌 ) 0887517830555 064 脊椎固定用材料 (9) トランスハ ース固定器 65,500 VPⅡ 28mm フィックスドクロスコネクター ( 滅菌 ) 0887517830579 VPⅡ 30mm フィックスドクロスコネクター ( 滅菌 ) 0887517830593 VPⅡ 32mm フィックスドクロスコネクター ( 滅菌 ) 0887517830616 VPⅡ 34mm フィックスドクロスコネクター ( 滅菌 ) 0887517830630 VPⅡ 36mm フィックスドクロスコネクター ( 滅菌 ) 0887517830654 VPⅡ 38mm フィックスドクロスコネクター ( 滅菌 ) 0887517830678 VPⅡ クロスコネクターアジャスタブルチューリッ 0887517829078 プ ( 滅菌 ) 22900BZX00326000 JOURNEY Ⅱ CR CoCr フェモラル JOURNEY Ⅱ CR フェモラル 4580443835255 スミス アンド ネフュー株式会社 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 2 全置換用材料 ( 間接固定型 ) ア標準型 4580443835262 247,000 4580443835279 4580443835286 4580443835293 4580443835309 4580443835316 4580443835323 4580443835330 4580443835347 4580443835354 4580443835361 4580443835378 4580443835385 4580443835392 4580443835408 4580443835415 4580443835422 9
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 12 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22900BZX00330000 RIGIXプレートシステム 別表 9のとおり HOYA Technosurgical 株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用 5,970 合金 Ⅰ) 1 標準型 22900BZX00330000 別表 10のとおり 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (4) 中空スクリュー S 18,200 22900BZX00330000 RIGIXプレート TypeH 左 3 穴 83 4582428403886 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用 合金 Ⅰ) 1 標準型 RIGIXプレート TypeH 左 3 穴 88 4582428403893 77,500 RIGIXプレート TypeH 左 3 穴 93 4582428403909 RIGIXプレート TypeH 左 4 穴 90 4582428403916 RIGIXプレート TypeH 左 4 穴 95 4582428403923 RIGIXプレート TypeH 左 4 穴 100 4582428403930 RIGIXプレート TypeH 右 3 穴 83 4582428403947 RIGIXプレート TypeH 右 3 穴 88 4582428403954 RIGIXプレート TypeH 右 3 穴 93 4582428403961 RIGIXプレート TypeH 右 4 穴 90 4582428403978 RIGIXプレート TypeH 右 4 穴 95 4582428403985 RIGIXプレート TypeH 右 4 穴 100 4582428403992 RIGIXプレート TypeS 左 3 穴 93 4582428404005 RIGIXプレート TypeS 左 3 穴 105 4582428404012 RIGIXプレート TypeS 左 4 穴 105 4582428404029 RIGIXプレート TypeS 右 3 穴 93 4582428404036 RIGIXプレート TypeS 右 3 穴 105 4582428404043 RIGIXプレート TypeS 右 4 穴 105 4582428404050 22900BZX00331000 m-cage SR システム m-cage SR 4580102111683 株式会社アムテック 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 159,000 4580102111690 4580102111706 4580102111713 4580102111720 4580102111737 4580102111744 4580102111751 4580102111768 22900BZX00332000 YOGA マイクロカテーテル YOGA 24 4987482100205 ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり YOGA 24XB 4987482100212 41,800 10
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 12 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22900BZX00333000 TM-400 ケージ別表 11のとおりジンマー バイオメット合同会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 159,000 22900BZX00337000 MDM ウルナプレートシステム 別表 12のとおり 株式会社日本エム ディ エム 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用合金 Ⅰ) 1 標準型 22900BZX00337000 ディスタルウルナプレート 4546937122010 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用 合金 Ⅰ) 1 標準型 4546937122027 5,970 77,500 22900BZX00340000 AVM 用マイクロクリップ滅菌済み AVM 用マイクロクリップ滅菌済み 4046964381478 ビー ブラウンエースクラップ株式会社 083 脳動静脈奇形手術用等クリッフ (2) ハ ネ型 6,170 4046964381485 4046964381492 4046964381706 4046964381737 4046964381744 4046964381751 4046964381768 22900BZX00347000 Reform システム 別表 13のとおり ミズホ株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 35,900 22900BZX00347000 別表 14のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 100,000 22900BZX00347000 Reformクロスリンクコネクター 30mm 4946329327502 064 脊椎固定用材料 (9) トランスハ ース固定器 65,500 Reformクロスリンクコネクター 32mm 4946329327519 Reformクロスリンクコネクター 35mm 4946329327526 Reformクロスリンクコネクター 40mm 4946329327533 Reformクロスリンクコネクター 48mm 4946329327540 Reformクロスリンクコネクター 66mm 4946329327557 22900BZX00348000 フレキシンPTFEグラフト 別表 15のとおり ゲティンググループ ジャパン株式会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 2 小血管用エ特殊 1cm当たり \3,040 型 ⅰ 外部サホ ートあり 22900BZX00349000 AFNT11 ケージシステム AF11 ケージD6XL11MM 4560436519652 株式会社オーミック 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 159,000 AF11 ケージD7XL11MM 4560436519669 AF11 ケージD8XL11MM 4560436519676 AF11 ケージD9XL11MM 4560436519683 AF11 ケージD10XL11MM 4560436519690 AF11 ケージD11XL11MM 4560436519706 AF11 ケージD12XL11MM 4560436519713 AF11 ケージD6XL12MM 4560436519720 AF11 ケージD7XL12MM 4560436519737 AF11 ケージD8XL12MM 4560436519744 11
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 12 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22900BZX00349000 AFNT11 ケージシステム AF11 ケージD9XL12MM 4560436519751 株式会社オーミック 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 159,000 AF11 ケージD10XL12MM 4560436519768 AF11 ケージD11XL12MM 4560436519775 AF11 ケージD12XL12MM 4560436519782 22900BZX00355000 PTCA バルーンカテーテル GM102 別表 16のとおり 株式会社グッドマン 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術用カテーテル 1 一般型 22900BZX00356000 VACCESS PTAバルーンカテーテル VA5054 4987664106148 株式会社メディコン 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 1 一般型ア標準型 VA5064 4987664106155 59,200 46,600 VA8054 4987664106162 VA8064 4987664106179 22900BZX00362000 Claria MRI CRT-D シリーズ Claria MRI Quad CRT-D (IS4/DF4) 0763000008345 日本メドトロニック株式会社 144 両室ヘ ーシンク 機能付き植込型除細動器 (2) 4 極用 3 自動調整機能付き 22900BZX00363000 Niti-S 胆管用ステントコンビⅡ 別表 17のとおり センチュリーメディカル株式会社 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永久 留置型アカハ ーあり 22900BZX00366000 Vanguard ROCC インターロックシステム VANGUARD ROCC インターロックフェモラル 3599870094297 ジンマー バイオメット合同会社 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 2 全置 換用材料 ( 間接固定型 ) ア標準型 3599870092484 4,620,000 239,000 247,000 3599870094303 3599870092491 4560229912110 3599870092507 3599870094327 3599870092514 3599870094334 3599870094242 3599870092446 3599870094259 3599870092453 3599870094266 3599870092460 3599870094273 3599870092477 3599870094280 22900BZX00366000 VANGUARD ROCC インターロックトレイ 3599870094440 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 2 全置換 用材料 ( 間接固定型 ) 3599870092606 147,000 12
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 12 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22900BZX00366000 Vanguard ROCC インターロックシステム VANGUARD ROCC インターロックトレイ 3599870092613 ジンマー バイオメット合同会社 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 2 全置換 用材料 ( 間接固定型 ) 4560229912127 償還価格 147,000 3599870092637 3599870094457 3599870094464 3599870094471 3599870094488 22900BZX00369000 リングピン (γ 線滅菌品 ) ケーブル 4547081155947 帝人ナカシマメディカル株式会社 075 固定用金属線 (1) 金属線 2 ケーフ ル 40,000 22900BZX00369000 ピン 4547081155916 076 固定用金属ヒ ン (2) 一般用 2 リンク 型 496 4547081155923 22900BZX00370000 SPEEDTRAPグラフトプレパレーションシステム SPEEDTRAP Graft Prep System 4987482100076 ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 077 人工靱帯 (1) 固定器具なし 56,600 4987482100083 4987482100090 4987482100106 22900BZX00371000 22900BZX00371000 COOK Zenith Alpha 胸部エンドバスキュラーグラフト 別表 18のとおり Cook Japan 株式会社 146 大動脈用ステントク ラフト (3) 胸部大動脈用ステントク ラフト ( メイン部分 ) 1 標準型 COOK Zenith Alpha 胸部エンドバスキュラーグ 0827002449107 146 大動脈用ステントク ラフト (4) 胸部大動脈用ステントク ラフト ラフト ( 補助部分 ) 0827002449145 0827002449183 0827002449220 0827002449251 0827002449299 1,400,000 294,000 13
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 12 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 14700BZZ00935000 インシュレットインシュレット 4987494289189 株式会社ジェイ エム エス 001 インスリン製剤等注射用テ ィスホ ーサ フ ル注射器 17 4987494289226 4987494289233 4987494289257 4987494289264 15900BZZ00499000 ハナコ ディスポーザブル リードワイヤー PF3J-3T-035-1450-ST 4543043123153 ハナコメディカル株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) カ イト ワイヤー 2,410 PF1J-3T-035-1450-ST 4543043123160 PFS-3T-035-1450-ST 4543043123177 15900BZZ00499000 PF3J-3T-035-1450-ST 4543043123153 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (3) カ イト ワイヤー PF1J-3T-035-1450-ST 4543043123160 2,410 PFS-3T-035-1450-ST 4543043123177 20200BZZ00672000 トリアセテートホローファイバーダイアライザー FB-110U β eco bc 4987458659515 ニプロ株式会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 1 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) 20200BZZ00672000 FB-150U β eco bc 4987458659522 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 む ) (1) タ イアライサ ー 2 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) FB-190U β eco bc 4987458659539 1,590 1,530 FB-210U β eco bc 4987458659546 20200BZZ00672000 FB-110U β eco bc 4987458659515 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 1 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) 20200BZZ00672000 FB-150U β eco bc 4987458659522 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 2 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) FB-190U β eco bc 4987458659539 1,590 1,530 FB-210U β eco bc 4987458659546 20200BZZ00672000 FB-110U β eco bc 4987458659515 011 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 1 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) 20200BZZ00672000 FB-150U β eco bc 4987458659522 011 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 む ) (1) タ イアライサ ー 2 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) FB-190U β eco bc 4987458659539 1,590 1,530 FB-210U β eco bc 4987458659546 20300BZZ00046000 血管造影用カテーテル 血管造影用カテーテル 4547319077096 フォルテグロウメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,300 4547319077102 4547319077119 4547319077126 4547319077133 4547319077140 4547319077157 14
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 12 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 20300BZZ00046000 血管造影用カテーテル 血管造影用カテーテル 4547319077164 フォルテグロウメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,300 4547319077171 20300BZZ00452000 シュアーフューザー A SFS-3.5-15P Y 4987458515293 ニプロ株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 化学療法 3,500 用 20300BZZ00452000 SFS-3.5-15P Y 4987458515293 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3,420 20300BZZ00452000 SFS-3.5-15P Y 4987458515293 019 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 化学療法 3,500 用 20300BZZ00452000 SFS-3.5-15P Y 4987458515293 019 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3,420 20300BZZ00452000 SFS-3.5-15P Y 4987458515293 008 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 化学療法 3,500 用 20300BZZ00452000 SFS-3.5-15P Y 4987458515293 008 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3,420 20600BZY01257000 メリット血管造影カテーテル 7720-50-B 0884450006030 スーガン株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,300 20600BZZ01231A01 ダイモンカテーテル -AT ダイモンカテーテル -AT 4582142521576 シルックス株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,300 4582142523228 4582142523235 4582142523242 4582142523259 4582142523266 4582142523273 4582142523280 4582142523297 4582142523303 4582142523310 4582142523327 4582142523334 4582142523341 20600BZZ01234A01 ダイモンカテーテル -UT ダイモンカテーテル -UT 4582142523358 シルックス株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,300 4582142523365 4582142523372 4582142523389 4582142521712 4582142523402 4582142523419 15
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 12 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 20600BZZ01234A01 ダイモンカテーテル-UT ダイモンカテーテル-UT 4582142523426 シルックス株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,300 20800BZZ00046000 ガイドワイヤー FDW35R1.5BK15R 4547319615472 フォルテグロウメディカル株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (1) 一般用 2,210 20800BZZ00046000 2.0BK3522-3T 4547319600706 012 血管造影用カ イト ワイヤー (2) 交換用 3,020 20900BZY00796000 インターガード W カーディオルート 0384401013884 ゲティンゲグループ ジャパン株式会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 1 大血管用ア分岐 なし ⅰ 標準型 0384401013891 125,000 0384401013907 0384401013914 0384401013921 0384401013938 21200BZZ00459000 ナデシコ ナデシコ 4987494292608 株式会社ジェイ エム エス 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 21200BZZ00553000 鏡視下キット バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテーテ 4548453243286 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 ル ) (Ⅱ) 1 標準型 4548453266490 41,800 594 21200BZZ00553000 バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテーテル ) 4548453266506 4548453266513 4548453266520 4548453266537 4548453266544 4548453266551 4548453243361 4548453243378 4548453243385 4548453243392 4548453243408 4548453243415 4548453243422 4548453243170 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 2,090 4548453243187 4548453243194 4548453243200 4548453243217 16
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 12 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 4548453243224 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 2,090 21200BZZ00553000 鏡視下キット バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテーテ ル ) 4548453243231 4548453243248 4548453243255 4548453243262 4548453243279 4548453243439 4548453243446 4548453243453 4548453243460 4548453243477 4548453243484 4548453243491 21200BZZ00553000 バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテーテル ) 4548453243507 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (6) 圧迫止血 4,600 4548453243514 4548453243521 4548453243538 21200BZZ00647000 グッドマスター グッドマスター 4544043113533 株式会社グッドマン 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 4544043113540 41,800 4544043113557 4544043113564 21300BZZ00274000 バイオペックス-R バイオペックス-R クイックPFS 用手セット 3mL 4582428450026 HOYA Technosurgical 株式会社 078 人工骨 (1) 汎用型 1 非吸収型エ形状賦形型 1mL 当たり \16,500 バイオペックス-R クイックPFS 用手セット 6mL 4582428449969 バイオペックス-R クイックPFS 用手セット 9mL 4582428449976 21400BZZ00389000 ARTキット バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテーテ ル ) 4548453243286 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 1 標準型 4548453266490 594 4548453266506 4548453266513 4548453266520 4548453266537 17
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 12 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21400BZZ00389000 ARTキット バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテーテ ル ) 4548453266544 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 1 標準型 4548453266551 償還価格 594 21400BZZ00389000 21400BZZ00389000 バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテーテル ) バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテーテル ) 4548453243361 4548453243378 4548453243385 4548453243392 4548453243408 4548453243415 4548453243422 4548453243170 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 2,090 4548453243187 4548453243194 4548453243200 4548453243217 4548453243224 4548453243231 4548453243248 4548453243255 4548453243262 4548453243279 4548453243439 4548453243446 4548453243453 4548453243460 4548453243477 4548453243484 4548453243491 4548453243507 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (6) 圧迫止血 4,600 4548453243514 4548453243521 18
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 12 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 21400BZZ00389000 ARTキット バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテーテ 4548453243538 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (6) 圧迫止血 4,600 ル ) 21500BZZ00545000 EP 電極カテーテル EPstar 4545985105693 日本ライフライン株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気 87,800 生理学的検査機能付加型 2 冠状静脈洞型 4545985105723 21600BZZ00094000 TMP マイクロカテーテル Carnelian HF 4562382435833 株式会社東海メディカルプロダクツ 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 2 造影能強化型 21600BZZ00094000 Carnelian MARVEL Non Taper 4562382435796 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 3 テ タッチャフ ルコイル用 21600BZZ00598000 キャリー キャリー 4562150377594 株式会社ユー ティー エム 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 4562150377600 21600BZZ00598000 キャリー 4562150377617 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 3 テ タッチャフ ルコイル用 4562150377624 21700BZY00167000 Niti-S 胆管用ステントアンカバード BX0805 4582140629823 センチュリーメディカル株式会社 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永久 留置型イカハ ーなし BX0806 4582140629830 31,400 55,400 41,800 55,400 221,000 BX0807 4582140629847 BX0808 4582140629854 BX1005 4582140629861 BX1006 4582140629878 BX1007 4582140629885 BX1008 4582140629892 BX1010 4582140629908 BX1012 4582140629915 21700BZZ00471000 マイクロカテーテル2 エストリーム1.7S EST105S3-ST 4560249951601 株式会社ハイレックスコーポレーション 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり エストリーム1.7S EST130S3-ST 4560249951618 41,800 エストリーム1.7S EST150S3-ST 4560249951625 エストリーム1.7S EST105S3-ST-CA 4560249951632 エストリーム1.7S EST130S3-ST-CA 4560249951649 エストリーム1.7S EST150S3-ST-CA 4560249951656 エストリーム1.7S EST105S3-AG 4560249951663 エストリーム1.7S EST130S3-AG 4560249951670 エストリーム1.7S EST150S3-AG 4560249951687 エストリーム1.7S EST105S3-AG-CA 4560249951694 エストリーム1.7S EST130S3-AG-CA 4560249951700 19
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 12 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21700BZZ00471000 マイクロカテーテル2 エストリーム1.7S EST150S3-AG-CA 4560249951717 株式会社ハイレックスコーポレーション 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり エストリーム1.7S EST130S3-MA-CA 4560249951724 償還価格 41,800 21800BZY10152000 Small XIA スパインシステム TI 合金トランジッションロッド 7613327132106 日本ストライカー株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 35,900 7613327132137 21800BZY10152000 別表 19のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 100,000 21800BZY10152000 エクシア 4.5 ロッドコネクター 7613327132274 064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎コネクター 44,000 7613327132113 7613327132069 7613327132076 7613327132151 7613327132144 21800BZZ10103000 PTCA ガイドワイヤー PLC Amati 4545985000929 日本ライフライン株式会社 013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用カ イト ワイヤー (2) 複合 高度狭窄部位用 21900BZY00034000 Longevity クロスリンクポリエチレンライナー トリロジークロスリンクコンストレインライナー 0889024126084 ジンマー バイオメット合同会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 4 ライナー ア標準型 0889024126091 19,400 49,500 0889024126107 0889024126114 0889024126121 0889024126138 0889024126145 0889024126152 0889024126169 0889024126176 0889024126183 0889024126190 0889024126206 0889024126213 219AABZX00039000 ニプロ輸液セット ユエキセット ISA-601D00T Z 4987458036149 ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 ST ユエキセット STP-221I00-1B 4987458076589 ST ユエキセット STP-211I00-1B 4987458076596 ISA-231RCP00DPEX3-100Z 4987458034374 20
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 12 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 219AABZX00039000 ニプロ輸液セットユエキセット ISA-601D00T Z 4987458036149 ニプロ株式会社 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 ST ユエキセット STP-221I00-1B 4987458076589 ST ユエキセット STP-211I00-1B 4987458076596 ISA-231RCP00DPEX3-100Z 4987458034374 219ADBZX00124000 セイフアクセス輸液セット Z- セイフアクセスユエキセット 4987578132035 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 220AABZX00001000 セーフタッチコアレスニードルセット ST コアレス STC-22GX3/4-450YPP 4987458240096 ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (2) 付属品 1 フーハ ー針 ST コアレス STC-22GX1-200SP 4987458240102 411 ST コアレス STC-20GX1-200SP 4987458240119 220AABZX00001000 ST コアレス STC-22GX3/4-450YPP 4987458240096 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (2) 付属品 1 フーハ ー針 ST コアレス STC-22GX1-200SP 4987458240102 411 ST コアレス STC-20GX1-200SP 4987458240119 22100BZI00010000 メドエルオーディオプロセッサOPUS 別表 20のとおり メドエルジャパン株式会社 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘット セット 4 マ 7,880 ク ネット 22100BZX00886000 エクシアバイタリウムロッド バイタリウムトランジッションロッド 7613327132083 日本ストライカー株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 35,900 7613327132120 22100BZX01109000 キャピオックス経皮カテーテルキット (X) キャピオックス経皮カテーテルキット (X) 4987892096419 テルモ株式会社 126 体外循環用カニューレ (1) 成人用 4 経皮的挿入 42,000 用カニューレア一般型 22200BZX00569000 アパセラムー C1 アパセラムー C1 4582428450002 HOYA Technosurgical 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 3 頭蓋骨 喉頭気管用 43,600 4582428450019 22200BZX00931000 マキシフラックス MFX-25U eco bc 4987458659508 ニプロ株式会社 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (5) ヘモタ イアフィルター 222AABZX00219000 ジェイフィード栄養カテーテル ジェイフィード栄養カテーテル 4987494291823 株式会社ジェイ エム エス 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用テ ィスホ ーサ フ ル カテーテル (1) 経鼻用 2 乳幼児用イ非 DEHP 型 4987494291830 2,810 144 4987494291847 222AABZX00219000 ジェイフィード栄養カテーテル 4987494291823 026 栄養カテーテル (1) 経鼻用 2 乳幼児用イ非 DEHP 型 4987494291830 144 4987494291847 222AABZX00219000 ジェイフィード栄養カテーテル 4987494291823 006 在宅寝たきり患者処置用栄養用テ ィスホ ーサ フ ル カテーテル (1) 経鼻用 2 乳幼児用イ非 DEHP 型 4987494291830 144 4987494291847 22300BZX00100000 EPシリーズ 4DE05YU5/5iEC 4543043123139 ハナコメディカル株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 1 標準型 224ADBZX00023000 Medi-Globe 結石除去用バルーンセット X-TraX Multi-Stage 4052838006927 株式会社メディコスヒラタ 136 胆道結石除去用カテーテルセット (2) 経内視鏡ハ ルー ンカテーテル 1 タ フ ルルーメンの一部 4052838006897 61,000 21
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 12 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 224ADBZX00023000 Medi-Globe 結石除去用バルーンセット X-TraX Multi-Stage 4052838006934 株式会社メディコスヒラタ 136 胆道結石除去用カテーテルセット (2) 経内視鏡ハ ルーンカテーテル 1 タ フ ルルーメンの一部 224ADBZX00023000 X-TraX Multi-Stage 4052838006910 136 胆道結石除去用カテーテルセット (2) 経内視鏡ハ ルー ンカテーテル 2 トリフ ルルーメンの一部 4052838006958 4052838013833 4052838013222 償還価格 225AABZX00142000 シュアプラグAD 輸液セット シュアプラグAD 輸液セット 4987892098611 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 4987892098635 225AABZX00142000 シュアプラグAD 輸液セット 4987892098611 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 4987892098635 225AABZX00143000 シュアプラグAD 延長チューブ シュアプラグAD 延長チューブ 4987892098574 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 225AABZX00143000 シュアプラグAD 延長チューブ 4987892098574 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 22600BZX00082000 サンエープレートシステム滅菌 0011-0096S-01 4580236888529 サンエー精工株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 標準ア指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅰ ストレー 0011-0095S-01 4580236888536 12,700 0011-0013S-01 4580236888543 0011-0205S-01 4580236888550 0011-0206S-01 4580236888567 0011-0207S-01 4580236888574 22600BZX00135000 プロヴォックス Vega 別表 21のとおり 株式会社アトスメディカルジャパン 093 人工喉頭 (1) 音声回復用人工補装具 2 長期留置型 22600BZX00351000 スーパーポア EX XC-1310(1.327ML*1) 4582428450033 HOYA Technosurgical 株式会社 078 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型イ多孔体 ⅰ 一 般型 22700BZX00022000 TMP マイクロカテーテル Ⅱ Prominent Bta 4562382435819 株式会社東海メディカルプロダクツ 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 22700BZX00090000 TMP マイクロカテーテル Ⅲ MARVEL S 4562382435826 株式会社東海メディカルプロダクツ 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 3 テ タッチャフ ルコイル用 227AABZX00089000 マルチチャネルドレナージカテーテルS 5221-35SNL 4987578132011 フォルテグロウメディカル株式会社 029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 4 創部用ア 軟質型 5221-35P 4987578132042 44,600 1mL 当たり \14,400 41,800 55,400 5,050 5221-35PB 4987578132066 5221-35PNL 4987578132059 5221-50P 4987578131786 5221-50PB 4987578132080 5221-50PNL 4987578132073 22800BZX00188000 AXIUM PRIME デタッチャブルコイルシステム 別表 22のとおり コヴィディエンジャパン株式会社 133 血管内手術用カテーテル (11) 塞栓用コイル 1 コイルエ水圧式 ワイヤー式テ タッチャフ ル型 22900BZX00087000 RESONATE CRT-D シリーズ MOMENTUM X4 CRT-D G138 0802526589195 ボストン サイエンティフィックジャパン株式 144 両室ヘ ーシンク 機能付き植込型除細動器 (2) 4 極 会社 用 1 標準型 111,000 4,140,000 22
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 12 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22900BZX00087000 RESONATE CRT-D シリーズ RESONATE X4 CRT-D G447 0802526589546 ボストン サイエンティフィックジャパン株式 144 両室ヘ ーシンク 機能付き植込型除細動器 (2) 4 極 会社 用 2 MRI 対応型 22900BZX00105000 エキノックスショルダーシステム ヒューメラルステム 4560408528361 イグザクテック株式会社 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 1 上腕 骨ステムア標準型 4560408528378 償還価格 4,500,000 279,000 4560408528385 4560408528392 4560408528408 22900BZX00164000 GFステントセット GFステントセット 4547319081147 フォルテグロウメディカル株式会社 034 胆道ステントセット (1) 一般型 2 一時留置型アス 4,120 テント 22900BZX00164000 GFステントセット 4547319081147 034 胆道ステントセット (1) 一般型 2 一時留置型イテ リハ リーシステム 13,900 22900BZX00190000 RUSCH Tumor 尿管ステント SG DD テューマーステント 4026704075157 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 035 尿管ステントセット (1) 一般型 3 長期留置型 136,000 4026704077724 4026704077731 4026704077748 4026704077755 4026704075164 4026704075171 4026704075188 4026704077762 4026704077779 4026704203994 4026704077786 4026704077793 4026704204007 229AABZX00057000 GF ドレナージカテーテルセット GF ドレナージカテーテルセット 4547319080959 フォルテグロウメディカル株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (6) 経鼻法用カテーテル 229ADBZX00017000 メドラインドレナージシステム Exuflowシリーズカーディオソラシック 19FR 4541857552084 メドライン ジャパン合同会社 029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 4 創部用ア 軟質型 Exuflowシリーズカーディオソラシック 19FR/ ト 4541857552091 ローカー付 当該製品は 決定機能区分を満たす医療材料の一部であるため当該製品単体では算定できない 7,200 5,050 23
新たな保険適用区分 C1( 新機能 )( 新たな機能区分が必要で 技術は既に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 12 月 01 日承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 償還価格 22900BZX00295000 N.PACT Admiral 薬剤コーティングバルーンカテー 別表 30のとおり 日本メドトロニック株式会社 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAバルーンカテー 170,000 テル テル 6 再狭窄抑制型 22900BZX00252000 Lutonix ドラッグコーティングバルーンカテーテル 別表 31のとおり 株式会社メディコン 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAバルーンカテー 170,000 ( 大腿膝窩動脈用 ) テル 6 再狭窄抑制型 22900BZX00151000 PRESTIGE LP Cervical Discシステム 別表 32のとおり メドトロニックソファモアダネック株式会社 194 人工椎間板 296,000 22700BZI00010000 NovoTTF-100Aシステム INEトランスデューサーアレイ 7290107981309 ノボキュア株式会社 195 体表面電場電極 35,200 7290107981316 24
新たな保険適用区分 C2( 新機能 新技術 )( 新たな機能区分が必要で 技術が評価されていないもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 12 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22800BZX00444000 Mini-BAL サンプリングカテーテル Mini-BAL サンプリングカテーテル 13Fr 0680651111197 ハリヤード ヘルスケア インク 22700BZI00010000 NovoTTF-100A システム NovoTTF-100A システム - ノボキュア株式会社 償還価格 - - - - 25
2. 歯科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 12 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 224AHBZX00009000 ポータブル X 線 NOMAD Pro2 ポータブル X 線 NOMAD Pro2 ( ホワイト ) 4560196125230 カボデンタルシステムズジャパン株式会社歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 ポータブル X 線 NOMAD Pro2 ( ブラック ) 4560196125247 229AIBZX00037000 カボ OP 3D カボ OP 3D 4560196125117 カボデンタルシステムズジャパン株式会社歯科 CT 撮影装置 229AIBZX00037000 カボ OP 3D 4560196125117 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置 229AIBZX00037000 カボ OP 3D 4560196125117 パノラマ断層撮影装置 26
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 12 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 224AABZX00077000 オージェソリオシリーズ AUGE SOLIO Z CMF 4560217094880 朝日レントゲン工業株式会社歯科 CT 撮影装置 4560217096150 4560217094927 4560217096167 AUGE SOLIO ZZ CMF 4560217094972 4560217096174 4560217094965 4560217096181 224AABZX00077000 AUGE SOLIO Z CMF 4560217094880 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 4560217096150 4560217094927 4560217096167 AUGE SOLIO ZZ CMF 4560217094972 4560217096174 4560217094965 4560217096181 224AABZX00077000 AUGE SOLIO Z CMF 4560217094880 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置 4560217096150 4560217094927 4560217096167 AUGE SOLIO ZZ CMF 4560217094972 4560217096174 4560217094965 4560217096181 224AABZX00077000 AUGE SOLIO Z CMF 4560217094880 デンタル X 線撮影装置 4560217096150 4560217094927 4560217096167 AUGE SOLIO ZZ CMF 4560217094972 4560217096174 27
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 12 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 224AABZX00077000 オージェソリオシリーズ AUGE SOLIO ZZ CMF 4560217094965 朝日レントゲン工業株式会社デンタル X 線撮影装置 4560217096181 224AABZX00077000 AUGE SOLIO Z CMF 4560217094880 パノラマ断層撮影装置 4560217096150 4560217094927 4560217096167 AUGE SOLIO ZZ CMF 4560217094972 4560217096174 4560217094965 4560217096181 224AHBZX00009000 ポータブル X 線 NOMAD Pro2 ポータブル X 線 NOMAD Pro2 ( ホワイト ) 4560196125230 カボデンタルシステムズジャパン株式会社デンタル X 線撮影装置 ポータブル X 線 NOMAD Pro2 ( ブラック ) 4560196125247 28
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 12 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22400BZI00006000 TS SA フィクスチャー別表 23のとおり株式会社 OSSTEM JAPAN 024 インフ ラント体 (2) 標準型 (Ⅱ) 36,100 224AKBZX00105000 ベラシア SA ポーセレン別表 24 のとおり株式会社松風 027 陶歯前歯用 ( 真空焼成歯 ) 6 本 1 組 \1,840 226ACBZX00057A02 キャスコムシルバー キャスコムシルバー (100g) 4560230201111 デンケン ハイデンタル株式会社 011 歯科鋳造用銀合金第 1 種 ( 銀 60% 以上インシ ウム 5% 未満 JIS 適合品 ) キャスコムシルバー (300g) 4560230201128 1g\122 22800BZI00018000 TS マルチアバットメント 保護キャップ 4571479610879 株式会社 OSSTEM JAPAN 025 暫間装着体 (3) 暫間装着体 (Ⅲ) 5,410 22800BZI00018000 TS チタンマルチアングルドアバットメントスクリュー 4571479614723 026 スクリュー 2,750 4571479614730 22800BZI00018000 別表 25のとおり 027 アハ ットメント (4) アハ ットメント (Ⅳ) 18,600 22800BZI00021000 SS SA フィクスチャ 別表 26のとおり 株式会社 OSSTEM JAPAN 024 インフ ラント体 (2) 標準型 (Ⅱ) 36,100 22800BZI00041000 US SA フィクスチャ 別表 27のとおり 株式会社 OSSTEM JAPAN 024 インフ ラント体 (2) 標準型 (Ⅱ) 36,100 22800BZI00041000 ヘッドレスカバースクリュー 4571479614211 025 暫間装着体 (2) 暫間装着体 (Ⅱ) 3,540 4571479614228 4571479614235 228AGBZX00072000 チョイス2ベニアセメント チョイス2ベニアセメント ( フルキット ) 4560301442719 株式会社エイコー 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ( 粉末 液 ) (1) レシ ン系 1g\453 チョイス2ベニアセメント ( スターターキット ) 4560301442702 チョイス2ベニアセメント 4.5g A1 4560301442726 チョイス2ベニアセメント 4.5g A2 4560301442733 チョイス2ベニアセメント 4.5g A3 4560301442740 チョイス2ベニアセメント 4.5g B1 4560301442757 チョイス2ベニアセメント 4.5g B3 4560301442771 チョイス2ベニアセメント 4.5g C2 4560301442788 チョイス2ベニアセメント 4.5g D2 4560301442795 チョイス2ベニアセメント 4.5g トランスルーセット 4560301442801 チョイス2ベニアセメント 4.5g ユニバーサルオ 4560301442818 ペーク チョイス2ベニアセメント 4.5g ミルキーオペーク 4560301442825 チョイス2ベニアセメント 4.5g ミルキーブライト 4560301442832 22900BZI00002000 TS ロケーターアバットメント TS ロケーターアバットメント 4571479621554 株式会社 OSSTEM JAPAN 027 アハ ットメント (4) アハ ットメント (Ⅳ) 18,600 4571479621561 4571479621578 4571479621585 4571479621592 29
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 12 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22900BZI00002000 TS ロケーターアバットメント TS ロケーターアバットメント 4571479621608 株式会社 OSSTEM JAPAN 027 アハ ットメント (4) アハ ットメント (Ⅳ) 18,600 4571479621615 4571479621622 4571479621639 4571479621646 22900BZX00155000 インフィニタス インフィニタスショートスクリュー 1.5 6 4987741340359 デンツプライシロナ株式会社 040 歯科矯正用アンカースクリュー 1 本 \3,710 インフィニタスショートスクリュー 1.5 9 4987741340366 インフィニタスロングスクリュー 1.5 9 4987741340373 インフィニタスロングスクリュー 2.0 6 4987741340380 インフィニタスロングスクリュー 2.0 9 4987741340397 22900BZX00322000 オッセオスピードプロファイル EV 別表 28のとおり デンツプライシロナ株式会社 024 インフ ラント体 (2) 標準型 (Ⅱ) 36,100 22900BZX00322000 ヒールデザインプロファイル EV 4.2/ Ø5.0-4987741336970 025 暫間装着体 (1) 暫間装着体 (Ⅰ) 6,210 4.0mm ヒールデザインプロファイル EV 4.2/ Ø5.0-4987741336987 3.0mm トライアンギュラー ヒールデザインプロファイル EV 4.2/ Ø6.5-4987741336994 3.0mm トライアンギュラー ヒールデザインプロファイル EV 4.2/ Ø5.0-4987741337007 3.0mm ヒールデザインプロファイル EV 4.8/ Ø5.0-4987741337014 3.0mm トライアンギュラー ヒールデザインプロファイル EV 4.8/ Ø6.5-4987741337021 4.0mm ヒールデザインプロファイル EV 4.8/ Ø6.5-4987741337038 3.0mm トライアンギュラー ヒールデザインプロファイル EV 4.8/ Ø5.0-4987741337045 3.0mm 22900BZX00322000 カバースクリュープロファイル EV 4.2 4987741336956 025 暫間装着体 (2) 暫間装着体 (Ⅱ) 3,540 カバースクリュープロファイル EV 4.8 4987741336963 22900BZX00322000 タイデザインプロファイル EV4.2/ Ø5.5-2. 0mm トライアンギュラータイデザインプロファイル EV 4.2/ Ø7.0-2. 0mm トライアンギュラータイデザインプロファイル EV 4.2/ Ø5.5-3. 0mm タイデザインプロファイル EV 4.2/ 15 Ø5.5-2.0mm タイデザインプロファイル EV 4.8/ Ø5.5-2. 0mm トライアンギュラータイデザインプロファイル EV 4.8/ Ø7.0-2. 0mm トライアンギュラータイデザインプロファイル EV 4.8/ Ø7.0-3. 0mm タイデザインプロファイル EV 4.8/ 15 Ø5.5-2.0mm アングルドアバットメントプロファイル EV 4.2/2 0-1 mm NI アングルドアバットメントプロファイル EV 4.2/2 0-2 mm NI 4987741337090 027 アハ ットメント (1) アハ ットメント (Ⅰ) 13,800 4987741337106 4987741337113 4987741337120 4987741337137 4987741337144 4987741337151 4987741337168 4987741337175 4987741337182 30
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 12 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22900BZX00322000 オッセオスピードプロファイル EV アングルドアバットメントプロファイル EV 4.8/2 4987741337199 デンツプライシロナ株式会社 027 アハ ットメント (1) アハ ットメント (Ⅰ) 13,800 0-1 mm NI アングルドアバットメントプロファイル EV 4.8/2 4987741337205 0-2 mm NI 229AGBZX00048000 セラセム セラセム 4560301449893 株式会社エイコー 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ( 粉末 液 ) (1) レシ ン系 1g\453 229AGBZX00048A01 オーソセラセム オーソセラセム 4560301449947 株式会社エイコー 034 歯科用合着 接着材料 Ⅰ( 粉末 液 ) (1) レシ ン系 1g\453 229AGBZX00048A01 オーソセラセム 4560301449947 037 タ イレクトホ ント 用ホ ンテ ィンク 材 1g\690 229AIBZI00003000 ブリリアントクリオス 別表 29のとおり 東京歯科産業株式会社 058 CAD/CAM 冠用材料 (2) CAD/CAM 冠用材料 1 個 \3,820 (Ⅰ) 229AKBZI00022000 オステムロケーターアタッチメント メールプロセッシングキット 4571479621875 株式会社 OSSTEM JAPAN 028 アタッチメント (1) アタッチメント (Ⅰ) 11,700 229AKBZI00022000 リプレイスメントメールブルー 4571479621882 028 アタッチメント (3) アタッチメント (Ⅲ) 3,340 リプレイスメントメールピンク 4571479621899 リプレイスメントメールクリアー 4571479621905 リプレイスメントメールレッド 4571479621912 リプレイスメントメールグリーン 4571479621929 プロセッシングメール 4571479621936 229AKBZX00057000 i-tfcルミナスファイバー i-tfcルミナスファイバー光ファイバーポスト 4560227799614 サンメディカル株式会社 059 ファイハ ーホ スト支台築造用 1 本 \892 (1.0mmφ 18mm) 10 本入り i-tfcルミナスファイバー光ファイバーポスト 4560227799621 (1.2mmφ 18mm) 10 本入り i-tfcルミナスファイバー光ファイバーポスト 4560227799638 (1.4mmφ 18mm) 10 本入り i-tfcルミナスファイバー光ファイバーポスト 4560227799645 (1.6mmφ 18mm) 10 本入り i-tfcルミナスファイバーコア & ボンドセット 4560227799577 31
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 12 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21700BZZ00436000 フェイスボウA Jフック 4560222333646 トミー株式会社 015 フェイスホ ウ 1 個 \750 4560222333653 226ACBZX00029000 アクリ : ジェットアクリ : ジェットウルトラドライ #0 (40g 12) 4560230278007 デンケン ハイデンタル株式会社 045 義歯床用熱可塑性樹脂 1g\18 アクリ : ジェットウルトラドライ #7 (40g 12) 4560230278045 アクリ : ジェットウルトラドライ #7α (40g 12) 4560230278052 アクリ : ジェットウルトラドライ #7 (40g 50) 4560230278069 アクリ : ジェットウルトラドライ #7α (40g 50) 4560230278076 226ACBZX00032000 イソレジン Q イソレジン Q #7 (10kg.) 4560230252328 デンケン ハイデンタル株式会社 041 義歯床用アクリリック樹脂 ( 粉末 JIS 適合品 ) 1g\5 イソレジン Q #8 (10kg.) 4560230252380 イソレジン Q #8 (1kg 2 個 ) 4560230252373 イソレジン Q #8 (10kg 2 個 ) 4560230252397 226ACBZX00032000 イソレジン Q 液 (18l) 4560230252793 042 義歯床用アクリリック樹脂 ( 液 JIS 適合品 ) 1mL\4 226ACBZX00032000 イソレジン Q #7 (10kg.) 4560230252328 032 義歯床用アクリリック樹脂 ( 粉末 JIS 適合品 ) 1g\5 イソレジン Q #8 (10kg.) 4560230252380 イソレジン Q #8 (1kg 2 個 ) 4560230252373 イソレジン Q #8 (10kg 2 個 ) 4560230252397 226ACBZX00032000 イソレジン Q 液 (18l) 4560230252793 033 義歯床用アクリリック樹脂 ( 液 JIS 適合品 ) 1mL\4 226ACBZX00047000 ギンガハードタイプ ギンガハードタイプ (300g) 4560230200497 デンケン ハイデンタル株式会社 012 歯科鋳造用銀合金第 2 種 ( 銀 60% 以上インシ ウム 1g\137 5% 以上 JIS 適合品 ) 226ACBZX00057000 ギンガスーパーコアー ギンガスーパーコアー (300g) 4560230200480 デンケン ハイデンタル株式会社 011 歯科鋳造用銀合金第 1 種 ( 銀 60% 以上インシ ウム 1g\122 5% 未満 JIS 適合品 ) 228AHBZX00030000 プレミアキャストソフト プレミアキャストソフト ( インゴット状 5kg 包装 ) 4560230202330 デンケン ハイデンタル株式会社 020 歯科鋳造用コハ ルトクロム合金鉤 ハ ー用 1g\25 プレミアキャストソフト ( インゴット状 12kg 包装 ) 4560230202378 228AHBZX00030000 プレミアキャストソフト ( インゴット状 5kg 包装 ) 4560230202330 025 歯科鋳造用コハ ルトクロム合金床用 1g\28 プレミアキャストソフト ( インゴット状 12kg 包装 ) 4560230202378 228AHBZX00035000 プレミアキャストハードプレミアキャストハード ( インゴット状 5kg 包装 ) 4560230202316 デンケン ハイデンタル株式会社 020 歯科鋳造用コハ ルトクロム合金鉤 ハ ー用 1g\25 プレミアキャストハード ( インゴット状 12kg 包装 ) 4560230202354 228AHBZX00035000 プレミアキャストハード ( インゴット状 5kg 包装 ) 4560230202316 025 歯科鋳造用コハ ルトクロム合金床用 1g\28 プレミアキャストハード ( インゴット状 12kg 包装 ) 4560230202354 229AABZX00013000 ジーシーグレースフィルローフローグレースフィルローフロー A2 ダブルパック 4548161276156 株式会社ジーシーデンタルプロダクツ 049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合レシ ン系 1g\724 グレースフィルローフロー A3 ダブルパック 4548161276163 グレースフィルローフロー A3 0.5mL 特別仕様 4548161275746 32
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 12 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 229AABZX00013000 ジーシーグレースフィルローフロー グレースフィルローフロー A2 4548161272448 株式会社ジーシーデンタルプロダクツ 049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合レシ ン系 1g\724 229AABZX00014000 ジーシーグレースフィルゼロフローグレースフィルゼロフロー A2 ダブルパック 4548161276132 株式会社ジーシーデンタルプロダクツ 049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合レシ ン系 1g\724 グレースフィルゼロフロー A3 ダブルパック 4548161276149 グレースフィルゼロフロー A3 0.5mL 特別仕様 4548161275753 グレースフィルゼロフロー A2 4548161272455 229AABZX00051000 ジーシーグレースフィルフローグレースフィルフロー A2 ダブルパック 4548161276118 株式会社ジーシーデンタルプロダクツ 049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合レシ ン系 1g\724 グレースフィルフロー A3 ダブルパック 4548161276125 グレースフィルフロー A3 0.5mL 特別仕様 4548161275265 33
新たな保険適用区分 C2( 新機能 新技術 )( 新たな機能区分が必要で 技術が評価されていないもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 12 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 228AABZX00116000 セラスマート300 別表 33のとおり 株式会社ジーシーデンタルプロダクツ 058 CAD/CAM 冠用材料 (2) CAD/CAM 冠用材料 (Ⅱ) 償還価格 1 個 \5,230 34
別表 1 別表 2 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード 5.5mm スクリュー 4589640600086 4.5mm ロッキングスクリュー 4589640600963 FST プレート 4589640603209 4589640600093 4589640600970 4589640603216 4589640600109 4589640600987 4589640603223 4589640600116 4589640600994 4589640603230 4589640600123 4589640601007 4589640603247 4589640600130 4589640601014 4589640603254 4589640600147 4589640601021 4589640603261 4589640600154 4589640601038 4589640603278 4589640600161 4589640601045 4589640603285 4589640600178 5.5mm ロッキングスクリュー 4589640601052 4589640603292 4589640600185 4589640601069 DF プレート 4589640603308 4589640600192 4589640601076 4589640603315 4589640600208 4589640601083 4589640603322 4589640600215 4589640601090 4589640603339 4589640600222 4589640601106 4589640603346 4589640600239 4589640601113 4589640603353 4589640600246 4589640601120 4589640603360 4589640600253 4589640601137 4589640603377 4589640600260 4589640601144 PT プレート 4589640603384 4589640600277 4589640601151 4589640603391 4589640600284 4589640601168 4589640603407 4589640600291 4589640601175 4589640603414 4589640600307 4589640601182 4589640603421 4589640600314 4589640601199 4589640603438 4589640600321 4589640601205 4589640600338 4589640601212 4589640600345 4589640601229 4589640600352 4589640601236 4589640600369 4589640601243 4589640600376 4589640601250 4589640600383 4589640601267 4589640600390 4589640601274 4589640600406 4589640601281 4589640600413 4589640601298 4589640600420 4589640601304 4589640600437 4589640601311 4589640600444 4589640601328 4589640600451 4589640601335 7.5mm スクリュー 4589640600468 4589640601342 4589640600475 4589640601359 4589640600482 4589640601366 4589640600499 4589640601373 4589640600505 4589640601380 4589640600512 4589640601397 4589640600529 4589640601403 4589640600536 4589640601410 4589640600543 4589640601427 4589640600550 7.5mm ロッキングスクリュー 4589640601434 4589640600567 4589640601441 4589640600574 4589640601458 4589640600581 4589640601465 4589640600598 4589640601472 4589640600604 4589640601489 4589640600611 4589640601496 4589640600628 4589640601502 4589640600635 4589640601519 4589640600642 4589640601526 4589640600659 4589640601533 4589640600666 4589640601540 4.5mm ロッキングスクリュー 4589640600673 4589640601557 4589640600680 4589640601564 4589640600697 4589640601571 4589640600703 4589640601588 4589640600710 4589640601595 4589640600727 4589640601601 4589640600734 4589640601618 4589640600741 4589640601625 4589640600758 4589640601632 4589640600765 4589640600772 4589640600789 4589640600796 4589640600802 4589640600819 4589640600826 4589640600833 4589640600840 4589640600857 4589640600864 4589640600871 4589640600888 4589640600895 4589640600901 4589640600918 4589640600925 4589640600932 4589640600949 4589640600956 35
別表 3 別表 4 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード 5.5mm スクリュー 4589640601649 4.5mm ロッキングスクリュー 4589640602523 FST プレート 4589640603445 4589640601656 4589640602530 4589640603452 4589640601663 4589640602547 4589640603469 4589640601670 4589640602554 4589640603476 4589640601687 4589640602561 4589640603483 4589640601694 4589640602578 4589640603490 4589640601700 4589640602585 4589640603506 4589640601717 4589640602592 4589640603513 4589640601724 4589640602608 4589640603520 4589640601731 5.5mm ロッキングスクリュー 4589640602615 4589640603537 4589640601748 4589640602622 DF プレート 4589640603544 4589640601755 4589640602639 4589640603551 4589640601762 4589640602646 4589640603568 4589640601779 4589640602653 4589640603575 4589640601786 4589640602660 4589640603582 4589640601793 4589640602677 4589640603599 4589640601809 4589640602684 4589640603605 4589640601816 4589640602691 4589640603612 4589640601823 4589640602707 PT プレート 4589640603629 4589640601830 4589640602714 4589640603636 4589640601847 4589640602721 4589640603643 4589640601854 4589640602738 4589640603650 4589640601861 4589640602745 4589640603667 4589640601878 4589640602752 4589640603674 4589640601885 4589640602769 4589640601892 4589640602776 4589640601908 4589640602783 4589640601915 4589640602790 4589640601922 4589640602806 4589640601939 4589640602813 4589640601946 4589640602820 4589640601953 4589640602837 4589640601960 4589640602844 4589640601977 4589640602851 4589640601984 4589640602868 4589640601991 4589640602875 4589640602004 4589640602882 4589640602011 4589640602899 7.5mm スクリュー 4589640602028 4589640602905 4589640602035 4589640602912 4589640602042 4589640602929 4589640602059 4589640602936 4589640602066 4589640602943 4589640602073 4589640602950 4589640602080 4589640602967 4589640602097 4589640602974 4589640602103 4589640602981 4589640602110 7.5mm ロッキングスクリュー 4589640602998 4589640602127 4589640603001 4589640602134 4589640603018 4589640602141 4589640603025 4589640602158 4589640603032 4589640602165 4589640603049 4589640602172 4589640603056 4589640602189 4589640603063 4589640602196 4589640603070 4589640602202 4589640603087 4589640602219 4589640603094 4589640602226 4589640603100 4.5mm ロッキングスクリュー 4589640602233 4589640603117 4589640602240 4589640603124 4589640602257 4589640603131 4589640602264 4589640603148 4589640602271 4589640603155 4589640602288 4589640603162 4589640602295 4589640603179 4589640602301 4589640603186 4589640602318 4589640603193 4589640602325 4589640602332 4589640602349 4589640602356 4589640602363 4589640602370 4589640602387 4589640602394 4589640602400 4589640602417 4589640602424 4589640602431 4589640602448 4589640602455 4589640602462 4589640602479 4589640602486 4589640602493 4589640602509 4589640602516 36