「医療機器の保険適用」４月１日

保医発 0 3 3 1 第 1 号令和 2 年 3 月 3 1 日 地方厚生 ( 支 ) 局医療課長都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長都道府県後期高齢者医療主管部 ( 局 ) 後期高齢者医療主管課 ( 部 ) 長 殿 厚生労働省保険局医療課長 ( 公印省略 ) 厚生労働省保険局歯科医療管理官 ( 公印省略 ) 医療機器の保険適用について 標記について 別紙のとおり令和元 2 年 4 月 1 日から新たに保険適用とするので通知する 本通知別紙中 承認番号又は認証番号とは 薬事法等の一部を改正する法律 ( 平成 25 年法律第 84 号 ) 第 1 条の規定による改正前の薬事法 ( 昭和 35 年法律第 145 号 ) 又は医薬品 医療機器等の品質 有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものとする

1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和 2 年 4 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 13B1X0003000KR1W ウェーブフロントアナライザー KR-1W ウェーブフロントアナライザー KR-1W 4560126266026 株式会社トプコン高次収差解析装置 4562123285352 4562123289657 13B1X00075000011 idesign アドバンストウェイブスキャン G300 05050474573437 エイエムオー ジャパン株式会社高次収差解析装置 G301 05050474604896 21600BZY00008000 ピエゾーサージェリーピエゾーサージェリープロフェッショナル 4560228283938 株式会社インプラテックス超音波切削機器 ピエゾーサージェリースターター 4560228283945 22100BZX00986000 医用画像処理システム DirectPath 医用画像処理システム DirectPath 4580369880100 サイバネットシステム株式会社検査用位置情報表示装置 22100BZX01015000 和温療法器和温療法器型式 :CTW-5000 4538612311246 フクダ電子株式会社遠赤外線温熱療法器 221AHBZX00008000 ナローバンドブラックライト (OR-100-20B) OR-100-20B 4570046000013 オリオン ラドセーフメディカル株式会社光線治療器 (Ⅱ) 221AHBZX00009000 大型ナローバンドブラックライト OR-100-100B 4570046000020 オリオン ラドセーフメディカル株式会社光線治療器 (Ⅱ) 22200BZX00869000 メドライト C6 メドライト C6 - 株式会社ジェイメック皮膚レーザー照射装置 (Ⅱ) 22400BZX00428000 ウォークエイドウォークエイド 4987294901830 帝人ファーマ株式会社運動量増加機器 22500BZI00014000 L300 フットドロップ システム L300 フットドロップ システムキット右用 - パシフィックブリッジメディカル株式会社運動量増加機器 L300 フットドロップ システムキット左用 - L300 フットドロップ システムキット医師用 - 22500BZX00369000 メドトロニックミニメド 600 シリーズトランスミッタキット 0643169400672 日本メドトロニック株式会社グルコースモニタシステム (Ⅱ) トランスミッタ ( 単体 ) 0643169583115 Enlite センサ滅菌済 5 個入り 0643169210233 Enlite センサ滅菌済 1 個入り 0643169210219 22500BZX00508000 ソノペット UST-2001 アルファ別表 1 のとおり日本ストライカー株式会社超音波切削機器 1

新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和 2 年 4 月 1 日承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 22600BZX00124000 インターサージカルBVM 蘇生バッグ幼児用リリーフバルブ付マスクサイズ 5030267073238 日本メディカルネクスト株式会社 人工呼吸器 1 蘇生バッグ小児用リリーフバルブ付マスクサイズ 5030267073245 3 蘇生バッグ成人用 ( 小 ) リリーフバルブ付マスクサ 5030267073276 イズ4 蘇生バッグ成人用マスクサイズ5 5030267034628 蘇生バッグ成人用リリーフバルブ付マスクサイズ 5030267110322 5 蘇生バッグ小児用リリーフバルブ付マスクサイズ 5030267073283 1 ソセイハ ック ヨウシ ヨウリリーフハ ルフ ツキ 5030267129690 ソセイハ ック ショウニヨウリリーフハ ルフ ツキ 5030267129980 ソセイハ ック セイシ ンヨウ 5030267129706 ソセイハ ック セイシ ンヨウリリーフハ ルフ ツキ 5030267129782 ソセイハ ック セイシ ンヨウリリーフハ ルフ ツキショウ 5030267129751 PEEPハ ルフ アタ フ ター 5030267087570 22600BZX00447000 電気刺激装置 NM-F1 電気刺激装置 NM-F1 4983087010291 伊藤超短波株式会社 運動量増加機器 226AHBZX00029000 上肢用ロボット型運動訓練装置 ReoGo-J 上肢用ロボット型運動訓練装置 ReoGo-J 4987294901847 帝人ファーマ株式会社 運動量増加機器 22700BZX00152000 Qスイッチヤグレーザー QX Qスイッチヤグレーザー QX - 株式会社ジェイメック 皮膚レーザー照射装置 (Ⅱ) 22800BZX00438000 ウェルウォーク WW-1000 ウェルウォーク WW-1000 4986096080002 トヨタ自動車株式会社 運動量増加機器 22900BZX00074000 エルベCRY02 ERBECRYO2 本体 4560127338647 株式会社アムコ 冷凍手術器 CRYOプローブ軟性 φ2.4mm 長さ 900mm 4560127338654 4560127329973 CRYOプローブ軟性 φ1.9mm 長さ 900mm 4560127338661 CRYOプローブ軟性 φ1.9mm 長さ 1150mm 4560127338678 4560127329966 CRYO2 用排気ガスホース 長さ 10m 4560127338685 CRYO2 用排気ガスホース 長さ 5m 4560127338692 CRYO2 用 1ペダルフットスイッチ 4560127338708 CRYO2 用ガスホース 長さ 1.0m 4560127338715 CRYO2 用ガスホース 長さ 0.7m 4560127338722 2

新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和 2 年 4 月 1 日承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 22900BZX00321000 メドトロニックガーディアンコネクト ガーディアンコネクトトランスミッタキット 0763000069315 日本メドトロニック株式会社 グルコースモニタシステム (Ⅰ) ガーディアンコネクトトランスミッタ ( 単品 ) 0763000115975 Enliteセンサ滅菌済 5 個入り 0643169210233 Enliteセンサ滅菌済 1 個入り 0643169210219 22900BZX00328000 NeuRx 横隔膜ペーシングシステム バックアップ用体表面不関電極セット 4560292787028 USCI ジャパン株式会社 横隔膜電気刺激装置 4560292787066 4560292787202 4560292787219 4560292787226 コネクタホルダー 4560292787073 4560292787080 4560292787097 ストレインリリーフブートキット 4560292787165 4560292787172 4560292787189 クリニカルステーションキット 4560292787103 クリニカルステーション 4560292787110 圧力センサーモジュール 4560292787127 コミュニケーションケーブル 4560292787134 充電器 4560292787141 電極デリバリーツール 4560292787158 229ADBZX00045000 医用画像処理ソフトウェアDirectPath 医用画像処理ソフトウェアDirectPath 4580369883002 サイバネットシステム株式会社 検査用位置情報表示装置 229AHBZX00015000 上肢リハビリ装置 CoCoroe AR 2 上肢リハビリ装置 CoCoroe AR 2 4589796550013 株式会社安川電機運動量増加機器 23000BZX00377000 NAVIO ロボット支援手術システム 別表 2のとおり スミス アンド ネフュー株式会社 手術用ロボット手術ユニット (Ⅱ) 230ADBZX00092000 筋電図 誘発電位検査装置 MEB-9000シリーズ筋電図 誘発電位検査装置 MEB-9000シリーズ 4931921006351 日本光電工業株式会社 脳波計 4931921006375 筋電図 誘発電位検査装置 MEB-9000シリーズ 4931921006351 超音波検査装置 (Ⅰ) 4931921006375 3

新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和 2 年 4 月 1 日承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 230AKBZX00068000 ウェアラブル筋電計 ウェアラブル筋電計 4548161492587 株式会社ジーシー 筋電計 (Ⅰ) 4548161492594 4548161492600 23100BZX00060000 ROSA One ロボットシステム 別表 3のとおり ジンマー バイオメット合同会社 手術用ロボット手術ユニット (Ⅲ) 23100BZX00076000 スターウォーカー スターウォーカー - 株式会社ジェイメック 皮膚レーザー照射装置 (Ⅱ) 231ACBZX00003000 X 線骨密度測定装置 XRシリーズ X 線骨密度測定装置 XRシリーズ XR-800 4547497724126 株式会社吉田製作所 X 線骨密度測定装置 (Ⅱ) X 線骨密度測定装置 XRシリーズ XR-600 4547407724133 30100BZX00221000 ソノペット iq SONOPET IQ コンソール 7613327364675 日本ストライカー株式会社 超音波切削機器 SONOPET IQ 25kHz アングルハンドピース 7613327298611 SONOPET IQ フットスイッチベーシックタイプ 7613327298673 SONOPET IQ フットスイッチ 7613327298659 SONOPET IQ ワイヤレスフットスイッチ 7613327298666 SONOPET IQ ハンドコントローラー 7613327298697 SONOPET IQ レンチ 7613252049760 SONOPET IQ フットスイッチ用ワイヤレスレシーバー 7613327298642 301ABBZX00003000 FWUシリーズ タブレット表示器 4547410415377 富士フイルム株式会社 超音波検査装置 (Ⅱ) 4547410421941 4547410436907 FWT C5-2 コンベックスプローブ ( 手持型体外式超音 4547410415384 波診断用プローブ ) FWT L10-5 リニアプローブ ( 手持型体外式超音波診 4547410434729 断用プローブ ) 301ABBZX00049000 デジタルラジオグラフィ CXDI-702C Wireless デジタルラジオグラフィ CXDI-702C Wireless 4549292167436 キヤノン株式会社 デジタル撮影装置 301ABBZX00050000 デジタルラジオグラフィ CXDI-402C Wireless デジタルラジオグラフィ CXDI-402C Wireless 4549292168679 キヤノン株式会社 デジタル撮影装置 301AFBZX00046000 ウェルウォーク WW-2000 ウェルウォーク WW-2000 4986096080019 トヨタ自動車株式会社 運動量増加機器 301ALBZX00003000 前腕回内回外リハビリ装置 CoCoroe PR 2 前腕回内回外リハビリ装置 CoCoroe PR 2 4589796550020 株式会社安川電機運動量増加機器 302AABZX00021000 PET/CT 装置 ClariTom umi 550 PET/CT 装置 ClariTom umi 550 4580653740097 チャートウェルヘルスケア株式会社ポジトロン CT 装置 (Ⅱ) PET/CT 装置 ClariTom umi 550 4580653740097 CT 撮影装置 (Ⅰ) 302ADBZX00008000 ゾマトム go Sim/go Open Pro ゾマトム go Sim/go Open Pro - シーメンスヘルスケア株式会社 CT 撮影装置 (Ⅰ) 4

新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和 2 年 4 月 1 日承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 302ADBZX00009000 PUREVUE アースロスコープ 1.9mmアースロスコープ 0 60mm 4987482148207 ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 内視鏡 1.9mmアースロスコープ 30 60mm 4987482148221 2.7mmアースロスコープ 0 75mm 4987482148214 2.7mmアースロスコープ 30 75mm 4987482148238 2.7mmアースロスコープ 70 75mm 4987482148245 4.0mmアースロスコープ 0 167mm 4987482148252 4.0mmアースロスコープ 30 167mm 4987482148269 4.0mmアースロスコープ 45 167mm 4987482148276 4.0mmアースロスコープ 70 167mm 4987482148283 4.0mmアースロスコープ 30 270mm 4987482148290 4.0mmアースロスコープ 70 270mm 4987482148306 302AFBZX00018000 超音波画像診断装置 EPIQ / Affiniti シリーズ 別表 4のとおり 株式会社フィリップス ジャパン 超音波検査装置 (Ⅱ) 302AFBZX00021000 全頭測定型 functional NIRS 装置 Spectratech 全頭測定型 functional NIRS 装置 Spectratech 4573195740106 株式会社スペクトラテック 光トポグラフィー OEG-17ME OEG-17ME 302AHBZX00002000 ライトテックDP1 ライトテックDP1 4906938983827 ダイキン工業株式会社 パルスオキシメータ 4906938983834 4906938983841 4906938983858 302AIBZI00001000 パスメディカル SENTIERO パスメディカル SENTIERO 4580359840381 日本サード パーティ株式会社 OAE 検査装置 パスメディカル SENTIERO 4580359840381 誘発反応測定装置 パスメディカル SENTIERO 4580359840381 インピーダンスオージオメータ (Ⅰ) パスメディカル SENTIERO 4580359840381 インピーダンスオージオメータ (Ⅱ) パスメディカル SENTIERO 4580359840381 インピーダンスオージオメータ (Ⅲ) 302AKBZX00014000 テスラ DUO テスラ DUO S/N 4580171570015 スター プロダクト株式会社 モニタ テスラ DUO S 4580171570039 テスラ DUO N 4580171570046 5

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和 2 年 4 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 20900BZZ00772000 P-U セルサイトポート P-U セルサイトポート 4960685218748 東レ株式会社植込型医薬品注入器 4960685218755 21100BZZ00032000 シリンジェクター Ⅰ ISJ12-E2040-IP3-E6012MS 4560109037919 大研医器株式会社麻酔用精密持続注入器 ISJ12-E2040-IP3-E6012MS 4560109037919 注入ポンプ (Ⅲ) ISJ12-E2040-IP3-E6012MS 4560109037919 携帯型注入ポンプ ISJ12-E2040-IP3-E6012MS 4560109037919 精密持続点滴装置 223ADBZX00079000 NV M5 神経モニターシステムコントロールユニット Ⅲ( 電源コード付 ) 0887517025722 ニューベイシブジャパン株式会社筋電計 (Ⅱ) コントロールユニット Ⅲ( スタンド付属 ) 0887517025715 22400BZX00342000 トップシリンジポンプ TOP-8200 トップシリンジポンプ TOP-8200C-NV 4996404155148 株式会社トップ注入ポンプ (Ⅱ-2) トップシリンジポンプ TOP-8200C-NV 4996404155148 精密持続点滴装置 225ADBZX00049000 D-SPECT カーディアックスキャナーシステム D-SPECT カーディアックスキャナーシステム 4580096579605 EPJ メディカルサービス株式会社エミッション CT 装置 22600BZX00005000 セーフテック輸液ポンプセーフテック輸液ポンプ FP-N15N-1 4987458566233 ノーリツプレシジョン株式会社精密持続点滴装置 セーフテック輸液ポンプ FP-N15N-1 4987458566233 注入ポンプ (Ⅲ) セーフテック輸液ポンプ FP-N15N-1 4987458566233 麻酔用精密持続注入器 227AKBZX00023000 3D TIPCAM 1 SPIES ビデオテレスコープ IMAGE 1 3D カメラヘット 0 4580473870448 エム シー メディカル株式会社内視鏡 IMAGE 1 3D カメラヘット 30 4580473870431 228AOBZX00008000 OPHIDIA スタビライザー VTS-004R 4580236665403 株式会社バイタル心臓固定用圧子 VTS-004S 4580236665410 23000BZX00168000 Masimo rainbow SET パルス CO オキシメータ Rad-97 Rad-97 Pro NIBP - マシモジャパン株式会社 パルスオキシメータ 230ADBZX00111000 フルディジタル半導体全身用ガンマカメラ VERITON フルディジタル半導体全身用ガンマカメラ VERITO 4580096579612 EPJメディカルサービス株式会社 エミッションCT 装置 231ADBZX00002000 医用テレメータ WEP-1000シリーズ 医用テレメータ WEP-1000シリーズ 4931921008096 日本光電工業株式会社 モニタ 231AFBZI00026000 Ambu ascope ブロンコ Ambu ascope ブロンコスリム 3.8/1.2 476001000 Ambu ascope ブロンコレギュラー 5.0/2.2 477001000 Ambu ascpoe ブロンコラージ 5.8/2.8 478001000 301ADBZX00036000 フルディジタル半導体全身用ガンマカメラ フルディジタル半導体全身用ガンマカメラ VERITON-CT VERITON-CT フルディジタル半導体全身用ガンマカメラ VERITON-CT 5707480135479 株式会社メッツ 内視鏡 5707480135509 5707480135530 4580096579629 EPJメディカルサービス株式会社 エミッションCT 装置 4580096579636 4580096579629 CT 撮影装置 4580096579636 6

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和 2 年 4 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 302ADBZX00001000 ZEOS スコープ ZEOS スコープ 0812231030912 ジンマー バイオメット合同会社内視鏡 0812231030929 0812231030936 0812231030943 0812231030950 7

新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和 2 年 4 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 15800BZY00016000 テンコフ腹膜灌流カテーテル テンコフストレートセイジンヨウ 4987578069768 コヴィディエンジャパン株式会社 052 腹膜透析用カテーテル (1) 長期留置型 2 補強部 なし 4987578069706 償還価格 48,600 4987578069775 テンコフストレートショウニヨウ 4987578069744 カールガタセイジンヨウ 4987578069805 4987578069812 テンコフストレートショウニヨウ 4987578069751 テンコフストレートシンセイジヨウ 4987578069737 4987578069720 カールガタショウニヨウ 4987578069829 テンコフフクマクリュウカテーテル 4987578082330 20300BZY00965000 ポルジェ泌尿器用カテーテル ユリスティル 3600040206584 コロプラスト株式会社 011 膀胱瘻用カテーテル 3,790 3600040206676 3600040206768 3600040207352 3600040207420 3600040207499 SPEC10 3600040187463 3600040187555 3600040187647 3600040187739 20600BZY01202000 ポンスキー N.B.R. カテーテル ポンスキー N.B.R. カテーテル 4987664096975 株式会社メディコン 012 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 1ハ ンハ ー型 16,500 イカ イト ワイヤーなし 20800BZY00854000 BSC ガストロストミーシステム 別表 5のとおり ボストン サイエンティフィックジャパン株 012 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 1ハ ンハ ー型 16,500 式会社 イカ イト ワイヤーなし 20900BZY00107000 バードガストロストミーチューブ バードガストロストミーチューブ 4987664049254 株式会社メディコン 012 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 2ハ ルーン型 7,480 4987664047816 4987664046970 4987664047595 4987664046987 4987664047755 4987664046994 8

新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和 2 年 4 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 21000BZZ00570000 バクスターカテーテル コード番号バクスターカテーテル 4987456509706 富士システムズ株式会社 052 腹膜透析用カテーテル (1) 長期留置型 1 補強部 あり 4987456509713 コード番号バクスターカテーテル 4544050075459 052 腹膜透析用カテーテル (1) 長期留置型 2 補強部 なし 4544050075480 償還価格 96,100 48,600 4544050075497 4544050075503 4987456509812 4987456509805 4987456509799 4987456509744 4987456509751 4987456509768 4987456509720 4987456509737 21000BZZ00570A01 CAPDカテーテル メディテック CAPDカテーテル 4580214731229 富士システムズ株式会社 052 腹膜透析用カテーテル (1) 長期留置型 1 補強部 あり 4580214739034 96,100 4580214732202 4580214739553 4580214739355 4580214739416 4580214739447 4580214732066 4580214732103 4580214739225 4580214739232 4580214739218 4580214739386 4580214739522 メディテック CAPDカテーテル 4580214739317 052 腹膜透析用カテーテル (1) 長期留置型 2 補強部なし 21100BZY00369000 ネオフィード ネオフィードガストロストミーチューブ 12Fr- 4996404117696 株式会社トップ 012 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 2バルーン 10ml(C) 型 ネオフィードガストロストミーチューブ 14Fr- 4996404117702 10ml(C) 48,600 7,480 9

新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和 2 年 4 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 21100BZY00369000 ネオフィード ネオフィードガストロストミーチューブ 16Fr- 4996404117719 株式会社トップ 012 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 2バルーン 7,480 10ml(C) 型 ネオフィードガストロストミーチューブ 20Fr- 4996404117726 10ml(C) ネオフィードガストロストミーチューブ 14Fr- 4996404117733 20ml(C) 21400BZY00049000 PDカテーテル 別表 6のとおり 株式会社林寺メディノール 052 腹膜透析用カテーテル (1) 長期留置型 1 補強部 96,100 あり 別表 7のとおり 052 腹膜透析用カテーテル (1) 長期留置型 2 補強部なし 48,600 21500BZZ00559000 ネオフィード栄養チューブ ネオフィード栄養チューブガストロストミーチュー 4996404204893 株式会社トップ 012 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 1ハ ンハ ー型 21,700 ブ ( フォールドバンパー ) ガイドワイヤ付き アカ イト ワイヤーあり ネオフィード栄養チューブガストロストミーチュー 4996404204909 ブ ( フォールドバンパー ) ガイドワイヤ付き ネオフィード栄養チューブガストロストミーチュー 4996404204916 ブ ( フォールドバンパー ) ガイドワイヤ付き ネオフィード栄養チューブガストロストミーチュー 4996404204923 ブ ( フォールドバンパー ) ガイドワイヤ付き ネオフィード栄養チューブガストロストミーチュー 4996404204930 ブ ( フォールドバンパー ) ガイドワイヤ付き ネオフィード栄養チューブガストロストミーチュー 4996404204947 ブ ( フォールドバンパー ) ガイドワイヤ付き ネオフィード栄養チューブガストロストミーチュー 4996404204954 ブ ( フォールドバンパー ) ガイドワイヤ付き ネオフィード栄養チューブガストロストミーチュー 4996404204961 ブ ( フォールドバンパー ) ガイドワイヤ付き ネオフィード栄養チューブガストロストミーチュー 4996404204978 ブ ( フォールドバンパー ) ガイドワイヤ付き ネオフィード栄養チューブガストロストミーチュー 4996404204985 ブ ( フォールドバンパー ) ガイドワイヤ付き ネオフィード栄養チューブガストロストミーチュー 4996404204992 ブ ( フォールドバンパー ) ガイドワイヤ付き ネオフィード栄養チューブガストロストミーチュー 4996404205008 ブ ( フォールドバンパー ) ガイドワイヤ付き ネオフィード栄養チューブガストロストミーチュー 4996404205015 ブ ( フォールドバンパー ) ガイドワイヤ付き 別表 8のとおり 012 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 1ハ ンハ ー型 16,500 イカ イト ワイヤーなし 21600BZZ00252000 カンガルーボタンⅡ 別表 9のとおり 日本コヴィディエン株式会社 012 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 1ハ ンハ ー型 21,700 アカ イト ワイヤーあり 21600BZZ00252A01 エンドビブボタンⅡ 別表 10のとおり 日本コヴィディエン株式会社 012 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 1ハ ンハ ー型 21,700 アカ イト ワイヤーあり 21600BZZ00449000 胃瘻交換用カテーテル 別表 11のとおり クリエートメディック株式会社 012 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 2ハ ルーン型 7,480 21700BZY00148000 ポルジェス膀胱穿刺カテーテルセット 別表 12のとおり コロプラスト株式会社 011 膀胱瘻用カテーテル 3,790 21700BZZ00003000 イディアルボタン 別表 13のとおり 秋田住友ベーク株式会社 012 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 1ハ ンハ ー型アカ イト ワイヤーあり 21700BZZ00153000 経皮腹壁的 PEGキット 経皮腹壁的 PEGキット ( 交換用バンパーカテーテ 4542187139082 クリエートメディック株式会社 012 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 1ハ ンハ ー型 ルガイドワイヤーセット ) アカ イト ワイヤーあり 4542187139099 21,700 21,700 4542187203233 経皮腹壁的 PEG キット ( 交換用バンパーカテーテルガイドワイヤーセット )L-300 経皮腹壁的 PEG キット ( クリニー交換用バンパーカテーテルガイドワイヤーセット ) 4542187166569 4542187166576 4542187220292 4542187220308 10

新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和 2 年 4 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21700BZZ00153000 経皮腹壁的 PEGキット 経皮腹壁的 PEGキット ( クリニー交換用バンパーカテーテルガイドワイヤーセット ) 経皮腹壁的 PEGキット ( クリニー交換用バン パーカテーテルガイドワイヤーセット )L-300 4542187220315 クリエートメディック株式会社 012 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 1ハ ンハ ー型 アカ イト ワイヤーあり 4542187220827 4542187220834 経皮腹壁的 PEGキット ( 交換用バンパーカテーテ 4542187178449 ルガイドワイヤーセット3CMS) 21800BZZ10058000 胃瘻ボタン 別表 14のとおり クリエートメディック株式会社 012 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 1ハ ンハ ー型イカ イト ワイヤーなし 21800BZZ10067000 カンガルーバンパー G チューブ カンガルーバンパー G チューブ 4987578108573 日本コヴィディエン株式会社 012 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 1ハ ンハ ー型 アカ イト ワイヤーあり 4987578133704 21800BZZ10067A01 エンドビブバンパー G チューブ エンドビブバンパー G チューブ 4987578122067 日本コヴィディエン株式会社 012 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 1ハ ンハ ー型 アカ イト ワイヤーあり 4987578890744 償還価格 21,700 16,500 21,700 21,700 220AABZX00127000 イディアルバルーンカテーテル イディアルバルーンカテーテル 4545499055057 秋田住友ベーク株式会社 012 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 2ハ ルーン型 7,480 4545499055064 4545499055071 4545499055088 4545499055095 4545499055101 4545499055118 220AABZX00342000 胃瘻クリニカルキット 別表 15のとおり クリエートメディック株式会社 012 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 2ハ ルーン型 7,480 220ADBZX00111000 膀胱瘻バルーンカテーテル 膀胱瘻バルーンフラットタイプ XS 4544050078757 富士システムズ株式会社 011 膀胱瘻用カテーテル 3,790 4544050078788 4544050078795 4544050078801 4544050078818 4544050078825 4544050092173 220ADBZX00111000 膀胱瘻バルーンカテーテル 膀胱瘻バルーンカテーテル XLタイプ 4544050078832 富士システムズ株式会社 011 膀胱瘻用カテーテル 3,790 4544050078849 4544050078856 4544050078863 4544050078870 4544050078764 4544050092180 11

新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和 2 年 4 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 220ADBZX00115000 GB 胃瘻バルーンカテーテル 別表 16のとおり 富士システムズ株式会社 012 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 2ハ ルーン型 7,480 別表 17のとおり 012 交換用胃瘻カテーテル (2) 小腸留置型 2 一般型 15,800 220AIBZX00061000 ユーシン膀胱瘻カテーテル 別表 18のとおり 株式会社ユーシンメディカル 011 膀胱瘻用カテーテル 3,790 22100BZY00371000 ネオフィードガストロキット ネオフィードガストロキット 14Fr-1.5 4996404116101 株式会社トップ 012 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 2ハ ルーン型 7,480 ネオフィードガストロキット 14Fr-2.0 4996404116125 ネオフィードガストロキット 14Fr-2.5 4996404116149 ネオフィードガストロキット 16Fr-1.5 4996404116231 ネオフィードガストロキット 16Fr-2.0 4996404116255 ネオフィードガストロキット 16Fr-3.0 4996404116293 ネオフィードガストロキット 16Fr-3.5 4996404116309 ネオフィードガストロキット 16Fr-4.0 4996404116316 ネオフィードガストロキット 16Fr-4.5 4996404116323 ネオフィードガストロキット 18Fr-1.5 4996404116361 ネオフィードガストロキット 18Fr-2.0 4996404116385 ネオフィードガストロキット 18Fr-2.5 4996404116408 ネオフィードガストロキット 16Fr-3.5 4996404116439 ネオフィードガストロキット 16Fr-4.0 4996404116446 ネオフィードガストロキット 20Fr-1.5 4996404116491 ネオフィードガストロキット 20Fr-4.5 4996404116583 ネオフィードガストロキット 24Fr-2.0 4996404116613 ネオフィードガストロキット 24Fr-3.5 4996404116668 ネオフィードガストロキット 24Fr-4.0 4996404116675 221ADBZX00031000 胃瘻バルーンカテーテル 別表 19のとおり 富士システムズ株式会社 012 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 2ハ ルーン型 7,480 別表 20のとおり 012 交換用胃瘻カテーテル (2) 小腸留置型 2 一般型 15,800 222AABZX00094000 クリニートラキオストミーチューブ クリニートラキオストミーチューブ ( 二重管カフ 付き 上部吸引あり ) 4542187215328 クリエートメディック株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1カフ付き気管切開チューフ アカフ 4542187215335 4542187215342 4542187215359 4542187215366 4542187215373 5,790 12

新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和 2 年 4 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 222AABZX00094000 クリニートラキオストミーチューブ クリニートラキオストミーチューブ ( 二重管カフ 付き 上部吸引なし ) 4542187215144 クリエートメディック株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 チューフ (1) 一般型 1カフ付き気管切開チューフ イカフ 4542187215151 償還価格 6,140 クリニートラキオストミーチューブ ( 二重管カフ付き 上部吸引あり ) クリニートラキオストミーチューブ ( 二重管カフ付き 上部吸引なし ) クリニートラキオストミーチューブ ( 二重管カフ付き 上部吸引あり ) クリニートラキオストミーチューブ ( 二重管カフ付き 上部吸引なし ) 4542187215168 4542187215175 4542187215182 4542187215199 4542187215328 038 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1カフ付き気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅱ 二 4542187215335 4542187215342 4542187215359 4542187215366 4542187215373 4542187215144 038 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1カフ付き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅱ 二 4542187215151 4542187215168 4542187215175 4542187215182 4542187215199 4542187215328 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1カフ付き気管切開チューフ アカフ 4542187215335 4542187215342 4542187215359 4542187215366 4542187215373 4542187215144 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1カフ付き気管切開チューフ イカフ 4542187215151 4542187215168 4542187215175 4542187215182 4542187215199 5,790 6,140 5,790 6,140 13

新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和 2 年 4 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 223ACBZX00077000 PEG-Jカテーテル 別表 21のとおり クリエートメディック株式会社 012 交換用胃瘻カテーテル (2) 小腸留置型 2 一般型 15,800 224ABBZX00043000 DIB 膀胱瘻カテーテル 別表 22のとおり 株式会社塚田メディカル リサーチ 011 膀胱瘻用カテーテル 3,790 22500BZI00021000 エクリス リバース人工肩関節 ベースプレート 4589556321778 ライトメディカル株式会社 065 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨側材料 3ヘ ー スフ レートア標準型 ベースプレートロングポスト 4589556321792 167,000 ベースプレート 4589556321990 ベースプレートロングポスト 4589556322003 22500BZX00315000 フォールド ボタン 別表 23のとおり 株式会社トップ 012 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 1ハ ンハ ー型アカ イト ワイヤーあり フォールド ボタン 20Fr3.0cm 4996404204747 012 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 1ハ ンハ ー型 イカ イト ワイヤーなし フォールド ボタン 20Fr3.5cm 4996404204754 21,700 16,500 フォールド ボタン 20Fr4.0cm 4996404204761 フォールド ボタン 20Fr4.5cm 4996404204778 フォールド ボタン 20Fr5.0cm 4996404204785 フォールド ボタン 24Fr3.0cm 4996404204792 フォールド ボタン 24Fr3.5cm 4996404204808 フォールド ボタン 24Fr4.0cm 4996404204815 フォールド ボタン 24Fr4.5cm 4996404204822 フォールド ボタン 24Fr5.0cm 4996404204839 22500BZX00475000 トラベキュラーメタルリバースショルダーシステム TMリバースベースプレート 4547038180060 ジンマー バイオメット アジア ホールディングス ピーティーイー リミテッド 4547038236859 4547038236880 4547038236897 4547038236903 4547038236910 4547038236927 4547038236866 4547038236873 TMリバースベースプレートプラス 889024489431 889024489448 889024489455 889024489462 065 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨側材料 3 ヘ ースフ レートイ特殊型 187,000 14

新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和 2 年 4 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 225ABBZX00055000 TTP Jチューブキット TTP Jチューブ 8.5F(2.8mm) ピッグテイル型 8714729786313 ボストン サイエンティフィックジャパン株 012 交換用胃瘻カテーテル (2) 小腸留置型 2 一般型 15,800 式会社 TTP Jチューブ 12F(4.0mm) ピッグテイル型 8714729789727 TTP Jチューブ 8.5F(2.8mm) ベントチップ型 8714729789666 TTP Jチューブ 12F(4.0mm) ベントチップ型 8714729786252 225ACBZX00004000 膀胱瘻バルーンカテーテル 膀胱瘻バルーンカテーテル (FSタイプ) 4542187118988 クリエートメディック株式会社 011 膀胱瘻用カテーテル 3,790 4542187118995 4542187119008 4542187119015 4542187119022 膀胱瘻バルーンカテーテル (FMタイプ) 4542187119039 4542187119046 4542187119053 4542187119060 4542187119077 4542187157840 4542187157857 225ACBZX00004000 膀胱瘻バルーンカテーテル 膀胱瘻バルーンカテーテル (FLタイプ) 4542187110937 クリエートメディック株式会社 011 膀胱瘻用カテーテル 3,790 4542187110944 4542187110951 4542187110968 4542187110975 膀胱瘻バルーンカテーテル (FLロングタイプ) 4542187172485 225ACBZX00005000 バルーンボタンガイドワイヤーセット 別表 24のとおり クリエートメディック株式会社 012 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 2ハ ルーン型 7,480 225ACBZX00007000 ジェイフィードペグロック 別表 25のとおり クリエートメディック株式会社 012 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 2ハ ルーン型 7,480 22600BZX00419000 Lima リバースショルダー システム セメントレスグレノイド 4560276654391 日本リマ株式会社 065 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨側材料 3ヘ ー スフ レートア標準型 4560276654407 167,000 4560276654414 226ADBZX00194000 MIC* 栄養チューブ別表 26 のとおりアバノス メディカル ジャパン インク 012 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 2 ハ ルーン型 7,480 別表 27 のとおり 012 交換用胃瘻カテーテル (2) 小腸留置型 2 一般型 15,800 22700BZX00232000 コンプリヘンシブリバースショルダーシステムグレノイドベースプレート 4560229948836 ジンマー バイオメット合同会社 065 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨側材料 3ヘ ー スフ レートア標準型 4562336125476 167,000 15

新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和 2 年 4 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22700BZX00232000 コンプリヘンシブリバースショルダーシステムグレノイドベースプレートキット 4562336125483 ジンマー バイオメット合同会社 065 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨側材料 3ヘ ースフ レートア標準型 22700BZX00246000 DELTA XTEND リバースショルダーシステム ( モ メタグレンスタンダードタイプ 4545652724455 ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 065 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨側材料 3ヘ ー ジュラー ) スフ レートア標準型 メタグレンロングタイプ 10mm 4545652726152 償還価格 167,000 167,000 メタグレンロングタイプ 15mm 4545652726169 22700BZX00302000 アイボタンR 別表 28のとおり 株式会社トップ 012 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 1ハ ンハ ー型 21,700 アカ イト ワイヤーあり 別表 29のとおり 012 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 1ハ ンハ ー型 16,500 イカ イト ワイヤーなし 227ADBZX00024000 スタンダードバルーン Gチューブ 別表 30のとおり ボストン サイエンティフィックジャパン株 012 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 2ハ ルーン型 7,480 式会社 22800BZX00419000 エクリスアセンドフレックスリバース ベースプレート RTP 4589556332941 ライトメディカル株式会社 065 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨側材料 3ヘ ー 167,000 スフ レートア標準型 4589556332958 4589556332965 4589556332972 4589556332989 4589556332996 4589556333009 4589556333016 4589556333023 4589556333030 4589556333047 4589556333054 4589556333061 4589556333078 228ALBZX00022000 ネオフィードバルーンチューブ ネオフィードバルーンチューブラップガード ( チューブ型 )12-3 ネオフィードバルーンチューブラップガード ( チューブ型 )14-4 ネオフィードバルーンチューブラップガード ( チューブ型 )16-5 ネオフィードバルーンチューブラップガード ( チューブ型 )18-10 ネオフィードバルーンチューブラップガード ( チューブ型 )20-10 ネオフィードバルーンチューブラップガード ( チューブ型 )20-20 ネオフィードバルーンチューブラップガード ( チューブ型 )22-10 ネオフィードバルーンチューブラップガード ( チューブ型 )24-10 ネオフィードバルーンチューブラップガード ( チューブ型 )14-10 ネオフィードバルーンチューブラップガード ( チューブ型 )16-10 4996404241407 株式会社トップ 012 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 2ハ ルーン型 7,480 4996404241414 4996404241421 4996404241438 4996404241445 4996404241452 4996404241469 4996404241476 4996404241483 4996404241490 16

新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和 2 年 4 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22900BZX00105000 エキノックスショルダーシステム グレノイドプレート 4560408527579 イグザクテック株式会社 065 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨側材料 3ヘ ー スフ レートア標準型 4560408527586 償還価格 167,000 4560408527593 4560408527609 4560408527616 23000BZX00033000 AVALON ダブルルーメンカテーテル AVALON ダブルルーメンカテーテル 4037691830704 ゲティンゲグループ ジャパン株式会社 126 体外循環用カニューレ (1) 成人用 4 経皮的挿入 用カニューレイ先端強化型 ⅱタ フ ルルーメン 4037691831022 186,000 4037691830933 4037691830711 AVALON ダブルルーメンカテーテル 4037691830698 126 体外循環用カニューレ (2) 小児用 4 経皮的挿入 用カニューレイ先端強化型 ⅱタ フ ルルーメン 4037691830674 186,000 4037691830681 23000BZX00202000 コンプリヘンシブリバースグレノイドオーギュメントベースプレート コンフ リリハ ースオーキ ュメントヘ ースフ レート 0880304993235 ジンマー バイオメット アジア ホール ディングス ピーティーイー リミテッド 0880304993242 065 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨側材料 3 ヘ ースフ レートア標準型 167,000 0880304993259 23000BZX00267000 MEDACTA 人工肩関節システムリバース型 グレノイドベースプレート 7630040706353 メダクタジャパン株式会社 065 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨側材料 3ヘ ー スフ レートア標準型 7630040706360 167,000 7630040706377 7630040706384 7630040706391 7630040706407 7630040706414 7630040706421 7630040706438 301000BZX00037000 MEDACTA 人工肩関節関節窩コンポーネントリバース型 グレノイドベースプレート ( スレッド ) 7630040708098 メダクタジャパン株式会社 065 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨側材料 3ヘ ー スフ レートア標準型 7630040715478 167,000 7630040715485 7630040715492 17

新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和 2 年 4 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 30100BZX00119000 Anaverse グレノイドシステム アナハ ースヘ ースフ レート 0889024490291 ジンマー バイオメット合同会社 065 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨側材料 3ヘ ー スフ レートア標準型 0889024490307 償還価格 167,000 0889024490314 0889024490321 0889024490338 0889024490345 0889024490352 0889024490369 301ADBZX00012000 エンドビブバルーンGチューブ 別表 31のとおり ボストン サイエンティフィックジャパン株 012 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 2ハ ルーン型 7,480 式会社 30200BZX00044000 カネカ PTCA カテーテル迅雷 ZINRAI 別表 32のとおり 株式会社カネカ 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術 35,500 用カテーテル 1 一般型 30200BZX00045000 ピボットバイポーラ XCEL ライナー 4546937135676 株式会社日本エム ディ エム 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 4 人工 104,000 骨頭用イハ イホ ーラカッフ (Ⅰ) 4546937135683 4546937135690 4546937135706 30200BZX00046000 Advisor VL サーキュラーマッピングカテーテル SE Advisor VL サーキュラーマッピングカテーテル SE 5415067027269 アボットメディカルジャパン合同会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電 気生理学的検査機能付加型 4 心房内 心室内 5415067027283 403,000 5415067027252 5415067027276 30200BZX00056000 React カテーテル REACT-68 0763000313296 日本メドトロニック株式会社 133 血管内手術用カテーテル (9) 血栓除去用カテーテル 4 脳血栓除去用エ直接吸引型 REACT-71 0763000313302 30200BZX00063000 アテインスタビリティリード Attain Stability Lead 0763000354497 日本メドトロニック株式会社 113 植込式心臓ヘ ースメーカー用リート (1) リート 1 経 静脈リート エ 4 極 0763000354503 30200BZX00073000 Quattro X スーチャーアンカー QUATTRO X スーチャーアンカー 4547038270211 ジンマー バイオメット合同会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (5) その他のスクリュー 2 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅰ 特殊固定用 4547038270242 273,000 135,000 29,600 4547038270266 4547038270228 4547038270235 4547038270259 4547038270273 18

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和 2 年 4 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20100BZZ00259A01 クラニオフィット-HA クラニオフィット-HA カスタム頭蓋骨 S 4582428451764 HOYA Technosurgical 株式会社 071 カスタムメイト 人工関節及びカスタムメイト 人工骨 (2) カスタムメイト 人工骨 1カスタムメイト 人工骨 (S) クラニオフィット-HA カスタム顎 顔面骨 S 4582428451771 償還価格 773,000 Atsurae-HA-S 4582428451801 Atsurae-HA-S-F 4582428451818 クラニオフィット-HA カスタム頭蓋骨 M 4582428451788 071 カスタムメイト 人工関節及びカスタムメイト 人工骨 (2) カスタムメイト 人工骨 2カスタムメイト 人工骨 (M) クラニオフィット-HA カスタム顎 顔面骨 M 4582428451795 847,000 Atsurae-HA-M 4582428451825 Atsurae-HA-M-F 4582428451832 20400BZZ00688000 クラウンジュンフェルト クラウンジュンフェルト 4946585332715 株式会社河野製作所 099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 3 心血 管修復ハ ッチ一般用 4946585332722 1 cm2当たり \1,070 4946585332845 4946585332623 4946585332616 4946585332852 4946585332876 4946585332869 20600BZZ00233000 トップ栄養カテーテル 栄養カテーテル 10FR-80 パープルX 不透過 (SB) 4996404260194 株式会社トップ 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (1) 経鼻用 1 一般用 栄養カテーテル 12FR-80 パープルX 不透過 (SB) 4996404260200 183 栄養カテーテル 14FR-80 パープルX 不透過 (SB) 4996404260217 栄養カテーテル 16FR-80 パープルX 不透過 (SB) 4996404260224 栄養カテーテル 8FR-120 パープルX 不透過 (SB) 4996404260231 栄養カテーテル 10FR-120 パープルX 不透過 4996404260248 (SB) 栄養カテーテル 12FR-120 パープルX 不透過 4996404260255 (SB) 栄養カテーテル 14FR-120 パープル不透過 (SB) 4996404260262 栄養カテーテル 16FR-120 パープル X 不透過 (SB) 4996404260279 19

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和 2 年 4 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20600BZZ00233000 トップ栄養カテーテル 栄養カテーテル 3Fr-35 オレンジ X 不透過 (SB) 4996404260002 株式会社トップ 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (1) 経鼻用 2 乳幼児用イ非 DEHP 型 栄養カテーテル 4Fr-40 オレンジ X 不透過 (SB) 4996404260019 償還価格 147 栄養カテーテル 5Fr-50 オレンジ X 不透過 (SB) 4996404260026 栄養カテーテル 6Fr-60 オレンジ X 不透過 (SB) 4996404260033 栄養カテーテル 8Fr-80 オレンジ X 不透過 (SB) 4996404260040 栄養カテーテル 3Fr-35 パープル X 不透過 (SB) 4996404260149 栄養カテーテル 4Fr-40 パープル X 不透過 (SB) 4996404260156 栄養カテーテル 5Fr-50 パープル X 不透過 (SB) 4996404260163 栄養カテーテル 6Fr-60 パープル X 不透過 (SB) 4996404260170 栄養カテーテル 8Fr-80 パープル X 不透過 (SB) 4996404260187 栄養カテーテル 10FR-80 パープルX 不透過 (SB) 4996404260194 026 栄養カテーテル (1) 経鼻用 1 一般用 183 栄養カテーテル 12FR-80 パープルX 不透過 (SB) 4996404260200 栄養カテーテル 14FR-80 パープルX 不透過 (SB) 4996404260217 栄養カテーテル 16FR-80 パープルX 不透過 (SB) 4996404260224 栄養カテーテル 8FR-120 パープルX 不透過 (SB) 4996404260231 栄養カテーテル 10FR-120 パープルX 不透過 (SB) 4996404260248 栄養カテーテル 12FR-120 パープルX 不透過 (SB) 4996404260255 栄養カテーテル 14FR-120 パープル不透過 (SB) 4996404260262 栄養カテーテル 16FR-120 パープルX 不透過 (SB) 4996404260279 栄養カテーテル 3Fr-35 オレンジ X 不透過 (SB) 4996404260002 026 栄養カテーテル (1) 経鼻用 2 乳幼児用イ非 D EHP 型 栄養カテーテル 4Fr-40 オレンジ X 不透過 (SB) 4996404260019 147 栄養カテーテル 5Fr-50 オレンジ X 不透過 (SB) 4996404260026 栄養カテーテル 6Fr-60 オレンジ X 不透過 (SB) 4996404260033 栄養カテーテル 8Fr-80 オレンジ X 不透過 (SB) 4996404260040 栄養カテーテル 3Fr-35 パープル X 不透過 (SB) 4996404260149 栄養カテーテル 4Fr-40 パープル X 不透過 (SB) 4996404260156 栄養カテーテル 5Fr-50 パープル X 不透過 (SB) 4996404260163 栄養カテーテル 6Fr-60 パープル X 不透過 (SB) 4996404260170 栄養カテーテル 8Fr-80 パープル X 不透過 (SB) 4996404260187 20

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和 2 年 4 月 1 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20600BZZ00233000 トップ栄養カテーテル栄養カテーテル 10FR-80 パープルX 不透過 (SB) 4996404260194 株式会社トップ 014 栄養カテーテル (1) 経鼻用 1 一般用 183 栄養カテーテル 12FR-80 パープル X 不透過 (SB) 4996404260200 栄養カテーテル 14FR-80 パープル X 不透過 (SB) 4996404260217 栄養カテーテル 16FR-80 パープル X 不透過 (SB) 4996404260224 栄養カテーテル 8FR-120 パープル X 不透過 (SB) 4996404260231 栄養カテーテル 10FR-120 パープルX 不透過 4996404260248 (SB) 栄養カテーテル 12FR-120 パープルX 不透過 4996404260255 (SB) 栄養カテーテル 14FR-120 パープル不透過 (SB) 4996404260262 栄養カテーテル 16FR-120 パープルX 不透過 4996404260279 (SB) 栄養カテーテル 3Fr-35 オレンジ X 不透過 (SB) 4996404260002 014 栄養カテーテル (1) 経鼻用 2 乳幼児用イ非 D EHP 型 栄養カテーテル 4Fr-40 オレンジ X 不透過 (SB) 4996404260019 147 栄養カテーテル 5Fr-50 オレンジ X 不透過 (SB) 4996404260026 栄養カテーテル 6Fr-60 オレンジ X 不透過 (SB) 4996404260033 栄養カテーテル 8Fr-80 オレンジ X 不透過 (SB) 4996404260040 栄養カテーテル 3Fr-35 パープル X 不透過 (SB) 4996404260149 栄養カテーテル 4Fr-40 パープル X 不透過 (SB) 4996404260156 栄養カテーテル 5Fr-50 パープル X 不透過 (SB) 4996404260163 栄養カテーテル 6Fr-60 パープル X 不透過 (SB) 4996404260170 栄養カテーテル 8Fr-80 パープル X 不透過 (SB) 4996404260187 栄養カテーテル 10FR-80 パープルX 不透過 (SB) 4996404260194 栄養カテーテル 12FR-80 パープルX 不透過 (SB) 4996404260200 栄養カテーテル 14FR-80 パープルX 不透過 (SB) 4996404260217 栄養カテーテル 16FR-80 パープルX 不透過 (SB) 4996404260224 栄養カテーテル 8FR-120 パープルX 不透過 (SB) 4996404260231 栄養カテーテル 10FR-120 パープルX 不透過 4996404260248 (SB) 栄養カテーテル 12FR-120 パープルX 不透過 4996404260255 (SB) 栄養カテーテル 14FR-120 パープル不透過 (SB) 4996404260262 006 在宅寝たきり患者処置用栄養用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (1) 経鼻用 1 一般用 183 栄養カテーテル 16FR-120 パープル X 不透過 (SB) 4996404260279 21

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和 2 年 4 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20600BZZ00233000 トップ栄養カテーテル 栄養カテーテル 3Fr-35 オレンジ X 不透過 (SB) 4996404260002 株式会社トップ 006 在宅寝たきり患者処置用栄養用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (1) 経鼻用 2 乳幼児用イ非 DEHP 型 栄養カテーテル 4Fr-40 オレンジ X 不透過 (SB) 4996404260019 償還価格 147 栄養カテーテル 5Fr-50 オレンジ X 不透過 (SB) 4996404260026 栄養カテーテル 6Fr-60 オレンジ X 不透過 (SB) 4996404260033 栄養カテーテル 8Fr-80 オレンジ X 不透過 (SB) 4996404260040 栄養カテーテル 3Fr-35 パープル X 不透過 (SB) 4996404260149 栄養カテーテル 4Fr-40 パープル X 不透過 (SB) 4996404260156 栄養カテーテル 5Fr-50 パープル X 不透過 (SB) 4996404260163 栄養カテーテル 6Fr-60 パープル X 不透過 (SB) 4996404260170 栄養カテーテル 8Fr-80 パープル X 不透過 (SB) 4996404260187 20800BZY00236000 血管閉塞用カテーテル プルットアオルティック オクルージョン カテーテル4571191910547 レメイト バスキュラー合同会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリューシ ョンカテーテル 2 特殊型 109,000 21100BZZ00032000 シリンジェクター Ⅰ ISJ12-E2040-IP3-E6012MS 4560109037919 大研医器株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3)PCA 型 4,330 ISJ12-E2040-IP3-E6012MS 4560109037919 019 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3)PCA 型 4,330 ISJ12-E2040-IP3-E6012MS 4560109037919 008 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3)PCA 型 4,330 21200BZZ00545000 JMS 延長チューブ JMS 延長チューブ 4987494319183 株式会社ジェイ エム エス 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,520 JMS 延長チューブ 4987494319183 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,520 21600BZZ00349000 JMS 輸液セット JMS 輸液セット 4987494318681 株式会社ジェイ エム エス 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,520 JMS 輸液セット 4987494318681 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,520 21700BZZ00471000 マイクロカテーテル2 PathFlowHF PHF130-29/26STR 4560249952165 株式会社ハイレックスコーポレーション 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 30,400 2 造影能強化型 21800BZZ10109000 プラネクタ輸液セット プラネクタ輸液セット 4987494319428 株式会社ジェイ エム エス 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,520 4987494319787 プラネクタ輸液セット 4987494319428 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,520 4987494319787 219AABZX00039000 ニプロ輸液セット ユエキ ISA-621E00M130D60-1Z 4987458034992 ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,520 ユエキ ISA-621E00M130D60-1Z 4987458034992 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,520 22

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和 2 年 4 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 222AABZX00094000 クリニートラキオストミーチューブ クリニートラキオストミーチューブ ( 二重管カフ なし ) 4542187215205 クリエートメディック株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 チューフ (1) 一般型 2カフなし気管切開チューフ 4542187215212 償還価格 4,080 クリニートラキオストミーチューブ ( 二重管カフなし ) クリニートラキオストミーチューブ ( 二重管カフなし ) 4542187215229 4542187215236 4542187215243 4542187215250 4542187215205 038 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 2カフなし気管切開チューフ 4542187215212 4542187215229 4542187215236 4542187215243 4542187215250 4542187215205 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 2カフなし気管切開チューフ 4542187215212 4542187215229 4542187215236 4542187215243 4542187215250 4,080 4,080 222AABZX00173000 ニプロフィルターセット フィルターセット FG-20BYC 300-1 4987458295997 ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,520 STフィルタ STFGP-20BPG-01 4987458537189 フィルターセット FG-20BYC 300-1 4987458295997 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,520 STフィルタ STFGP-20BPG-01 4987458537189 22300BZX00269000 Penumbraシステム Penumbra アスピレーションシステム JETD 0814548019802 株式会社メディコスヒラタ 133 血管内手術用カテーテル (9) 血栓除去用カテーテル 4 脳血栓除去用イ破砕吸引型 0814548019741 Penumbra アスピレーションシステム JETD 0814548019802 133 血管内手術用カテーテル (9) 血栓除去用カテーテル 4 脳血栓除去用エ直接吸引型 0814548019741 22400BZX00222000 リフィット リフィット PB-306H1H(2.0ML) 4582428451757 HOYA Technosurgical 株式会社 078 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型イ多孔体 ⅱ 蛋白質配合型 22500BZX00200000 12/14メタルボール 12/14 メタルホ ール 26:+7 4547898413766 京セラ株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大腿 骨ステムヘット ア大腿骨ステムヘット (Ⅰ) 450,000 273,000 1mL 当たり \14,800 83,300 23

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和 2 年 4 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 225AABZX00142000 シュアプラグAD 輸液セット シュアプラグAD 輸液セット 4987350971913 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,520 4987892126147 4987892126307 4987892126314 シュアプラグ AD 輸液セット 4987350971913 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,520 4987892126147 4987892126307 4987892126314 225AABZX00143000 シュアプラグ AD 延長チューブシュアプラグ AD 延長チューブ 4987350979056 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,520 4987350971173 4987350979094 シュアプラグ AD 延長チューブ 4987350979056 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,520 4987350971173 4987350979094 22700BZX00291A01 クラニオフィットー Ti クラニオフィット-Ti カスタム頭蓋骨 4582428451849 HOYA Technosurgical 株式会社 071 カスタムメイト 人工関節及びカスタムメイト 人工骨 (3) カスタムメイト フ レート クラニオフィット-Ti カスタム顎 顔面骨 4582428451856 804,000 Atsurae-Ti 4582428451863 Atsurae-Ti-F 4582428451870 22700BZX00335000 インジェヴィティ AFx INGEVITY AFx 7840 00802526604430 ボストン サイエンティフィックジャパン株式会社 INGEVITY AFx 7841 00802526604577 INGEVITY AFx 7842 00802526604522 113 植込式心臓ヘ ースメーカー用リート (1) リート 1 経静脈リート ア標準型 88,600 22700BZX00372000 シナジーステントシステム 別表 33のとおり ボストン サイエンティフィックジャパン株式会社 130 心臓手術用カテーテル (3) 冠動脈用ステントセット 3 再狭窄抑制型 22800BZX00083000 EP 電極シリーズ 5D05(5/5)R33 4543043128585 ハナコメディカル株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電 気生理学的検査機能付加型 1 標準型 5W05(5/5)R33 4543043128578 22800BZX00388000 クラニオフィット-PE Atsurae-PE-S 4582428451887 HOYA Technosurgical 株式会社 071 カスタムメイト 人工関節及びカスタムメイト 人工骨 (2) カスタムメイト 人工骨 1カスタムメイト 人工骨 (S) Atsurae-PE-S-F 4582428451894 Atsurae-PE-M 4582428451900 071 カスタムメイト 人工関節及びカスタムメイト 人工骨 (2) カスタムメイト 人工骨 2カスタムメイト 人工骨 (M) Atsurae-PE-M-F 4582428451917 161,000 51,000 773,000 847,000 24

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和 2 年 4 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22800BZX00459000 胸腰椎後方ロッド固定システムⅢ アトラフィックスⅡ ロッドカプラ-Low Profile 4946329369342 ミズホ株式会社 064 脊椎固定用材料 (8) トランスハ ース固定器 61,600 関節付タイプ28-30mm アトラフィックスⅡ ロッドカプラ-Low Profile 4946329369359 関節付タイプ29-32mm アトラフィックスⅡ ロッドカプラ-Low Profile 4946329369366 関節付タイプ31-36mm アトラフィックスⅡ ロッドカプラ-Low Profile 4946329369373 関節付タイプ34-42mm アトラフィックスⅡ ロッドカプラ-Low Profile 4946329369380 関節付タイプ40-54mm アトラフィックスⅡ ロッドカプラ-Low Profile 4946329369397 関節付タイプ43-57mm アトラフィックスⅡ ロッドカプラ-Low Profile 4946329369403 関節付タイプ51-65mm アトラフィックスⅡ ロッドカプラ-Low Profile 4946329369410 関節付タイプ62-76mm 228AABZX00010000 COOKメモリーソフトワイヤバスケット メモリー 7Fr ソフトワイヤーバスケット 0827002572706 Cook Japan 株式会社 136 胆道結石除去用カテーテルセット (3) 採石用ハ スケッ 38,100 トカテーテル 0827002572713 0827002572720 0827002572737 0827002572744 228AABZX00121000 COOKメモリーハードワイヤバスケット メモリー 7Fr ハードワイヤーバスケット 0827002572669 Cook Japan 株式会社 136 胆道結石除去用カテーテルセット (3) 採石用ハ スケッ トカテーテル 0827002572676 38,100 0827002572683 0827002572690 22900BZX00237000 ゼオステント V ZSVE1008Y 4545367072452 ゼオンメディカル株式会社 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永久 218,000 留置型イカハ ーなし 23000BZX00010000 New TREND スパイナルシステム ホ リアクシャルスクリュー 4580657331857 United Biomech Japan 株式会社 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 97,100 4580657331864 4580657331871 4580657331888 4580657331895 4580657331901 4580657331918 4580657331925 4580657331932 4580657331949 4580657331956 4580657331963 25

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和 2 年 4 月 1 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 23000BZX00010000 New TREND スパイナルシステムホ リアクシャルスクリュー 4580657331970 United Biomech Japan 株式会社 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 97,100 4580657331987 4580657331994 4580657332007 4580657332014 4580657332021 23000BZX00028000 ハナコ FS カテーテル MOUR-42-FR-700-2P-SH0 4543043128592 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 1,870 23000BZX00100000 ディスタルアクセスカテーテル ディスタルアクセスカテーテル 4987892125997 テルモ株式会社 132 カ イテ ィンク カテーテル (2) 脳血管用 3 高度屈曲対 応型 4987892120961 90,300 4987892112058 23100BZX00084000 SteriSpine ペディクルスクリューシステム別表 34 のとおり KiSCO 株式会社 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 97,100 30100BZX00069000 i ー EDコイル i-edコイル 4540778177031 株式会社カネカ 133 血管内手術用カテーテル (10) 塞栓用コイル 1コイル ウ電気式テ タッチャフ ル型 4540778177055 118,000 4540778177253 30100BZX00229000 Oxford TiNbN セメントシステム TINBN OXFORD UKA ティヒ アルトレイ 5019279125289 ジンマー バイオメット合同会社 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 4 片側置 換用材料 ( 間接固定型 ) 5019279125296 105,000 30100BZX00249000 Y-Knot Pro システム Y-Knot Proシステム 0845854850636 コンメッド ジャパン株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (5) その他のスクリュー 29,600 2 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅰ 特殊固定用 0845854850612 アンカー 0845854850685 301AFBZX00065000 Roca JJ ステント ROJS0524ST 4582323372249 エダップテクノメド株式会社 035 尿管ステントセット (1) 一般型 1 標準型 15,300 ROJS0526ST 4582323372256 26

新たな保険適用区分 C1( 新機能 )( 新たな機能区分が必要で 技術は既に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和 2 年 4 月 1 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 30100BZX00140000 AMPLATZER ピッコロオクルーダー Amplatzer ピッコロオクルーダー 5415067030979 アボットメディカルジャパン合同会社 153 経皮的動脈管閉鎖セット (1) 動脈管内留置型 416,000 5415067030986 5415067030993 5415067031006 5415067031013 5415067031020 5415067031037 5415067031044 5415067031051 0811806012926 30100BZX00122000 再製造ラッソー 2515( 日本ストライカー ) ラッソー 2515 20 極 0885825001384 日本ストライカー株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (3) 再製造 1 房室弁輪部型 ラッソー 2515 ナビ 22 極 0885825011512 117,000 ラッソー 2515 ナビエコ 22 極 0885825011680 27

新たな保険適用区分 C2( 新機能 新技術 )( 新たな技術料で評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和 2 年 4 月 1 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22800BZX00212000 FreeStyle リブレ FreeStyle リブレ Reader 4987439083445 アボットジャパン株式会社 - - FreeStyle リブレセンサー 4987439083438 23100BZI00001000 エキシマレーザ Turbo カテーテル Turbo Elite OTW catheters 0.9mm 4582271808371 株式会社フィリップス ジャパン 133 血管内手術用カテーテル (22) エキシマレーサ ー血管 形成用カテーテル Turbo Elite OTW catheters 1.4mm 4582271808388 219,000 Turbo Elite OTW catheters 1.7mm 4582271808395 Turbo Elite OTW catheters 2.0mm 4582271808401 Turbo Elite OTW catheters 2.3mm 4582271808418 Turbo Elite OTW catheters 2.5mm 4582271808425 Turbo Tandem catheters 2.4mm 4582271808456 30100BZX00065000 TMJ リプレイスメントシステム フォッサインプラント / 小 ( 右 ) 4580196663945 株式会社メディカルユーアンドエイ 206 人工顎関節用材料 1,110,000 フォッサインプラント / 小 ( 左 ) 4580196663952 フォッサインプラント / 中 ( 右 ) 4580196663969 フォッサインプラント / 中 ( 左 ) 4580196663976 フォッサインプラント / 大 ( 右 ) 4580196663983 フォッサインプラント / 大 ( 左 ) 4580196663990 マンディブラーインプラント ( 右 )45mm 4580196664003 マンディブラーインプラント ( 左 )45mm 4580196664010 マンディブラーインプラント ( 右 )50mm 4580196664027 マンディブラーインプラント ( 左 )50mm 4580196664034 マンディブラーインプラント ( 右 )55mm 4580196664041 マンディブラーインプラント ( 左 )55mm 4580196664058 マンディブラーインプラント / ナロー ( 右 )45mm 4580196664065 マンディブラーインプラント / ナロー ( 左 )45mm 4580196664072 マンディブラーインプラント / ナロー ( 右 )50mm 4580196664089 マンディブラーインプラント / ナロー ( 左 )50mm 4580196664096 マンディブラーオフセット ( 右 )45mm 4580196664102 マンディブラーオフセット ( 左 )45mm 4580196664119 マンディブラーオフセット ( 右 )50mm 4580196664126 マンディブラーオフセット ( 左 )50mm 4580196664133 28

2. 歯科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和 2 年 4 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 230AKBZX00068000 ウェアラブル筋電計ウェアラブル筋電計 4548161492587 株式会社ジーシー歯科用筋電計 4548161492594 4548161492600 21600BZY00008000 ピエゾーサージェリーピエゾーサージェリープロフェッショナル 4560228283938 株式会社インプラテックス超音波切削機器 ピエゾーサージェリースターター 4560228283945 231AFBZX00024000 イルミスキャン Ⅱ イルミスキャン 4548162265067 株式会社松風口腔粘膜蛍光観察機器 29

新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和 2 年 4 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 20700BZY00939000 フリアリット2 インプラント Friadent フリアリット2 シンクロインフ ラント 3.4/11mm 4987741299152 デンツプライシロナ株式会社 024 インフ ラント体 (2) 標準型 (Ⅱ) 35,000 Friadent フリアリット 2 シンクロインフ ラント 3.4/13mm 4987741299169 Friadent フリアリット 2 シンクロインフ ラント 3.4/15mm 4987741299176 Friadent フリアリット 2 シンクロインフ ラント 3.8/11mm 4987741299183 Friadent フリアリット 2 シンクロインフ ラント 3.8/13mm 4987741299190 Friadent フリアリット 2 シンクロインフ ラント 3.8/15mm 4987741299206 Friadent フリアリット 2 シンクロインフ ラント 4.5/8mm 4987741299213 Friadent フリアリット 2 シンクロインフ ラント 4.5/10mm 4987741299220 Friadent フリアリット 2 シンクロインフ ラント 4.5/13mm 4987741299237 Friadent フリアリット 2 シンクロインフ ラント 4.5/15mm 4987741299244 Friadent フリアリット 2 シンクロインフ ラント 5.5/8mm 4987741299251 Friadent フリアリット 2 シンクロインフ ラント 5.5/10mm 4987741299268 Friadent フリアリット 2 シンクロインフ ラント 5.5/13mm 4987741299275 Friadent フリアリット 2 シンクロインフ ラント 5.5/15mm 4987741299282 Friadent フリアリット 2 シンクロインフ ラント 6.5/10mm 4987741299299 Friadent フリアリット 2 シンクロインフ ラント 6.5/13mm 4987741299305 Friadent フリアリット 2 シンクロインフ ラント 6.5/15mm 4987741299312 21000BZY00212000 MTX スクリューベントインプラントストレートスクリューヘ ント MTX P3.5/3.3 8mm 0885836122146 株式会社白鵬 024 インフ ラント体 (2) 標準型 (Ⅱ) 35,000 ストレートスクリューヘ ント MTX P3.5/3.3 10mm 0885836122139 ストレートスクリューヘ ント MTX P3.5/3.3 13mm 0885836151733 ストレートスクリューヘ ント MTX P3.5/3.3 16mm 0885836151740 ストレートスクリューヘ ント MTX P3.5/3.7 8mm 0885836122061 ストレートスクリューヘ ント MTX P3.5/3.7 10mm 0885836151757 ストレートスクリューヘ ント MTX P3.5/3.7 13mm 0885836151764 ストレートスクリューヘ ント MTX P3.5/3.7 16mm 0885836151771 ストレートスクリューヘ ント MTX P4.5/4.7 8mm 0885836122238 ストレートスクリューヘ ント MTX P4.5/4.7 10mm 0885836122221 ストレートスクリューヘ ント MTX P4.5/4.7 13mm 0885836151788 ストレートスクリューヘ ント MTX P4.5/4.7 16mm 0885836151795 21600BZY00356000 ザイブ別表 35 のとおりデンツプライシロナ株式会社 024 インフ ラント体 (2) 標準型 (Ⅱ) 35,000 22200BZX00136000 ノーベルインプラントタイユナイト別表 36 のとおりノーベル バイオケア ジャパン株式会社 024 インフ ラント体 (2) 標準型 (Ⅱ) 35,000 30

新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和 2 年 4 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22300BZI00015000 オッセオスピード 別表 37のとおり デンツプライシロナ株式会社 024 インフ ラント体 (2) 標準型 (Ⅱ) 35,000 22400BZX00398000 EL-BiOインプラント AMストレートフィクスチャ 4571271054321 株式会社プラトンジャパン 024 インフ ラント体 (2) 標準型 (Ⅱ) 35,000 4571271054338 4571271054345 4571271054352 4571271054369 4571271054376 4571271054383 4571271054390 4571271054406 4571271054413 4571271054420 4571271054437 22400BZX00512000 ノーベルテーパードコニカルコネクション ノーヘ ルテーハ ート (NblRpl)CC PMC 4580343314911 ノーベル バイオケア ジャパン株式会社 024 インフ ラント体 (2) 標準型 (Ⅱ) 35,000 4580343314928 4580343314935 4580343314942 4580343314959 4580343314966 4580343314973 4580343314980 4580343314997 4580343315000 4580343315017 4580343315024 4580343315031 4580343315048 4580343315055 224AKBZX00070000 松風ブロック HC 別表 38のとおり 株式会社滋賀松風 058 CAD/CAM 冠用材料 (1)CAD/CAM 冠用材料 (Ⅰ) 225AABZX00180000 セラスマート 別表 39のとおり 株式会社ジーシーデンタルプロダクツ 058 CAD/CAM 冠用材料 (1)CAD/CAM 冠用 材料 (Ⅰ) 226AABZX00171000 KZR ー CAD HR ブロック2 別表 40のとおり YAMAKIN 株式会社 058 CAD/CAM 冠用材料 (1)CAD/CAM 冠用 材料 (Ⅰ) 2,280 2,280 2,280 31

新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和 2 年 4 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 226AFBZX00116000 カタナアベンシアブロック 別表 41のとおり クラレノリタケデンタル株式会社 058 CAD/CAM 冠用材料 (1)CAD/CAM 冠用 材料 (Ⅰ) 226AIBZX00006000 カボエナミック EM-14 0M1-T 4560196111813 カボデンタルシステムズ株式会社 058 CAD/CAM 冠用材料 (1)CAD/CAM 冠用 材料 (Ⅰ) EM-14 1M1-T 4560196111820 償還価格 2,280 2,280 EM-14 1M2-T 4560196111325 EM-14 2M2-T 4560196111332 EM-14 3M2-T 4560196111349 EM-14 0M1-HT 4560196111790 EM-14 1M1-HT 4560196111806 EM-14 1M2-HT 4560196111295 EM-14 2M2-HT 4560196111301 EM-14 3M2-HT 4560196111318 22700BZX00005000 Eight-Lobe Pro インプラント BiO 別表 42のとおり 株式会社プラトンジャパン 024 インフ ラント体 (2) 標準型 (Ⅱ) 35,000 22700BZX00175000 バイオフィックスインプラント バイオフィックスインプラント 3.0 9mm 4548162157669 株式会社松風 024 インフ ラント体 (2) 標準型 (Ⅱ) 35,000 バイオフィックスインプラント 3.0 11mm 4548162157676 バイオフィックスインプラント 3.0 13mm 4548162157683 バイオフィックスインプラント 3.0 15mm 4548162157690 バイオフィックスインプラント 3.5 9mm 4548162157706 バイオフィックスインプラント 3.5 11mm 4548162157713 バイオフィックスインプラント 3.5 13mm 4548162157720 バイオフィックスインプラント 3.5 15mm 4548162157737 バイオフィックスインプラント 4.0 7mm 4548162157744 バイオフィックスインプラント 4.0 9mm 4548162157751 バイオフィックスインプラント 4.0 11mm 4548162157768 バイオフィックスインプラント 4.0 13mm 4548162157775 バイオフィックスインプラント 4.0 15mm 4548162157782 バイオフィックスインプラント 4.5 7mm 4548162157799 バイオフィックスインプラント 4.5 9mm 4548162157805 バイオフィックスインプラント 4.5 11mm 4548162157812 バイオフィックスインプラント 4.5 13mm 4548162157829 227AABZX00002000 ジーシーシルフィ シルフィレキ ュラ 4548161248153 株式会社ジーシーデンタルプロダクツ 060 義歯床用軟質裏装材 (1) シリコーン系 1mL 当たり \210 シルフィファスト 4548161248160 32

新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和 2 年 4 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 227AFBZX00050000 エステライトブロック エステライトブロック A2-LT/12 5 個 4548190348008 株式会社トクヤマデンタル 058 CAD/CAM 冠用材料 (1)CAD/CAM 冠用 材料 (Ⅰ) エステライトブロック A3-LT/12 5 個 4548190348015 償還価格 2,280 エステライトブロック A3.5-LT/12 5 個 4548190348022 エステライトブロック A2-LT/14 5 個 4548190348107 エステライトブロック A3-LT/14 5 個 4548190348114 エステライトブロック A3.5-LT/14 5 個 4548190348121 エステライトブロック A2-LT/14L 5 個 4548190348206 エステライトブロック A3-LT/14L 5 個 4548190348213 エステライトブロック A3.5-LT/14L 5 個 4548190348220 エステライトブロック A2-LT/12 50 個 4548190348305 エステライトブロック A3-LT/12 50 個 4548190348312 エステライトブロック A3.5-LT/12 50 個 4548190348329 エステライトブロック A2-LT/14 50 個 4548190348336 エステライトブロック A3-LT/14 50 個 4548190348343 エステライトブロック A3.5-LT/14 50 個 4548190348350 エステライトブロック A2-LT/14L 50 個 4548190348367 エステライトブロック A3-LT/14L 50 個 4548190348374 エステライトブロック A3.5-LT/14L 50 個 4548190348381 227AKBZX00089000 ヴェリコム MAZIC Duro 別表 43のとおり ペントロンジャパン株式会社 058 CAD/CAM 冠用材料 (1)CAD/CAM 冠用 2,280 材料 (Ⅰ) 22800BZX00035000 FINESIA BLフィクスチャーファイナタイト 別表 44のとおり 京セラ株式会社 024 インフ ラント体 (2) 標準型 (Ⅱ) 35,000 22800BZX00038000 FINESIA TLフィクスチャーファイナタイト 別表 45のとおり 京セラ株式会社 024 インフ ラント体 (2) 標準型 (Ⅱ) 35,000 22800BZX00155000 ノーベルパラレルコニカルコネクション 別表 46のとおり ノーベル バイオケア ジャパン株式会社 024 インフ ラント体 (2) 標準型 (Ⅱ) 35,000 22800BZX00381000 オッセオスピードEV 別表 47のとおり デンツプライシロナ株式会社 024 インフ ラント体 (2) 標準型 (Ⅱ) 35,000 228AABZX00115000 セラスマート270 別表 48のとおり 株式会社ジーシーデンタルプロダクツ 058 CAD/CAM 冠用材料 (1)CAD/CAM 冠用材料 (Ⅰ) 228AABZX00116000 セラスマート300 別表 49のとおり 株式会社ジーシーデンタルプロダクツ 058 CAD/CAM 冠用材料 (3)CAD/CAM 冠用 材料 (Ⅲ) 228ACBZX00004000 デントクラフトハイブリッドレジンブロック 別表 50のとおり 株式会社ヨシダ 058 CAD/CAM 冠用材料 (1)CAD/CAM 冠用 材料 (Ⅰ) 228AFBZX00018000 アルテサーノ アルテサーノA1/S 4582275814019 山八歯材工業株式会社 058 CAD/CAM 冠用材料 (1)CAD/CAM 冠用 材料 (Ⅰ) アルテサーノA2/S 4582275813920 2,280 4,420 2,280 2,280 アルテサーノ A3/S 4582275813937 アルテサーノ A3.5/S 4582275813944 アルテサーノ A4/S 4582275814026 33

新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和 2 年 4 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 228AFBZX00018000 アルテサーノ アルテサーノA1/M 4582275814033 山八歯材工業株式会社 058 CAD/CAM 冠用材料 (1)CAD/CAM 冠用 材料 (Ⅰ) アルテサーノA2/M 4582275813951 償還価格 2,280 アルテサーノA3/M 4582275813968 アルテサーノA3.5/M 4582275813975 アルテサーノA4/M 4582275814040 アルテサーノA1/S(1 個入 ) 4582275815429 アルテサーノA2/S(1 個入 ) 4582275815436 アルテサーノA3/S(1 個入 ) 4582275815443 アルテサーノA3.5/S(1 個入 ) 4582275815450 アルテサーノA4/S(1 個入 ) 4582275815467 アルテサーノA1/M(1 個入 ) 4582275815474 アルテサーノA2/M(1 個入 ) 4582275815481 アルテサーノA3/M(1 個入 ) 4582275815498 アルテサーノA3.5/M(1 個入 ) 4582275815504 アルテサーノA4/M(1 個入 ) 4582275815511 228AFBZX00046000 ディーマハイブリッドレジンブランクプラス テ ィーマハイフ リット レシ ンフ ランクフ ラス 12/HT A1 4571197798545 クルツァージャパン株式会社 058 CAD/CAM 冠用材料 (1)CAD/CAM 冠用 材料 (Ⅰ) テ ィーマハイフ リット レシ ンフ ランクフ ラス 12/HT A2 4571197798552 2,280 テ ィーマハイフ リット レシ ンフ ランクフ ラス 12/HT A3 4571197798569 テ ィーマハイフ リット レシ ンフ ランクフ ラス 12/HT B1 4571197798576 テ ィーマハイフ リット レシ ンフ ランクフ ラス 12/LT A1 4571197798583 テ ィーマハイフ リット レシ ンフ ランクフ ラス 12/LT A2 4571197798590 テ ィーマハイフ リット レシ ンフ ランクフ ラス 12/LT A3 4571197798606 テ ィーマハイフ リット レシ ンフ ランクフ ラス 12/LT A3.5 4571197798613 テ ィーマハイフ リット レシ ンフ ランクフ ラス 14L/HT A1 4571197798620 テ ィーマハイフ リット レシ ンフ ランクフ ラス 14L/HT A2 4571197798637 テ ィーマハイフ リット レシ ンフ ランクフ ラス 14L/HT A3 4571197798644 テ ィーマハイフ リット レシ ンフ ランクフ ラス 14L/HT B1 4571197798651 テ ィーマハイフ リット レシ ンフ ランクフ ラス 14L/LT A1 4571197798668 テ ィーマハイフ リット レシ ンフ ランクフ ラス 14L/LT A2 4571197798675 テ ィーマハイフ リット レシ ンフ ランクフ ラス 14L/LT A3 4571197798682 テ ィーマハイフ リット レシ ンフ ランクフ ラス 14L/LT A3.5 4571197798699 34

新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和 2 年 4 月 1 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22900BZX00196000 ノーベルエクスターナルグルーヴィー別表 51のとおりノーベル バイオケア ジャパン株式会社 024 インフ ラント体 (2) 標準型 (Ⅱ) 35,000 22900BZX00322000 オッセオスピードプロファイル EV 別表 52のとおりデンツプライシロナ株式会社 024 インフ ラント体 (2) 標準型 (Ⅱ) 35,000 229AFBZX00048000 松風ブロック HC ハード 別表 53のとおり 株式会社松風 058 CAD/CAM 冠用材料 (2)CAD/CAM 冠用材料 (Ⅱ) 229AFBZX00091000 カタナアベンシア P ブロック カタナアベンシア P ブロック 12/A2 LT 4571110539507 クラレノリタケデンタル株式会社 058 CAD/CAM 冠用材料 (3)CAD/CAM 冠用 材料 (Ⅲ) カタナアベンシア P ブロック 12/A3 LT 4571110539514 2,540 4,420 カタナアベンシア P ブロック 12/A3.5 LT 4571110539521 カタナアベンシア P ブロック 14/A2 LT 4571110539552 カタナアベンシア P ブロック 14/A3 LT 4571110539569 カタナアベンシア P ブロック 14/A3.5 LT 4571110539576 カタナアベンシア P ブロック 12/A2 LT 1 個入 4571110539606 カタナアベンシア P ブロック 12/A3 LT 1 個入 4571110539613 カタナアベンシア P ブロック 12/A3.5 LT 1 個 4571110539620 カタナアベンシア P ブロック 14/A2 LT 1 個入 4571110539651 カタナアベンシア P ブロック 14/A3 LT 1 個入 4571110539668 カタナアベンシア P ブロック 14/A3.5 LT 1 個 4571110539675 229AHBZX00018000 ブリージョ CAD Sブロック 別表 54のとおり デンケン ハイデンタル株式会社 058 CAD/CAM 冠用材料 (1)CAD/CAM 冠用材料 (Ⅰ) 229AHBZX00018A01 ZEUS HRブロック ZEUS HR ブロック Sサイズ A1(5 個入 ) 4560230242800 デンケン ハイデンタル株式会社 058 CAD/CAM 冠用材料 (1)CAD/CAM 冠用 材料 (Ⅰ) ZEUS HR ブロック Sサイズ A2(5 個入 ) 4560230242817 2,280 2,280 ZEUS HR ブロック Sサイズ A3(5 個入 ) 4560230242824 ZEUS HR ブロック Sサイズ A3.5(5 個入 ) 4560230242831 ZEUS HR ブロック Mサイズ A1(5 個入 ) 4560230242855 ZEUS HR ブロック Mサイズ A2(5 個入 ) 4560230242862 ZEUS HR ブロック Mサイズ A3(5 個入 ) 4560230242879 ZEUS HR ブロック Mサイズ A3.5(5 個入 ) 4560230242886 35

新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和 2 年 4 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 229AKBZX00077000 エステライトPブロック エステライトPブロック A2-LT/12 5 個 4548190348404 株式会社トクヤマデンタル 058 CAD/CAM 冠用材料 (3)CAD/CAM 冠用 材料 (Ⅲ) エステライトPブロック A3-LT/12 5 個 4548190348411 償還価格 4,420 エステライトPブロック A3.5-LT/12 5 個 4548190348428 エステライトPブロック A2-LT/14 5 個 4548190348459 エステライトPブロック A3-LT/14 5 個 4548190348466 エステライトPブロック A3.5-LT/14 5 個 4548190348473 エステライトPブロック A2-LT/14L 5 個 4548190348503 エステライトPブロック A3-LT/14L 5 個 4548190348510 エステライトPブロック A3.5-LT/14L 5 個 4548190348527 230AFBZX00005000 アルテサーノデュール アルテサーノデュールA1/M 4582275815320 山八歯材工業株式会社 058 CAD/CAM 冠用材料 (3)CAD/CAM 冠用 材料 (Ⅲ) アルテサーノデュールA2/M 4582275815337 4,420 アルテサーノデュールA3/M 4582275815344 アルテサーノデュールA3.5/M 4582275815351 アルテサーノデュールA4/M 4582275815368 アルテサーノデュールA1/M(1 個入 ) 4582275815528 アルテサーノデュールA2/M(1 個入 ) 4582275815535 アルテサーノデュールA3/M(1 個入 ) 4582275815542 アルテサーノデュールA3.5/M(1 個入 ) 4582275815559 アルテサーノデュールA4/M(1 個入 ) 4582275815566 230AFBZX00093000 アルタイルブロック 別表 55のとおり 株式会社クエスト 058 CAD/CAM 冠用材料 (1)CAD/CAM 冠用材料 (Ⅰ) 231AKBZX00002000 松風ブロック HC スーパーハード 松風フ ロック HC スーハ ーハート A2-LT/M (5 入 ) 4548162249289 株式会社松風 058 CAD/CAM 冠用材料 (3)CAD/CAM 冠用 材料 (Ⅲ) 松風フ ロック HC スーハ ーハート A3-LT/M (5 入 ) 4548162249302 2,280 4,420 松風フ ロック HC スーハ ーハート A3.5-LT/M (5 入 ) 4548162249326 松風フ ロック HC スーハ ーハート A4-LT/M (5 入 ) 4548162249340 松風フ ロックHCスーハ ーハート (CEREC)A2-LT/M(5 入 ) 4548162267030 松風フ ロックHCスーハ ーハート (CEREC)A35-LT/M(5 入 )4548162267054 松風フ ロックHCスーハ ーハート (CEREC)A3-LT/M(5 入 ) 4548162267047 松風フ ロックHCスーハ ーハート (CEREC)A4-LT/M(5 入 ) 4548162267061 36