保医発 0 1 2 9 第 1 号平成 2 8 年 1 月 2 9 日 地方厚生 ( 支 ) 局医療課長都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長都道府県後期高齢者医療主管部 ( 局 ) 後期高齢者医療主管課 ( 部 ) 長 殿 厚生労働省保険局医療課長 ( 公印省略 ) 厚生労働省保険局歯科医療管理官 ( 公印省略 ) 医療機器の保険適用について 標記について 別紙のとおり平成 28 年 2 月 1 日から新たに保険適用となるので通知する 本通知別紙中 承認番号又は認証番号とは 薬事法等の一部を改正する法律 ( 平成 25 年法律第 84 号 ) 第 1 条の規定による改正前の薬事法 ( 昭和 35 年法律第 145 号 ) 又は医薬品 医療機器等の品質 有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものとする
1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 2 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21600BZG00005000 リチャードウルフピエゾリス 3000 X 線結石探査システム 4573148484118 リチャードウルフ株式会社診断用 X 線装置 4573148484125 4573148484132 4573148484149 4573148484156 4573148484163 4573148484170 超音波結石探査システム 4573148484262 4573148484279 21600BZG00005000 X 線結石探査システム 4573148484118 超音波検査装置 (Ⅰ) 4573148484125 4573148484132 4573148484149 4573148484156 4573148484163 4573148484170 超音波結石探査システム 4573148484262 4573148484279 21900BZG00011000 リチャードウルフ脊椎手術用硬性内視鏡セット脊椎硬性鏡 4573148480011 リチャードウルフ株式会社内視鏡 4573148489915 4573148489977 4573148480028 4573148489922 4573148489984 4573148480035 4573148489939 4573148489908 4573148480042 4573148489946 4573148489991 21900BZX00853000 ForceTriad エネルギープラットフォーム LIGASURE BLUNT TIP 23 0884521209261 コヴィディエンジャパン株式会社電気手術器 LIGASURE BLUNT TIP 44 0884521210861 225ADBZX00175000 Synergy ラパロスコープ 4K ラパロスコープ 5.5mm 0 x 300MM 0888867029774 Arthrex Japan 合同会社内視鏡 4K ラパロスコープ 5.5mm 30 x 300MM 0888867029798 4K ラパロスコープ 5.5mm 45 x 302MM 0888867029811 4K ラパロスコープ 5.5mm 0 x 424MM 0888867029781 4K ラパロスコープ 5.5mm 30 x 424MM 0888867029804 4K ラパロスコープ 5.5mm 45 x 425MM 0888867029828 4K ラパロスコープ 10mm 0 x 330MM 0888867029705 4K ラパロスコープ 10mm 30 x 330MM 0888867029729 4K ラパロスコープ 10mm 45 x 333MM 0888867029743 4K ラパロスコープ 10mm 0 x 455MM 0888867029712 4K ラパロスコープ 10mm 30 x 455MM 0888867029736 4K ラパロスコープ 10mm 45 x 459MM 0888867029750 226AFBZX00142000 近赤外分光式オキシモニター NISOX1000 本体 4580355610018 ニスコ株式会社光トポグラフィー 1
新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 2 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 22700BZI00046000 22700BZI00046000 眼科用レーザ光凝固装置 Navilas577+ ナビゲーションレーザシステム Navilas577+Laser System 昭和医科工業株式会社眼科用光凝固装置 眼底カメラ (Ⅱ) 22700BZX00419000 モデュリス SLX モデュリス SLX 4580345090363 すみれ医療株式会社体外式衝撃波結石破砕装置 (Ⅲ) 22700BZX00419000 診断用 X 線装置 22700BZX00424000 Quanta Litho レーザ Quanta Litho レーザ 4582323370436 エダップテクノメド株式会社レーザー手術装置 (Ⅲ) 22700BZX00425000 FOX レーザー FOX レーザー 4560292782603 USCI ジャパン株式会社レーザー手術装置 (Ⅳ) 4560292782627 4560292782634 4560292782641 4560292782658 4560292782665 4560292782672 4560292782689 4560292782610 4560292782696 4560292782702 4560292782719 227AABZX00121000 汎用超音波画像診断装置アキュソン NX3 汎用超音波画像診断装置アキュソン NX3 シーメンスヘルスケア株式会社超音波検査装置 (Ⅱ) 227ABBZX00117000 セラビーム UV308 mini セラビーム UV308 mini 4527939000223 ウシオ電機株式会社光線治療器 (Ⅱ) 227ADBZX00190000 光学視管 41.0047a 4580161692895 株式会社アダチ内視鏡 41.0049a 4580161692901 41.0055a 4580161692918 41.0057a 4580161692925 41.0059a 4580161692932 41.0121a 4580161692949 227ADBZX00199000 腹腔鏡 11.0031a 4580161692956 株式会社アダチ内視鏡 11.0043a 4580161692963 11.0055a 4580161692970 11.0057a 4580161692987 227ADBZX00202000 ハイサンソポータブル αⅡ ハイサンソポータブル αⅡ 4987294901861 帝人ファーマ株式会社酸素供給装置 (Ⅰ) 227AFBZX00135000 HDIG スコープ HDIG スコープ 4573295430013 株式会社住田光学ガラス内視鏡 227AOBZX00009000 PINPOINT カラー蛍光内視鏡 SC9104 4580236788041 株式会社バイタル内視鏡 SC9134 4580236788058 SC9144 4580236788065 2
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 2 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 20300BZY00551000 モデュリスモデュリス 4580345090004 すみれ医療株式会社体外式衝撃波結石破砕装置 (Ⅳ) 4580345090011 4580345090349 4580345090356 21600BZG00005000 リチャードウルフピエゾリス 3000 ピエゾリス 3000 結石破砕装置 4573148484019 リチャードウルフ株式会社体外式衝撃波結石破砕装置 (Ⅲ) 4573148484026 4573148484033 4573148484040 4573148484057 4573148484064 4573148484071 4573148484088 21600BZY00658000 センテックデジタルモニターシステムモニター (PO2) 4580109773815 株式会社 TKB 経皮血中ガス分圧モニタ 21600BZY00658000 センテックデジタルモニターシステム (PO2) 4580109772603 パルスオキシメータ 220ABBZX00035000 X 線撮影装置 Radnext32 Radnext32 4580292761019 株式会社日立メディコ診断用 X 線装置 221ABBZX00210000 診断用 X 線装置 RADspeed Pro RADspeed Pro 4540217052547 株式会社島津製作所診断用 X 線装置 4540217052554 4540217052561 4540217052578 4540217052622 4540217052639 4540217052646 4540217052653 4540217052585 4540217052592 4540217052608 4540217052615 221ABBZX00210000 RADspeed Pro 4540217052547 デジタル撮影装置 4540217052554 4540217052561 4540217052578 4540217052622 4540217052639 4540217052646 4540217052653 4540217052585 4540217052592 4540217052608 4540217052615 22600BZX00050000 ベンチレータ PB980 シリーズ PB980 TYPE U PM エディッション 4987742333725 コヴィディエンジャパン株式会社人工呼吸器 PB980 TYPE S PM エディッション 4987742333732 PB980 TYPE NEO PM エディッション 4987742333749 22600BZX00050000 PB980 TYPE U PM エディッション 4987742333725 モニタ PB980 TYPE S PM エディッション 4987742333732 PB980 TYPE NEO PM エディッション 4987742333749 3
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 2 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 22600BZX00459000 マイクロニードルポートマイクロニードルポート 4987458240003 日本コヴィディエン株式会社植込型医薬品注入器 4987458240010 226AABZX00067000 超音波観測装置 SU-1 超音波観測装置 SU-1 識別子 (-H-) 4547410324525 富士フイルム株式会社超音波検査装置 (Ⅱ) 超音波観測装置 SU-1 識別子 (-S-) 4547410324532 22700BZX00311000 LSO1470 レーザーレーザー用保護ゴーグル術者用 3760227850075 株式会社メディコスヒラタレーザー手術装置 (Ⅳ) レーザー用保護ゴーグル患者用 3760227850068 227ADBZX00156000 超音波画像診断装置 S シリーズポータブルタイプ S9 本体 4580109773242 株式会社 TKB 超音波検査装置 (Ⅱ) S8EXP 本体 4580109773617 S9PRO 本体 4580109773600 4
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 2 月 1 日承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20900BZZ00232000 フィクソーブMX フィクソーブMX 4907077806060 タキロン株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (3) ストレートフ レート 38,600 4907077806077 22300BZX00052000 メピレックスライト メピレックスライト 7332430662712 メンリッケヘルスケア株式会社 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷 1cm2当たり \7 7332430662804 用 7332551388140 7332430765949 22300BZX00052000 メピレックスライト 7332430662712 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷 1cm2当たり \7 7332430662804 用 7332551388140 7332430765949 22400BZX00466000 HIPFORTRESS-ND セメントステム セメントプラグ 3700401617483 株式会社エム エム ティー 059 オフ ション部品 (1) 人工関節用部品 1 一般オフ 22,000 ション部品 224ADBZX00035000 メピレックスボーダーライト メピレックスボーダーライト 7332551983802 メンリッケヘルスケア株式会社 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷 1cm2当たり \7 7332430529015 用 7332430529039 7332430529053 224ADBZX00035000 メピレックスボーダーライト 7332551983802 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷 1cm2当たり \7 7332430529015 用 7332430529039 7332430529053 224ADBZX00059000 メピテルメピテル 7332551173609 メンリッケヘルスケア株式会社 013 非固着性シリコンカ ーセ (2) 平坦部位用 139 7332551173630 7332551173579 7310791014531 22500BZX00180000 メピレックスボーダー Ⅱ メピレックスボーダー Ⅱ 7332430494023 メンリッケヘルスケア株式会社 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 1 標準型 7332430497581 7332430732729 7332430732750 7332430732699 7332430705242 7332430847713 7332430489531 7332430940544 7323190029716 7323190029792 7323190038374 22500BZX00180000 メピレックスボーダー Ⅱ 7332430494023 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 1 標準型 7332430497581 7332430732729 7332430732750 7332430732699 7332430705242 7332430847713 7332430489531 7332430940544 7323190029716 7323190029792 7323190038374 1 cm2当たり \10 1 cm2当たり \10 5
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 2 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22500BZX00375000 メピレックス メピレックス 7332430740588 メンリッケヘルスケア株式会社 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 1 標準型 7332430969224 7332430882714 7332430917713 7332551480097 7332551127695 7332430718778 7332551617936 22500BZX00375000 メピレックス 7332430740588 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 1 標準型 7332430969224 7332430882714 7332430917713 7332551480097 7332551127695 7332430718778 7332551617936 22500BZX00439000 メピレックス Ag メピレックス Ag 7323190018079 メンリッケヘルスケア株式会社 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 1 標準型 7332430873927 7332430932037 7332430931993 7323190018222 7323190036219 7323190018253 7332551227005 7332430873972 7332551879914 7332551895631 7332551895785 22500BZX00439000 メピレックス Ag 7323190018079 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 1 標準型 7332430873927 7332430932037 7332430931993 7323190018222 7323190036219 7323190018253 7332551227005 7332430873972 7332551879914 7332551895631 7332551895785 225AABZX00038000 TaperGuardリンフォース気管チューブ TGリンフォース気管チューブ ( スタイレット ) 0884521212681 コヴィディエンジャパン株式会社 027 気管内チューフ (1) カフあり 2 カフ上部吸引機能 なしア標準型 0884521212698 0884521212704 0884521212711 0884521212728 0884521212735 0884521212742 1cm2当たり \10 1cm2当たり \10 1cm2当たり \10 1cm2当たり \10 645 6
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 2 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22600BZX00451000 S-LOK PC システム S-LOK PCロッド3.5 60mm 4946329251913 ミズホ株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 44,300 S-LOK PCロッド3.5 80mm 4946329251920 S-LOK PCロッド3.5 120mm 4946329251937 S-LOK PCロッド3.5 240mm 4946329251944 S-LOK PCトラジションロッド3.5/5.5mm 4946329251951 60mm S-LOK PCトラジションロッド3.5/5.5mm 4946329251968 80mm S-LOK PCトラジションロッド3.5/5.5mm 4946329251975 120mm S-LOK PCトラジションロッド3.5/5.5mm 4946329251982 240mm S-LOK PCトラジションロッド3.5/5.5mm 4946329251999 500mm 22600BZX00451000 S-LOK PCストレートフック5mm 4946329252224 064 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック 70,900 S-LOK PCストレートフック6mm 4946329252231 S-LOK PCオフセットフック左 5mm 4946329252248 S-LOK PCオフセットフック左 6mm 4946329252255 S-LOK PCオフセットフック右 5mm 4946329252262 S-LOK PCオフセットフック右 6mm 4946329252279 22600BZX00451000 別表 1のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 104,000 22600BZX00451000 S-LOK PCオフセットコネクター 14mmオープン 4946329252286 064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター 44,900 タイプ S-LOK PCオフセットコネクター 25mmオープン 4946329252293 タイプ S-LOK PCオフセットコネクター 14mmクローズ 4946329252309 タイプ S-LOK PCオフセットコネクター 25mmクローズ 4946329252316 タイプ S-LOK PCパラレルドミノコネクター 3.5 3.5 4946329252323 S-LOK PCパラレルドミノコネクター 3.5 5.5 4946329252347 S-LOK PCストレートドミノコネクター 3.5 3. 4946329252422 5S-LOK PCストレートドミノコネクター 3.5 5. 4946329252446 22600BZX00451000 5S-LOK PCクロスリンク30mm 4946329251883 064 脊椎固定用材料 (8) トランスハ ース固定器 68,400 S-LOK PCクロスリンク35mm 4946329251890 S-LOK PCクロスリンク45mm 4946329251906 22700BZI00032000 MOZEC Rx PTCAバルーンダイレテーションカ 別表 2のとおり エマーゴ ジャパン株式会社 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術 67,300 テーテル 用カテーテル 1 一般型 22700BZI00044000 アキュメッドネイル UE ネイル 0806378028611 日本メディカルネクスト株式会社 073 髄内釘 (1) 髄内釘 2 横止め型 164,000 0806378028628 0806378028635 0806378028642 0806378028659 0806378028666 0806378028673 22700BZI00044000 別表 3のとおり 073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー 1 標準型 16,200 22700BZI00044000 ワッシャー 0806378036357 073 髄内釘 (3) ワッシャー ナット 20,900 7
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 2 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22700BZX00232000 コンプリヘンシブリバースショルダーシステム ヒューメラルベアリング 4560229948522 バイオメット ジャパン合同会社 065 人工肩関節用材料 (3) リハ ース型 3 インサートウ 53,600 特殊型 (Ⅱ) 4560229948539 4560229948546 4560229948553 4560229948560 4560229948577 4560229948584 4560229948591 4560229948607 22700BZX00244000 メピレックスボーダー Ag メピレックスボーダー Ag 7332551580216 メンリッケヘルスケア株式会社 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 1cm2当たり \10 創傷用 1 標準型 7332551580254 7332551580780 7332551580292 7332551851217 7332551580339 7332551851446 7332551870430 22700BZX00244000 メピレックスボーダー Ag 7332551580216 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 1cm2当たり \10 創傷用 1 標準型 7332551580254 7332551580780 7332551580292 7332551851217 7332551580339 7332551851446 7332551870430 22700BZX00340000 胸椎 胸腰椎前方固定器械 Ⅱ 別表 4のとおり ミズホ株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 44,300 22700BZX00340000 ECIF Ⅱ 椎体スクリュー φ5 25mm 4946329258431 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 71,500 ECIF Ⅱ 椎体スクリュー φ5 27.5mm 4946329258448 ECIF Ⅱ 椎体スクリュー φ5 30mm 4946329258455 ECIF Ⅱ 椎体スクリュー φ5 32.5mm 4946329258462 ECIF Ⅱ 椎体スクリュー φ5 35mm 4946329258479 ECIF Ⅱ 椎体スクリュー φ5 37.5mm 4946329258486 ECIF Ⅱ 椎体スクリュー φ5 40mm 4946329258493 ECIF Ⅱ 椎体スクリュー φ5 42.5mm 4946329258509 ECIF Ⅱ 椎体スクリュー φ5 45mm 4946329258516 ECIF Ⅱ 椎体スクリュー φ5 47.5mm 4946329258523 ECIF Ⅱ 椎体スクリュー φ5 50mm 4946329258530 ECIF Ⅱ 椎体スクリュー φ5 52.5mm 4946329258547 ECIF Ⅱ 椎体スクリュー φ5 55mm 4946329258554 22700BZX00357000 トレワルツ トレワルツ 4960685272009 東レ株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (5) 遠位端 134,000 可動型 22700BZX00365000 YEN CHYⅡネイル 130 CHYⅡ ネイル130 φ9mm 4946329266788 ミズホ株式会社 073 髄内釘 (1) 髄内釘 3 大腿骨頸部型 159,000 CHYⅡ ネイル130 φ11mm 4946329266795 CHYⅡ ネイル130 φ13mm 4946329266801 CHYⅡ ネイル130 φ15mm 4946329266818 8
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 2 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22700BZX00377000 バイオヘッシブAg ライト バイオヘッシブAg ライト 4900070196213 アルケア株式会社 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷 1cm2当たり \7 4900070196220 4900070196114 4900070196121 4900070196138 4900070196145 用 22700BZX00377000 バイオヘッシブAg ライト 4900070196213 101 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷 1cm2当たり \7 4900070196220 4900070196114 4900070196121 4900070196138 4900070196145 用 22700BZX00377000 バイオヘッシブAg ライト 4900070196213 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷 1cm2当たり \7 4900070196220 4900070196114 4900070196121 4900070196138 4900070196145 用 22700BZX00378000 OM Distal Lower Leg Plate システム 別表 5のとおり 株式会社オーミック 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体 6,160 用合金 Ⅰ) 1 標準型 22700BZX00378000 別表 6のとおり 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体 80,700 用合金 Ⅰ) 1 標準型 22700BZX00381000 TSRH-RP2 スパイナルシステム 別表 7のとおり メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 71,500 22700BZX00381000 TSRHRP2 4.75 SMALL Tボルトメッキン 0643169627048 064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター 44,900 TSRHRP2 4.75 MEDIUM Tボルトメッキン 0643169627055 TSRHRP2 4.75 LARGE Tボルトメッキン 0643169627062 TSRHRP2 5.5 SMALL Tボルトメッキン 0643169627079 TSRHRP2 5.5 MEDIUM Tボルトメッキン 0643169627086 TSRHRP2 5.5 LARGE Tボルトメッキン 0643169627093 TSRHRP2 6.0 SMALL Tボルトメッキン 0643169627109 TSRHRP2 6.0 MEDIUM Tボルトメッキン 0643169627116 TSRHRP2 6.0 LARGE Tボルトメッキン 0643169627123 22700BZX00383000 メタクロスRX 別表 8のとおり 株式会社カネカ 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 1 一般型ア標準型 50,300 22700BZX00386000 AxSOS Ti Humerusロッキングプレートシステム別表 9のとおり 日本ストライカー株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用合金 Ⅰ) 1 標準型 80,700 22700BZX00393000 ProLock CROSSLINKシステム PROLOCK 4.75 25-27MM 0643169611504 メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (8) トランスハ ース固定器 68,400 PROLOCK 4.75 27-31MM 0643169611511 PROLOCK 4.75 30-32MM 0643169611528 PROLOCK 4.75 32-36MM 0643169611535 PROLOCK 4.75 35-42MM 0643169611542 PROLOCK 4.75 41-54MM 0643169611559 PROLOCK 4.75 52-75MM 0643169611566 PROLOCK 4.75 60-90MM 0643169611573 PROLOCK 5.5/6.0 26-28MM 0643169611580 PROLOCK 5.5/6.0 28-32MM 0643169611597 PROLOCK 5.5/6.0 31-33MM 0643169611603 PROLOCK 5.5/6.0 33-36MM 0643169611610 PROLOCK 5.5/6.0 35-41MM 0643169611627 PROLOCK 5.5/6.0 40-51MM 0643169611634 PROLOCK 5.5/6.0 50-70MM 0643169611641 PROLOCK 5.5/6.0 60-90MM 0643169611658 9
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 2 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22700BZX00397000 ANATOMIC PEEK PTC システム アナトミックピークPTC 5MMx14MM 0643169589018 メドトロニックソファモアダネック株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 164,000 アナトミックピーク PTC 6MMx14MM 0643169589025 アナトミックピーク PTC 7MMx14MM 0643169589032 アナトミックピーク PTC 8MMx14MM 0643169589049 アナトミックピーク PTC 9MMx14MM 0643169589056 アナトミックピーク PTC 10MMx14MM 0643169588967 アナトミックピーク PTC 11MMx14MM 0643169588974 アナトミックピーク PTC 12MMx14MM 0643169588981 アナトミックピーク PTC 13MMx14MM 0643169588998 アナトミックピーク PTC 14MMx14MM 0643169589001 22700BZX00401000 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ CODMAN CERTAS Plus Programmable Valve 22700BZX00401000 22700BZX00401000 22700BZX00401000 22700BZX00401000 22700BZX00401000 CODMAN CERTAS Plus Programmable Valve CODMAN CERTAS Plus Programmable Valve CODMAN CERTAS Plus Programmable Valve CODMAN CERTAS Plus Programmable Valve CODMAN CERTAS Plus Programmable Valve 4987482124898 ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準 機能ア近位カテーテル ⅰ 標準型 4987482124904 4987482124928 4987482124935 4987482124881 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準機能イリサ ーハ ー 4987482124898 4987482124904 4987482124911 4987482124928 4987482124935 4987482124881 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準機能ウハ ルフ ⅱ 流量調節 圧可変式 4987482124898 4987482124904 4987482124911 4987482124928 4987482124935 4987482124898 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準機能エ遠位カテーテル ⅰ 標準型 4987482124904 4987482124928 4987482124935 4987482124881 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準機能オコネクタ ⅰ ストレート 4987482124898 4987482124904 4987482124911 4987482124928 4987482124935 4987482124911 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 2 特殊機能 4987482124928 4987482124935 22700BZX00406000 ハイトルクバーサターンガイドワイヤー 別表 10のとおり アボットバスキュラージャパン株式会社 013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用カ イト ワイヤー (2) 複合 高度狭窄部位用 22,700 21,200 181,000 30,700 7,830 67,100 20,600 10
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 2 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22700BZX00413000 LCP プロキシマルティビアプレート 3.5 ローベンド ( 滅菌 ) LCP PTP 3.5 ローベンド 7611819458567 ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体 用合金 Ⅰ) 1 標準型 7611819458574 7611819458581 7611819458598 7611819458604 7611819458611 7611819458628 7611819458635 7611819458642 7611819458659 7611819458666 7611819458673 7611819458680 7611819458697 22700BZX00415000 順行性コロナリーカテーテル 順行性コロナリーカテーテル 4544050101950 富士システムズ株式会社 126 体外循環用カニューレ (2) 心筋保護用カニューレ 2 コロナリー 4544050101967 4544050101974 4544050101981 4544050101998 4544050102001 22700BZX00423000 symarec フェモラルヘッド symarec フェモラルヘッド 7612168130777 株式会社マティス 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大 腿骨ステムヘット イ大腿骨ステムヘット (Ⅱ) 7612168130784 7612168130791 7612168130807 7612168130814 7612168130821 7612168089648 7612168130838 7612168130845 7612168130869 7612168089655 22700BZX00426000 ボーンテンショニングシステム ボーンプラグスクリュー 20mm 4580387587596 スミス アンド ネフューエンドスコピー株 式会社 ボーンプラグスクリュー 25mm 4580387587333 ボーンプラグスクリュー 30mm 4580387587302 ボーンプラグスクリュー 35mm 4580387587319 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (6) 中空スクリュー ( 生体用合金 Ⅱ S) 22700BZX00426000 10mm スパイクボタン 4580387587272 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅱ スーチャーアンカー型 ( その他 ) 13mm スパイクボタン 4580387587289 80,700 6,650 119,000 22,800 35,200 11
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 2 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 227AABZX00125000 パーカー気管チューブスパイラル型 パーカー気管チューブスパイラル型 0749065833559 日本メディカルネクスト株式会社 027 気管内チューフ (1) カフあり 2 カフ上部吸引機能 645 なしア標準型 0749065833603 0749065833658 0749065833702 0749065833757 0749065833801 0749065833856 0749065833900 227AABZX00125000 パーカー気管チューブスパイラル型 0749065823307 027 気管内チューフ (2) カフなし 635 0749065823352 0749065823406 0749065823451 0749065823505 22800BZX00001000 Revive SE 血栓除去デバイス Revive SE 血栓除去デバイス 4987482660686 ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 133 血管内手術用カテーテル (9) 血栓除去用カテーテル 379,000 4 脳血栓除去用ウ自己拡張型 22800BZX00002000 メイラ尺骨骨切りプレート 尺骨骨切りプレート 4582144666435 メイラ株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (1) ストレートフ レート ( 生体 20,400 用合金 Ⅰ S) 4582144666442 22800BZX00003000 メイラクラビキュラーロッキングプレート SCロッキングプレート 4582144666459 メイラ株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体 80,700 用合金 Ⅰ) 1 標準型 4582144666466 4582144666473 4582144666480 4582144666497 4582144666503 22800BZX00004000 メイラフィブラロッキングプレート メイラフィブラロッキングプレート 4582144666510 メイラ株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体 80,700 用合金 Ⅰ) 1 標準型 4582144666527 4582144666534 4582144666541 4582144666558 4582144666565 4582144666572 4582144666589 4582144666596 22800BZX00005000 Figulla Flex II ASD 閉鎖セット 別表 11のとおり 日本ライフライン株式会社 131 経皮的心房中隔欠損閉鎖セット 791,000 22800BZX00008000 ハナコ IRカテーテル 別表 12のとおり ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,540 12
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 2 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 14900BZZ00566000 サフィード延長チューブ サフィード延長チューブ 4987892035593 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,880 15300BZZ00123000 JMS 人工心肺回路 JMS 人工心肺回路 4987494262892 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 146,000 15300BZZ00123000 JMS 人工心肺回路 4987494262892 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15,800 15300BZZ00123000 JMS 人工心肺回路 4987494262892 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的 12,900 ハ ラメーター測定用セルア標準型 15300BZZ00123000 JMS 人工心肺回路 4987494262892 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,480 15900BZZ00497000 ハナコ ディスポーザブル トルクカテーテル 232-50-T-800-2P-SHU1 4543043113895 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,540 GRB-50-T-850-2P-SH0 4543043114953 16300BZZ01529000 ハナコ ディスポーザブルハイフローカテーテル 232-50-FTN-800-2P-SHU1 4543043113932 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,540 16300BZZ01606000 カワスミカーディオプレジオセット 52004084 4987488069100 川澄化学工業株式会社 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 18,300 16300BZZ01606000 52004084 4987488069100 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護 12,600 用貯液槽 16300BZZ01606000 52004084 4987488069100 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 14,900 20100BZZ01855000 ハナコ エクセレント EN カテーテル別表 13 のとおりハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,540 20200BZZ00114000 メディキットスーパーシース別表 14 のとおり東郷メディキット株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (1) 一般用 2,820 20200BZZ00114000 別表 15のとおり 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇行血 3,660 管用 20400BZZ00688000 クラウンジュンフェルト クラウンジュンフェルトプレジェット 4946585295850 株式会社河野製作所 099 組織代用人工繊維布 (5) フ レシ ェット チューフ 222 4946585295867 20600BZY01257000 メリット血管造影カテーテル 7711-B0-B 0884450006085 スーガン株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,540 7746-C0-B 0884450021125 5583-A3-A 0884450002513 21000BZZ00348000 グッドテックカテーテルグッドテックカテーテル 4544043108577 株式会社グッドマン 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,540 4544043108560 21200BZZ00459000 ナデシコ ナデシコ 4987494266142 株式会社ジェイ エム エス 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 4987494266166 21200BZZ00793000 シュアプラグ輸液セットシュアプラグ輸液セット 4987892030659 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,880 4987892030673 4987892030697 21300BZZ00633000 グッドテック HT カテーテルグッドテック HT カテーテル 4544043108553 株式会社グッドマン 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,540 21400BZZ00376000 ガイディングカテーテル 2 ロードマスター TH ガイディングカテーテル 2 ロードマスター TH 4544043108607 株式会社グッドマン 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 16,600 4544043108614 4544043108621 4544043108638 4544043108645 4544043108584 4544043108591 21500BZZ00499000 テルモ血管造影キット A ラジフォーカスイントロデューサー ⅡH 4987892048784 テルモ株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (1) 一般用 2,820 21500BZZ00499000 オプチフラッシュ 4987892048784 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,540 21600BZZ00091000 血管内異物回収用バスケットワイヤー TMDP-0319 4946279739776 ケイセイ医科工業株式会社 133 血管内手術用カテーテル (8) 血管内異物除去用 カテーテル 1 細血管用 TMDP-0330 4946279739783 21600BZZ00598000 キャリー キャリー 4562150377181 株式会社ユー ティー エム 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 58,200 3 テ タッチャフ ルコイル用 21700BZY00167000 Niti-S 胆管用ステントアンカバード BX0812 4582140629731 センチュリーメディカル株式会社 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永久 221,000 留置型イカハ ーなし 21700BZZ00468000 キャリー キャリー 4562150388378 株式会社ユー ティー エム 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15,500 44,000 90,200 13
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 2 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック キャピオックスカスタムパック 4987892033957 テルモ株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環 型 ( リサ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 4987892033933 4987892034152 4987892034114 4987892034176 4987892034190 4987892034930 4987892034954 4987892035012 4987892035197 4987892035159 4987892035135 4987892035098 4987892035258 105,000 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892035050 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環 128,000 型 ( リサ ーハ ー機能なし ) 2 低体重者 小児用 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892035258 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 2 51,900 抗血栓性なし 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892033957 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 146,000 4987892033933 4987892034152 4987892034114 4987892034176 4987892034190 4987892034930 4987892034954 4987892035012 4987892035050 4987892035197 4987892035159 4987892035135 4987892035098 4987892035111 4987892035234 4987892035258 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892034930 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29,400 4987892035050 4987892035173 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892034954 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 1 貯血槽 10,100 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892035173 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 2 カーテ ィオトミー リサ ーハ ー 31,400 14
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 2 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック キャピオックスカスタムパック 4987892033957 テルモ株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 脈リサ ーハ ー 4987892033933 4987892034152 4987892034114 4987892034176 4987892034190 4987892034930 4987892034954 4987892035050 4987892035197 4987892035159 4987892035135 4987892035098 4987892035234 4987892035258 32,600 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892033957 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15,800 4987892033933 4987892034152 4987892034114 4987892034176 4987892034190 4987892034930 4987892034954 4987892035012 4987892035050 4987892035197 4987892035159 4987892035135 4987892035098 4987892035258 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892034152 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄 用フィルター 4987892034114 4987892034176 4987892034190 4987892035197 4,830 15
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 2 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック キャピオックスカスタムパック 4987892033957 テルモ株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的 ハ ラメーター測定用セルア標準型 4987892033933 4987892034152 4987892034114 4987892034176 4987892034190 4987892034930 4987892034954 4987892035012 4987892035050 4987892035197 4987892035159 4987892035098 4987892035234 12,900 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892033957 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,480 4987892033933 4987892034152 4987892034114 4987892034176 4987892034190 4987892034930 4987892034954 4987892035012 4987892035050 4987892035197 4987892035159 4987892035135 4987892035098 4987892035111 4987892035234 4987892035258 16
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 2 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 21800BZY10137000 ディスカバリーエルボーシステム ディスカバリーヒューメラルコンポーネント 3.5X 4560276656159 日本リマ株式会社 066 人工肘関節用材料 (1) 上腕骨側材料 1 標準 324,000 84 左 型 ディスカバリーヒューメラルコンポーネント 3.5X 4560276656166 84 右 ディスカバリーヒューメラルコンポーネント 3.5X 4560276656173 124 左 ディスカバリーヒューメラルコンポーネント 3.5X 4560276656180 124 右 ディスカバリーヒューメラルコンポーネント 4X10 4560276655985 0 左 ディスカバリーヒューメラルコンポーネント 4X10 4560276655992 0 右 ディスカバリーヒューメラルコンポーネント 5X10 4560276656005 0 左 ディスカバリーヒューメラルコンポーネント 5X10 4560276656012 0 右 ディスカバリーヒューメラルコンポーネント 6X10 4560276656029 0 左 ディスカバリーヒューメラルコンポーネント 6X10 4560276656036 0 右 ディスカバリーヒューメラルコンポーネント 4X15 4560276656043 0 左 ディスカバリーヒューメラルコンポーネント 4X15 4560276656050 0 右 ディスカバリーヒューメラルコンポーネント 5X15 4560276656067 0 左 ディスカバリーヒューメラルコンポーネント 5X15 4560276656074 0 右 ディスカバリーヒューメラルコンポーネント 6X15 4560276656081 0 左 ディスカバリーヒューメラルコンポーネント 6X15 4560276656098 0 右 21800BZY10137000 ディスカバリーウルナコンポーネント 2.5X84 4560276656135 066 人工肘関節用材料 (2) 尺骨側材料 266,000 左ディスカバリーウルナコンポーネント 2.5X84 4560276656142 右ディスカバリーウルナコンポーネント 3X75 左 4560276655862 ディスカバリーウルナコンポーネント 3X75 右 4560276655879 ディスカバリーウルナコンポーネント 4X75 左 4560276655909 ディスカバリーウルナコンポーネント 4X75 右 4560276655916 ディスカバリーウルナコンポーネント 5X75 左 4560276655947 ディスカバリーウルナコンポーネント 5X75 右 4560276655954 ディスカバリーウルナコンポーネント 3X115 左 4560276655886 ディスカバリーウルナコンポーネント 3X115 右 4560276655893 ディスカバリーウルナコンポーネント 4X115 左 4560276655923 ディスカバリーウルナコンポーネント 4X115 右 4560276655930 ディスカバリーウルナコンポーネント 5X115 左 4560276655961 ディスカバリーウルナコンポーネント 5X115 右 4560276655978 21800BZZ10062000 スーパーフィクソーブMX30 スーパーフィクソーブMX30 4907077851268 タキロン株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (1) スクリュー 2 頭 蓋 顎 顔面 小骨用 4907077851275 4907077851282 4907077851299 4907077853743 21800BZZ10070000 エフエムディガイドワイヤー JUPITER Tapered 45 4582233953125 株式会社エフエムディ 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15,500 33,900 17
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 2 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21900BZX00953000 SMAC プラス SMAC プラス 0884521550981 日本コヴィディエン株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 2 マルチルーメン イセルシ ンカ ー型 0884521550998 21900BZX00984000 SN-Cステム SN-Cステム 6 4547898299315 京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 2 大 腿骨ステム ( 間接固定型 ) SN-Cステム 7 4547898299322 7,190 219ADBZX00124000 セイフアクセス輸液セットセイフアクセス輸液セット 0884521581596 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,880 0884521581619 22000BZX01455000 ミチビキ MP-S2060A 4543043114946 ハナコメディカル株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 44,000 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 22000BZX01455000 MH2712-E 4543043114939 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 32,300 2 造影能強化型 22000BZX01768000 PDA 閉鎖セット ダクトオクルーダー 0811806011103 セント ジュード メディカル株式会社 153 経皮的動脈管閉鎖セット 341,000 0811806011110 0811806011127 0811806011134 0811806011141 0811806011158 0811806011165 220ADBZX00112000 シリコーンフォーリーカテーテル シリコーンフォーリー K NMOC3-14-K1 4987458254963 富士システムズ株式会社 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 2,130 シリコーンフォーリー K NMOC3-16-K1 4987458254970 (Ⅱ) シリコーンフォーリー K NMOC3-18-K1 4987458254987 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路 N オキシア人工心肺回路 N 4987494264407 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 18,300 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路 N 4987494265015 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29,400 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路 N 4987494264407 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護 12,600 用貯液槽 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路 N 4987494264407 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 14,900 22100BZX00947000 UKドレーンカテーテル UKドレーンカテーテル STDタイプ 4987458405617 ニプロ株式会社 029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 4 創部用ア軟質型 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 4987494262878 株式会社ジェイ エム エス 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環 型 ( リサ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 4987494265336 4987494265343 4987494265497 4987494266326 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494159079 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 78,200 4987494262878 4987494265275 4987494265336 4987494265497 4987494266326 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494055494 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 146,000 4987494245390 4987494262878 4987494265275 4987494265329 4987494265336 4987494265343 4987494265497 4987494266326 329,000 5,070 105,000 18
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 2 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 4987494159079 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓 73,600 性あり 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494265336 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 18,300 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494055494 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29,400 4987494265275 4987494265336 4987494265343 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494017010 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 45,700 4987494049721 4987494063758 4987494266319 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494262878 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 脈リサ ーハ ー 4987494265336 4987494265343 4987494265497 4987494266326 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494265336 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護 12,600 用貯液槽 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494017010 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15,800 4987494049721 4987494055494 4987494063758 4987494245390 4987494262878 4987494265336 4987494265343 4987494265497 4987494266319 4987494266326 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494262878 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄 用フィルター 4987494265329 4987494265336 4987494266326 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494055494 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的 ハ ラメーター測定用セルア標準型 4987494245390 4987494262878 4987494263561 4987494265275 4987494265329 4987494265343 4987494265497 4987494266326 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494265336 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 14,900 4987494266319 32,600 4,830 12,900 19
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 2 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 4987494055494 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,480 4987494245390 4987494262878 4987494265275 4987494265329 4987494265336 4987494265343 4987494265497 4987494266326 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 メラエクセライン回路 N2 人工肺 4544753072533 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (1) 体外循環 134,000 型 ( リサ ーハ ー機能あり ) 1 一般用 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 メイン回路 4544753088831 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 132,000 4544753089869 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 心筋保護回路 4544753088817 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 18,300 4544753089081 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 血液濃縮回路 4544753088831 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29,400 4544753088985 4544753089883 4544753089890 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 分離体外循環回路 4544753089166 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 45,700 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 心筋保護用貯液槽 4544753088817 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護 用貯液槽 4544753089081 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 ラインフィルター 4544753089166 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15,800 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 血液学的パラメーター測定用セル 4544753089777 4544753072533 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラメーター測定用セルア標準型 4544753088831 4544753089869 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 熱交換器 4544753088817 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 14,900 4544753089081 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 安全弁 4544753034395 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,480 4544753088831 4544753089067 4544753089869 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 人工肺 4544753088022 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環 補助呼吸型 1 一般用 4544753088053 4544753088107 4544753088114 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 遠心ポンプ 4544753088022 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 1 抗血栓性あり 4544753088107 4544753088114 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 遠心ポンプ 4544753088053 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 78,200 4544753088077 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 メイン回路 4544753088060 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 146,000 4544753088077 4544753088114 12,600 12,900 150,000 70,100 20
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 2 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 補助循環回路 4544753088053 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓 性あり 4544753088107 73,600 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 血液濃縮回路 4544753088060 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29,400 4544753088077 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 分離体外循環回路 4544753088084 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 45,700 4544753088169 4544753088190 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 リザーバ 4544753088114 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 32,600 脈リサ ーハ ー 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 血液 薬液フィルタ 4544753088084 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15,800 4544753088114 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 回路洗浄用フィルター 4544753088077 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄 用フィルター 4544753088114 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 パラメータセル 4544753088060 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的 ハ ラメーター測定用セルア標準型 4544753088077 4544753088114 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 安全弁 4544753088060 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,480 4544753088077 4544753088114 4544753088213 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC メラエクセライン回路 TPC 人工肺 4544753092333 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (1) 体外循環型 ( リサ ーハ ー機能あり ) 1 一般用 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC 遠心ポンプ 4544753086318 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 2 抗血栓性なし 4544753092333 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC メイン回路 4544753075800 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 132,000 4544753086318 4544753086349 4544753086424 4544753092326 4544753092333 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC 補助循環回路 4544753086325 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 2 抗血栓 41,000 性なし 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC 心筋保護回路 4544753086431 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 18,300 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC 血液濃縮回路 4544753086318 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29,400 4544753086349 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC 分離体外循環回路 4544753086394 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 45,700 4544753086448 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC ラインフィルター 4544753086318 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15,800 4544753086349 4544753086394 4544753086424 4544753092326 4544753092333 4,830 12,900 134,000 51,900 21
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 2 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC メラエクセライン回路 TPC 回路洗浄用フィルター 4544753086424 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄 用フィルター 4544753086431 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC 血液学的パラメーター測定用セル 4544753092333 4544753075800 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラメーター測定用セルア標準型 4544753086318 4544753086424 4544753092326 4544753092333 4,830 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC 熱交換器 4544753086394 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 14,900 4544753086431 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC 安全弁 4544753075800 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,480 4544753086318 4544753086349 4544753092326 4544753092333 22400BZX00106000 ギブンパテンシーカプセル内視鏡 PILLCAM SB 2 PLUS カプセル 5 パック 4987742334135 コヴィディエンジャパン株式会社 148 カフ セル型内視鏡 (1) 小腸用 79,400 22400BZX00367000 バイオメット Vanguard 360 人工膝関節システ 別表 16のとおり バイオメット ジャパン合同会社 059 オフ ション部品 (2) 人工膝関節用部品 1 人工 67,200 ム 膝関節用部品 (Ⅰ) 22400BZX00477000 BIOTRONIK アクセサリ 固定スリーブ EFH-7F-W 4035479145323 バイオトロニックジャパン株式会社 113 植込式心臓ヘ ースメーカー用リート (3) アクセサリー 5,260 固定スリーブ EFH-8F-W 4035479145330 22500BZX00246000 ユニバーサルニューロ3 UN3 AXS セルフドリリングスクリュー 7613327090758 日本ストライカー株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 1 標準型ア小型スクリュー ( 頭蓋骨 顔面 上下顎骨 7613327090673 7613327090734 7613327090697 7613327090741 7613327090703 7613327090710 7613327090604 7613327090727 7613327090680 7613327090772 7613327090765 22500BZX00310000 PillCam COLON 2 カプセル内視鏡システム PILLCAM COLON 2 カプセル 5 パック 7290101366829 コヴィディエンジャパン株式会社 148 カフ セル型内視鏡 (2) 大腸用 83,400 22500BZX00411000 PillCam SB 3 カプセル内視鏡システム PILLCAM SB 3 カプセル 5 パック 7290101366843 コヴィディエンジャパン株式会社 148 カフ セル型内視鏡 (1) 小腸用 79,400 12,900 3,390 22
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 2 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22600BZX00135000 プロヴォックス Vega プロヴォックス Vega エクストラシール 17Fr 4m m 7331791008771 アトスメディカル名優株式会社 093 人工喉頭 (1) 音声回復用人工補装具 2 長期留置型 プロヴォックス Vega エクストラシール 17Fr 6m 7331791008801 mプロヴォックス Vega エクストラシール 17Fr 8m 7331791008832 mプロヴォックス Vega エクストラシール 17Fr 10 7331791008863 mm プロヴォックス Vega エクストラシール 17Fr 12. 7331791008894 5mm プロヴォックス Vega エクストラシール 17Fr 15 7331791008924 mm プロヴォックス Vega エクストラシール 20Fr 4m 7331791008597 mプロヴォックス Vega エクストラシール 20Fr 6m 7331791008627 mプロヴォックス Vega エクストラシール 20Fr 8m 7331791008658 mプロヴォックス Vega エクストラシール 20Fr 10 7331791008689 mm プロヴォックス Vega エクストラシール 20Fr 12. 7331791008719 5mm プロヴォックス Vega エクストラシール 20Fr 15 7331791008740 mm プロヴォックス Vega エクストラシール 22.5Fr 4 7331791008412 mm プロヴォックス Vega エクストラシール 22.5Fr 6 7331791008443 mm プロヴォックス Vega エクストラシール 22.5Fr 8 7331791008474 mm プロヴォックス Vega エクストラシール 22.5Fr 1 7331791008504 0mm プロヴォックス Vega エクストラシール 22.5Fr 1 7331791008535 2.5mm プロヴォックス Vega エクストラシール 22.5Fr 1 7331791008566 5mm 22600BZX00275000 OTB 下肢用骨端プレート 下肢用骨端プレート 4560245676430 オリンパステルモバイオマテリアル株式会 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体 社 用合金 Ⅰ) 1 標準型 4560245676454 4560245676447 4560245676461 4560245676300 4560245676416 4560245676409 4560245676423 28,100 80,700 23
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 2 月 1 日承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22600BZX00394000 ツークシステムループピン 4560439400346 ネオメディカル株式会社 075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器 128,000 4560439400353 4560439400360 4560439400377 4560439400384 4560439400391 4560439400407 4560439400414 4560439400421 4560439400438 4560439400445 4560439400452 4560439400469 4560439400476 4560439400483 4560439400490 226AFBZX00144000 クリオドレーンバッククローバーシステム クリオドレーンバッククローバーシステム 4545499062871 秋田住友ベーク株式会社 029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 4 創部用 ア軟質型 4545499062888 22700BZX00025000 JLL イリゲーションカテーテル Ablaze Bernoulli 4545985105327 日本ライフライン株式会社 123 経皮的カテーテル心筋焼灼術用カテーテル (2) イリ ケ ーション型 4545985105334 4545985105341 4545985105358 22700BZX00132000 S-ICDパルスジェネレータ S-ICD SQ-RX PG 0802526573705 ボストン サイエンティフィックジャパン株 式会社 S-ICD EMBLEM PG A209 0802526548406 117 植込型除細動器 (2) 植込型除細動器 (Ⅲ 型 ) 3 皮下植込式電極併用型 22700BZX00133000 S-ICDリード S-ICD Q-TRAK Electrode 0802526563218 ボストン サイエンティフィックジャパン株 118 植込型除細動器用カテーテル電極 (4) 植込型除 870,000 式会社 細動器用カテーテル電極 ( 皮下植込式 ) 22700BZX00212000 アキュフューザー アキュフューザー ( 持続注入ポンプタイプ ) 4542187125771 クリエートメディック株式会社 008 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ 3,550 アキュフューザー ( 持続注入ポンプ ボーラス注入付加タイプ ) 4542187125788 4542187125832 4542187136456 4542187125863 4542187125979 4542187125993 4542187126044 4542187136470 4542187136487 4542187136494 4542187126051 4542187126143 5,070 175,000 3,060,000 24
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 2 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 4542187125863 クリエートメディック株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般用 3,600 22700BZX00212000 アキュフューザー アキュフューザー ( 持続注入ポンプ ボーラス注入 付加タイプ ) 4542187125979 4542187125993 4542187126044 4542187136470 4542187136487 4542187136494 4542187126051 4542187126143 22700BZX00212000 アキュフューザー ( 持続注入ポンプタイプ ) 4542187125771 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 化学療法 3,610 4542187125788 用 4542187125832 4542187136456 22700BZX00212000 アキュフューザー ( 持続注入ポンプタイプ ) 4542187125771 019 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般型 2 化学療法用 4542187125788 22700BZX00212000 アキュフューザー ( 持続注入ポンプ ボーラス注入付加タイプ ) 4542187125832 4542187136456 3,610 4542187125863 019 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 一体型 2,720 4542187125979 4542187125993 4542187126044 4542187136470 4542187136487 4542187136494 4542187126051 4542187126143 22700BZX00234000 シュアフィルター PUT-03 eco 4987458634215 ニプロ株式会社 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含 む ) (4) 持続緩徐式血液ろ過器 1 標準型 PUT-09 eco 4987458634246 PUT-11 eco 4987458634253 PUT-15 eco 4987458634277 PUT-21 eco 4987458634307 PUT-25 eco 4987458634321 22700BZX00244000 メピレックスボーダー Ag メピレックスボーダー Ag 7332551580254 メンリッケヘルスケア株式会社 101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 1 標準型 26,500 1 cm2当たり \10 25
2. 歯科新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 2 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 220AKBZX00160000 ジーシーファイバーポスト N ファイバーポスト N φ0.8 4548161177545 株式会社ジーシー 059 ファイハ ーホ スト支台築造用 1 本 \892 ファイバーポスト N φ1.0 4548161177552 223AFBZX00139000 コア it Core it 4582196108921 株式会社歯愛メディカル 052 複合レシ ン築造用 ( 硬化後フィラー 60% 以上 ) 1g\275 4582196108938 4589898103780 226AFBZX00041000 ファイバークリアポスト 4X ファイバークリアポスト 4X( テーパー ) 1.25m 4560266333787 ペントロンジャパン株式会社 059 ファイハ ーホ スト支台築造用 1 本 \892 m (30 本入 ) ブラック ファイバークリアポスト 4X( テーパー ) 1.50m 4560266333800 m (30 本入 ) グリーン ファイバークリアポスト 4X( テーパー ) 1.25m 4560266333848 m (10 本入 ) ブラック ファイバークリアポスト 4X( テーパー ) 1.50m 4560266333862 m (10 本入 ) グリーン 227AKBZX00120000 インフィニティ 別表 17のとおり 株式会社歯愛メディカル 058 CAD/CAM 冠用材料 1 個 \4,840 26
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 2 月 1 日 226AABZX00048000 トクヤマキュアグレース トクヤマキュアグレース収納ケース入キット 4548190213450 株式会社トクヤマデンタル 043 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂 ( 粉末 ) 1g\28 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 4548190213467 4548190213474 226AABZX00048000 トクヤマキュアグレース収納ケース入キット 4548190213450 044 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂 ( 液 ) 1mL\19 4548190213467 4548190213474 27
別表 1 別表 3 別表 5 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード S-LOK PC マルチアキシャルスクリュー 3.5 8mm 4946329252002 スクリュー 0806378088127 コーティカルスクリュー 3.5mm 4560436511786 S-LOK PC マルチアキシャルスクリュー 3.5 10mm 4946329252019 0806378026419 4560436511793 S-LOK PC マルチアキシャルスクリュー 3.5 12mm 4946329252026 0806378026426 4560436511809 S-LOK PC マルチアキシャルスクリュー 3.5 14mm 4946329252033 0806378026433 4560436511816 S-LOK PC マルチアキシャルスクリュー 3.5 16mm 4946329252040 0806378026440 4560436511823 S-LOK PC マルチアキシャルスクリュー 3.5 18mm 4946329252057 0806378026457 4560436511830 S-LOK PC マルチアキシャルスクリュー 3.5 20mm 4946329252064 0806378026464 4560436511847 S-LOK PC マルチアキシャルスクリュー 3.5 25mm 4946329252071 0806378026471 4560436511854 S-LOK PC マルチアキシャルスクリュー 3.5 30mm 4946329252088 0806378026488 4560436511861 S-LOK PC マルチアキシャルスクリュー 3.5 35mm 4946329252095 0806378026495 4560436511878 S-LOK PC マルチアキシャルスクリュー 3.5 40mm 4946329252101 0806378026501 4560436511885 S-LOK PC マルチアキシャルスクリュー 4.0 8mm 4946329252118 0806378026518 4560436511892 S-LOK PC マルチアキシャルスクリュー 4.0 10mm 4946329252125 0806378026525 4560436511908 S-LOK PC マルチアキシャルスクリュー 4.0 12mm 4946329252132 0806378026532 4560436511915 S-LOK PC マルチアキシャルスクリュー 4.0 14mm 4946329252149 0806378026549 4560436511922 S-LOK PC マルチアキシャルスクリュー 4.0 16mm 4946329252156 0806378026556 4560436511939 S-LOK PC マルチアキシャルスクリュー 4.0 18mm 4946329252163 0806378026563 4560436511946 S-LOK PC マルチアキシャルスクリュー 4.0 20mm 4946329252170 0806378026570 4560436511953 S-LOK PC マルチアキシャルスクリュー 4.0 25mm 4946329252187 0806378026587 4560436511960 S-LOK PC マルチアキシャルスクリュー 4.0 30mm 4946329252194 0806378026594 4560436511977 S-LOK PC マルチアキシャルスクリュー 4.0 35mm 4946329252200 0806378026600 4560436511984 S-LOK PC マルチアキシャルスクリュー 4.0 40mm 4946329252217 0806378026617 4560436511991 0806378026624 4560436512004 0806378026631 4560436512011 4560436512028 別表 2 4560436512035 製品名 製品コード 4560436512042 MOZEC Rx PTCAバルーンダイレテーションカテーテル 8906029355232 別表 4 4560436512059 8906029355249 製品名製品コードロッキングスクリュー 3.5mm 4560436512066 8906029355256 ECIF Ⅱ ロッド φ4.5 100mm 4946329258578 4560436512073 8906029355263 ECIF Ⅱ ロッド φ4.5 110mm 4946329258585 4560436512080 8906029355270 ECIF Ⅱ ロッド φ4.5 120mm 4946329258592 4560436512097 8906029355287 ECIF Ⅱ ロッド φ4.5 130mm 4946329258608 4560436512103 8906029355294 ECIF Ⅱ ロッド φ4.5 140mm 4946329258615 4560436512110 8906029355300 ECIF Ⅱ ロッド φ4.5 150mm 4946329258622 4560436512127 8906029355317 ECIF Ⅱ ロッド φ4.5 160mm 4946329258639 4560436512134 8906029355324 ECIF Ⅱ ロッド φ4.5 170mm 4946329258646 4560436512141 8906029355423 ECIF Ⅱ ロッド φ4.5 180mm 4946329258653 4560436512158 8906029355430 ECIF Ⅱ ロッド φ4.5 190mm 4946329258660 4560436512165 8906029355447 ECIF Ⅱ ロッド φ4.5 200mm 4946329258677 4560436512172 8906029355454 ECIF Ⅱ ロッド φ4.5 210mm 4946329258684 4560436512189 8906029355461 ECIF Ⅱ ロッド φ4.5 220mm 4946329258691 4560436512196 8906029355478 ECIF Ⅱ ロッド φ4.5 230mm 4946329258707 4560436512202 8906029355539 ECIF Ⅱ ロッド φ4.5 240mm 4946329258714 4560436512219 8906029355546 ECIF Ⅱ ロッド φ4.5 250mm 4946329258721 4560436512226 8906029355553 ECIF Ⅱ ロッド φ4.5 260mm 4946329258738 4560436512233 8906029355560 ECIF Ⅱ ロッド φ4.5 270mm 4946329258745 4560436512240 8906029355577 ECIF Ⅱ ロッド φ4.5 280mm 4946329258752 4560436512257 8906029355584 ECIF Ⅱ ロッド φ4.5 290mm 4946329258769 4560436512264 8906029355645 ECIF Ⅱ ロッド φ4.5 300mm 4946329258776 4560436512271 8906029355652 ECIF Ⅱ ロッド φ4.5 350mm 4946329258783 4560436512288 8906029355669 キャンセラススクリュー 4.0mm 4560436512295 8906029355676 4560436512301 8906029355683 4560436512318 8906029355690 4560436512325 8906029355751 4560436512332 8906029355768 4560436512349 8906029355775 4560436512356 8906029355782 4560436512363 8906029355799 4560436512370 8906029355805 4560436512387 8906029355867 4560436512394 8906029355874 4560436512400 8906029355881 4560436512417 8906029355898 4560436512424 8906029355904 4560436512431 8906029355911 4560436512448 8906029355973 4560436512455 8906029355980 4560436512462 8906029355997 4560436512479 8906029356000 4560436512486 8906029356017 4560436512493 8906029356024 4560436512509 8906029356086 4560436512516 8906029356093 4560436512523 8906029356109 4560436512530 8906029356116 4560436512547 8906029356123 4560436512554 8906029356130 4560436512561 28
別表 6 別表 7 別表 8 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード製品コード Distal Fibula Plate 4560436511304 TSRHRP2 VA SCREW 4.5 20MM 0643169626621 メタクロス RX 4540778150973 4540778152731 4560436511311 TSRHRP2 VA SCREW 4.5 25MM 0643169626638 4540778150997 4540778152755 4560436511328 TSRHRP2 VA SCREW 4.5 30MM 0643169626645 4540778151017 4540778152779 4560436511335 TSRHRP2 VA SCREW 4.5 35MM 0643169626652 4540778151031 4540778152793 4560436511342 TSRHRP2 VA SCREW 4.5 40MM 0643169626669 4540778151055 4540778152816 4560436511359 TSRHRP2 VA SCREW 5.5 20MM 0643169626676 4540778151079 4540778152830 4560436511366 TSRHRP2 VA SCREW 5.5 25MM 0643169626683 4540778151093 4540778152854 4560436511373 TSRHRP2 VA SCREW 5.5 30MM 0643169626690 4540778151116 4540778152878 4560436511380 TSRHRP2 VA SCREW 5.5 35MM 0643169626706 4540778151130 4540778152892 4560436511397 TSRHRP2 VA SCREW 5.5 40MM 0643169626713 4540778151154 4540778152915 4560436511403 TSRHRP2 VA SCREW 5.5 45MM 0643169626720 4540778151178 4540778152939 4560436511410 TSRHRP2 VA SCREW 6.5 30MM 0643169626737 4540778151192 4540778152953 4560436511427 TSRHRP2 VA SCREW 6.5 35MM 0643169626744 4540778151215 4540778152977 4560436511434 TSRHRP2 VA SCREW 6.5 40MM 0643169626751 4540778151239 4540778152991 4560436511441 TSRHRP2 VA SCREW 6.5 45MM 0643169626768 4540778151253 4540778153011 4560436511450 TSRHRP2 VA SCREW 6.5 50MM 0643169626775 4540778151277 4540778153035 4560436511465 TSRHRP2 VA SCREW 6.5 55MM 0643169626782 4540778151291 4540778153059 4560436511472 TSRHRP2 VA SCREW 7.5 30MM 0643169626799 4540778151314 4540778153073 4560436511489 TSRHRP2 VA SCREW 7.5 35MM 0643169626805 4540778151338 4540778153097 4560436511496 TSRHRP2 VA SCREW 7.5 40MM 0643169626812 4540778151352 4540778153110 Anterior Tibia Plate 4560436511502 TSRHRP2 VA SCREW 7.5 45MM 0643169626829 4540778151376 4560436511519 TSRHRP2 VA SCREW 7.5 50MM 0643169626836 4540778151390 4560436511526 TSRHRP2 VA SCREW 7.5 55MM 0643169626843 4540778151413 4560436511533 TSRHRP2 VA SCREW 7.5 60MM 0643169626850 4540778151437 4560436511540 TSRHRP2 VA SCREW 7.5 70MM 0643169626867 4540778151451 4560436511559 TSRHRP2 VA SCREW 7.5 80MM 0643169626874 4540778151475 4560436511564 TSRHRP2 VA SCREW 7.5 90MM 0643169626881 4540778151499 4560436511571 TSRHRP2 VA SCREW 7.5 100MM 0643169626898 4540778151512 4560436511588 TSRHRP2 VA SCREW 8.5 35MM 0643169626904 4540778151536 4560436511595 TSRHRP2 VA SCREW 8.5 40MM 0643169626911 4540778151550 4560436511601 TSRHRP2 VA SCREW 8.5 45MM 0643169626928 4540778151574 4560436511618 TSRHRP2 VA SCREW 8.5 50MM 0643169626935 4540778151598 Medial Tibia Plate 4560436511625 TSRHRP2 VA SCREW 8.5 55MM 0643169626942 4540778151611 4560436511632 TSRHRP2 VA SCREW 9.5 40MM 0643169626959 4540778151635 4560436511649 TSRHRP2 VA SCREW 9.5 45MM 0643169626966 4540778151659 4560436511656 TSRHRP2 VA SCREW 9.5 50MM 0643169626973 4540778151673 4560436511663 TSRHRP2 VA SCREW 9.5 55MM 0643169626980 4540778151697 4560436511670 TSRHRP2 VA SCREW 9.5 60MM 0643169626997 4540778151710 4560436511687 4540778151734 4560436511694 4540778151758 4560436511700 4540778151772 4560436511717 4540778151796 4560436511724 4540778151819 4560436511731 4540778151833 4560436511748 4540778151857 4560436511755 4540778151871 4560436511762 4540778151895 4560436511779 4540778151918 4540778151932 4540778151956 4540778151970 4540778151994 4540778152014 4540778152038 4540778152052 4540778152076 4540778152090 4540778152113 4540778152137 4540778152151 4540778152175 4540778152199 4540778152212 4540778152236 4540778152250 4540778152274 4540778152298 4540778152311 4540778152335 4540778152359 4540778152373 4540778152397 4540778152410 4540778152434 4540778152458 4540778152472 4540778152496 4540778152519 4540778152533 4540778152557 4540778152571 4540778152595 4540778152618 4540778152632 4540778152656 4540778152670 4540778152694 4540778152717 29
別表 9 別表 10 別表 11 製品名製品コード製品名製品コード製品コード製品名製品コードアクソス Ti 上腕骨近位プレート 7613327091038 HT VERSATURN 8717648197338 8717648198465 Figulla Flex II ASD Occluder 4260182520635 7613327091106 8717648197352 8717648198489 4260182520642 7613327091113 8717648197383 8717648198496 4260182520659 7613327091144 8717648197406 8717648198564 4260182520666 7613327091168 8717648197451 8717648198595 4260182520673 7613327089684 8717648197468 8717648198700 4260182520864 7613327091021 8717648197482 8717648198618 4260182520680 7613327091052 8717648197499 8717648198670 4260182520871 7613327091014 8717648197505 4260182520697 7613327091083 8717648197529 4260182520703 7613327091045 8717648197581 4260182520710 7613327091243 8717648197598 4260182520727 7613327091281 8717648197604 4260182520734 7613327091304 8717648197611 4260182520741 7613327091328 8717648197635 4260182520758 7613327091335 8717648197642 Occlutech Delivery Set 4260182520406 7613327091205 8717648197697 4260182520413 7613327091182 8717648197710 4260182520420 7613327091212 8717648197727 4260182520437 7613327091229 8717648197734 4260182520444 7613327091250 8717648197741 4260182520451 7613327091236 8717648197758 8717648197765 8717648197819 8717648197826 8717648197840 8717648197857 8717648197864 8717648197871 8717648197888 8717648197932 8717648197963 8717648197970 8717648197987 8717648198007 8717648198052 8717648198076 8717648198083 8717648198090 8717648198106 8717648198113 8717648198199 8717648198205 8717648198229 8717648198236 8717648198304 8717648198328 8717648198335 8717648198342 8717648198359 8717648198366 8717648198434 8717648198441 8717648198458 8717648198472 8717648198502 8717648198557 8717648198571 8717648198588 8717648198601 8717648198625 8717648198687 8717648198694 8717648198717 8717648198724 8717648198731 8717648198748 8717648197345 8717648197369 8717648197376 8717648197390 8717648197475 8717648197512 8717648197574 8717648197628 8717648197703 8717648197833 8717648197949 8717648197956 8717648197994 8717648198069 8717648198120 8717648198175 8717648198182 8717648198212 8717648198243 8717648198298 8717648198311 30