日医発第 672 号 ( 保 120) 平成 27 年 10 月 14 日 都道府県医師会長殿 日本医師会長横倉義武 医療機器の保険適用について 平成 27 年 9 月 30 日付け保医発 0930 第 3 号厚生労働省保険局医療課長通知 ( 以下 本通知という ) により 平成 27 年 10 月

日医発第 672 号 ( 保 120) 平成 27 年 10 月 14 日 都道府県医師会長殿 日本医師会長横倉義武 医療機器の保険適用について 平成 27 年 9 月 30 日付け保医発 0930 第 3 号厚生労働省保険局医療課長通知 ( 以下 本通知という ) により 平成 27 年 10 月 1 日から新たに保険適用となった医療機器 ( 区分 A2( 特定包括 ) 区分 B( 個別評価 ) 区分 C1( 新機能 ) 及び 区分 C2( 新機能 新技術 ) ) が示されましたので ご連絡申し上げます なお 今回の通知の概要は下記のとおりであります 記 1. 材料価格基準の改正に関連する医療機器 平成 27 年 9 月 30 日付け厚生労働省告示第 403 号により材料価格基準が改正され 新たな機能区分及び保険償還価格等が示されましたが ( 平成 27 年 10 月 14 日付け日医発第 671 号 ( 保 119) をご参照下さい ) 関連する医療機器が以下のとおり本通知に掲載されております 区分 B( 個別評価 ) として保険適用された医療機器 ( 本通知 P.18~P.20 参照 ) オキシア人工心肺回路 N オキシア人工心肺回路 区分 C1( 新機能 ) として保険適用された医療機器 ( 本通知 P.26 参照 ) Navien ディスタルサポートカテーテル Pipeline Flex フローダイバーターシステム 区分 C2( 新機能 新技術 ) として保険適用された医療機器 ( 本通知 P.27 参照 ) PD レーザ EC-PDT プローブ ( 本通知に記載の償還価格は経過措置終了後の価格となっております 経過措置期間中の価格については 平成 27 年 9 月 30 日付け厚生労働省告示第 403 号 ( 平成 27 年 10 月 14 日付け日医発第 671 号 ( 保 119)) をご参照下さい ) cc Nexfin 血行動態モニター

2. 暫定価格が定められた医療機器 本通知の 26 ページと 27 ページには 平成 27 年 9 月 30 日に開催された中央社会保険医療協議会 ( 中医協 ) 総会にて区分 C1 及び C2 として保険適用が了承された以下の医療機器の保険償還価格や算定に関する留意事項が示されております なお 以下の C1 の医療機器については 平成 27 年 10 月 1 日から平成 27 年 12 月 31 日までの間は暫定価格による保険償還となっており 平成 28 年 1 月 1 日以降は 新たに設定される機能区分及び保険償還価格等が適用されることとなっておりますが 詳細については後日 別途通知されます 区分 C1( 新機能 ) として保険適用された医療機器 ( 本通知 P.26 参照 ) アクティバ RC アクティバ SC 留意事項 アクティバ RC (1) 本品は 薬物療法によって十分な治療効果の得られない以下のいずれかの症状の軽減を目的に使用した場合に 1 回の手術に対し2 個を限度として算定できる ⅰ 振戦 ⅱ パーキンソン病に伴う運動障害 ⅲ ジストニア (2) 本品の交換に係る費用は 破損した場合等においては算定できるが 単なる機種交換等の場合は算定できない (3) MRI に対応していないリードと組み合わせて 本品を使用する場合は 植込型脳 脊髄電気刺激装置 ( 振戦軽減用 (16 極以上用 )) を算定する アクティバ SC (1) 本品は 薬物療法によって十分な治療効果の得られない以下のいずれかの症状の軽減を目的に使用した場合に 1 回の手術に対し2 個を限度として算定できる ⅰ 振戦 ⅱ パーキンソン病に伴う運動障害 ⅲ ジストニア (2) 本品の交換に係る費用は 破損した場合等においては算定できるが 単なる機種交換等の場合は算定できない (3) MRI に対応していないリードと組み合わせて 本品を使用する場合は 植込型脳 脊髄電気刺激装置 ( 振戦軽減用 (4 極用 )) を算定する 区分 C2( 新機能 新技術 ) として保険適用された医療機器 ( 本通知 P.27 参照 ) アイノベント 留意事項 (1) 当該材料を使用して 心臓手術の周術期における肺高血圧の改善を目的として一酸化窒素吸入療法を行った場合には J045-2 一酸化窒素吸入療法の所定点数を準用する (2) 本療法については 開始時刻より通算して 168 時間を限度として 本療法の

終了日に算定する ただし 医学的根拠に基づきこの限度を超えて算定する場合は さらに 48 時間を限度として算定できるが 診療報酬明細書の摘要欄にその理由及び医学的な根拠を詳細に記載すること (3) 56 時間を超えて本療法を実施する場合は 症状に応じて離脱の可能性について検討し その検討結果を診療録に記録すること (4) (2) の開始時刻とは一酸化窒素供給装置を人工呼吸器と接続し 一酸化窒素の供給を開始した時刻を指し 本療法を実施した場合は 同時刻を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること (5) D220 呼吸心拍監視 新生児心拍 呼吸監視 カルジオスコープ( ハートスコープ ) カルジオタコスコープ D223 経皮的動脈血酸素飽和度測定又は D225-2 非観血的連続血圧測定を同一日に行った場合は これらに係る費用は一酸化窒素吸入療法の所定点数に含まれる (6) J018 喀痰吸引 J018-3 干渉低周波去痰器による喀痰吸引 J024 酸素吸入及び J024-2 突発性難聴に対する酸素療法の費用は 所定点数に含まれる ( 参考 ) 医療機器の区分の定義について A1( 包括 ): 当該医療機器を用いた技術が 診療報酬の算定方法 ( 平成 20 年厚生労働省告示第 59 号 以下 算定方法告示 という ) に掲げられている項目のいずれかによって評価され 保険診療で使用できるものであって A2( 特定包括 ) 以外のもの (C1( 新機能 ) C2( 新機能 新技術 ) に相当しないもの ) A2( 特定包括 ): 当該医療機器を用いた技術が 算定方法告示に掲げられている項目のうち特定のものにおいて評価され 保険診療で使用できる別に定める特定診療報酬算定医療機器の区分のいずれかに該当するもの (C1( 新機能 ) C2( 新機能 新技術 ) に相当しないもの ) B( 個別評価 ): 当該医療機器が 特定保険医療材料及びその材料価格 ( 以下 材料価格基準 という ) に掲げられている機能区分のいずれかに該当するもの (C1( 新機能 ) C2( 新機能 新技術 ) に相当しないもの ) C1( 新機能 ): 当該医療機器を用いた技術は算定方法告示に掲げられている項目のいずれかによって評価されているが 中央社会保険医療協議会 ( 以下 中医協 という ) において材料価格基準における新たな機能区分の設定又は見直しについて審議が必要なもの C2( 新機能 新技術 ): 当該医療機器を用いた技術が算定方法告示において 新たな技術料を設定し評価すべきものであって 中医協において保険適用の可否について審議が必要なもの ( 添付資料 ) 医療機器の保険適用について ( 平 27.9.30 保医発 0930 第 3 号厚生労働省保険局医療課長 )

保医発 0 9 3 0 第 3 号平成 2 7 年 9 月 3 0 日 地方厚生 ( 支 ) 局医療課長都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長都道府県後期高齢者医療主管部 ( 局 ) 後期高齢者医療主管課 ( 部 ) 長 殿 厚生労働省保険局医療課長 ( 公印省略 ) 厚生労働省保険局歯科医療管理官 ( 公印省略 ) 医療機器の保険適用について 標記について 別紙のとおり平成 27 年 10 月 1 日から新たに保険適用とするので通知する また 決定区分 C1 とし 暫定価格にて 本通知に掲載したものについては 平成 27 年 10 月 1 日から平成 27 年 12 月 31 日までに行われた療養は 本通知にある暫定価格を適用することとし 平成 28 年 1 月 1 日以降は 新たに設定する機能区分及び保険償還価格が適用されるものであること なお 平成 28 年 1 月 1 日以降に適用される機能区分 保険償還価格等詳細については 別途通知する 本通知別紙中 承認番号又は認証番号とは 薬事法等の一部を改正する法律 ( 平成 25 年法律第 84 号 ) 第 1 条の規定による改正前の薬事法 ( 昭和 35 年法律第 145 号 ) 又は医薬品 医療機器等の品質 有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものとする なお 本通知に記載の償還価格は 経過措置終了後の価格であり 経過措置期間中の償還価格は 特定保険医療材料及びその材料価格 ( 材料価格基準 )( 平成 20 年厚生労働省告示第 61 号 ) に定める額とする

1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 22500BZX00168000 グリーンレーザー光凝固装置 IQ532 グリーンレーザー光凝固装置 IQ532 0813125014629 株式会社トーメーコーポレーション眼科用光凝固装置 225AFBZX00080000 自己血回収装置用ディスポーザブル回路 AT-1 CATS AT-1 セット 4987892046278 フレゼニウスカービジャパン株式会社自家輸血装置 処理血液用バッグ 1000mL 4987892046292 自己血回収用リザーバー ATR40 4987892046315 自己血回収用リザーバー ATR120 4987892046339 サクションライン ATS 4987892046353 リザーバー用 Y アダプター ATY 4987892046377 CATS AT-1 洗浄セット F-40 4987892046391 CATS AT-1 洗浄セット F-120 4987892046414 22700BZI00020000 マルチカラーレーザ光凝固装置ライトラス TruScan マルチカラーレーザ光凝固装置ライトラス TruS 株式会社日本ライトメッド 眼科用光凝固装置 can 22700BZI00023000 オフサルミックレーザライトラスセレクター オフサルミックレーザライトラスセレクター 株式会社日本ライトメッド 眼科用レーザ手術装置 22700BZX00236000 ドルニエ Medilas H UroPulse 別表 1 のとおりドルニエメドテックジャパン株式会社レーザー手術装置 (Ⅲ) 22700BZX00236000 レーザー手術装置 (Ⅰ) 22700BZX00240000 Jusmine2 ジャスミン 2 Jusmine2 ジャスミン 2 4580295093148 株式会社メトラン人工呼吸器 4580295093162 4580295093186 22700BZX00245000 ダイナスコープ8000シリーズ DS-8700システム ダイナスコープ8000シリーズ DS-8700シス 4538612228414 フクダ電子株式会社 モニタ テム型式 :DSC-8730 227AABZX00054000 呼吸代謝モニター 呼吸代謝モニター CCM Express 4582244696370 パシフィックメディコ株式会社 呼気ガス分析装置 227AABZX00054000 227AABZX00054000 227ABBZX00065000 高解像硬性腹腔 胸腔鏡高解像光学視管 0 φ 10mm 4042761082846 オリンパスメディカルシステムズ株式会社内視鏡 高解像光学視管 30 φ 10mm 4042761082853 高解像光学視管 45 φ 10mm 4042761082860 高解像光学視管 0 φ 5.4mm 4042761082877 高解像光学視管 30 φ 5.4mm 4042761082884 高解像光学視管 45 φ 5.4mm 4042761082891 227ABBZX00066000 スパイグラスデジタル内視鏡スパイ DS 内視鏡 8714729863236 ボストン サイエンティフィックジャパン株式会社内視鏡 基礎代謝測定装置 電子スパイロメータ 227ABBZX00069000 上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS GIF- 上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS GI 4953170919220 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 Y0078 F- Y0078 227ABBZX00075000 耳鼻咽喉ビデオスコープ OLYMPUS ENF- Y002 耳鼻咽喉ビデオスコープ OLYMPUS ENF- Y 4953170912740 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 8 0028 227ADBZX00112000 ベクトラ BV Vectra 4580473943425 株式会社フィリップスエレクトロニクスジャパン 診断用 X 線装置 227ADBZX00146000 リリアム α -200 リリアム α -200 株式会社リリアム大塚超音波検査装置 (Ⅰ) 227ADBZX00156000 超音波画像診断装置 S シリーズポータブルタイプ S9 本体 (tkb Ultrasound S9) 株式会社 TKB 超音波検査装置 (Ⅱ) S9 Pro 本体 (tkb Ultrasound S9 Pro) S8 Exp 本体 (tkb Ultrasound S8 Exp) 227AFBZX00087000 アイビーアイビー 4573254330019 武蔵医研株式会社酸素供給調節器 227AGBZX00081000 ニューロキャッチャー PST-3000 ニューロキャッチャー PST-3000 サンテック株式会社筋電計 (Ⅱ) 227AHBZX00028000 プリマス 200 プリマス 200 4582279940455 カールツァイスメディテック株式会社眼底三次元画像解析装置 227AHBZX00030000 エクシス 308 エクシス 308 株式会社ジェイメック光線治療器 (Ⅱ) 227AIBZI00001000 パノラミックオフサルモスコープカリフォルニアパノラミックオフサルモスコープカリフォルニア 4580344210106 Optos 株式会社眼底カメラ (Ⅲ) 1

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21100BZZ00032000 シリンジェクター Ⅰ クーデックシリンジェクター PCA セット 4560109038893 大研医器株式会社麻酔用精密持続注入器 クーデックシリンジェクター 4560109031689 21100BZZ00032000 クーデックシリンジェクター PCA セット 4560109038893 携帯型注入ポンプ クーデックシリンジェクター 4560109031689 21100BZZ00032000 クーデックシリンジェクター PCA セット 4560109038893 精密持続点滴装置 クーデックシリンジェクター 4560109031689 218ABBZX00202000 X 線テレビシステム FLEXAVISION 別表 2 のとおり株式会社島津製作所診断用 X 線装置 218ABBZX00202000 デジタル撮影装置 220ABBZX00103000 診断用 X 線装置 X sy Pro X sy Pro 4540217050277 株式会社島津製作所診断用 X 線装置 4540217050307 4540217050338 4540217050369 4540217050390 4540217050420 220ABBZX00229000 回診用 X 線撮影装置 MobileDaRt Evolution MobileDaRt Evolution 4540217051274 株式会社島津製作所診断用 X 線装置 4540217051281 4540217051335 4540217051342 220ABBZX00229000 MobileDaRt Evolution 4540217051274 デジタル撮影装置 4540217051281 4540217051335 4540217051342 220ABBZX00297000 回診用 X 線撮影装置 MobileArt Evolution MobileArt Evolution 4540217051359 株式会社島津製作所診断用 X 線装置 4540217051366 4540217051373 4540217051380 4540217051397 4540217051403 220ABBZX00297000 MobileArt Evolution 4540217051359 デジタル撮影装置 4540217051366 4540217051373 4540217051380 4540217051397 4540217051403 22100BZX00365000 DIB-PCA システム DIB-PCA システム 4547317754357 三矢メディカル株式会社携帯型注入ポンプ 4547317753350 221ABBZX00210000 診断用 X 線装置 RADspeed Pro 別表 3 のとおり株式会社島津製作所診断用 X 線装置 221ABBZX00210000 デジタル撮影装置 221ABBZX00210A01 診断用 X 線装置 DR-XD 101 DR-XD 101 4540217051021 株式会社島津製作所診断用 X 線装置 4540217051038 4540217051045 4540217051052 2

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 221ABBZX00210A01 診断用 X 線装置 DR-XD 101 DR-XD 101 4540217051021 株式会社島津製作所デジタル撮影装置 4540217051038 4540217051045 4540217051052 22300BZX00123000 VISICOIL マーカプレロード VC-075-005-PL12 4571206278006 セティ株式会社経皮病変識別マーカ VC-075-010-PL12 4571206278013 VC-050-005-PLSL 4571206278020 VC-050-010-PLSL 4571206278037 SN-050-005-PL08 4571206278044 SN-050-005-PL15 4571206278051 SN-050-010-PL08 4571206278068 SN-050-010-PL15 4571206278075 SN-035-010-PL08 4571206278082 SN-035-010-PL15 4571206278099 225ABBZX00080000 回診用 X 線撮影装置 CALNEO Go CALNEO Go 4540217051304 株式会社島津製作所診断用 X 線装置 4540217051311 4540217051328 225ABBZX00080000 CALNEO Go 4540217051304 デジタル撮影装置 4540217051311 4540217051328 225ABBZX00105000 外科用 X 線テレビジョン装置 OPESCOPE ACT 別表 4のとおり 株式会社島津製作所 診断用 X 線装置 ENO 22600BZX00050000 ベンチレータ PB980シリーズ PB980 DEMO RENTAL FULL6 4987742327182 コヴィディエンジャパン株式会社 人工呼吸器 22600BZX00050000 PB980 DEMO RENTAL FULL6 COMP 4987742327199 モニタ 226ABBZX00145000 診断用 X 線装置 FUJIFILM DR BENEO-Fx FUJIFILM DR BENEO-Fx 4540217050987 株式会社島津製作所診断用 X 線装置 4540217050994 4540217051007 4540217051014 226ABBZX00145000 FUJIFILM DR BENEO-Fx 4540217050987 デジタル撮影装置 4540217050994 4540217051007 4540217051014 22700BZX00003000 パラパックプラスパラパックプラスモデル 300 5019315121602 スミスメディカル ジャパン株式会社人工呼吸器 パラパックプラスモデル 310 5019315121619 3

新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 16200BZZ00108000 ユリテジンドレーンカテーテル ユリテジンドレーンカテーテル 4987578080121 日本コヴィディエン株式会社 035 尿管ステントセット (2) 外瘻用 1 腎盂留置型ア標準型 8,010 4987578080145 4987578080169 4987578080183 4987578084631 4987578084655 4987578084679 21500BZY00462000 メラソフィットクリア メラソフィットクリア 4806019601360 泉工医科工業株式会社 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューフ (1) 一 般型 1 カフ付き気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅰ 一 4806019601377 4806019601384 4806019601391 4806019601407 4806019601414 4806019601421 4806019601643 4806019601650 4806019601667 4806019601674 4806019601681 4806019601698 4806019601704 21500BZY00462000 メラソフィットクリア 4806019601292 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューフ (1) 一 般型 1 カフ付き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅰ 一 4806019601308 4806019601315 4806019601322 4806019601339 4806019601346 4806019601353 4806019601575 4806019601582 4806019601599 4806019601605 4806019601612 4806019601629 4806019601636 21500BZY00462000 メラソフィットクリア 4806019601438 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューフ (1) 一 般型 2 カフなし気管切開チューフ 4806019601445 4806019601452 4806019601469 4806019601476 4806019601483 4806019601490 4806019601506 4806019601513 4,460 3,730 4,200 4

新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21500BZY00462000 メラソフィットクリア メラソフィットクリア 4806019601520 泉工医科工業株式会社 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューフ (1) 一 般型 2 カフなし気管切開チューフ 4806019601537 4806019601544 4806019601551 4806019601568 償還価格 4,200 21500BZZ00473A01 オステオトランス プラスオステオトランス プラス 4907077831437 タキロン株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (5) インターフェランススクリュー 131,000 4907077831444 4907077831451 4907077831468 4907077831475 4907077831482 4907077831499 4907077831505 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパックキャピオックスカスタムパック 4987350033116 テルモ株式会社 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 78,200 4987350033857 22600BZX00473000 イペリア 7 ICD ProMRI Iperia 7 DR-T DF4 ProMRI 4035479128913 バイオトロニックジャパン株式会社 117 植込型除細動器 (4) 植込型除細動器 (Ⅴ 型 ) 2 MRI 対応 3,300,000 型 22600BZX00491000 バリアックス2スクリュー 別表 5のとおり 日本ストライカー株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用合金 Ⅰ) 6,160 1 標準型 22600BZX00491000 ワッシャー T8/T10 用 7613327095197 063 固定用内副子用ワッシャー ナット類 (1) ワッシャー (Ⅰ) 2,740 22700BZX00124000 オキシアACF オキシアACF 4987494262687 株式会社ジェイ エム エス 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (1) 体外循環型 ( リサ ーハ ー 機能あり ) 1 一般用 4987494262670 22700BZX00124000 オキシアACF 4987494262663 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 ( リサ ーハ ー 105,000 機能なし ) 1 一般用 22700BZX00124000 オキシアACF 4987494262663 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15,800 4987494262687 4987494262670 22700BZX00222000 SIK BR スパイナルシステム別表 6 のとおり昭和医科工業株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 44,300 22700BZX00222000 別表 7 のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 104,000 22700BZX00223000 Maple スパイナルシステム別表 8 のとおり昭和医科工業株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 44,300 22700BZX00223000 別表 9 のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 104,000 22700BZX00223000 別表 10 のとおり 064 脊椎固定用材料 (8) トランスハ ース固定器 68,400 22700BZX00224000 アルチマスター 別表 11のとおり テルモ株式会社 130 心臓手術用カテーテル (3) 冠動脈用ステントセット 3 再狭窄抑制 型 22700BZX00226000 Maxeraカップ Maxeraカップ 4547038236651 ジンマー株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 1 臼蓋形成用カッフ ( 直接固定型 ) ウ特殊型 (Ⅱ) 4547038236668 4547038236675 4547038236682 0885836161671 0885836161664 0885836161657 0885836161640 4547038236699 4547038236705 4547038236712 4547038236729 4547038236736 134,000 261,000 184,000 5

新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 10 月 1 日 償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22700BZX00226000 Maxeraカップ Maxeraカップ 4547038236651 ジンマー株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 4 ライナーエライナー (Ⅴ) 56,800 4547038236668 4547038236675 4547038236682 0885836161671 0885836161664 0885836161657 0885836161640 4547038236699 4547038236705 4547038236712 4547038236729 4547038236736 22700BZX00234000 シュアフィルター SUP-03 eco 4987458634215 ニプロ株式会社 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (4) 持続緩徐式血液ろ過器 1 標準型 SUP-09 eco 4987458634246 SUP-11 eco 4987458634253 SUP-15 eco 4987458634277 SUP-21 eco 4987458634307 SUP-25 eco 4987458634321 22700BZX00235000 ST 03プレートシステム D1534-AST 4544607458889 株式会社ベアーメディック 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 1 標準型ア 小型スクリュー ( 頭蓋骨 顔面 上下顎骨用 ) D1544-AST 4544607458896 D1554-AST 4544607458902 22700BZX00235000 31101-ST 4544607458445 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 標準ア指 骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅰ ストレート型 異形型 36302-ST 4544607458452 34052-ST 4544607458469 31101W-ST 4544607458476 31701W-ST 4544607458483 36304-ST 4544607458490 36315-ST 4544607458506 31004-ST 4544607458513 31104-ST 4544607458520 30807-ST 4544607458537 22700BZX00235000 30350-ST 4544607458735 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 標準ア指 骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅱ メッシュ型 35531-ST 4544607458742 35531M-ST 4544607458759 36531-ST 4544607458766 36531M-ST 4544607458773 30565L-ST 4544607458780 30565R-ST 4544607458797 30563L-ST 4544607458803 30563R-ST 4544607458810 L30563L-ST 4544607458827 L30563R-ST 4544607458834 30567L-ST 4544607458841 26,500 3,390 13,300 75,600 6

新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22700BZX00235000 ST 03プレートシステム 30567R-ST 4544607458858 株式会社ベアーメディック 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 標準ア指 骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅱ メッシュ型 30566L-2-ST 4544607458865 30566R-2-ST 4544607458872 22700BZX00235000 30612-ST 4544607458544 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 標準エ頭蓋 骨閉鎖用 ⅰ ハ ーホール型 30614-ST 4544607458551 30012B-ST 4544607458568 30018B-ST 4544607458575 30012B-S 4544607458582 30018B-S 4544607458599 30616-ST 4544607458605 30618-ST 4544607458612 30612A-ST 4544607458629 30614A-ST 4544607458636 30616A-ST 4544607458643 30618A-ST 4544607458650 30014-ST 4544607458667 30012B-DC-ST 4544607458674 30018B-DC-ST 4544607458681 30618B-DC-ST 4544607458698 30616B-DC-ST 4544607458704 30614B-DC-ST 4544607458711 30612B-DC-ST 4544607458728 22700BZX00237000 バイアテンシリコーン+ 334343 5708932629898 コロプラスト株式会社 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 1 標 準型 5708932629799 5708932629805 334353 5708932629904 5708932629812 5708932629829 334363 5708932629911 5708932629836 5708932629843 334373 5708932629928 5708932629850 5708932629867 334383 5708932629935 5708932629874 5708932629881 334343 5708932629898 5708932629799 5708932629805 334353 5708932629904 5708932629812 5708932629829 334363 5708932629911 5708932629836 5708932629843 償還価格 75,600 16,900 1cm2当たり \10 7

新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22700BZX00237000 バイアテンシリコーン+ 334373 5708932629928 コロプラスト株式会社 101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 1 標 準型 5708932629850 5708932629867 334383 5708932629935 5708932629874 5708932629881 22700BZX00237000 334343 5708932629898 011 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 1 標 準型 5708932629799 5708932629805 334353 5708932629904 5708932629812 5708932629829 334363 5708932629911 5708932629836 5708932629843 334373 5708932629928 5708932629850 5708932629867 334383 5708932629935 5708932629874 5708932629881 22700BZX00237000 334343 5708932629898 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 1 標 準型 5708932629799 5708932629805 334353 5708932629904 5708932629812 5708932629829 334363 5708932629911 5708932629836 5708932629843 334373 5708932629928 5708932629850 5708932629867 334383 5708932629935 5708932629874 5708932629881 償還価格 1cm2当たり \10 1 cm2当たり \10 1 cm2当たり \10 22700BZX00238000 InfoV.A.C. 治療システム V.A.C. グラニューフォームスモールキット 4582336390476 ケーシーアイ株式会社 159 局所陰圧閉鎖処置用材料 1 cm2当たり \25 4582336390483 V.A.C. グラニューフォームミディアムキット 4582336390490 4582336390506 V.A.C. グラニューフォームラージキット 4582336390513 V.A.C. グラニューフォームキットシンプレイス EX スモール V.A.C. グラニューフォームキットシンプレイス EX ミディアム 4582336390520 4582336390537 4582336390544 4582336390551 4582336390568 8

新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22700BZX00238000 InfoV.A.C. 治療システム V.A.C. ホワイトフォームスモールキット 4582336390599 ケーシーアイ株式会社 159 局所陰圧閉鎖処置用材料 1cm2当たり \25 V.A.C. ホワイトフォームラージキット 4582336390605 V.A.C. ホワイトフォームスモール 4582336390575 V.A.C. ホワイトフォームラージ 4582336390582 22700BZX00239000 ビジョンズ PV.018 ビジョンズ PV.018 (86700J) 0845225002794 ボルケーノ ジャパン株式会社 007 血管内超音波フ ローフ (2) 標準 (Ⅱ) 109,000 22700BZX00244000 メピレックスボーダー Ag メピレックスボーダー Ag 7332551580216 メンリッケヘルスケア株式会社 101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 1 標 準型 7332551580377 22700BZX00246000 DELTA XTEND リバースショルダーシステム ( モジュラー ) 7332551580780 7332551580292 7332551851217 7332551580339 7332551851446 7332551870430 1 cm2当たり \10 モジュラーセメントレスステム 10mm 4545652724035 ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 065 人工肩関節用材料 (3) リハ ース型 1 上腕骨ステムア標準型 293,000 モジュラーセメントレスステム 12mm 4545652724042 モジュラーセメントレスステム 14mm 4545652724059 モジュラーセメントレスステム 16mm 4545652724066 エピフィシススタンダードタイプ 38mm 4545652724073 エピフィシススタンダードタイプ 42mm 4545652724103 エピフィシス偏心タイプ ( 左 ) 38mm 4545652724080 エピフィシス偏心タイプ ( 左 ) 42mm 4545652724110 エピフィシス偏心タイプ ( 右 ) 38mm 4545652724097 エピフィシス偏心タイプ ( 右 ) 42mm 4545652724127 22700BZX00246000 スペーサー 4545652724400 065 人工肩関節用材料 (3) リハ ース型 2 スヘ ーサー 98,600 22700BZX00246000 ポリエチレンカップハイモビリティタイプ 38mm 4545652724325 065 人工肩関節用材料 (3) リハ ース型 3 インサートア標準型 32,500 +3mm ポリエチレンカップハイモビリティタイプ 38mm 4545652724332 +6mm ポリエチレンカップハイモビリティタイプ 38mm 4545652724349 +9mm ポリエチレンカップハイモビリティタイプ 42mm 4545652724356 +3mm ポリエチレンカップハイモビリティタイプ 42mm 4545652724363 +6mm ポリエチレンカップハイモビリティタイプ 42mm +9mm 4545652724370 ポリエチレンカップスタンダードタイプ 38mm+3 4545652724264 mm ポリエチレンカップスタンダードタイプ 38mm+6 4545652724271 mm ポリエチレンカップスタンダードタイプ 38mm+9 4545652724288 mm ポリエチレンカップスタンダードタイプ 42mm+3 4545652724295 mm ポリエチレンカップスタンダードタイプ 42mm+6 4545652724301 mm ポリエチレンカップスタンダードタイプ 42mm+9 4545652724318 mm ポリエチレンカップリテンティブタイプ 38mm+6 4545652724387 mm ポリエチレンカップリテンティブタイプ 42mm+6 4545652724394 mm 9

新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22700BZX00246000 DELTA XTEND リバースショルダーシステム ( モグレノスフィアスタンダードタイプ 38mm 4545652724431 ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 065 人工肩関節用材料 (3) リハ ース型 4 関節窩ヘット ア標準型 155,000 ジュラー ) グレノスフィアスタンダードタイプ 42mm 4545652724448 22700BZX00246000 グレノスフィア偏心タイプ 38mm 4545652724417 065 人工肩関節用材料 (3) リハ ース型 4 関節窩ヘット ウ下方補 正型 グレノスフィア偏心タイプ 42mm 4545652724424 22700BZX00246000 メタグレンスタンダードタイプ 4545652724455 065 人工肩関節用材料 (3) リハ ース型 5 ヘ ースフ レートア標準型 164,000 メタグレンロングタイプ 10mm 4545652726152 メタグレンロングタイプ 15mm 4545652726169 ノンロッキングスクリュー 18mm 4545652724486 ノンロッキングスクリュー 24mm 4545652724493 ノンロッキングスクリュー 30mm 4545652724509 ノンロッキングスクリュー 36mm 4545652724516 ノンロッキングスクリュー 42mm 4545652724523 ロッキングスクリュー 24mm 4545652724530 ロッキングスクリュー 30mm 4545652724547 ロッキングスクリュー 36mm 4545652724554 ロッキングスクリュー 42mm 4545652724561 ロッキングスクリュー 48mm 4545652724578 22700BZX00246000 CTA ヘッド 48mm 21mm 4545652724585 065 人工肩関節用材料 (4) 切換用 41,900 CTA ヘッド 48mm 26mm 4545652724592 CTA ヘッド 52mm 21mm 4545652724608 CTA ヘッド 52mm 26mm 4545652724615 22700BZX00247000 DELTA XTEND リバースショルダーシステム ( モモノブロックセメントステムスタンダードタイプ 38 4545652724134 ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 065 人工肩関節用材料 (3) リハ ース型 1 上腕骨ステムア標準型 293,000 ノブロック ) mmサイズ 8mm モノブロックセメントステムスタンダードタイプ 38 4545652724141 mmサイズ 10mm モノブロックセメントステムスタンダードタイプ 38 4545652724158 mmサイズ 12mm モノブロックセメントステムスタンダードタイプ 38 4545652724165 mmサイズ 14mm モノブロックセメントステムスタンダードタイプ 42 4545652724172 mmサイズ 10mm モノブロックセメントステムスタンダードタイプ 42 4545652724189 mmサイズ 12mm モノブロックセメントステムスタンダードタイプ 42 4545652724196 mmサイズ 14mm モノブロックセメントステムロングタイプ 38mmサ 4545652724851 イズ 8mm モノブロックセメントステムロングタイプ 38mmサ 4545652724202 イズ 10mm モノブロックセメントステムロングタイプ 38mmサ 4545652724219 イズ 12mm モノブロックセメントステムロングタイプ 38mmサ 4545652724226 イズ 14mm モノブロックセメントステムロングタイプ 42mmサ 4545652724233 イズ 10mm モノブロックセメントステムロングタイプ 42mmサ 4545652724240 イズ 12mm モノブロックセメントステムロングタイプ 42mmサ 4545652724257 イズ 14mm 22700BZX00248000 Cranio Fixation システム SHINOBI バーホールプレートラージ 4562194975831 株式会社メディカルユーアンドエイ 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 標準エ頭蓋 16,900 骨閉鎖用 ⅰ ハ ーホール型 バーホールプレートミディアム 4562194975848 バーホールプレートスモール 4562194975855 164,000 10

新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22700BZX00249000 バードベントラレックスST バードベントラレックスST 4987664102683 株式会社メディコン 099 組織代用人工繊維布 (2) ヘルニア修復 胸壁補強用 2 形状 付加型 4987664102690 4987664102706 償還価格 19,600 22700BZX00251000 SMR グレノイド 3 ペググレノイド 3 ペグスタンダード 4560276654926 日本リマ株式会社 065 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨側材料 1 標準型 129,000 グレノイド 3 ペグスモール 4560276654933 22700BZY00117000 ARROW 中心静脈カテーテルキット HP アロー中心静脈カテーテルハイプレッシャー 0801902106674 テレフレックスメディカルジャパン株式会 社 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 2 マルチルーメンイセルシ ンカ ー型 227ADBZX00140000 ProAQT センサー ProAQT センサー 4250094500900 マッケ ジャパン株式会社 006 体外式連続心拍出量測定用センサー 37,000 227AIBZX00030000 ジェルコセーフティ I.V. カテーテル ジェルコセーフティ I.V. カテーテル 0351688082643 スミスメディカル ジャパン株式会社 020 フ ラスチックカニューレ型静脈内留置針 (2) 針刺し事故防止機構 付加型 0351688082650 0351688082667 0351688082674 0351688082681 0351688082698 0351688082704 7,190 98 11

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 10 月 1 日 償還価格 15300BZZ00123000 JMS 人工心肺回路 JMS 人工心肺回路 4987494053810 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用フィルター 4,830 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 15900BZZ00497000 ハナコ ディスポーザブル トルクカテーテル NCCE-50-T-700-2P-SH1 4543043112829 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,540 GHCA-50-T-800-2P-SH0 4543043112881 HKCT-50-T-1000-2P-SH0 4543043112898 16100BZZ00048000 針付ステンレス製縫合糸ステンレスワイヤー 4946585293993 株式会社河野製作所 075 固定用金属線 (1) 金属線 1 ワイヤー 1 cm当たり \17 4946585293399 4946585294020 4946585294587 4946585294006 4946585294013 16100BZZ01316000 ハナコ ディスポーザブル ERBD キット KIT-ERBD-72-120-RP-SE15 4543043112935 ハナコメディカル株式会社 034 胆道ステントセット (1) 一般型 2 一時留置型アステント 4,420 SET-ERBD-72-180-RP 4543043112959 ERBD-RP-SE15-72-120-SH10-M 4543043112942 16100BZZ01316000 KIT-ERBD-72-120-RP-SE15 4543043112935 034 胆道ステントセット (1) 一般型 2 一時留置型イテ リハ リーシステム 14,300 SET-ERBD-72-180-RP 4543043112959 16300BZZ01606000 カワスミカーディオプレジオセット 52004037 4987488067731 川澄化学工業株式会社 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 18,300 52004038 4987488067748 52004045 4987488067816 16300BZZ01606000 52004037 4987488067731 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護用貯液槽 12,600 52004038 4987488067748 52004045 4987488067816 16300BZZ01606000 52004037 4987488067731 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用フィルター 4,830 16300BZZ01606000 52004037 4987488067731 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 14,900 52004038 4987488067748 52004045 4987488067816 20100BZZ01855000 ハナコ エクセレント EN カテーテル CNS1-50-DJ50-700-2P-SH1 4543043109317 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,540 CNS1-42-SMAX-700-2P-SH1 4543043109324 CNT-42-MAX-700-2P-SH0 4543043112812 IT01-42-STEXDJ50-1250-2P-SH0 4543043112836 HKCT-42-STEXDJ60-1250-2P-SH0 4543043112843 GAGC-35-GMAXH20-700-2P-SH0 4543043112850 MS50-35-GMAXS30-1200-2P-SH0 4543043112904 511-42-STEXDJ60-1250-2P-SH0 4543043112911 TRHL-42-SMAX-700-2P-SH0 4543043112966 GAGC-50-STEX-700-2P-SH0 4543043112973 GRB-42-SMAX-900-2P-SH0 4543043112980 GLB-42-SMAX-900-2P-SH0 4543043112997 1CJ-50-DJ50-700-2P-SH1 4543043113000 CNS1-42-MAX-700-2P-SH1 4543043113017 2CJ-42-MAX-700-2P-SH2 4543043113024 HRH-35-GMAXS30-800-2P-SH0 4543043113031 C2CT-42-SMAX-700-2P-SH0 4543043113048 MIK-42-MAX-800-2P-SH0 4543043109768 MIK-42-SMAX-800-2P-SH0 4543043109775 12

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 10 月 1 日 償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20400BZZ00321000 ハナコ EXイントロデューサーセット ZS-5-J 4543043112799 ハナコメディカル株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (1) 一般用 2,820 ZS-6-J 4543043112805 20400BZZ00688000 クラウンジュンフェルト別表 12 のとおり株式会社河野製作所 099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 1 血管用フェルト ファフ リック 1 cm2当たり \131 20400BZZ00688000 別表 13 のとおり 099 組織代用人工繊維布 (5) フ レシ ェット チューフ 222 20500BZZ00648000 ラジフォーカスイントロデューサー ⅡH ラジフォーカスイントロデューサー ⅡH 4987892046438 テルモ株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇行血管用 3,660 20600BZY01257000 メリット血管造影カテーテル 7745-A0-B 0884450005910 スーガン株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,540 7529-33-A 0884450000991 7756-20-A 0884450122372 21000BZZ00348000 グッドテックカテーテルグッドテックカテーテル 4544043107792 株式会社グッドマン 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,540 4544043107808 4544043107815 4544043107822 4544043107860 4544043107877 4544043107839 4544043107846 4544043107853 4544043107884 21100BZZ00032000 シリンジェクター Ⅰ クーデックシリンジェクター PCA セット 4560109038893 大研医器株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般用 3,600 クーデックシリンジェクター 4560109031689 21100BZZ00032000 クーデックシリンジェクター PCA セット 4560109038893 018 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル PCA 用装置 1,240 21100BZZ00032000 クーデックシリンジェクター PCA セット 4560109038893 019 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般型 1 一般用 3,420 21100BZZ00032000 クーデックシリンジェクター PCA セット 4560109038893 008 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ 3,550 クーデックシリンジェクター 4560109031689 21200BZZ00459000 ナデシコ ナデシコ 4987494254880 株式会社ジェイ エム エス 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 4987494254897 4987494254903 4987494254910 4987494254927 4987494254934 4987494254941 4987494254958 4987494254965 4987494261703 21400BZY00050000 チタニウムアダプタ ( 滅菌済 ) チタニウムエクステンダ 4946685133175 株式会社林寺メディノール 052 腹膜透析用カテーテル (1) 長期留置型 1 ストレート型 63,400 21400BZY00050000 チタニウムエクステンダ 4946685133175 052 腹膜透析用カテーテル (1) 長期留置型 2 逆 U 字型 110,000 21400BZZ00376000 ガイディングカテーテル 2 ロードマスター TH 別表 14 のとおり株式会社グッドマン 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 16,600 21500BZZ00239000 アンギオカテーテルアンギオカテーテル 4562150397288 株式会社ユー ティー エム 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,540 4560155035570 21500BZZ00499000 テルモ血管造影キット A ラジフォーカスイントロデューサー ⅡH 4987350690463 テルモ株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (1) 一般用 2,820 21500BZZ00499000 ラジフォーカスイントロデューサー ⅡH 4987350673428 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇行血管用 3,660 21500BZZ00499000 オプチフラッシュ 4987350690463 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,540 4987350673428 21500BZZ00499000 ラジフォーカスガイドワイヤー M 4987350690463 012 血管造影用カ イト ワイヤー (1) 一般用 2,410 21500BZZ00499000 ラジフォーカスガイドワイヤー M 4987350673428 012 血管造影用カ イト ワイヤー (2) 交換用 3,430 44,000 13

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 21500BZZ00545000 EP 電極カテーテル EPstar 4545985105228 日本ライフライン株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付 92,500 加型 2 冠状静脈洞型 21600BZY00276000 エボルブモジュラーラジアルヘッドシステム 別表 15のとおり Wright Medical Japan 株式会社 066 人工肘関節用材料 (3) 橈骨側材料 220,000 21600BZY00633000 オリンピア人工肩関節システム上腕骨ヘッドスタンダード 4589945551458 Wright Medical Japan 株式会社 059 オフ ション部品 (5) 人工肩関節再置換用ステムヘット 179,000 4589945551465 4589945551472 4589945551489 4589945551496 上腕骨ヘッド +3mm 4589945551502 4589945551519 4589945551526 4589945551533 4589945551540 上腕骨ヘッド -3mm 4589945551557 4589945551564 4589945551571 4589945551588 4589945551595 21600BZY00633000 肩甲骨コンポーネント 4589945551397 065 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨側材料 1 標準型 129,000 4589945551403 4589945551410 4589945551427 4589945551434 4589945551441 21600BZY00633000 上腕骨ステムスロットなし 4589945551601 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 1 標準型 489,000 4589945551618 4589945551625 4589945551632 4589945551649 4589945551656 4589945551663 上腕骨ステムスロット付 4589945551748 4589945551755 4589945551762 4589945551779 上腕骨ステムリビジョン 4589945551670 4589945551687 4589945551694 4589945551700 4589945551717 4589945551724 4589945551731 21600BZZ00598A01 マイクロカテーテルマイクロカテーテル 4571156352399 株式会社ユー ティー エム 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 2 造影能強化型 32,300 4571156352405 4571156352412 4571156352429 14

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 10 月 1 日 償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21700BZZ00003000 イディアルボタンイディアルボタン 4545499061997 秋田住友ベーク株式会社 037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 1 ハ ンハ ー型アカ イト ワイヤーあり 22,100 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック キャピオックスカスタムパック 4987892040337 テルモ株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 ( リサ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 4987892040412 4987892040498 4987892043093 4987892043116 4987892043291 4987892044397 4987892044717 4987892044694 4987892044779 4987892046094 4987892046230 4987350005816 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892044731 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 ( リサ ーハ ー機能なし ) 2 低体重者 小児用 4987892044830 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892044854 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環 補助呼吸型 1 一般用 150,000 4987892045530 4987892045554 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892040337 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 2 抗血栓性なし 51,900 4987892040450 4987892043116 4987892044779 4987892046094 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892040337 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 146,000 4987892040412 4987892040450 4987892040498 4987892043093 4987892043116 4987892043291 4987892044397 4987892044717 4987892044694 4987892044731 4987892044779 4987892044830 4987892045639 4987892045615 4987892045653 4987892046094 4987892046230 4987350005816 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892044854 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓性あり 73,600 4987892045530 4987892045554 105,000 128,000 15

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック キャピオックスカスタムパック 4987892040337 テルモ株式会社 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29,400 4987892044731 4987892046230 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892040351 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 45,700 4987892044410 4987892046193 4987892046216 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892040337 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静脈リサ ーハ ー 32,600 4987892040412 4987892040498 4987892043093 4987892043116 4987892043291 4987892044397 4987892044717 4987892044694 4987892044731 4987892044779 4987892044830 4987892045653 4987892046094 4987892046230 4987350005816 21800BZX10056000 別表 16 のとおり 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15,800 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892040337 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラメーター測定用セルア標 準型 4987892040412 4987892040450 4987892043093 4987892043116 4987892043291 4987892044397 4987892044717 4987892044694 4987892044731 4987892044830 4987892044854 4987892045639 4987892045615 4987892045653 4987892046094 4987892046230 4987350005830 4987350005816 21800BZX10056000 別表 17 のとおり 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,480 21800BZY10100000 マイクロネイルネイル 4589945551786 Wright Medical Japan 株式会社 073 髄内釘 (1) 髄内釘 2 横止め型 164,000 4589945551793 4589945551809 4589945551816 4589945551823 12,900 16

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 10 月 1 日 償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21800BZY10100000 マイクロネイルコーティカルスクリュー 4589945551908 Wright Medical Japan 株式会社 073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー 1 標準型 16,200 4589945551915 4589945551922 4589945551939 4589945551946 4589945551953 バットレススクリュー 4589945551830 4589945551847 4589945551854 4589945551861 4589945551878 4589945551885 4589945551892 21800BZY10130000 シャルロットスナップオフスクリューシャルロットスナップオフスクリュー 4589945562898 Wright Medical Japan 株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用合金 Ⅰ) 1 標準型 6,160 4589945562904 4589945562911 4589945562928 4589945562935 4589945562942 21800BZY10144000 シャルロットコンプレッションスクリュー 別表 18のとおり Wright Medical Japan 株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 特殊型イ圧迫調整固 40,300 定用 両端ねじ型 ⅱ 一般用 21800BZY10167000 シャルロットステープル シャルロットクイックステープル 4589945552677 Wright Medical Japan 株式会社 074 固定釘 (1) 平面型 17,200 21800BZY10167000 シャルロットコンプレッションステーブル 4589945552684 074 固定釘 (2) 立体特殊型 30,200 4589945552691 4589945552776 4589945552707 4589945552714 4589945552721 4589945552738 4589945552745 4589945552752 4589945552769 21800BZZ10103000 PTCAガイドワイヤー PLC ATHLETE Passista 4545985000899 日本ライフライン株式会社 013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用カ イト ワイヤー (2) 複合 高度狭窄部位 20,600 21900BZX00785000 TOKIBO-Ambuラリンゲルマスク TOKIBO-Ambuラリンゲルマスクサクションタイ 4580109772733 株式会社 TKB 用 027 気管内チューフ (1) カフあり 2 カフ上部吸引機能なしア標準型 645 プサイズ3 TOKIBO-Ambuラリンゲルマスクサクションタイ 4580109772740 プサイズ4 TOKIBO-Ambuラリンゲルマスクサクションタイ 4580109772757 プサイズ5 21900BZX01110000 橈骨遠位端用プレート APTUS 2.5 別表 19のとおり 株式会社エム イー システム 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用合金 Ⅰ) 1 標準型 80,700 219AABZX00039000 ニプロ輸液セットユエキセット ISA-201E00 D180 Z 4987458031601 ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,880 ユエキセット ISA-601E00M180 Z 4987458035050 ST ユエキセット STA-616VI00 Z 4987458036057 ST ユエキセット STA-216R00D70 4987458036064 ST ユエキセット STA-216R00D70 Z 4987458036071 ST ユエキセット STA-616VI00 Z 4987458036965 219AABZX00039000 ユエキセット ISA-201E00 D180 Z 4987458031601 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,880 ユエキセット ISA-601E00M180 Z 4987458035050 ST ユエキセット STA-616VI00 Z 4987458036057 ST ユエキセット STA-216R00D70 4987458036064 ST ユエキセット STA-216R00D70 Z 4987458036071 ST ユエキセット STA-616VI00 Z 4987458036965 17

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 219ADBZX00124000 セイフアクセス輸液セット セイフアクセス輸液セット 0884521545185 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,880 0884521550530 0884521547431 22000BZX00050000 オプティモテンポラリーオクリュージョンバルーンオプティモテンポラリーオクリュージョンバルーン 4562382432238 株式会社東海メディカルプロダクツ 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリューシ ョンカテーテル 2 特殊型 111,000 220ADBZX00112000 シリコーンフォーリーカテーテルシリコーンフォーリーカテーテル 4544050102278 富士システムズ株式会社 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 2,130 4544050102285 4544050102292 22100BZX00365000 DIB-PCA システム DIB-PCA システム 4547317754357 三矢メディカル株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般用 3,600 4547317753350 22100BZX00365000 DIB-PCA システム 4547317754357 019 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般型 1 一般用 3,420 4547317753350 22100BZX00365000 DIB-PCA システム 4547317754357 008 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ 3,550 4547317753350 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路 N オキシア人工心肺回路 N 4987494250851 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 146,000 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路 N 4987494250868 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓性あり 73,600 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路 N 4987494261611 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 18,300 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路 N 4987494261611 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護用貯液槽 12,600 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路 N 4987494261611 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用フィルター 4,830 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路 N 4987494261611 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 14,900 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 4987494254224 株式会社ジェイ エム エス 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 ( リサ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 4987494255610 4987494255672 4987494255993 4987494257522 4987494261444 4987494261536 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494261598 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 ( リサ ーハ ー機能なし ) 2 128,000 低体重者 小児用 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494069668 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 78,200 4987494254224 4987494255610 4987494255672 4987494255993 4987494257522 4987494261444 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494255047 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 146,000 4987494255610 4987494255672 4987494255993 4987494257522 4987494260089 4987494260102 4987494261444 4987494261536 4987494261598 4987494254224 22100BZX00959000 4987494250837 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494069668 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓性あり 73,600 4987494074112 4987494261475 105,000 18

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 4987494250844 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓性あり 73,600 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494255672 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29,400 4987494261444 4987494261536 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494079551 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 45,700 4987494163694 4987494261604 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494261536 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 1 貯血槽 10,100 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494254224 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静脈リサ ーハ ー 32,600 4987494255610 4987494255672 4987494255993 4987494257522 4987494261444 4987494261536 4987494261598 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494074112 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15,800 4987494079551 4987494254224 4987494255610 4987494255672 4987494255993 4987494257522 4987494260089 4987494260102 4987494261444 4987494261536 4987494261598 4987494261604 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494255610 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用フィルター 4,830 4987494260089 4987494260102 4987494261598 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494069668 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラメーター測定用セルア標 準型 4987494245659 4987494254224 4987494255610 4987494255672 4987494255993 4987494261444 4987494261536 4987494261598 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494245659 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,480 4987494254224 4987494255047 4987494255610 4987494255672 4987494255993 4987494257522 4987494260089 4987494260102 4987494261444 12,900 19

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 4987494261536 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,480 4987494261598 221ADBZX00031000 胃瘻バルーンカテーテル別表 20 のとおり富士システムズ株式会社 037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 2 ハ ルーン型 8,000 22200BZX00840000 DARCO ロッキングプレートシステム別表 21 のとおり Wright Medical Japan 株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用合金 Ⅰ) 1 標準型 6,160 22200BZX00840000 別表 22 のとおり 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用合金 Ⅰ) 1 標準型 80,700 222AABZX00173000 ニプロフィルターセット ST フィルター STFGP-20ZPH-02 4987458536571 ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,880 ST フィルター STFGP-20BPH-01 4987458536588 222AABZX00173000 ST フィルター STFGP-20ZPH-02 4987458536571 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,880 ST フィルター STFGP-20BPH-01 4987458536588 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 メラエクセライン回路 N2 遠心ポンプ 4544753018739 泉工医科工業株式会社 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 2 抗血栓性なし 51,900 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 心筋保護回路 4544753084666 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 18,300 4544753085496 4544753085601 4544753085618 4544753085649 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 血液濃縮回路 4544753084383 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29,400 4544753085441 4544753085519 4544753085526 4544753085533 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 分離体外循環回路 4544753085502 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 45,700 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 心筋保護用貯液槽 4544753085601 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護用貯液槽 12,600 4544753085618 4544753085649 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 ラインフィルター 4544753085502 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15,800 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 回路洗浄用フィルター 4544753085601 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用フィルター 4,830 4544753085618 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 血液学的パラメーター測 4544753061773 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラメーター測定用セルア標 12,900 定用セル 準型 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 熱交換器 4544753084666 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 14,900 4544753085496 4544753085601 4544753085618 4544753085649 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 安全弁 4544753018739 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,480 22300BZX00100000 EPシリーズ 5DE05YU5/5iEC 4543043113055 ハナコメディカル株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付 加型 1 標準型 5DE05YU5/5iLC 4543043113062 5DE05HU5/5iLC 4543043113079 22300BZX00100000 4DE10YN2/2iLC 4543043113086 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付 92,500 加型 2 冠状静脈洞型 22300BZX00100000 5DE20YN2/5iEC 4543043113093 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付 204,000 加型 3 房室弁輪部型 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 人工肺 4544753019088 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環 補助呼吸型 1 一般用 150,000 4544753081580 4544753081948 4544753084604 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 遠心ポンプ 4544753053013 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 1 抗血栓性あり 70,100 4544753081948 4544753084604 66,200 20

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 遠心ポンプ 4544753019088 泉工医科工業株式会社 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 78,200 4544753081580 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 メイン回路 4544753019088 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 146,000 4544753053013 4544753078108 4544753080927 4544753081467 4544753081474 4544753081566 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 補助循環回路 4544753081382 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓性あり 73,600 4544753081580 4544753081948 4544753084604 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 分離体外循環回路 4544753081924 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 45,700 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 リザーバ 4544753019088 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 1 貯血槽 10,100 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 リザーバ 4544753019088 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静脈リサ ーハ ー 32,600 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 血液 薬液フィルタ 4544753019088 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15,800 4544753053013 4544753080927 4544753081474 4544753081566 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 回路洗浄用フィルター 4544753019088 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用フィルター 4,830 4544753053013 4544753078108 4544753080927 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 パラメータセル 4544753019088 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラメーター測定用セルア標 準型 4544753053013 4544753078108 4544753080927 4544753081467 4544753081474 4544753081566 4544753081580 4544753081948 4544753084604 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 安全弁 4544753019088 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,480 4544753053013 4544753080927 4544753081351 4544753081467 4544753081474 4544753081566 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC メラエクセライン回路 TPC 人工肺 4544753076159 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環 補助呼吸型 2 低体重 155,000 者 小児用 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC 遠心ポンプ 4544753076159 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 2 抗血栓性なし 51,900 4544753076180 4544753086066 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC メイン回路 4544753076043 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 132,000 4544753076005 4544753076142 4544753076180 12,900 21

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC メラエクセライン回路 TPC メイン回路 4544753086004 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 132,000 4544753086011 4544753086028 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC 補助循環回路 4544753076159 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 2 抗血栓性なし 41,000 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC 心筋保護回路 4544753086035 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 18,300 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC 血液濃縮回路 4544753086042 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29,400 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC 分離体外循環回路 4544753076050 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 45,700 4544753076173 4544753086059 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC 心筋保護用貯液槽 4544753086035 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護用貯液槽 12,600 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC ラインフィルター 4544753076043 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15,800 4544753076005 4544753076128 4544753076142 4544753076173 4544753076180 4544753086004 4544753086011 4544753086028 4544753086059 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC 回路洗浄用フィルター 4544753076043 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用フィルター 4,830 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC 血液学的パラメーター測定用セル 4544753076180 4544753076005 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラメーター測定用セルア標準型 4544753076043 4544753076142 4544753076159 4544753076180 4544753086004 4544753086011 4544753086028 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC 熱交換器 4544753086035 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 14,900 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC 安全弁 4544753076005 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,480 4544753076043 4544753076180 4544753086004 4544753086011 4544753086028 22400BZX00227000 バリアックスエルボーシステムバリアックス上腕骨遠位ロッキングプレート 7613252713449 日本ストライカー株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用合金 Ⅰ) 1 標準型 80,700 7613252713487 7613252713517 7613252713531 7613252713555 7613252713562 7613252713609 7613252713616 7613252713661 7613252713678 7613252713708 7613252713784 バリアックス肘頭ロッキングプレート 7613252713746 7613252713753 12,900 22

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22500BZX00459000 ジンマーデルタセラミックオプションヘッド デルタセラミック オプションヘッド 4547038236743 ジンマー株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大腿骨ステムヘット イ大腿骨ス テムヘット (Ⅱ) 0885836161145 0885836161138 4547038236750 4547038236767 4547038236774 4547038236781 4547038236798 償還価格 119,000 22500BZX00560000 Wright スモールスクリューシステム別表 23 のとおり Wright Medical Japan 株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (4) 中空スクリュー ( 生体用合金 Ⅰ S) 18,200 22500BZX00560000 別表 24のとおり 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 特殊型イ圧迫調整固 40,300 定用 両端ねじ型 ⅱ 一般用 22500BZX00560000 DART-FIRE ワッシャー 4589945553872 063 固定用内副子用ワッシャー ナット類 (1) ワッシャー (Ⅰ) 2,740 22600BZX00173000 PRO-TOE VO ハンマートウインプラントシステム 4589945553865 DARCO ワッシャー 4589945555890 PRO-TOE VO ハンマートウインプラントシステム 4589945555906 4589945556231 Wright Medical Japan 株式会社 073 髄内釘 (1) 髄内釘 1 一般型 208,000 4589945556248 4589945556194 4589945556200 4589945556217 4589945556224 4589945556255 4589945556262 4589945556279 4589945556286 22600BZX00236000 IBIS スパイナルシステム ( 未滅菌 ) カーブドバレットチップロッド 4546937110642 株式会社日本エム ディ エム 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 44,300 4546937110659 ストレートバレットチップロッド 4546937110666 4546937110673 4546937110680 4546937110697 4546937110703 4546937110710 4546937110727 4546937110734 4546937110741 4546937110758 4546937110765 4546937110772 4546937110789 4546937110796 22600BZX00271000 SABER PTA カテーテル SABERX 4987482649292 ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 133 血管内手術用カテーテル (3) PTA ハ ルーンカテーテル 1 一般型ア標準型 50,300 4987482649308 4987482649315 4987482649353 4987482649360 4987482649377 4987482649384 4987482649391 4987482649407 4987482649414 4987482649421 23

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 10 月 1 日 償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22600BZX00271000 SABER PTAカテーテル SABERX 4987482649438 ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 1 一般型ア標準型 50,300 4987482649445 4987482649452 4987482649469 4987482649476 4987482649483 4987482649490 22600BZX00275000 OTB 下肢用骨端プレート キャニュレイテッドロッキングスクリュー L14mm 4560245676133 オリンパステルモバイオマテリアル株式会 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (5) 中空スクリュー ( 生体用合金 Ⅰ L) 25,400 社 22600BZX00351000 スーパーポア EX XH-7100 4582428442809 HOYA Technosurgical 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 7 肋骨 胸骨 四肢骨用 30,300 22600BZX00473000 イペリア 7 ICD ProMRI Iperia 7 VR-T DX DF-1 ProMRI 4035479129477 バイオトロニックジャパン株式会社 117 植込型除細動器 (2) 植込型除細動器 (Ⅲ 型 ) 2 MRI 対応型 3,240,000 Iperia 7 VR-T DF4 ProMRI 4035479129453 226ABBZX00068000 ウロパス尿管アクセスシース 61024BX ウロパスアクセスシース 6-10Fr 0821925035317 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 135 尿路拡張用カテーテル (1) 尿管用 43,300 24cm 61038BX ウロパスアクセスシース 6-10Fr 0821925035324 38cm 61046BX ウロパスアクセスシース 6-10Fr 0821925035331 46cm 61124BX ウロパスアクセスシース 6-11Fr 0821925035355 24cm 61138BX ウロパスアクセスシース 6-11Fr 0821925035362 38cm 61146BX ウロパスアクセスシース 6-11Fr 0821925035379 46cm 61224BX ウロパスアクセスシース 6-12Fr 0821925035393 24cm 61238BX ウロパスアクセスシース 6-12Fr 0821925035409 38cm 61246BX ウロパスアクセスシース 6-12Fr 0821925035416 46cm 61254BX ウロパスアクセスシース 6-12Fr 0821925035423 54cm 61324BX ウロパスアクセスシース 6-13Fr 0821925035430 24cm 61338BX ウロパスアクセスシース 6-13Fr 0821925035447 38cm 61346BX ウロパスアクセスシース 6-13Fr 46cm 0821925035454 226AFBZX00148000 NB - ブレード NB - ブレード 4545428034214 株式会社パイオラックスメディカルデバイ 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用カテーテルセット (4) 経鼻法セット 25,700 4545428034221 ス 4545428034238 4545428034771 4545428034788 22700BZI00019000 CROWN/PRT 生体弁 CROWN PRT 0896208000504 日本ライフライン株式会社 120 生体弁 (3) 異種心膜弁 (Ⅱ) 953,000 0896208000511 0896208000528 0896208000535 0896208000542 22700BZX00188000 セイフアクセス輸液セット P セイフアクセス輸液セット P 0884521552565 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,880 0884521553210 0884521553227 0884521553234 0884521553241 0884521553258 0884521553265 0884521553272 0884521553289 0884521553296 24

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22700BZX00188000 セイフアクセス輸液セット P セイフアクセス輸液セット P 0884521553302 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,880 0884521553319 0884521553326 0884521553333 0884521553340 0884521553357 0884521556877 227ADBZX00024000 スタンダードバルーンGチューブ バルーンGチューブストレート型 12F 0813939020243 ボストン サイエンティフィックジャパン株 式会社 バルーンGチューブ直角型 12F 0813939020007 037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 2 ハ ルーン型 8,000 25

新たな保険適用区分 C1( 新機能 )( 新たな機能区分が必要で 技術は既に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22700BZX00080000 Navienディスタルサポートカテーテル 別表 25のとおり コヴィディエンジャパン株式会社 132 ガイディングカテーテル (3) 脳血管用 3 高度屈曲対応型 22700BZX00131000 Pipeline Flex フローダイバーターシステム 別表 26のとおり コヴィディエンジャパン株式会社 133 血管内手術用カテーテル (22) 脳動脈瘤治 療用フローダイバーターシステム 償還価格 88,700 1,390,000 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22300BZX00412000 アクティバ RC アクティバ RC (37612) 0643169638273 日本メドトロニック株式会社 087 植込型脳 脊髄電気刺激装置 (7) 振戦軽減 用 (16 極以上用 ) 充電式 22300BZX00414000 アクティバ SC アクティバ SC (37603) 0643169638280 日本メドトロニック株式会社 087 植込型脳 脊髄電気刺激装置 (3) 振戦軽減 用 (4 極用 ) 暫定価格 2,090,000 1,240,000 留意事項 アクティバRC (1) 本品は 薬物療法によって十分な治療効果の得られない以下のいずれかの症状の軽減を目的に使用した場合に 1 回の手術に対し2 個を限度として算定できる ⅰ 振戦 ⅱパーキンソン病に伴う運動障害 ⅲジストニア (2) 本品の交換に係る費用は 破損した場合等においては算定できるが 単なる機種交換等の場合は算定できない (3)MRI に対応していないリードと組み合わせて 本品を使用する場合は 植込型脳 脊髄電気刺激装置 ( 振戦軽減用 (16 極以上用 )) を算定する アクティバ SC (1) 本品は 薬物療法によって十分な治療効果の得られない以下のいずれかの症状の軽減を目的に使用した場合に 1 回の手術に対し 2 個を限度として算定できる ⅰ 振戦 ⅱ パーキンソン病に伴う運動障害 ⅲ ジストニア (2) 本品の交換に係る費用は 破損した場合等においては算定できるが 単なる機種交換等の場合は算定できない (3)MRI に対応していないリードと組み合わせて 本品を使用する場合は 植込型脳 脊髄電気刺激装置 ( 振戦軽減用 (4 極用 )) を算定する 26

新たな保険適用区分 C2( 新機能 新技術 )( 新たな機能区分が必要で 技術が評価されていないもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 10 月 1 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21600BZX00026000 PDレーザ PDレーザ 4984824887527 パナソニックヘルスケア株式会社 - - 22600BZX00326000 cc Nexfin 血行動態モニター cc Nexfin 血行動態モニター 4571140823683 エドワーズライフサイエンス株式会社 4571140824802 4571140824796 4571140824789 22700BZX00165000 EC-PDT プローブ EC-PDT プローブ 4549077333148 パナソニックヘルスケア株式会社 187 半導体レーザー用プローブ 231,000 - - 暫定価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22000BZX01077000 アイノベントアイノベント 4977343703812 エア ウォーター株式会社 - - 留意事項 (1) 当該材料を使用して 心臓手術の周術期における肺高血圧の改善を目的として一酸化窒素吸入療法を行った場合には J045-2 一酸化窒素吸入療法の所定点数を準用する (2) 本療法については 開始時刻より通算して168 時間を限度として 本療法の終了日に算定する ただし 医学的根拠に基づきこの限度を超えて算定する場合は さらに48 時間を限度として算定できるが 診療報酬明細書の摘要欄にその理由及び医学的な根拠を詳細に記載すること (3) 56 時間を超えて本療法を実施する場合は 症状に応じて離脱の可能性について検討し その検討結果を診療録に記録すること (4) (2) の開始時刻とは一酸化窒素供給装置を人工呼吸器と接続し 一酸化窒素の供給を開始した時刻を指し 本療法を実施した場合は 同時刻を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること (5) D220 呼吸心拍監視 新生児心拍 呼吸監視 カルジオスコープ( ハートスコープ ) カルジオタコスコープ D223 経皮的動脈血酸素飽和度測定又は D225-2 非観血的連続血圧測定を同一日に行った場合は これらに係る費用は一酸化窒素吸入療法の所定点数に含まれる (6) J018 喀痰吸引 J018-3 干渉低周波去痰器による喀痰吸引 J024 酸素吸入及び J024-2 突発性難聴に対する酸素療法の費用は 所定点数に含まれる 27

2. 歯科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 226ACBZX00052000 ディゴラオプティメ e ディゴラオプティメ e 株式会社モリタ製作所歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 227AABZI00055000 シーキャット JMT+ SICAT ジョーモーショントラッカー + 4571204935444 シロナデンタルシステムズ株式会社下顎運動路描記装置 SICAT ファンクション &JMT セット 4571204935468 28

新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 10 月 1 日 償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 224AGBZX00092000 プラトン補綴用コンポーネントゴールドシリンダー (Cr) 4571271061152 株式会社プラトンジャパン 029 シリンタ ー 8,110 29

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 21200BZY00352000 TP MXi セラミックブラケット 別表 27のとおり 有限会社ティーピー オーソドンテックス 004 タ イレクトホ ント 用フ ラケット 1 個 \294 ジャパン 224AKBZX00070000 松風ブロック HC 松風ブロック HC A2-2L/M 4548162180544 株式会社滋賀松風 058 CAD/CAM 冠用材料 1 個 \4,840 松風ブロック HC A2-2L/S 4548162180537 松風ブロック HC A3-2L/M 4548162180568 松風ブロック HC A3-2L/S 4548162180551 松風ブロック HC A3.5-2L/M 4548162180582 松風ブロック HC A3.5-2L/S 4548162180575 226AFBZX00094000 ビューティオーソボンド Ⅱ ビューティオーソボンド Ⅱ スターターセット 4548162182784 株式会社松風 037 タ イレクトホ ント 用ホ ンテ ィンク 材 1g\774 ビューティオーソボンド Ⅱ フロアブルペースト 4548162182791 30