日医発第 1002 号 ( 保 246) 平成 30 年 12 月 11 日 都道府県医師会長殿 日本医師会長横倉義武 医療機器の保険適用について 平成 30 年 11 月 30 日付け保医発 1130 第 4 号厚生労働省保険局医療課長通知 ( 以下 本通知という ) により 平成 30 年 12

日医発第 1002 号 ( 保 246) 平成 30 年 12 月 11 日 都道府県医師会長殿 日本医師会長横倉義武 医療機器の保険適用について 平成 30 年 11 月 30 日付け保医発 1130 第 4 号厚生労働省保険局医療課長通知 ( 以下 本通知という ) により 平成 30 年 12 月 1 日から新たに保険適用となった医療機器が示されましたので ご連絡申し上げます なお 同日付け保医発 1130 第 3 号 ( 平成 30 年 12 月 11 日付け日医発第 1001 号 ( 保 245)) により 診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について 等の一部改正について示されましたが 関連する医療機器につきましても 本通知の 23 ページから 24 ページに示されております ( 下記 1 参照 ) また 医療機器の保険適用上の区分の定義につきましては 下記 2 のとおりであります 記 1. 定められている留意事項等に変更を伴うもの 区分 C1( 新機能 ) として保険適用された医療機器 Edwards INTUITY Elite バルブシステム 区分 C2( 新機能 新技術 ) として保険適用された医療機器 Dexcom G4 PLATINUM システム オンコマイン TM Dx Target Test CDx システム メドトロニックガーディアンコネクト ハートフロー FFRCT 2. 医療機器の区分の定義について A1( 包括 ): 当該医療機器を用いた技術が 診療報酬の算定方法 ( 平成 20 年厚生労働省告示第 59 号 以下 算定方法告示 という ) に掲げられている項目のいずれかによって評価され 保険診療で使用できるものであって A2( 特定包括 ) A3( 既存技術 変更あり ) 以外のもの (C1( 新機能 ) C2( 新機能 新技術 ) に相当しないもの )

A2( 特定包括 ): 当該医療機器を用いた技術が 算定方法告示に掲げられている項目のうち特定のものにおいて評価され 保険診療で使用できる別に定める特定診療報酬算定医療機器の区分のいずれかに該当するもの (C1( 新機能 ) C2( 新機能 新技術 ) に相当しないもの ) A3( 特定包括 既存技術 変更あり ): 当該医療機器を用いた技術が 算定方法告示に掲げられている項目のいずれかによって評価されるが 算定にあたり定められている留意事項等に変更を伴うもの (C1( 新機能 ) C2( 新機能 新技術 ) に相当しないもの ) B1( 個別評価 既存機能区分 ): 当該医療機器が 特定保険医療材料及びその材料価格 ( 以下 材料価格基準 という ) に掲げられている機能区分のいずれかに該当するもの (C1( 新機能 ) C2( 新機能 新技術 ) に相当しないもの ) B2( 個別評価 既存機能区分 変更あり ): 当該医療機器が 材料価格基準に掲げられている機能区分において評価されるが 機能区分の定義又は算定にあたり定められている留意事項等に変更を伴うもの (C1( 新機能 ) C2( 新機能 新技術 ) に相当しないもの ) B3( 個別評価 期限付改良加算 ): 当該医療機器を用いた技術は算定方法告示に掲げられている項目のいずれかによって評価されているが 材料価格基準において既存機能区分に対して期限付改良加算を付すことについて中央社会保険医療協議会 ( 以下 中医協 という ) における審議が必要なもの (C1( 新機能 ) C2( 新機能 新技術 ) に相当しないもの ) C1( 新機能 ): 当該医療機器を用いた技術は算定方法告示に掲げられている項目のいずれかによって評価されているが 中医協において材料価格基準における新たな機能区分の設定について審議が必要なもの C2( 新機能 新技術 ): 当該医療機器 ( 改良がなされた医療機器を含む ) を用いた技術が算定方法告示において 新たな技術料を設定し評価すべきものであって 中医協において保険適用の可否について審議が必要なもの F: 保険適用に馴染まないもの ( 添付資料 ) 医療機器の保険適用について ( 平 30.11.30 保医発 1130 第 4 号厚生労働省保険局医療課長 )

保医発 1130 第 4 号平成 30 年 11 月 30 日 地方厚生 ( 支 ) 局医療課長都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長都道府県後期高齢者医療主管部 ( 局 ) 後期高齢者医療主管課 ( 部 ) 長 殿 厚生労働省保険局医療課長 ( 公印省略 ) 厚生労働省保険局歯科医療管理官 ( 公印省略 ) 医療機器の保険適用について 標記について 別紙のとおり平成 30 年 12 月 1 日から新たに保険適用とするので通知する 本通知別紙中 承認番号又は認証番号とは 薬事法等の一部を改正する法律 ( 平成 25 年法律第 84 号 ) 第 1 条の規定による改正前の薬事法 ( 昭和 35 年法律第 145 号 ) 又は医薬品 医療機器等の品質 有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものとする

1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 12 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 14B3X90011000014 メンタルスコープメンタルスコープ 4571109435063 スカラ株式会社電子瞳孔計 23000BZX00065000 超音波手術器 CUSA Clarity 別表 1 のとおり EPJ メディカルサービス株式会社超音波吸引器 23000BZX00219000 放射性医薬品合成設備 NEPTIS mosaic RS-02 放射性医薬品合成設備 NEPTIS mosaic RS-02 4562446190203 JFE エンジニアリング株式会社 FDG 合成装置 23000BZX00307000 GreenLight XPS コンソール GreenLight XPS コンソール 0878953005508 ボストン サイエンティフィックジャパン 株式会社 GreenLight XPS DEMO 0878953007625 レーザー手術装置 (Ⅰ) GreenLight XPS COST OWN 0878953001890 GreenLight XPS REFURB 0878953001906 GreenLight XPS ZERO CT 0878953001913 GreenLight XPS コンソール 8714729979135 GreenLight XPS DEMO 8714729979142 GreenLight XPS COST OWN 8714729979159 GreenLight XPS REFURB 8714729979166 GreenLight XPS ZERO CT 8714729979173 23000BZX00323000 アコマ麻酔システム PROVIDEND アコマ麻酔システム PROVIDEND+i 4580124859754 アコマ医科工業株式会社 麻酔器 (Ⅱ) アコマ麻酔システム PROVIDEND+s 4580124859761 23000BZX00323A01 麻酔ワークステーション ANT-2000 シリーズ 麻酔ワークステーション ANT-2100 4580124859778 アコマ医科工業株式会社 麻酔器 (Ⅱ) 麻酔ワークステーション ANT-2200 4580124859785 23000BZX00333000 9100c NXT シリーズ 9100c NXT シリーズ - GEヘルスケア ジャパン株式会社 麻酔器 (Ⅱ) 23000BZX00340000 クリーンエア prismavent クリーンエア prismavent 04560165538092 株式会社フクダ産業 在宅人工呼吸器 (Ⅰ) クリーンエア prismavent 04560165538092 人工呼吸器 230ABBZX00108000 胆道ビデオスコープ OLYMPUS CHF-V2 胆道ビデオスコープ OLYMPUS CHF-V2 4953170404757 オリンパスメディカルシステムズ株式会 内視鏡 社 230ADBZX00099000 ホルタ記録器デジタルウォーク FM-1300 ホルタ記録器デジタルウォーク FM-1300 4538612161926 フクダ電子株式会社 ホルタ心電計 230ADBZX00101000 カーディマックス 8300シリーズ カーディマックス 8300シリーズ型式 :FCP-8300 4538612122378 フクダ電子株式会社 心電計 (Ⅱ) 230AFBZX00079000 Incisive CT 装置 Incisive CT - 株式会社フィリップス ジャパン CT 撮影装置 230AFBZX00080000 汎用心電計 ECG-D12 汎用心電計 ECG-D12 4571389984305 株式会社三恵 心電計 (Ⅱ) 230AFBZX00081000 Access CT 装置 Access CT - 株式会社フィリップス ジャパン CT 撮影装置 1

新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 12 月 1 日承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 230AFBZX00084000 サイモン.J Simon.J Simon.J 本体 4560388070218 株式会社 TRアンドK 終夜睡眠診断装置 (Ⅰ) SpO2センサクリップセンサA 4560388070232 SpO2センサソフトセンサ 4560388070249 SpO2センサクリップセンサB 4560388070256 呼吸センサ 4560388070263 Simon.J 本体 4560388070218 パルスオキシメータ SpO2センサクリップセンサA 4560388070232 SpO2センサソフトセンサ 4560388070249 SpO2センサクリップセンサB 4560388070256 呼吸センサ 4560388070263 230AGBZX00104000 PENTAX Medical ビデオ超音波内視鏡 EG34- EG34-J10U 4961333239658 HOYA 株式会社 内視鏡 J10U 230AGBZX00105000 PENTAX Medical ビデオ超音波内視鏡 EG36- EG36-J10UR 4961333239559 HOYA 株式会社 内視鏡 J10UR 230AGBZX00106000 PENTAX Medical ビデオ超音波内視鏡 EG38- EG38-J10UT 4961333239450 HOYA 株式会社 内視鏡 J10UT 230AGBZX00112000 コニカミノルタ PULSOX-Neo パルスオキシメータ 4931140080477 日本精密測器株式会社 パルスオキシメータ 4931140080484 230AKBZX00052000 フレキシブルファイバースコープⅢ ファイバー尿管鏡 4560145635681 エム シー メディカル株式会社 内視鏡 4562141058556 4571149099423 4571149108644 4580473841370 4582450149059 4580473841400 230AKBZX00053000 フレキシブルファイバースコープⅠ ファイバー膀胱尿道鏡 4560145635520 エム シー メディカル株式会社 内視鏡 4562141058501 4580473841257 4562141058518 ファイバー膀胱鏡 4560145635544 4580473841271 2

新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 12 月 1 日承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 230AKBZX00054000 フレキシブルファイバースコープⅡ 総胆管ファイバースコープ 4560145635728 エム シー メディカル株式会社 内視鏡 4562141058570 4580473841417 4571149119220 4580473841424 3

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 12 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 218ACBZX00001000 X 線循環器診断システム Alphenix INFX-80 X 線循環器診断システム Alphenix INFX-80 - キヤノンメディカルシステムズ株式会社 診断用 X 線装置 00V 00V 218ACBZX00003000 X 線循環器診断システム Alphenix INFX-80 X 線循環器診断システム Alphenix INFX-80 - キヤノンメディカルシステムズ株式会社 診断用 X 線装置 00F 00F 218ACBZX00004000 X 線循環器診断システム Alphenix INFX-80 X 線循環器診断システム Alphenix INFX-80 - キヤノンメディカルシステムズ株式会社 診断用 X 線装置 00C 00C 220ACBZX00011000 X 線循環器診断システム Alphenix INFX-80 X 線循環器診断システム Alphenix INFX-80 - キヤノンメディカルシステムズ株式会社 診断用 X 線装置 00H 00H 225ADBZX00148000 超音波画像診断装置 EPIQ/Affiniti 超音波画像診断装置 EPIQ5 4580473945610 株式会社フィリップス ジャパン 超音波検査装置 (Ⅱ) 超音波画像診断装置 Affiniti 50 4580473945627 超音波画像診断装置 Affiniti 70 4580473945634 225AKBZX00118000 ストルツHOPKINSスコープ ストルツHOPKINSスコープ 4048551415566 カールストルツ エンドスコピー ジャパン 内視鏡 株式会社 22900BZX00218000 EMS レーザクラスト パワースマートファイバー 200µm ds 4580161695360 株式会社アダチ レーザー手術装置 (Ⅲ) パワースマートファイバー 272µm ds 4580161695377 パワースマートファイバー 200µm sr 4580161695384 パワースマートファイバー 272µm sr 4580161695391 229AFBZX00052000 超音波診断装置 ACCURO アキュロ 0862182000311 ビー ブラウンエースクラップ株式会社超音波検査装置 (Ⅰ) 4

新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 12 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 15600BZZ00457000 ニプロCPチャンバーセット CPチヤンハ -セツト CPC-300 4987458557019 ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 CP チヤンハ - CPC-300CZ 4987458558115 CP チヤンハ - CPC-301FCZ 4987458558122 CP チヤンハ - CPC-301FCZY 4987458558139 CP チヤンハ - CPC-301FCZY-N 4987458558146 CP チヤンハ - CPC-301FCZY2 4987458558153 CP チヤンハ - CPC-301FCZY-N3 4987458558160 CP チヤンハ - CPC-302FCZ 4987458558177 CP チヤンハ - CPC-301FCZYC 4987458558184 CP チヤンハ - CPC-301FCZYI 4987458558214 CP チヤンハ - CPC-301FCZYI-IS 4987458558221 CP チヤンハ - CPC-301FCZYI2 4987458558238 CP チヤンハ -CPC-301FCZYI-IS3 4987458558245 CP チヤンハ - CPC-302FCZYI 4987458558252 CP チヤンハ - CPC-TN-IV20 4987458558269 CP チヤンハ - セツト CPC-300 4987458557019 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 CP チヤンハ - CPC-300CZ 4987458558115 CP チヤンハ - CPC-301FCZ 4987458558122 CP チヤンハ - CPC-301FCZY 4987458558139 CP チヤンハ - CPC-301FCZY-N 4987458558146 CP チヤンハ - CPC-301FCZY2 4987458558153 CP チヤンハ - CPC-301FCZY-N3 4987458558160 CP チヤンハ - CPC-302FCZ 4987458558177 CP チヤンハ - CPC-301FCZYC 4987458558184 CP チヤンハ - CPC-301FCZYI 4987458558214 CP チヤンハ - CPC-301FCZYI-IS 4987458558221 CP チヤンハ - CPC-301FCZYI2 4987458558238 CP チヤンハ -CPC-301FCZYI-IS3 4987458558245 CP チヤンハ - CPC-302FCZYI 4987458558252 CP チヤンハ - CPC-TN-IV20 4987458558269 5

新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 12 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 21500BZY00257000 スケーターイントロデューサーセット 692806701 0886333224364 スーガン株式会社 197 カ イト ワイヤー 2,020 692806801 0886333224371 22500BZX00200A01 MIZUHO 12/14 メタルボール 12/14メタルH28(-3.5MM) 4547898357602 京セラ株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大腿骨ステムヘット ア大腿骨ステムヘット (Ⅰ) 12/14メタルH28(0MM) 4547898357619 83,100 12/14メタルH28(+3.5MM) 4547898357626 12/14メタルH32(-3.5MM) 4547898357633 12/14メタルH32(0MM) 4547898357640 12/14メタルH32(+3.5MM) 4547898357657 12/14メタルH32(+7.0MM) 4547898357664 12/14メタルH36(-3.5MM) 4547898357671 12/14メタルH36(0MM) 4547898357688 12/14メタルH36(+3.5MM) 4547898357695 12/14メタルH36(+7.0MM) 4547898357701 22600BZX00510A01 MIZUHO ZTA 骨頭 12/14ZTA28(-3.5MM) 4547898357497 京セラ株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大 腿骨ステムヘット イ大腿骨ステムヘット (Ⅱ) 12/14ZTA28(0MM) 4547898357503 115,000 12/14ZTA28(+3.5MM) 4547898357510 12/14ZTA32(-3.5MM) 4547898357527 12/14ZTA32(0MM) 4547898357534 12/14ZTA32(+3.5MM) 4547898357541 12/14ZTA32(+7.0MM) 4547898357558 12/14ZTA36(-3.5MM) 4547898357565 12/14ZTA36(0MM) 4547898357572 12/14ZTA36(+3.5MM) 4547898357589 12/14ZTA36(+7.0MM) 4547898357596 226AABZX00178000 ニプロアイセット 別表 2のとおり ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 別表 3のとおり 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 228AFZX000520000 TRS 非血管用ガイドワイヤ 別表 4のとおり 株式会社ティーアールエス 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用 材料 (4) 経鼻法用ワイヤー 18,500 6

新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 12 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 229AGBZX00035000 アルファバルーンカテーテル アルファバルーンカテーテル 2ウェイフォーリー 456224617526 株式会社アルファメッド 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 OPタイプ深度マーク付 10mL 12Fr (Ⅱ) アルファバルーンカテーテル 2ウェイフォーリー 456224617527 OPタイプ深度マーク付 10mL 14Fr アルファバルーンカテーテル 2ウェイフォーリー 456224617528 OPタイプ深度マーク付 10mL 16Fr アルファバルーンカテーテル 2ウェイフォーリー 456224617529 OPタイプ深度マーク付 10mL 18Fr アルファバルーンカテーテル 2ウェイフォーリー 456224617530 OPタイプ深度マーク付 10mL 20Fr アルファバルーンカテーテル 2ウェイフォーリー 456224617531 OPタイプ深度マーク付 10mL 22Fr アルファバルーンカテーテル 2ウェイフォーリー 456224617532 OPタイプ深度マーク付 10mL 24Fr アルファバルーンカテーテル 2ウェイフォーリー 456224617533 OPタイプ深度マーク付 10mL 26Fr アルファバルーンカテーテル 2ウェイフォーリー 456224617534 OPタイプ深度マーク付 30mL 12Fr アルファバルーンカテーテル 2ウェイフォーリー 456224617535 OPタイプ深度マーク付 30mL 14Fr アルファバルーンカテーテル 2ウェイフォーリー 456224617536 OPタイプ深度マーク付 30mL 16Fr アルファバルーンカテーテル 2ウェイフォーリー 456224617537 OPタイプ深度マーク付 30mL 18Fr アルファバルーンカテーテル 2ウェイフォーリー 456224617538 OPタイプ深度マーク付 30mL 20Fr アルファバルーンカテーテル 2ウェイフォーリー 456224617539 OPタイプ深度マーク付 30mL 22Fr アルファバルーンカテーテル 2ウェイフォーリー 456224617540 OPタイプ深度マーク付 30mL 24Fr アルファバルーンカテーテル 2ウェイフォーリー 456224617541 OPタイプ深度マーク付 30mL 26Fr 23000BZI00014000 Dexcom G4 PLATINUM システム Dexcom G4 PLATINUM システム 4987892105586 株式会社コーブリッジ 158 皮下ク ルコース測定用電極 (2) 疼痛軽減 針刺 し事故防止機構付加型 4987892105593 2,050 6,310 4987892105579 4987892105562 23000BZX00264000 キャピオックス NX キャピオックス NX 4987892110160 テルモ株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循 環型 ( リサ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 4987892110177 キャピオックス NX - 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5ラインフィル ター 77,400 12,900 7

新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 12 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 23000BZX00290000 テクノウッド PTS NEO 人工心肺回路セット メイン回路成人用 ( 抗血栓性なし ) - テクノウッド株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性な 119,000 しア成人用 メイン回路小児用 ( 抗血栓性なし ) - 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性な 122,000 しイ小児用 心筋保護回路 - 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 14,800 血液濃縮回路 - 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 25,900 分離体外循環回路 - 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 41,700 カーテ ィオトミーリサ ーハ ー - 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 2カーテ ィオト 28,600 ミーリサ ーハ ー ハート シェル静脈リサ ーハ ー - 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3ハート シェル 28,100 静脈リサ ーハ ー 心筋保護用貯液槽 - 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保 9,290 護用貯液槽 ラインフィルター - 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5ラインフィル 12,900 ター 回路洗浄用フィルター - 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗 4,310 浄用フィルター 血液学的ハ ラメーター測定用セル 標準型 - 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学 7,260 的ハ ラメーター測定用セルア標準型 熱交換器 - 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換 12,100 器 安全弁 - 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 4,810 23000BZX00296000 PTA バルーンカテーテル GDM02 別表 5のとおり 株式会社グッドマン 133 血管内手術用カテーテル (3)PTAハ ルーンカテーテ 60,500 ル 1 一般型イ特殊型 23000BZX00300000 UTS フェモラルステム 別表 6のとおり United Biomech Japan 株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 305,000 大腿骨ステム ( 直接固定型 ) ア標準型 別表 7のとおり 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 83,100 大腿骨ステムヘット ア大腿骨ステムヘット (Ⅰ) 別表 8のとおり 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 94,600 大腿骨ネック 23000BZX00301000 CREO CoCr ロッド 別表 9のとおり グローバスメディカルジャパン合同会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 35,900 23000BZX00304000 コンプリヘンシブリバースエンハンスメント コンフ リR ハ ーサタ イアルク レノスフィア 0887868231254 ジンマー バイオメット合同会社 065 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨側材料 2 関節窩ヘット イ部分補正型 0887868231261 164,000 0887868231278 コンフ リR ミニヒューメラルトレイ 0887868231315 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 2ス テムヘット 及びトレイイトレイ 0887868231322 50,000 0887868231339 0887868231346 0887868231353 0887868231360 0887868231377 0887868231384 0887868231391 8

新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 12 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 23000BZX00304000 コンプリヘンシブリバースエンハンスメント コンフ リR V-E ミニHヘ アリンク 0887868231551 ジンマー バイオメット合同会社 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 4イ ンサートイ特殊型 0887868231568 53,300 0887868231575 0887868231582 0887868231599 0887868231605 23000BZX00309000 Adherus デュラルシーラント Adherus デュラルシーラント 4580196656145 株式会社メディカルユーアンドエイ 156 合成吸収性硬膜補強材 63,900 Adherus デュラルシーラント ET 4580196656152 23000BZX00310000 Nucleus 7 サウンドプロセッサ プロセッシングユニット 9321502040037 株式会社日本コクレア 090 人工内耳用材料 (2) 人工内耳用音声信号 処理装置 1 標準型 9321502040020 923,000 9321502040013 9321502040006 9321502039994 9321502039987 プロセッシングユニット 9321502040037 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘット セット 1マイクロホン 9321502040020 38,400 9321502040013 9321502040006 9321502039994 9321502039987 別表 10のとおり 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘット セット 2 送信コイル 別表 11のとおり 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘット セット 3 送信ケーフ ル 別表 12のとおり 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘット セット 4マク ネット プロセッシングユニット 9321502040037 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘット セット 5 接続ケーフ ル 9321502040020 10,600 2,700 7,790 4,400 9321502040013 9321502040006 9321502039994 9321502039987 9

新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 12 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 23000BZX00311000 クリッププレートシステム NS 脊椎プレート 4560245677932 オリンパステルモバイオマテリアル株式 064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎フ レート 1 標準型 38,600 会社 4560245677949 4560245677956 4560245677963 脊椎スクリュー 4560245677970 064 脊椎固定用材料 (4) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 63,400 4560245677987 4560245677994 4560245678007 4560245678014 4560245678021 23000BZX00312000 E.SPINE スパイナルシステム E.SPINE ストレートロッド 4580580511012 株式会社グッドライブス 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 35,900 4580580511029 4580580511036 4580580511043 4580580511050 4580580511067 4580580511074 4580580511081 4580580511098 4580580511104 4580580511111 4580580511128 4580580511135 E.SPINE プリベントロッド 4580580511142 4580580511159 4580580511166 4580580511173 4580580511180 4580580511197 10

新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 12 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 23000BZX00312000 E.SPINE スパイナルシステム 別表 13のとおり 株式会社グッドライブス 064 脊椎固定用材料 (3) 椎体フック 66,500 E.SPINE TANIT 腸仙骨スクリュー 4580580517014 064 脊椎固定用材料 (4) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 63,400 4580580517021 4580580517038 4580580517045 4580580517052 4580580517069 4580580517076 4580580517083 4580580517090 4580580517106 4580580517113 4580580517120 4580580517137 4580580517144 4580580517151 4580580517168 4580580517175 別表 14のとおり 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 97,100 E.SPINE ストレートコネクター 4580580515010 064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター 41,400 E.SPINE ドミノコネクター ( クローズ ) 4580580515027 E.SPINE ドミノコネクター ( オープン ) 4580580515034 E.SPINE TANIT 腸仙骨コネクター 4580580518011 E.SPINE トランスバースリンク 4580580516017 064 脊椎固定用材料 (8) トランスハ ース固定器 62,200 4580580516024 4580580516031 4580580516048 4580580516055 11

新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 12 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 23000BZX00312000 E.SPINE スパイナルシステム E.SPINE トランスバースリンク LTT 4580580516062 株式会社グッドライブス 064 脊椎固定用材料 (8) トランスハ ース固定器 62,200 4580580516079 4580580516086 4580580516093 4580580516109 23000BZX00315000 バードベントラライトST with エコー 2 バードベントラライトST with エコー 2 4987664106926 株式会社メディコン 099 組織代用人工繊維布 (2) ヘルニア修復 胸壁 補強用 3 腹膜欠損用 4987664106933 1 cm2当たり \405 4987664106940 4987664106957 4987664106964 23000BZX00316000 HAI 大腿骨遠位端ロッキングプレートシステム 別表 15のとおり 株式会社ホムズ技研 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用合金 Ⅰ) 1 標準型 別表 16のとおり 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生 体用合金 Ⅰ) 1 標準型 23000BZX00325000 Khelix 電極カテーテル Khelix 9351351000289 日本ライフライン株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電 気生理学的検査機能付加型 2 冠状静脈洞型 Khelix 9351351000272 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電 気生理学的検査機能付加型 3 房室弁輪部型 23000BZX00327000 バンダーダイバージョンステントセット /SOF-FLEX バンダーダイバージョンステントセット 0827002575806 Cook Japan 株式会社 035 尿管ステントセット (2) 外瘻用 1 腎盂留置型 ア標準型 0827002575820 5,890 76,000 79,500 177,000 7,760 0827002575813 0827002575837 23000BZX00329000 エキスパンダブル PEEK VARLOCK PEEK Cage 0-15 /W10mm/L23mm 4560289006033 KiSCO 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎 体用 4560289006040 154,000 4560289006057 4560289006064 VARLOCK PEEK Cage 5-20 /W10mm/L23mm 4560289006071 4560289006088 4560289006095 4560289006101 12

新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 12 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 23000BZX00330000 Cortiva カスタムパック 人工肺体外循環型 ( リザーバー機能なし ) 一般 0643169588677 日本メドトロニック株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循 77,400 用 環型 ( リサ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 人工肺体外循環型 ( リザーバー機能なし ) 一般 0643169089020 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循 123,000 用 小児用 環型 ( リサ ーハ ー機能なし ) 2 低体重者 小児用 遠心式体外循環用血液ポンプ シールレス型 0763000086985 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) シールレ 55,500 ス型 メイン回路成人用 ( 抗血栓性あり ) - 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あ 121,000 りア成人用 メイン回路小児用 ( 抗血栓性あり ) - 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あ 133,000 りイ小児用 補助循環回路成人用 ( 抗血栓性あり ) - 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血 68,600 栓性ありア成人用 補助循環回路小児用 ( 抗血栓性あり ) - 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血 70,900 栓性ありイ小児用 心筋保護回路 - 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 14,800 分離体外循環回路 - 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 41,700 カーディオトミーリザーバー - 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 2カーテ ィオト 28,600 ミーリサ ーハ ー ハードシェル静脈リザーバー - 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3ハート シェル 28,100 静脈リサ ーハ ー ラインフィルター - 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5ラインフィル 12,900 ター 洗浄用フィルター - 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗 4,310 浄用フィルター 血液学的パラメーター測定用セル 標準型 - 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学 7,260 的ハ ラメーター測定用セルア標準型 熱交換器 - 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換 12,100 器 安全弁 - 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 4,810 23000BZX00334000 GMK REVISION 人工膝関節システム (STD) GMK REVISION セメンテッド大腿骨コンポーネン トSTD 別表 17 のとおり 7630030821486 メダクタジャパン株式会社 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 2 全置換用材料 ( 間接固定型 ) ア標準型 7630030821493 7630030821509 7630030821516 7630030821523 7630030821530 7630030821547 7630030821554 7630030821561 7630030821578 7630030821585 7630030821592 059 オフ ション部品 (2) 人工膝関節用部品 1 人工関節用部品 (Ⅰ) 241,000 64,500 13

新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 12 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 23000BZX00335000 GMK REVISION 人工膝関節システム (PS) GMK REVISION セメンテッド大腿骨コンポーネン ト PS 7630030821363 メダクタジャパン株式会社 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 2 全置換用材料 ( 間接固定型 ) ア標準型 7630030821370 241,000 7630030821387 7630030821394 7630030821400 7630030821417 7630030821424 7630030821431 7630030821448 7630030821455 7630030821462 7630030821479 別表 18のとおり 058 人工膝関節用材料 (4) インサート (Ⅰ) 51,600 23000BZX00336000 Refobacin ボーンセメント R リフォバシンボーンセメント R 4547038258271 ジンマー バイオメット合同会社 079 骨セメント (2) 人工関節固定用 1g 当たり \302 4040029922347 4040029922361 4040029922385 4547038259650 23000BZX00341000 TM-S ケージ 別表 19のとおり ジンマー バイオメット合同会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎 154,000 体用 230AABZX00112000 パーカー気管チューブ 別表 20のとおり 日本メディカルネクスト株式会社 027 気管内チューフ (1) カフあり 2カフ上部吸引機 562 能なし パーカー気管チューブ 4540913060075 027 気管内チューフ (2) カフなし 605 4540913060082 4540913060099 4540913060105 4540913060112 4540913060129 4540913060136 4540913060143 4540913060150 4540913060167 14

新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 12 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 230ABBZX00081000 ストーンスマッシュ ストーンスマッシュ 4589778070256 レイクR&D 株式会社 136 胆道結石除去用カテーテルセット (4) 砕石用ハ ス ケットカテーテル 1 全テ ィスホ ーサ フ ル型 4589778070263 41,700 4589778070270 4589778070287 4589778070294 4589778070300 230ABBZX00083000 ストーンハンター ストーンハンター 4589778070317 レイクR&D 株式会社 136 胆道結石除去用カテーテルセット (3) 採石用ハ ス ケットカテーテル 4589778070324 40,000 4589778070331 4589778070348 230ALBZX00022000 Medi-Globe 内視鏡用胆管拡張用マルチステージバルーン D MSE-Biliary Dilation Baloon(GW) 4052838014441 株式会社メディコスヒラタ 136 胆道結石除去用カテーテルセット (2) 経内視鏡ハ ルーンカテーテル 3 十二指腸乳頭拡張機能付き 4052838014465 64,500 4052838014489 4052838014502 15

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 12 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 13B1X10166001015 ZOLL Pro-padz 除細動電極 ZOLL Pro-padz ラジオトランスペアレント除細動 4560233593633 旭化成ゾールメディカル株式会社 115 体表面ヘ ーシンク 用電極 4,400 電極 ( ソリッドジェル ) 16100BZZ01089000 メディキット血管造影カテーテル メディキット血管造影カテーテル 4543527245357 東郷メディキット株式会社 009 血管造影用カテーテル (5) サイシ ンク 機能付加型 4,210 4543527245364 4543527245371 4543527245388 4543527245395 4543527245401 4543527245418 4543527245425 4543527245432 4543527245449 20100BZZ01855000 ハナコ エクセレント EN カテーテル CHT2-42-SMAX-700-2P-SH0 4543043127076 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,000 IC10-42-SMAX-800-2P-SH0-M30 4543043127106 20300BZZ00452000 シュアーフューザー A SFS-3.5-15-GH 4987458515309 ニプロ株式会社 007 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (1) 化学療法用 SFS-5-25 NCC 4987458515101 SFS-3.5-15-GH 4987458515309 007 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (2) 標 準型 SFS-5-25 NCC 4987458515101 SFS-3.5-15-GH 4987458515309 019 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 化学療 法用 SFS-5-25 NCC 4987458515101 3,490 3,210 3,490 SFS-3.5-15-GH 4987458515309 019 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3,210 SFS-5-25 NCC 4987458515101 SFS-3.5-15-GH 4987458515309 008 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (1) 化 学療法用 SFS-5-25 NCC 4987458515101 SFS-3.5-15-GH 4987458515309 008 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (2) 標 準型 SFS-5-25 NCC 4987458515101 20400BZZ00687000 クラウンジュンメッシュ クラウンジュンメッシュ 4946585317354 株式会社河野製作所 099 組織代用人工繊維布 (2) ヘルニア修復 胸壁 補強用 1 一般 3,490 3,210 1 cm2当たり \74 16

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 12 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 20400BZZ00688000 クラウンジュンフェルト クラウンジュンフェルト 4946585316685 株式会社河野製作所 099 組織代用人工繊維布 (5) フ レシ ェット チューフ 222 4946585316678 4946585316661 4946585316715 4946585316708 4946585316692 20500BZZ00646000 人口頭骨 (COP) 人工骨頭 DK φ26-42mm 4946329326338 ミズホ株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 4 人工骨頭用イハ イホ ーラカッフ (Ⅰ) 人工骨頭 DK φ26-43mm 4946329326345 103,000 人工骨頭 DK φ26-44mm 4946329326352 人工骨頭 DK φ26-45mm 4946329326369 人工骨頭 DK φ26-46mm 4946329326376 人工骨頭 DK φ26-47mm 4946329326383 人工骨頭 DK φ26-48mm 4946329326390 人工骨頭 DK φ26-49mm 4946329326406 人工骨頭 DK φ26-50mm 4946329326413 人工骨頭 DK φ26-51mm 4946329326420 人工骨頭 DK φ26-52mm 4946329326437 人工骨頭 DK φ26-53mm 4946329326444 人工骨頭 DK φ26-54mm 4946329326451 20800BZZ00046000 ガイドワイヤー FDW35SAG10R 4547319615502 フォルテグロウメディカル株式会社 197 カ イト ワイヤー - 2,020 21000BZZ00348000 グッドテックカテーテル グッドテックカテーテル 4544043114325 株式会社グッドマン 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,000 21400BZZ00376000 ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH 4544043114332 株式会社グッドマン 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 12,400 17

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 12 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21500BZY00257000 スケーターイントロデューサーセット 692806701 0886333224364 スーガン株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (3) タ イレーター 2 シースなし 692806801 0886333224371 2,100 692806701 0886333224364 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) 穿刺針 1,880 692806801 0886333224371 692806701 0886333224364 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (5) 膀胱瘻用穿孔針 692806801 0886333224371 692806701 0886333224364 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用 材料 (2) タ イレーター 2シースなし 692806801 0886333224371 692806701 0886333224364 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用 材料 (3) 穿刺針 692806801 0886333224371 5,710 2,100 1,880 21500BZZ00088000 PF カテーテル PF カテーテル 4960685281230 東レ株式会社 023 涙液 涙道シリコンチューフ 18,500 21500BZZ00164A01 FINE 人工足関節 距骨コンポーネント 4547081201453 帝人ナカシマメディカル株式会社 067 人工手関節 足関節用材料 (2) 人工足関節用材料 2 距骨側材料 21600BZY00628000 Python スルールーメンカテーテル Python スルールーメンカテーテル 4571191913302 レメイト バスキュラー合同会社 133 血管内手術用カテーテル (9) 血栓除去用カテーテ ル 1ハ ルーン付きウタ フ ルルーメン 4571191913319 282,000 17,900 4571191913326 4571191913333 4571191913340 4571191913357 4571191913364 4571191913371 4571191913388 21800BZZ10109000 プラネクタ輸液セット プラネクタ輸液セット 4987494304554 株式会社ジェイ エム エス 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 プラネクタ輸液セット 4987494304554 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 21900BZY00062000 インターボディースペーサー IBS-Titan IBS-Titan PLIF 10 10/22mm 4051308011225 株式会社ピーター ブレーム ジャパン 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎 体用 IBS-Titan PLIF 10 12/22mm 4051308011232 154,000 219AABZX00039000 ニプロ輸液セット ISA-321E00D100-2Z 4987458033810 ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 STA-221I00D15 Z 4987458076220 ISA-321E00D100-2Z 4987458033810 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 STA-221I00D15 Z 4987458076220 18

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 12 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 219ADBZX00124000 セイフアクセス輸液セット Z-セイフアクセスユエキセット 4987578134169 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 4987578134176 220AABZX00001000 セーフタッチコアレスニードルセット ST コアレス STC-20GX3/4-300YSP 4987458240447 ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (2) 付属品 1フーハ ー針 ST コアレス STC-20GX5/8-300YSP 4987458240454 411 ST コアレス STC-22GX3/4-300YSP 4987458240461 ST コアレス STC-22GX5/8-300YSP 4987458240478 ST コアレス STC-20GX3/4-300YSP 4987458240447 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (2) 付属品 1フーハ ー針 ST コアレス STC-20GX5/8-300YSP 4987458240454 411 ST コアレス STC-22GX3/4-300YSP 4987458240461 ST コアレス STC-22GX5/8-300YSP 4987458240478 22100BZX00947000 UKドレーンカテーテル UKドレーン UC-1211-DC 4987458405679 ニプロ株式会社 029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 4 創部 4,570 用ア軟質型 222AABZX00173000 ニプロフィルターセット 別表 21のとおり ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 別表 22 のとおり 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 22400BZX00034000 ループ エンド スクリュー (LES) 5.0mmSES( セルフタップ付き ) 4589640604121 メイラ株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (6) その他のスクリュー 34,100 2 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅰ 特殊固定 4589640604138 用アンカー 22400BZX00137000 SNX ガイドワイヤー SNX ガイドワイヤー 4580472781660 株式会社ティーアールエス 012 血管造影用カ イト ワイヤー (2) 微細血管用 14,200 4580472781677 4580472781684 22400BZX00294000 Penumbra PC400 コイルシステム 別表 23のとおり 株式会社メディコスヒラタ 133 血管内手術用カテーテル (11) 塞栓用コイル 1コイルエ水圧式 ワイヤー式テ タッチャフ ル型 22400BZX00343000 UKカフ付カテーテル UKカフ付カテーテル 4987458406492 ニプロ株式会社 042 緊急時フ ラット アクセス用留置カテーテル (2) タ フ ル ルーメン以上 2カフ型 4987458406508 108,000 41,600 4987458406515 22500BZX00347A02 カネカPTCAカテーテルCO-R8 別表 24のとおり 株式会社カネカ 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成 45,400 術用カテーテル 1 一般型 225AABZX00142000 シュアプラグAD 輸液セット シュアプラグAD 輸液セット 4987350976819 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 シュアプラグAD 輸液セット 4987350976819 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 225AABZX00143000 シュアプラグAD 延長チューブ シュアプラグAD 延長チューブ 4987350976413 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 4987350976796 シュアプラグAD 延長チューブ 4987350976413 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 4987350976796 19

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 12 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22600BZX00444000 OTB 下肢用骨端プレートNS キャニュレイテッドロッキングスクリュー L85mm 4560245678038 オリンパステルモバイオマテリアル株式 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (5) 中空スクリュー L 24,000 会社 キャニュレイテッドロッキングスクリュー L90mm 4560245678045 キャニュレイテッドロッキングスクリュー L95mm 4560245678052 22600BZX00482000 ステアリングマイクロカテーテル ステアリングマイクロカテーテル 4545499069764 秋田住友ベーク株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (3) 遠位端可動型 73,100 治療用 22700BZX00180000 S サービカルスパイナルシステム 別表 25のとおり 株式会社ロバート リード商会 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 97,100 トランスバース C 4987755055744 064 脊椎固定用材料 (8) トランスハ ース固定器 62,200 4987755055751 4987755055768 4987755055775 4987755055782 4987755055799 4987755055805 4987755055812 22700BZX00317000 WSI MX/PX-Titan キャニュレイテッドエクスパタ PXリダクションスクリューキャニュレイテッド Φ5 4051308022870 株式会社ピーター ブレームジャパン 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 97,100 イズシステム 35mm( グラブスクリュー付 ) PXリダクションスクリューキャニュレイテッド Φ6 4051308022887 35mm( グラブスクリュー付 ) PXリダクションスクリューキャニュレイテッド Φ7 4051308022894 35mm( グラブスクリュー付 ) 22800BZX00292000 HAI 上腕ネイルシステム 別表 26のとおり 株式会社ホムズ技研 073 髄内釘 (1) 髄内釘 1 標準型 135,000 22900BZI00018000 HANAROSTENT Naturfit 大腸用 COLON NATURFIT 9F 18MM 60MM 2300MM 08806367076847 ボストン サイエンティフィックジャパン 株式会社 COLON NATURFIT 9F 18MM 90MM 2300MM 08806367076878 157 消化管用ステントセット (1) カハ ーなし 212,000 COLON NATURFIT 9F 18MM 120MM 2300MM 08806367076908 COLON NATURFIT 9F 20MM 60MM 2300MM 08806367076984 COLON NATURFIT 9F 20MM 90MM 2300MM 08806367077011 COLON NATURFIT 9F 20MM 120MM 2300MM 08806367077042 COLON NATURFIT 9F 22MM 60MM 2300MM 08806367077127 COLON NATURFIT 9F 22MM 90MM 2300MM 08806367077158 COLON NATURFIT 9F 22MM 120MM 2300MM 08806367077189 20

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 12 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22900BZX00234000 ナイーダ CI ユニバーサルヘッドピース (UHP)2.0 4931921008881 日本光電工業株式会社 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘット セット 1マイクロホン ユニバーサルヘッドピース (UHP)2.0 4931921008881 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘット セット 2 送信コイル ユニバーサルヘッドピース (UHP)2.0 4931921008881 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘット セット 3 送信ケーフ ル ユニバーサルヘッドピース (UHP)2.0 4931921008881 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘット セット 4マク ネット UHPケーブルナイーダ用 28cm 4931921008898 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘット セット 5 接続ケーフ ル 229AGBZX00039000 Syntel 血栓除去用カテーテル Syntel 血栓除去用カテーテル 4571191913258 レメイト バスキュラー合同会社 133 血管内手術用カテーテル (9) 血栓除去用カテーテ ル 1ハ ルーン付きア一般型 4571191913265 38,400 10,600 2,700 7,790 4,400 11,700 4571191913272 4571191913289 4571191913296 4571191913401 4571191913418 Syntel 血栓除去用カテーテル 4571191913241 133 血管内手術用カテーテル (9) 血栓除去用カテーテ ル 1ハ ルーン付きイ極細型 4571191913395 15,100 23000BZX00057000 QUARTEX O-C-T スタビライゼーションシステム OCシ ョインテット ロット 0849044035360 グローバスメディカルジャパン合同会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 35,900 0849044035377 0889095357967 0889095357974 後頭骨クランフ コネクター 0889095358742 064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター 41,400 0889095358759 0889095358766 0889095358773 0889095358780 0889095358797 0889095358803 0889095358810 0889095358827 0889095358834 0889095358841 0889095358858 21

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 12 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 23000BZX00084000 診断用電極カテーテル S4F05-55H2 4538612503863 フクダ電子株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電 気生理学的検査機能付加型 1 標準型 S4D05-55MUH2 4538612503894 54,900 S5D05-55EC 4538612503948 S6D05-55EC 4538612503993 S4F11-28CS 4538612503870 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電 気生理学的検査機能付加型 2 冠状静脈洞型 S4D11-22MUH2 4538612503900 79,500 S4D11-22LC 4538612503917 S5F11-28CS 4538612503931 S5F13-5523HV 4538612503788 S5D11-22LC 4538612503955 S5D11-28CS 4538612503962 S5D13-5523HV 4538612503795 S6D11-22LC 4538612504006 S5D21-5560RACS 4538612503979 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 3 房室弁輪部型 S5D21-25EC 4538612503986 23000BZX00267000 MEDACTA 人工肩関節システムリバース型 グレノイドポリアキシャルロッキングスクリュー 7630040706445 メダクタジャパン株式会社 065 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨側材料 3 ヘ ースフ レートア標準型 7630040706452 177,000 164,000 7630040706469 7630040706476 7630040706483 7630040706490 7630040706506 7630040706513 7630040706520 7630040706537 22

新たな保険適用区分 C1( 新機能 )( 新たな機能区分が必要で 技術は既に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 12 月 1 日承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22900BZX00188000 Edwards INTUITY Elite バルブシステム 8300KITB19J 0690103199109 エドワーズライフサイエンス株式会社 120 生体弁 (4) 異種心膜弁 (Ⅱ) システム 1,030,000 8300KITB21J 0690103199116 8300KITB23J 0690103199123 8300KITB25J 0690103199130 8300KITB27J 0690103199147 23

新たな保険適用区分 C2( 新機能 新技術 )( 新たな技術料で評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 12 月 1 日承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 23000BZI00014000 Dexcom G4 PLATINUM システム Dexcom G4 PLATINUM システム 4987892105586 株式会社コーブリッジ - - 4987892105593 4987892105579 4987892105562 23000BZX00089000 オンコマイン Dx Target Test CDx システム KIT, ION PGM DX TS V5.0 4987837220015 ライフテクノロジーズジャパン株式会社 - - Ion PGM Dx Sequencer 4987837200048 22900BZX00321000 メドトロニックガーディアンコネクトガーディアンコネクトトランスミッタキット 0763000065225 日本メドトロニック株式会社 - - 0763000069315 0763000124274 ガーディアンコネクトトランスミッタ 0763000065232 0763000115975 22800BZX00418000 ハートフロー FFR CT ハートフロー FFR CT 0853341006015 ハートフロー ジャパン合同会社 - - 24

2. 歯科製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 12 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 229AIBZX00037000 カボ OP 3D カボ PO 3D( パノラマ セファロ 3D) 4560196128101 カボデンタルシステムズジャパン株式会社歯科 CT 撮影装置 カボ PO 3D( パノラマ セファロ 3D) 4560196128101 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置 カボ PO 3D( パノラマ セファロ 3D) 4560196128101 パノラマ断層撮影装置 25

新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 12 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 224ADBZX00236000 セルフライゲーティングバッカルチューブ L6L SL B/T デーモン.022-28/+2 4560248669286 カボデンタルシステムズジャパン株式会 005 チューフ 434 /+2 社 L6R SL B/T デーモン.022-28/+ 4560248669293 2/+2 U6L SL B/T デーモン.022-18/0 4560248669309 /+12 U6R SL B/T デーモン.022-18/0 4560248669316 /+12 U7L デーモンモーラーチューブ.022-2 4560248669491 7/0/+10 U7R デーモンモーラーチューブ.022-2 4560248669507 7/0/+10 L6L SL B/T デーモン.022 FLG -28 4560248669361 /+2/+2 L6R SL B/T デーモン.022 FLG -2 4560248669378 8/+2/+2 U6L SL B/T デーモン.022 FLG -1 4560248669385 8/0/+12 U6R SL B/T デーモン.022 FLG -1 4560248669392 8/0/+12 224ADBZX00241000 スナップリンク U6R スナップリンク.022-18/0/+12 4560248669835 カボデンタルシステムズジャパン株式会 005 チューフ 434 社 U6L スナップリンク.022-18/0/+12 4560248669842 L6R スナップリンク.022-28/+2/+2 4560248669859 L6L スナップリンク.022-28/+2/+2 4560248669866 230AABZX00107000 オルソリーユニバーサルボンドフロー オルソリーユニハ ーサルホ ント フロー B 2 本入 ( クリア ) 4548161282065 株式会社ジーシーデンタルプロダクツ 037 タ イレクトホ ント 用ホ ンテ ィンク 材 1g \690 オルソリーユニハ ーサルホ ント フロー B 2 本入 ( ヒ ンク ) 4548161282072 オルソリーユニハ ーサルホ ント フロースターターセット ( クリア ) 4548161282041 オルソリーユニハ ーサルホ ント フロースターターセット ( ヒ ンク ) 4548161282058 オルソリーユニハ ーサルホ ント フロー SEフ ライマー (5ml) 4548161282089 26

新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 12 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 230AGBZX00036000 デントブロック デントブロック 4573440693164 有限会社デントレード 058 CAD/CAM 冠用材料 (2)CAD/CAM 冠 用材料 (Ⅱ) 4573440693171 5,230 4573440693188 4573440693195 4573440693201 4573440693218 4573440693225 4573440693232 4573440693249 4573440693256 4573440693263 4573440693270 4573440693287 4573440693294 4573440693300 4573440693317 4573440693324 27

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 12 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 224ADBZX00249000 カッパーナイタイワイヤー STb ストレートワイヤーカッパーナイタイ 4560248671890 カボデンタルシステムズジャパン株式会 020 超弾性矯正用線 ( 丸型及び角型 ) 523 013 DIA SM PK10 社 STb ストレートワイヤーカッパーナイタイ 4560248671906 013 DIA MED PK10 STb ストレートワイヤーカッパーナイタイ 4560248671913 013 DIA LG PK10 STb ストレートワイヤーカッパーナイタイ 4560248671920 016 DIA SM PK10 STb ストレートワイヤーカッパーナイタイ 4560248671937 016 DIA MED PK10 STb ストレートワイヤーカッパーナイタイ 4560248671944 016 DIA LG PK10 STb ストレートワイヤーカッパーナイタイ 4560248671951 016X016 SM PK10 STb ストレートワイヤーカッパーナイタイ 4560248671968 016X016 MED PK10 STb ストレートワイヤーカッパーナイタイ 4560248671975 016X016 LG PK10 STb ストレートワイヤーカッパーナイタイ 4560248671982 018X018 SM PK10 STb ストレートワイヤーカッパーナイタイ 4560248671999 018X018 MED PK10 STb ストレートワイヤーカッパーナイタイ 4560248672002 018X018 LG PK10 STb SOSIAL6 アーチワイヤー 4560248669897 013 PK10 STbストレートワイヤーカッパーナイタイ 4560248677687 014 DIA SM PK10 STbストレートワイヤーカッパーナイタイ 4560248677694 014 DIA MED PK10 STbストレートワイヤーカッパーナイタイ 4560248677700 DIA LG PK10 224ADBZX00251000 ステンレススティールワイヤー STbストレートワイヤー SST. 016X.016 S M PK10 4560248677717 カボデンタルシステムズジャパン株式会社 017 矯正用線 ( 角型 ) 242 STbストレートワイヤー SST. 016X.016 M 4560248677724 ED PK10 STbストレートワイヤー SST. 016X.016 4560248677731 LG PK10 STbストレートワイヤー SST. 017X.017 S 4560248677748 M PK10 STbストレートワイヤー SST. 017X.017 M 4560248677755 ED PK10 STbストレートワイヤー SST. 017X.017 4560248677762 LG PK10 28

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 12 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22600BZI00012000 Legacy1 インプラント LG スクリュー固定式アハ ットメント15 P3.5C2.0 4560228301687 株式会社インプラテックス 027 アハ ットメント (1) アハ ットメント (Ⅰ) 13,800 LG スクリュー固定式アハ ットメント 15 P3.5C3.0 4560228301694 LG スクリュー固定式アハ ットメント 15 P3.5C4.0 4560228301700 LG スクリュー固定式アハ ットメント 15 P4.5C2.0 4560228301717 LG スクリュー固定式アハ ットメント 15 P4.5C3.0 4560228301724 LG スクリュー固定式アハ ットメント 15 P4.5C4.0 4560228301731 LG スクリュー固定式アハ ットメント 30 P3.5C3.0 4560228301748 LG スクリュー固定式アハ ットメント 30 P3.5C4.0 4560228301755 LG スクリュー固定式アハ ットメント 30 P3.5C5.0 4560228301762 LG スクリュー固定式アハ ットメント 30 P4.5C3.0 4560228301779 LG スクリュー固定式アハ ットメント 30 P4.5C4.0 4560228301786 LG スクリュー固定式アハ ットメント 30 P4.5C5.0 4560228301793 LG フ ラスチックテンホ ラリーアハ ットメント P3.5 4560228301823 LG フ ラスチックテンホ ラリーアハ ットメント P4.5 4560228301830 LG フ ラスチックテンホ ラリーアハ ットメント P5.7 4560228301847 LG チタンテンホ ラリーアハ ットメント (NE) P3.5 4560228301885 LG チタンテンホ ラリーアハ ットメント (NE) P4.5 4560228301892 LG チタンテンホ ラリーアハ ットメント (NE) P5.7 4560228301908 29

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 12 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22700BZI00018000 Legacy2,3 インプラント LGヒーリンク カラー P3.0 W3.8 C2.0 コンケーフ 4560228309638 株式会社インプラテックス 025 暫間装着体 (1) 暫間装着体 (Ⅰ) 6,090 LG ヒーリンク カラー P3.0 W3.8 C3.0 コンケーフ 4560228309645 LG ヒーリンク カラー P3.0 W3.8 C5.0 コンケーフ 4560228309652 LG ヒーリンク カラー P3.0 W3.8 C7.0 コンケーフ 4560228309669 LG ヒーリンク カラー P3.5 W4.8 C2.0 コンケーフ 4560228309676 LG ヒーリンク カラー P3.5 W4.8 C3.0 コンケーフ 4560228309683 LG ヒーリンク カラー P3.5 W4.8 C5.0 コンケーフ 4560228309690 LG ヒーリンク カラー P4.5 W5.8 C2.0 コンケーフ 4560228309706 LG ヒーリンク カラー P4.5 W5.8 C3.0 コンケーフ 4560228309713 LG ヒーリンク カラー P4.5 W5.8 C5.0 コンケーフ 4560228309720 LG ヒーリンク カラー P5.7 W6.6 C2.0 コンケーフ 4560228309737 LG ヒーリンク カラー P5.7 W6.6 C3.0 コンケーフ 4560228309744 LG ヒーリンク カラー P5.7 W6.6 C5.0 コンケーフ 4560228309751 LG2CT アハ ットメント P3.0 4560228310023 027 アハ ットメント (1) アハ ットメント (Ⅰ) 13,800 LG2CT アハ ットメント P3.5 4560228310030 LG2CT アハ ットメント P4.5 4560228310047 LG2CT アハ ットメント P5.7 4560228310054 LG3CT アハ ットメント P3.0 4560228310061 LG3CT アハ ットメント P3.5 4560228310078 LG3CT アハ ットメント P4.5 4560228310085 LG3CT アハ ットメント P5.7 4560228310092 30

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 12 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22800BZI00024000 インタラクティブインプラント AC ストレートアハ ットメント P3.0W4.7C1CCV 4560228310108 株式会社インプラテックス 027 アハ ットメント (1) アハ ットメント (Ⅰ) 13,800 AC ストレートアハ ットメント P3.0W4.7C2CCV 4560228310115 AC ストレートアハ ットメント P3.0W4.7C3CCV 4560228310122 AC ストレートアハ ットメント P3.0W3.7C1 4560228310139 AC ストレートアハ ットメント P3.0W3.7C2 4560228310146 AC ストレートアハ ットメント P3.0W3.7C3 4560228310153 AC ストレートアハ ットメント P3.4W5.7C1CCV 4560228310160 AC ストレートアハ ットメント P3.4W5.7C2CCV 4560228310177 AC ストレートアハ ットメント P3.4W5.7C3CCV 4560228310184 AC ストレートアハ ットメント P3.4W4.7C1 4560228310191 AC ストレートアハ ットメント P3.4W4.7C2 4560228310207 AC ストレートアハ ットメント P3.4W4.7C3 4560228310214 AC ストレートアハ ットメント P3.4W6.5C1CCV 4560228310221 AC ストレートアハ ットメント P3.4W6.5C2CCV 4560228310238 AC ストレートアハ ットメント P3.4W6.5C3CCV 4560228310245 AC ホ ールアハ ットメント P3.0W5.0C1CCV 4560228310252 027 アハ ットメント (4) アハ ットメント (Ⅳ) 18,600 AC ホ ールアハ ットメント P3.0W5.0C2CCV 4560228310269 AC ホ ールアハ ットメント P3.0W5.0C3CCV 4560228310276 AC ホ ールアハ ットメント P3.0W5.0C4CCV 4560228310283 AC ホ ールアハ ットメント P3.0W5.0C5CCV 4560228310290 AC ホ ールアハ ットメント P3.4W5.0C1CCV 4560228310306 AC ホ ールアハ ットメント P3.4W5.0C2CCV 4560228310313 AC ホ ールアハ ットメント P3.4W5.0C3CCV 4560228310320 AC ホ ールアハ ットメント P3.4W5.0C4CCV 4560228310337 AC ホ ールアハ ットメント P3.4W5.0C5CCV 4560228310344 228AFBZX00080000 エステライトユニバーサルフローエステライトユニバーサルフロー High 3 本パック 4548190136940 株式会社トクヤマデンタル 049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合レシ ン系 1g \724 エステライトユニバーサルフロー Medium 3 本パック 4548190136957 4548190136964 4548190136971 エステライトユニバーサルフロー Super Low 3 本パック 4548190136988 4548190136995 228AFBZX00094000 ヤマハチファイバーポスト ヤマハチファイバーポストΦ1.6(Cytec eco) 4582275940053 山八歯材工業株式会社 059 ファイハ ーホ スト支台築造用 892 31

新たな保険適用区分 C2( 新機能 新技術 )( 新たな技術料で評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 12 月 1 日承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 229AFBZX00026000 パーマクラウンパーマクラウン 4560266545609 株式会社モリタ 067 永久歯金属冠 297 32

別表 1 別表 2 別表 3 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード CUSA Clarity コンソール 0381780126235 アイセツト IIS-IT30N 4987458540011 アイセツト IIS-IT30N 4987458540011 CUSA Clarity 36KHz ハンドピース 0381780126266 アイセツト IIS-ITS30N 4987458540028 アイセツト IIS-ITS30N 4987458540028 CUSA Clarity フットスイッチ 0381780126259 アイセツト IIS-IT153PN 4987458540073 アイセツト IIS-IT153PN 4987458540073 36kHz カーブド EXT マイクロチップ 0381780126358 アイセツト IIS-IT153PL 4987458540103 アイセツト IIS-IT153PL 4987458540103 0381780126402 アイセツト IIS-IT30YN 4987458540134 アイセツト IIS-IT30YN 4987458540134 36kHz スタンダードチップ 0381780251302 アイセツト IIS-IT30N9 4987458540141 アイセツト IIS-IT30N9 4987458540141 0381780251319 アイセツト IIS-ITS100N 4987458540158 アイセツト IIS-ITS100N 4987458540158 36kHz カーブド EXT スタンダードチップ 0381780126365 アイセツト IIS-ITS5IP4S 4987458540394 アイセツト IIS-ITS5IP4S 4987458540394 0381780126433 アイセツト IIS-IT601PL 4987458540400 アイセツト IIS-IT601PL 4987458540400 36kHz カーブド EXT マイクロチッププラス 0381780126372 アイセツト IIS-PSN 4987458541018 アイセツト IIS-PSN 4987458541018 0381780126440 アイセツト IIS-ITS150N 4987458541100 アイセツト IIS-ITS150N 4987458541100 36kHz カーブド EXT シアーチップ 0381780126389 アイセツト IIS-PSY2N-01 4987458541155 アイセツト IIS-PSY2N-01 4987458541155 0381780126457 アイセツト IIS-ZS3P2N9 4987458541162 アイセツト IIS-ZS3P2N9 4987458541162 CUSA クイックコネクトカードリッジ チュービングセット 0381780126280 アイセツト IIS-ZSY2N9 4987458541179 アイセツト IIS-ZSY2N9 4987458541179 0381780126297 アイセツト IIS-PSY2N9 4987458541186 アイセツト IIS-PSY2N9 4987458541186 コンタミネーションガード 0381780126327 アイセツト IIS-ZSY2N9-02 4987458541193 アイセツト IIS-ZSY2N9-02 4987458541193 アイセツト IIS-ZSN 4987458541209 アイセツト IIS-ZSN 4987458541209 アイセツト IIB-ZSY1N 4987458541230 アイセツト IIB-ZSY1N 4987458541230 アイセツト IIS-ZSNP 4987458541247 アイセツト IIS-ZSNP 4987458541247 アイセツト IIS-PS3PNP 4987458541292 アイセツト IIS-PS3PNP 4987458541292 アイセツト IIS-ZS1P1NP 4987458541308 アイセツト IIS-ZS1P1NP 4987458541308 アイセツト IIS-PS1P1NP 4987458541315 アイセツト IIS-PS1P1NP 4987458541315 アイセツト IIS-PSY1N-01 4987458541339 アイセツト IIS-PSY1N-01 4987458541339 アイセツト IIS-ZSY1N-01 4987458541346 アイセツト IIS-ZSY1N-01 4987458541346 アイセツト I-ZSYC2-095 4987458660061 アイセツト I-ZSYC2-095 4987458660061 アイセツト I-ZSFPYC-038 4987458660085 アイセツト I-ZSFPYC-038 4987458660085 アイセツト I-ZSYC-111 4987458660269 アイセツト I-ZSYC-111 4987458660269 アイセツト I-ZSYC-121 4987458660283 アイセツト I-ZSYC-121 4987458660283 アイセツト I-ZSYC3F-123 4987458660344 アイセツト I-ZSYC3F-123 4987458660344 アイセツト IT-5-18G 4987458660528 アイセツト IT-5-18G 4987458660528 アイセツト I-PSFPYC2-011 4987458660665 アイセツト I-PSFPYC2-011 4987458660665 アイセツト ITS-100 4987458660740 アイセツト ITS-100 4987458660740 アイセツト I-PSFPYC-131 4987458660849 アイセツト I-PSFPYC-131 4987458660849 アイセツト IT-30 4987458660900 アイセツト IT-30 4987458660900 アイセツト IT-30Y 4987458660917 アイセツト IT-30Y 4987458660917 アイセツト ITS-30 4987458660924 アイセツト ITS-30 4987458660924 アイセツト I-IS-1Y(2) 4987458660931 アイセツト I-IS-1Y(2) 4987458660931 アイセツト I-IS-1(2) 4987458660948 アイセツト I-IS-1(2) 4987458660948 アイセツト IT-15-3P(R) 4987458660955 アイセツト IT-15-3P(R) 4987458660955 アイセツト IT-15-3P 4987458660962 アイセツト IT-15-3P 4987458660962 アイセツト IT-PS 4987458660979 アイセツト IT-PS 4987458660979 アイセツト ITS-30Y 4987458660986 アイセツト ITS-30Y 4987458660986 アイセツト I-ZSFPYC-039B 4987458661013 アイセツト I-ZSFPYC-039B 4987458661013 アイセツト I-ZSYP-133 4987458661051 アイセツト I-ZSYP-133 4987458661051 アイセツト ITS-30-B 4987458661310 アイセツト ITS-30-B 4987458661310 アイセツト IT-30-B 4987458661358 アイセツト IT-30-B 4987458661358 アイセツト IT-30Y-B 4987458661365 アイセツト IT-30Y-B 4987458661365 アイセツト IT-30YX 4987458661464 アイセツト IT-30YX 4987458661464 アイセツト I-ZS-FP-YC2 4987458661495 アイセツト I-ZS-FP-YC2 4987458661495 アイセツト I-ZS-YC(1)S 4987458661501 アイセツト I-ZS-YC(1)S 4987458661501 アイセツト I-ZSYC2-014 4987458661518 アイセツト I-ZSYC2-014 4987458661518 アイセツト I-ZSFP-071-B 4987458661525 アイセツト I-ZSFP-071-B 4987458661525 アイセツト I-PS-FP-Y(1A) 4987458661556 アイセツト I-PS-FP-Y(1A) 4987458661556 アイセツト I-PS-YC2-007 4987458661884 アイセツト I-PS-YC2-007 4987458661884 アイセツト IT-50AHIP-022 4987458662041 アイセツト IT-50AHIP-022 4987458662041 アイセツト IT-50AHIP-035 4987458662171 アイセツト IT-50AHIP-035 4987458662171 アイセツト I-PSYC2-046 4987458662287 アイセツト I-PSYC2-046 4987458662287 アイセツト IT-60YC4F-053 4987458662379 アイセツト IT-60YC4F-053 4987458662379 アイセツト I-PSYP-057 4987458662461 アイセツト I-PSYP-057 4987458662461 アイセツト I-ZS-1(2) 4987458662577 アイセツト I-ZS-1(2) 4987458662577 アイセツト I-ZS-YC(1)S-T 4987458662607 アイセツト I-ZS-YC(1)S-T 4987458662607 アイセツト I-ZS-YC(2)S-T 4987458662614 アイセツト I-ZS-YC(2)S-T 4987458662614 アイセツト I-PS-YC(1)S-107 4987458662737 アイセツト I-PS-YC(1)S-107 4987458662737 アイセツト IT-70-110-B 4987458662911 アイセツト IT-70-110-B 4987458662911 アイセツト IT-30YC1MH-T 4987458662942 アイセツト IT-30YC1MH-T 4987458662942 アイセツト ITS-170-066-B 4987458663031 アイセツト ITS-170-066-B 4987458663031 アイセツト I-PSYC2-076 4987458663154 アイセツト I-PSYC2-076 4987458663154 アイセツト I-PSFPYC2-125-T 4987458663499 アイセツト I-PSFPYC2-125-T 4987458663499 アイセツト IT-30*19G 4987458663710 アイセツト IT-30*19G 4987458663710 アイセツト I-PSYP-132 4987458663789 アイセツト I-PSYP-132 4987458663789 33

別表 4 別表 5 別表 7 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード TRS 非血管用ガイドワイヤ 4580472780014 HYPER WALKER PTA バルーンカテーテル 4543660021887 フェモラルヘッド 4589806996053 4580472780021 4543660021894 4589806996060 4580472780038 4543660021900 4589806996077 4580472780045 4543660021917 4589806996084 4580472780052 4543660021924 4589806996091 4580472780069 4543660021931 4589806996107 4580472780076 4543660021948 4589806996114 4580472780083 4543660021955 4589806996121 4580472780090 4543660021962 4589806996138 4580472780106 4543660021979 4589806996145 4580472780113 4543660021986 4589806996152 4580472780120 4543660021993 4589806996169 4580472780137 4543660022006 U2 フェモラルヘッド 4589806996176 4580472780144 4543660022013 4589806996183 4580472780151 4543660022020 4589806996190 4580472780168 4543660022037 4589806996206 4580472780175 4543660022044 4589806996213 4580472780182 4543660022051 4589806996220 4580472780199 4543660022068 4589806996237 4580472780205 4543660022075 4589806996244 4580472780212 4543660022082 4589806996251 4580472780229 4543660022099 4589806996268 4580472780236 4543660022105 4589806996275 4580472780243 4543660022112 4589806996282 4580472780250 4543660022129 4580472780267 4580472780274 4580472780281 別表 6 別表 8 4580472780298 製品名製品コード製品名製品コード 4580472780304 UTS ステム 4589806995759 UTS ステム 4589806995759 4580472780311 4589806995766 4589806995766 4580472780328 4589806995773 4589806995773 4580472781141 4589806995780 4589806995780 4580472781158 4589806995797 4589806995797 4580472781165 4589806995803 4589806995803 4580472781172 4589806995810 4589806995810 4580472781189 4589806995827 4589806995827 4580472781196 4589806995834 4589806995834 4580472781202 4589806995841 4589806995841 4580472781219 4589806995858 4589806995858 4580472781226 4589806995865 4589806995865 4580472781233 4589806995872 4589806995872 4580472781240 4589806995889 4589806995889 4580472781257 4589806995896 4589806995896 4580472781264 4589806995902 4589806995902 4580472781271 4589806995919 4589806995919 4580472781288 4589806995926 4589806995926 4580472781295 4589806995933 4589806995933 4580472781301 4589806995940 4589806995940 4580472781318 4589806995957 4589806995957 4580472781325 4589806995964 4589806995964 4580472781332 4589806995971 4589806995971 4580472781349 4589806995988 4589806995988 4580472781356 4589806995995 4589806995995 4580472781363 4589806996008 4589806996008 4580472781370 4589806996015 4589806996015 4580472781387 4589806996022 4589806996022 4580472781394 4589806996039 4589806996039 4580472781400 4589806996046 4589806996046 4580472781417 4580472781424 4580472781431 4580472781448 4580472781455 4580472781462 4580472781479 4580472781486 4580472781493 4580472781509 4580472781516 4580472781523 4580472781530 4580472781547 4580472781554 4580472781561 4580472781578 4580472781585 4580472781592 4580472781608 4580472781615 4580472782018 4580472782025 4580472782032 4580472782049 4580472782056 4580472782063 4580472782070 4580472782087 34

別表 9 別表 10 製品名製品コード製品コード製品コード製品コード製品名製品コード製品コードストレートロット CoCr 0889095197303 0889095197570 0889095199437 0889095199925 スタンダード送信コイル 9321502036542 9321502036566 0889095197310 0889095197587 0889095199444 0889095199932 9321502036436 9321502036511 0889095197327 0889095197594 0889095199451 0889095199949 9321502036443 9321502036528 0889095197334 0889095197600 0889095199468 0889095199956 9321502036429 9321502036504 0889095197341 0889095197617 0889095199475 0889095199963 9321502036450 9321502036535 0889095197358 0889095197624 0889095199482 0889095199970 9321502036559 9321502039611 0889095197365 0889095197631 0889095199499 0889095199987 9321502036474 9321502040372 0889095197372 0889095197648 0889095199505 0889095199994 9321502036481 9321502040389 0889095197389 0889095197655 0889095199512 0889095200003 9321502036467 9321502040358 0889095197396 0889095197662 0889095199529 0889095200010 9321502036498 9321502040365 0889095197402 0889095197679 0889095199536 0889095200027 アクアプラス送信コイル 9321502039086 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