保医発 0831 第 5 号平成 29 年 8 月 31 日 地方厚生 ( 支 ) 局医療課長都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長都道府県後期高齢者医療主管部 ( 局 ) 後期高齢者医療主管課 ( 部 ) 長 殿 厚生労働省保険局医療課長 ( 公印省略 ) 厚生労働省保険局歯科医療管理官 ( 公印省略 ) 医療機器の保険適用について 標記について 別紙のとおり平成 29 年 9 月 1 日から新たに保険適用とするので通知する 本通知別紙中 承認番号又は認証番号とは 薬事法等の一部を改正する法律 ( 平成 25 年法律第 84 号 ) 第 1 条の規定による改正前の薬事法 ( 昭和 35 年法律第 145 号 ) 又は医薬品 医療機器等の品質 有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものとする
1. 医科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 09 月 01 日 ( 別紙 ) 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 21400BZY00268A01 SNエンドスコープ SNエンドスコープ 4580355600514 ニスコ株式会社 内視鏡 4580355600521 4580355600538 4580355600545 4580355600552 4580355600569 4580355600576 4580355600583 22800BZX00454000 ホーム PD システムかぐや ホーム PD システムかぐや 4987456508921 バクスター株式会社 自動腹膜灌留装置 4987456510399 22900BZI00021000 眼科用レーザ光凝固装置 Vitra532 レーザシステ Vitra532 Laser System 株式会社アンフィ 眼科用光凝固装置 ム 22900BZX00218000 EMS レーザクラスト EMS レーザクラスト FT-211# 4580161694202 株式会社アダチ レーザー手術装置 (Ⅲ) EMS レーザクラスト本体 FT-211 4580161693984 スマートファイバー φ200μm sr 4580161694219 スマートファイバー φ272μm sr 4580161694226 スマートファイバー φ365μm sr 4580161694233 スマートファイバー φ550μm sr 4580161694240 スマートファイバー φ200μm ds 4580161693991 スマートファイバー φ272μm ds 4580161694080 スマートファイバー φ365μm ds 4580161694097 スマートファイバー φ550μm ds 4580161694103 スマートファイバー φ200μm ds # 4580161694110 スマートファイバー φ272μm ds # 4580161694127 スマートファイバー φ365μm ds # 4580161694134 スマートファイバー φ550μm ds # 4580161694141 22900BZX00225000 Physica PSI 人工膝関節単顆置換用ガイド Physica ZUK PSI ガイド / ボーンモデル 4560276659761 日本リマ株式会社 患者適合型手術支援ガイド Physica ZUK PSI ガイド 4560276659778 22900BZX00233000 皮膚良性色素性疾患治療用レーザ装置 Accolad Accolade J サイノシュアー株式会社 皮膚レーザー照射装置 (Ⅱ) e J 22900BZX00247000 EndoWrist ベッセルシーラーシステム 高周波手術装置 0886874103067 インテュイティブサージカル合同会社 電気手術器 1
1. 医科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 09 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 22900BZX00247000 EndoWrist ベッセルシーラーシステム 高周波手術装置 0886874113097 インテュイティブサージカル合同会社 電気手術器 229ADBZX00062000 超音波血流計ドップレックス ハントレー超音波血流計ドップレックス SD2, 9 V 角型 1 4946306109985 村中医療器株式会社 超音波血流計 ハントレー超音波血流計ドップレックス D900, 9 4946306109978 V 角型 1 ハントレードップレックス専用プローブ VP4-H 4946306109992 S, 4MHz ハントレードップレックス専用プローブ VP5-H 4946306110004 S, 5MHz ハントレードップレックス専用プローブ VP8-H 4946306110011 S, 8MHz ハントレードップレックス専用プローブ VP10-H 4946306110028 S, 10MHz ハントレードップレックス専用プローブ EZ8 ワイド 4946306110035 ビーム,8MHz ハントレードップレックス専用プローブ OP2-H 4946306110042 S, 2MHz ハントレードップレックス専用プローブ OP3-H 4946306110059 S, 3MHz 229ADBZX00093000 マルチガスユニット GF-300シリーズ マルチガスユニット GF-300シリーズ GF-310 4931921131060 日本光電工業株式会社 モニタ R マルチガスユニット GF-300シリーズ GF-320 4931921131091 R 229AFBZX00052000 超音波診断装置 ACCURO 超音波診断装置 ACCURO 本体セット 4580274063087 アイ エム アイ株式会社 超音波検査装置 (Ⅰ) 超音波診断装置 ACCURO 本体 4580274063094 229ALBZX00016000 Z1 オートシステム jusmine.z (AUTO-CPAP) 4540752007408 株式会社小池メディカル 在宅人工呼吸器 (Ⅲ) 229ALBZX00019000 デジタルラジオグラフィ MXI-710G デジタルラジオグラフィ MXI-710G 4571146491077 株式会社ダイトーマイテック デジタル撮影装置 229AOBZX00004000 デジタルガンマカメラ E.CAM SCINTRON E.CAM SCINTRON 株式会社 PMOD エミッションCT 装置 22600BZX00125000 ネックスロード NSP 別表 1のとおり ニデック株式会社 挿入器付後房レンズ 2
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 09 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 20700BZZ00978000 超音波骨量測定装置 ビーナス 超音波骨量測定装置 ビーナス 4582395450562 澁谷工業株式会社超音波骨密度測定装置 21000BZZ00628000 Q-SW ルビーレーザー MODEL IB101 Q-SW ルビーレーザー MODEL IB101 4582395450197 澁谷工業株式会社皮膚レーザー照射装置 (Ⅱ) 220ABBZX00229000 回診用 X 線撮影装置 MobileDaRt Evolution MobileDaRt Evolution 4540217059348 株式会社島津製作所診断用 X 線装置 4540217059355 4540217059362 220ABBZX00229000 MobileDaRt Evolution 4540217059348 デジタル撮影装置 4540217059355 4540217059362 222AKBZX00047000 KARL STORZ テレスコープシステム Ⅰ HOPKINS テレスコープ 0 4580473842148 エム シー メディカル株式会社内視鏡 22300BZX00158000 ソフトレーザリー MODEL JQ-W1 ソフトレーザリー MODEL JQ-W1 4582395450289 澁谷工業株式会社レーザ治療器 223AGBZX00081000 UV 治療器 TARNAB UV 治療器 TARNAB 4582395450296 澁谷工業株式会社光線治療器 (Ⅱ) 22500BZX00419000 InterStim Ⅱ 仙骨神経刺激システム icon 3037 0643169409019 日本メドトロニック株式会社仙骨神経刺激装置用送信機 22500BZX00419000 SNMリードイントロデューサキット 0643169409040 植込型神経刺激装置リードイントロデューサー キット 22600BZX00005000 セーフテック輸液ポンプ 輸液ポンプ FP-N11-1 4987458566097 ノーリツプレシジョン株式会社 精密持続点滴装置 22600BZX00005000 輸液ポンプ FP-N11-1 4987458566097 注入ポンプ (Ⅲ) 22600BZX00005000 輸液ポンプ FP-N11-1 4987458566097 麻酔用精密持続注入器 22600BZX00459000 マイクロニードルポートマイクロニードルポート N 4987458240034 日本コヴィディエン株式会社植込型医薬品注入器 4987458240041 227AHBZX00038000 画像診断ワークステーショントリニティ画像診断ワークステーション KOELIS トリニティ 4580120292371 株式会社アムコ超音波検査装置 (Ⅱ) PROMAP-2L ソフトセカンドルック生検マッピ 4580120292449 ングトリニティ経直腸用 3D プローブ 4580120292388 トリニティ腹部用コンベックスプローブ 4580120292425 トリニティ表在用リニアアレイプローブ 4580120292432 ディスポ生検ガイド経直腸 3D プローブ用 4580120292395 228AFBZX00036000 カプノアイ MC-600 パルスオキシ カプノメータ 4931140130011 日本精密測器株式会社モニタ 3
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 09 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 21200BZY00547000 ティエール ティエール 4582336390865 ケーシーアイ株式会社 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 傷用 1 標準型 4582336390872 1cm2当たり \10 4582336390889 4582336390896 4582336390902 4582336390919 22200BZX00152000 膜型人工肺 QUADROX-ⅰ シリーズ 膜型人工肺 QUADROX-ⅰ シリーズ 4037691694184 ゲティンゲグループ ジャパン株式会社 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 74,000 4037691694207 4037691694160 4037691694221 4037691984643 4037691984513 4037691984483 4037691984452 22200BZX00152000 膜型人工肺 QUADROX-ⅰ シリーズ 承認番号単位の 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ 9,680 収載 ラメーター測定用セルア標準型 22500BZX00347A03 NEON NC Pro PTCAバルーンカテーテル 別表 2のとおり 株式会社カネカ 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術 59,200 用カテーテル 1 一般型 225ADBZI00114000 アダプティックドレッシング アダプティックドレッシング 4582336390964 ケーシーアイ株式会社 103 非固着性シリコンカ ーセ (1) 広範囲熱傷用 1,060 225ADBZI00114000 アダプティックドレッシング 4582336390926 103 非固着性シリコンカ ーセ (2) 平坦部位用 139 4582336390933 4582336390940 4582336390957 4582336390971 225ADBZI00114000 アダプティックドレッシング 4582336390988 103 非固着性シリコンカ ーセ (3) 凹凸部位用 326 4582336390995 4582336391008 4582336391015 4582336391022 225ADBZI00114000 アダプティックドレッシング 4582336390964 013 非固着性シリコンカ ーセ (1) 広範囲熱傷用 1,060 225ADBZI00114000 アダプティックドレッシング 4582336390926 013 非固着性シリコンカ ーセ (2) 平坦部位用 139 4582336390933 4582336390940 4
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 09 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 225ADBZI00114000 アダプティックドレッシング アダプティックドレッシング 4582336390957 インテュイティブサージカル合同会社 013 非固着性シリコンカ ーセ (2) 平坦部位用 139 4582336390971 225ADBZI00114000 アダプティックドレッシング 4582336390988 013 非固着性シリコンカ ーセ (3) 凹凸部位用 326 4582336390995 4582336391008 4582336391015 4582336391022 22800BZX00122000 Future Knee システム (PS) 別表 3のとおり 帝人ナカシマメディカル株式会社 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 2 全置換用材料 ( 間接固定型 ) ア標準型 22800BZX00122000 脛骨コンポーネント ベースプレート 4547081151741 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 2 全置換 用材料 ( 間接固定型 ) 4547081151680 247,000 147,000 4547081151192 4547081151208 4547081151215 4547081151222 4547081151239 4547081151246 4547081151253 22800BZX00122000 膝蓋骨コンポーネント ( パテラ ) 4547081151987 058 人工膝関節用材料 (3) 膝蓋骨材料 2 膝蓋骨 置換用材料 (Ⅲ) 4547081151611 47,300 4547081151628 4547081151635 22800BZX00122000 別表 4のとおり 058 人工膝関節用材料 (5) インサート (Ⅱ) 71,700 22800BZX00455000 ホームPDシステムかぐやセット ホームPDシステムかぐやセット 4987456508907 バクスター株式会社 001 腹膜透析液交換セット (2) 回路 2 APDセット 5,370 4987456510412 22800BZX00455000 ホームPDシステムかぐやセット 4987456508907 053 腹膜透析液交換セット (2) 回路 2 APDセット 5,370 4987456510412 22800BZX00455000 ホームPDシステムかぐやセット 4987456508907 004 腹膜透析液交換セット (2) 回路 2 APDセット 5,370 4987456510412 22900BZI00022000 メドエル人工内耳 SYNCHRONY EAS インプラントSYNCHRONY EAS 4582290243771 メドエルジャパン株式会社 090 人工内耳用材料 (1) 人工内耳用インフ ラント ( 電極 及び受信 - 刺激器 ) 4582290243788 22900BZI00022000 別表 5のとおり 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘット セット 4 マ ク ネット 1,620,000 7,880 5
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 09 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22900BZI00023000 メドエル人工内耳 SYNCHRONY インプラントSYNCHRONY 4582290243795 メドエルジャパン株式会社 090 人工内耳用材料 (1) 人工内耳用インフ ラント ( 電極 及び受信 - 刺激器 ) 4582290243801 1,620,000 4582290243818 4582290243825 4582290243832 4582290243849 4582290243856 4582290243863 4582290243870 4582290243887 4582290243894 4582290243900 4582290243917 4582290243924 4582290243931 4582290243948 4582290243955 4582290243962 22900BZI00023000 別表 6のとおり 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘット セット 4 マ 7,880 ク ネット 22900BZX00158000 ニプロガイディングシースクロスロード NGS-6F55 4987458448638 ニプロ株式会社 132 カ イテ ィンク カテーテル (2) 腹部四肢末梢用 22,000 22900BZX00172000 4-U CLS 人工股関節 シェルカップ 4547081150515 帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 1 臼蓋形 成用カッフ ( 直接固定型 ) イ特殊型 (Ⅰ) 4547081150522 184,000 4547081150539 4547081150546 4547081150553 4547081150560 4547081150577 4547081150584 4547081150591 4547081150607 4547081150614 6
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 09 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22900BZX00172000 4-U CLS 人工股関節 シェルカップ 4547081150621 帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 1 臼蓋形 184,000 成用カッフ ( 直接固定型 ) イ特殊型 (Ⅰ) 22900BZX00172000 別表 7のとおり 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿 518,000 骨ステム ( 直接固定型 ) イ特殊型 (Ⅰ) 22900BZX00197000 ニューロガイドワイヤー Ⅰ ASAHI CHIKAI black 18 soft tip 4547327116985 朝日インテック株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15,000 22900BZX00224000 PTCAバルーンカテーテルV 別表 8のとおり フクダ電子株式会社 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術 59,200 用カテーテル 1 一般型 22900BZX00226000 M.U.S.T.MINI Cervical CoCr ロッド M.U.S.T.MINI ロッド CoCr 7630030864988 メダクタジャパン株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 35,900 7630030864995 7630030865008 7630030865015 M.U.S.T.MINI トランジションロッド CoCr 7630030865060 7630030865077 22900BZX00227000 M.U.S.T.MINI Cervical スパイナルシステム M.U.S.T.MINI ロッド Ti 7630030864988 メダクタジャパン株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 35,900 7630030864995 7630030865008 7630030865015 M.U.S.T.MINI トランジションロッド Ti 7630030865060 7630030865077 22900BZX00227000 M.U.S.T.MINI ストレートフック 7630030865664 064 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック 68,900 7630030865671 M.U.S.T.MINI アングルドフック 7630030865732 7630030865718 7630030865749 7630030865725 M.U.S.T.MINI オフセットフック 7630030865770 7630030865756 7630030865787 7630030865763 22900BZX00227000 別表 9のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 100,000 22900BZX00227000 M.U.S.T.MINI Rod to Rod コネクター 7630030865176 064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎コネクター 44,000 7630030865183 7630030865190 7630030865206 7
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 09 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22900BZX00227000 M.U.S.T.MINI Cervical スパイナルシステム M.U.S.T.MINI ラテラルコネクター 7630030865305 メダクタジャパン株式会社 064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎コネクター 44,000 7630030865312 22900BZX00227000 M.U.S.T.MINI STD クロスコネクター 7630030865213 064 脊椎固定用材料 (9) トランスハ ース固定器 65,500 7630030865220 M.U.S.T.MINI STD クロスコネクター ( ストッパー付 ) 7630040706650 7630040706667 7630040706674 7630040706681 7630040706698 7630040706704 7630040706711 M.U.S.T.MINI スクリュークロスコネクター 7630030865251 7630030865268 7630030865275 7630030865282 7630030865299 22900BZX00227000 M.U.S.T.MINI クロスコネクターワッシャー 7630030865244 064 脊椎固定用材料 (11) 椎体ワッシャー 12,000 22900BZX00234000 ナイーダ CI ナイーダ CI Q90 シルバー 4931921002834 日本光電工業株式会社 090 人工内耳用材料 (2) 人工内耳用音声信号処 理装置 1 標準型 ナイーダ CI Q90 ブラック 4931921002841 923,000 ナイーダ CI Q90 ルビー 4931921002858 ナイーダ CI Q90 カリブ 4931921002865 ナイーダ CI Q90 ピンク 4931921002872 22900BZX00234000 ユニバーサルヘッドピース (UHP) 4931921002612 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘット セット 1 マ イクロホン アクアマイクヘッドピース 4931921002629 38,400 T- マイク 2 S 4931921002803 T- マイク 2 M 4931921002810 T- マイク 2 L 4931921002827 22900BZX00234000 ユニバーサルヘッドピース (UHP) 4931921002612 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘット セット 2 送信コイル アクアマイクヘッドピース 4931921002629 22900BZX00234000 ユニバーサルヘッドピース (UHP) 4931921002612 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘット セット 3 送信ケーフ ル アクアマイクヘッドピース 4931921002629 10,700 2,730 8
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 09 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22900BZX00234000 ナイーダ CI ユニバーサルヘッドピース (UHP) 4931921002612 日本光電工業株式会社 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘット セット 4 マ ク ネット アクアマイクヘッドピース 4931921002629 22900BZX00234000 アクアマイクケーブルブラック 15cm 4931921002681 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘット セット 5 接続ケーフ ル アクアマイクケーブルブラック 30cm 4931921002698 7,880 4,400 アクアマイクケーブルブラック 46cm 4931921002704 4931921002711 アクアマイクケーブルブラック 81cm 4931921002728 アクアマイクケーブルブラック 107cm 4931921002735 アクアマイクケーブルホワイト 15cm 4931921002742 アクアマイクケーブルホワイト 30cm 4931921002759 アクアマイクケーブルホワイト 46cm 4931921002766 アクアマイクケーブルホワイト 61cm 4931921002773 アクアマイクケーブルホワイト 81cm 4931921002780 アクアマイクケーブルホワイト 107cm 4931921002797 UHPケーブルナイーダ用 9cm 4931921002636 UHPケーブルナイーダ用 11cm 4931921002643 UHPケーブルナイーダ用 14cm 4931921002650 UHPケーブルナイーダ用 24cm 4931921002667 UHPケーブルナイーダ用 30cm 4931921002674 22900BZX00237000 ゼオステント V ZSVE6006Y 4545367066758 ゼオンメディカル株式会社 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永久 留置型イカハ ーなしの一部 ZSVE8006Y 4545367066765 ZSVE1006Y 4545367066772 ZSVE4008Y 4545367066789 ZSVE6008Y 4545367066796 ZSVE8008Y 4545367066802 ZSVE4010Y 4545367066819 ZSVE6010Y 4545367066826 ZSVE8010Y 4545367066833 ZSVE1010Y 4545367066840 22900BZX00238000 Q-FIX アンカー Q-FIX アンカー 1.8mm 4580387588408 スミス アンド ネフュー株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (6) その他のスクリュー 2 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅰ 特殊固定用アン カー 34,500 9
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 09 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22900BZX00238000 Q-FIX アンカー Q-FIX アンカー 2.8mm 4580387588415 スミス アンド ネフュー株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (6) その他のスクリュー 2 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅰ 特殊固定用アン カー 22900BZX00242000 オステオメドプロファイルゼロプレートシステム ( 滅菌済 ) 218-1604-SP-01 4582240613777 株式会社ユニメディック 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (6) その他のスクリュー 1 標準型ア小型スクリュー ( 頭蓋骨 顔面 上下顎骨用 ) 34,500 3,170 218-1604-SP 4582240613548 218-1605-SP-01 4582240613784 218-1605-SP 4582240613586 218-1904-SP-01 4582240613791 218-1904-SP 4582240613609 22900BZX00242000 218-0201-SP-01 4582240613616 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 標準ア指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅰ ストレート型 異形型 218-0202-SP-01 4582240613623 12,700 218-0203-SP-01 4582240613630 218-0204-SP-01 4582240613647 218-0205-SP-01 4582240613654 218-0206-SP-01 4582240613661 218-0207-SP-01 4582240613678 218-0208-SP-01 4582240613685 218-0209-SP-01 4582240613692 22900BZX00242000 218-0214-SP-01 4582240613746 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 標準ア指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅱ メッシュ型 218-0215-SP-01 4582240613753 69,500 218-0216-SP-01 4582240613760 218-0285-SP-01 4582240613807 218-0290-SP-01 4582240613814 22900BZX00242000 218-0210-SP-01 4582240613708 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 標準エ頭蓋骨閉鎖用 ⅰ ハ ーホール型 218-0211-SP-01 4582240613715 15,500 218-0212-SP-01 4582240613722 218-0213-SP-01 4582240613739 22900BZX00243000 SIGNATURE Ti ランバーケージシステム別表 10 のとおりグローバスメディカルジャパン合同会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 159,000 22900BZX00244000 バスキュラーステント-1 別表 11のとおり コヴィディエンジャパン株式会社 133 血管内手術用カテーテル (2) 末梢血管用ステントセット 1 一般型 22900BZX00245000 バスキュラーステント-2 別表 12のとおり コヴィディエンジャパン株式会社 133 血管内手術用カテーテル (2) 末梢血管用ステントセッ ト 1 一般型 22900BZX00246000 コリンコバルトクロムモジュラーヘッド 22mmモジュラーヘッド 4547081152441 帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大腿 骨ステムヘット ア大腿骨ステムヘット (Ⅰ) 188,000 188,000 87,600 10
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 09 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22900BZX00246000 コリンコバルトクロムモジュラーヘッド 22mmモジュラーヘッド 4547081152458 帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大腿 骨ステムヘット ア大腿骨ステムヘット (Ⅰ) 4547081152465 87,600 4547081152472 22900BZX00250000 EZ-TRACK Lumber PEEK ケージシステム 別表 13のとおり ネクスメッドインターナショナル株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 159,000 22900BZX00251000 BioFreedom 薬剤コーテッドステント 別表 14のとおり 日本バイオセンサーズ株式会社 130 心臓手術用カテーテル (3) 冠動脈用ステントセット 3 226,000 再狭窄抑制型 229ADBZX00094000 セーフステップ 別表 15のとおり 株式会社メディコン 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (2) 付属品 1 411 フーハ ー針 229ADBZX00094000 別表 16のとおり 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (2) 付属品 1 411 フーハ ー針 229AGBZX00087000 バイフレックス尿管アクセスシース バイフレックス尿管アクセスシース 4582323371495 エダップテクノメド株式会社 135 尿路拡張用カテーテル (1) 尿管用 42,500 229AGBZX00087000 バイフレックス尿管アクセスシース 4582323371495 135 尿路拡張用カテーテル (3) 尿道用 38,700 22900BZX00048000 Micra イントロデューサ Micra イントロデューサ 0643169964594 日本メドトロニック株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (4) 大動脈用ステントク ラフト用 22900BZX00129000 Pelvis PRO( 滅菌 ) PELVIS PRO スープラペクティニアールプレート 7613252730361 日本ストライカー株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他フ レート 1 標 準イ下顎骨 骨盤再建用 ⅱ 三次元型 7613252730354 29,400 71,300 PELVIS PRO インフラペクティニアールプレートラージ 7613252730408 7613252730422 PELVIS PRO インフラペクティニアールプレートスモール 当該製品は 決定機能区分を満たす医療材料の一部であるため当該製品単体では算定できない 7613252730439 7613252730460 11
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 09 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 16100BZZ00178000 メディキットカテーテルイントロジューサー 別表 17のとおり 東郷メディキット株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (3) 選択的 15,900 導入用 ( カ イテ ィンク カテーテルを兼ねるもの ) 16100BZZ01089000 メディキット血管造影カテーテル 別表 18のとおり 東郷メディキット株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,300 16100BZZ01771000 カットステンレスカットステンレス 4946585308703 株式会社河野製作所 075 固定用金属線 (1) 金属線 1 ワイヤー 1 cm当たり \17 4946585308710 4946585308727 4946585308734 4946585308765 4946585308772 4946585308789 4946585308796 4946585308802 4946585308819 4946585308826 4946585308833 4946585308840 4946585308857 4946585308864 4946585308871 4946585308888 16300BZY01171000 シングルスティックドレナージカテーテルセット 1 ステップドレナージセット 0827002041110 Cook Japan 株式会社 025 套管針カテーテル (1) シンク ルルーメン 2 細径穿刺針 型 0827002041127 5,160 20100BZZ01855000 ハナコ エクセレントENカテーテル MM3C-42-SMAX-650-2P-SH1 4543043119866 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,300 501L-50-STEX-1000-2P-SH0 4543043119880 STCT-50-STEX-500-H-SH0 4543043119903 STCT-50-STEX-800-H-SH0 4543043119910 STCT-50-STEX-1000-H-SH0 4543043119927 LT-35-GMAXS30-1000-2P-SH0 4543043121364 JR-15-SNA4.2 4543043121340 JL-15-SNA4.2 4543043121357 20100BZZ01856000 ハナコ ディスポーザブルポリウレタンカテーテル MPSA-50-NTPUEN-1000-2P-SH2- M60 4543043119897 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,300 12
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 09 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 20300BZZ01107000 ハナコ エクセレントワイヤー EXWH-ST-032-1500-4T 4543043121227 インテュイティブサージカル合同会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (1) 一般用 2,210 EXWH-ST-035-1500-4T 4543043121234 EXWH-AG-021-1500-4T 4543043121159 EXWH-AG-025-1500-4T 4543043121166 EXWH-AG-025-1500-5T 4543043121173 EXWH-AG-032-1500-4T 4543043121180 EXWH-AG-032-1500-5T 4543043121197 EXWH-AG-035-1500-4T 4543043121203 EXWH-AG-035-1500-5T 4543043121210 EXWH-5H-035-1500-5T 4543043121142 EXWH-3J-035-1500-5T 4543043121135 EXWH-2J-035-1500-5T 4543043121128 20300BZZ01107000 EXWH-AG-032-1800-4T 4543043121296 012 血管造影用カ イト ワイヤー (2) 交換用 3,020 EXWH-AG-035-1800-4T 4543043121302 EXWH-AG-035-2000-5T 4543043121319 EXWH-AG-035-2200-4T 4543043121326 EXWH-AG-035-2600-4T 4543043121333 EXWH-5H-035-2000-5T 4543043121289 EXWH-3J-035-1800-5T 4543043121272 EXWH-2W-035-2000-5T 4543043121265 EXWH-2J-035-2200-5T 4543043121258 EXWH-2B-035-2000-5T 4543043121241 20400BZZ00687000 クラウンジュンメッシュ クラウンジュンメッシュ 4946585308123 株式会社河野製作所 099 組織代用人工繊維布 (2) ヘルニア修復 胸壁補強用 1 一般 20500BZY00349000 ウルトラサンドレナージカテーテルセット マック-ロックウルトラサンドーソンミュラードレ 0827002137691 Cook Japan 株式会社 025 套管針カテーテル (1) シンク ルルーメン 2 細径穿刺針 ナージカテーテル 型 0827002137684 1 cm2当たり \74 5,160 0827002137660 0827002137653 0827002137646 ウルトラサンユニバーサルカーブドレナージカテーテル 0827002109575 0827002109582 13
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 09 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 20500BZY00349000 ウルトラサンドレナージカテーテルセット ウルトラサンユニバーサルカーブドレナージカ 0827002109599 Cook Japan 株式会社 025 套管針カテーテル (1) シンク ルルーメン 2 細径穿刺針 5,160 テーテル 型 20800BZZ00046000 ガイドワイヤー FDW35R1.5BK22R 4547319615465 フォルテグロウメディカル株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (2) 交換用 3,020 20800BZZ00046000 FGW1815-3TH 4547319286948 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15,000 21000BZZ00348000 グッドテックカテーテルグッドテックカテーテル 4544043113199 株式会社グッドマン 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,300 21200BZY00547000 ティエール ティエール 4582336390865 ケーシーアイ株式会社 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 傷用 1 標準型 4582336390872 1 cm2当たり \10 4582336390889 4582336390896 4582336390902 4582336390919 21200BZY00547000 ティエール 4582336390865 101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 傷用 1 標準型 4582336390872 1 cm2当たり \10 4582336390889 4582336390896 4582336390902 4582336390919 21200BZZ00459000 ナデシコ ナデシコ 4987494288564 株式会社ジェイ エム エス 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 4987494288588 41,800 21200BZZ00570000 脳外科キット バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテー テル ) 4548453243286 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 1 標準型 4548453266490 4548453266506 4548453266513 4548453266520 4548453266537 4548453266544 4548453266551 4548453243361 4548453243378 4548453243385 4548453243392 594 14
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 09 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21200BZZ00570000 脳外科キット バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテー テル ) 4548453243408 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 1 標準型 4548453243415 594 21200BZZ00570000 21200BZZ00570000 バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテーテル ) バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテーテル ) 4548453243422 4548453243170 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 2,090 4548453243187 4548453243194 4548453243200 4548453243217 4548453243224 4548453243231 4548453243248 4548453243255 4548453243262 4548453243279 4548453243439 4548453243446 4548453243453 4548453243460 4548453243477 4548453243484 4548453243491 4548453243507 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (6) 圧迫止血 4,600 4548453243514 4548453243521 4548453243538 21200BZZ00680000 形成外科キット バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテー テル ) 4548453243286 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 1 標準型 4548453266490 4548453266506 4548453266513 4548453266520 594 15
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 09 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21200BZZ00680000 形成外科キット バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテー テル ) 4548453266537 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 1 標準型 4548453266544 594 21200BZZ00680000 21200BZZ00680000 バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテーテル ) バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテーテル ) 4548453266551 4548453243361 4548453243378 4548453243385 4548453243392 4548453243408 4548453243415 4548453243422 4548453243170 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 2,090 4548453243187 4548453243194 4548453243200 4548453243217 4548453243224 4548453243231 4548453243248 4548453243255 4548453243262 4548453243279 4548453243439 4548453243446 4548453243453 4548453243460 4548453243477 4548453243484 4548453243491 4548453243507 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (6) 圧迫止血 4,600 4548453243514 16
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 09 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 4548453243521 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (6) 圧迫止血 4,600 21200BZZ00680000 形成外科キット バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテー テル ) 4548453243538 21300BZZ00137000 口腔外科キット バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテー テル ) 4548453243286 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 1 標準型 4548453266490 4548453266506 4548453266513 4548453266520 4548453266537 4548453266544 4548453266551 4548453243361 4548453243378 4548453243385 4548453243392 4548453243408 4548453243415 4548453243422 594 21300BZZ00137000 バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテーテル ) 4548453243170 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 2,090 4548453243187 4548453243194 4548453243200 4548453243217 4548453243224 4548453243231 4548453243248 4548453243255 4548453243262 4548453243279 4548453243439 4548453243446 17
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 09 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 4548453243453 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 2,090 21300BZZ00137000 口腔外科キット バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテー テル ) 4548453243460 4548453243477 4548453243484 4548453243491 21300BZZ00137000 バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテーテル ) 4548453243507 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (6) 圧迫止血 4,600 4548453243514 4548453243521 4548453243538 21400BZY00069000 ジンマー骨頭ネック 別表 19のとおり ジンマー バイオメット合同会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大腿 87,600 骨ステムヘット ア大腿骨ステムヘット (Ⅰ) 21400BZZ00376000 ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH 4544043113212 株式会社グッドマン 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 14,600 4544043113205 21500BZZ00545000 EP 電極カテーテル EPstar 4545985105648 日本ライフライン株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気 生理学的検査機能付加型 2 冠状静脈洞型 4545985105655 87,800 4545985105662 4545985105679 21600BZY00682000 AO LISS ロッキングプレートシステムインプラ別表 20のとおり ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用 ント ( 滅菌 ) 合金 Ⅰ) 1 標準型 21600BZZ00031000 CX-Tステント 別表 21のとおり シルックス株式会社 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 2 一時 留置型 21700BZZ00471000 マイクロカテーテル2 アビリティア1.7 AO ー 17-105ST 4560249951540 株式会社ハイレックスコーポレーション 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり アビリティア1.7 AO ー 17-130ST 4560249951557 5,970 44,800 41,800 アビリティア1.7 AO ー 17-150ST 4560249951564 アビリティア1.7 AO ー 17-105WAG 4560249951571 アビリティア1.7 AO ー 17-130WAG 4560249951588 アビリティア1.7 AO ー 17-150WAG 4560249951595 21800BZZ10080000 HAI コーティカルスクリュー 別表 22のとおり 株式会社ホムズ技研 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用合金 Ⅰ) 1 標準型 21900BZX00953000 SMACプラス Z-SMAC SGトリプルフルセット 0884521742584 日本コヴィディエン株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 2 マルチルーメンイ セルシ ンカ ー型 0884521742560 5,970 7,190 0884521742577 219ADBZX00124000 セイフアクセス輸液セット Z- セイフアクセスユエキセット 0884521746452 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 22000BZX00050000 オプティモテンポラリーオクリュージョンバルーン オプティモテンポラリーオクリュージョンバルーン 4562382435406 株式会社東海メディカルプロダクツ 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリューシ ョンカテーテル 2 特殊型 111,000 18
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 09 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 220AABZX00001000 セーフタッチコアレスニードルセット ST コアレス STC-22GX5/8-200FT 4987458240058 ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (2) 付属品 1 フーハ ー針 ST コアレス STC-22GX3/4-200FT 4987458240065 411 ST コアレス STC-20GX5/8-200SP 4987458244025 220AABZX00001000 ST コアレス STC-22GX5/8-200FT 4987458240058 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (2) 付属品 1 フーハ ー針 ST コアレス STC-22GX3/4-200FT 4987458240065 411 ST コアレス STC-20GX5/8-200SP 4987458244025 220ABBZX00335000 ENカテーテル FGM-ENY1205 4547319045835 フォルテグロウメディカル株式会社 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用テ ィスホ ーサ フ ル カテーテル (1) 経鼻用 3 経腸栄養用 FGM-ENY1207 4547319045842 1,600 FGM-ENY1208 4547319045859 FGM-ENY1210 4547319045866 FGM-ENY1212 4547319045873 FGM-ENY1508 4547319045880 FGM-ENS1205 4547319045897 FGM-ENS1207 4547319045903 FGM-ENS1208 4547319045910 FGM-ENS1210 4547319045927 FGM-ENS1212 4547319045934 220ABBZX00335000 FGM-ENY1205 4547319045835 006 在宅寝たきり患者処置用栄養用テ ィスホ ーサ フ ル カテーテル (1) 経鼻用 3 経腸栄養用 FGM-ENY1207 4547319045842 1,600 FGM-ENY1208 4547319045859 FGM-ENY1210 4547319045866 FGM-ENY1212 4547319045873 FGM-ENY1508 4547319045880 FGM-ENS1205 4547319045897 FGM-ENS1207 4547319045903 FGM-ENS1208 4547319045910 FGM-ENS1210 4547319045927 FGM-ENS1212 4547319045934 220ADBZX00115000 GB 胃瘻バルーンカテーテル 別表 23のとおり 富士システムズ株式会社 037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 2 ハ ルーン型 7,430 22100BZX00065000 4-U2 CLS 人工股関節 ステム 4547081150850 帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿 骨ネック 96,000 19
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 09 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22100BZX00065000 4-U2 CLS 人工股関節 ステム 4547081150867 帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿 骨ネック 4547081150874 96,000 4547081150881 4547081150898 4547081150904 4547081150911 4547081150928 4547081150935 4547081150942 4547081150959 4547081150966 4547081150973 4547081150980 4547081150997 4547081151000 4547081151017 4547081151024 22200BZX00152000 膜型人工肺 QUADROX-i シリーズ 膜型人工肺 QUADROX-i シリーズ 4037691642727 ゲティンゲグループ ジャパン株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (1) 体外循環型 ( リサ ーハ ー機能あり ) 1 一般用 4037691642734 126,000 4037691642741 4037691642758 4037691642789 4037691642802 4037691642796 4037691642819 4058863003245 4037691998657 4058863003269 4037691997858 4058863003665 20
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 09 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22200BZX00152000 膜型人工肺 QUADROX-i シリーズ 膜型人工肺 QUADROX-i シリーズ 4058863003696 ゲティンゲグループ ジャパン株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (1) 体外循環型 ( リサ ーハ ー機能あり ) 1 一般用 4037691998671 126,000 4037691882017 4037691897912 4037691901152 4037691924342 22200BZX00152000 膜型人工肺 QUADROX-i シリーズ 4037691642703 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 ( リサ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 4037691642710 98,000 4037691642765 4037691642772 4037691971032 4037691990781 4037691972374 4037691996059 4037691984995 4037691997520 4037691997070 4037691990804 4037691268040 4037691116587 4037691310442 4037691310459 22200BZX00152000 膜型人工肺 QUADROX-i シリーズ 承認番号単位の 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15,400 収載 22300BZX00269000 Penumbra システム 再灌流カテーテル 5MAX ACE064 0814548013961 株式会社メディコスヒラタ 133 血管内手術用カテーテル (9) 血栓除去用カテーテル 442,000 4 脳血栓除去用イ破砕吸引型 再灌流カテーテル 5MAX ACE068 0814548016535 22400BZX00470000 M.U.S.T. スパイナルシステム 別表 24のとおり メダクタジャパン株式会社 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 100,000 22400BZX00470000 M.U.S.T. ストレートクロスコネクター 7630040705837 064 脊椎固定用材料 (9) トランスハ ース固定器 65,500 7630040705844 7630040705851 7630040705868 21
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 09 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22400BZX00470000 M.U.S.T. スパイナルシステム M.U.S.T. ストレートクロスコネクター 7630040705875 メダクタジャパン株式会社 064 脊椎固定用材料 (9) トランスハ ース固定器 65,500 7630040705882 7630040705899 7630040705905 7630040705912 224AIBZX00020000 ウィングニードル ウィングニードル 4987350602671 栃木精工株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (2) 付属品 1 フーハ ー針 4987350602695 411 4931325214017 4931325214024 22500BZX00128000 ブレンド-E XL バイポーラカップ ツインクルカップ 4547081150690 帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 4 人工 骨頭用ウハ イホ ーラカッフ (Ⅱ) 4547081150706 137,000 4547081150713 4547081150720 4547081150737 4547081150744 4547081150751 4547081150768 4547081150775 4547081150782 4547081150799 4547081150805 4547081150812 4547081150829 4547081150836 4547081150843 22500BZX00419000 InterStim Ⅱ 仙骨神経刺激システム 3889-28 SNMリード 0643169409057 日本メドトロニック株式会社 086 脳 脊髄刺激装置用リート 及び仙骨神経刺激装 置用リート (1) リート セット 1 4 極又は8 極 3889-33 SNMリード 0643169409064 173,000 22500BZX00512000 IBIS スパイナルシステム IBIS ポリアクシャルスクリュー 4546937120412 株式会社日本エム ディ エム 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 100,000 4546937120436 4546937120450 22
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 09 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22500BZX00512000 IBIS スパイナルシステム IBIS ポリアクシャルスクリュー 4546937120474 株式会社日本エム ディ エム 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 100,000 4546937120481 4546937120504 4546937120528 4546937120542 4546937120559 4546937120573 4546937120597 4546937120610 4546937120627 4546937120641 4546937120665 4546937120689 225AABZX00143000 シュアプラグ AD 延長チューブシュアプラグ AD 延長チューブ 4987350972651 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 4987350972675 4987350972699 4987350972712 4987350972736 4987350972750 225AABZX00143000 シュアプラグ AD 延長チューブ 4987350972651 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 4987350972675 4987350972699 4987350972712 4987350972736 4987350972750 225ADBZI00114000 アダプティックドレッシングアダプティックドレッシング 4582336390964 ケーシーアイ株式会社 009 非固着性シリコンカ ーセ (1) 広範囲熱傷用 1,060 225ADBZI00114000 アダプティックドレッシング 4582336390926 009 非固着性シリコンカ ーセ (2) 平坦部位用 139 4582336390933 4582336390940 4582336390957 23
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 09 月 01 日承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 225ADBZI00114000 アダプティックドレッシングアダプティックドレッシング 4582336390971 ケーシーアイ株式会社 009 非固着性シリコンカ ーセ (2) 平坦部位用 139 225ADBZI00114000 アダプティックドレッシング 4582336390988 009 非固着性シリコンカ ーセ (3) 凹凸部位用 326 4582336390995 4582336391008 4582336391015 4582336391022 22600BZX00063000 Achieve マッピングカテーテル Achieve Advance マッピングカテーテル 15m m 0763000016029 日本メドトロニック株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 2 冠状静脈洞型 Achieve Advance マッピングカテーテル 20m 0763000016036 m Achieve Advance マッピングカテーテル 25m 0763000016043 m 22600BZX00162000 カネカ貫通カテーテルCO-RW1 カネカ貫通カテーテルCO-RW1 4540778172067 株式会社カネカ 130 心臓手術用カテーテル (2) 冠動脈狭窄部貫通用カ テーテル 4540778172074 22600BZX00289000 バイルラッシュセレクティブ バイルラッシュセレクティブ 4545428037901 株式会社パイオラックスメディカルデバイス 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永久 留置型イカハ ーなし 4545428037918 87,800 42,300 221,000 4545428037925 4545428037932 4545428037949 4545428037956 22600BZX00394000 ツークシステム ループピン 4560439400506 ネオメディカル株式会社 075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器 123,000 4560439400513 4560439400520 4560439400537 4560439400544 4560439400551 4560439400568 4560439400575 4560439400582 4560439400599 4560439400605 4560439400612 4560439400629 24
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 09 月 01 日承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22600BZX00394000 ツークシステムループピン 4560439400636 ネオメディカル株式会社 075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器 123,000 22600BZX00534000 TMPマイクロバルーンカテーテル TMPマイクロバルーンカテーテル 4562382435246 株式会社東海メディカルプロダクツ 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリューシ ョンカテーテル 2 特殊型 4562382435253 111,000 4562382435260 4562382435277 22700BZX00319000 コルセアアルメット ASAHI Corsair Armet 4547327119924 朝日インテック株式会社 133 血管内手術用カテーテル (16) 狭窄部貫通用カテー 47,000 テル 22800BZX00008000 ハナコ IRカテーテル SIMM-42-IR-1300-2P-SH0 4543043119873 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,300 LT-42-IR-1200-2P-SH0 4543043119958 JC3-42-IR-1000-2P-SH0 4543043119934 ITO1-42-IR-1000-2P-SH0 4543043119941 22800BZX00154000 Alpine セメンテッドヒップステム Alpine セメンテッドステム 4546937120788 株式会社日本エム ディ エム 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 2 大腿 骨ステム ( 間接固定型 ) 4546937120795 183,000 4546937120801 4546937120818 4546937120825 4546937120832 4546937120849 4546937120856 4546937120863 4546937120870 4546937120887 4546937120894 4546937120900 4546937120917 22800BZX00154000 Alpine セメンテッドステム 4546937120788 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿 骨ネック 4546937120795 96,000 4546937120801 4546937120818 4546937120825 4546937120832 25
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 09 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22800BZX00154000 Alpine セメンテッドヒップステム Alpine セメンテッドステム 4546937120849 株式会社日本エム ディ エム 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿 骨ネック 4546937120856 96,000 4546937120863 4546937120870 4546937120887 4546937120894 4546937120900 4546937120917 22800BZX00206000 エクリスアセンドフレックスセメンテッド 別表 25のとおり Wright Medical Japan 株式会社 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 2 ステムヘット 及びトレイアステムヘット 22800BZX00264000 ユニバーサルニューロ3 ( 滅菌 ) UN3 AXS セルフドリリングスクリュー 7613327357134 日本ストライカー株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (6) その他のスクリュー 1 標準型ア小型スクリュー ( 頭蓋骨 顔面 上下顎骨用 ) 210,000 3,170 7613327357165 7613327357233 7613327357202 7613327357240 7613327357226 UN3 AXS セルフタッピングスクリュー 7613327357189 7613327357196 7613327357141 7613327357127 7613327357172 7613327357158 UN3 AXS エマジェンシースクリュー 7613327357219 7613327357257 22800BZX00270000 ZEVOシステム AnteriorCervicalPlate セルフドリルスクリュー 4.0MMX11MM 0763000022648 メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 63,400 セルフタップスクリュー 4.0MMX11MM 0763000022631 22800BZX00398000 M.U.S.T. Enhanced スパイナルシステム M.U.S.T. リダクションスクリュー 7630030884313 メダクタジャパン株式会社 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 100,000 7630030884320 7630030884337 7630030884344 7630030884351 26
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 09 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22800BZX00398000 M.U.S.T. Enhanced スパイナルシステム M.U.S.T. リダクションスクリュー 7630030884368 メダクタジャパン株式会社 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 100,000 7630030884375 M.U.S.T. リダクションスクリュー ( キャニュレイト ) 7630030884450 7630030884467 7630030884474 7630030884481 7630030884498 7630030884504 7630030884511 229AHBZX00022000 片側用涙道チューブ Monoka 片側用涙道チューブ Monoka 3700773722068 カールツァイスメディテック株式会社 023 涙液 涙道シリコンチューフ 18,800 3700773722075 3700773722099 21900BZZ00010000 Sプレート Sプレート1 穴 /18mm 4580343431014 株式会社イトー医科器械 064 脊椎固定用材料 (3) 脊椎フ レート (L) 134,000 Sプレート2 穴 /34mm 4580343431021 Sプレート3 穴 /42mm 4580343431038 Sプレート3 穴 /47mm 4580343431045 Sプレート3 穴 /52mm 4580343431052 Sプレート4 穴 /68mm 4580343431069 Sプレート5 穴 /82mm 4580343431076 Sプレート6 穴 /98mm 4580343431083 21900BZZ00010000 別紙 28のとおり 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 63,400 27
新たな保険適用区分 C1( 新機能 )( 新たな機能区分が必要で 技術は既に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 09 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22600BZX00388000 レメイトオーバーザワイヤー静脈弁カッター レメイトオーバーザワイヤー静脈弁カッター 4571191912794 レメイト バスキュラー合同会社 133 血管内手術用カテーテル (14) 静脈弁カッター 3 オー ハ ーサ ワイヤー型 4571191912800 86,000 28
新たな保険適用区分 C2( 新機能 新技術 )( 新たな機能区分が必要で 技術が評価されていないもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 09 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 228AFBZX00007000 TMP 経皮経肝胆道拡張バルーンカテーテル TMP 経皮経肝胆道拡張バルーンカテーテル 4562382432924 株式会社東海メディカルプロダクツ 192 経皮的胆道拡張用ハ ルーンカテーテル 65,300 4562382432931 4562382432948 4562382432955 22500BZX00419000 InterStimⅡ 仙骨神経刺激システム InterStimⅡ 0643169409026 日本メドトロニック株式会社 184 仙骨神経刺激装置 991,000 22800BZI00032000 IMPELLA 補助循環用ポンプカテーテル IMPELLA 2.5 0813502010107 日本アビオメッド株式会社 193 補助循環用ポンプカテーテル 2,590,000 0813502010459 IMPELLA 5.0 0813502010169 22800BZX00212000 FreeStyle リブレ Reader 4987439083445 アボットジャパン株式会社 センサー 4987439083438 - - 22900BZX00047000 Micra 経カテーテルペーシングシステム Micra 経カテーテルペーシングシステム 0643169964587 日本メドトロニック株式会社 112 ヘ ースメーカー (1) シンク ルチャンハ 3 リート 一体型 1,040,000 29
2. 歯科新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 09 月 01 日承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 224AGBZX00110000 コンポコア AF インテグラボンドリフィル 4mL 4548188193252 白水貿易株式会社 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ( 粉末 液 ) (1) レシ ン系 1g\453 インテグラボンドリフィル 7mL 4548188193245 224AGBZX00110000 コンポコア AF シリンジミックスホワイトキット (2シ 4548188175166 052 複合レシ ン築造用 ( 硬化後フィラー 60% 以上 ) 1g\275 リンジ ) コンポコア AF シリンジミックス A3キット (2シリンジ ) 4548188175173 コンポコア AF シリンジミックスブルーキット (2シリ 4548188175180 ンジ ) コンポコア AF シリンジミックスホワイト増量セット 4548188175197 (3シリンジ) コンポコア AF シリンジミックス A3 増量セット (3 4548188175203 シリンジ ) コンポコア AF シリンジミックスブルー増量セット 4548188175210 (3シリンジ) 227AFBZX00037000 グラスアイオノマー FX ウルトラ グラスアイオノマー FX ウルトラミニキット A3 4548162185310 株式会社松風 050 歯科充填用材料 Ⅱ (2) ク ラスアイオノマー系 1g\242 グラスアイオノマー FX ウルトラ粉乳歯色 4548162185327 グラスアイオノマー FX ウルトラ粉 A3 4548162185334 グラスアイオノマー FX ウルトラ粉 A3.5 4548162185341 グラスアイオノマー FX ウルトラ粉 CV 4548162185358 グラスアイオノマー FX ウルトラ液 4548162185365 229AFBZX00035000 ボンドフィル SB プラスボンドフィル SB プラスセット 4560227799492 サンメディカル株式会社 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ( 粉末 液 ) (1) レシ ン系 1g\453 ボンドフィル SB プラスキャタリスト V 4560227799515 ボンドフィル SB プラス液材 4560227799522 ボンドフィル SB プラス液材 ( ライト ) 4560227799539 ボンドフィル SB プラス液材 ( ミディアム ) 4560227799546 ボンドフィル SB プラス液材 ( サービカル ) 4560227799553 ボンドフィル SB プラス液材 ( オペーシャス ) 4560227799560 229AFBZX00035000 ボンドフィル SB プラスセット 4560227799492 049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合レシ ン系 1g\724 ボンドフィル SB プラスキャタリスト V 4560227799515 ボンドフィル SB プラス液材 4560227799522 ボンドフィル SB プラス液材 ( ライト ) 4560227799539 ボンドフィル SB プラス液材 ( ミディアム ) 4560227799546 ボンドフィル SB プラス液材 ( サービカル ) 4560227799553 ボンドフィル SB プラス液材 ( オペーシャス ) 4560227799560 229AFBZX00047000 ビューティフィルフロープラス X 別表 26 のとおり株式会社松風 049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合レシ ン系 1g\724 229AFBZX00048000 松風ブロック HC ハード松風ブロック HC ハード A2-LT/L (1 入 ) 4548162244925 株式会社松風 058 CAD/CAM 冠用材料 1 個 \3,820 30
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 09 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 229AFBZX00048000 松風ブロック HC ハード 松風ブロック HC ハード A2-LT/M (5 入 ) 4548162244918 インテュイティブサージカル合同会社 058 CAD/CAM 冠用材料 1 個 \3,820 松風ブロック HC ハード A2-LT/S (5 入 ) 4548162244901 松風ブロック HC ハード A3.5-LT/L (1 入 ) 4548162244987 松風ブロック HC ハード A3.5-LT/M (5 入 ) 4548162244970 松風ブロック HC ハード A3.5-LT/S (5 入 ) 4548162244963 松風ブロック HC ハード A3-LT/L (1 入 ) 4548162244956 松風ブロック HC ハード A3-LT/M (5 入 ) 4548162244949 松風ブロック HC ハード A3-LT/S (5 入 ) 4548162244932 松風ブロック HC ハード A4-LT/L (1 入 ) 4548162245014 松風ブロック HC ハード A4-LT/M (5 入 ) 4548162245007 松風ブロック HC ハード A4-LT/S (5 入 ) 4548162244994 221AGBZX00204000 インテグラファイバーポストインテグラファイバーポストイントロセット 4548188118873 白水貿易株式会社 059 ファイハ ーホ スト支台築造用 1 本 \892 インテグラファイバーポストリフィール 4 4548188118927 インテグラファイバーポストリフィール 4.5 4548188118934 インテグラファイバーポストリフィール 5 4548188118941 インテグラファイバーポストリフィール 6 4548188118958 31
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 09 月 01 日承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 226AABZX00171000 KZR-CAD HR ブロック 2 KZR-CAD HR ブロック2 A1/S 4560231206221 YAMAKIN 株式会社 058 CAD/CAM 冠用材料 1 個 \3,820 KZR-CAD HR ブロック 2 A1/M 4560231206238 KZR-CAD HR ブロック 2 A1/L 4560231206245 KZR-CAD HR ブロック 2 A4/S 4560231206252 KZR-CAD HR ブロック 2 A4/M 4560231206269 KZR-CAD HR ブロック 2 A4/L 4560231206276 KZR-CAD HR ブロック 2 A3-LT/S 4560231206283 KZR-CAD HR ブロック 2 A3-LT/M 4560231206290 KZR-CAD HR ブロック 2 A3-LT/L 4560231206306 228AGBZX00080000 リアルレジンブラケット別表 27 のとおり株式会社歯愛メディカル 004 タ イレクトホ ント 用フ ラケット 1 個 \294 32
別表 1 別表 2 別表 4 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードネックスロード NSP 4987669310007 NEON NC Pro PTCA バルーンカテーテル 4540778171794 脛骨コンポーネント ポリエチレンプレート 4547081151758 4987669310014 4540778171800 4547081151765 4987669310021 4540778171817 4547081151772 4987669310038 4540778171824 4547081151789 4987669310045 4540778171831 4547081151796 4987669310052 4540778171848 4547081151802 4987669310069 4540778171855 4547081151819 4987669310076 4540778171862 4547081151697 4987669310083 4540778171879 4547081151703 4987669310090 4540778171886 4547081151710 4987669310113 4540778171893 4547081151727 4987669310120 4540778171909 4547081151734 4987669310137 4540778171916 4547081151826 4987669310144 4540778171923 4547081151833 4987669310151 4540778171930 4547081151260 4987669310168 4540778171947 4547081151277 4987669310175 4540778171954 4547081151284 4987669310182 4540778171961 4547081151994 4987669310199 4540778171978 4547081151307 4987669310212 4540778171985 4547081151840 4987669310229 4540778171992 4547081151857 4987669310236 4540778172005 4547081151314 4987669310243 4540778172012 4547081151321 4987669310250 4540778172029 4547081151338 4987669310267 4540778172036 4547081151345 4987669310274 4540778172043 4547081151352 4987669310281 4540778172050 4547081151864 4987669310298 4547081151871 4987669310311 4547081151369 4987669310328 4547081151376 4987669310335 別表 3 4547081151383 4987669310342 製品名インテュイティブサージカル合同会社 4547081151390 4987669310359 大腿骨コンポーネント 4547081151642 4547081151406 4987669310366 4547081151659 4547081151888 4987669310373 4547081151031 4547081151895 4987669310380 4547081151048 4547081151413 4987669310397 4547081151055 4547081151420 4987669310410 4547081151062 4547081151437 4987669310427 4547081151079 4547081151444 4987669310434 4547081151086 4547081151451 4987669310441 4547081151093 4547081151901 4987669310458 4547081151109 4547081151918 4987669310465 4547081151116 4547081151468 4547081151123 4547081151475 4547081151130 4547081151482 4547081151147 4547081151499 4547081151154 4547081151505 4547081151161 4547081151925 4547081151178 4547081151932 4547081151185 4547081151512 4547081151666 4547081151529 4547081151673 4547081151536 4547081151543 4547081151550 4547081151949 4547081151956 4547081151567 4547081151574 4547081151581 4547081151598 4547081151604 4547081151963 4547081151970 33
別表 5 別表 6 別表 7 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードマグネット 4582290244075 マグネット 4582290243979 スリーブ ( トライアングル 18.5 ) 4547081150270 4582290244082 4582290243986 4547081150287 4582290244099 4582290243993 4547081150294 4582290244105 4582290244006 4547081150300 4582290244112 4582290244013 4547081150317 4582290244761 4582290244020 4547081150324 4582290244778 4582290244037 4547081150331 4582290244785 4582290244044 4547081150348 4582290244792 4582290244051 4547081150355 4582290244808 4582290244068 4547081150362 4582290244815 4582290244204 4547081150379 4582290232420 4582290244211 4547081150386 4582290244839 4582290244228 スリーブ ( トライアングル 31.5 ) 4547081150393 4582290244846 4582290244235 4547081150409 4582290244853 4582290244242 4547081150416 4582290244860 4582290244259 4547081150423 4582290244877 4582290232420 4547081150430 4582290244884 4582290244273 4547081150447 4582290244891 4582290244280 4547081150454 4582290244907 4582290244297 4547081150461 4582290244914 4582290244303 4547081150478 4582290244921 4582290244310 4547081150485 4582290244938 4582290244327 4547081150492 4582290244945 4582290244334 4547081150508 4582290244952 4582290244341 4582290232550 4582290244358 4582290244976 4582290244365 4582290244983 4582290244372 別表 8 4582290244990 4582290244389 製品名 製品コード 4582290245003 4582290244396 PTCAバルーンカテーテルV 4538612728495 4582290245010 4582290232550 4538612728594 4582290245027 4582290244419 4538612728501 4582290245034 4582290244426 4538612728600 4582290245041 4582290244433 4538612728518 4582290245058 4582290244440 4538612728617 4582290245065 4582290244457 4538612728525 4582290245072 4582290244464 4538612728624 4582290245089 4582290244471 4538612728532 4582290245096 4582290244488 4538612728631 4582290232680 4582290244495 4538612728549 4582290245119 4582290244501 4538612728648 4582290245126 4582290244518 4538612728556 4582290232710 4582290244525 4538612728655 4582290245140 4582290244532 4538612728563 4582290245157 4582290232680 4538612728662 4582290245164 4582290244556 4538612728570 4582290245171 4582290244563 4538612728679 4582290245188 4582290232720 4538612728587 4582290245195 4582290244587 4538612728686 4582290245201 4582290244594 4582290245218 4582290244600 4582290245225 4582290244617 4582290245232 4582290244624 4582290245249 4582290244631 4582290245256 4582290244648 4582290245263 4582290244655 4582290232840 4582290244662 4582290245287 4582290244679 4582290245294 4582290244686 4582290245300 4582290244693 4582290245317 4582290244709 4582290232840 4582290244723 4582290244730 4582290244747 4582290244754 34
別表 9 別表 10 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード M.U.S.T.MINI ポリアキシャルスクリュー ( フルスレッド ) 7630030863141 M.U.S.T.MINI ポリアキシャルスクリュー ( パーシャルスレッド ) 7630030864858 SIGNATURE Ti ケージ 0889095047349 7630030863158 7630030864865 0889095047356 7630030863165 7630030864872 0889095047363 7630030863172 7630030864889 0889095047370 7630030863189 M.U.S.T.MINI ポリアキシャルスクリュー ( キャニュレイト パーシャルスレッド ) 7630030864711 0889095047387 7630030863196 7630030864728 0889095047394 7630030863202 7630030864735 0889095047400 7630030863219 7630030864742 0889095047417 7630030863226 7630030864759 0889095047424 7630030863233 7630030864766 0889095047431 7630030863240 7630030864773 0889095047448 7630030863257 7630030864780 0889095047455 7630030863264 7630030864797 0889095047462 7630030863271 7630030864896 0889095047479 7630030863288 7630030864902 0889095047486 7630030863295 7630030864919 0889095047493 7630030863462 7630030864926 0889095047509 7630030863479 7630030864933 0889095047516 7630030863486 7630030864940 0889095047523 7630030863493 7630030864957 0889095047530 7630030863509 7630030864964 0889095047547 7630030863516 7630030864971 0889095047554 7630030863523 7630030863530 7630030863547 7630030863554 別表 11 7630030863561 製品名 製品コード 7630030863578 エバーフレックスSES6x20x80 4987742354676 7630030863585 エバーフレックス SES6x20x120 4987742354683 7630030863592 エバーフレックス SES6x20x150 4987742354690 7630030863608 エバーフレックス SES6x40x80 4987742354706 7630030863615 エバーフレックス SES6x40x120 4987742354713 7630030864100 エバーフレックス SES6x40x150 4987742354720 7630030864117 エバーフレックス SES6x60x80 4987742354737 7630030864124 エバーフレックス SES6x60x120 4987742354744 7630030864131 エバーフレックス SES6x60x150 4987742354751 7630030864148 エバーフレックス SES6x80x80 4987742354768 7630030864155 エバーフレックス SES6x80x120 4987742354775 7630030864162 エバーフレックス SES6x80x150 4987742354782 7630030864179 エバーフレックス SES6x100x80 4987742354799 7630030864186 エバーフレックス SES6x100x120 4987742354805 7630030864193 エバーフレックス SES6x100x150 4987742354812 7630030864209 エバーフレックス SES6x120x80 4987742354829 7630030864216 エバーフレックス SES6x120x120 4987742354836 7630030864223 エバーフレックス SES6x120x150 4987742354843 M.U.S.T.MINI ポリアキシャルスクリュー ( キャニュレイト フルスレッド ) 7630030863783 エバーフレックス SES7x20x80 4987742354850 7630030863790 エバーフレックス SES7x20x120 4987742354867 7630030863806 エバーフレックス SES7x20x150 4987742354874 7630030863813 エバーフレックス SES7x40x80 4987742354881 7630030863820 エバーフレックス SES7x40x120 4987742354898 7630030863837 エバーフレックス SES7x40x150 4987742354904 7630030863844 エバーフレックス SES7x60x80 4987742354911 7630030863851 エバーフレックス SES7x60x120 4987742354928 7630030863868 エバーフレックス SES7x60x150 4987742354935 7630030863875 エバーフレックス SES7x80x80 4987742354942 7630030863882 エバーフレックス SES7x80x120 4987742354959 7630030863899 エバーフレックス SES7x80x150 4987742354966 7630030863905 エバーフレックス SES7x100x80 4987742354973 7630030863912 エバーフレックス SES7x100x120 4987742354980 7630030863929 エバーフレックス SES7x100x150 4987742354997 7630030863936 エバーフレックス SES7x120x80 4987742355000 7630030864360 エバーフレックス SES7x120x120 4987742355017 7630030864377 エバーフレックス SES7x120x150 4987742355024 7630030864384 エバーフレックス SES8x20x80 4987742355031 7630030864391 エバーフレックス SES8x20x120 4987742355048 7630030864407 エバーフレックス SES8x20x150 4987742355055 7630030864414 エバーフレックス SES8x40x80 4987742355062 7630030864421 エバーフレックス SES8x40x120 4987742355079 7630030864438 エバーフレックス SES8x40x150 4987742355086 7630030864445 エバーフレックス SES8x60x80 4987742355093 7630030864452 エバーフレックス SES8x60x120 4987742355109 7630030864469 エバーフレックス SES8x60x150 4987742355116 7630030864476 エバーフレックス SES8x80x80 4987742355123 7630030864483 エバーフレックス SES8x80x120 4987742355130 M.U.S.T.MINI ポリアキシャルスクリュー ( パーシャルスレッド ) 7630030864629 エバーフレックス SES8x80x150 4987742355147 7630030864636 エバーフレックス SES8x100x80 4987742355154 7630030864643 エバーフレックス SES8x100x120 4987742355161 7630030864650 エバーフレックス SES8x100x150 4987742355178 7630030864667 エバーフレックス SES8x120x80 4987742355185 7630030864674 エバーフレックス SES8x120x120 4987742355192 7630030864681 エバーフレックス SES8x120x150 4987742355208 7630030864698 7630030864704 7630030864803 7630030864810 7630030864827 7630030864834 7630030864841 35
別表 12 別表 131 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードプロテージGPS SES 9x20x80 4987742355338 PLIF EZ-TRACK ケージ5 0840314104564 PLIF EZ-TRACK ケージ5 0840314122261 プロテージ GPS SES 9x20x120 4987742355321 0840314104571 0840314122278 プロテージ GPS SES 9x30x80 4987742355352 0840314104588 0840314122285 プロテージ GPS SES 9x30x120 4987742355345 0840314104595 0840314122292 プロテージ GPS SES 9x40x80 4987742355376 0840314104601 0840314122308 プロテージ GPS SES 9x40x120 4987742355369 0840314104618 0840314122315 プロテージ GPS SES 9x60x80 4987742355390 0840314104625 0840314122322 プロテージ GPS SES 9x60x120 4987742355383 0840314104632 0840314122339 プロテージ GPS SES 9x80x80 4987742355413 0840314100429 0840314122346 プロテージ GPS SES 9x80x120 4987742355406 0840314100436 0840314122353 プロテージ GPS SES 10x20x80 4987742355437 0840314100443 0840314122360 プロテージ GPS SES 10x20x120 4987742355420 0840314100450 0840314122377 プロテージ GPS SES 10x30x80 4987742355451 0840314100467 0840314122384 プロテージ GPS SES 10x30x120 4987742355444 0840314100474 0840314122391 プロテージ GPS SES 10x40x80 4987742355475 0840314100481 0840314122407 プロテージ GPS SES 10x40x120 4987742355468 0840314100498 0840314122414 プロテージ GPS SES 10x60x80 4987742355499 0840314100504 0840314101068 プロテージ GPS SES 10x60x120 4987742355482 0840314100511 0840314101075 プロテージ GPS SES 10x80x80 4987742355512 0840314100528 0840314101082 プロテージ GPS SES 10x80x120 4987742355505 0840314100535 0840314101099 プロテージ GPS SES 12x20x80 4987742355536 0840314100542 0840314101105 プロテージ GPS SES 12x20x120 4987742355529 0840314100559 0840314101112 プロテージ GPS SES 12x30x80 4987742355550 0840314100566 0840314101129 プロテージ GPS SES 12x30x120 4987742355543 0840314100573 0840314101136 プロテージ GPS SES 12x40x80 4987742355574 0840314100580 0840314101143 プロテージ GPS SES 12x40x120 4987742355567 0840314100597 0840314101150 プロテージ GPS SES 12x60x80 4987742355598 0840314100603 0840314101167 プロテージ GPS SES 12x60x120 4987742355581 0840314100610 0840314101174 プロテージ GPS SES 12x80x80 4987742355611 0840314100627 0840314101181 プロテージ GPS SES 12x80x120 4987742355604 0840314100634 0840314101198 0840314100641 0840314101204 0840314100658 0840314101211 0840314100665 0840314101228 0840314100672 0840314101235 0840314100689 0840314101242 0840314100696 0840314101259 0840314100702 0840314101266 0840314100719 0840314101273 0840314100726 0840314101280 0840314100733 0840314101297 0840314122186 0840314101303 0840314122193 0840314101310 0840314122209 0840314101327 0840314122216 0840314101334 0840314122223 0840314101341 0840314122230 0840314101358 0840314122247 0840314101365 0840314122254 0840314101372 0840314104649 0840314122421 0840314104656 0840314122438 0840314104663 0840314122445 0840314104670 0840314122452 0840314104687 0840314122469 0840314104694 0840314122476 0840314104700 0840314122483 0840314104717 0840314122490 0840314100740 TLIF EZ-TRACK ケージ 5 0840314122988 0840314100757 0840314122995 0840314100764 0840314123008 0840314100771 0840314123015 0840314100788 0840314123022 0840314100795 0840314123039 0840314100801 0840314123046 0840314100818 0840314123053 0840314100825 0840314102829 0840314100832 0840314102836 0840314100849 0840314102843 0840314100856 0840314102850 0840314100863 0840314102867 0840314100870 0840314102874 0840314100887 0840314102881 0840314100894 0840314102898 0840314100900 0840314102904 0840314100917 0840314102911 0840314100924 0840314102928 0840314100931 0840314102935 0840314100948 0840314102942 0840314100955 0840314102959 0840314100962 0840314102966 0840314100979 0840314102973 0840314100986 0840314102980 0840314100993 0840314102997 0840314101006 0840314103000 0840314101013 0840314103017 0840314101020 0840314103024 0840314101037 0840314103031 0840314101044 0840314103048 0840314101051 0840314103055 36