保医発 0427 第 1 号平成 30 年 4 月 27 日 地方厚生 ( 支 ) 局医療課長都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長都道府県後期高齢者医療主管部 ( 局 ) 後期高齢者医療主管課 ( 部 ) 長 殿 厚生労働省保険局医療課長 ( 公印省略 ) 厚生労働省保険局歯科医療管理官 ( 公印省略 ) 医療機器の保険適用について 標記について 別紙のとおり平成 30 年 5 月 1 日から新たに保険適用とするので通知する 本通知別紙中 承認番号又は認証番号とは 薬事法等の一部を改正する法律 ( 平成 25 年法律第 84 号 ) 第 1 条の規定による改正前の薬事法 ( 昭和 35 年法律第 145 号 ) 又は医薬品 医療機器等の品質 有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものとする
1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 13B1X00268000154 HOYA itrace サージカルワークステーション HOYA itrace サージカルワークステーション 4582291727348 株式会社キーラー アンド ワイナー角膜曲率半径計測装置 21000BZY00655000 ニューアポロニアニューアポロニア - 株式会社ウィズ アスレーザー手術装置 (Ⅶ) 21100BZY00047000 バーサパルスセレクト 80:100 バーサパルスセレクト 80:100 4571148811309 株式会社日本ルミナスレーザー手術装置 (Ⅰ) 21100BZY00047000 バーサパルスセレクト 80:100 バーサパルスセレクト 80:100 4571148811309 株式会社日本ルミナスレーザー手術装置 (Ⅲ) 21100BZY00047000 バーサパルスセレクト 80:100 バーサパルスセレクト 80:100 4571148811309 株式会社日本ルミナスレーザー手術装置 (Ⅶ) 21100BZZ00206000 ジーシーナノレーザー GL-I ナノレーザー GL-I 4548161106286 株式会社ジーシーレーザー手術装置 (Ⅶ) 4548161407680 4548161106224 4548161407260 4548161437700 4548161106446 4548161407239 4548161106330 4548161407246 21300BZY00464000 ウルトラパルスアンコア 60W 炭酸ガスレーザーシステム ウルトラパルスアンコア 60W 炭酸ガスレーザー 4571148815390 株式会社日本ルミナス レーザー手術装置 (Ⅶ) システム ORモデル アクティブFXパッケージ 200V Officeモデル 4571148815284 アクティブFXパッケージ 200V Officeモデル 4571148815291 ディープFXパッケージ 220V Officeモデル 4571148815307 ディープFXパッケージ 220V ORモデル 4571148815314 21400BZY00254000 ルミナスレーザー 30C ルミナスレーザー 30C 4571148813006 株式会社日本ルミナス レーザー手術装置 (Ⅶ) 21300BZZ00256000 ジーシーナノレーザー GL-Ⅱ ナノレーザー GL-Ⅱ 4548161407628 株式会社ジーシー レーザー手術装置 (Ⅶ) 4548161106675 4548161407598 4548161106453 4548161407437 4548161106347 4548161407574 4548161407581 4548161106422 4548161407512 1
新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 21500BZZ00495000 炭酸ガスレーザメス Panalas CO5 Σ Panalas CO5 Σ 4580197154589 PHC 株式会社 レーザー手術装置 (Ⅶ) 4580197150444 4580197150437 4580197150482 4580197150499 4580197150505 4580197150512 4580197150529 4580197150536 4580197150451 4580197150468 4580197150475 21500BZZ00607000 ストリークSTRAK-Ⅰ ストリークSTRAK-Ⅰ 4571319911012 株式会社アルテック レーザー手術装置 (Ⅶ) 21700BZZ00347000 炭酸ガスレーザメス Mobile Laser CO5 Σ Mobile Laser CO5 Σ 4580197152622 PHC 株式会社 レーザー手術装置 (Ⅶ) 4580197150444 4580197150437 4580197150482 4580197150499 4580197150505 4580197150512 4580197150529 4580197150536 4580197150451 4580197150468 4580197150475 21900BZX00685000 ジーシーナノレーザー GL-Ⅲ 別表 1のとおり 株式会社ジーシー レーザー手術装置 (Ⅶ) 22200BZX00655000 AcuPulse 30W CO2 レーザ AcuPulse 30W CO2 レーザ 4571148812504 株式会社日本ルミナス レーザー手術装置 (Ⅶ) AcuPulse 30W CO2 レーザ S/T 4571148812511 AcuPulse 30W CO2 レーザ AES-RST 4571460170146 22300BZX00316000 AcuPulse 40W CO2 レーザ AcuPulse 40W CO2 レーザ 4571148812528 株式会社日本ルミナス レーザー手術装置 (Ⅶ) AcuPulse 40W CO2 レーザサージタッチ付 4571148812535 AcuPulse 40W CO2 レーザ AES-R 4571148815321 2
新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 22300BZX00316000 AcuPulse 40W CO2 レーザ AcuPulse 40W CO2 レーザ AES-F 4571148815338 株式会社日本ルミナス レーザー手術装置 (Ⅶ) AcuPulse 40W CO2 レーザ AES-A 4571148815345 AcuPulse 40W CO2 レーザ AES-RST 4571460170153 22500BZX00150000 AcuPulse 40W WaveGuide CO2 レーザ AcuPulse 40W WaveGuide CO2 レーザ 4571148817936 株式会社日本ルミナス レーザー手術装置 (Ⅶ) ファイバーレーズ 4571148817943 ファイバーレーズエンデュア 4571460170214 22700BZX00011000 AcuPulse 40W DUO CO2 レーザ AcuPulse 40W DUO CO2 レーザ 4571460170184 株式会社日本ルミナス レーザー手術装置 (Ⅶ) ファイバーレーズ 4571148817943 ファイバーレーズエンデュア 4571460170214 227ADBZI00208000 SonoSite iviz シリーズ タブレット型超音波画像診断装置 SonoSite iviz (SonoSite ivizシリーズ ) 20817420001852 富士フィルムメディカル株式会社 超音波検査装置 (I) 229ALBZX00015000 フィンガーチップパルスオキシメータ MD300C208 フィンガーチップパルスオキシメータ MD300C208 - フィンガルリンク株式会社 パルスオキシメータ 229ALBZX00027000 フィンガーチップパルスオキシメータ C25 フィンガーチップパルスオキシメータ C25 - フィンガルリンク株式会社 パルスオキシメータ 23000BZI00007000 MRIdian 放射線治療システム MRIdian 放射線治療システム 4571308510011 京西テクノス株式会社 治療用粒子加速装置 (Ⅱ) 23000BZX00030000 シージーガスレーザー ガスレ-ザ- 4548161488481 株式会社ジーシー レーザー手術装置 (Ⅶ) 4548161275197 4548161488474 4548161275180 23000BZX00090000 da Vinci Xサージカルシステム ペイシェントカート 0886874115404 インテュイティブサージカル合同会社 手術用ロボット手術ユニット エクステンションアームドレープ 0886874115145 230AABZX00027000 ゾマトム Edge Plus ゾマトム Edge Plus - シーメンスヘルスケア株式会社 CT 撮影装置 230AABZX00028000 ゾマトム go Top/All ゾマトム go Top/All - シーメンスヘルスケア株式会社 CT 撮影装置 230AABZX00029000 マンモマートレベレーション マンモマートレベレーション - シーメンスヘルスケア株式会社 診断用 X 線装置 230AABZX00030000 電子内視鏡 EG-6600R 電子内視鏡 EG-6600R 4547410369052 富士フィルム株式会社 内視鏡 230AABZX00032000 電子内視鏡 EC-6600P 電子内視鏡 EC-6600P 4547410369076 富士フィルム株式会社 内視鏡 230AABZX00033000 電子内視鏡 EC-6600R 電子内視鏡 EC-6600R 4547410371635 富士フィルム株式会社 内視鏡 230AABZX00034000 電子内視鏡 EG-6400N 電子内視鏡 EG-6400N 4547410369069 富士フィルム株式会社 内視鏡 230ABBZX00018000 超音波診断装置 Aplio a450 CUS-AA450 超音波診断装置 Aplio a450 CUS-AA450 - キャノンメディカルシステムズ株式会社 超音波検査装置 (Ⅱ) 230ABBZX00019000 超音波診断装置 Aplio a550 CUS-AA550 超音波診断装置 Aplio a550 CUS-AA550 - キャノンメディカルシステムズ株式会社 超音波検査装置 (Ⅱ) 230ABBZX00028000 耳鼻咽喉ビデオスコープ OLYMPUS ENF-V4 耳鼻咽喉ビデオスコープ OLYMPUS ENF-V4 4953170402432 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 230ABBZX00030000 耳鼻咽喉ビデオスコープ OLYMPUS ENF-VH2 耳鼻咽喉ビデオスコープ OLYMPUS ENF-VH2 4953170402401 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 230ABBZX00046000 デジタルラジオグラフィ DR-ID 1500 デジタルラジオグラフィ DR-ID 1500 4547410379006 富士フィルム株式会社 デジタル撮影装置 230ABBZX00046000 デジタルラジオグラフィ DR-ID 1500 デジタルラジオグラフィ DR-ID 1500 4547410379006 富士フィルム株式会社 X 線骨密度測定装置 (Ⅱ) 3
新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 230ACBZX00006000 超音波診断装置 Xario 100G CUS-X100G 超音波診断装置 Xario 100G CUS-X100G - キャノンメディカルシステムズ株式会社 超音波検査装置 (Ⅱ) 230ACBZX00007000 超音波診断装置 Xario 200G CUS-X200G 超音波診断装置 Xario 200G CUS-X200G - キャノンメディカルシステムズ株式会社 超音波検査装置 (Ⅱ) 230ADBZX00021000 MR 装置 Vantage Orian MRT-1550 MR 装置 Vantage Orian MRT-1550 - キャノンメディカルシステムズ株式会社 MRI 装置 230ADBZX00023000 ASI ウレテロレノスコープ 41.0609a.wol 4580161694653 株式会社アダチ 内視鏡 41.0611a.wol 4580161694660 41.0614a.wol 4580161694677 41.0615a.wol 4580161694684 230AFBZX00016000 パルスエクステリオル パルスエクステリオル 4983621801040 株式会社カスタム パルスオキシメータ 230ALBZX00008000 S.Box( エスボックス ) sefam S.Box w/15mm tube 4582330865574 株式会社スカイネット 在宅人工呼吸器 (Ⅲ) sefam S.Box SD card 4582330865581 sefam S.Box heated humidifier 4582330865598 sefam S.Box heated tube 4582330865604 Cigarette liter cable 24VDC 4582330865611 sefam S.Box USB cable 4582330865628 sefam S.Box humidifier chamber 4582330865635 sefam S.Box GPRS modem 4582330865642 sefam S.Box wifi module 4582330865659 sefam S.Box 15mm tube 4582330865666 sefam S.Box 22mm tube 4582330865673 sefam S.Box carrying bag 4582330865680 sefam S.Box carrying Case 4582330865697 230ALBZX00008000 S.Box( エスボックス ) sefam S.Box w/15mm tube 4582330865574 株式会社スカイネット 在宅人工呼吸器 (Ⅰ) sefam S.Box SD card 4582330865581 sefam S.Box heated humidifier 4582330865598 sefam S.Box heated tube 4582330865604 Cigarette liter cable 24VDC 4582330865611 sefam S.Box USB cable 4582330865628 sefam S.Box humidifier chamber 4582330865635 sefam S.Box GPRS modem 4582330865642 sefam S.Box wifi module 4582330865659 sefam S.Box 15mm tube 4582330865666 sefam S.Box 22mm tube 4582330865673 4
新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 230ALBZX00008000 S.Box( エスボックス ) sefam S.Box carrying bag 4582330865680 株式会社スカイネット 在宅人工呼吸器 (Ⅰ) sefam S.Box carrying Case 4582330865697 230ALBZX00008000 S.Box( エスボックス ) sefam S.Box w/15mm tube 4582330865574 株式会社スカイネット 人工呼吸器 sefam S.Box SD card 4582330865581 sefam S.Box heated humidifier 4582330865598 sefam S.Box heated tube 4582330865604 Cigarette liter cable 24VDC 4582330865611 sefam S.Box USB cable 4582330865628 sefam S.Box humidifier chamber 4582330865635 sefam S.Box GPRS modem 4582330865642 sefam S.Box wifi module 4582330865659 sefam S.Box 15mm tube 4582330865666 sefam S.Box 22mm tube 4582330865673 sefam S.Box carrying bag 4582330865680 sefam S.Box carrying Case 4582330865697 5
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 222AABZX00160000 汎用超音波画像診断装置アキュソン X300 汎用超音波画像診断装置アキュソン X300 - シーメンスヘルスケア株式会社超音波検査装置 (Ⅱ) 222AKBZX00047000 KARL STORZ テレコープシステム Ⅰ HOPKINSⅡ テレスコープ 0 4562141058396 エム シー メディカル株式会社内視鏡 HOPKINSⅡ テレスコープ 30 4562141058761 HOPKINSⅡ テレスコープ 0 4562141058877 HOPKINSⅡ テレスコープ 30 4571149104196 HOPKINSⅡ テレスコープ 90 4562141059478 HOPKINS テレスコープ 0 4562141058884 HOPKINS テレスコープ 4562141058754 DCI HOPKINS テレスコープ 4562141058778 HOPKINSⅡ テレスコープ 0 4580473849543 HOPKINSⅡ テレスコープ 30 4580473849420 HOPKINS テレスコープ 30 4580473862382 224AIBZI00001000 パノラミックオフサルモスコープデイトナデイトナプラス 4580344210137 Optos 株式会社眼底カメラ (Ⅲ) 22600BZI00008000 迷走神経刺激装置 VNS システムプログラミングワンド 5425025750160 リファノヴァ株式会社脳深部刺激 脊髄刺激 迷走神経刺激装置送信器 22600BZX00521000 カーディアックレスキュー RQ- 5000 カーディアックレスキュー RQ-5000 4545985105730 日本ライフライン株式会社除細動器 22700BZX00353000 オルフィス CV キット Orphis CV Kit Neo 4545428034993 株式会社パイオラックスメディカルデバイス植込型医薬品注入器 4545428037963 227AOBZX00009000 PINPOINT カラー蛍光内視鏡 SC9104 0858701006056 日本ストライカー株式会社内視鏡 SC9134 0858701006063 SC9144 0858701006070 SC9504 0858701006124 SC9534 0858701006131 SC9544 0858701006209 229ADBZX00133000 Synergy MSK 超音波スキャナー Synergy MSK 超音波スキャナー L7 本体 07540205000823 Arthrex Japan 合同会社超音波検査装置 (Ⅱ) 6
新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 13B1X10166001008 ZOLL Stat-padz 除細動電極 ZOLL Stat-padz 除細動電極 4560233592643 旭化成ゾールメディカル株式会社 115 体表面ヘ ーシンク 用電極 4,400 13B1X10166001009 ZOLL Pedi-padz Ⅱ 小児用除細動電極小児用電極パッド (Pedi-padz Ⅱ) 4560233596740 旭化成ゾールメディカル株式会社 115 体表面ヘ ーシンク 用電極 4,400 13B1X10166001013 ZOLL Pedi-padz 小児用除細動電極 ZOLL Pedi-padz ラジオルーセント小児用除細動 4560233594586 旭化成ゾールメディカル株式会社 115 体表面ヘ ーシンク 用電極 4,400 電極 ZOLL Pedi-padz 小児用除細動電極 ( リキッドジェ 4560233594593 ル ) 13B1X10166001014 ZOLL Stat-padz Ⅱ 除細動電極 成人用電極パッド (Stat-padz Ⅱ) 4560233590724 旭化成ゾールメディカル株式会社 115 体表面ヘ ーシンク 用電極 4,400 13B1X10166001015 ZOLL Pro-padz 除細動電極 ZOLL Pro-padz ラジオルーセント除細動電極パッ ド ( ソリッドジェル ) 4560233594562 旭化成ゾールメディカル株式会社 115 体表面ヘ ーシンク 用電極 4,400 4560233594555 20700BZY00837000 プレジェットプレジェット3*3 0388868675012 コヴィデンエンジャパン株式会社 099 組織代用人工繊維布 (5) フ レシ ェット チューフ 222 プレジェット 3*7 0388868677016 22000BZX00576000 MOD-Centaurステム MOD-C TRフ レート R50 4547898157578 京セラ株式会社 075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器 122,000 MOD-C TR フ レート R70 4547898157585 MOD-C TR フ レート L50 4547898157592 MOD-C TR フ レート L70 4547898157608 22200BZX00753000 RUSCHトラキオフレックスセット RUSCHウルトラトラキオフレックスセット 4026704010752 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 チューフ (1) 一般型 1カフ付き気管切開チューフ イカフ上 4026704010769 4026704010776 4026704010783 4026704010790 22200BZX00753000 RUSCHトラキオフレックスセット RUSCHトラキオフレックスセット ( カフなし ) 4026704011568 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 チューフ (1) 一般型 2カフなし気管切開チューフ 4026704011575 4026704011582 4026704011599 4026704011605 4026704011612 4026704011629 4026704011636 4026704011643 224ADBZX00001000 メリットミニアクセスキット K12 MAKNV73 0884450146729 メリットメディカル ジャパン株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (3) タ イレーター 1シース あり K12 MAKNVF1 0884450146736 224ADBZX00001000 メリットミニアクセスキット K12 MAKNV73 0884450146729 メリットメディカル ジャパン株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材 料 (2) タ イレーター 1シースあり K12 MAKNVF1 0884450146736 22500BZX00226000 ST2チタンプレート 別表 2のとおり 株式会社ベアーメディック 060 固定用内副子 ( スクリュー )(6) その他のスクリュー 1 標準型ア小型スクリュー ( 頭蓋骨 顔面 上下顎骨用 ) 7 3,730 4,120 2,620 2,620 3,010
新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 226AIBZX00063000 RUSCH フォーリーカテーテル ウルトラシル (2way) 4026704348701 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィス ホ ーサ フ ルカテーテル (1)2 管一般 (Ⅰ) 4026704348718 償還価格 229 4026704348725 4026704348732 4026704348749 4026704348756 4026704348824 4026704348831 4026704348848 4026704348855 4026704348862 226AIBZX00063000 RUSCH フォーリーカテーテル ゴールドバルーンカテーテル (2way) 4026704613837 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (1)2 管一般 (Ⅰ) 4026704613790 4026704613806 4026704349876 4026704349883 4026704349890 4026704349906 4026704349913 4026704613813 4026704613820 4026704349753 4026704349760 4026704349777 4026704349784 4026704349791 4026704349807 4026704613776 4026704349821 4026704349838 226AIBZX00063000 RUSCH フォーリーカテーテル バルーンカテーテル (2way) 4026704349098 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィス ホ ーサ フ ルカテーテル (1)2 管一般 (Ⅰ) 4026704349005 229 229 8
新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 226AIBZX00063000 RUSCH フォーリーカテーテル バルーンカテーテル (2way) 4026704349012 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィス ホ ーサ フ ルカテーテル (1)2 管一般 (Ⅰ) 4026704349029 償還価格 229 4026704349036 4026704349043 4026704349050 4026704349067 4026704349074 4026704348909 4026704348916 4026704348923 4026704348930 4026704348947 4026704348954 4026704348961 4026704348978 226AIBZX00063000 RUSCH フォーリーカテーテル シンパカセ (2way) 4026704349715 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (1)2 管一般 (Ⅰ) 4026704349623 4026704349630 4026704349647 4026704349654 4026704349661 226AIBZX00063000 RUSCH フォーリーカテーテル ウルトラシル (2way 小児用 ) 4026704349104 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィス ホ ーサ フ ルカテーテル (4) 特定 (Ⅰ) 226AIBZX00063000 RUSCH フォーリーカテーテル バルーンカテーテル (3way) 4026704349289 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィス ホ ーサ フ ルカテーテル (4) 特定 (Ⅰ) 4026704349296 4026704349302 4026704349319 4026704349210 4026704349227 4026704349234 4026704349241 4026704349258 4026704349265 564 748 748 9
新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 226AIBZX00063000 RUSCH フォーリーカテーテル バルーンカテーテル ( チーマン2way) 4026704349142 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィス ホ ーサ フ ルカテーテル (4) 特定 (Ⅰ) 4026704349159 償還価格 748 4026704349166 4026704349173 4026704349180 4026704349197 226AIBZX00063000 RUSCH フォーリーカテーテル バルーンカテーテル (2way 小児用 ) 4026704349128 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (4) 特定 (Ⅰ) 4026704349135 226AIBZX00063000 RUSCH フォーリーカテーテル シンパカセ (3way) 4026704349968 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィス ホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 4026704349975 226AIBZX00063000 RUSCH フォーリーカテーテル ウルトラシル (2way) 4026704348701 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィス ホ ーサ フ ルカテーテル (1)2 管一般 (Ⅰ) 4026704348718 4026704348725 4026704348732 4026704348749 4026704348756 4026704348824 4026704348831 4026704348848 4026704348855 4026704348862 226AIBZX00063000 RUSCH フォーリーカテーテル ゴールドバルーンカテーテル (2way) 4026704613837 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィス ホ ーサ フ ルカテーテル (1)2 管一般 (Ⅰ) 4026704613790 4026704613806 4026704349876 4026704349883 4026704349890 4026704349906 4026704349913 4026704613813 4026704613820 4026704349753 748 2,050 229 229 10
新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 226AIBZX00063000 RUSCH フォーリーカテーテル ゴールドバルーンカテーテル (2way) 4026704349760 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィス ホ ーサ フ ルカテーテル (1)2 管一般 (Ⅰ) 4026704349777 償還価格 229 4026704349784 4026704349791 4026704349807 4026704613776 4026704349821 4026704349838 226AIBZX00063000 RUSCH フォーリーカテーテル バルーンカテーテル (2way) 4026704349098 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィス ホ ーサ フ ルカテーテル (1)2 管一般 (Ⅰ) 4026704349005 4026704349012 4026704349029 4026704349036 4026704349043 4026704349050 4026704349067 4026704349074 4026704348909 4026704348916 4026704348923 4026704348930 4026704348947 4026704348954 4026704348961 4026704348978 226AIBZX00063000 RUSCH フォーリーカテーテル シンパカセ (2way) 4026704349715 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィス ホ ーサ フ ルカテーテル (2)2 管一般 (Ⅱ)1 標準型 4026704349623 4026704349630 4026704349647 4026704349654 4026704349661 226AIBZX00063000 RUSCH フォーリーカテーテル ウルトラシル (2way 小児用 ) 4026704349104 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィス ホ ーサ フ ルカテーテル (4) 特定 (Ⅰ) 11 229 564 748
新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 226AIBZX00063000 RUSCH フォーリーカテーテル バルーンカテーテル (3way) 4026704349289 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィス ホ ーサ フ ルカテーテル (4) 特定 (Ⅰ) 4026704349296 償還価格 748 4026704349302 4026704349319 4026704349210 4026704349227 4026704349234 4026704349241 4026704349258 4026704349265 226AIBZX00063000 RUSCH フォーリーカテーテル バルーンカテーテル ( チーマン2way) 4026704349142 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (4) 特定 (Ⅰ) 4026704349159 4026704349166 4026704349173 4026704349180 4026704349197 226AIBZX00063000 RUSCH フォーリーカテーテル バルーンカテーテル (2way 小児用 ) 4026704349128 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィス ホ ーサ フ ルカテーテル (4) 特定 (Ⅰ) 4026704349135 226AIBZX00063000 RUSCH フォーリーカテーテル シンパカセ (3way) 4026704349968 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィス ホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 4026704349975 226AIBZX00064000 RUSCH シリコーンフォーリーカテーテル シリコン バルーンカテーテル (2way) 4026704349388 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィス ホ ーサ フ ルカテーテル (2)2 管一般 (Ⅱ)1 標準型 4026704349395 4026704349401 4026704349418 4026704349425 4026704349371 4026704349432 4026704349449 4026704349456 4026704349463 226AIBZX00064000 RUSCH シリコーンフォーリーカテーテル シリコン バルーンカテーテル (2way 小児用 ) 4026704349333 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィス ホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 4026704349340 748 748 2,050 564 2,050 12
新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 226AIBZX00064000 RUSCH シリコーンフォーリーカテーテル シリコン バルーンカテーテル ( チーマン2way) 4026704349494 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィス ホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 4026704349500 償還価格 2,050 4026704349524 4026704349487 4026704349517 226AIBZX00064000 RUSCH シリコーンフォーリーカテーテル シリコン バルーンカテーテル (3way) 4026704349555 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 4026704349562 4026704349579 4026704349586 226AIBZX00064000 RUSCH シリコーンフォーリーカテーテル シリコン バルーンカテーテル (2way) 4026704349388 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィス ホ ーサ フ ルカテーテル (2)2 管一般 (Ⅱ)1 標準型 4026704349395 4026704349401 4026704349418 4026704349425 4026704349371 4026704349432 4026704349449 4026704349456 4026704349463 226AIBZX00064000 RUSCH シリコーンフォーリーカテーテル シリコン バルーンカテーテル (2way 小児用 ) 4026704349333 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィス ホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 4026704349340 226AIBZX00064000 RUSCH シリコーンフォーリーカテーテル シリコン バルーンカテーテル ( チーマン2way) 4026704349494 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィス ホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 4026704349500 4026704349524 4026704349487 4026704349517 226AIBZX00064000 RUSCH シリコーンフォーリーカテーテル シリコン バルーンカテーテル (3way) 4026704349555 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィス ホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 4026704349562 4026704349579 4026704349586 22900BZX00350000 BIOCERAM AZUL スリーブヘッド AZULスリーフ センヨウホ ール 28 4547898350795 京セラ株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大腿 骨ステムヘット イ大腿骨ステムヘット (Ⅱ) 4547898350801 2,050 564 2,050 2,050 2,050 115,000 13
新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22900BZX00350000 BIOCERAM AZUL スリーブヘッド AZULスリーフ センヨウホ ール 28 4547898350818 京セラ株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大腿 骨ステムヘット イ大腿骨ステムヘット (Ⅱ) 4547898350825 償還価格 115,000 22900BZX00393000 ポリフラックスHヘモダイアフィルター ポリフラックスH(140H) 0733241424526 バクスター株式会社 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む )(5) ヘモタ イアフィルター ポリフラックスH(170H) 0733241424533 ポリフラックスH(210H) 0733241424540 ポリフラックスH(140H) 3733241424527 ポリフラックスH(170H) 37332414124534 ポリフラックスH(210H) 37332414124541 23000BZX00046000 PTCAガイドワイヤー 6 ASAHI PTCA Guide Wire Soft 4547327123570 朝日インテック株式会社 013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用カ イト ワイヤー (1) 一般用 ASAHI PTCA Guide Wire Soft 30 4547327123587 ASAHI PTCA Guide Wire Grand Slam 4547327123594 ASAHI PTCA Guide Wire Grand Slam 300cm 4547327123600 23000BZX00047000 PTCAガイドワイヤー 7 ASAHI PTCA Guide Wire ASAHI SION blue 4547327123617 朝日インテック株式会社 013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用カ イト ワイヤー (2) 複合 高度狭窄部位用 ASAHI PTCA Guide Wire ASAHI SION blue 190cm 4547327123624 2,750 13,300 17,800 ASAHI PTCA Guide Wire ASAHI SION blue ES 4547327123631 190cm 23000BZX00054000 エクステンションワイヤ VASSALLO VGW1416EXT 4562102670018 フィルメック株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (2) 微細血管用 14,200 23000BZX00058000 PROCOTYL PRIME E-CLASS XLPE ライナー 別表 3のとおり マイクロポート オーソペディックス ジャパ 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 4ライナーイ 71,700 ン株式会社 特殊型 23000BZX00059000 TRANSLACE Tethering システム TRANSLACE コネクター 0643169888869 メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター 41,400 23000BZX00059000 TRANSLACE Tethering システム TRANSLACE テサー 0643169888852 メドトロニックソファモアダネック株式会社 075 固定用金属線 (1) 金属線 2ケーフ ル 40,000 23000BZX00060000 ロータブレーター PRO ROTAPRO1.25mm 8714729893356 ボストン サイエンティフィックジャパン株 式会社 ROTAPRO1.50mm 8714729893363 130 心臓手術用カテーテル (4) 特殊カテーテル 211,000 ROTAPRO1.75mm 8714729893370 ROTAPRO2.00mm 8714729893387 ROTAPRO2.15mm 8714729893394 ROTAPRO2.25mm 8714729893400 23000BZX00061000 X-TAL アルカリポーラススペーサー別表 4のとおり大阪冶金興業株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 154,000 23000BZX00066000 AMIStem-P セメントレスステム 別表 5のとおり メダクタジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿 305,000 骨ステム ( 直接固定型 ) ア標準型 23000BZX00066000 AMIStem-P セメントレスステム 別表 6のとおり メダクタジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿 94,600 骨ネック 23000BZX00068000 ネオボーン-PH 別表 7のとおり クアーズテック株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 7 肋骨 胸骨 四肢骨用 30,100 23000BZX00081000 レジェンドカップ 別表 8のとおり 株式会社日本エム ディ エム 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 1 臼蓋形 182,000 成用カッフ ( 直接固定型 ) イ特殊型 23000BZX00085000 Arthrex LP スクリュー Ti 別表 9のとおり Arthrex Japan 合同会社 060 固定用内副子 ( スクリュー )(1) 一般スクリュー ( 生体用 5,890 合金 Ⅰ)1 標準型 23000BZX00085000 Arthrex LP スクリュー Ti 別表 10のとおり Arthrex Japan 合同会社 060 固定用内副子 ( スクリュー )(4) 中空スクリュー S 17,400 14
新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 23000BZX00085000 Arthrex LP スクリュー Ti ワッシャー 6.0 mm 2.0/2.4 mm スクリュー用 0888867212596 Arthrex Japan 合同会社 063 固定用内副子用ワッシャー ナット類 (1) ワッシャー 3,200 ワッシャー 6.5 mm 3.0 mm スクリュー用 0888867212602 ワッシャー 7.0 mm 4.0 mm スクリュー用 0888867212572 23000BZX00088000 TMPサポートカテーテルⅠ TMPサポートカテーテルⅠ 4562382436199 株式会社東海メディカルプロダクツ 133 血管内手術用カテーテル (16) 狭窄部貫通用カテーテル 23000BZX00091000 XIENCE Sierra 薬剤溶出ステント 別表 11のとおり アボットバスキュラージャパン株式会社 130 心臓手術用カテーテル (3) 冠動脈用ステントセット 3 再狭窄抑制型 23000BZX00093000 Arix Sternal システム 別表 12のとおり 株式会社ジェイ シー ティ 060 固定用内副子 ( スクリュー )(1) 一般スクリュー ( 生体用 合金 Ⅰ)1 標準型 23000BZX00093000 Arix Sternal システム Sternal Bone プレートL 型 4580471370001 株式会社ジェイ シー ティ 061 固定用内副子 ( フ レート )(1) ストレートフ レート ( 生体用 合金 Ⅰ S) Sternal Bone プレートスクエア型 4580471370018 23000BZX00093000 Arix Sternal システム Sternal Bone プレート X 型 4580471370025 株式会社ジェイ シー ティ 061 固定用内副子 ( フ レート )(2) ストレートフ レート ( 生体用 合金 Ⅰ L) Sternal Bone プレートラダー型 4580471370032 Sternal Bone プレートラダー型 ( 小 ) 4580471370049 Sternal Bone プレートラダー型 ( 大 ) 4580471370056 Sternal Bone プレート JL 型 4580471370063 45,300 193,000 5,890 19,200 26,900 15
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 15600BZZ00792000 スーパーキャス スーパーキャス 4543527243469 東郷メディキット株式会社 020 フ ラスチックカニューレ型静脈内留置針 (2) 針刺し事 95 故防止機構付加型 15800BZZ00799000 トロッカーカテーテル トロッカーカテーテル 4545499067869 秋田住友ベーク株式会社 025 套管針カテーテル (1) シンク ルルーメン 1 標準型 1,980 4545499067876 4545499067883 4545499067890 4545499067906 4545499067913 4545499067920 4545499067937 4545499067944 4545499067951 15900BZZ00497000 ハナコ ディスポーザブル トルクカテーテル UBH1-50-T-800-2P-SH0 4543043125041 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,000 16100BZZ01089000 メディキット血管造影カテーテル別表 13のとおり東郷メディキット株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,000 20100BZZ00005000 胆道バルーンチューブ胆道バルーンチューブ (B 型 ) 4542187025026 クリエートメディック株式会社 198 ト レナーシ カテーテル 5,600 20100BZZ01093000 イレウスチューブイレウスチューブ (NTワイヤーセット) 4542187194036 クリエートメディック株式会社 030 イレウス用ロンク チューフ (2) スフ リント機能付加型 35,600 20100BZZ01855000 ハナコ ディスポーザブルENカテーテル HK10-42-MAX-700-2P-SH0 4543043124792 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,000 UBH1-42-MAX-800-2P-SH0 4543043124808 MIK3-42-MAX-800-2P-SH0 4543043124815 SAIE-42-SMAX-700-2P-SH0 4543043124822 HIR2-42-MAX15-800-2P-SH0-PI 4543043124839 C2CT-42-SMAX-900-2P-SH0 4543043124914 ITOAL-42-STEXDJ50-1000-2P-SH0 4543043124938 IC10-42-STEXDJ50-800-2P-SH0 4543043124945 RVA-42-STEXDJ30-800-2P-SH0 4543043124952 HKCT-42-STEXDJ60-1000-2P-SH0 4543043124969 SIMM-42-STEXDJ80-1200-2P-SH0 4543043124976 SIMM-42-STEXDJ80-1000-2P-SH0 4543043124983 SIMM-42-STEXDJ80-800-2P-SH0 4543043124990 ITOA-42-STEXDJ50-800-2P-SH0 4543043125003 ITOAL-42-STEXDJ50-800-2P-SH0 4543043125010 16
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20100BZZ01855000 ハナコ ディスポーザブルENカテーテル GHCB-42-STEXDJ80-850-2P-SH0 4543043125027 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,000 GT1M-42-SMAX-800-2P-SH0 4543043125034 20200BZZ00114000 メディキットスーパーシース別表 14のとおり東郷メディキット株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (1) 一般用 2,310 20200BZZ00672000 トリアセテートホローファイバーダイアライザー FB50UP α eco 4987458659003 ニプロ株式会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む )(1) タ イアライサ ー 1Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) 20200BZZ00672000 トリアセテートホローファイバーダイアライザー FB210UP α eco 4987458659164 ニプロ株式会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を 含む )(1) タ イアライサ ー 2Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) 20200BZZ00672000 トリアセテートホローファイバーダイアライザー FB110U β eco bc 4987458659515 ニプロ株式会社 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含 む )(1) タ イアライサ ー 1Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) FB50UP α eco 4987458659003 20200BZZ00672000 トリアセテートホローファイバーダイアライザー FB210UP α eco 4987458659164 ニプロ株式会社 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含 む )(1) タ イアライサ ー 2Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) 20200BZZ00672000 トリアセテートホローファイバーダイアライザー FB110U β eco bc 4987458659515 ニプロ株式会社 011 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を 含む )(1) タ イアライサ ー 1Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) FB50UP α eco 4987458659003 1,510 1,520 1,510 1,520 1,510 20200BZZ00672000 トリアセテートホローファイバーダイアライザー FB210UP α eco 4987458659164 ニプロ株式会社 011 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を 1,520 含む )(1) タ イアライサ ー 2Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) 20300BZZ00046000 血管造影用カテーテル 血管造影用カテーテル 4547319077188 フォルテグロウメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,000 20300BZZ01107000 ハナコ エクセレントワイヤー EX-S-035-1500-SH 4543043125065 ハナコメディカル株式会社 197 カ イト ワイヤー - 2,020 EX-A-035-1500-SH 4543043125072 20400BZZ00688000 クラウンジュンフェルト別表 15のとおり河野製作所 099 組織代用人工繊維布 (5) フ レシ ェット チューフ 222 20500BZZ00192000 Angiostarカテーテル LCB-60-AGSS-450-H-SH0 4543043125058 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,000 20800BZZ00046000 ガイドワイヤー JMG1420-30TF 4547319620810 フォルテグロウメディカル株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (2) 微細血管用 14,200 21400BZZ00376000 ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH 4544043113847 株式会社グッドマン 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 12,400 4544043113854 4544043113861 4544043113908 21400BZZ00376000 ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH 4544043113878 株式会社グッドマン 132 カ イテ ィンク カテーテル (3) その他血管用 20,400 4544043113885 4544043113892 4544043113915 21500BZZ00473000 スーパーフィクソーブ30 スーパーフィクソーブ30 4550052822007 帝人メディカルテクノロジー株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (8) ヒ ン 1 一般用 38,900 4907077822008 4550052822014 4907077822015 17
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21400BZZ00426000 眼科キット眼科キット 4533473763272 日本メディカルプロダクツ株式会社 020 フ ラスチックカニューレ型静脈内留置針 (1) 標準型 89 4533473763784 4533473768765 21500BZZ00502000 脳外科キット脳外科キット 4533473759152 日本メディカルプロダクツ株式会社 020 フ ラスチックカニューレ型静脈内留置針 (1) 標準型 89 4533473762954 4533473763067 4533473764712 4533473765030 4533473765320 4533473766761 4533473767362 4533473767669 4533473768079 21500BZZ00503000 心臓外科キット心臓外科キット 4533473762213 日本メディカルプロダクツ株式会社 020 フ ラスチックカニューレ型静脈内留置針 (1) 標準型 89 4533473762237 4533473762381 4533473762671 4533473763104 4533473764033 4533473764910 4533473767461 21500BZZ00504000 外科キット外科キット 4533473762244 日本メディカルプロダクツ株式会社 020 フ ラスチックカニューレ型静脈内留置針 (1) 標準型 89 4533473762282 4533473762343 4533473762374 4533473762398 4533473762473 4533473762763 4533473763012 4533473763418 4533473766976 18
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21500BZZ00504000 外科キット外科キット 4533473767157 日本メディカルプロダクツ株式会社 020 フ ラスチックカニューレ型静脈内留置針 (1) 標準型 89 4533473768093 21500BZZ00505000 整形外科キット整形外科キット 4533473762664 日本メディカルプロダクツ株式会社 020 フ ラスチックカニューレ型静脈内留置針 (1) 標準型 89 4533473763234 4533473764262 4533473765580 4533473766877 4533473767089 4533473767102 4533473767171 21600BZZ00215000 UTK-Ⅱ ガイドワイヤー UTK-Ⅱ ガイドワイヤー 4987458406423 ニプロ株式会社 197 カ イト ワイヤー - 2,020 21700BZZ00471000 マイクロカテーテル2 ニューロデオ ND1017F2-PSRXK 4560249951878 株式会社ハイレックスコーポレーション 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 3テ タッチャフ ルコイル用 ニューロデオ ND1017F2-PSLXL 4560249951885 53,600 21800BZZ10045000 骨補填材オスフェリオン60 オスフェリオン60 4560245677680 オリンパステルモバイオマテリアル株式会社 078 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型ア顆粒 フィラー 1g 当たり13,300 円 219AABZX00039000 ニプロ輸液セット STP-211I00M110D30B-3 4987458076183 ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 STA-231RCP00DEX3-75 Z 4987458076190 219AABZX00039000 ニプロ輸液セット STP-211I00M110D30B-3 4987458076183 ニプロ株式会社 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 STA-231RCP00DEX3-75 Z 4987458076190 219AABZX00162000 クリニー ENBDチューブ クリニー ENBDチューブ 4542187161434 クリエートメディック株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材 料 (5) 経鼻法用カテーテル 4542187158397 7,200 219ADBZX00124000 セイフアクセス輸液セット Z-セイフアクセスユエキセット 4987578132974 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 4987578132981 4987578132998 4987578133001 4987578133018 220AABZX00001000 セーフタッチコアレスニードルセット STコアレスSTC-20GX3/4-100SP 4987458243592 ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (2) 付属品 411 1フーハ ー針 220AABZX00001000 セーフタッチコアレスニードルセット STコアレスSTC-20GX3/4-100SP 4987458243592 ニプロ株式会社 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (2) 付属品 1 411 フーハ ー針 220ADBZX00115000 GB 胃瘻バルーンカテーテル 別表 16のとおり 富士システムズ株式会社 037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 2ハ ルーン型 7,340 22100BZX00365000 DIB-PCAシステム DIB-PCAシステム 4547317154263 三矢メディカル株式会社 007 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (3)PCA 型 22100BZX00365000 DIB-PCAシステム DIB-PCAシステム 4547317154263 三矢メディカル株式会社 019 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (3)PCA 型 4,430 4,430 19
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22100BZX00365000 DIB-PCAシステム DIB-PCAシステム 4547317154263 三矢メディカル株式会社 008 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (3)PCA 4,430 型 222AABZX00173000 ニプロフィルターセット STフィルター STFGP-20ZTRG-01-B 4987458536878 ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 ST フィルター STFGP-20BTRG-01-B 4987458536885 フィルターセット FI-02BYGNC 4987458533402 ST フィルター STFGP-20ZPGV 4987458535338 ST フィルター STFGP-20BPGV 4987458535345 ST フィルター STFGP-20ZPHV-B 4987458535352 ST フィルター STFGP-20BPHV-B 4987458535369 ST フィルター STFGP-20ZRCI-B 4987458536908 ST フィルター STFGP-20ZRCI-01-B 4987458536915 222AABZX00173000 ニプロフィルターセット STフィルター STFGP-20ZTRG-01-B 4987458536878 ニプロ株式会社 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 ST フィルター STFGP-20BTRG-01-B 4987458536885 フィルターセット FI-02BYGNC 4987458533402 ST フィルター STFGP-20ZPGV 4987458535338 ST フィルター STFGP-20BPGV 4987458535345 ST フィルター STFGP-20ZPHV-B 4987458535352 ST フィルター STFGP-20BPHV-B 4987458535369 ST フィルター STFGP-20ZRCI-B 4987458536908 ST フィルター STFGP-20ZRCI-01-B 4987458536915 222ABBZX00075000 エクストラクションバルーンカテーテルプラス EXP71820DM 4545367068165 ゼオンメディカル株式会社 136 胆道結石除去用カテーテルセット (2) 経内視鏡ハ ルーンカテーテル 2トリフ ルルーメン EXP71820PM 4545367068158 37,500 22400BZX00403000 コロエントシステムチタンケージ別表 17のとおりニューベイシブジャパン株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 154,000 224ADBZX00001000 メリットミニアクセスキット K12-MAKNV73 0884450146729 メリットメディカル ジャパン株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (5) 膀胱瘻用穿孔針 5,710 K12-MAKNVF1 0884450146736 22500BZX00160000 Relay Plus 胸部ステントグラフトシステム 別表 18のとおり テルモ株式会社 146 大動脈用ステントク ラフト (3) 胸部大動脈用ステントク ラフト ( メイン部分 )1 標準型 22500BZX00309000 XIENCE Xpedition 薬剤溶出ステント XIENCE Xpedition 8717648227745 アボットバスキュラージャパン株式会社 130 心臓手術用カテーテル (3) 冠動脈用ステントセット 3 再狭窄抑制型 8717648227752 8717648227769 8717648227776 1,400,000 193,000 20
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22500BZX00318000 メラHPエクセランTPC メラHPエクセランTPC 4544753043625 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 )(1) 体外循環 型 ( リサ ーハ ー機能あり ) 2 低体重者 小児用 4544753043632 償還価格 129,000 22500BZX00318000 メラHPエクセランTPC メラHPエクセランTPC 4544753043649 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 )(3) 補助循環 補助呼吸型 2 低体重者 小児用 4544753043656 22500BZX00226000 ST2チタンプレート 31101-1-ST 4544607461988 株式会社ベアーメディック 061 固定用内副子 ( フ レート )(9) その他のフ レート 1 標準ア指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅰストレー 36302-1-ST 4544607461995 34052-1-ST 4544607462008 31101W-1-ST 4544607462015 31004-1-ST 4544607462022 31104-1-ST 4544607462039 30807-1-ST 4544607462046 36304-1-ST 4544607462053 36315-1-ST 4544607462060 31108-1-ST 4544607462077 22500BZX00226000 ST2チタンプレート 40351-ST 4544607462596 株式会社ベアーメディック 061 固定用内副子 ( フ レート )(9) その他のフ レート 1 標準ア指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅱメッシュ 40352-ST 4544607462602 152,000 12,000 64,200 22500BZX00226000 ST2チタンプレート 別表 19のとおり 株式会社ベアーメディック 061 固定用内副子 ( フ レート )(9) その他のフ レート 1 14,400 標準エ頭蓋骨閉鎖用 ⅰハ ーホール型 22500BZX00347000 カネカPTCAカテーテルCO-R6 別表 20のとおり 株式会社カネカ 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術 45,400 用カテーテル 1 一般型 225AABZX00039000 トロッカーカテーテル 2ルーメンタイプ 別表 21のとおり 秋田住友ベーク株式会社 025 套管針カテーテル (2) タ フ ルルーメン 2,490 225AABZX00142000 シュアプラグAD 輸液セットシュアプラグAD 輸液セット 4987892103520 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 4987350973559 4987350973634 4987350973719 4987350973658 225AABZX00142000 シュアプラグAD 輸液セットシュアプラグAD 輸液セット 4987892103520 テルモ株式会社 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 4987350973559 4987350973634 4987350973719 4987350973658 21
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 225AABZX00143000 シュアプラグAD 延長チューブシュアプラグAD 延長チューブ 4987350973511 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 4987350973733 225AABZX00143000 シュアプラグAD 延長チューブシュアプラグAD 延長チューブ 4987350973511 テルモ株式会社 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 4987350973733 22600BZI00008000 迷走神経刺激装置 VNSシステムパルスジェネレータVNS-G103 5425025750030 リファノヴァ株式会社 160 植込型迷走神経電気刺激装置 1,680,000 パルスジェネレータ VNS-G104 5425025750047 パルスジェネレータ VNS-G105 5425025750054 22600BZI00008000 迷走神経刺激装置 VNSシステムリードVNS-L302S 5425025750092 リファノヴァ株式会社 161 迷走神経刺激装置用リート セット 184,000 リード VNS-L302L 5425025750108 リード VNS-L303S 5425025750115 リード VNS-L303L 5425025750122 リード VNS-L304S 5425025750139 リード VNS-L304L 5425025750153 22600BZX00033000 J Graft Openステントグラフト FROZENIX 4545985544751 日本ライフライン株式会社 185 オーフ ン型ステントク ラフト 1,090,000 4545985544768 4545985544775 4545985544782 4545985544799 4545985544805 4545985544812 4545985544829 4545985544836 4545985544843 22600BZX00161000 VA LCPフォアフット / ミッドフットシステム2.4/2.7 VAメッシュプレート 7611819445253 ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート )(7) 骨端用フ レート ( 生体用合金 Ⅰ)1 標準型 22600BZX00439000 カネカPTAカテーテル PE-W6 カネカPTAカテーテル PE-W6 4540778172760 株式会社カネカ 133 血管内手術用カテーテル (3)PTAハ ルーンカテーテル 1 一般型ア標準型 4540778172777 4540778172784 4540778172791 4540778172807 4540778172814 76,000 40,900 22
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22600BZX00439000 カネカPTAカテーテル PE-W6 カネカPTAカテーテル PE-W6 4540778172821 株式会社カネカ 133 血管内手術用カテーテル (3)PTAハ ルーンカテーテル 1 一般型ア標準型 22600BZX00439000 カネカPTAカテーテル PE-W6 カネカPTAカテーテル PE-W6 4540778172685 株式会社カネカ 133 血管内手術用カテーテル (3)PTAハ ルーンカテーテル 1 一般型イ特殊型 4540778172692 償還価格 40,900 60,500 4540778172708 4540778172715 4540778172722 4540778172739 4540778172746 4540778172753 226ABBZX00096000 シュアリフター シュアリフター 4540778172609 株式会社カネカ 097 食道静脈瘤硬化療法用セット (1) 食道静脈瘤硬化療法用穿刺針 4540778172616 4540778172623 4540778172630 4540778172647 4540778172654 4540778172661 4540778172678 3,960 226AIBZX00063000 RUSCH フォーリーカテーテルバルーンカテーテル ( チーマン2way) 4026704349142 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (4) 特定 (Ⅰ) 748 4026704349159 4026704349166 4026704349173 4026704349180 4026704349197 226AIBZX00064000 RUSCH シリコーンフォーリーカテーテルシリコン バルーンカテーテル ( チーマン2way) 4026704349494 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 2,050 4026704349500 4026704349524 4026704349487 4026704349517 22700BZX00022000 TMPマイクロカテーテルⅡ ProminentBta 4562382436304 株式会社東海メディカルプロダクツ 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 39,500 23
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22700BZX00251000 SMRグレノイド 3ペグ グレノイド3ペグエクストラスモール 4560276659747 日本リマ株式会社 065 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨側材料 1ク レノイ ト コンホ ーネントア標準型 グレノイド3ペグラージ 4560276659754 償還価格 127,000 22800BZX00010000 アローボーンー β ーメディカル アローボーンOG-3 4580330283398 株式会社ブレーンベース 078 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型ア顆粒 フィラー 1g 当たり13,300 円 4580330283404 4580330283411 22800BZX00024000 JLLスティーラブルシース Guidee 4545985105860 日本ライフライン株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (5) 遠位端 125,000 可動型 22900BZI00006000 迷走神経刺激装置 Aspire SR パルスジェネレータVNS-G106 5425025750061 リファノヴァ株式会社 160 植込型迷走神経電気刺激装置 1,680,000 22900BZX00262000 VLIANステム 別表 22のとおり 帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 2 大腿骨ステム ( 間接固定型 ) 22900BZX00262000 VLIANステム 別表 23のとおり 帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大 腿骨ネック 22900BZX00405000 United ヒップシステム UCPセメントレストリクタ 4589806988461 United Biomech Japan 株式会社 059 オフ ション部品 (1) 人工関節用部品 1 一般オフ ション部品 4589806988478 4589806988485 4589806988492 4589806988508 4589806988515 UCPセントラライザー 4589806988645 4589806988652 4589806988669 4589806988676 4589806988683 4589806988690 179,000 94,600 19,600 23000BZX00010000 New TREND スパイナルシステムロッド 4589806988553 United Biomech Japan 株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 35,900 4589806988560 4589806988577 4589806988584 4589806988591 4589806988607 4589806988614 4589806988621 4589806988638 24
2. 歯科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 20700BZZ01090000 アーウィンアーウィン 4991696890180 HOYA 株式会社レーザー手術装置 (I) 21000BZY00655000 ニューアポロニアニューアポロニア - 株式会社ウィズ アスレーザー手術装置 (Ⅰ) 21000BZY00655000 ニューアポロニアニューアポロニア - 株式会社ウィズ アスレーザー手術装置 (Ⅱ) 21100BZY00047000 バーサパルスセレクト 80:100 バーサパルスセレクト 80:100 4571148811309 株式会社日本ルミナスレーザー手術装置 (Ⅰ) 21100BZY00047000 バーサパルスセレクト 80:100 バーサパルスセレクト 80:100 4571148811309 株式会社日本ルミナスレーザー手術装置 (Ⅱ) 21100BZZ00206000 ジーシーナノレーザー GL-I ナノレーザー GL-I 4548161106286 株式会社ジーシーレーザー手術装置 (I) 4548161407680 4548161106224 4548161407260 4548161437700 4548161106446 4548161407239 4548161106330 4548161407246 21100BZZ00623000 デントライトデントライト 4991696890012 HOYA 株式会社レーザー手術装置 (I) 21300BZY00464000 ウルトラパルスアンコア 60W 炭酸ガスレーザーシステム ウルトラパルスアンコア 60W 炭酸ガスレーザー 4571148815390 株式会社日本ルミナス レーザー手術装置 (Ⅰ) システム ORモデル アクティブFXパッケージ 200V Officeモデル 4571148815284 アクティブFXパッケージ 200V ORモデル 4571148815291 ディープFXパッケージ 220V Officeモデル 4571148815307 ディープFXパッケージ 220V ORモデル 4571148815314 21300BZY00513000 デニックスレーザーエヌディーコンパクト デニックスレーザーエヌディーコンパクト 4580327953372 インサイシブジャパン株式会社 レーザー手術装置 (Ⅱ) 21300BZZ00256000 ジーシーナノレーザー GL-Ⅱ ナノレーザー GL-Ⅱ 4548161407628 株式会社ジーシー レーザー手術装置 (Ⅰ) 4548161106675 4548161407598 4548161106453 4548161407437 4548161106347 4548161407574 4548161407581 4548161106422 25
新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 21300BZZ00256000 ジーシーナノレーザー GL-Ⅱ ナノレーザー GL-Ⅱ 4548161407512 株式会社ジーシー レーザー手術装置 (Ⅰ) 21400BZY00254000 ルミナスレーザー 30C ルミナスレーザー 30C 4571148813006 株式会社日本ルミナス レーザー手術装置 (Ⅰ) 21500BZZ00495000 炭酸ガスレーザメス Panalas CO5 Σ Panalas CO5 Σ 4580197154589 PHC 株式会社 レーザー手術装置 (I) 4580197150444 4580197150437 4580197150482 4580197150499 4580197150505 4580197150512 4580197150529 4580197150536 4580197150451 4580197150468 4580197150475 21500BZZ00607000 ストリークSTRAK-I ストリークSTRAK-I 4571319911012 株式会社アルテック レーザー手術装置 (Ⅰ) 21500BZZ00607000 ストリークSTRAK-I ストリークSTRAK-I 4571319911012 株式会社アルテック レーザー手術装置 (Ⅱ) 217BZY00507000 インパルスデンタルレーザー インパルスデンタルレーザー 4580327953211 インサイシブジャパン株式会社 レーザー手術装置 (Ⅱ) 21700BZZ00347000 炭酸ガスレーザメス Mobile Laser CO5 Σ Mobile Laser CO5 Σ 4580197152622 PHC 株式会社 レーザー手術装置 (I) 4580197150444 4580197150437 4580197150482 4580197150499 4580197150505 4580197150512 4580197150529 4580197150536 4580197150451 4580197150468 4580197150475 21900BZX00685000 ジーシーナノレーザー GL-Ⅲ 別表 24のとおり 株式会社ジーシー レーザー手術装置 (I) 26
新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 22200BZX00655000 AcuPulse 30W CO2 レーザ AcuPulse 30W CO2 レーザ 4571148812504 株式会社日本ルミナス レーザー手術装置 (Ⅰ) AcuPulse 30W CO2 レーザ S/T 4571148812511 AcuPulse 30W CO2 レーザ AES-RST 4571460170146 22300BZX00316000 AcuPulse 40W CO2 レーザ AcuPulse 40W CO2 レーザ 4571148812528 株式会社日本ルミナス レーザー手術装置 (Ⅰ) AcuPulse 40W CO2 レーザサージタッチ付 4571148812535 AcuPulse 40W CO2 レーザ AES-R 4571148815321 AcuPulse 40W CO2 レーザ AES-F 4571148815338 AcuPulse 40W CO2 レーザ AES-A 4571148815345 AcuPulse 40W CO2 レーザ AES-RST 4571460170153 22500BZX00150000 AcuPulse 40W WaveGuide CO2 レーザ AcuPulse 40W WaveGuide CO2 レーザ 4571148817936 株式会社日本ルミナス レーザー手術装置 (Ⅰ) ファイバーレーズ 4571148817943 ファイバーレーズエンデュア 4571460170214 22700BZX00011000 AcuPulse 40W DUO CO2 レーザ AcuPulse 40W DUO CO2 レーザ 4571460170184 株式会社日本ルミナス レーザー手術装置 (Ⅰ) ファイバーレーズ 4571148817943 ファイバーレーズエンデュア 4571460170214 22700BZX00136000 歯科用ダイオードレーザViento 歯科用ダイオードレーザViento 0457131990500 株式会社富士エス エル アイ レーザー手術装置 (Ⅰ) 23000BZX00030000 シージーガスレーザー ガスレ-ザ- 4548161488481 株式会社ジーシー レーザー手術装置 (Ⅰ) 4548161275197 4548161488474 4548161275180 27
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 224AHBZX00009000 ポータブル X 線 NOMAD Pro2 ポータブル X 線 NOMAD Pfo2 GBL( ホワイト ) 4560196126220 カボデンタルシステムズジャパン株式会社歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 ポータブル X 線 NOMAD Pfo3 GBL( ブラック ) 4560196126237 224AIBZX00011000 カボパンエグザムオルソパントモグラフ OP 2D 4560196126466 カボデンタルシステムズジャパン株式会社歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置 224AIBZX00011000 カボパンエグザムオルソパントモグラフ OP 2D 4560196126466 カボデンタルシステムズジャパン株式会社パノラマ断層撮影装置 28
新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20400BZY00156000 インテグラルフィックスアハ ットメント3.75&4.0 用 4.5mmフレア0.5mmカフ 4560227731355 株式会社白鵬 062 アハ ットメント (1) アハ ットメント (Ⅰ) 13,800 フィックスアハ ットメント 3.75&4.0 用 4.5mm フレア 1mm カフ 4560227731362 フィックスアハ ットメント 3.75&4.0 用 4.5mm フレア 2mm カフ 4560227731379 フィックスアハ ットメント 3.75&4.0 用 4.5mm フレア 3mm カフ 4560227731386 フィックスアハ ットメント 3.75&4.0 用 4.5mm フレア 4mm カフ 4560227731393 20600BZY00472000 パラゴンインプラント補綴用コンポーネントテーハ ート ABフ ラスティックコーヒ ンク 0885836118521 ジンマー バイオメット合同会社 064 シリンタ ー 8,110 ハ ーコ ールト コーヒ ンク 0885836122429 ハ ーコ ールト コーヒ ンク ロンク 0885836152044 20900BZY00104000 ベルテックスソフト NF ベルテックスソフト NF パウダークリア 150g 4582233752483 白水貿易株式会社 060 義歯床用軟質裏装材 (2) アクリル系 1 粉末 48 ベルテックスソフト NF パウダークリア 500g 4582233755149 ベルテックスソフト NF パウダークリア 1000g 4582233755156 ベルテックスソフト NF パウダーピンク 150g 4582233752430 ベルテックスソフト NF パウダーピンク 500g 4582233755163 ベルテックスソフト NF パウダーピンク 1000g 4582233755170 20900BZY00104000 ベルテックスソフト NF ベルテックスソフト NF リキッド 75ml 4582233752506 白水貿易株式会社 060 義歯床用軟質裏装材 (2) アクリル系 2 液 30 ベルテックスソフト NF リキッド 250ml 4582233755194 ベルテックスソフト NF リキッド 500ml 4582233755187 21500BZY00244000 パラゴンインプラント補綴用コンポーネント ( 未滅菌 ) コ ールト ABエンケ ーシ ンク P3.5 0885836119030 ジンマー バイオメット合同会社 062 アハ ットメント (1) アハ ットメント (Ⅰ) 13,800 コ ールト AB エンケ ーシ ンク P4.5 0885836119078 コ ールト AB ノンエンケ ーシ ンク P3.5 0885836119344 コ ールト AB ノンエンケ ーシ ンク P4.5 0885836119351 21500BZY00244000 パラゴンインプラント補綴用コンポーネント ( 未滅菌 ) テーハ ート ABコ ールト コーヒ ンク 0885836118507 ジンマー バイオメット合同会社 064 シリンタ ー 8,110 テーハ ート AB テンホ ラリーチタニウムコーヒ ンク 0885836118545 21500BZY00245000 パラゴンインプラント補綴用コンポーネント ( 滅菌済 ) リテイニンク スクリュー MHLAS 0885836119313 ジンマー バイオメット合同会社 061 スクリュー 2,750 リテイニンク スクリュー SCTS 0885836120029 リテイニンク スクリュー AH20S 0885836118569 21500BZY00245000 パラゴンインプラント補綴用コンポーネント ( 滅菌済 ) Hex-Lockアハ ットメントP3.5/ ノンフレア 0885836119009 ジンマー バイオメット合同会社 062 アハ ットメント (1) アハ ットメント (Ⅰ) 13,800 Hex-Lock アハ ットメント P3.5/4.5mm フレア 0885836119016 Hex-Lock アハ ットメント P3.5/4.5mm フレアロンク タイフ 0885836151962 Hex-Lock アハ ットメント P3.5/5.5mm フレア 0885836119023 Hex-Lock アハ ットメント P4.5/ ノンフレア 0885836119047 29
新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21500BZY00245000 パラゴンインプラント補綴用コンポーネント ( 滅菌済 ) Hex-Lockアハ ットメントP4.5/5.5mmフレア 0885836119054 ジンマー バイオメット合同会社 062 アハ ットメント (1) アハ ットメント (Ⅰ) 13,800 Hex-Lock アハ ットメント P4.5/6.5mm フレア 0885836119061 アンク ルト アハ ットメント 20(2 ヒ ース )P3.5/4.5mm フレア 0885836118552 アンク ルト アハ ットメント 20(2 ヒ ース )P4.5/5.5mm フレア 0885836118583 21500BZY00245000 パラゴンインプラント補綴用コンポーネント ( 滅菌済 ) テーハ ート AB( ノンエンケ ーシ ンク )P3.5/2mmカフ 0885836122337 ジンマー バイオメット合同会社 062 アハ ットメント (4) アハ ットメント (Ⅳ) 18,600 テーハ ート AB( ノンエンケ ーシ ンク )P3.5/3mm カフ 0885836122344 テーハ ート AB( ノンエンケ ーシ ンク )P3.5/4mm カフ 0885836122351 テーハ ート AB( ノンエンケ ーシ ンク )P3.5/5mm カフ 0885836122368 テーハ ート AB( ノンエンケ ーシ ンク )P4.5/2mm カフ 0885836122375 テーハ ート AB( ノンエンケ ーシ ンク )P4.5/3mm カフ 0885836151986 テーハ ート AB( ノンエンケ ーシ ンク )P4.5/4mm カフ 0885836151993 テーハ ート AB( ノンエンケ ーシ ンク )P4.5/5mm カフ 0885836152006 ホ ール AB P3.5/2mm カフ 0885836118651 ホ ール AB P3.5/4mm カフ 0885836152112 ホ ール AB P3.5/6mm カフ 0885836152129 ホ ール AB P4.5/2mm カフ 0885836152136 ホ ール AB P4.5/4mm カフ 0885836152143 ホ ール AB P4.5/6mm カフ 0885836152150 22300BZX00202000 プラトンELアバットメントアバットメントスクリュー NP 4571271060810 株式会社プラトンジャパン 061 スクリュー 2,750 4571271061350 4571271061343 アバットメントスクリュー 4571271060827 4571271061336 4571271061329 22300BZX00202000 プラトンELアバットメント別表 25のとおり株式会社プラトンジャパン 062 アハ ットメント (1) アハ ットメント (Ⅰ) 13,800 22400BZX00455000 ELコニカルアバットメント ELコニカルアングルアバットメントスクリュー NP 4571271058794 株式会社プラトンジャパン 061 スクリュー 2,750 EL コニカルアングルアバットメントスクリュー RP 4571271058787 22400BZX00455000 ELコニカルアバットメント ELコニカルアバットメントNP 4571271058770 株式会社プラトンジャパン 062 アハ ットメント (1) アハ ットメント (Ⅰ) 13,800 4571271058763 4571271058749 30
新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22400BZX00455000 ELコニカルアバットメント ELコニカルアバットメントRP 4571271058732 株式会社プラトンジャパン 062 アハ ットメント (1) アハ ットメント (Ⅰ) 13,800 4571271058725 4571271058701 EL コニカルアングルアバットメント NP 4571271054574 4571271054581 EL コニカルアングルアバットメント RP 4571271054604 4571271054611 4571271054635 4571271054642 224AGBZX00092000 プラトン補綴用コンポーネントゴールドシリンダー (Cr) 4571271061152 株式会社プラトンジャパン 064 シリンタ ー 8,110 225ALBZX00009000 プラトン補綴用コンポーネント Ⅱ ゴールドシリンダー 4571271055335 株式会社プラトンジャパン 064 シリンタ ー 8,110 22800BZX00015000 Equatorアバットメント EquatorアバットメントNC 4571271064122 株式会社プラトンジャパン 062 アハ ットメント (4) アハ ットメント (Ⅳ) 18,600 4571271064139 4571271064146 4571271064153 4571271064160 4571271064177 4571271064184 Equator アバットメント RC 4571271064191 4571271064207 4571271064214 4571271064221 4571271064238 4571271064245 4571271064252 22900BZX00183000 プラトンエクスターナルBiO マルチユニットアバットメントEX PFφ3.5 4571271065686 株式会社プラトンジャパン 062 アハ ットメント (1) アハ ットメント (Ⅰ) 13,800 マルチユニットアバットメント EX PFφ4.1 4571271065693 マルチユニットアバットメント EX PFφ5.0 4571271065709 マルチユニットアバットメント EX17 PFφ3.5 4571271065716 マルチユニットアバットメント EX17 PFφ4.1 4571271065723 229AKBZX00065000 カチャックスカチャックス 4560227799720 サンメディカル株式会社 048 歯科用合着 接着材料 Ⅲ( 粉末 液 ) 23 31
新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 23000BZX00018000 ヒーリングユニEV ヒーリングユニ EV4.8-2mm 4987741341615 デンツプライシロナ株式会社 025 暫間装着体 (1) 暫間装着体 (Ⅰ) 6,090 ヒーリングユニ EV4.8-3mm 4987741341622 ヒーリングユニ EV4.8-4mm 4987741341639 ヒーリングユニ EV4.8-6mm 4987741341646 ヒーリングユニ EV5.4-2mm 4987741341653 ヒーリングユニ EV5.4-3mm 4987741341660 ヒーリングユニ EV5.4-4mm 4987741341677 ヒーリングユニ EV5.4-6mm 4987741341684 230AFBZX00011000 レジン歯別表 26のとおりミカワ歯科技研工業有限会社 032 レシ ン歯臼歯用 (JIS 適合品 ) 270 32
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21800BZY10065000 シナジーナノシナジーナノシステムセット 04547937885318 株式会社ヨシダ 049 歯科充填用材料 Ⅰ(1) 複合レシ ン系 724 シナジーナノシェードセット 04547937885301 シナジーナノリフィール A1/D2(4g 1 本入り ) 04547937885226 シナジーナノリフィール A2/B2(4g 1 本入り ) 04547937885233 シナジーナノリフィール A3/D3(4g 1 本入り ) 04547937885240 シナジーナノリフィール A3.5/B3(4g 1 本入り ) 04547937885257 シナジーナノリフィール A4/M5(4g 1 本入り ) 04547937885264 シナジーナノリフィール C2/C3(4g 1 本入り ) 04547937885271 シナジーナノリフィールスーハ ーホワイト (4g 1 本入 04547937885288 り ) シナジーナノリフィールトランスハ レント (4g 1 本入り ) 04547937885295 22400BZX00455000 ELコニカルアバットメント ELコニカルアングルアバットメントスクリュー NP 4571271058794 株式会社プラトンジャパン 026 スクリュー 2,750 EL コニカルアングルアバットメントスクリュー RP 4571271058787 22400BZX00455000 ELコニカルアバットメント ELコニカルアングルアバットメントNP 4571271058770 株式会社プラトンジャパン 027 アハ ットメント (1) アハ ットメント (Ⅰ) 13,800 4571271058763 4571271058756 4571271058749 EL コニカルアングルアバットメント RP 4571271058732 4571271058725 4571271058718 4571271058701 4571271058695 224ACBZX00061000 デントクラフトファインフィルデンタルクラフトファインフィルシリンジキット 4547937433052 株式会社ヨシダ 049 歯科充填用材料 Ⅰ(1) 複合レシ ン系 724 デンタルクラフトファインフィルシリンジ A1 4547937433069 デンタルクラフトファインフィルシリンジ A2 4547937433076 デンタルクラフトファインフィルシリンジ A3 4547937433083 デンタルクラフトファインフィルシリンジ A3.5 4547937433090 デンタルクラフトファインフィルシリンジ A4 4547937433106 デンタルクラフトファインフィルシリンジ B1 4547937433113 デンタルクラフトファインフィルシリンジ B2 4547937433120 デンタルクラフトファインフィルシリンジ C2 4547937433137 33
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 224ACBZX00061000 デントクラフトファインフィルデンタルクラフトファインフィルシリンジ A20 4547937433144 株式会社ヨシダ 049 歯科充填用材料 Ⅰ(1) 複合レシ ン系 724 デンタルクラフトファインフィルシリンジ A30 4547937433151 デンタルクラフトファインフィルシリンジ I 4547937433168 デンタルクラフトファインフィルシリンジ P 4547937433175 デンタルクラフトファインフィルシリンジ E 4547937433182 22500BZX00358000 ELヒーリングキャップ AMヒーリングキャップゼブラNPφ4.8 4571271059234 株式会社プラトンジャパン 025 暫間装着体 (1) 暫間装着体 (Ⅰ) 6,090 4571271059227 4571271059210 AM ヒーリングキャップゼブラ RPφ4.8 4571271059203 4571271059197 4571271059180 22500BZX00358000 ELヒーリングキャップフランジキャップNP 4571271058473 株式会社プラトンジャパン 025 暫間装着体 (2) 暫間装着体 (Ⅱ) 6,090 4571271058435 4571271058466 4571271058428 フランジキャップ RP 4571271058459 4571271058411 4571271058442 4571271058404 4571271061909 225ACBZX00014000 デントクラフトファインフローデンタルクラフトファインフィルシリンジキット 4547937433199 株式会社ヨシダ 049 歯科充填用材料 Ⅰ(1) 複合レシ ン系 724 デンタルクラフトファインフィルシリンジ A1 4547937433205 デンタルクラフトファインフィルシリンジ A2 4547937433212 デンタルクラフトファインフィルシリンジ A3 4547937433229 デンタルクラフトファインフィルシリンジ A3.5 4547937433236 デンタルクラフトファインフィルシリンジ B2 4547937433243 デンタルクラフトファインフィルシリンジ C2 4547937433250 デンタルクラフトファインフィルシリンジ A20 4547937433267 デンタルクラフトファインフィルシリンジ A30 4547937433274 デンタルクラフトファインフィルシリンジ Ⅰ 4547937433281 34
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 225ACBZX00045000 デントクラフトキッズフレンズデントクラフトキッズフレンズキット 4547937439670 株式会社ヨシダ 049 歯科充填用材料 Ⅰ(1) 複合レシ ン系 724 デントクラフトキッズフレンズシリンジ 4547937439689 228ACBZX00004000 デントクラフトハイブリッドレジンブロック 別表 27のとおり 株式会社ヨシダ 058 CAD/CAM 冠用材料 (1)CAD/CAM 冠用 材料 (Ⅰ) 2,850 35
別表 1-1 別表 2 別表 3 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードナノレーザー GL-Ⅲ Fine 4548161476815 D1534S-AST 4544607462619 PROCOTYL PRIME E-CLASS XLPE ライナー 4582454737924 4548161230370 D1544S-AST 4544607462626 4582454737931 4548161230400 D1554S-AST 4544607462633 4582454737948 4548161476839 D1634S-AST 4544607462640 4582454737955 4548161230394 D1644S-AST 4544607462657 4582454737962 4548161476822 D1654S-AST 4544607462664 4582454737979 4548161230387 D1834S-AST 4544607462671 4582454737986 4548161451751 D1844S-AST 4544607462688 4582454737993 4548161186578 D1854S-AST 4544607462695 4582454738006 4548161276378 M1630S-AST 4544607462701 4582454738013 4548161188725 M1640S-AST 4544607462718 4582454738020 4548161188756 M1650S-AST 4544607462725 4582454738037 4548161188763 M1830S-AST 4544607462732 4582454738044 4548161452253 M1840S-AST 4544607462749 4582454738051 4548161187339 M1850S-AST 4544607462756 4582454738068 4548161452246 SD1634S-AST 4544607462763 4582454738075 4548161187322 SD1644S-AST 4544607462770 4582454738082 4548161467196 SD1654S-AST 4544607462787 4582454738099 4548161217913 SD1734S-AST 4544607462794 4582454738105 4548161467226 SD1744S-AST 4544607462800 4582454738112 4548161217944 SD1754S-AST 4544607462817 4582454738129 4548161467219 4582454738136 4548161217937 4582454737702 4548161467202 4582454737719 4548161217920 4582454737726 4548161277726 4582454737733 ナノレーザー GL-Ⅲ パールホワイト 4548161447495 4582454737740 4548161179112 4582454737757 4548161861611 4582454737764 4548161179679 4582454737771 4548161861604 4582454737788 4548161179662 4582454737795 4548161861628 4582454737801 4548161179686 4582454737818 4548161861598 4582454737825 4548161179938 4582454737832 4548161448508 4582454737849 4548161181801 4582454737856 4548161448812 4582454737863 4548161182488 4582454737870 4548161448805 4582454737887 4548161182471 4582454737894 4548161448829 4582454737900 4548161182495 4582454737917 4548161441295 4582454737481 4548161161773 4582454737498 4548161171079 4582454737504 4548161170355 4582454737511 4548161188732 4582454737528 4548161188749 4582454737535 4548161196584 4582454737542 4548161196591 4582454737559 4548161196607 4582454737566 4548161170348 4582454737573 4548161441479 4582454737580 4548161441431 4582454737597 4548161441424 4582454737603 4582454737610 4582454737627 4582454737634 4582454737641 4582454737658 4582454737665 4582454737672 4582454737689 4582454737696 36