保医発 0 5 3 0 第 4 号平成 2 6 年 5 月 3 0 日 地方厚生 ( 支 ) 局医療課長都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長都道府県後期高齢者医療主管部 ( 局 ) 後期高齢者医療主管課 ( 部 ) 長 殿 厚生労働省保険局医療課長 ( 公印省略 ) 厚生労働省保険局歯科医療管理官 ( 公印省略 ) 医療機器の保険適用について 標記について 別紙のとおり平成 26 年 6 月 1 日から新たに保険適用となるので通知する また 決定区分 C1 とし 暫定価格にて 本通知に掲載したものについては 平成 26 年 6 月 1 日から平成 26 年 6 月 30 日までに行われた療養は 本通知にある暫定価格を適用することとし 平成 26 年 7 月 1 日以降は 新たに設定する機能区分及び保険償還価格が適用されるものであること なお 平成 26 年 7 月 1 日以降に適用される機能区分 保険償還価格等詳細については 別途通知する
1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 6 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21500BZZ00390000 頭部用 X 線 CT 装置 3D Accuitomo 頭部用 X 線 CT 装置 3D Accuitomo 株式会社モリタ製作所診断用 X 線装置 22500BZX00263000 VISIONAIRE PMI システム VISIONAIRE フェモラルカッティングブロック 4571110849842 スミス アンド ネフューオーソペディック ス株式会社 4571110849859 22600BZX00026000 22600BZX00107000 4571110849866 VISIONAIRE ティビアルカッティングブロック 4571110849873 4571110849880 4571110849897 VISIONAIRE カッティングブロックセット 4571110849903 4571110849910 4571110849927 4571110849934 4571110849941 4571110849958 ClosureRGF ジェネレータ 0884521140397 0884521058074 0884521058050 デジタル撮影装置 患者適合型手術支援ガイド エースメディカルインフューザー別表 1 のとおり日本メディカルネクスト株式会社携帯型注入ポンプ 精密持続点滴装置 麻酔用精密持続注入器 22600BZX00195000 モデュリス SLK inline モデュリス SLK inline 4580345090264 すみれ医療株式会社体外式衝撃波結石破砕装置 (Ⅲ) 22600BZX00204000 エンドヴィーナスクロージャーシステム 7F Covidien ClosureFast カテーテル クリアタッチ S クリアタッチ S 株式会社ジェイメック光線治療器 (Ⅱ) 光線治療器 (Ⅰ) 226AABZX00057000 SOMATOM スコープ SOMATOM スコープシーメンス ジャパン株式会社 CT 撮影装置 226AABZX00059000 パルスオキシメータ HPO-1601 パルスオキシメータ HPO-1601 4975479696916 オムロンヘルスケア株式会社パルスオキシメータ 226AABZX00068000 超音波内視鏡 EG-530UL 超音波内視鏡 EG-530UL 4547410282399 富士フイルム株式会社内視鏡 226AABZX00070000 電子内視鏡 EG-L580NW EG-L580NW 4547410268843 富士フイルム株式会社内視鏡 226AABZX00067000 超音波観測装置 SU-1 超音波観測装置 SU-1 識別子 (-H-) 4547410282764 富士フイルム株式会社超音波検査装置 (Ⅱ) 超音波観測装置 SU-1 識別子 (-S-) 4547410282771 226ABBZI00063000 Cellvizio ミニプローべタイプ 1 3760187910130 株式会社インクリース研究所内視鏡 3760187910123 タイプ 2 3760187910031 タイプ 3 3760187910048 3760187910062 タイプ 4 3760187910055 3760187910079 3760187910147 タイプ 6 3760187910024 コヴィディエンジャパン株式会社 226ABBZX00061000 上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS GI 上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS GI 4953170919039 オリンパスメディカルシステムズ株式会 内視鏡 F TYPE Y0072 F TYPE Y0072 社 226ADBZX00069000 マシモ SedLine モジュール マシモ SedLine モジュール マシモジャパン株式会社 脳波計 レーザー手術装置 (Ⅳ) 226AGBZX00034000 コーワ VX-20α コーワ VX-20α 4987646807261 興和株式会社眼底カメラ (Ⅲ) 1
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 6 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 22500BZX00078000 テルモインプランタブルポートセットデュークス 4543334182302 テルモ クリニカルサプライ株式会社植込型医薬品注入器 4543334182319 225ADBZX00176000 Synergy アースロスコープ C マウントアースロスコープ 2.7mm 30 x 7 8466380202632 Arthrex Japan 株式会社 内視鏡 2mm C マウントアースロスコープ 4mm 30 x 15 8466380202656 2.5mm C マウントアースロスコープ 4mm 70 x 15 8466380202663 5.5mm 22600BZX00050000 ベンチレータ PB980 シリーズ ベンチレータ PB980 TYPE S 4987742292183 コヴィディエンジャパン株式会社 人工呼吸器 2
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 6 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 15900BZZ00179000 気管切開チューブ 気管切開チューブ (B 型 ) 4542187008357 クリエートメディック株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅰ 一重管 4542187008364 4542187008371 4542187008388 4542187008395 4542187008401 4542187008357 009 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅰ 一重管 4542187008364 4542187008371 4542187008388 4542187008395 4542187008401 15900BZZ00535000 チーマンカテーテル チーマンカテーテル ( チーマンバルーンカテーテ 4542187000818 クリエートメディック株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ ル ) フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 4542187000825 4542187000832 4542187000849 4542187000856 4542187000863 4542187000870 15900BZZ00535000 4542187000818 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 4542187000825 15900BZZ00846000 4542187000832 4542187000849 4542187000856 4542187000863 4542187000870 胃カテーテル別表 2 のとおりクリエートメディック株式会社 別表 3 のとおり 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (1) 経鼻用 1 一般用 償還価格 3,730 2,130 180 16000BZZ00640000 シリコーンEDチューブ シリコーンEDチューブ ( 経鼻用先導子タイプ ) 4542187004366 クリエートメディック株式会社 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用テ ィスホ ーサ フ ルカ 1,600 テーテル (1) 経鼻用 3 経腸栄養用 4542187004373 4542187004380 4542187004397 4542187004403 4542187004366 006 在宅寝たきり患者処置用栄養用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (1) 経鼻用 3 経腸栄養用 4542187004373 4542187004380 4542187004397 4542187004403 16100BZZ01536000 オールシリコーンフォーリーカテーテル 別表 4のとおり クリエートメディック株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 3 664
薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 16100BZZ01536000 オールシリコーンフォーリーカテーテル 別表 5のとおり クリエートメディック株式会社 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) オールシリコーンフォーリーカテーテル (2ウェイ 4542187000238 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ グリーンタイプ ) フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 4542187000245 オールシリコーンフォーリーカテーテル (2 ウェイ透明タイプ ) オールシリコーンフォーリーカテーテル (3 ウェイ透明タイプ ) オールシリコーンフォーリーカテーテル (3 ウェイグリーンタイプ ) オールシリコーンフォーリーカテーテル (2 ウェイグリーンタイプ ) オールシリコーンフォーリーカテーテル (2 ウェイ透明タイプ ) オールシリコーンフォーリーカテーテル (3 ウェイ透明タイプ ) オールシリコーンフォーリーカテーテル (3 ウェイグリーンタイプ ) 4542187000252 4542187000412 4542187000429 4542187000436 4542187000177 4542187000184 4542187000191 4542187000207 4542187000214 4542187000221 4542187000597 4542187000603 4542187000610 4542187000627 4542187000634 4542187000641 4542187000238 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 4542187000245 4542187000252 4542187000412 4542187000429 4542187000436 4542187000177 4542187000184 4542187000191 4542187000207 4542187000214 4542187000221 4542187000597 4542187000603 4542187000610 4542187000627 4542187000634 4542187000641 償還価格 664 2,130 2,130 4
薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 20500BZZ01179000 オールシリコーンバルーンカテーテルS 規格 SB2-12-5 4987458253423 富士システムズ株式会社 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ 664 フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 規格 SB2-14-5 4987458253430 規格 SB2-16-5 4987458253447 規格 SB2-18-5 4987458253454 規格 SB2-20-5 4987458253461 規格 SB2-22-5 4987458253478 規格 SB2-24-5 4987458253485 規格 SB2-26-5 4987458253492 規格 SB2-14-30 4987458253508 規格 SB2-16-30 4987458253515 規格 SB2-18-30 4987458253522 規格 SB2-20-30 4987458253539 規格 SB2-22-30 4987458253546 規格 SB2-24-30 4987458253553 規格 SB2-26-30 4987458253560 規格 SB2-8-3 4987458253409 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ 2,130 フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 規格 SB2-10-3 4987458253416 規格 SB3-14-30 4987458253607 規格 SB3-16-30 4987458253614 規格 SB3-18-30 4987458253621 規格 SB3-20-30 4987458253638 規格 SB3-22-30 4987458253645 規格 SB3-24-30 4987458253652 規格 SB3-26-30 4987458253669 20800BZZ00569000 トレックス-C トレックス-C (No.7) 4544050040389 富士システムズ株式会社 009 非固着性シリコンカ ーセ (1) 広範囲熱傷用 1,060 トレックス-C (No.1) 4544050040327 009 非固着性シリコンカ ーセ (2) 平坦部位用 139 トレックス-C (No.2) 4544050040334 トレックス-C (No.3) 4544050040341 トレックス-C (No.4) 4544050040358 トレックス-C (No.5) 4544050040365 トレックス-C (No.7) 4544050040389 013 非固着性シリコンカ ーセ (1) 広範囲熱傷用 1,060 トレックス-C (No.1) 4544050040327 013 非固着性シリコンカ ーセ (2) 平坦部位用 139 トレックス-C (No.2) 4544050040334 トレックス-C (No.3) 4544050040341 トレックス-C (No.4) 4544050040358 トレックス-C (No.5) 4544050040365 20800BZZ00676000 トレックス トレックス ( 非固着性シリコーンガーゼ ) 4544050040310 富士システムズ株式会社 009 非固着性シリコンカ ーセ (1) 広範囲熱傷用 1,060 トレックス ( 非固着性シリコーンガーゼ ) 4544050040310 013 非固着性シリコンカ ーセ (1) 広範囲熱傷用 21300BZZ00174000 ファイコンフィーディングチューブ ファイコンフィーディングチューブ 4544050038126 富士システムズ株式会社 006 在宅寝たきり患者処置用栄養用テ ィスホ ーサ フ ルカ 180 テーテル (1) 経鼻用 1 一般用 4544050038164 21400BZZ00355000 ファイコンフィーディングチューブS 別表 6のとおり 富士システムズ株式会社 006 在宅寝たきり患者処置用栄養用テ ィスホ ーサ フ ルカ 180 テーテル (1) 経鼻用 1 一般用 21400BZZ00476000 栄養カテーテルS 栄養カテーテルS 4544050038065 富士システムズ株式会社 006 在宅寝たきり患者処置用栄養用テ ィスホ ーサ フ ルカ 180 テーテル (1) 経鼻用 1 一般用 4544050038072 5
薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21400BZZ00476000 栄養カテーテルS 栄養カテーテルS 4544050038089 富士システムズ株式会社 006 在宅寝たきり患者処置用栄養用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (1) 経鼻用 1 一般用 21500BZZ00015000 ファイコンEDチューブ ファイコン EDチューブ 4544050060585 富士システムズ株式会社 006 在宅寝たきり患者処置用栄養用テ ィスホ ーサ フ ルカ テーテル (1) 経鼻用 3 経腸栄養用 4544050060592 4544050060608 4544050060615 4544050060622 4544050060639 21500BZZ00016000 ファイコンEDチューブⅡ ファイコンEDチューブⅡ 4544050060646 富士システムズ株式会社 006 在宅寝たきり患者処置用栄養用テ ィスホ ーサ フ ルカ テーテル (2) 腸瘻用 4544050060653 償還価格 180 21600BZY00221000 ペインブロッカーポンプ別表 7 のとおりクリエートメディック株式会社 008 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ 3,550 21600BZY00633000 オリンピア人工肩関節システム上腕骨ヘッドスタンダード 4560140749574 ライト メディカル ジャパン株式会社 059 オフ ション部品 (5) 人工肩関節再置換用ステムヘット 179,000 4560140749581 4560140749598 4560140749604 4560140749611 上腕骨ヘッド +3mm 4560140749628 4560140749635 4560140749642 4560140749659 4560140749666 21600BZZ00290000 栄養カテーテル 栄養カテーテル 4544050038058 富士システムズ株式会社 006 在宅寝たきり患者処置用栄養用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (1) 経鼻用 1 一般用 220ADBZX00112000 シリコーンフォーリーカテーテル 別表 8のとおり 富士システムズ株式会社 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 別表 9のとおり 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 220ADBZX00121000 GB 気管切開チューブ 別表 10のとおり 富士システムズ株式会社 009 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用 チューフ (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ アカフ上 部吸引機能あり ⅰ 一重管 別表 11のとおり 009 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用 チューフ (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ イカフ上 部吸引機能なし ⅰ 一重管 気管切開チューブ ( カフなし ) 4544050079235 009 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用 チューフ (1) 一般型 2 カフなし気管切開チューフ 4544050079242 4544050079259 4544050079266 4544050079273 4544050079280 4544050079297 4544050079303 4544050079310 22200BZX00763000 ラセン入気管切開チューブ GBアジャストフィット ( 吸引型 ) 4544050042086 富士システムズ株式会社 009 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅰ 一重管 4544050042093 4544050042109 4544050042116 4544050042123 6 1,600 4,470 180 664 2,130 4,460 3,730 4,200 4,460
薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22200BZX00763000 ラセン入気管切開チューブ GBアジャストフィット (S/ 吸引型 ) 4544050042185 富士システムズ株式会社 009 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅰ 一重管 4544050042192 4544050042208 4544050042215 4544050042222 GBアジャストフィット 4544050042031 009 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅰ 一重管 4544050042048 4544050042055 4544050042062 4544050042079 GB アジャストフィット (S) 4544050042130 4544050042147 4544050042154 4544050042161 4544050042178 償還価格 4,460 別表 12のとおり 009 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用 4,200 チューフ (1) 一般型 2 カフなし気管切開チューフ 222AABZX00094000 クリニートラキオストミーチューブ クリニートラキオストミーチューブ 4542187169829 クリエートメディック株式会社 009 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅰ 一重管 4,460 4542187169836 22300BZX00442000 4542187169843 4542187172409 4542187169850 4542187172416 4542187169867 4542187169874 4542187169829 003 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅰ 一重管 4542187169836 4542187169843 4542187172409 4542187169850 4542187172416 4542187169867 4542187169874 抗菌フォーリーカテーテル 別表 13のとおり 富士システムズ株式会社 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (3) 2 管一般 (Ⅲ) シリコーン抗菌フォーリーカテーテル 4544050092746 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 4544050092753 4544050092760 規格 ABFS2-8-3 4987458254314 規格 ABFS2-10-3 4987458254321 22300BZX00443000 メラカテーテルイントロデューサキットメラカテーテルイントロデューサキット 4544753025676 泉工医科工業株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (1) 一般用 2,820 4544753025669 7 3,730 1,690 2,130
薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 223ACBZX00083000 22500BZX00297000 22500BZX00475000 オールシリコーンフォーリートレイキット オールシリコーンフォーリトレイキット 4542187139600 クリエートメディック株式会社 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 4542187139617 4542187139624 4542187139631 4542187165241 4542187165258 4542187165265 4542187165272 4542187139648 4542187139655 4542187139662 オールシリコーンフォーリトレイキット 4542187139600 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 4542187139617 4542187139624 4542187139631 4542187165241 4542187165258 4542187165265 4542187165272 4542187139648 4542187139655 4542187139662 デルタ - LOCK 近位大腿骨再建システム スリーブ 4547081113794 ナカシマメディカル株式会社 070 下肢再建用人工関節用材料 (2) 再建用大腿骨 近位補綴用材料 4547081113800 4547081113817 4547081113824 4547081113831 償還価格 664 876,000 スペーサ 4547081113848 059 オフ ション部品 (4) 再建用強化部品 577,000 4547081113855 4547081113862 4547081113879 4547081113886 4547081113893 4547081113909 4547081113916 トラベキュラーメタルリバースショルダーシステム上腕骨ステムスペーサー 4547038180077 ジンマー株式会社 065 人工肩関節用材料 (3) リハ ース型 2 スヘ ーサー 98,600 4547038180084 関節窩ヘッド 4547038180046 065 人工肩関節用材料 (3) リハ ース型 4 関節窩ヘット 155,000 4547038179958 22500BZX00529000 脊椎バスケットプレートセット ( スクリュー ) M2スクリュー 4580102113205 株式会社アムテック 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 71,500 M2.4 スクリュー 4580102113212 4580102113229 4580102113236 4580102113243 8
薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22500BZX00536000 ニプロPTCAバルーンカテーテルH-01 CELSUS CLS 08250 4987458274503 ニプロ株式会社 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術用 カテーテル 1 一般型 CELSUS CLS 08300 4987458274510 CELSUS CLS 08350 4987458274527 CELSUS CLS 08400 4987458274534 CELSUS CLS 08450 4987458274541 CELSUS CLS 08500 4987458274558 CELSUS CLS 15250 4987458274565 CELSUS CLS 15300 4987458274572 CELSUS CLS 15350 4987458274589 CELSUS CLS 15400 4987458274596 CELSUS CLS 15450 4987458274602 CELSUS CLS 15500 4987458274619 225ADBZX00008000 NCJキットⅡ 腸瘻用栄養カテーテル 4544050097628 富士システムズ株式会社 006 在宅寝たきり患者処置用栄養用テ ィスホ ーサ フ ルカ テーテル (2) 腸瘻用 NCJキット 4544050097574 225AFBZX00064000 BDマイクロファインウルトラ BDマイクロファインウルトラ 4987555435258 日本ベクトン ディッキンソン株式会社 007 万年筆型注入器用注射針 (2) 針折れ防止型 償還価格 67,300 4,470 17 22600BZX00034000 カネカアシストバルーンカテーテル NE-N3 カネカアシストバルーンカテーテル NE-N3 4540778143456 株式会社カネカ 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリューシ ョンカテーテル 2 特殊型 4540778143463 4540778143517 4540778143524 22600BZX00042000 HLSカニューレ 別表 14のとおり マッケ ジャパン株式会社 126 体外循環カニューレ (4) 経皮的挿入用カニュー レ ( 生体適合性付加 ) 123,000 46,700 22600BZX00082000 サンエープレートシステム滅菌 0014-0013S 4580236888222 サンエー精工株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 1 標準型ア小型スクリュー ( 頭蓋骨 顔面 上下顎骨用 ) 0014-0014S 4580236888239 0014-0016S 4580236888246 0014-0017S 4580236888253 0014-0018S 4580236888260 0014-0019S 4580236888277 0014-0020S 4580236888284 0014-0022S 4580236888291 0014-0023S 4580236888307 0014-0024S 4580236888314 0014-0031S 4580236888321 0014-0032S 4580236888338 0014-0034S 4580236888345 0014-0035S 4580236888352 0014-0036S 4580236888369 0011-0072S 4580236888000 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 標準ア指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅰ ストレート型 異形型 0011-0074S 4580236888017 0011-0080S 4580236888024 0011-0098S 4580236888031 9 3,390 13,300
薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22600BZX00082000 22600BZX00107000 サンエープレートシステム滅菌 0011-0102S 4580236888048 サンエー精工株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 標準ア指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅰ ストレート型 異形型 0011-0104S 4580236888055 0011-0106S 4580236888062 0011-0178S 4580236888079 0011-0180S 4580236888086 0011-0182S 4580236888093 0011-0184S 4580236888109 0011-0186S 4580236888116 0011-0188S 4580236888123 0012-0019S 4580236888130 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 標 準エ頭蓋骨閉鎖用 ⅰ ハ ーホール型 0012-0021S 4580236888147 0012-0024S 4580236888154 0012-0027S 4580236888161 0012-0030S 4580236888178 0012-0034S 4580236888185 0012-0044S 4580236888192 0012-0046S 4580236888208 0012-0048S 4580236888215 償還価格 13,300 エースメディカルインフューザーオートフューザー PCA 4540913091086 日本メディカルネクスト株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般用 3,600 4540913091093 4540913091109 4540913091116 4540913091123 オートセレクター PCA 一体型 4540913091222 4540913091239 4540913091246 4540913091253 4540913091260 オートフューザー 4540913091031 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 化学療法用 3,610 4540913091048 4540913091055 4540913091062 4540913091079 オートセレクター 4540913091178 4540913091185 4540913091192 4540913091208 4540913091215 PCA 装置 4540913091130 018 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル PCA 用装置 1,240 4540913091147 4540913091154 4540913091161 オートフューザー PCA 4540913091086 019 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般型 1 一般用 4540913091093 10 16,900 3,420
薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22600BZX00107000 エースメディカルインフューザー オートフューザー PCA 4540913091109 日本メディカルネクスト株式会社 019 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般型 1 3,420 一般用 4540913091116 4540913091123 オートフューザー 4540913091031 019 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般型 2 3,610 化学療法用 4540913091048 4540913091055 4540913091062 4540913091079 オートセレクター 4540913091178 4540913091185 4540913091192 4540913091208 4540913091215 オートセレクター PCA 一体型 4540913091222 019 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 一体型 2,720 4540913091239 4540913091246 4540913091253 4540913091260 別表 15のとおり 008 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ 3,550 22600BZX00169000 I.T.S. 橈骨ロッキングプレートシステム スクリューコーティカルスクリュー 4571140090085 センチュリーメディカル株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用 6,160 合金 Ⅰ) 1 標準型 4571140090092 4571140090108 4571140090115 4571140090122 4571140090139 4571140090146 4571140090153 スクリューキャンセラスロッキングスクリュー 4571140090214 4571140090221 4571140090238 4571140090245 4571140090252 4571140090269 4571140090276 4571140090283 4571140090290 橈骨プレートスモール 4571140090047 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体 80,700 用合金 Ⅰ) 1 標準型 4571140090054 4571140090009 4571140090016 橈骨プレートワイド 4571140090061 4571140090078 4571140090023 4571140090030 11
薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22600BZX00172000 I.T.S. 鎖骨ロッキングプレートシステム 別表 16のとおり センチュリーメディカル株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用合金 Ⅰ) 1 標準型 鎖骨プレート 4571140094021 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体 用合金 Ⅰ) 1 標準型 4571140094014 22600BZX00178000 Matrix Mandible システム Grade2 Matrix Mandible テンションバンドプレート 7611819974012 ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 標準ア指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅰ ストレート型 異形型 7611819974036 7611819974326 7611819974333 7611819974340 Matrix Mandible ボックスプレート 7611819974074 Matrix Mandible ストラットプレート 7611819974081 Matrix Mandible サブコンディラーラムダプレート Matrix Mandible サブコンディラーストラットプレート 7611819974098 7611819387379 7611819387386 7611819387393 7611819387904 Matrix Mandible サブコンディラープレート 7611819387911 22600BZX00183000 アテインセレクトカテーテルⅡSV アテインセレクトカテーテルⅡSV 0643169468504 日本メドトロニック株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (3) 選択的導 入用 ( カ イテ ィンク カテーテルを兼ねるもの ) 0643169468474 0643169468498 0643169468535 0643169468528 0643169468481 0643169468467 0643169468511 22600BZX00186000 オキシアAC-N オキシアAC-N 4987494244461 株式会社ジェイ エム エス 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 ( リサ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 22600BZX00187000 オキシアIC-N オキシアIC-N 4987494244478 株式会社ジェイ エム エス 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 ( リサ ーハ ー機能なし ) 2 低体重者 小児用 4987494244485 22600BZX00188000 4987494244492 償還価格 6,160 Persona Vivacit-E PS サーフェイス & パテラ別表 17 のとおりジンマー株式会社 058 人工膝関節用材料 (5) インサート (Ⅱ) 73,800 Persona Vivacit-Eパテラ 4547038230574 058 人工膝関節用材料 (3) 膝蓋骨材料 3 膝蓋骨 置換用材料 (Ⅲ) 4547038230529 4547038230536 4547038230543 4547038230550 4547038230567 22600BZX00189000 Persona Vivacit-E CR サーフェイス別表 18 のとおりジンマー株式会社 058 人工膝関節用材料 (5) インサート (Ⅱ) 73,800 22600BZX00190000 スーパーレボ FTアンカー スーパーレボFTアンカー 0845854013468 ジンマー株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅰ スーチャーアンカー型 ( スクリュー型 ) ThレボFTアンカー 0845854014250 22600BZX00191000 アテインコマンドガイディングカテーテルSV アテインコマンドガイディングカテーテルSV 0643169468443 日本メドトロニック株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇行血管 0643169468368 用 12 80,700 13,300 16,600 105,000 128,000 49,700 34,000 3,660
薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22600BZX00191000 アテインコマンドガイディングカテーテルSV アテインコマンドガイディングカテーテルSV 0643169468436 日本メドトロニック株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (3) 選択的導 入用 ( カ イテ ィンク カテーテルを兼ねるもの ) 0643169468412 0643169468405 0643169468382 0643169468399 0643169468429 0643169468450 0643169468375 22600BZX00192000 AMIStem-H セメントレスステム 別表 19のとおり メダクタジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿骨ステム ( 直接固定型 ) ア標準型 22600BZX00194000 Adler-Genus セメントレス人工膝関節システム 大腿骨コンポーネント ( セメントレス ) 4987755021572 株式会社ロバート リード商会 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 1 全置 換用材料 ( 直接固定型 ) 4987755021589 22600BZX00198000 Lorenz Sterile Trac プレーティングシステム 4987755021596 4987755021602 4987755021619 4987755021626 4987755021633 4987755021640 4987755021657 4987755021664 4987755021671 4987755021688 4987755021695 4987755021701 脛骨コンポーネント ( セメントレス ) 脛骨トレイ 4987755021718 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 1 全置換 用材料 ( 直接固定型 ) ア標準型 4987755021725 ハイトルククロスドライブエマージェンシースクリュー ハイトルククロスドライブセルフドリリングスクリュー 4987755021732 4987755021749 4987755021756 4987755021763 4987755021770 4562194965641 株式会社メディカルユーアンドエイ 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 1 標準型ア小型スクリュー ( 頭蓋骨 顔面 上下顎骨用 ) 4562194965658 4562194965665 4562194965672 4562194965689 4562194965696 4562194965702 4562194965719 プレート 4560197547949 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 標準ア指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅰ ストレート型 異形型 4560197547956 4560197547970 4560197547987 償還価格 16,600 502,000 271,000 167,000 3,390 13,300 13
薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22600BZX00198000 22600BZX00199000 Lorenz Sterile Trac プレーティングシステム プレート 4560197547994 株式会社メディカルユーアンドエイ 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 標準ア指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅰ ストレート型 異形型 4562194965566 シャントプレート 4562194965573 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 標 準エ頭蓋骨閉鎖用 ⅰ ハ ーホール型 バーホールプレート 4562194965580 4562194965603 4562194965610 4562194965627 4562194965634 償還価格 13,300 アクアセル Ag Extra アクアセル Ag Extra 4987715004263 コンバテックジャパン株式会社 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 1cm2当たり \12 傷用 1 標準型 4987715004270 4987715004287 4987715004294 4987715004263 101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 1 標準型 4987715004270 4987715004287 4987715004294 226ABBZX00059000 ディスポーザブル採石バスケット FG-Y0013 ディスポーザブル採石バスケット FG-Y0013 4953170933509 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 136 胆道結石除去用カテーテルセット (3) 採石用ハ スケットカ テーテル 16,900 40,000 14
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 6 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20100BZZ01415000 メディキットカテーテルイントロジューサーキット メディキットカテーテルイントロジューサー 4543527232531 東郷メディキット株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇行血 管用 4543527232548 償還価格 3,660 20600BZZ00666A01 グランドフィックスグランドフィックス 4523783094562 グンゼ株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (4) その他のフ レート 54,100 4523783094579 4523783094548 4523783094555 4523783094524 4523783094531 4523783094586 4523783098386 4523783098461 4523783098454 4523783098447 4523783098393 4523783098409 4523783098416 4523783098423 4523783098430 20600BZZ00666A01 グランドフィックス 4523783094456 080 合成吸収性骨片接合材料 (3) ストレートフ レート 38,600 4523783094487 4523783094470 4523783094463 4523783094500 4523783094494 4523783094517 20600BZZ00666A01 グランドフィックス 4523783094357 080 合成吸収性骨片接合材料 (1) スクリュー 2 頭 蓋 顎 顔面 小骨用 4523783094364 4523783094371 4523783094388 4523783094395 4523783094401 4523783094418 4523783094425 4523783094432 4523783094449 21000BZY00641000 マイクロバルメッシュ マイクロバルメッシュ 3700458401370 日本ビー エックス アイ株式会社 099 組織代用人工繊維布 (2) ヘルニア修復 胸壁補 1cm2当たり \74 3700458401110 強用 1 一般 3700458401134 3700458401165 3700458401363 3700458401172 33,900 3700458402445 099 組織代用人工繊維布 (2) ヘルニア修復 胸壁補 19,600 3700458402452 強用 2 形状付加型 3700458402469 15
薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 21000BZY00641000 マイクロバルメッシュ マイクロバルメッシュ 3700458401387 日本ビー エックス アイ株式会社 099 組織代用人工繊維布 (2) ヘルニア修復 胸壁補 19,600 3700458401103 強用 2 形状付加型 3700458401080 3700458401141 21000BZZ00348000 グッドテックカテーテル GCC4-APL1L 4544043096485 株式会社グッドマン 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,540 GCC4-APL2L 4544043096492 GCC4-JL30L 4544043096447 GCC4-JL35L 4544043096454 GCC4-JL40L 4544043096461 GCC4-JL50L 4544043096478 GCC4-JR35L 4544043096430 GCC4-JR40L 4544043015301 GCC4-LRS30 4544043096515 GCC4-LRS35 4544043096522 GK5-LOOP1 4544043096423 GCS4-INT-K1 4544043096560 GCS4-KL40 4544043096553 GCC4-SN1 4544043034296 GCS4-SN35 4544043096577 21000BZZ00619000 パイオラックスガイドワイヤー EIGHTEEN 4545428032593 株式会社パイオラックスメディカルデバイ 4545428032609 ス 21200BZZ00554000 21200BZZ00555000 21200BZZ00567000 21200BZZ00569000 21200BZZ00570000 4545428032616 4545428032623 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15,500 一般外科キット別表 19 のとおり株式会社ホギメディカル 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (1) 一般用 2,820 別表 20のとおり 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇行血 3,660 婦人科キット 別表 21のとおり 株式会社ホギメディカル 管用 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (1) 一般用 2,820 別表 22のとおり 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇行血 3,660 泌尿器科キット 別表 23のとおり 株式会社ホギメディカル 管用 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (1) 一般用 2,820 別表 24のとおり 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇行血 3,660 整形外科キット 別表 25のとおり 株式会社ホギメディカル 管用 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (1) 一般用 2,820 別表 26のとおり 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇行血 3,660 脳外科キット 別表 27のとおり 株式会社ホギメディカル 管用 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (1) 一般用 2,820 別表 28のとおり 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇行血 3,660 21300BZY00527000 エキシマレーザ血管形成用レーザカテーテル 117-205 4560194831270 ディーブイエックス株式会社 管用 130 心臓手術用カテーテル (4) 特殊カテーテル 218,000 21300BZZ00023000 120-008 4560194831287 110-001 4560194831751 110-003 4560194831768 アンギオキット別表 29 のとおり株式会社ホギメディカル 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (1) 一般用 2,820 別表 30のとおり 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇行血 3,660 管用 21300BZZ00633000 グッドテックHTカテーテル HT4-LRS35L 4544043096539 株式会社グッドマン 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,540 HT5-LRJ35 4544043096546 21400BZZ00376000 ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH PF6-JB30C 4544043096409 株式会社グッドマン 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 16,600 21400BZZ00388000 耳鼻咽喉科キット 別表 31のとおり 株式会社ホギメディカル 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (1) 一般用 2,820 別表 32のとおり 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇行血 3,660 管用 21500BZY00583000 ガイディングカテーテルエンボイ 別表 33のとおり ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 132 カ イテ ィンク カテーテル (3) 脳血管用 23,400 21500BZZ00239000 アンギオカテーテルアンギオカテーテル 4560155034870 株式会社ユー ティー エム 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,540 4560155034887 4560155034894 4560155034900 16
償還価格薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21500BZZ00239000 アンギオカテーテルアンギオカテーテル 4560155034917 株式会社ユー ティー エム 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,540 4560155034924 4560155034931 4560155034948 4560155042547 4560155042554 4560155042561 4560155034955 4560155034962 4560155034979 21500BZZ00473000 スーパーフィクソーブ30 スーパーフィクソーブ30 4907077826488 タキロン株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (5) インターフェランススク 4907077826495 リュー 4907077826501 4907077826518 4907077826525 4907077826532 4907077826549 21500BZZ00545000 EP 電極カテーテル EPstar 4545985104788 日本ライフライン株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 1 標準型 21600BZZ00598A01 マイクロカテーテル 別表 34のとおり 株式会社ユー ティー エム 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり マイクロカテーテル 4571156352023 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 3 テ タッチャフ ルコイル用 4571156352030 4571156352047 4571156352054 4571156352061 4571156352078 4571156352085 4571156352092 4571156352108 4571156352115 4571156352122 4571156352139 4571156352146 21800BZY10005000 マラソンフローダイレクトマイクロカテーテル マラソンフローダイレクトマイクロカテーテル 0847536003408 コヴィディエンジャパン株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (2) フロータ イレクト 67,600 21800BZZ10070000 エフエムディガイドワイヤー ARAMIS 4582233914201 株式会社エフエムディ 013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用カ イト ワイヤー 20,600 (2) 複合 高度狭窄部位用 4582233914218 21900BZX00953000 4582233914225 4582233914232 4582233914249 SMAC プラス 1918-6GEO 0884521211486 日本コヴィディエン株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 1 シンク ルルーメ ンイセルシ ンカ ー型 1920-6GEO 0884521211493 SMAC プラス 0884521211424 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 2 マルチルーメン イセルシ ンカ ー型 0884521211431 0884521211448 0884521211455 0884521211462 131,000 66,200 44,000 58,200 1,930 7,190 17
薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 21900BZX00953000 SMAC プラス SMAC プラス 0884521211479 日本コヴィディエン株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 2 マルチルーメン 7,190 イセルシ ンカ ー型 21900BZZ00005000 胸部外科キット 別表 35のとおり 株式会社ホギメディカル 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (1) 一般用 2,820 219AABZX00169000 アトム栄養カテーテルT 別表 36のとおりアトム栄養カテーテルT 3Fr/40cm 4942962435031 アトムメディカル株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇行血管用 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (1) 経鼻用 2 乳幼児用イ非 DEHP 型 アトム栄養カテーテルT 4Fr/40cm 4942962435048 アトム栄養カテーテル T 5Fr/40cm 4942962435055 アトム栄養カテーテル T 6Fr/40cm 4942962435062 アトム栄養カテーテルT 6Fr/60cm 4942962435604 アトム栄養カテーテルT 7Fr/70cm 4942962435079 アトム栄養カテーテルT 8Fr/80cm 4942962435086 アトム栄養カテーテル T 凹ロック付 /3Fr/40cm 4942962435505 アトム栄養カテーテル T 凹ロック付 /4Fr/40cm 4942962435512 アトム栄養カテーテル T 凹ロック付 /5Fr/40cm 4942962435529 アトム栄養カテーテル T 凹ロック付 /6Fr/40cm 4942962435536 アトム栄養カテーテル T 凹ロック付 /6Fr/60cm 4942962435543 アトム栄養カテーテル T 凹ロック付 /7Fr/70cm 4942962435550 アトム栄養カテーテルT 凹ロック付 /8Fr/80cm 4942962435567 219AABZX00169000 アトム栄養カテーテルT 3Fr/40cm 4942962435031 026 栄養カテーテル (1) 経鼻用 2 乳幼児用イ非 DEHP 型 アトム栄養カテーテルT 4Fr/40cm 4942962435048 アトム栄養カテーテルT 5Fr/40cm 4942962435055 アトム栄養カテーテルT 6Fr/40cm 4942962435062 アトム栄養カテーテルT 6Fr/60cm 4942962435604 アトム栄養カテーテルT 7Fr/70cm 4942962435079 アトム栄養カテーテル T 8Fr/80cm 4942962435086 アトム栄養カテーテル T 凹ロック付 /3Fr/40cm 4942962435505 アトム栄養カテーテル T 凹ロック付 /4Fr/40cm 4942962435512 アトム栄養カテーテル T 凹ロック付 /5Fr/40cm 4942962435529 アトム栄養カテーテル T 凹ロック付 /6Fr/40cm 4942962435536 アトム栄養カテーテル T 凹ロック付 /6Fr/60cm 4942962435543 アトム栄養カテーテル T 凹ロック付 /7Fr/70cm 4942962435550 アトム栄養カテーテルT 凹ロック付 /8Fr/80cm 4942962435567 22000BZX00388000 血管処置用バルーンカテーテルⅡ 別表 37のとおり フィルメック株式会社 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術用カテーテル 1 一般型 22000BZZ00003000 アスピレアキャス アスピレアキャス 4543527232517 東郷メディキット株式会社 133 血管内手術用カテーテル (9) 血栓除去用カテーテル 3 経皮的血栓除去用 4543527232524 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路 N オキシア人工心肺回路 N 4987494244041 株式会社ジェイ エム エス 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環 型 ( リサ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 4987494244058 3,660 144 144 67,300 47,800 105,000 4987494244041 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 132,000 4987494244058 4987494244034 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 18,300 4987494244065 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29,400 4987494244041 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静脈リサ ーハ ー 4987494244058 32,600 4987494244034 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護 12,600 用貯液槽 4987494244041 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18,300 4987494244058 18
薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22100BZX00900000 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 N オキシア人工心肺回路 N 4987494244041 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用フィルター 4987494244058 4987494244041 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラメーター測定用セルア標準型 4987494244058 償還価格 4,830 12,900 4987494244034 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 14,900 4987494244041 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,480 4987494244058 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 4987494241798 株式会社ジェイ エム エス 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環 105,000 型 ( リサ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 4987494244102 4987494244577 4987494242856 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 78,200 4987494244102 4987494244577 4987494241798 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 146,000 4987494242856 4987494244102 4987494244133 4987494244188 4987494244577 4987494242856 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29,400 4987494244102 4987494243693 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 45,700 4987494244072 4987494241798 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静脈リサ ーハ ー 4987494244102 4987494244577 32,600 4987494241798 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18,300 4987494244072 4987494244102 4987494244577 4987494241798 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラメーター測定用セルア標準型 4987494242856 4987494244102 12,900 4987494244577 4987494241798 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,480 4987494242856 4987494244102 4987494244133 4987494244188 4987494244577 22200BZX00652000 スーパーポア HB-12 (1.837ML*1) 4582428437065 HOYA Technosurgical 株式会社 078 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型イ多孔体 ⅰ 一 1mL 当たり \15,000 般型 HB-13 (2.22ML*1) 4582428439069 22200BZX00671A01 マイクロワイヤ PLC TENROU 10 4545985000851 日本ライフライン株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15,500 TENROU 1014 4545985000868 22200BZX00686000 HAI 鎖骨ロッキングプレートシステム 鎖骨遠位端ロッキングプレート 4560434070131 株式会社ホムズ技研 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体 用合金 Ⅰ) 1 標準型 4560434070148 4560434070155 80,700 19
薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22200BZX00686000 HAI 鎖骨ロッキングプレートシステム 鎖骨遠位端ロッキングプレート 4560434070162 株式会社ホムズ技研 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体 80,700 4560434070179 4560434070186 用合金 Ⅰ) 1 標準型 22200BZX00763000 ラセン入気管切開チューブ GBアジャストフィット 4544050042079 富士システムズ株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置 3,730 用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅰ 一重管 別表 38のとおり 003 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置 4,200 用チューフ (1) 一般型 2 カフなし気管切開チューフ GBアジャストフィット 4544050042079 038 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付 3,730 き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅰ 一重 別表 39のとおり 038 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 2 カフな 4,200 し気管切開チューフ 22200BZX00811000 アパセラム-L4 L4-251-DN-222-17S 4582428439076 HOYA Technosurgical 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 4 椎弓 棘間用 37,400 L4-251-DN-246-16SA 4582428439083 L4-251-DN-247-18SA 4582428439090 L4-251-DN-004-14SA 4582428439106 L4-158-YW-477-109 4582428439137 L4-158-YW-478-129 4582428439144 222ABBZX00075000 エクストラクションバルーンカテーテルプラス EXP71820F 4545367059750 ゼオンメディカル株式会社 136 胆道結石除去用カテーテルセット (2) 経内視鏡ハ ルーンカテーテル 2 トリフ ルルーメンの一部 22200BZX00084000 シンカーサクションチューブ Ⅱ シンカーサクションプロ 4544050083225 富士システムズ株式会社 126 体外循環用カニューレ (3) ヘ ントカテーテル 2 カ ス注 入型 4544050087520 4544050087537 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 メラエクセライン回路 N2 メイン回路 4544753036788 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 132,000 4544753037556 4544753037969 4544753037976 メラエクセライン回路 N2 心筋保護回路 4544753037228 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 18,300 4544753037624 4544753037723 4544753037730 4544753037761 4544753037891 4544753037907 4544753037990 4544753038102 メラエクセライン回路 N2 血液濃縮回路 4544753037563 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29,400 4544753037570 4544753037914 4544753037921 メラエクセライン回路 N2 分離体外循環回路 4544753037754 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 45,700 メラエクセライン回路 N2 心筋保護用貯液槽 4544753021890 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護 用貯液槽 4544753037228 4544753037624 4544753037761 4544753037891 4544753037990 4544753038102 メラエクセライン回路 N2 ラインフィルター 4544753036788 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18,300 4544753037556 4,420 12,600 20
薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 メラエクセライン回路 N2 ラインフィルター 4544753037969 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18,300 22300BZX00100000 22300BZX00251000 4544753037976 メラエクセライン回路 N2 回路洗浄用フィルター 4544753037228 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄 用フィルター 4544753037761 メラエクセライン回路 N2 血液学的パラメーター測定用セル 4544753036672 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラメーター測定用セルア標準型 4544753036788 4544753037969 4544753037976 メラエクセライン回路 N2 熱交換器 4544753037624 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 14,900 4544753037723 4544753037730 4544753037761 4544753037891 4544753037907 4544753037990 4544753038102 メラエクセライン回路 N2 安全弁 4544753037556 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,480 4544753037969 4544753037976 EPシリーズ 4F-05HU5/5-SJS 4543043109454 ハナコメディカル株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 1 標準型 5F-10YU5Z5-JS 4543043109461 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電 気生理学的検査機能付加型 2 冠状静脈洞型 6DE10HN2/5-EC 4543043109447 メラエクセライン回路 HP2 6DE20HN2/5-EC 4543043102356 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 3 房室弁輪部型 メラエクセライン回路 HP2 人工肺 4544753034944 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (1) 体外循環 型 ( リサ ーハ ー機能あり ) 1 一般用 4544753038010 メラエクセライン回路 HP2 遠心ポンプ 4544753038027 4544753037778 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 ( リサ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 4544753037440 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環 補助呼吸型 1 一般用 4544753037785 4544753038034 4544753037778 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 1 抗血栓性あり 4544753037785 4544753037846 4,830 12,900 66,200 92,500 204,000 134,000 105,000 150,000 70,100 4544753038027 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 2 51,900 抗血栓性なし 4544753037440 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 78,200 4544753038034 メラエクセライン回路 HP2 メイン回路 4544753037129 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 146,000 4544753037136 4544753037525 4544753037679 4544753037778 4544753037785 4544753037839 21
薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 メイン回路 4544753038010 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 146,000 22400BZX00076000 4544753038027 メラエクセライン回路 HP2 補助循環回路 4544753037143 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓 性あり 4544753037440 4544753038034 メラエクセライン回路 HP2 血液濃縮回路 4544753037525 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29,400 4544753037839 4544753038010 メラエクセライン回路 HP2 分離体外循環回路 4544753037174 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 45,700 メラエクセライン回路 HP2 リザーバ 4544753037815 4544753037822 4544753037679 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 2 カーテ ィオトミーリサ ーハ ー 4544753037785 4544753037679 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静脈リサ ーハ ー 4544753037778 4544753037785 メラエクセライン回路 HP2 血液 薬液フィルタ 4544753037679 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18,300 4544753037778 4544753037785 4544753037815 4544753037822 4544753038010 4544753038027 メラエクセライン回路 HP2 回路洗浄用フィルター 4544753037679 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用フィルター メラエクセライン回路 HP2 パラメータセル 4544753037129 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラメーター測定用セルア標準型 4544753037136 4544753037440 4544753037525 4544753037679 4544753037778 4544753037785 4544753038010 4544753038027 メラエクセライン回路 HP2 安全弁 4544753037129 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,480 4544753037136 4544753037525 4544753037679 4544753037778 4544753037785 4544753037839 4544753038010 4544753038027 メラエクセライン回路 TPC メラエクセライン回路 TPC メイン回路 4544753037181 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 132,000 メラエクセライン回路 TPC 心筋保護回路 4544753037709 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 18,300 メラエクセライン回路 TPC 分離体外循環回路 4544753037716 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 45,700 73,600 31,400 32,600 4,830 12,900 22
薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC メラエクセライン回路 TPC 心筋保護用貯液槽 4544753037709 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護 12,600 用貯液槽 メラエクセライン回路 TPC ラインフィルター 4544753037181 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18,300 4544753037716 メラエクセライン回路 TPC 回路洗浄用フィルター 4544753037709 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄 4,830 用フィルター メラエクセライン回路 TPC 熱交換器 4544753037709 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 14,900 メラエクセライン回路 TPC 安全弁 4544753037181 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,480 22400BZX00222000 リフィット NV-CH-101010 4582428439113 HOYA Technosurgical 株式会社 078 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型イ多孔体 ⅱ 蛋 1mL 当たり \15,300 白質配合型 NV-CH-103020 4582428439120 22400BZX00378000 ガイディングカテーテルⅤ ASAHI Hyperion 4547327099493 朝日インテック株式会社 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 16,600 4547327099509 4547327099516 4547327099523 4547327099530 4547327099547 22400BZX00420000 ウルトラプロメッシュ UMN3 4987482355216 ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 099 組織代用人工繊維布 (2) ヘルニア修復 胸壁補 1cm2当たり \74 強用 1 一般 22500BZX00145000 バイオメット CoCr モジュラーヘッド バイオメット CoCr モジュラーヘッド 4560229906577 バイオメット ジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大 94,500 腿骨ステムヘット ア大腿骨ステムヘット (Ⅰ) 4560229906591 4560229906584 4562336057609 4562336057616 4562336057623 4562336057630 4562336057647 4562336058811 4562336058828 4562336058835 4562336058842 4562336058859 4562336058866 4562336058873 22500BZX00205000 Niti-S 食堂用シリコーンカバードステント 両側フレアタイプ EST1806F 4582140624880 センチュリーメディカル株式会社 095 食道用ステント 129,000 両側フレアタイプ EST1808F 4582140624897 両側フレアタイプ EST1810F 4582140624903 両側フレアタイプ EST1812F 4582140624910 両側フレアタイプ EST1814F 4582140624927 両側フレアタイプ EST1815F 4582140624934 22500BZX00450000 Libra Single 8 ニューロスティミュレータ Pocket Adapter 5414734403894 セント ジュード メディカル株式会社 086 脳 脊髄刺激装置用リート 及び仙骨神経刺激 34,800 装置用リート (2) アタ フ ター 5414734403900 23
新たな保険適用区分 C1( 新機能 )( 新たな機能区分が必要で 技術は既に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 6 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者類似機能区分 22500BZX00556000 アルーアクアドラ CRT-P アルーアクアドラ CRT-P 5414734507912 セント ジュード メディカル株式会社 112 ペースメーカー (8) トリプルチャンバ (Ⅱ 型 ) 1 標準型 暫定価格 1,630,000 22500BZX00556A01 リリーブクアドラ CRT-P リリーブクアドラ CRT-P 5414734507936 セント ジュード メディカル株式会社 112 ペースメーカー (8) トリプルチャンバ (Ⅱ 型 ) 1 標準型 1,630,000 22500BZX00529000 脊椎バスケットプレートセット ( プレート ) 別表 40 のとおり株式会社アムテック 064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎プレート (S) 39,500 22600BZX00075000 上肢カスタムメイドプレート 橈骨遠位端掌側プレート上腕骨遠位端外側プレート 4547081112001 4547081112018 4547081112025 4547081112032 ナカシマメディカル株式会社 061 固定用内副子 ( プレート )(7) 骨端用プレート ( 生体用合金 Ⅰ) 1 標準型 80,700 22600BZX00002000 TMARSオーギュメント 別表 41のとおり ジンマ- 株式会社 078 人工骨 (3) 特殊型 200,000 22500BZX00475000 トラベキュラーメタルリバースショルダーシステム別表 42のとおり ジンマー株式会社 065 人工肩関節用材料 (3) リバース型 1 上腕骨ステム 293,000 22500BZX00475000 トラベキュラーメタルリバースショルダーシステム別表 43 のとおりジンマー株式会社 065 人工肩関節用材料 (3) リバース型 3 インサート 32,500 22500BZX00475000 トラベキュラーメタルリバースショルダーシステム別表 44 のとおりジンマー株式会社 065 人工肩関節用材料 (3) リバース型 5 ベースプレート 164,000 22500BZI00020000 メドエル人工内耳 EAS メドエルジャパン株式会社 090 人工内耳用材料 (2) 人工内耳用音声信号処理装置 923,000 22500BZX0055200 ダックカテーテル 別表 46のとおり 日本ストライカー株式会社 132 ガイディングカテーテル (3) 脳血管用 23,400 1 上肢カスタムメイドプレート の留意事項本品は 医師が既製品では十分な治療効果が得られないと判断した場合又は既製品を使用した場合に比べ大きな治療効果が得られると判断した場合に限り算定する 2 TMARS オーギュメント の留意事項本品は 骨欠損等の状態に応じて適切な形状のものを必要最小限使用することとし 1 回の手術に対し 2 個を限度として算定する 24
2. 歯科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 6 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 224AABZI00065000 シロナ SINIUS 別表 47 のとおりシロナデンタルシステムズ株式会社歯科用根管長測定器 224AABZI00105000 シロナ TENEO アペックスロケーター (T)( セット組込品 ) 4571204923977 シロナデンタルシステムズ株式会社歯科用根管長測定器 TENEO クリニカルパッケージ 4571204911769 TENEO スタンダードユニット 4571204915910 225AFBZX00045000 TK GOLD ソルダー TK GOLD ソルダー 4582273754713 株式会社アイディエス広範囲顎骨支持型補綴用ろう材 226ACBZX00017000 トロフィーパンスマートオシリス 2D/3D トロフィーパンスマートオシリス 2D/3D 4548178218705 株式会社エム ディ インスツルメンツ歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置 歯科パノラマ断層撮影歯科用 3 次元エックス線断層撮影 226AGBZX00006000 ビスタスキャンコンビビュー VistaScan Combi View 4547937218642 株式会社ヨシダ 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置 226AGBZX00007000 ビスタスキャンミニビュー 4547937218659 株式会社ヨシダ 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 226AGBZX00039000 キンキケーアール8100 キンキケーアール8100 0889975303046 ケアストリームヘルス株式会社 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置パノラマ断層撮影装置 25
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 6 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 224AGBZX00075000 ISUS チタンブロック別表 48 のとおりデンツプライ三金株式会社広範囲顎骨支持型補綴用金属 Ⅲ 26
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 6 月 1 日償還価格薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21400BZZ00451000 プロビナイス別表 49のとおり株式会社松風 043 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂 ( 粉末 ) 1g\28 プロビナイス液 100mL 4548162112057 044 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂 ( 液 ) 1mL\19 プロビナイス液 250mL 4548162036056 225AFBZX00045000 TK GOLD ソルダー TK GOLD ソルダー 4582273754713 株式会社アイディエス 005 歯科用 14 カラット合金用金ろう (JIS 適合品 ) 1g\3,739 225AFBZX00052000 ビューティフィルバルクビューティフィルバルク 4.5g A 4548162151582 株式会社松風 049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合レシ ン系 1g\724 ビューティフィルバルク 4.5g ユニバーサル 4548162151568 225AFBZX00053000 ビューティフィルバルクフロービューティフィルバルクフロー 2.4g デンティン 4548162151605 株式会社松風 049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合レシ ン系 1g\724 ビューティフィルバルクフロー 2.4g ユニバー 4548162151599 サル 225AFBZX00068000 エステコア エステコアキット 4548190345014 株式会社トクヤマデンタル 052 複合レシ ン築造用 ( 硬化後フィラー 60% 以上 ) 1g\275 4548190345007 エステコアペースト 4548190345113 4548190345120 226ABBZX00066000 カリスマクラシックカリスマクラシック 4G A1 4571197788942 ヘレウスクルツァージャパン株式会社 049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合レシ ン系 1g\724 カリスマクラシック 4G A2 4571197788959 カリスマクラシック 4G A3 4571197788966 カリスマクラシック 4G A3.5 4571197788973 カリスマクラシック 4G A4 4571197788980 カリスマクラシック 4G B1 4571197788997 カリスマクラシック 4G B2 4571197789000 カリスマクラシック 4G B3 4571197789017 カリスマクラシック 4G C2 4571197789024 カリスマクラシック 4G OA2 4571197789031 カリスマクラシック 4G OA3 4571197789048 カリスマクラシック 4G OA3.5 4571197789055 カリスマクラシック 1G A2 4571197789062 226AFBZX00058000 カリスマフローカリスマミディアムフロー 2.6G A1 4571197789093 ヘレウスクルツァージャパン株式会社 049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合レシ ン系 1g\724 カリスマミディアムフロー 2.6G A2 4571197789109 カリスマミディアムフロー 2.6G A3 4571197789116 カリスマミディアムフロー 2.6G A3.5 4571197789123 カリスマミディアムフロー 2.6G A4 4571197789130 カリスマミディアムフロー 2.6G OM 4571197789147 カリスマローフロー 2.6G A1 4571197789154 カリスマローフロー 2.6G A2 4571197789161 カリスマローフロー 2.6G A3 4571197789178 カリスマローフロー 2.6G A3.5 4571197789185 カリスマローフロー 2.6G A4 4571197789192 226AIBZX00006000 カボエナミック EM-14 0M1-T 4560196111813 カボデンタルシステムズジャパン株式会 058 CAD/CAM 冠用材料 1 個 \4,840 社 EM-14 1M1-T 4560196111820 EM-14 1M2-T 4560196111325 EM-14 2M2-T 4560196111332 EM-14 3M2-T 4560196111349 EM-14 0M1-HT 4560196111790 EM-14 1M1-HT 4560196111806 EM-14 1M2-HT 4560196111295 EM-14 2M2-HT 4560196111301 EM-14 3M2-HT 4560196111318 27
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 6 月 1 日 償還価格薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 224AKBZX00015000 ラヴァアルティメット歯科切削加工用レジン材料 2912A1-LT サイズ 12 低透過性 A1 シェード 4987580191846 スリーエムヘルスケア株式会社 058 CAD/CAM 冠用材料 1 個 \4,840 2912A2-LT サイズ 12 低透過性 A2 シェード 4987580191860 2912A3-LT サイズ 12 低透過性 A3 シェード 4987580191884 2912A3.5-LT サイズ 12 低透過性 A3.5 シェード 2914A1-LT サイズ 14L 低透過性 A1 シェード 2914A2-LT サイズ 14L 低透過性 A2 シェード 2914A3-LT サイズ 14L 低透過性 A3 シェード 2914A3.5-LT サイズ 14L 低透過性 A3.5 シェード 4987580191891 4987580191723 4987580191747 4987580191761 4987580191778 28
別表 1 別表 4 別表 5 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードオートフューザー 4540913091031 オールシリコーンフォーリーカテーテル (2 ウェイグリーンタイプ ) 4542187000269 オールシリコーンフォーリーカテーテル (2 ウェイグリーンタイプ ) 4542187000269 4540913091048 4542187000276 4542187000276 4540913091055 4542187000283 4542187000283 4540913091062 4542187000290 4542187000290 4540913091079 4542187000306 4542187000306 オートフューザー PCA 4540913091086 4542187000313 4542187000313 4540913091093 4542187000320 4542187000320 4540913091109 4542187000337 4542187000337 4540913091116 4542187000344 4542187000344 4540913091123 4542187000351 4542187000351 オートセレクター 4540913091178 4542187000368 4542187000368 4540913091185 4542187000375 4542187000375 4540913091192 4542187000382 4542187000382 4540913091208 4542187000399 4542187000399 4540913091215 4542187000405 4542187000405 オートセレクター PCA 一体型 4540913091222 オールシリコーンフォーリーカテーテル (2 ウェイ透明タイプ ) 4542187000443 オールシリコーンフォーリーカテーテル (2 ウェイ透明タイプ ) 4542187000443 4540913091239 4542187000450 4542187000450 4540913091246 4542187000467 4542187000467 4540913091253 4542187000474 4542187000474 4540913091260 4542187165166 4542187165166 4542187165173 4542187165173 4542187165180 4542187165180 4542187165197 4542187165197 別表 2 4542187000481 4542187000481 製品名製品コード 4542187000498 4542187000498 胃カテーテル ( マーゲンゾンデ栄養用ファネル付 ) 4542187061208 4542187000504 4542187000504 4542187061215 4542187000511 4542187000511 4542187061222 4542187000528 4542187000528 4542187061239 4542187000535 4542187000535 4542187061246 4542187000542 4542187000542 4542187061253 4542187000559 4542187000559 胃カテーテル ( マーゲンゾンデ栄養用ファネルキャップ付 ) 4542187069594 4542187000566 4542187000566 4542187069600 4542187000573 4542187000573 4542187069617 4542187000580 4542187000580 4542187069624 オールシリコーンフォーリーカテーテル ( タイプ CU クローズドタイプ ) 4542187069914 オールシリコーンフォーリーカテーテル ( タイプ CU クローズドタイプ ) 4542187069914 4542187069631 4542187069921 4542187069921 4542187069648 4542187069938 4542187069938 4542187069655 4542187069945 4542187069945 4542187069662 4542187165203 4542187165203 4542187069679 4542187165210 4542187165210 4542187069686 4542187165227 4542187165227 4542187069693 4542187165234 4542187165234 4542187069709 4542187069952 4542187069952 胃カテーテル ( 胃腸カテーテル栄養用ファネルキャップ付 ) 4542187074802 4542187069969 4542187069969 4542187074819 4542187069976 4542187069976 4542187074826 4542187069983 4542187069983 4542187074833 4542187124279 4542187124279 4542187074840 4542187124286 4542187124286 4542187074857 4542187124293 4542187124293 4542187074864 4542187124309 4542187124309 4542187074871 4542187124316 4542187124316 4542187124323 4542187124323 別表 3 製品名製品コード胃カテーテル ( マーゲンゾンデ栄養用ファネル付 ) 4542187061208 4542187061215 4542187061222 4542187061239 4542187061246 4542187061253 胃カテーテル ( マーゲンゾンデ栄養用ファネルキャップ付 ) 4542187069594 4542187069600 4542187069617 4542187069624 4542187069631 4542187069648 4542187069655 4542187069662 4542187069679 4542187069686 4542187069693 4542187069709 胃カテーテル ( 胃腸カテーテル栄養用ファネルキャップ付 ) 4542187074802 4542187074819 4542187074826 4542187074833 4542187074840 4542187074857 4542187074864 4542187074871 29
別表 6 別表 8 別表 9 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード ファイコンフィーディングチューブS 4544050038133 シリコーンフォーリーカテーテル 4544050042925 シリコーンフォーリーカテーテル 4544050042895 4544050038140 4544050042932 4544050042901 4544050038157 4544050042949 4544050042918 4544050038171 4544050042956 シリコーンフォーリーカテーテル 2WAY 4544050047043 4544050038188 4544050042963 4544050043076 4544050038195 4544050042970 シリコーンフォーリーカテーテル T 4544050083386 4544050038348 4544050042987 4544050083393 4544050038355 4544050042994 4544050083409 4544050038362 4544050043007 シリコーンフォーリーカテーテル 2WAY 4544050060035 4544050038379 4544050043014 4544050049948 4544050038386 4544050043021 4544050049955 4544050038393 4544050043038 シリコーンフォーリーカテーテル 3WAY 4544050047340 4544050038409 4544050043045 4544050047357 4544050038416 4544050043052 4544050047364 4544050038423 4544050043069 4544050047371 4544050038430 シリコーンフォーリーカテーテル 2WAY 4544050043083 4544050047388 4544050038447 4544050043090 4544050047395 4544050038454 4544050043106 4544050047401 4544050038782 4544050043113 4544050082631 4544050038799 4544050043120 4544050043229 4544050038805 4544050043137 4544050043236 4544050038812 4544050043144 4544050043243 4544050038829 4544050046909 4544050043250 4544050038836 4544050046916 エスハートシリコーンフォーリーカテーテル 4544050090698 4544050048668 4544050046923 4544050090704 4544050048675 4544050046930 4544050090711 4544050048682 4544050046947 4544050090728 4544050048699 4544050046954 4544050090735 4544050048705 4544050046961 4544050090742 4544050048774 4544050046978 4544050090759 4544050048781 4544050049962 シリコーンフォーリーカテーテル 4544050096140 4544050048798 4544050046985 4544050096157 4544050046992 4544050096164 4544050047005 4544050043151 4544050047012 4544050043168 別表 7 4544050047029 4544050043175 製品名 製品コード 4544050047036 4544050043182 ペインブロッカーポンプ ( 持続注入タイプ ) 4542187125726 4544050047050 4544050043199 4542187125733 4544050047067 4544050043205 4542187125740 4544050047074 4544050043212 4542187125764 4544050047081 4542187125771 シリコーンフォーリーカテーテル T 4544050083416 4542187125788 4544050083423 4542187125795 4544050083430 4542187136456 4544050083447 4542187125818 4544050083454 4542187125825 4544050083461 4542187136463 4544050083478 4542187125832 4544050083485 4542187125849 4544050083492 ペインブロッカーポンプ (PCA タイプ ) 4542187125856 4544050083508 4542187125863 4544050083515 4542187125870 4544050083522 4542187125887 4544050083539 4542187125894 4544050083546 4542187125900 エスハートシリコーンフォーリーカテーテル 4544050090629 4542187125917 4544050090636 4542187125924 4544050090643 4542187125931 4544050090650 4542187125948 4544050090667 4542187125955 4544050090674 4542187125962 4544050090681 4542187125979 4542187136470 4542187136487 4542187125986 4542187125993 4542187126006 4542187126013 4542187126020 4542187136494 4542187136500 4542187126044 4542187126051 4542187126068 4542187126075 4542187126082 4542187126099 4542187126105 4542187126112 4542187126129 4542187126136 4542187126143 4542187126150 30
別表 10 別表 13 別表 15 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード GBⅡ 気管切開チューブ ( 吸引型 ) 4544050041935 シリコーン抗菌フォーリーカテーテル 4544050095068 オートフューザー 4540913091031 4544050041942 4544050095075 4540913091048 4544050041959 4544050095082 4540913091055 4544050041966 4544050095099 4540913091062 4544050041973 4544050095105 4540913091079 4544050041980 4544050095112 オートフューザー PCA 4540913091086 4544050041997 4544050095129 4540913091093 4544050042000 4544050092777 4540913091109 4544050042017 4544050092784 4540913091116 4544050087780 4544050092791 4540913091123 エスハート GBⅡ 気管切開チューブ吸引型 4544050090865 4544050092807 オートセレクター 4540913091178 4544050090872 4544050092814 4540913091185 4544050090889 4544050092821 4540913091192 4544050090896 4544050092838 4540913091208 4544050090902 4544050092845 4540913091215 4544050090919 4544050093071 オートセレクター PCA 一体型 4540913091222 4544050090926 4544050093088 4540913091239 4544050090933 4544050093095 4540913091246 4544050090940 4544050093101 4540913091253 4544050090957 4544050093118 4540913091260 4544050093125 4544050093132 規格 ABFS2-12-5 4987458254338 別表 11 規格 ABFS2-14-5 4987458254345 別表 16 製品名 製品コード 規格 ABFS2-16-5 4987458254352 製品名 製品コード GB 気管切開チューブ 4544050041843 規格 ABFS2-18-5 4987458254369 スクリューコーティカルスクリュー 4571140094151 4544050041850 規格 ABFS2-20-5 4987458254376 4571140094168 4544050041867 規格 ABFS2-22-5 4987458254383 4571140094175 4544050041874 規格 ABFS2-24-5 4987458254390 4571140094182 4544050041881 規格 ABFS2-26-5 4987458254406 4571140094199 4544050041898 規格 ABFS2-14-30 4987458254413 4571140094205 4544050041904 規格 ABFS2-16-30 4987458254420 4571140094212 4544050041911 規格 ABFS2-18-30 4987458254437 4571140094229 4544050041928 規格 ABFS2-20-30 4987458254444 スクリューコーティカルロッキングスクリュー 4571140094038 4544050087773 規格 ABFS2-22-30 4987458254451 4571140094045 エスハート GB 気管切開チューブ 4544050090766 規格 ABFS2-24-30 4987458254468 4571140094052 4544050090773 規格 ABFS2-26-30 4987458254475 4571140094069 4544050090780 規格 ABFS2-14-10 4987458254499 4571140094076 4544050090797 規格 ABFS2-16-10 4987458254505 4571140094083 4544050090803 規格 ABFS2-18-10 4987458254512 スクリューキャンセラスロッキングスクリュー 4571140094090 4544050090810 規格 ABFS2-20-10 4987458254529 4571140094106 4544050090827 規格 ABFS2-22-10 4987458254536 4571140094113 4544050090834 規格 ABFS2-24-10 4987458254543 4571140094120 4544050090841 規格 ABFS2-26-10 4987458254550 4571140094137 4544050090858 4571140094144 別表 14 別表 12 製品名 製品コード 製品名 製品コード BE-PAS 1315-J#BE-HLS Cannula 13F AS 4037691930398 気管切開 NEO 固定式 4544050092289 BE-PAS 1515-J#BE-HLS Cannula 15F AS 4037691930404 4544050092296 BE-PAS 1715-J#BE-HLS Cannula 17F AS 4037691930411 4544050092302 BE-PAS 1915-J#BE-HLS Cannula 19F AS 4037691930824 4544050092319 BE-PAS 2115-J#BE-HLS Cannula 21F AS 4037691930831 4544050092326 BE-PAS 2315-J#BE-HLS Cannula 23F AS 4037691930848 4544050092333 BE-PAL 1523-J#BE-HLS Cannula 15F AL 4037691930855 4544050092340 BE-PAL 1723-J#BE-HLS Cannula 17F AL 4037691930862 4544050092357 BE-PAL 1923-J#BE-HLS Cannula 19F AL 4037691930879 4544050092364 BE-PAL 2123-J#BE-HLS Cannula 21F AL 4037691930886 4544050092371 BE-PAL 2323-J#BE-HLS Cannula 23F AL 4037691930893 4544050092388 BE-PVS 1938-J#BE-HLS Cannula 19F VS 4037691930909 4544050092395 BE-PVS 2138-J#BE-HLS Cannula 21F VS 4037691930916 4544050092401 BE-PVS 2338-J#BE-HLS Cannula 23F VS 4037691930923 4544050092418 BE-PVS 2538-J#BE-HLS Cannula 25F VS 4037691930930 4544050092425 BE-PVL 2155-J#BE-HLS Cannula 21F VL 4037691930947 4544050092432 BE-PVL 2355-J#BE-HLS Cannula 23F VL 4037691930954 4544050092449 BE-PVL 2555-J#BE-HLS Cannula 25F VL 4037691930961 4544050092456 BE-PVL 2955-J#BE-HLS Cannula 29F VL 4037691930978 4544050092463 BE-PAS 1315-#BE-HLS Cannula 13F AS 4037691736594 4544050092470 BE-PAS 1515-#BE-HLS Cannula 15F AS 4037691525686 4544050092487 BE-PAS 1715-#BE-HLS Cannula 17F AS 4037691559131 4544050092494 BE-PAS 1915-#BE-HLS Cannula 19F AS 4037691582573 4544050092500 BE-PAS 2115-#BE-HLS Cannula 21F AS 4037691582580 4544050092517 BE-PAS 2315-#BE-HLS Cannula 23F AS 4037691593609 4544050092524 BE-PVL 2155-#BE-HLS Cannula 21F VL 4037691559124 アジャストフィット NEO 4544050074650 BE-PVL 2355-#BE-HLS Cannula 23F VL 4037691583136 4544050074667 BE-PVL 2555-#BE-HLS Cannula 25F VL5 4037691583143 4544050074681 BE-PVL 2955-#BE-HLS Cannula 29F VL 4037691525709 4544050074698 BE-PVS 1938-#BE-HLS Cannula 19F VS 4037691535364 4544050074704 BE-PVS 2138-#BE-HLS Cannula 21F VS 4037691589978 BE-PVS 2338-#BE-HLS Cannula 23F VS 4037691582610 BE-PVS 2538-#BE-HLS Cannula 25F VS 4037691582726 BE-PAL 1523-#BE-HLS Cannula 15F AL 4037691531625 BE-PAL 1723-#BE-HLS Cannula 17F AL 4037691589657 BE-PAL 1923-#BE-HLS Cannula 19F AL 4037691582597 BE-PAL 2123-#BE-HLS Cannula 21F AL 4037691589664 BE-PAL 2323-#BE-HLS Cannula 23F AL 4037691582603 31