日医発第 484 号 ( 保 79) 平成 27 年 8 月 20 日 都道府県医師会長殿 日本医師会長横倉義武 医療機器の保険適用について 平成 27 年 7 月 31 日付け保医発 0731 第 3 号厚生労働省保険局医療課長通知 ( 以下 本通知という ) により 平成 27 年 8 月 1

日医発第 484 号 ( 保 79) 平成 27 年 8 月 20 日 都道府県医師会長殿 日本医師会長横倉義武 医療機器の保険適用について 平成 27 年 7 月 31 日付け保医発 0731 第 3 号厚生労働省保険局医療課長通知 ( 以下 本通知という ) により 平成 27 年 8 月 1 日から新たに保険適用となった医療機器 ( 区分 A2( 特定包括 ) 区分 B( 個別評価 ) 及び 区分 C2( 新機能 新技術 ) ) が示されましたので ご連絡申し上げます なお 同日付け厚生労働省告示第 335 号 ( 平成 27 年 8 月 20 日付け日医発第 483 号 ( 保 78) をご参照下さい ) により材料価格基準が改正され 新たな機能区分及び保険償還価格等が示されましたが 関連する医療機器につきましても 本通知中に下記 1 のとおり示されております ( 本通知 3 ページ及び 16 ページ参照 ) なお 医療機器の保険適用上の区分の定義につきましては 下記 2 のとおりであります 1. 新たな機能区分及び保険償還価格が設定された医療機器等について 区分 B( 個別評価 ) として保険適用された医療機器 バーサイス DBS システム 区分 C2( 新機能 新技術 ) として保険適用された医療機器 EXCOR Pediatric 小児用体外設置式補助人工心臓システム 記

2. 医療機器の区分の定義について A1( 包括 ): 当該医療機器を用いた技術が 診療報酬の算定方法 ( 平成 20 年厚生労働省告示第 59 号 以下 算定方法告示 という ) に掲げられている項目のいずれかによって評価され 保険診療で使用できるものであって A2( 特定包括 ) 以外のもの (C1( 新機能 ) C2( 新機能 新技術 ) に相当しないもの ) A2( 特定包括 ): 当該医療機器を用いた技術が 算定方法告示に掲げられている項目のうち特定のものにおいて評価され 保険診療で使用できる別に定める特定診療報酬算定医療機器の区分のいずれかに該当するもの (C1( 新機能 ) C2( 新機能 新技術 ) に相当しないもの ) B( 個別評価 ): 当該医療機器が 特定保険医療材料及びその材料価格 ( 以下 材料価格基準 という ) に掲げられている機能区分のいずれかに該当するもの (C1( 新機能 ) C2( 新機能 新技術 ) に相当しないもの ) C1( 新機能 ): 当該医療機器を用いた技術は算定方法告示に掲げられている項目のいずれかによって評価されているが 中央社会保険医療協議会 ( 以下 中医協 という ) において材料価格基準における新たな機能区分の設定又は見直しについて審議が必要なもの C2( 新機能 新技術 ): 当該医療機器を用いた技術が算定方法告示において 新たな技術料を設定し評価すべきものであって 中医協において保険適用の可否について審議が必要なもの ( 添付資料 ) 医療機器の保険適用について ( 平 27.7.31 保医発 0731 第 3 号厚生労働省保険局医療課長 )

保医発 0 7 3 1 第 3 号平成 2 7 年 7 月 3 1 日 地方厚生 ( 支 ) 局医療課長都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長都道府県後期高齢者医療主管部 ( 局 ) 後期高齢者医療主管課 ( 部 ) 長 殿 厚生労働省保険局医療課長 ( 公印省略 ) 厚生労働省保険局歯科医療管理官 ( 公印省略 ) 医療機器の保険適用について 標記について 別紙のとおり平成 27 年 8 月 1 日から新たに保険適用とするので通知する 本通知別紙中 承認番号又は認証番号とは 薬事法等の一部を改正する法律 ( 平成 25 年法律第 84 号 ) 第 1 条の規定による改正前の薬事法 ( 昭和 35 年法律第 145 号 ) 又は医薬品 医療機器等の品質 有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものとする

1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 8 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 224ABBZX00011000 EVIS EXERA III 上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPU EVIS EXERA III 上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMP 4953170919190 オリンパスメディカルシステムズ株式会 内視鏡 S GIF-HQ190 US GIF-HQ190 社 226AABZX00049000 ケー エックスⅢ KX-Ⅲ 4560217094873 朝日レントゲン工業株式会社 診断用 X 線装置 KX-ⅢCL 4560217094873 22700BZX00062000 ダイナトロン 709 ソラリスプラス D719 ダイナトロン 709 ソラリスプラス D719 4582204114050 東京医研株式会社低周波治療器 22700BZX00062000 22700BZX00062000 22700BZX00062000 超音波治療器 光線治療器 (Ⅰ) 光線治療器 (Ⅱ) 227ADBZX00113000 ViewMate ZS3 超音波画像診断装置 ViewMate ZS3 超音波画像診断装置セント ジュード メディカル株式会社超音波検査装置 (Ⅱ) 22700BZX00187000 自動体外式除細動器 AED-3100 カルジオライフ自動体外式除細動器 AED-3100 カルジオライフ 4931921127377 日本光電工業株式会社除細動器 22700BZX00190000 自動心臓マッサージ装置 RMU シリーズ自動心臓マッサージ装置 RMU シリーズ日本光電工業株式会社心マッサージ器 22700BZX00194000 呼気 NO モニター NObreath 呼気 NO モニター NObreath 4931839803752 原田産業株式会社呼気ガス分析装置 22700BZX00197000 グリーンレーザ光凝固装置 GYC-500 グリーンレーザ光凝固装置 4987669606735 株式会社ニデック眼科用光凝固装置 4987669606742 227AABZX00036000 電子内視鏡 EI-580BT 電子内視鏡 EI-580BT 4547410295900 富士フイルム株式会社内視鏡 227ABBZX00035000 汎用超音波画像診断装置 Vivid E95 汎用超音波画像診断装置 Vivid E95 GE ヘルスケア ジャパン株式会社超音波検査装置 (Ⅱ) 227ABBZX00060000 大腸ビデオスコープ OLYMPUS CF TYPE Y0063 大腸ビデオスコープ OLYMPUS CF TYPE Y0063 4953170919183 オリンパスメディカルシステムズ株式会 内視鏡 227ADBZX00104000 エコースクリーンⅢシリーズ エコースクリーンⅢシリーズ 社日本光電工業株式会社 OAE 検査装置 227ADBZX00104000 誘発反応測定装置 227AFBZX00051000 チェストグラフ HI-301 チェストグラフ HI-301 4571134953006 チェスト株式会社電子スパイロメータ 227AFBZX00051A01 マイクロスパイロ HI-302 マイクロスパイロ HI-302 4571134953020 チェスト株式会社電子スパイロメータ 227AGBZX00030A01 ジージー R 7200D ジージー R 7200D 0889976254590 ケアストリームヘルス株式会社デジタル撮影装置 227AGBZX00056000 ボルグピクタープラスボルグピクタープラス 4582291728345 株式会社キーラー アンド ワイナー眼底カメラ (Ⅰ) 227AIBZX00003000 ソリウス SOL-1 ソリウス SOL-1 ミナト医科学株式会社低周波治療器 1

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 8 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 22100BZX00365000 DIB-PCA システム DIB-PCA システム 4547317656200 三矢メディカル株式会社携帯型注入ポンプ 22500BZX00335000 サージカルティシューマネージメントシステム ソニックビート 5mm 35cm フロントドライブグ 4953170370526 オリンパスメディカルシステムズ株式会 超音波手術器 リップ SB-0535FC 社 ソニックビート 5mm 45cm フロントドライブグ 4953170370557 リップ SB-0545FC ソニックビート 5mm 20cm フロントドライブグ 4953170370588 リップ SB-0520FC 225AGBZX00069000 網膜電位計 RETeval レチバル RETeval-S 4582281181402 有限会社メイヨー 網膜電位測定器 RETeval-DR 4582281181419 225AGBZX00069000 RETeval-S 4582281181402 電子瞳孔計 RETeval-DR 4582281181419 225AKBZX00092000 整形外科用内視鏡 整形外科用内視鏡 4048551113189 カールストルツ エンドスコピー ジャパン 内視鏡 株式会社 4048551171691 22600BZX00226000 PICO 創傷治療システム PICO 創傷治療システム PICO 陰圧維持管理 装置 4582111154798 スミス アンド ネフューウンドマネジメン陰圧創傷治療用カートリッジト株式会社 4582111154804 4582111154811 4582111154828 4582111154835 4582111154842 4582111154859 4582111154866 4582111154873 4582111154880 226AABZX00078000 ベッドサイド SpO2 モニタリングシステム JP ネルコア SPO2 モニター JPN 0884521188689 コヴィディエンジャパン株式会社パルスオキシメータ 226ABBZI00063000 Cellvizio ミニプローベタイプ 1 3760187910109 株式会社インクリース研究所内視鏡 タイプ 4 3760187910147 22700BZX00035000 RFA Lesion システム VIVARF electrode 8809306766588 株式会社メディコスヒラタラジオ波手術器 8809306760210 8809306760227 8809306760234 8809306760241 8809306766571 8809306760111 8809306760128 8809306760135 8809306760142 VIVARF システム 8809306769039 VIVARF ジェネレータ 8809306769008 VIVARF ポンプ 8809306769015 VIVARF ダブルフットスイッチ 8809306769053 VIVARF シングルフットスイッチ 8809306769046 VIVARF フットスイッチセット 8809306769022 2

新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 8 月 1 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 15300BZZ00123000 JMS 人工心肺回路 JMS 人工心肺回路 4987494053506 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用フィルター 4,830 16300BZZ01606000 カワスミカーディオプレジオセット 52004030 4987488063290 川澄化学工業株式会社 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 18,300 16300BZZ01606000 52004030 4987488063290 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護用貯液槽 12,600 16300BZZ01606000 52004030 4987488063290 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用フィルター 4,830 16300BZZ01606000 52004030 4987488063290 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 14,900 22600BZX00328000 ゼルウィーブエレファントトランク用 ゼルウィーブエレファントトランク用 4987350287632 テルモ株式会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 1 大血管用ウ 2 分岐以上 294,000 4987350287779 ⅰ 標準型 4987350288752 4987350290298 4987350293855 4987350297334 4987350297358 4987350297372 4987350297396 4987350297419 4987350297433 4987350298713 4987350298737 4987350298751 4987350298775 4987350298799 22600BZX00266000 OASIS 細胞外マトリックス OASIS 細胞外マトリックス 0827002466241 Cook Japan 株式会社 102 真皮欠損用ク ラフト 1 cm2当たり \452 0827002466289 0827002466326 0827002466401 0827002466364 0827002466449 0827002466487 22600BZX00496000 バーサイス DBS システム DBS Lead kit 8714729836490 ボストン サイエンティフィックジャパン 085 脳深部刺激装置用リードセット (4 極用 ) 14,400 8714729836544 株式会社 22700BZI00005A01 コーラ 100-J KORA 100 SR-J 4545985341244 日本ライフライン株式会社 112 ヘ ースメーカー (1) シンク ルチャンハ 2 MRI 対応型 803,000 22700BZI00005A01 KORA 100 DR-J 4545985341251 112 ヘ ースメーカー (6) テ ュアルチャンハ (Ⅳ 型 ) 2 MRI 対応型 1,040,000 22700BZI00019000 CROWN/PRT 生体弁 CROWN PRT 4545985510596 日本ライフライン株式会社 120 生体弁 (3) 異種心膜弁 (Ⅱ) 953,000 4545985510602 4545985510619 4545985510626 4545985510633 22700BZX00042000 MainstayネックV30 MAINSTAY NECK V30 4547898260964 京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿骨ステム ( 直接固定型 ) ア標準型 22700BZX00067000 マイクロカテーテルⅥ ASAHI Celeson 21 4547327106283 朝日インテック株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択 的アフ ローチ型アフ レート あり 22700BZX00103000 スミウスマイクロカテーテル スミウスマイクロカテーテル 4545499061966 秋田住友ベーク株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択 的アフ ローチ型アフ レート あり 4545499061973 4545499061980 424,000 44,000 44,000 3

新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 8 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22700BZX00109000 PICC キットⅡ PICC キットⅡ 4965838907111 東洋紡株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 1 シンク ルルーメンイセルシ 1,930 4965838907128 4965838907135 4965838907142 ンカ ー型 22700BZX00109000 PICC キットⅡ 4965838907159 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 2 マルチルーメンイセルシ ン 7,190 4965838907166 カ ー型 22700BZX00180000 Sサービカルスパイナルシステム 別表 1のとおり 株式会社ロバート リード商会 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 44,300 22700BZX00180000 別表 2のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 104,000 22700BZX00180000 別表 3のとおり 064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター 44,900 22700BZX00180000 トランスバースM 4987755027383 064 脊椎固定用材料 (8) トランスハ ース固定器 68,400 4987755027390 4987755027406 4987755027413 4987755027420 4987755027437 4987755027444 4987755027451 4987755027468 4987755027475 4987755027482 22700BZX00181000 アシュリティ MRI アシュリティ MRI 5414734509572 セント ジュード メディカル株式会社 112 ヘ ースメーカー (1) シンク ルチャンハ 2 MRI 対応型 803,000 22700BZX00181000 アシュリティ MRI 5414734509589 112 ヘ ースメーカー (6) テ ュアルチャンハ (Ⅳ 型 ) 2 MRI 対応型 1,040,000 22700BZX00181A01 ゼネックス MRI ゼネックス MRI 5414734509633 セント ジュード メディカル株式会社 112 ヘ ースメーカー (1) シンク ルチャンハ 2 MRI 対応型 803,000 22700BZX00181A01 ゼネックス MRI 5414734509640 112 ヘ ースメーカー (6) テ ュアルチャンハ (Ⅳ 型 ) 2 MRI 対応型 1,040,000 22700BZX00182000 エンデュリティ MRI エンデュリティ MRI 5414734509596 セント ジュード メディカル株式会社 112 ヘ ースメーカー (1) シンク ルチャンハ 2 MRI 対応型 803,000 22700BZX00182000 エンデュリティ MRI 5414734509602 112 ヘ ースメーカー (6) テ ュアルチャンハ (Ⅳ 型 ) 2 MRI 対応型 1,040,000 22700BZX00182A01 ゼナス MRI ゼナス MRI 5414734509657 セント ジュード メディカル株式会社 112 ヘ ースメーカー (1) シンク ルチャンハ 2 MRI 対応型 803,000 22700BZX00182A01 ゼナス MRI 5414734509664 112 ヘ ースメーカー (6) テ ュアルチャンハ (Ⅳ 型 ) 2 MRI 対応型 1,040,000 22700BZX00184000 Advance LP2 PTA バルーン拡張式カテーテル Advance LP2 PTA バルーン拡張式カテーテル 0827002187016 Cook Japan 株式会社 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 1 一般 72,500 0827002187375 0827002188020 0827002188075 0827002189249 0827002189515 0827002503182 0827002503199 0827002503250 0827002503267 0827002503328 0827002503335 型イ特殊型 22700BZX00192000 フックピンシステム ワイヤ 4580295120547 メディカルトラスト株式会社 075 固定用金属線 (1) 金属線 1 ワイヤー 1cm当たり \17 22700BZX00192000 フックピン 4580295120516 075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器 128,000 4580295120523 4580295120530 22700BZX00200000 ピーター ブレーム BIOLOX delta ボールヘッド BIOLOX delta BALL Φ 28mm, Gr. S, 12/14 4029839310599 株式会社ピーター ブレーム ジャパン 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大腿骨ステム 119,000 BIOLOX delta BALL Φ 28mm, Gr. M, 12/14 4029839310605 BIOLOX delta BALL Φ 28mm, Gr. L, 12/14 4029839310612 BIOLOX delta BALL Φ 32mm, Gr. S, 12/14 4029839310629 BIOLOX delta BALL Φ 32mm, Gr. M, 12/14 4029839310636 BIOLOX delta BALL Φ 32mm, Gr. L, 12/14 4029839310643 ヘット イ大腿骨ステムヘット (Ⅱ) 4

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 8 月 1 日 償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 15600BZZ00792000 スーパーキャス別表 4のとおり東郷メディキット株式会社 020 フ ラスチックカニューレ型静脈内留置針 (1) 標準型 89 15600BZZ00792000 スーパーキャス 4543527149471 020 フ ラスチックカニューレ型静脈内留置針 (2) 針刺し事故防止機構付加型 98 4543527149488 4543527149495 4543527149501 4543527149518 4543527149525 4543527149532 4543527149549 4543527149556 4543527149563 4543527183246 15900BZZ00497000 ハナコ ディスポーザブル トルクカテーテル 622-50-T-700-2P-SHO 4543043111891 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,540 TH2-50-T-800-2P-SHO 4543043112195 ALPHA-65-T-700-2P-SHO 4543043112201 16100BZZ00636000 ヘパリン人工心肺回路 52004031 4987488067397 川澄化学工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 146,000 16100BZZ00636000 52004031 4987488067397 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用フィルター 4,830 16100BZZ00636000 52004031 4987488067397 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,480 16100BZZ00636000 52004031 4987488067397 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラメーター測定用セルア標準型 12,900 16200BZZ01201000 ボーンセラムP ボーンセラムP 4560245675785 オリンパステルモバイオマテリアル株式会 078 人工骨 (2) 専用型 4 椎弓 棘間用 37,400 社 4560245675792 4560245675808 20100BZY00722000 ユニバーサルアセタブラーカップシステム J LOC エンデュロンポリエチレンライナー 4545652723915 ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 4 ライナーアライナー (Ⅰ) 52,000 4545652723939 4545652723953 4545652723977 4545652723991 4545652724011 4545652723922 4545652723946 4545652723960 4545652723984 4545652724004 4545652724028 20100BZZ00442000 循環カニューレ循環カニューレ 4545499061959 秋田住友ベーク株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリューシ ョンカテーテル 1 標準型 18,300 20100BZZ01855000 ハナコ エクセレント EN カテーテル別表 5 のとおりハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,540 20400BZY00027000 デピュー人工股関節 <デュラロックカップシステム> デュラロックエンデュロンポリライナー 0 タイプ 4545652723571 ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 4 ライナーアライナー (Ⅰ) 52,000 4545652723595 4545652723618 4545652723632 4545652723656 4545652723670 4545652723694 4545652723717 4545652723731 4545652723755 4545652723779 4545652010893 4545652723793 5

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 8 月 1 日 償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20400BZY00027000 デピュー人工股関節 <デュラロックカップシステム> デュラロックエンデュロンポリライナー 0 タイプ 4545652723809 ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 4 ライナーアライナー (Ⅰ) 52,000 4545652723816 4545652723830 4545652723854 4545652723878 4545652723892 20400BZY01237000 Bard 電極カテーテル Woven/6F/5P/5-5-5-152mm/JOS 8714729866596 ボストン サイエンティフィックジャパン株 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 1 標準型 66,200 /120cm 式会社 Woven/6F/5P/5-5-5-152mm/JOS 8714729899501 /120cms Woven/6F/4P/5mm/JOS/120cm/S 8714729866671 LC Woven/6F/4P/5mm/JOS/120cms/ 8714729899587 SLC 20600BZY01257000 メリット血管造影カテーテル 別表 6のとおり スーガン株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,540 20600BZY01257000 7602-20M65 0884450001448 009 血管造影用カテーテル (5) サイシ ンク 機能付加型 4,210 7602-20M65SH 0884450002551 7742-20M65SH 0884450002612 7673-20M65SH 0884450002568 46535AVS20MHK 0884450042519 56535AVS20MHK 0884450020548 7603-20M65SH 0884450002582 21000BZZ00348000 グッドテックカテーテルグッドテックカテーテル 4544043106993 株式会社グッドマン 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,540 4544043107006 21200BZZ00404A01 ウロテラルステント Ⅱ ウロテラルステント Ⅱ 4544043107082 株式会社グッドマン 035 尿管ステントセット (1) 一般型 2 異物付着防止型 24,800 4544043107099 21200BZZ00459000 ナデシコナデシコ 4987494238002 株式会社ジェイ エム エス 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 44,000 4987494091676 4987494050796 4987494089826 4987494230501 4987494245475 4987494230518 4987494237968 4987494237975 4987494250080 4987494239313 4987494247639 4987494236527 4987494237982 4987494250479 4987494244201 4987494239337 21200BZZ00459000 ナデシコ 4987494230501 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15,500 4987494230518 21200BZZ00793000 シュアプラグ輸液セットシュアプラグ輸液セット 4987892041914 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,880 4987892041938 21300BZZ00356000 IVR ガイドワイヤー Ⅱ ASAHI CHIKAI black soft tip 4547327108423 朝日インテック株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15,500 4547327108430 ASAHI CHIKAI Round curve 4547327108447 4547327108454 6

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 8 月 1 日 償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21400BZZ00376000 ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH 4544043107075 株式会社グッドマン 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 16,600 21500BZG00013A01 イントロデューサシリーズイントロデューサシリーズ 4544881300843 セント ジュード メディカル株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (3) 選択的導入用 ( カ イテ ィンク カテーテルを兼ねるもの ) 16,600 21500BZY00118000 NC カスタムパック NC カスタムパック (JP8G85R1) 0643169649163 日本メドトロニック株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 132,000 21500BZZ00239000 アンギオカテーテルアンギオカテーテル 4562150397264 株式会社ユー ティー エム 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,540 4560155035549 21500BZZ00260000 テルモ PTCA ガイドワイヤーテルモ PTCA ガイドワイヤー 4987350522016 テルモ株式会社 013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用カ イト ワイヤー (1) 一般用 17,100 21500BZZ00499000 テルモ血管造影キット A ラジフォーカスイントロデューサー ⅡH 4987350690388 テルモ株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (1) 一般用 2,820 4987350690289 4987350690364 4987350690340 4987892042096 4987892042119 21500BZZ00499000 ハートキャス 4987350690289 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,540 4987350690340 オプチフラッシュ 4987350690388 4987350690340 4987892042096 4987892042119 21500BZZ00499000 ラジフォーカスガイドワイヤー M 4987350690388 012 血管造影用カ イト ワイヤー (1) 一般用 2,410 4987350690289 4987350690364 21500BZZ00499000 ラジフォーカスガイドワイヤー M 4987350690340 012 血管造影用カ イト ワイヤー (2) 交換用 3,430 4987892042096 4987892042119 21500BZZ00545000 EP 電極カテーテル EPstar 4545985105211 日本ライフライン株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 2 冠状静脈洞型 92,500 21600BZY00687000 エースクラップS 4 スパイナルシステム S4 ラテラルオフセットロッドコネクタークローズド 4046963977627 ビー ブラウンエースクラップ株式会社 064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター 44,900 20 mm S4 ラテラルオフセットロッドコネクタークローズド 4046963977641 35 mm S4 ラテラルオフセットロッドコネクタークローズド 4046963001278 50 mm S4 ラテラルオフセットロッドコネクターオープン 2 4046963977610 0 mm S4 ラテラルオフセットロッドコネクターオープン 3 4046963977634 5 mm S4 ラテラルオフセットロッドコネクターオープン 5 4046963001261 0 mm 21600BZZ00345000 K-MAX SC HIPシステム SCステムロング STD-150 4547898281853 京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 2 大腿骨ステム ( 間接固定型 ) 329,000 SC ステムロング STD-180 4547898281860 SC ステムロング STD-220 4547898281877 SC ステムロング STD-270 4547898281884 SC ステムロング CDH-150 4547898281891 SC ステムロング CDH-180 4547898281907 SC ステムロング CDH-220 4547898281914 21600BZZ00594000 アウトバーンアウトバーン ABS5 ST120H 4987458448508 ニプロ株式会社 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 16,600 アウトバーン ABS5 MP3.5-120H 4987458448515 アウトバーン ABS4 ST120H 4987458448614 アウトバーン ABS4 MP3.5-120H 4987458448621 21600BZZ00594000 アウトバーン ABS5 ST120H 4987458448508 132 カ イテ ィンク カテーテル (2) 腹部四肢末梢用 22,600 アウトバーン ABS5 MP3.5-120H 4987458448515 アウトバーン ABS4 ST120H 4987458448614 アウトバーン ABS4 MP3.5-120H 4987458448621 7

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 8 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 21700BZY00632000 ユニバーサルチタンボーンスクリュー ( 滅菌 ) 別表 7のとおり 日本ストライカー株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 1 標準型ア小型スクリュー ( 頭蓋骨 顔面 3,390 上下顎骨用 ) 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック キャピオックスカスタムパック 4987892040337 テルモ株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 ( リサ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 105,000 4987892040412 4987892040498 4987892041297 4987892041273 4987892041396 4987892041679 4987892041631 4987892041730 4987892041754 4987892041853 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892041556 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環 補助呼吸型 1 一般用 150,000 4987892040474 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892040337 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 2 抗血栓性なし 51,900 4987892040450 4987892041396 4987892041556 4987892041631 4987892041617 4987892040474 4987892041754 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892040337 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 146,000 4987892040412 4987892040450 4987892040498 4987892041297 4987892041273 4987892041396 4987892041679 4987892041631 4987892041617 4987892041730 4987892041754 4987892041853 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892041556 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓性あり 73,600 4987892040474 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892041693 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 18,300 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892040337 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29,400 4987892041730 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892040351 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 45,700 4987892040412 4987892041419 4987892041778 4987892041877 4987892041891 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892041679 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 1 貯血槽 10,100 8

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 8 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック キャピオックスカスタムパック 4987892040337 テルモ株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静脈リサ ーハ ー 32,600 4987892040412 4987892040498 4987892041297 4987892041273 4987892041396 4987892041679 4987892041631 4987892041617 4987892041730 4987892041754 4987892041853 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892040351 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15,800 4987892040337 4987892040412 4987892040450 4987892040498 4987892041297 4987892041273 4987892041396 4987892041679 4987892041631 4987892041730 4987892041754 4987892041778 4987892041853 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892041297 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用フィルター 4,830 4987892041273 4987892041396 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892040337 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラメーター測定用セルア標準型 12,900 4987892040412 4987892040450 4987892041297 4987892041273 4987892041396 4987892041631 4987892041617 4987892041730 4987892041754 4987892041853 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892041693 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 14,900 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892040337 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,480 4987892040412 4987892040450 4987892041297 4987892041273 4987892041679 4987892041631 4987892041617 4987892041730 4987892041754 4987892041853 9

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 8 月 1 日 償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21800BZY10152000 Small XIA スパインシステム別表 8のとおり日本ストライカー株式会社 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 71,500 21800BZY10152000 別表 9 のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 104,000 22000BZX01481000 フレックストームコロナリーカッティングバルーン Flextome MR Coronary 15/2.00 8714729720041 ボストン サイエンティフィックジャパン株 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術用カテーテル 4 カッティンク 型 136,000 Flextome MR Coronary 15/2.25 8714729720058 式会社 22100BZX00264000 MANTIS スパインシステム MANTIS ヘックスロッドシングルカーブ 7613252201472 日本ストライカー株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 44,300 7613252201526 7613252201540 7613252201564 MANTIS ヘックスストレートロッド 7613252201632 7613252201649 7613252201663 7613252201700 7613252201724 7613252201786 7613252201793 7613252201809 7613252201816 7613252201823 7613252201830 7613252201847 7613252201878 22100BZX00264000 MANTIS REDUX リダクションスクリュー 7613252277071 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 104,000 7613252277101 7613252277170 7613252277248 7613252277255 7613252277347 7613252277316 7613252277323 7613252277330 7613252277354 7613252277361 7613252277378 7613252277385 7613252277392 7613252277408 7613252277415 7613252277422 7613252277439 7613252277446 22100BZX00365000 DIB-PCA システム DIB-PCA システム 4547317656200 三矢メディカル株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般用 3,600 22100BZX00365000 DIB-PCA システム 4547317656200 019 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 一体型 2,720 22100BZX00365000 DIB-PCA システム 4547317656200 008 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ 3,550 22100BZX00770000 メサスパイナルシステム別表 10 のとおりエム シー メディカル株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 44,300 22100BZX00770000 メサ Foundation スクリュー 4580473849901 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 104,000 4580473849918 4580473849925 4580473849932 4580473849949 4580473849956 4580473849963 4580473849970 4580473849987 4580473849994 10

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 8 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22100BZX00770000 メサスパイナルシステム メサ Foundationスクリュー 4580473850013 エム シー メディカル株式会社 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 104,000 4580473850020 4580473850037 22100BZX00770000 別表 11 のとおり 064 脊椎固定用材料 (8) トランスハ ース固定器 68,400 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路 N オキシア人工心肺回路 N 4987494200443 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29,400 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路 N 4987494255788 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 2 カーテ ィオトミーリサ ーハ ー 31,400 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路オキシア人工心肺回路 4987494061860 株式会社ジェイ エム エス 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 ( リサ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 105,000 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494254828 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 ( リサ ーハ ー機能なし ) 2 低体重者 小 128,000 児用 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494088607 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 146,000 4987494252305 4987494254828 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494254811 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 132,000 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494075010 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 18,300 4987494202904 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494022458 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29,400 4987494088607 4987494200122 4987494252305 4987494254811 4987494254828 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494254859 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 45,700 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494061860 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静脈リサ ーハ ー 32,600 4987494088607 4987494254828 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494254811 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15,800 4987494254828 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494252305 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用フィルター 4,830 4987494254811 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494088607 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラメーター測定用セルア標準型 12,900 4987494252305 4987494254811 4987494254828 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494075010 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 14,900 4987494202904 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494088607 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,480 4987494252305 4987494254811 4987494254828 22200BZX00671000 JLL マイクロワイヤ PLC B-pahm0.6 4545985000844 日本ライフライン株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15,500 ATHLETE TADOR 4545985000882 B-pahm1.5 4545985000875 22200BZX00695000 XIA3 スパイナルシステム LE XIA3 リビジョンボーンスクリューアクシャル 7613252045663 日本ストライカー株式会社 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 71,500 7613252045670 7613252045700 7613252045946 7613252045922 7613252045953 7613252046431 7613252046424 7613252046455 7613252046462 11

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 8 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22200BZX00695000 XIA3 スパイナルシステム LE XIA3 リビジョンボーンスクリューアクシャル 7613252046486 日本ストライカー株式会社 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 71,500 7613252046479 22200BZX00695000 別表 12 のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 104,000 22200BZX00695000 XIA3 ロッドコネクター 7613252019411 064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター 44,900 7613252019428 7613252019442 7613252019466 XIA3 オフセットコネクター 7613252019053 7613252019060 222AABZX00173000 ニプロフィルターセット ST フィルター STFGP-20ZPE-01-B 4987458536533 ニプロ株式会社 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,880 ST フィルター STFGP-20ZPE-02-B 4987458536540 ST フィルター STFGP-20BPG-01-B 4987458536557 222AABZX00173000 ST フィルター STFGP-20ZPE-01-B 4987458536533 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,880 ST フィルター STFGP-20ZPE-02-B 4987458536540 ST フィルター STFGP-20BPG-01-B 4987458536557 222AIBZX00006000 コンファウロシステム Ⅱ コンファウロシステム Ⅱ ( カテーテルキット ) 4534089809231 株式会社エフスリィー 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 664 4534089809248 4534089809255 4534089809262 4534089809279 222AIBZX00006000 コンファウロシステム Ⅱ ( カテーテルキット ) 4534089809231 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 664 4534089809248 4534089809255 4534089809262 4534089809279 222AIBZX00006000 コンファウロシステム Ⅱ ( カテーテルキット ) 4534089809231 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 664 4534089809248 4534089809255 4534089809262 4534089809279 22300BZX00018000 BIOLOX deltaセラミックフェモラルヘッド DELTA C-TAPER CERAMIC HEAD 7613154166527 日本ストライカー株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大腿骨ステムヘット イ大腿骨ステムヘット (Ⅱ) 119,000 7613154187256 7613154187270 7613154187263 7613154166534 7613154187287 7613154187300 7613154187294 7613154166541 7613154187317 7613154187331 7613154187324 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 メラエクセライン回路 N2 メイン回路 4544753079075 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 132,000 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 心筋保護回路 4544753083041 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 18,300 4544753083089 4544753083096 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 血液濃縮回路 4544753079075 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29,400 4544753083126 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 分離体外循環回路 4544753083300 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 45,700 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 心筋保護用貯液槽 4544753083041 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護用貯液槽 12,600 4544753083089 12

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 8 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 メラエクセライン回路 N2 ラインフィルター 4544753083300 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15,800 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 回路洗浄用フィルター 4544753083041 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用フィルター 4,830 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 血液学的パラメーター測 4544753079075 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラメーター測定用セルア標準型 12,900 定用セル 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 熱交換器 4544753083041 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 14,900 4544753083089 4544753083096 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 安全弁 4544753079075 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,480 22300BZX00093000 トライアスロン CS X3 脛骨インサートトライアスロン CS X3 脛骨インサート 7613327046113 日本ストライカー株式会社 058 人工膝関節用材料 (5) インサート (Ⅱ) 73,800 22300BZX00132000 K-NOW 人工肘関節 (Ti - M) 上腕骨コンポーネント 4547081035508 帝人ナカシマメディカル株式会社 066 人工肘関節用材料 (1) 上腕骨側材料 1 標準型 324,000 4547081035515 4547081035485 4547081035492 4547081035461 4547081035478 22300BZX00187000 ニプロ TVAC TYPE-Ⅱ TVAC2-6B KT 4987458248726 ニプロ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (9) 血栓除去用カテーテル 3 経皮的血栓除去用 47,800 TVAC2-6S KT 4987458248733 TVAC2-6B スタイレットツキ KT 4987458248740 TVAC2-6S スタイレットツキ KT 4987458248757 TVAC2-7B KT 4987458248764 TVAC2-7S KT 4987458248771 TVAC2-7B スタイレットツキ KT 4987458248788 TVAC2-7S スタイレットツキ KT 4987458248795 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 人工肺 4544753078634 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (1) 体外循環型 ( リサ ーハ ー機能あり ) 1 一般用 134,000 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 人工肺 4544753080781 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環 補助呼吸型 1 一般用 150,000 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 遠心ポンプ 4544753080781 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 1 抗血栓性あり 70,100 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 補助循環回路 4544753080781 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓性あり 73,600 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 パラメータセル 4544753080781 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラメーター測定用セルア標準型 12,900 22300BZX00342000 ユニバーサルCMFミニプレート (MP) モジュール ボーンスクリュークロスピンMP 5 本入り 7613154184743 日本ストライカー株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 1 標準型ア小型スクリュー ( 頭蓋骨 顔面 上下顎骨用 ) ボーンスクリュークロスピンエマージェンシー MP 7613154647446 ボーンスクリュークロスピンエマージェンシー MP 5 本入り 7613154184767 7613154184774 7613154184781 7613154184798 7613154184804 22300BZX00366000 Target デタッチャブルコイル別表 13 のとおり日本ストライカー株式会社 133 血管内手術用カテーテル (11) 塞栓用コイル 1 コイルウ電気式テ タッチャフ ル型 125,000 22300BZX00409000 ユニバーサルCMFミニプレート (MP) モジュール ( 滅 ボーンスクリュークロスピンMP 7613154272006 日本ストライカー株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 1 標準型ア小型スクリュー ( 頭蓋骨 顔面 3,390 菌 ) 7613154281060 上下顎骨用 ) 7613154272013 7613154640270 7613154640287 7613154640294 ボーンスクリュークロスピンエマージェンシー MP 7613154640263 ボーンスクリューセルフドリリング MP 7613154281077 7613154281084 22400BZX00013000 Zilver PTX 薬剤溶出型末梢血管用ステント別表 14 のとおり Cook Japan 株式会社 133 血管内手術用カテーテル (2) 末梢血管用ステントセット 2 再狭窄抑制型 229,000 3,390 13

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 8 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22400BZX00032000 心腔内除細動マルチカテーテル BeeAT 4545985105136 日本ライフライン株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 7 除細動 227,000 4545985105143 機能付き 22400BZX00070000 T2 ロッキングネイルシステム GNT 別表 15 のとおり日本ストライカー株式会社 073 髄内釘 (1) 髄内釘 2 横止め型 164,000 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC メラエクセライン回路 TPC メイン回路 4544753075527 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 132,000 4544753075664 4544753075961 4544753075978 4544753075985 4544753075992 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC 血液濃縮回路 4544753075664 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29,400 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC 分離体外循環回路 4544753075510 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 45,700 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC リザーバ 4544753075527 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静脈リサ ーハ ー 32,600 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC ラインフィルター 4544753075527 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15,800 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC 血液学的パラメーター測定用セル 4544753075688 4544753075978 4544753075527 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラメーター測定用セルア標準型 12,900 4544753075664 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC 熱交換器 4544753075701 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 14,900 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC 安全弁 4544753075527 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,480 4544753075664 22400BZX00232000 TRIO トラウマ TRIO トラウマプリベントロッド 7613252600930 日本ストライカー株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 44,300 7613252600947 7613252600954 7613252600961 7613252600978 7613252600985 7613252600992 7613252601005 7613252601012 7613252600916 22400BZX00232000 TRIO トラウマスクリュー 7613252600862 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 71,500 7613252600879 7613252600886 7613252600893 7613252600909 22400BZX00238000 APPLAUS フェモラルヘッド別表 16 のとおり株式会社日本エム ディ エム 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大腿骨ステムヘット ア大腿骨ステムヘット (Ⅰ) 94,500 22400BZX00240000 Aviator サービカルシステム別表 17 のとおり日本ストライカー株式会社 064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎フ レート (S) 1 標準型 39,500 22400BZX00240000 別表 18 のとおり 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 71,500 22400BZX00316000 リストレーションモジュラーヒップシステム別表 19 のとおり日本ストライカー株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿骨ステム ( 直接固定型 ) ア標準型 424,000 22400BZX00322000 リストレーションモジュラー E リストレーションモジュラーカルカーボディ 7613153071594 日本ストライカー株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿骨ステム ( 直接固定型 ) ア標準型 424,000 22400BZX00326000 22400BZX00326000 22400BZX00326000 トライアスロンビーズ PA セメントレス人工膝関節システム トライアスロン CR 大腿骨コンポーネントビーズ PA セメントレス 7613153071600 7613153071617 7613153071631 7613153071648 7613153071518 7613153071587 7613153071655 7613327041026 日本ストライカー株式会社 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 1 全置換用材料 ( 直接固定型 ) 271,000 7613327041033 トライアスロンスクリューフィクセーションティビアルベースプレートビーズPA 7613327041460 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 1 全置換用材料 ( 直接固定型 ) ア標準型 167,000 トライアスロンPS 大腿骨コンポーネントビーズPA 7613327040883 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 1 全置換用材料 ( 直接固定型 ) 271,000 セメントレス 7613327040890 14

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 8 月 1 日 償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22400BZX00331000 マイクロカテーテルⅤ ASAHI Tellus 4547327108386 朝日インテック株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 44,000 22500BZX00543000 Solitaire FR 血栓除去デバイス Solitaire 2 血栓除去デバイス 0836462016378 コヴィディエンジャパン株式会社 133 血管内手術用カテーテル (9) 血栓除去用カテーテル 4 脳血栓除去用ウ自己拡張型 379,000 0836462016385 0836462016392 0836462016408 22600BZX00013000 JLLMTP PTCA カテーテル 1 JLLMTP PTCA カテーテル 1 4545985200190 日本ライフライン株式会社 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術用カテーテル 1 一般型 67,300 4545985200206 22600BZX00120000 トレボプロマイクロカテーテルトレボプロ 14 マイクロカテーテル 7613327064384 日本ストライカー株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 44,000 22600BZX00182000 胸腰椎後方ロッド固定システムⅡ アトラフィックスロッドコネクター Ⅱ ( オープンタイ 4946329271621 ミズホ株式会社 064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター 44,900 プ ) シングル φ 5.5-φ 5.5 アトラフィックスロッドコネクター Ⅱ ( オープンタイ 4946329271638 プ ) シングル φ 5.5-φ 6.0 アトラフィックスロッドコネクター Ⅱ ( オープンタイ 4946329271645 プ ) シングル φ 6.0-φ 6.0 アトラフィックスロッドコネクター Ⅱ ( オープンタイ 4946329271652 プ ) ダブル φ 5.5-φ 5.5 アトラフィックスロッドコネクター Ⅱ ( オープンタイ 4946329271669 プ ) ダブル φ 5.5-φ 6.0 アトラフィックスロッドコネクター Ⅱ ( オープンタイ 4946329271676 プ ) ダブル φ 6.0-φ 6.0 22600BZX00182000 アトラフィックスロッドカプラーマルチスパン 39-4946329271683 064 脊椎固定用材料 (8) トランスハ ース固定器 68,400 48mm アトラフィックスロッドカプラーマルチスパン 43-56mm 4946329271690 22600BZX00226000 PICO 創傷治療システム PICO 創傷治療システム PICO ドレッシング 4582111154798 スミス アンド ネフューウンドマネジメント 159 局所陰圧閉鎖処置用材料 1cm2当たり \25 4582111154804 株式会社 4582111154811 4582111154828 4582111154835 4582111154842 4582111154859 4582111154866 4582111154873 4582111154880 22600BZX00226000 PICO 創傷治療システム PICO 陰圧維持管理装 4582111154798 180 陰圧創傷治療用カートリッシ 21,600 置 4582111154804 4582111154811 4582111154828 4582111154835 4582111154842 4582111154859 4582111154866 4582111154873 4582111154880 22600BZX00403000 トラベキュラーメタルオーギュメント別表 20 のとおりジンマー株式会社 059 オフ ション部品 (2) 人工膝関節用部品 2 人工関節用部品 (Ⅱ) 216,000 22700BZX00051000 FlexitSystem オープンウェッジ HTO システム別表 21 のとおり株式会社松本医科器械 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用合金 Ⅰ) 1 標準型 6,160 227ADBZX00024000 スタンダードバルーンGチューブ バルーンGチューブストレート型 14 0813939020250 ボストン サイエンティフィックジャパン株 037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 2 ハ ルーン型 8,000 バルーンGチューブストレート型 16 0813939020267 式会社 バルーン G チューブストレート型 18 0813939020274 バルーン G チューブストレート型 20 0813939020281 バルーン G チューブストレート型 22 0813939020298 バルーン G チューブストレート型 24 0813939020304 バルーン G チューブストレート型 28 0813939020311 バルーン G チューブ直角型 14 0813939020014 バルーン G チューブ直角型 16 0813939020021 バルーン G チューブ直角型 18 0813939020038 バルーン G チューブ直角型 20 0813939020045 バルーン G チューブ直角型 22 0813939020052 バルーン G チューブ直角型 24 0813939020069 バルーン G チューブ直角型 28 0813939020076 15

新たな保険適用区分 C2( 新機能 新技術 )( 新たな機能区分が必要で 技術が評価されていないもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 8 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22700BZX00179000 EXCOR Pediatric 小児用体外設置式補助人工心臓システム EXCOR Ikus 補助人工心臓駆動装置 (115V/60Hz) 4571226932018 株式会社カルディオ EXCOR Ikus 補助人工心臓駆動装置 (100V/50Hz) 4571226932025 EXCOR Ikus 補助人工心臓駆動装置 (100V/60Hz) 4571226932032 血液ポンプ 10mL ø6mm 4571226932049 血液ポンプ 15mL ø9mm 4571226932056 血液ポンプ 25mL ø9mm 4571226932063 血液ポンプ 30mL ø9mm 4571226932070 血液ポンプ 50mL ø12mm 4571226932087 血液ポンプ 60mL ø12mm 4571226932094 心尖部脱血用カニューレ ø6mm L25cm 4571226932223 心尖部脱血用カニューレ ø12/9mm L27cm 4571226932247 心尖部脱血用カニューレ ø12mm L27cm 4571226932254 心房脱血用カニューレ ø6mm L25cm head 19mm 4571226932100 心房脱血用カニューレ ø12/9mm L28cm head 22mm 4571226932124 心房脱血用カニューレ ø12/9mm L28cm head 25mm 4571226932131 心房脱血用カニューレ ø12mm L33cm head 22mm 4571226932148 心房脱血用カニューレ ø12mm L33cm head 26mm 4571226932155 動脈送血用カニューレ ø6mm L25cm 4571226932162 動脈送血用カニューレ ø12/9mm L28cm 60º 4571226932179 動脈送血用カニューレ ø12/9mm L28cm 85º 4571226932193 動脈送血用カニューレ ø12mm L33cm 60º 4571226932209 動脈送血用カニューレ ø12mm L33cm 85º 4571226932216 アクセサリーセット (PU-バルブ) 4571226932315 129 補助人工心臓セット (1) 体外型 2 小児用オアクセサリーセット ドライビングチューブ ( 赤 )ø6/8mm L2m 4571226932322 129 補助人工心臓セット (1) 体外型 2 小児用カ ドライビングチューブ ( 青 )ø6/8mm L2m 4571226932339 ドライビングチューブ カニューレコネクティングセット ø6/9mm 4571226932292 カニューレコネクティングセット ø9/12mm 4571226932308 カニューレエクステンションセット ø6/6mm 4571226932261 カニューレエクステンションセット ø9/9mm 4571226932278 カニューレエクステンションセット ø12/12mm 4571226932285 129 補助人工心臓セット (1) 体外型 2 小児用ア血液ポンプ 129 補助人工心臓セット (1) 体外型 2 小児用イ心尖部脱血用カニューレ 129 補助人工心臓セット (1) 体外型 2 小児用ウ心房脱血用カニューレ 129 補助人工心臓セット (1) 体外型 2 小児用エ動脈送血用カニューレ 129 補助人工心臓セット (1) 体外型 2 小児用キカニューレコネクティングセット 129 補助人工心臓セット (1) 体外型 2 小児用クカニューレエクステンションセット 償還価格 5,170,000 764,000 708,000 712,000 342,000 82,000 152,000 152,000 16

2. 歯科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 8 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 226AABZX00049000 ケー エックス Ⅲ KX-Ⅲ 4560217094873 朝日レントゲン工業株式会社デンタル X 線撮影装置 KX-ⅢCL 4560217094873 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 227AGBZX00030A01 ジージー R 7200D ジージー R 7200D 0889976254590 ケアストリームヘルス株式会社歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 227AGBZX00054000 コンピュレイスキャンビーコンピュレイスキャンビートロフィー ラジオロジー ジャパン株式会社歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 17

新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 8 月 1 日 償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 221AFBZX00026A02 アンカー e レジン SL アンカー eレジンsl 粉 #1 リアルピンク 1kg 4530381810425 株式会社クエスト 041 義歯床用アクリリック樹脂 ( 粉末 JIS 適合品 ) 1g\5 アンカー e レジン SL 粉 #2 ライトピンク 1kg 4530381810432 アンカー e レジン SL 粉 #3 ピンク 1kg 4530381810449 アンカー e レジン SL 粉 #4 ダークピンク 1kg 4530381810456 アンカー e レジン SL 粉 #5 クリアー 1kg 4530381810463 アンカー e レジン SL 粉 #1 リアルピンク 10kg 4530381810470 アンカー e レジン SL 粉 #2 ライトピンク 10kg 4530381810487 アンカー e レジン SL 粉 #3 ピンク 10kg 4530381810494 アンカー e レジン SL 粉 #4 ダークピンク 10kg 4530381810500 アンカー e レジン SL 粉 #5 クリアー 10kg 4530381810517 221AFBZX00026A02 アンカー e レジン SL 液 1000mL 4530381810524 042 義歯床用アクリリック樹脂 ( 液 JIS 適合品 ) 1mL\4 アンカー e レジン SL 液 18L 4530381810531 227AFBZX00046000 アンカー e レジン別表 22 のとおり株式会社クエスト 041 義歯床用アクリリック樹脂 ( 粉末 JIS 適合品 ) 1g\5 227AFBZX00046000 アンカー e レジン液ノーマル 1000mL 4530381810661 アンカー e レジン液ノーマル 18L 4530381810678 アンカー e レジン液クイック 1000mL 4530381810807 アンカー e レジン液クイック 18L 4530381810814 227AFBZX00050000 エステライトブロックエステライトブロック A2-LT/12 4548190348008 株式会社トクヤマデンタル 058 CAD/CAM 冠用材料 1 個 \4,840 エステライトブロック A3-LT/12 4548190348015 エステライトブロック A3.5-LT/12 4548190348022 エステライトブロック A2-LT/14 4548190348107 エステライトブロック A3-LT/14 4548190348114 エステライトブロック A3.5-LT/14 4548190348121 227AFBZX00052000 エムシーピーボンドエムシーピーボンドセット 4560227798785 サンメディカル株式会社 037 タ イレクトホ ント 用ホ ンテ ィンク 材 1g\774 エムシーピーボンドパウダー 4560227798792 エムシーピーボンドリキッド 4560227798808 エムシーピーボンドアクチベータ 4560227798815 227AGBZX00058000 iy メタルブラケット別表 23 のとおりデンツプライ三金株式会社 004 タ イレクトホ ント 用フ ラケット 1 個 \294 18

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 8 月 1 日 償還価格 21400BZZ00491000 バッカルチューブB ウェルダブルノンコンバーチブル 4560222241910 トミー株式会社 005 チューフ 1 個 \434 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 4560222241927 4560222241934 4560222241941 ボンダブルノンコンバーチブル 4560222241873 4560222241880 4560222241897 4560222241903 22500BZX00140000 イミディエート サージカル アンカー Advance ISA スクリュー φ 1.6 LL 4571271061091 株式会社プラトンジャパン 040 歯科矯正用アンカースクリュー 1 本 \3,710 ISA スクリュー φ 2.0 LL 4571271061107 19

別表 1 別表 21 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードロッド 4987755027499 スクリュー 4987755025754 スクリュー 4987755026638 4987755027505 4987755025761 ポリアクシャルスクリュー 4987755027970 4987755027512 4987755025778 4987755027987 4987755027529 4987755025785 4987755027994 4987755027536 4987755025792 4987755028007 4987755027543 4987755025808 4987755028014 4987755027550 4987755025815 4987755028021 4987755027567 4987755025822 4987755028038 4987755027574 4987755025839 4987755028045 4987755027581 4987755025846 4987755028052 4987755027598 4987755025853 4987755028069 4987755027604 4987755025860 4987755028076 4987755027611 4987755025877 4987755028083 4987755027628 4987755025884 4987755028090 4987755027635 4987755025891 4987755028106 4987755027642 4987755025907 4987755028113 4987755027659 4987755025914 4987755028120 4987755027666 4987755025921 4987755028137 4987755027673 4987755025938 4987755028144 4987755027680 4987755025945 4987755028151 4987755027697 4987755025952 4987755028168 4987755027703 4987755025969 4987755028175 4987755027710 4987755025976 4987755028182 4987755027727 4987755025983 4987755028199 4987755027734 4987755025990 4987755028205 4987755027741 4987755026003 4987755028212 4987755027758 4987755026010 4987755028229 4987755027765 4987755026027 4987755028236 4987755027772 4987755026034 4987755028243 4987755027789 4987755026041 4987755028250 4987755027796 4987755026058 4987755028267 4987755027802 4987755026065 4987755028274 4987755027819 4987755026072 4987755028281 4987755027826 4987755026089 4987755028298 4987755027833 4987755026096 4987755028304 4987755027840 4987755026102 4987755028311 4987755027857 4987755026119 4987755028328 4987755027864 4987755026126 4987755028335 4987755027871 4987755026133 4987755028342 4987755027888 4987755026140 4987755028359 4987755027895 4987755026157 4987755028366 4987755027901 4987755026164 4987755028373 4987755027918 4987755026171 4987755028380 4987755027925 4987755026188 4987755028397 4987755027932 4987755026195 4987755028403 4987755027949 4987755026201 4987755028410 プリベンドロッド 4987755027956 4987755026218 4987755028427 4987755027963 4987755026225 4987755028434 4987755026232 4987755028441 4987755026249 4987755028458 4987755026256 4987755028465 4987755026263 4987755028472 4987755026270 4987755028489 4987755026287 4987755028496 4987755026294 4987755028502 4987755026300 4987755028519 4987755026317 4987755028526 4987755026324 4987755028533 4987755026331 4987755028540 4987755026348 4987755028557 4987755026355 4987755028564 4987755026362 4987755028571 4987755026379 4987755028588 4987755026386 4987755028595 4987755026393 4987755028601 4987755026409 4987755028618 4987755026416 4987755028625 4987755026423 4987755028632 4987755026430 4987755028649 4987755026447 4987755028656 4987755026454 4987755028663 4987755026461 4987755028670 4987755026478 4987755028687 4987755026485 4987755028694 4987755026492 4987755028700 4987755026508 4987755028717 4987755026515 4987755028724 4987755026522 4987755028731 4987755026539 4987755028748 4987755026546 4987755028755 4987755026553 4987755028762 4987755026560 4987755028779 4987755026577 4987755028786 4987755026584 4987755028793 4987755026591 4987755028809 4987755026607 4987755028816 4987755026614 4987755028823 4987755026621 4987755028830 20

別表 22 別表 3 別表 4 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードポリアクシャルスクリュー 4987755028847 コネクター 4987755026652 スーパーキャス 4543527132565 4987755028854 4987755026669 4543527132572 4987755026676 4543527132589 4987755026683 4543527132596 4987755026690 4543527132602 4987755026706 4543527132619 4987755026713 4543527132626 4987755026720 4543527132633 4987755026737 4543527132640 4987755026744 4543527132657 4987755026751 4543527136761 4987755026768 4543527136785 4987755026775 4543527147330 4987755026782 4543527203319 4987755026799 4543527203326 4987755026805 4543527203333 4987755026812 4543527203340 4987755026829 4543527203357 4987755026836 4543527203364 4987755026843 4543527203371 4987755026850 4987755026867 4987755026874 コネクター (3 穴 ) 4987755026881 別表 5 4987755026898 製品名 製品コード 4987755026904 MP-30-50-STEX-800-2P-SH0 4543043111884 4987755026911 622-50-DJ60-700-2P-SH0 4543043111907 4987755026928 MCMC1-50-TEX-800-2P-SH0 4543043111914 4987755026935 MCMC2-50-TEX-800-2P-SH0 4543043111921 4987755026942 HIR1-42-MAX-800-2P-SH0 4543043111938 4987755026959 330-42-MAX-1000-2P-SH0 4543043111976 4987755026966 330-50-TEX-1000-2P-SH0 4543043111983 4987755026973 SKC2-42-MAXN-400-2P-SH0-M30 4543043112034 4987755026980 TRO2-42-SMAX-800-2P-SH0 4543043112041 4987755026997 BHWN-42-MAX-1000-2P-SH0 4543043112058 4987755027000 BHWN-42-MAX-1200-2P-SH0 4543043112065 4987755027017 BHWN-42-SMAX-1000-2P-SH0 4543043112072 4987755027024 MM1C-50-STEX-650-2P-SH0 4543043112089 4987755027031 MP1M-50-STEX-700-2P-SH0 4543043112096 4987755027048 MP1M-42-MAX-700-2P-SH0 4543043112102 4987755027055 MP1M-42-MAX-1200-2P-SH0 4543043112119 4987755027062 MP15-50-TEX-800-2P-SH0 4543043112126 4987755027079 HKMC-42-MAX-1250-2P-SH0 4543043112164 4987755027086 YKO2-42-MAX-1200-2P-SH2 4543043112171 4987755027093 GHCA-35-GMAXH20-800-2P-SH0 4543043112188 4987755027109 コネクター ( ラテラルオフセット ) 4987755027123 4987755027130 4987755027147 4987755027154 4987755027161 4987755027178 4987755027185 4987755027192 4987755027208 4987755027215 4987755027222 4987755027239 4987755027246 4987755027253 4987755027260 4987755027277 4987755027284 4987755027291 4987755027307 4987755027314 4987755027321 4987755027338 4987755027345 21

別表 61 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード 5591-A3 0884450002216 7531-13 0884450000984 5577-B3 0884450005729 5591-B3 0884450020470 5578-13 0884450000496 5577-C3 0884450010914 5591-C3 0884450027004 5578-23 0884450005095 5577-D3 0884450011195 5591-D3 0884450027011 5578-33 0884450010433 5577-E3 0884450002414 5591-E3 0884450022511 5578-A3 0884450023259 7722-A0 0884450005675 5591-F3 0884450023976 5578-C3 0884450005828 7722-B0 0884450005705 7747-10 0884450025369 7721-A0 0884450005088 7722-C0 0884450005736 7747-20 0884450027608 7721-B0 0884450010211 7722-D0 0884450005767 7747-A0 0884450021132 7721-C0 0884450005071 7722-E0 0884450005774 7747-B0 0884450002124 7501-33 0884450003251 7746-20 0884450023396 7747-C0 0884450022580 7501-43 0884450010181 7746-B0 0884450027592 7747-D0 0884450027615 7501-53 0884450010198 7756-10 0884450099483 7747-E0 0884450002094 7501-63 0884450003305 7756-20 0884450122372 7747-F0 0884450027622 7501-73 0884450003114 7512-13 0884450005361 7703-30 0884450004869 7501-83 0884450003312 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別表 62 別表 7 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード 5590-13 0884450001646 5RPS125-NB 0884450161067 U-CMF セルフドリリングスクリュー 4 本入滅菌済 4546540639707 5590-23 0884450001653 6RPL110 0884450161135 4546540639752 5590-33 0884450002209 6RPL110-NB 0884450161074 4546540639769 7543-13 0884450000502 6RPL125 0884450161142 4546540639776 5589-13 0884450002223 6RPL125-NB 0884450161104 U-CMF セルフタップスクリュークロスピン 4 本入滅菌済 4546540639677 5589-23 0884450006672 6RPS110 0884450161210 4546540639684 5589-A3 0884450011249 6RPS110-NB 0884450161111 4546540639691 5589-B3 0884450006276 6RPS125 0884450161838 4546540639714 7714-10 0884450000380 6RPS125-NB 0884450161128 4546540639721 7714-20 0884450000397 5585-C3 0884450022504 4546540639738 7714-A0 0884450011546 5585-D3 0884450029640 4546540639745 7714-B0 0884450011553 5585-E3 0884450023969 U-CMF ボーンスクリュークロスピン 4 本入滅菌済 4546540639783 5582-23 0884450022498 7502-13 0884450005170 4546540639790 5582-33 0884450025123 7502-21 0884450111062 4546540639806 5582-13 0884450023266 7502-23 0884450005187 4546540639813 5582-43 0884450019016 7502-33 0884450005194 4546540639820 7514-13 0884450027578 7502-43 0884450005200 U-CMF ロッキングスクリュークロスピン 4 本入滅菌済 4546540639837 7514-23 0884450021040 7729-10S 0884450108048 4546540639844 5595-13 0884450020494 7745-B0 0884450005927 4546540639851 5595-23 0884450020500 7745-C0 0884450010440 4546540639868 5595-33 0884450020517 7602-A1 0884450006368 4546540639875 5595-43 0884450023273 7602-B1 0884450006375 U-CMF セルフドリリングスクリュー 4 本入滅菌済 7613154155569 5595-A3 0884450027035 7602-C1 0884450006382 7613154155583 5595-B3 0884450023983 7602-D1 0884450006498 7613154155590 5595-C3 0884450020524 7603-A1 0884450002957 7613154155965 5595-D3 0884450020531 7603-B1 0884450006399 U-CMF セルフタップスクリュークロスピン 4 本入滅菌済 7613154155842 7749-40 0884450002926 510035AVS2PIG 0884450020432 7613154155576 7673-31 0884450002742 56535AVS2PIG 0884450019023 7613154155859 7673-41 0884450010884 7602-2M 0884450001349 7613154155972 7673-51 0884450010945 7602-2M65 0884450001356 7613154155606 7673-61 0884450002759 7742-2M100SH 0884450009871 7613154155613 4100381ULT1 0884450095294 7742-2M65SH 0884450010679 7613154155989 4100381ULT2 0884450119198 7602-11M65 0884450001424 U-CMF ボーンスクリュークロスピン 4 本入滅菌済 7613154156092 4100381ULT4-T40 0884450123577 510035AVS2STR 0884450018989 7613154155620 4100381ULT4-T45 0884450123584 56535AVS2STR 0884450030271 7613154155637 4100382ULT3 0884450123034 7673-2M 0884450010822 7613154156108 410038ULT1 0884450123058 7673-2M65 0884450001387 7613154156115 410038ULT2 0884450123065 7744-2M100SH 0884450009901 U-CMF ロッキングスクリュークロスピン 4 本入滅菌済 7613154156344 410038ULT3 0884450123072 7744-2M65SH 0884450010686 7613154155644 410038ULT4-T40 0884450123553 7673-11M100SH 0884450002520 7613154155651 410038ULT4-T45 0884450123560 7673-11M65SH 0884450002537 7613154156351 5100381ULT1 0884450035801 7674-2M 0884450001363 7613154156368 5100381ULT2 0884450043257 7674-2M65 0884450001370 5100381ULT4-T40 0884450123546 7743-2M100SH 0884450009895 5100381ULT4-T45 0884450123539 7743-2M65SH 0884450009888 5100382ULT3 0884450123041 510035AVS2MHK 0884450029619 510038ULT1 0884450035856 56535AVS2MHK 0884450027073 510038ULT2 0884450043356 7603-2M100 0884450001394 510038ULT3 0884450123089 7603-2M65 0884450001400 510038ULT4-T40 0884450123515 7755-2M100 0884450009925 510038ULT4-T45 0884450123522 7755-2M65 0884450009918 5110381ULT1 0884450165096 7603-11M100 0884450029114 5110381ULT2 0884450165102 7603-11M65 0884450025321 5110381ULT4-T40 0884450165119 5110381ULT4-T45 0884450165126 5110382ULT3 0884450164983 5IMP100381ULT1 0884450123096 5IMP10038ULT1 0884450123102 6100381ULT1 0884450035528 6100381ULT2 0884450043950 6100381ULT4-T40 0884450123607 6100381ULT4-T45 0884450123621 6100382ULT3 0884450123119 610038ULT1 0884450035535 610038ULT2 0884450043967 610038ULT3 0884450123126 610038ULT4-T40 0884450123591 610038ULT4-T45 0884450123614 6110381ULT1 0884450165140 6110381ULT2 0884450165157 6110381ULT4-T40 0884450165164 6110381ULT4-T45 0884450165171 6110382ULT3 0884450165133 4RPL110 0884450161913 4RPL110-NB 0884450162088 4RPL125 0884450161937 4RPL125-NB 0884450162385 4RPS110 0884450161180 4RPS110-NB 0884450161159 4RPS125 0884450161203 4RPS125-NB 0884450161166 5RPL110 0884450161920 5RPL110-NB 0884450162071 5RPL125 0884450162019 5RPL125-NB 0884450162095 5RPS110 0884450161043 5RPS110-NB 0884450161050 5RPS125 0884450161036 23