保医発 0 6 3 0 第 3 号平成 2 6 年 6 月 3 0 日 地方厚生 ( 支 ) 局医療課長都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長都道府県後期高齢者医療主管部 ( 局 ) 後期高齢者医療主管課 ( 部 ) 長 殿 厚生労働省保険局医療課長 ( 公印省略 ) 厚生労働省保険局歯科医療管理官 ( 公印省略 ) 医療機器の保険適用について 標記について 別紙のとおり平成 26 年 7 月 1 日から新たに保険適用となるので通知する
1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 7 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 20900BZY00217000 エコノリスエコノリス 4560333500135 日本メディスペック株式会社体外式衝撃波結石破砕装置 (Ⅳ) 治療台 4560333500531 22400BZX00209000 電磁誘導式結石破砕装置 EM1000 電磁誘導式結石破砕装置 EM1000 4560333500159 日本メディスペック株式会社体外式衝撃波結石破砕装置 (Ⅳ) 治療台 4560333500548 22600BZX00092000 生体情報モニタ Accumil V7000 シリーズ HBP-V7170-B 4975479696961 オムロンヘルスケア株式会社モニタ HBP-V7170-BR 4975479696978 HBP-V7170-V 4975479696954 HBP-V7170-VR 4975479696947 22600BZX00200000 半導体レーザ治療器 Sheep 半導体レーザ治療器 Sheep 株式会社ユニタックレーザ治療器 22600BZX00202000 脳神経 3D 内視鏡 NUD-4700 4580137732082 株式会社町田製作所内視鏡 NUD-4730 4580137732099 22600BZX00214000 ドルニエ Medilas H Solvo MEDILAS H SOLVO WL 4049958002854 ドルニエメドテックジャパン株式会社レーザー手術装置 (Ⅲ) LL-R-HO S22-3050-BF-0 4049958002670 LL-R HO S22-4080-BF-0 4049958002687 LL-R HO S22-6080-BF-0 4049958002694 LL-R HO S22-9150-BF-0 4049958002700 LL-E HO S02-3050-BF-0 4049958002632 LL-E HO S02-4080-BF-0 4049958002649 LL-E HO S02-6080-BF-0 4049958002656 LL-E HO S02-9150-BF-0 4049958002663 22600BZX00214000 MEDILAS H SOLVO WL 4049958002854 レーザー手術装置 (Ⅰ) LL-R-HO S22-3050-BF-0 4049958002670 LL-R HO S22-4080-BF-0 4049958002687 LL-R HO S22-6080-BF-0 4049958002694 LL-R HO S22-9150-BF-0 4049958002700 LL-E HO S02-3050-BF-0 4049958002632 LL-E HO S02-4080-BF-0 4049958002649 LL-E HO S02-6080-BF-0 4049958002656 LL-E HO S02-9150-BF-0 4049958002663 22600BZX00220000 白内障手術装置 CENTURION VISION SYST 白内障手術装置 CENTURION VISION SYS 0380657517633 日本アルコン株式会社 超音波白内障手術装置 EM TEM 22600BZX00226000 PICO 創傷治療システム PICO 創傷治療システム PICO 陰圧維持管理 4582111154538 スミス アンド ネフューウンドマネジメン 陰圧創傷治療用カートリッジ 装置 ト株式会社 4582111154545 4582111154552 4582111154569 4582111154576 4582111154583 4582111154590 4582111154606 226ABBZX00065000 乳房用超音波画像診断装置 Invenia ABUS 乳房用超音波画像診断装置 Invenia ABUS GE ヘルスケア ジャパン株式会社超音波検査装置 (Ⅰ) 226ABBZX00069000 上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS GI 上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS G 4953170919060 オリンパスメディカルシステムズ株式会 内視鏡 F- Y0073 IF- Y0073 社 226ACBZX00012000 多目的 X 線撮影システム Optima 多目的 X 線撮影システム Optima GEヘルスケア ジャパン株式会社 診断用 X 線装置 226ACBZX00012000 デジタル撮影装置 226ADBZX00111000 アイオキシ A5 アイオキシ A5 ブラック (A5-BLK) 4580171531016 スター プロダクト株式会社パルスオキシメータ アイオキシ A5 ブルー (A5-BLU) 4580171531023 1
1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 7 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 226ADBZX00111000 アイオキシ A5 アイオキシ A5 グリーン (A5-GRE) 4580171531030 スター プロダクト株式会社パルスオキシメータ アイオキシ A5 ピンク (A5-PNK) 4580171531047 226ADBZX00114000 オーティースター 5 オーティースター 5 4562264310173 大陽日酸株式会社酸素供給装置 (Ⅰ) 226ADBZX00115000 フォルダライト Ⅲ フォルダライト 32 UVA 50Hz JEISYS JAPAN 株式会社光線治療器 (Ⅱ) フォルダライト 32 UVA 60Hz フォルダライト 32 UVA-1 50Hz フォルダライト 32 UVA-1 60Hz フォルダライト 32 NB-UVB 50Hz フォルダライト 32 NB-UVB 60Hz 226ADBZX00125000 睡眠評価装置スリープテスタ LS-330G 睡眠評価装置スリープテスタ LS-330G 4538612884344 フクダ電子株式会社終夜睡眠診断装置 (Ⅰ) 226ADBZX00125000 226ADBZX00125000 226AGBZX00016000 ライカート 7CR ライカート 7CR 本体 4560155486761 アールイーメディカル株式会社眼圧計 226AKBZX00011000 KARL STORZ テレスコープシステム Ⅳ HOPKINS テレスコープ 0 4560145649480 エム シー メディカル株式会社内視鏡 GAUTIER 尿管鏡 4582450117904 HOPKINS テレスコープ 6 4582450148120 4560145652930 4560145654309 HOPKINSⅡ テレスコープ 6 4560145654392 HOPKINS テレスコープ 6 4560145652947 4560145653166 4560145654316 HOPKINSⅡ テレスコープ 6 4560145654477 ホルタ心電計 パルスオキシメータ 226ALBZX00009000 オルタソニックオルタソニック 4562189050406 株式会社テクノリンク超音波治療器 226ALBZX00011000 オルタスティムオルタスティム 4562189050413 株式会社テクノリンク低周波治療器 226ALBZX00012000 オルタツインオルタツイン 4562189050420 株式会社テクノリンク低周波治療器 226ALBZX00012000 超音波治療器 2
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 7 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 22100BZX00979000 アバンシィプリセット別表 1 のとおり興和株式会社挿入器付後房レンズ 22500BZI00025000 X Series 除細動器 X Series AX-FF 4560233592001 旭化成ゾールメディカル株式会社除細動器 X Series AX-12CES 4560233592018 X Series AX-12CESN 4560233592025 X Series AX-12CS 4560233592032 X Series AX-3S 4560233592049 X Series AX-3CES 4560233592995 X Series AX-PF 4560233592568 22500BZI00025000 X Series AX-FF 4560233592001 心電計 (Ⅱ) X Series AX-12CES 4560233592018 X Series AX-12CESN 4560233592025 X Series AX-12CS 4560233592032 X Series AX-3S 4560233592049 X Series AX-3CES 4560233592995 X Series AX-PF 4560233592568 22500BZI00025000 X Series AX-FF 4560233592001 モニタ X Series AX-12CES 4560233592018 X Series AX-12CESN 4560233592025 X Series AX-12CS 4560233592032 X Series AX-3S 4560233592049 X Series AX-3CES 4560233592995 X Series AX-PF 4560233592568 X Series AX-FF 4560233592001 体外型心臓ペースメーカー X Series AX-12CES 4560233592018 X Series AX-12CESN 4560233592025 X Series AX-12CS 4560233592032 X Series AX-3S 4560233592049 X Series AX-3CES 4560233592995 X Series AX-PF 4560233592568 3
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 7 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 14700BZZ01075000 JMS 輸液セット JMS 輸液セット 4987494031818 株式会社ジェイ エム エス 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,880 4987494032112 4987494041190 4987494045600 4987494038008 4987494041138 4987494035922 4987494040506 4987494029327 4987494045136 14700BZZ01075000 JMS 輸液セット 4987494031818 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,880 15100BZY01636000 バーディアシリコンコーティングフォーリーカテーテル 4987494032112 4987494041190 4987494045600 4987494038008 4987494041138 4987494035922 4987494040506 4987494029327 4987494045136 123512 4987664018014 株式会社メディコン 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー サ フ ルカテーテル (1) 2 管一般 (Ⅰ) 123514 4987664018021 123516 4987664018038 123518 4987664018045 123520 4987664018052 123522 4987664018069 123524 4987664018076 123526 4987664018083 123528 4987664018090 123530 4987664018106 123612 4987664018113 123614 4987664018120 123616 4987664018137 123618 4987664018144 123620 4987664018151 123622 4987664018168 123624 4987664018175 123626 4987664018182 123628 4987664018199 15100BZY01636000 1233T16 4987664069245 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー サ フ ルカテーテル (4) 特定 (Ⅰ) 1233T18 4987664069252 1233T20 4987664069269 1233T22 4987664069276 1233T24 4987664069283 1233T26 4987664069290 1247T16 4987664069306 1247T18 4987664069313 1247T20 4987664069320 229 772 4
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 7 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 15100BZY01636000 バーディアシリコンコーティングフォーリーカテー 1247T22 4987664069337 株式会社メディコン 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 772 テル サ フ ルカテーテル (4) 特定 (Ⅰ) 1247T24 4987664069344 16000BZZ01136000 JMS ニトログリセリン用輸液セット JMS ニトログリセリン用輸液セット 4987494029310 株式会社ジェイ エム エス 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,880 16000BZZ01136000 JMS ニトログリセリン用輸液セット 4987494029310 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,880 16200BZZ01047000 JMS 輸液フィルター付輸液セット JMS 輸液フィルター付輸液セット 4987494090310 株式会社ジェイ エム エス 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,880 4987494090341 4987494090358 16200BZZ01047000 JMS 輸液フィルター付輸液セット 4987494090310 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,880 20300BZY00712000 バーデックスオールシリコンフォーリーカテーテル 4987494090341 4987494090358 165812 4987664022936 株式会社メディコン 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー サ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 165814 4987664022950 165816 4987664022974 165818 4987664022998 165820 4987664023018 165822 4987664023032 165824 4987664023056 166816 4987664023452 166818 4987664023476 166820 4987664023490 166822 4987664023513 166824 4987664023537 20300BZY00712000 165808 4987664022899 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー サ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 165810 4987664022912 20400BZY00388000 バーディアバイオキャスフォーリーカテーテル 120412 4987664017215 株式会社メディコン 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー サ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 120414 4987664017222 120416 4987664017239 120418 4987664017246 120420 4987664017253 120422 4987664017260 120424 4987664017277 120426 4987664017284 120514 4987664017307 120516 4987664017314 120518 4987664017321 120520 4987664017338 120522 4987664017345 120524 4987664017352 120526 4987664017369 20400BZY00388000 1243T16 4987664069184 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー サ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 1243T18 4987664069191 1243T20 4987664069207 1243T22 4987664069214 1243T24 4987664069221 1243T26 4987664069238 20400BZY00388A01 バーダムバイオキャスフォーリーカテーテル 124812 4987664047847 株式会社メディコン 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー サ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 664 2,130 664 2,130 664 5
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 7 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 20400BZY00388A01 バーダムバイオキャスフォーリーカテーテル 124814 4987664047854 株式会社メディコン 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 664 124816 4987664047861 サ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 124818 4987664047878 124820 4987664047885 124822 4987664047892 124824 4987664047908 124826 4987664047915 124916 4987664047960 20400BZY00541000 バーデックスバイオキャスフォーリーカテーテル 0165LJ12 4987664011473 株式会社メディコン 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー サ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 0165LJ14 4987664011480 0165LJ16 4987664011497 0165LJ18 4987664011503 0165LJ20 4987664011510 0165LJ22 4987664011527 0165LJ24 4987664011534 20400BZY00541000 別表 2のとおり 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 2,130 サ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 20400BZY00541A01 バードバイオキャスフォーリーカテーテル 別表 3のとおり 株式会社メディコン 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 664 サ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 20400BZY00997000 バーデックスシルバールブリキャスフォーリーカ 別表 4のとおり 株式会社メディコン 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 1,690 テーテル サ フ ルカテーテル (3) 2 管一般 (Ⅲ) 20600BZZ01078000 アブソキュア-ウンド アブソキュア-ウンド 4976006710730 日東電工株式会社 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 1cm2当たり \12 創傷用 1 標準型 4976006710747 4976006710754 4976006710761 20700BZY00179000 ソーブサン ソーブサン 4900070134819 アルケア株式会社 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 1cm2当たり \12 創傷用 1 標準型 4900070134826 4900070134833 4900070134918 4900070134925 4900070135014 4900070135021 20800BZY00431000 バードI.C. シルバーフォーリートレイA 760014L 4987664047618 株式会社メディコン 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー サ フ ルカテーテル (3) 2 管一般 (Ⅲ) 760014LR 4987664097521 760016L 4987664047625 760016LR 4987664097538 20800BZY00494000 バードバイオキャスマテック 1265H12 4987664018809 株式会社メディコン 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー サ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 1265H14 4987664018816 1265H16 4987664018823 1265H18 4987664018830 1265H20 4987664018847 1265H22 4987664018854 1265H24 4987664018861 20800BZY00747A01 テガダームハイドロコロイドライト テガダームハイドロコロイドライト 0707387498429 スリーエムヘルスケア株式会社 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷 1cm2当たり \7 0707387287375 用 0707387498436 0707387498443 20800BZY00747A01 テガダームハイドロコロイドライト 0707387498429 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷 用 664 1,690 664 1 cm2当たり \7 6
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 7 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 20800BZY00747A01 テガダームハイドロコロイドライト テガダームハイドロコロイドライト 0707387287375 スリーエムヘルスケア株式会社 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷 1cm2当たり \7 0707387498436 用 0707387498443 20800BZZ00572000 アブソキュア-サジカル アブソキュア-サジカル 4976006711201 日東電工株式会社 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷 1cm2当たり \7 4976006711218 用 4976006711225 4976006711232 4976006711249 20900BZY00030A01 テガダームハイドロコロイド テガダームハイドロコロイド 0707387498344 スリーエムヘルスケア株式会社 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 1 標準型 0707387082062 0707387498351 0707387498368 0707387082093 0707387494926 20900BZY00030A01 テガダームハイドロコロイド 0707387498344 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 1 標準型 0707387082062 20900BZY00117000 バーデックスシルバールブリキャス温度センサーカテーテル 0707387498351 0707387498368 0707387082093 0707387494926 1 cm2当たり \12 1 cm2当たり \12 129614W 4987664093509 株式会社メディコン 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 1,690 サ フ ルカテーテル (3) 2 管一般 (Ⅲ) 129616W 4987664093516 129618W 4987664093523 20900BZY00728000 バードシルバー TSCトレイ 5550014LW 4987664093578 株式会社メディコン 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー サ フ ルカテーテル (3) 2 管一般 (Ⅲ) 5550016LW 4987664093585 5550114LW 4987664093561 5550116L 4987664085214 5550116LW 4987664093691 5560016LW 4987664093547 556014LRTW 4987664097514 556014LRW 4987664093622 556016LRW 4987664093639 5564014LW 4987664093448 5580014LW 4987664093592 5580016LW 4987664093608 5590014LW 4987664093400 5590016LW 4987664093417 5590018LW 4987664094063 5590114LW 4987664093424 5590116LW 4987664093431 559014LTW 4987664093479 559016LTW 4987664093486 20900BZY01023000 バードI.C. フォーリートレイB 別表 5のとおり 株式会社メディコン 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 20900BZY01023000 9960208LR 4987664097422 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー サ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 9960210LR 4987664097439 9960316LRT 4987664097569 9960318LRT 4987664097576 1,690 664 2,130 7
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 7 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 20900BZY01023000 バードI.C. フォーリートレイB 9960320LRT 4987664097583 株式会社メディコン 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 2,130 サ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 9960322LRT 4987664097590 9960324LRT 4987664097606 9968014LR 4987664097545 9968016LR 4987664097552 20900BZY01024000 バードI.C. シルバーフォーリートレイB 別表 6のとおり 株式会社メディコン 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 1,690 サ フ ルカテーテル (3) 2 管一般 (Ⅲ) 20900BZZ00790000 ピンアンドワイヤフィグゼーションシステム ( 滅菌 ピン 4547081114739 ナカシマメディカル株式会社 076 固定用金属ヒ ン (1) 創外固定器用 1 標準型 40,100 品 ) 4547081114722 21100BZY00640000 21200BZY00109000 バーデックスシルバールブリシルフォーリーカテーテル バーデックスシルバールブリシルフォーリーカテーテルシステム 4547081114746 2758J12 4987664077905 株式会社メディコン 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー サ フ ルカテーテル (3) 2 管一般 (Ⅲ) 2758J14 4987664077912 2758J16 4987664077929 2758J18 4987664077936 2758J20 4987664077943 2758J22 4987664077950 2758J24 4987664077967 1715J12 4987664078094 株式会社メディコン 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー サ フ ルカテーテル (3) 2 管一般 (Ⅲ) 1715J14 4987664078100 1715J16 4987664078117 1715J18 4987664078124 1715J20 4987664078131 1715J22 4987664078148 21200BZY00110000 バードシルバールブリシルフォーリートレイ 6610J12R 4987664091482 株式会社メディコン 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー サ フ ルカテーテル (3) 2 管一般 (Ⅲ) 6610J14R 4987664091499 6610J16R 4987664091505 6610J18R 4987664091512 6610J20R 4987664091529 6610J22R 4987664091536 6620J14 4987664087959 6620J16 4987664087966 29000J14 4987664101129 29000J16 4987664101136 29000J18 4987664101143 29030J14 4987664101150 29030J16 4987664101167 29030J18 4987664101174 21400BZY00414000 ABC 頚椎前方固定用プレートシステム ABC-E プレート頭側 10mm 4038653392872 ビー ブラウンエースクラップ株式会社 064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎フ レート (S) 39,500 ABC-E プレート頭側 12mm 4038653392889 ABC-E プレート頭側 14mm 4038653392896 ABC-E プレート頭側 23mm 4038653392940 ABC-E プレート頭側 26mm 4038653392957 ABC-E プレート頭側 29mm 4038653392964 ABC-E プレート頭側 32mm 4038653392902 ABC-E プレート尾側 12mm 4038653392919 ABC-E プレート尾側 14mm 4038653392933 ABC-E プレート尾側 16mm 4038653392926 ABC-E プレート尾側 23mm 4038653392971 1,690 1,690 1,690 8
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 7 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 21400BZY00414000 ABC 頚椎前方固定用プレートシステム ABC-E プレート尾側 26mm 4038653392988 ビー ブラウンエースクラップ株式会社 064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎フ レート (S) 39,500 ABC-E プレート尾側 29mm 4038653392995 ABC-E プレート尾側 32mm 4038653393008 21600BZY00244000 Global Fx 人工肩関節システム 別表 7のとおり ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 059 オフ ション部品 (5) 人工肩関節再置換用ステムヘッ 179,000 ト 21600BZZ00349000 JMS 輸液セット JMS 輸液セット 4987494055456 株式会社ジェイ エム エス 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,880 4987494057429 4987494073054 4987494075386 4987494083404 4987494086726 4987494090327 4987494090334 21600BZZ00349000 JMS 輸液セット 4987494055456 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,880 4987494057429 4987494073054 4987494075386 4987494083404 4987494086726 4987494090327 4987494090334 21700BZY00091000 人工肩関節システムグローバルアドバンテージ グローバルアドバンテージ CTAヘッド (Extende 4545652168013 ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 059 オフ ション部品 (5) 人工肩関節再置換用ステムヘッ 179,000 d) 44 x 18 ト グローバルアドバンテージ CTAヘッド (Extende 4545652168075 d) 44 x 23 グローバルアドバンテージ CTAヘッド (Extende 4545652168082 d) 48 x 18 グローバルアドバンテージ CTAヘッド (Extende 4545652168099 d) 48 x 23 グローバルアドバンテージ CTAヘッド (Extende 4545652168105 d) 52 x 18 グローバルアドバンテージ CTAヘッド (Extende 4545652168112 d) 52 x 23 グローバルアドバンテージ CTAヘッド (Extende 4545652168129 d) 56 x 18 グローバルアドバンテージ CTAヘッド (Extende d) 56 x 23 4545652168136 21800BZY10009000 バスキュグラフトPTFE バスキュグラフトPTFE スタンダードウォール スト 4038653896066 ビー ブラウンエースクラップ株式会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 2 小血管用エ特 1cm当たり \3,040 レート へリックスφ 6mm, 10cm 殊型 ⅰ 外部サホ ートあり 21800BZZ10109000 プラネクタ輸液セット プラネクタ輸液セット 4987494082452 株式会社ジェイ エム エス 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,880 4987494082469 4987494082476 4987494082483 4987494085156 4987494085163 4987494085170 4987494085187 4987494086603 4987494086610 4987494087075 4987494087884 4987494087914 4987494087921 4987494087938 4987494087945 9
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 7 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21800BZZ10109000 プラネクタ輸液セットプラネクタ輸液セット 4987494087952 株式会社ジェイ エム エス 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,880 4987494093465 21800BZZ10109000 プラネクタ輸液セット 4987494082452 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,880 4987494082469 4987494082476 4987494082483 4987494085156 4987494085163 4987494085170 4987494085187 4987494086603 4987494086610 4987494087075 4987494087884 4987494087914 4987494087921 4987494087938 4987494087945 4987494087952 4987494093465 21800BZZ10116000 プラネクタ輸液セットフィルタ付 プラネクタ輸液セットフィルタ付 4987494088225 株式会社ジェイ エム エス 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,880 4987494088232 4987494088270 4987494088294 4987494088300 4987494088317 21800BZZ10116000 プラネクタ輸液セットフィルタ付 4987494088225 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,880 4987494088232 4987494088270 4987494088294 4987494088300 4987494088317 220AABZX00305000 プラネクタ輸液セット側注用 プラネクタ輸液セット側注用 4987494073597 株式会社ジェイ エム エス 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,880 4987494076659 4987494076666 4987494076857 4987494076864 220AABZX00305000 プラネクタ輸液セット側注用 4987494073597 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,880 4987494076659 4987494076666 4987494076857 4987494076864 22100BZX00198000 バーシバXC バーシバXC 4987715004607 コンバテックジャパン株式会社 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 1cm2当たり \12 創傷用 1 標準型 4987715004614 4987715004621 4987715004645 4987715004652 4987715004669 4987715004676 4987715004683 10
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 7 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22100BZX00198000 バーシバXC バーシバXC 4987715004690 コンバテックジャパン株式会社 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 1 標準型 22100BZX00198000 バーシバXC 4987715004607 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 1 標準型 4987715004614 4987715004621 4987715004645 4987715004652 4987715004669 4987715004676 4987715004683 4987715004690 22100BZX01012A03 PTA カテーテル H3 PTA カテーテル H3 4540778145603 株式会社カネカ 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 1 一般型イ特殊型 4540778145610 22100BZX01065000 バーデックスシルバールブリシル温度センサーカテーテル 4540778145627 4540778145641 4540778145658 4540778145672 4540778145689 4540778145702 4540778145719 4540778145726 4540778145733 119314 4987664096586 株式会社メディコン 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー サ フ ルカテーテル (3) 2 管一般 (Ⅲ) 119316 4987664096593 119318 4987664096609 221ADBZX00098000 バーデックスオールシリコン温度センサーカテーテル 119112W 4987664096463 株式会社メディコン 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 221ADBZX00098000 119108W 4987664096449 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー サ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 119110W 4987664096456 22200BZX00115A02 PTA カテーテル H1 PTA カテーテル H1 4540778145412 株式会社カネカ 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 1 一般型イ特殊型 4540778145429 4540778145436 4540778145450 4540778145467 4540778145481 4540778145498 4540778145511 4540778145528 4540778145535 4540778145542 222AABZX00094000 クリニートラキオストミーチューブ クリニートラキオストミーチューブ ( カフなし ) 4542187181852 クリエートメディック株式会社 009 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置 用チューフ (1) 一般型 2 カフなし気管切開チューフ 4542187181869 4542187181876 4542187181883 4542187181890 4542187181906 4542187181913 4542187181920 1cm2当たり \12 1cm2当たり \12 72,500 1,690 664 2,130 72,500 4,200 11
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 7 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 222AABZX00094000 クリニートラキオストミーチューブ クリニートラキオストミーチューブ ( カフ付き 上部 吸引なし ) 222AABZX00094000 222AABZX00094000 クリニートラキオストミーチューブ ( カフ付き 上部吸引なし ) クリニートラキオストミーチューブ ( カフ付き 上部吸引なし ) 4542187181937 クリエートメディック株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅰ 一重管 4542187181944 4542187181951 4542187181968 4542187181975 4542187181982 4542187181999 4542187182002 4542187181937 009 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅰ 一重管 4542187181944 4542187181951 4542187181968 4542187181975 4542187181982 4542187181999 4542187182002 3,730 3,730 4542187181937 038 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ 3,730 付き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅰ 4542187181944 一重管 4542187181951 4542187181968 4542187181975 4542187181982 4542187181999 4542187182002 222AABZX00094000 クリニートラキオストミーチューブ ( カフなし ) 4542187181852 038 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 2 カフな し気管切開チューフ 4542187181869 4542187181876 4542187181883 4542187181890 4542187181906 4542187181913 4542187181920 222AABZX00094000 クリニートラキオストミーチューブ ( カフなし ) 4542187181852 003 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置 用チューフ (1) 一般型 2 カフなし気管切開チューフ 4542187181869 4542187181876 4542187181883 4542187181890 4542187181906 4542187181913 4542187181920 22300BZX00001000 バイオヘッシブAg バイオヘッシブAg 4900070189611 アルケア株式会社 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 1 標準型 4900070189628 4900070189635 4900070189642 4900070189659 4,200 4,200 1 cm2当たり \12 12
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 7 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22300BZX00001000 バイオヘッシブAg バイオヘッシブAg 4900070189666 アルケア株式会社 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 1 標準型 4900070189673 4900070189680 4900070189697 4900070189710 4900070189727 4900070189734 4900070189819 4900070189826 4900070189833 4900070189840 4900070189918 22300BZX00146A02 PTAカテーテルH2 PTAカテーテルH2 4540778145559 株式会社カネカ 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 1 一般型イ特殊型 4540778145566 4540778145573 4540778145580 4540778145597 22300BZX00391000 ウルゴチュールアブソーブ ウルゴチュールアブソーブ 4976006712918 日東電工株式会社 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 1 標準型 4976006712925 4976006712932 4976006712949 1cm2当たり \12 72,500 1cm2当たり \12 22300BZX00411000 ウルゴチュール ウルゴチュール 4976006712970 日東電工株式会社 013 非固着性シリコンカ ーセ (2) 平坦部位用 139 4976006712987 4976006712994 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC メラエクセライン回路 TPC カニューレ 4544753037198 泉工医科工業株式会社 126 体外循環用カニューレ (3) ヘ ントカテーテル 1 一般 3,530 22400BZX00079000 テガダームフォームドレッシング テガダームフォームドレッシング 0707387506759 スリーエムヘルスケア株式会社 型 101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 1cm2当たり \12 創傷用 1 標準型 0707387506766 0707387506773 0707387506780 22400BZX00079000 テガダームフォームドレッシング 0707387506759 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 1cm2当たり \12 創傷用 1 標準型 0707387506766 0707387506773 0707387506780 22400BZX00283000 人工肩関節システム Global Unite 別表 8のとおり ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 059 オフ ション部品 (5) 人工肩関節再置換用ステムヘッ 179,000 ト 224ADBZX00096000 テガダームフォームアドヒーシブドレッシング テガダームフォームアドヒーシブドレッシング 0707387506803 スリーエムヘルスケア株式会社 101 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷 1cm2当たり \7 0707387563394 0707387563400 0707387506834 0707387583026 0707387559229 0707387562182 用 224ADBZX00096000 テガダームフォームアドヒーシブドレッシング 0707387506803 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷 1cm2当たり \7 0707387563394 0707387563400 0707387506834 0707387583026 0707387559229 用 13
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 7 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 224ADBZX00096000 テガダームフォームアドヒーシブドレッシング テガダームフォームアドヒーシブドレッシング 0707387562182 スリーエムヘルスケア株式会社 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷 用 22500BZI00020000 メドエル人工内耳 EAS( マイクロホン ) 別表 9のとおり メドエルジャパン株式会社 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘッドセット 1マイクロフォン メドエル人工内耳 EAS( 送信コイル ) 別表 10のとおり 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘッドセット 2 送信コイル メドエル人工内耳 EAS( 送信ケーブル ) 別表 11のとおり 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘッドセット 3 送信ケーブル メドエル人工内耳 EAS( マグネット ) 別表 12のとおり 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘッドセット 4マグネット メドエル人工内耳 EAS( 接続ケーブル ) 別表 13のとおり 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘッドセット 5 接続ケーブル メドエル人工内耳 EAS( インプラント ) FLEX24 型 ピンなし 4582290234410 090 人工内耳用材料 (1) 人工内耳用インプラント 1cm2当たり \7 39,400 11,000 2,750 7,930 4,690 1,620,000 メドエル人工内耳 EAS( インプラント ) FLEX24 型 ピンあり 4582290234427 22500BZI00025000 X Series 除細動器 OneStep ベーシック電極パッド 4560233592605 旭化成ゾールメディカル株式会社 115 体表面ヘ ーシンク 用電極 4,400 OneStep CPR 電極パッド 4560233592612 OneStep CPR A/A 電極パッド 4560233592629 OneStep 小児用電極パッド 4560233592636 CPR Stat-padz ( 成人用パッド ) 4560233590717 22600BZX00031000 カネカPTCAカテーテルCO-R7 カネカPTCAカテーテルCO-R7 4540778145993 株式会社カネカ 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術 用カテーテル 1 一般型 4540778146006 4540778146013 4540778146020 4540778146037 4540778146044 4540778146051 4540778146099 4540778146105 4540778146112 4540778146129 4540778146136 4540778146143 4540778146181 4540778146198 4540778146204 4540778146211 4540778146235 22600BZX00063000 Achieve マッピングカテーテル Achieve マッピングカテーテル 15mm 0643169437791 日本メドトロニック株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電 気生理学的検査機能付加型 2 冠状静脈洞型 Achieve マッピングカテーテル 20mm 0643169437784 22600BZX00064000 FlexCath Advance ステアラブルシース FlexCath Advance ステアラブルシース 0643169437807 日本メドトロニック株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (5) 遠位端 134,000 可動型 22600BZX00182000 胸椎後方ロッド固定システムⅡ 別表 14のとおり ミズホ株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 44,300 22600BZX00182000 アトラフィックストランスバースフック (φ 5.5ロッド 4946329235517 064 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック 70,900 用 ) R アトラフィックストランスバースフック (φ 5.5ロッド 4946329235524 用 ) L アトラフィックストランスバースフック (φ 6.0ロッド 4946329235531 用 ) R アトラフィックストランスバースフック (φ 6.0ロッド 4946329235548 用 ) L 22600BZX00182000 別表 15のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 104,000 22600BZX00182000 別表 16 のとおり 064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター 44,900 22600BZX00182000 アトラフィックスロッドカプラーマルチスパン 35-40mm 67,300 92,500 4946329235623 064 脊椎固定用材料 (8) トランスハ ース固定器 68,400 14
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 7 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22600BZX00182000 胸椎後方ロッド固定システムⅡ アトラフィックスロッドカプラーマルチスパン 37 4946329235630 ミズホ株式会社 064 脊椎固定用材料 (8) トランスハ ース固定器 68,400-44mm アトラフィックスロッドカプラーマルチスパン 41 4946329235647-52mm アトラフィックスロッドカプラーマルチスパン 49 4946329235654-68mm アトラフィックスロッドカプラーマルチスパン 65 4946329235661-82mm アトラフィックスロッドカプラー関節付タイプ 36-4946329235678 40mm アトラフィックスロッドカプラー関節付タイプ 41-4946329235685 50mm アトラフィックスロッドカプラー関節付タイプ 46-4946329235692 60mm アトラフィックスロッドカプラー関節付タイプ 56-4946329235708 80mm アトラフィックスロッドカプラー Ⅱ フィックスド 16 4946329235715 mm アトラフィックスロッドカプラー Ⅱ フィックスド 19 4946329235722 mm アトラフィックスロッドカプラー Ⅱ フィックスド 22 4946329235739 mm アトラフィックスロッドカプラー Ⅱ フィックスド 25 4946329235746 mm アトラフィックスロッドカプラー Ⅱ フィックスド 28 4946329235753 mm アトラフィックスロッドカプラー Ⅱ フィックスド 31 4946329235760 mm アトラフィックスロッドカプラー Ⅱ フィックスド 34 4946329235777 mm アトラフィックスロッドカプラー Ⅱ フィックスド 37 4946329235784 mm 22600BZX00207000 Interlock-35 コイル 別表 17のとおり ボストン サイエンティフィックジャパン株 133 血管内手術用カテーテル (11) 塞栓用コイル 1 コイ 59,700 式会社 ルイ機械式テ タッチャフ ル型 22600BZX00209000 ハイドロサイトライフ ハイドロサイトライフ 4582111154705 スミス アンド ネフューウンドマネジメン 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 1cm2当たり \12 ト株式会社 創傷用 1 標準型 4582111154712 4582111154729 4582111154736 4582111154743 4582111154750 4582111154767 22600BZX00209000 ハイドロサイトライフ 4582111154705 101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 1 標準型 4582111154712 4582111154729 4582111154736 4582111154743 4582111154750 4582111154767 22600BZX00209000 ハイドロサイトライフ 4582111154705 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 1 標準型 4582111154712 4582111154729 4582111154736 4582111154743 4582111154750 4582111154767 22600BZX00210000 ODEV BIOLOX delta セラミックヘッド 別表 18のとおり 株式会社日本エム ディ エム 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大 腿骨ステムヘット イ大腿骨ステムヘット (Ⅱ) 15 1 cm2当たり \12 1 cm2当たり \12 119,000
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 7 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22600BZX00211000 アキュイティ Pro ガイディングカテーテル 別表 19のとおり ボストン サイエンティフィックジャパン株 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (3) 選択的 16,600 式会社 導入用 ( カ イテ ィンク カテーテルを兼ねるもの ) 22600BZX00216000 スコーピオフレックスCR X3 脛骨インサート 別表 20のとおり 日本ストライカー株式会社 058 人工膝関節用材料 (5) インサート (Ⅱ) 73,800 22600BZX00217000 スコーピオフレックス PS X3 脛骨インサート別表 21 のとおり日本ストライカー株式会社 058 人工膝関節用材料 (5) インサート (Ⅱ) 73,800 22600BZX00218000 ポップロックノットレスアンカー ポップロックノットレスアンカー 3.5mm 0845854013857 ジンマー株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅱ スーチャーアンカー型 ( その他 ) ポップロックノットレスアンカー 4.5mm 0845854014106 22600BZX00223000 OPTIMAステム ( セメントタイプ ) ステム 4547081114647 ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 2 大 腿骨ステム ( 間接固定型 ) 4547081114654 4547081114661 4547081114678 4547081114685 4547081114692 4547081114708 4547081114715 22600BZX00224000 ImagerⅡカテーテル IMAGER Ⅱ/5/BERN/100/038 8714729736073 ボストン サイエンティフィックジャパン株 式会社 IMAGER Ⅱ/5/BERN/100/038 BX5 8714729354871 IMAGER Ⅱ/5/BERN/65/038 8714729736127 IMAGER Ⅱ/5/BERN/65/038 BX5 8714729354925 IMAGER Ⅱ/5/C2/65/038 8714729736684 IMAGER Ⅱ/5/C2/65/038 BX5 8714729355489 IMAGER Ⅱ/5/SHK1.0/65/038 8714729736844 IMAGER Ⅱ/5/SHK1.0/65/038 BX5 8714729355649 35,200 329,000 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,540 22600BZX00226000 PICO 創傷治療システム PICO 創傷治療システム PICOドレッシング 4582111154538 スミス アンド ネフューウンドマネジメン 159 局所陰圧閉鎖処置用材料 1cm2当たり \25 ト株式会社 4582111154545 22600BZX00226000 PICO 創傷治療システム PICO 陰圧維持管理装置 4582111154552 4582111154569 4582111154576 4582111154583 4582111154590 4582111154606 4582111154538 180 陰圧創傷治療用カートリッシ 21,600 4582111154545 4582111154552 4582111154569 4582111154576 4582111154583 4582111154590 4582111154606 22600BZX00227000 コヨーテ FC PTA バルーンカテーテル Coyote FC MR 1.2 x 15 8714729842866 ボストン サイエンティフィックジャパン株 式会社 Coyote FC MR 1.2 x 20 8714729842873 Coyote FC OTW 1.2 x 15 8714729843009 Coyote FC OTW 1.2 x 20 8714729843016 22600BZX00229000 HEALICOIL RG スーチャーアンカー HEALICOIL RG 4.75 UB 青 UB 青白 4580387584332 スミス アンド ネフューエンドスコピー株 式会社 HEALICOIL RG 5.5 UB 青 UB 青白 4580387584349 HEALICOIL RG 5.5 UB 青 UB 青白 UB 黒白 4580387584356 133 血管内手術用カテーテル (3) PTA ハ ルーンカテーテル 1 一般型イ特殊型 72,500 080 合成吸収性骨片接合材料 (6) スーチャーアンカー 51,200 22600BZX00230000 Affinis Fracture 人工肩関節 affinis Fracture 上腕骨ステム 7612168076099 株式会社マティス 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 1 標 準型 16 553,000
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 7 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22600BZX00230000 Affinis Fracture 人工肩関節 affinis Fracture 上腕骨ステム 7612168076105 株式会社マティス 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 1 標 553,000 準型 7612168076112 7612168076143 7612168076150 22600BZX00233000 トゥリアスヒューメラルネイルシステム 別表 22のとおり 株式会社エム イー システム 073 髄内釘 (1) 髄内釘 2 横止め型 164,000 22600BZX00233000 キャンセラススクリュー 4549612018929 073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー 1 標準型 16,200 4549612018936 4549612018943 4549612018950 4549612018967 4549612018974 4549612018981 4549612018998 4549612019001 4549612019018 4549612019025 コーティカルスクリュー 4549612019032 4549612019049 4549612019056 4549612019063 4549612019070 4549612019087 4549612019094 4549612019100 22600BZX00233000 ワッシャー 4549612019117 073 髄内釘 (3) ワッシャー ナット 20,900 4549612019124 22600BZX00236000 IBIS スパイナルシステム ( 未滅菌 ) カーブドバレットチップロッド 4546937100339 株式会社日本エム ディ エム 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 44,300 4546937100346 4546937100353 4546937100360 4546937100377 4546937100384 4546937100391 4546937100407 4546937100414 4546937100421 4546937100438 ストレートバレットチップロッド 4546937100445 4546937100452 22600BZX00242000 X-Suit NIR 胆管用カバードメタリックステント SME-210P-08060 4953170321191 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永久 留置型アカハ ーあり SME-210P-08080 4953170321214 SME-210P-10040 4953170321238 SME-210P-10060 4953170321252 SME-210P-10080 4953170321276 22600BZX00247000 JADE PTA バルーンカテーテル 別表 23のとおり オーバスネイチメディカル株式会社 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 1 一般型イ特殊型 22600BZX00247000 別表 24のとおり 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 1 一般型ア標準型 22600BZX00253000 MLバルーンカテーテル ルミショーター 4571375139245 株式会社メディカルリーダース 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 1 一般型ア標準型 242,000 72,500 50,300 50,300 17
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 7 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22600BZX00253000 MLバルーンカテーテル ルミショーター 4571375139252 株式会社メディカルリーダース 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 1 一般型ア標準型 4571375139269 22600BZX00253000 ルミショーター 4571375139214 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 1 一般型イ特殊型 4571375139221 4571375139238 22600BZX00254000 スーチャーフィックスウルトラ スーチャーフィックスウルトラ S 青 2 号 4580387584516 スミス アンド ネフューエンドスコピー株 式会社 226ADBZX00057000 フィリップスディスポーザブルフォーリー体温プローブ スーチャーフィックスウルトラ S 白青 2 号 4580387584523 スーチャーフィックスウルトラ S 青 / 白青 1 号 2 4580387584554 本付スーチャーフィックスウルトラ XL 青 2 号 4580387584493 スーチャーフィックスウルトラ XL 白青 2 号 4580387584509 スーチャーフィックスウルトラ S 青 2 号 (3 本 ) 4580387584561 ドリル 1.7mm (1 本 ) セット スーチャーフィックスウルトラ S 青 / 白青 1 号 2 4580387584578 本付 (3 本 ) ドリル1.9mm (1 本 ) セット スーチャーフィックスウルトラ S 青 2 号 (5 本 ) 4580387584530 セット スーチャーフィックスウルトラ S 青 / 白青 1 号 2 4580387584547 本付 (5 本 ) セット M2255A 4562124299976 株式会社フィリップスエレクトロニクスジャ パン 21096A 4562124299983 31097A 4562124299990 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅱ スーチャーアンカー型 ( その他 ) 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 50,300 72,500 35,200 664 18
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 7 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品コード保険適用希望者決定機能区分 16100BZZ01089000 メディキット血管造影カテーテル別表 25のとおり東郷メディキット株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,540 16200BZZ01201000 ボーンセラムP ボーンセラムP 4560245673484 オリンパステルモバイオマテリアル株式 078 人工骨 (2) 専用型 4 椎弓 棘間用 37,400 4560245673491 会社 4560245673507 20300BZZ00510000 東洋紡体外循環用カニューレフレックスメイト経皮的挿入用脱血カニューレ 4965838906008 東洋紡株式会社 126 体外循環用カニューレ (4) 経皮的挿入用カニューレ 43,200 4965838906015 20700BZZ00637000 IVR ガイドワイヤー IVR ガイドワイヤー 4562102640455 フィルメック株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15,500 21000BZZ00348000 グッドテックカテーテルグッドテックカテーテル 4544043096638 株式会社グッドマン 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,540 4544043096584 4544043096591 4544043096645 4544043096614 4544043096607 4544043096621 21000BZZ00348000 グッドテックカテーテル 4544043096669 009 血管造影用カテーテル (4) 心臓マルチハ ーハ ス型 4,900 21200BZZ00404000 ウロテラルステント ウロテラルステント 4544043096331 株式会社グッドマン 035 尿管ステントセット (2) 外瘻用 1 腎盂留置型イ 異物付着防止型 4544043096348 4544043096355 21400BZZ00376000 ガイディングカテーテル 2 ロードマスター TH ガイディングカテーテル 2 ロードマスター TH 4544043096652 株式会社グッドマン 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 16,600 21500BZZ00239000 アンギオカテーテルアンギオカテーテル 4560155034986 株式会社ユー ティー エム 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,540 4560155034993 4560155035006 4560155042585 4560155042592 21600BZZ00347000 ナデシコキット ナデシコキット 4987494245475 株式会社ジェイ エム エス 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 44,000 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 21800BZZ10045000 骨補填材オスフェリオン60 オスフェリオン60 4560245673453 オリンパステルモバイオマテリアル株式 078 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型ア顆粒 フィラー 1g 当たり \13,800 4560245673460 会社 21900BZY00048000 LEAFAN ケージシステムリーファン S L26 H8 4582135835956 KiSCO 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 164,000 リーファン S L26 H10 4582135835963 リーファン S L26 H12 4582135835970 リーファン S L26 H14 4582135835987 リーファン M L29 H8 4582135836014 リーファン M L29 H10 4582135836021 リーファン M L29 H12 4582135836038 リーファン M L29 H14 4582135836045 219ADBZX00124000 セイフアクセス輸液セットセイフアクセス輸液セット 0884521208844 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,880 0884521208820 22100BZX00818000 リジェノスリジェノス ( 直方体 )DS4 4560111561211 株式会社クラレ 078 人工骨 (1) 汎用型 1 非吸収型イ多孔体 1mL 当たり \14,200 22100BZX00818000 リジェノス ( スペーサー )VR4 4560111561228 078 人工骨 (2) 専用型 4 椎弓 棘間用 37,400 リジェノス ( スペーサー )VR5 4560111561235 22100BZX00818A01 クラボーンクラボーン ( 直方体 )DS4 4560111564212 株式会社クラレ 078 人工骨 (1) 汎用型 1 非吸収型イ多孔体 1mL 当たり \14,200 22100BZX00818A01 リジェノス ( スペーサー )VR4 4560111564229 078 人工骨 (2) 専用型 4 椎弓 棘間用 37,400 リジェノス ( スペーサー )VR5 4560111564236 47,800 19
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 7 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22100BZX00856000 ThinFlap Sterile Trac システム 2 穴ストレートプレート 4562194966075 株式会社メディカルユーアンドエイ 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 標準ア指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅰ ストレート型 異形型 6 穴ストレートプレート 4562194966082 6 穴カーブプレート 4562194966099 Y プレート 4562194966105 L プレート左 4562194966112 L プレート右 4562194966129 22100BZX00856000 バーホールプレート小 4562194973202 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 標準エ頭蓋骨閉鎖用 ⅰ ハ ーホール型 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 4987494244096 株式会社ジェイ エム エス 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環 型 ( リサ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 4987494244508 4987494244584 13,300 4987494245710 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494236497 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 78,200 4987494243891 4987494244096 4987494244508 4987494244584 4987494245710 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494071319 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 146,000 4987494244096 4987494244508 4987494244522 4987494244546 4987494244553 4987494244560 4987494244584 4987494245710 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494243891 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓性 73,600 あり 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494071319 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29,400 4987494245864 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494071319 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 脈リサ ーハ ー 4987494244096 4987494244508 4987494244584 4987494245710 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494244096 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18,300 4987494244508 4987494244522 4987494244560 4987494244584 4987494245710 16,900 105,000 32,600 20
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 7 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 4987494071319 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラメーター測定用セルア標準型 4987494243891 4987494244096 4987494244508 4987494244522 4987494244546 4987494244553 4987494244560 4987494244584 4987494245710 12,900 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494071319 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,480 4987494244096 4987494244508 4987494244522 4987494244584 4987494245710 22200BZX00810000 アパセラム -L3 L3-158-YJ-199-126 4582428439168 HOYA Technosurgical 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 4 椎弓 棘間用 37,400 L3-251-DE-179-10 4582428439151 22200BZX00866000 SPプレート プレート ストレート型 2 穴 4582485417796 ケンテック株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 標準ア指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅰ ストレート型 異形型 4582485427801 4582485437817 4582485447823 4582485457839 4582485467845 4582485477851 4582485487867 4582485497873 4582485507886 4582485517892 4582485527907 4582485537913 4582485547929 22200BZX00866000 別表 26のとおり 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 75,600 標準ア指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅱ メッシュ型 22300BZX00014000 RX TREK PTCA バルーンカテーテル 別表 27のとおり アボットバスキュラージャパン株式会 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術 67,300 社 用カテーテル 1 一般型 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 メラエクセライン回路 N2 メイン回路 4544753038256 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 132,000 4544753038263 4544753038270 4544753046039 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 心筋保護回路 4544753038096 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 18,300 4544753038287 4544753038294 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 血液濃縮回路 4544753038119 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29,400 21 13,300
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 7 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 メラエクセライン回路 N2 血液濃縮回路 4544753046046 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29,400 4544753046114 4544753046121 4544753046138 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 分離体外循環回路 4544753038300 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 45,700 4544753038317 4544753038324 4544753046060 4544753046091 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 リザーバ 4544753038140 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 1 貯血槽 10,100 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 心筋保護用貯液槽 4544753021241 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護用 貯液槽 4544753038096 4544753038287 4544753038294 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 ラインフィルター 4544753038256 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18,300 4544753038263 4544753038300 4544753046039 4544753046060 4544753046091 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 回路洗浄用フィルター 4544753038287 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用フィルター 4544753038294 4544753046145 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 血液学的パラメーター測定用セル 4544753038256 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラメーター測定用セルア標準型 4544753038263 4544753046039 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 熱交換器 4544753038096 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 14,900 4544753038287 4544753038294 4544753038324 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 安全弁 4544753038256 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,480 4544753038263 4544753038270 4544753046039 4544753046183 22300BZX00100000 EPシリーズ 5DE05HU5/5-LC 4543043109805 ハナコメディカル株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気 生理学的検査機能付加型 1 標準型 22300BZX00100000 5F-15SU5Z5-LCN4 4543043109829 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気 92,500 生理学的検査機能付加型 2 冠状静脈洞型 22300BZX00100000 CO10-6DE20SLAY 4543043109812 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気 204,000 生理学的検査機能付加型 3 房室弁輪部型 22300BZX00128000 プライムワイヤプレステージ 10185 Verrata 185 CM 0845225002435 ボルケーノ ジャパン株式会社 169 血管造影用圧センサー付カ イト ワイヤー 168,000 10185J Verrata 185 CM J-TIP 0845225002442 10300 Verrata 300 CM 0845225002459 10300J Verrata 300 CM J-TIP 0845225002466 12,600 4,830 12,900 66,200 22
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 7 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 人工肺 4544753038171 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環 補助呼吸型 1 一般用 4544753038386 4544753046022 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 遠心ポンプ 4544753038171 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 1 抗血栓性あり 4544753038386 150,000 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 メイン回路 4544753038232 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 146,000 4544753046008 4544753046015 4544753046152 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 補助循環回路 4544753038171 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓性 あり 4544753038386 4544753046022 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 血液濃縮回路 4544753046015 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29,400 4544753046152 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 血液 薬液フィルタ 4544753038232 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18,300 4544753046008 4544753046015 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 回路洗浄用フィルター 4544753038232 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用フィルター 4544753046152 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 パラメータセル 4544753038171 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラメーター測定用セルア標準型 4544753038232 4544753046008 4544753046015 4544753046022 4544753046152 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 安全弁 4544753038232 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,480 4544753046008 4544753046015 4544753046152 22300BZX00272000 NC TREK PTCA バルーンカテーテル 別表 28のとおり アボットバスキュラージャパン株式会社 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術用カテーテル 1 一般型 223ACBZX00083000 オールシリコーンフォーリートレイキット 別表 29のとおり クリエートメディック株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー サ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 223ACBZX00083000 別表 30のとおり 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 223ACBZX00083000 別表 31のとおり 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー サ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC メラエクセライン回路 TPC 人工肺 4544753038195 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環 補助呼吸型 1 一般用 4544753038201 4544753038362 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC 遠心ポンプ 4544753038201 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 2 51,900 抗血栓性なし 4544753038362 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC 遠心ポンプ 4544753035941 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 78,200 4544753038188 70,100 73,600 4,830 12,900 67,300 664 664 664 150,000 23
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 7 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC メラエクセライン回路 TPC 遠心ポンプ 4544753038195 泉工医科工業株式会社 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 78,200 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC メイン回路 4544753038188 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 132,000 4544753038362 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC 補助循環回路 4544753038195 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 2 抗血栓性 41,000 なし 4544753038201 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC 血液濃縮回路 4544753038362 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29,400 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC リザーバ 4544753038362 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 32,600 脈リサ ーハ ー 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC ラインフィルター 4544753038188 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18,300 4544753038362 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC 回路洗浄用フィルター 4544753038362 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用 4,830 フィルター 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC 血液学的パラメーター 4544753038188 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ 12,900 測定用セル ラメーター測定用セルア標準型 4544753038362 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC 安全弁 4544753038188 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,480 4544753038362 22400BZX00248000 セラミックヒップシステムデルタ セラミックライナーデルタ 28mm 48/50 4046964255755 ビー ブラウンエースクラップ株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 4 ライナー 56,800 エライナー (Ⅴ) セラミックライナーデルタ 28mm 52/54 4046964255748 22400BZX00294000 Penumbra PC400 コイルシステム 別表 32のとおり 株式会社メディコスヒラタ 133 血管内手術用カテーテル (11) 塞栓用コイル 1 コイ ルエ水圧式 ワイヤー式テ タッチャフ ル型 22400BZX00491000 オステオラプター HA アンカー オステオラプター HA アンカー HA カーブ 2.3m m 1 本付青 オステオラプター HA アンカー HA カーブ 2.3m m 1 本付黒 スミス アンド ネフューエンドスコピー株式会社 119,000 080 合成吸収性骨片接合材料 (6) スーチャーアンカー 51,200 22500BZI00021000 エクリプス リバース人工肩関節インサート 4562339471488 バイオジェネシス株式会社 065 人工肩関節用材料 (3) リハ ース型 3 インサート 32,500 4562339471495 4562339471501 4562339471518 4562339471525 4562339471532 22500BZI00021000 グレノイドスフェア 4562339472171 065 人工肩関節用材料 (3) リハ ース型 4 関節窩ヘッ 155,000 4562339472188 4562339472195 4562339472201 22500BZI00021000 別表 33のとおり 065 人工肩関節用材料 (3) リハ ース型 5 ヘ ースフ レー 164,000 22500BZX00064000 CSP ワイヤリングシステム (SUS) 2.0CS ピン (R)SUS 1 穴 4560434070193 株式会社ホムズ技研 075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器 128,000 4560434070209 4560434070216 4560434070223 4560434070230 4560434070247 4560434070254 4560434070261 4560434070278 24
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 7 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22500BZX00064000 CSP ワイヤリングシステム (SUS) 2.0CS ピン (R)SUS 1 穴 4560434070285 株式会社ホムズ技研 075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器 128,000 22500BZX00309000 XIENCE Xpedition 薬剤溶出ステント XIENCE Xpedition 8717648162015 アボットバスキュラージャパン株式会 130 心臓手術用カテーテル (3) 冠動脈用ステントセット 3 261,000 8717648162022 社 再狭窄抑制型 8717648162039 8717648162046 8717648162053 8717648162060 25
2. 歯科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 7 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 226ACBZX00020000 エックスショット i エックスショット i 株式会社吉田製作所デンタル X 線撮影装置 226AMBZX00002000 PAPAYA シリーズ PAPAYA 4562476650050 株式会社 GENORAY JAPAN 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 PAPAYA Plus 4562476650067 26
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 7 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 224AGBZX00118000 ECC アタッチメント別表 34のとおり株式会社 YDM 004 タ イレクトホ ント 用フ ラケット 1 個 \294 225AABZX00175000 ジーシー MI フロー Ⅱ MI フロー Ⅱ A1 4548161237973 株式会社ジーシーデンタルプロダクツ 049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合レシ ン系 1g\724 MI フロー Ⅱ A2 4548161237980 MI フロー Ⅱ A3 4548161237997 MI フロー Ⅱ A3.5 4548161238000 MI フロー Ⅱ A4 4548161238017 MI フロー Ⅱ A5 4548161238024 MI フロー Ⅱ AO2 4548161238031 MI フロー Ⅱ AO3 4548161238048 MI フロー Ⅱ U ( ユニバーサル ) 4548161238055 225AKBZX00150000 ジーシールーティングバーサ ジーシールーティングバーサカートリッジ 4548161238321 株式会社ジーシー 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ ( 粉末 液 ) (1) レシ ン系 1g\453 22600BZX00184000 D-PAS JP スクリュー D-PAS JP スクリュー Type-Kφ 1.6X6mm 4963931355112 株式会社 YDM 040 歯科矯正用アンカースクリュー 1 本 \3,710 D-PAS JP スクリュー Type-Kφ 1.6X7mm 4963931355129 D-PAS JP スクリュー Type-Kφ 1.6X8mm 4963931355136 D-PAS JP スクリュー Type-Kφ 1.8X6mm 4963931355174 D-PAS JP スクリュー Type-Kφ 1.8X7mm 4963931355181 D-PAS JP スクリュー Type-Kφ 1.8X8mm 4963931355198 D-PAS JP スクリュー Type-Kφ 2.0X6mm 4963931355235 D-PAS JP スクリュー Type-Kφ 2.0X7mm 4963931355242 D-PAS JP スクリュー Type-Kφ 2.0X8mm 4963931355259 D-PAS JP スクリュー Type-Kφ 2.0X6mm 4963931355280 D-PAS JP スクリュー Type-KDφ 2.0X5m 4963931355310 226AKBZX00041000 パーマセム 2.0 mパーマセム 2.0 A2ユニバーサル 4547937493575 株式会社ヨシダ 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ ( 粉末 液 ) (1) レシ ン 1g\453 パーマセム 2.0 トランスペアレント 4547937493582 系 パーマセム 2.0 A3 オペーク 4547937493599 226AKBZX00059000 ツツミダエコシルバー ツツミダエコシルバー 4560229370484 堤田貴金属工業株式会社 012 歯科鋳造用銀合金第 2 種 ( 銀 60% 以上インシ ウ ム5% 以上 JIS 適合品 ) 1g\151 226AABZX00080000 KZR-CAD ハイブリッドレジンブロック KZR-CAD ハイブリッドレジンブロック A2/S 4560231203879 山本貴金属知地金工業株式会社 058 CAD/CAM 冠用材料 1 個 \4,840 KZR-CAD ハイブリッドレジンブロック A2/L 4560231203886 KZR-CAD ハイブリッドレジンブロック A3 4560231203893 KZR-CAD ハイブリッドレジンブロック A2 4560231203909 KZR-CAD ハイブリッドレジンブロック A2 4560231203916 KZR-CAD ハイブリッドレジンブロック A2 4560231203923 27
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 7 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20800BZY00233000 アンキロスSCアバットメント別表 35のとおりデンツプライ株式会社 024 インフ ラント体 (3) 標準型 (Ⅲ) 23,300 21400BZY00170000 ダイタンモリーダイタンモリー T ループキット TMTLK 1622 4582275929041 山八歯材株式会社 019 矯正用線 ( 特殊角型 ) 1 本 \444 ダイタンモリー T ループキット TMTLK 1925 4582275929058 ダイタンモリー T ループキット TMTLK 1725 4582275929065 21400BZZ00491000 バッカルチューブ B ボンダブルコンバーチブル 4560222241040 トミー株式会社 005 チューフ 1 個 \434 4560222241057 4560222241064 4560222241071 4560222241088 ボンダブルノンコンバーチブル 4560222241095 4560222241101 4560222241118 ウェルダブルコンバーチブル 4560222240968 4560222240975 4560222240982 4560222240999 ウェルダブルノンコンバーチブル 4560222241002 4560222241019 4560222241026 4560222241033 21500BZY00175000 アンキロスヒーリングキャップ BA ヒーリングキャップ - ポステリア 0.75 4560228532050 デンツプライ株式会社 025 暫間装着体 (1) 暫間装着体 (Ⅰ) 6,920 BA ヒーリングキャップ - ポステリア 1.5 4560228532067 BA ヒーリングキャップ - ポステリア 3.0 4560228532074 BA ヒーリングキャップ - ポステリア 4.5 4560228532081 ヒーリングアバットメントポステリアC/ GH0.7 4560228532395 5ヒーリングアバットメントポステリアC/ GH1.5 4560228532401 ヒーリングアバットメントポステリア C/ GH3.0 4560228532418 ヒーリングアバットメントポステリア C/ GH4.5 4560228532425 レギュラーヒーリングキャップ GH0.75 4560228546507 レギュラーヒーリングキャップ GH1.5 4560228546514 レギュラーヒーリングキャップ GH3.0 4560228546521 レギュラーヒーリングキャップ GH4.5 4560228546538 ヒーリングキャップ C/ コンパクトaφ 3.3 /G 4560228531992 H1.5 ヒーリングキャップ C/ コンパクトaφ 3.3 /G 4560228532005 H3.0 ヒーリングキャップ C/ コンパクトaφ 3.3 /G 4560228532012 H4.5 ヒーリングキャップ C/ コンパクトaφ 3.3 /G 4560228532029 H6.0 ヒーリングキャップ C/ コンパクトbφ 4.5 /G 4560228532036 H1.5 ヒーリングキャップ C/ コンパクトbφ 4.5 /G 4560228532043 H3.0 220ADBZX00024000 メタルブラケット マイクロアーチFR 4560222162215 トミー株式会社 004 タ イレクトホ ント 用フ ラケット 1 個 \294 4560222162222 4560222162239 4560222162246 4560222162253 4560222162260 4560222162277 28
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 7 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 220ADBZX00024000 メタルブラケットマイクロアーチFR 4560222162284 トミー株式会社 004 タ イレクトホ ント 用フ ラケット 1 個 \294 4560222162291 4560222162307 4560222162314 4560222162321 4560222162338 4560222162345 4560222162352 4560222162369 220AGBZX00210000 コビーコビー STR-T-L12-018 4963931357123 株式会社 YDM 004 タ イレクトホ ント 用フ ラケット 1 個 \294 コビーストレート 018 twin 3-3SET 4963931357307 コビーストレート 018 フック付 twin 3-3SET 4963931357314 コビーストレート 022 twin 3-3SET 4963931357321 コビーストレート 022 フック付 twin 3-3SET 4963931357338 コビーストレート 018 twin 5-5SET 4963931357345 コビーストレート 018 フック付 twin 5-5SET 4963931357352 コビーストレート 022 twin 5-5SET 4963931357369 コビーストレート 022 フック付 twin 5-5SET 4963931357376 コビー STR-T-L12-022 4963931357529 コビー STD-T-L12-018 4963931357741 コビースタンダード 018 twin 3-3SET 4963931357949 コビースタンダード 018 twin 5-5SET 4963931357963 29
新たな保険適用区分 C1( 新機能 )( 新たな機能区分が必要で 技術は既に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 7 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22400BZX00396000 ENDURANT Ⅱ ステントグラフトシステム ENDURANT ⅡAUI ステントグラフトシステム 0643169407589 日本メドトロニック株式会社 146 大動脈用ステントグラフト (1) 腹部大動脈用ステ 1,090,000 0643169407596 0643169407602 0643169407619 0643169407626 22500BZX00401000 セプザイリス sepxiris 60 7332414119669 ガンブロ株式会社 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) sepxiris 100 7332414119713 (4) 持続緩徐式血液ろ過器 2 特殊型 sepxiris 150 7332414119720 0836462016149 0836462016156 0836462016163 ントグラフト ( メイン部分 )2AUI 型 22500BZX00543000 Solitaire FR 血栓除去デバイス Solitaire FR 血栓除去デバイス 0836462016132 コヴィディエンジャパン株式会社 133 血管内手術用カテーテル (9) 血栓除去用カテー テル4 脳血栓除去用 ウ自己拡張型 22500BZX00556000 アルーアクアドラ CRT-P アルーアクアドラ CRT-P 5414734507912 セント ジュード メディカル株式会社 112 ペースメーカー (8) トリプルチャンバ (Ⅱ 型 )2 4 極用 28,500 379,000 1,700,000 22500BZX00556A01 リリーブクアドラ CRT-P リリーブクアドラ CRT-P 5414734507936 セント ジュード メディカル株式会社 112 ペースメーカー (8) トリプルチャンバ (Ⅱ 型 )2 4 極用 22500BZX00529000 脊椎バスケットプレートセット 別表 36のとおり 株式会社アムテック 064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎プレート (S)2 バス ケット型 1,700,000 42,100 22600BZX00075000 上肢カスタムメイドプレート 橈骨遠位端掌側プレート 4547081112001 ナカシマメディカル株式会社 061 固定用内副子 ( プレート ) (7) 骨端用プレート ( 生 83,900 上腕骨遠位端外側プレート 4547081112018 4547081112025 4547081112032 体用合金 Ⅰ) 3 患者適合型 22600BZX00002000 TMARS オーギュメント 別表 37のとおり ジンマ- 株式会社 078 人工骨 (3) 特殊型 2 骨盤用 (Ⅱ) 205,000 22500BZX00475000 トラベキュラ-メタルリバースショルダーシステム 別表 38のとおり ジンマ- 株式会社 065 人工肩関節用材料 (3) リバース型 1 上腕骨ステ ムイ特殊型 22500BZX00475000 別表 39のとおり 065 人工肩関節用材料 (3) リバース型 3 インサート イ特殊型 318,000 34,900 22500BZX00475000 別表 40のとおり 065 人工肩関節用材料 (3) リバース型 5ベースプ レートイ特殊型 184,000 22500BZX00475000 トラベキュラーメタルリバースショルダーシステムデュアルテーパーインサート 4547038180091 ジンマ - 株式会社 065 人工肩関節用材料 (4) 切換用 41,900 22500BZI00020000 メドエル人工内耳別表 41 のとおりメドエルジャパン株式会社 090 人工内耳用材料 (2) 人工内耳用音声信号処理装置 2 残存聴力活用型 964,000 22600BZX00062000 Arctic Front Advance 冷凍アブレーションカテーテル Arctic Front Advance 冷凍アブレーションカ テーテル23mm (2AF234) 0643169437821 日本メドトロニック株式会社 123 経皮的カテーテル心筋焼灼術用カテーテル (3) 冷凍アブレーション用 1バルーン型 Arctic Front Advance 冷凍アブレーションカ 0643169437814 テーテル28mm (2AF284) 22600BZX00060000 Freezor MAX 冷凍アブレーションカテーテル Freezor MAX 冷凍アブレーションカテーテル 0643169437845 日本メドトロニック株式会社 123 経皮的カテーテル心筋焼灼術用カテーテル (3) 157,000 Mカーブ / 青 (239F3) 冷凍アブレーション用 2 補完型 Freezor MAX 冷凍アブレーションカテーテル 0643169437838 Lカーブ / オレンジ (239F5) 22600BZX00166000 トレボプロクロットリトリーバー トレボプロクロットリトリーバー 4546540702722 日本ストライカー株式会社 133 血管内手術用カテーテル (9) 血栓除去用カテー 379,000 テル4 脳血栓除去用ウ自己拡張型 22500BZX00552000 ダックカテーテル 別表 42のとおり 日本ストライカー株式会社 132 ガイディングカテーテル (3) 脳血管用 2 特殊型 24,500 637,000 22600BZX00119000 COOK Resonance 尿管ステントセット別表 43 のとおり Cook Japan 株式会社 035 尿管ステントセット (1) 一般型 3 長期留置型 136,000 30