「医療機器の保険適用」10月１日

保医発 0 9 3 0 第 4 号令和元年 9 月 3 0 日 地方厚生 ( 支 ) 局医療課長都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長都道府県後期高齢者医療主管部 ( 局 ) 後期高齢者医療主管課 ( 部 ) 長 殿 厚生労働省保険局医療課長 ( 公印省略 ) 厚生労働省保険局歯科医療管理官 ( 公印省略 ) 医療機器の保険適用について 標記について 別紙のとおり令和元年 10 月 1 日から新たに保険適用とするので通知する 本通知別紙中 承認番号又は認証番号とは 薬事法等の一部を改正する法律 ( 平成 25 年法律第 84 号 ) 第 1 条の規定による改正前の薬事法 ( 昭和 35 年法律第 145 号 ) 又は医薬品 医療機器等の品質 有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものとする

1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和元年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 22500BZX00483000 ベッドサイドモニタ CSM-1000 シリーズライフスコープ G ベッドサイドモニタ CSM-1000 シリーズライフスコープ G 4931921112120 日本光電工業株式会社非侵襲的血行動態モニタリング装置 4931921112151 225ADBZI00146000 SonoSite X-Porteシリーズ 超音波画像診断装置 X-Porte(SonoSite X-Porteシ 20817420001821 富士フイルムメディカル株式会社 超音波検査装置 (Ⅰ) リーズ ) 226AFBZX00083000 アクトカルディオグラフ MT 610 アクトカルディオグラフ MT 610 4580133493079 トーイツ株式会社 パルスオキシメータ 228AIBZX00009000 タマス (TAMAS) タマス (TAMAS) - 株式会社スカイネット筋電計 (Ⅱ) 229ADBZX00128000 ベッドサイドモニタ CSM-1000シリーズライフス ベッドサイドモニタ CSM-1000シリーズライフス 4931921002001 日本光電工業株式会社 非侵襲的血行動態モニタリング装置 コープ G7/G5 コープ G7/G5 CSM-1501 ベッドサイドモニタ CSM-1000シリーズライフス 4931921002049 コープ G7/G5 CSM-1502 ベッドサイドモニタ CSM-1000シリーズライフス 4931921004548 コープ G7/G5 CSM-1701 ベッドサイドモニタ CSM-1000シリーズライフス 4931921004500 コープ G7/G5 CSM-1702 23000BZI00002000 ZOLL AED 3 BLS 自動体外式除細動器 ZOLL AED 3 BLS 4560233596764 旭化成ゾールメディカル株式会社 除細動器 230ADBZX00104000 ベッドサイドモニタ PVM-4000 シリーズ PVM-4331 4931921006917 日本光電工業株式会社非侵襲的血行動態モニタリング装置 4931921008522 PVM-4351 4931921006924 4931921008539 PVM-4361 4931921006931 4931921008546 PVM-4731 4931921006948 4931921008553 PVM-4733 4931921006955 4931921008560 PVM-4751 4931921006962 4931921008577 PVM-4753 4931921006979 4931921008584 PVM-4361 4931921006986 4931921008591 PVM-4763 4931921006993 4931921008607 30100BZI00008000 フュージョンオフサルミックレーザー Optimis Fusion 4573194421075 株式会社アンフィ眼科用レーザー手術装置 Optimis Fusion 4573194421075 眼科用光凝固装置 1

新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和元年 10 月 1 日承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 30100BZX00047000 テクニスワンピース SmartLOAD 別表 1のとおり エイエムオー ジャパン株式会社 挿入器付後房レンズ 30100BZX00048000 テクニスワンピース VB SmartLOAD 別表 2のとおり エイエムオー ジャパン株式会社 挿入器付後房レンズ 301AABZX00024000 イトー postim イトー postim 4983087012103 伊藤超短波株式会社 低周波治療器 301AABZX00029000 無散瞳眼底カメラオーロラ オーロラフルセット (60100635) 4582291717189 株式会社キーラー アンド ワイナー 眼底カメラ (Ⅰ) オーロラ眼底カメラセット (60101078) 4582291717196 301ABBZX00013000 赤外対応高解像硬性腹腔 胸腔鏡 ( ショート ) 赤外対応高解像光学視管 30 φ10mm ( ショート ) 4042761086196 オリンパスメディカルシステムズ株式会 内視鏡 WA4KT130 社 301ABBZX00021000 デジタルラジオグラフィー SKR 4000 デジタルラジオグラフィー SKR 4000 4560141948631 コニカミノルタ株式会社 デジタル撮影装置 301AFBZX00030000 硬性手術用ランバースコープ 硬性手術用ランパースコープ 4580355610148 ニスコ株式会社 内視鏡 301AFBZX00033000 IntraSightイメージングシステム IntraSightイメージングシステム 00845225012878 株式会社フィリップス ジャパン 超音波検査装置 (IV) IntraSightイメージングシステム 00845225012878 電子観血血圧計 301AIBZX00009000 超音波診断装置 RX70 超音波診断装置 RX70 4560141948662 コニカミノルタ株式会社 超音波検査装置 (Ⅱ) 301AKBZX00037000 ビデオリノラリンゴスコープSSU 091330-01 04048551417317 カールストルツ エンドスコピー ジャパン株式会社 091330-06 04048551417331 301AKBZX00038000 ビデオ食道鏡 SSU 091370-01 04048551417324 カールストルツ エンドスコピー ジャパン 株式会社 091370-06 04048551417348 内視鏡 内視鏡 301AKBZX00039000 フレキシブルインチュベーションビデオエンドスコープ SSU 091251-01 04048551422717 カールストルツ エンドスコピー ジャパン 株式会社 091251-06 04048551422731 内視鏡 091261-01 04048551422724 091261-06 04048551422694 091361-01 04048551422533 091361-06 04048551422519 2

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和元年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 20600BZZ01302000 べセルフューザーべセルフューザー 4548263110419 オーベクス株式会社携帯型注入ポンプ 4548263110426 4548263110433 4548263110440 4548263160193 4548263160209 4548263160216 4548263160223 4548263110402 4548263160230 4548263160247 4548263160254 4548263160261 べセルフューザー 4548263110419 注入ポンプ (Ⅲ) 4548263110426 4548263110433 4548263110440 4548263160193 4548263160209 4548263160216 4548263160223 4548263110402 4548263160230 4548263160247 4548263160254 4548263160261 3

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和元年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 20600BZZ01302000 べセルフューザーべセルフューザー 4548263110419 オーベクス株式会社精密持続点滴装置 4548263110426 4548263110433 4548263110440 4548263160193 4548263160209 4548263160216 4548263160223 4548263110402 4548263160230 4548263160247 4548263160254 4548263160261 べセルフューザー 4548263110419 麻酔用精密持続注入器 4548263110426 4548263110433 4548263110440 4548263160193 4548263160209 4548263160216 4548263160223 4548263110402 4548263160230 4548263160247 4548263160254 4548263160261 20800BZY00959000 ICP エクスプレス ICP エクスプレス 0886704042375 Integra Japan 株式会社頭蓋内圧計 ICP エクスプレスケーブル 0886704042368 20900BZZ00772000 P-U セルサイトポート P-U セルサイトポート EV 4960685218717 東レ株式会社植込型医薬品注入器 4

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和元年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21100BZZ00032000 シリンジェクター Ⅰ クーデックシリンジェクターポンプセット 4560109037223 大研医器株式会社麻酔用精密持続注入器 4560109037308 クーデックシリンジェクター PCA セット 4560109036639 4560109036691 4560109036783 クーデックシリンジェクターポンプセット 4560109037223 注入ポンプ (Ⅲ) 4560109037308 クーデックシリンジェクター PCA セット 4560109036639 4560109036691 4560109036783 クーデックシリンジェクターポンプセット 4560109037223 携帯型注入ポンプ 4560109037308 クーデックシリンジェクター PCA セット 4560109036639 4560109036691 4560109036783 クーデックシリンジェクターポンプセット 4560109037223 精密持続点滴装置 4560109037308 クーデックシリンジェクター PCA セット 4560109036639 4560109036691 4560109036783 21400BZZ00218000 べセルフューザーべセルフューザー 4548263191050 オーベクス株式会社携帯型注入ポンプ べセルフューザー 4548263191050 注入ポンプ (Ⅲ) べセルフューザー 4548263191050 精密持続点滴装置 べセルフューザー 4548263191050 麻酔用精密持続注入器 5

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和元年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター クーデックバルーンジェクターポンプセット (BJ フィラー付き ) 4560109036158 大研医器株式会社麻酔用精密持続注入器 4560109036165 4560109036172 4560109036189 クーデックバルーンジェクターポンプセット 4560109033843 クーデックバルーンジェクター PCA セット (BJ フィラー付き ) 4560109035427 4560109035434 4560109035441 4560109035458 4560109035465 4560109035472 4560109035489 4560109035496 クーデックバルーンジェクター PCAセット 4560109039975 4560109039999 4560109039982 クーデックバルーンジェクターポンプセット (BJ フィラー付き ) 4560109036158 注入ポンプ (Ⅲ) 4560109036165 4560109036172 4560109036189 クーデックバルーンジェクターポンプセット 4560109033843 クーデックバルーンジェクター PCA セット (BJ フィラー付き ) 4560109035427 4560109035434 4560109035441 4560109035458 4560109035465 4560109035472 4560109035489 4560109035496 6

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和元年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクタークーデックバルーンジェクター PCA セット 4560109039975 大研医器株式会社注入ポンプ (Ⅲ) 4560109039999 4560109039982 クーデックバルーンジェクターポンプセット (BJ フィラー付き ) 4560109036158 携帯型注入ポンプ 4560109036165 4560109036172 4560109036189 クーデックバルーンジェクターポンプセット 4560109033843 クーデックバルーンジェクター PCA セット (BJ フィラー付き ) 4560109035427 4560109035434 4560109035441 4560109035458 4560109035465 4560109035472 4560109035489 4560109035496 クーデックバルーンジェクター PCAセット 4560109039975 4560109039999 4560109039982 7

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和元年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター クーデックバルーンジェクターポンプセット (BJ フィラー付き ) 4560109036158 大研医器株式会社精密持続点滴装置 4560109036165 4560109036172 4560109036189 クーデックバルーンジェクターポンプセット 4560109033843 クーデックバルーンジェクター PCA セット (BJ フィラー付き ) 4560109035427 4560109035434 4560109035441 4560109035458 4560109035465 4560109035472 4560109035489 4560109035496 クーデックバルーンジェクター PCAセット 4560109039975 4560109039999 4560109039982 21700BZZ00348000 ベルレーザー ヘ ルレーサ ーエステ ンタルセット 15W 4952195367450 タカラメディカル株式会社 レーザー手術装置 (Ⅶ) ヘ ルレーサ ーエスメテ ィカルセット 4952195367467 221AGBZX00097000 ほっとパルⅡ ほっとパルⅡ 4571134954270 チェスト株式会社 パルスオキシメータ 22500BZX00078000 テルモインプランタブルポートセット テルモインプランタブルポートセット 4987892118579 テルモ クリニカルサプライ株式会社 植込型医薬品注入器 4987892118609 22500BZX00363000 テクニストーリックワンピース 別表 3のとおり エイエムオー ジャパン株式会社 後房レンズ 22600BZX00508000 テクニストーリックオプティブルー 別表 4のとおり エイエムオー ジャパン株式会社 後房レンズ 226ACBZI00009000 スパイダーフラッシュ t スパイダーフラッシュ t 08031527018058 日本マイクロポートCRM 株式会社 リアルタイム解析型心電図記録計 スパイダーフラッシュ t 08031527018058 ホルタ心電計 229AIBZX00015000 眼科用超音波画像診断装置 VuPad 眼科用超音波画像診断装置 VuPad 4571150810048 株式会社モリア ジャパン 超音波検査装置 (Ⅰ) 8

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和元年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 23000BZX00163000 DirectLink ICP モジュール DirectLink ICP モジュール 0886704078664 Integra Japan 株式会社頭蓋内圧計 マイクロセンサーエクステンションケーブル 0886704075649 患者モニターケーブル 10 pin 0886704075694 患者モニターケーブル 12 pin 0886704075717 23000BZX00234000 Clareon 眼内レンズ AutonoMe オートプリロード 別表 5のとおり 日本アルコン株式会社 挿入器付後房レンズ デリバリーシステム 230ALBZX00040000 超音波血流計 Bidop 7 Bidop 7 4562256950653 株式会社 Hadeco 超音波血流計 30100BZX00094000 JLL オンコロジー RFA システム arfa アクティブ電極 4545985630393 日本ライフライン株式会社ラジオ波手術器 4545985630409 4545985630416 4545985630423 4545985630430 arfa ジェネレータセット 4545985630294 arfa ポンプセット 4545985630300 arfa 操作パネル 4545985630324 arfa 操作パネルケーブル 1M 4545985630331 arfa 操作パネルケーブル 10M 4545985630348 arfa AC 電源コード 4545985630317 arfa ポンプケーブル 4545985630355 9

新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和元年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 13B3X10250000002 TFベノキュア2 F N20 4580645600019 有限会社沼田光機製作所 133 血管内手術用カテーテル (14) 静脈弁カッター 1 切 開径固定型 F N24 4580645600026 償還価格 24,800 F N30 4580645600033 F N36 4580645600040 F N42 4580645600057 F N48 4580645600064 16000BZZ00855000 ハナコ ディスポーザブル長針 LNA-19-300 4543043072802 ハナコメディカル株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) 穿刺針 1,910 LNA-19-350 4543043072871 22300BZX00269000 Penumbraシステム Penumbra アスピレーションシステム ACE068 0814548016603 株式会社メディコスヒラタ 133 血管内手術用カテーテル (9) 血栓除去用カテーテル 4 脳血栓除去用エ直接吸引型 再灌流カテーテル 5MAX ACE068 0814548016535 273,000 Penumbra アスピレーションシステム ACE064 0814548016467 再灌流カテーテル 5MAX ACE064 0814548013961 Penumbra アスピレーションシステム ACE132 0814548017433 再灌流カテーテル 5MAX ACE060 0814548017426 再灌流カテーテル 5MAX ACE 0814548012803 0814548012797 0814548012780 再灌流カテーテル 5MAX 0814548012742 Penumbra 再灌流カテーテル 0814548010335 22600BZX00531000 SAFARI ガイドワイヤ Safari2 TAVR Wire275cm Large SGL JPN 0816349012280 ボストン サイエンティフィックジャパン 株式会社 Safari2 TAVR Wire275cm Small SGL JPN 0816349012297 015 弁拡張用カテーテル用カ イト ワイヤー (1) カ イト ワイヤー 24,400 Safari2 TAVR Wire275cm Extra Small SGL JPN 0816349012303 Safari2 TAVR Wire275cm Large BX5 JPN 0816349012310 Safari2 TAVR Wire275cm Small BX5 JPN 0816349012327 Safari2 TAVR Wire275cm Extra Small BX5 JPN 0816349012334 22700BZX00321000 サポートカテーテルSP サポートカテーテルSP 4987494313433 株式会社ジェイ エム エス 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 4987494313440 38,500 4987494313457 22900BZX00008000 Confida ガイドワイヤ Confida ガイドワイヤ 0763000306458 日本メドトロニック株式会社 015 弁拡張用カテーテル用カ イト ワイヤー (1) カ イト ワイヤー 24,400 23000BZX00349000 ATTUNE セメントレスPS 人工膝関節システム 別表 6のとおり ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 1 全置 換用材料 ( 直接固定型 ) 251,000 10

新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和元年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 23000BZX00360000 ペリビーム ペリビーム 4589795950128 株式会社多磨バイオ 099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 2 心膜 シート 4589795950111 償還価格 1cm2当たり \394 23100BZX00112000 サージフローサージフロー 5712123000342 ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 106 微線維性コラーケ ン 1g 当たり \13,000 30100BZI00011000 Mont Blanc MIS スパイナルシステム別表 7 のとおり合同会社コンピエーレ 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 36,600 別表 8 のとおり 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 97,100 30100BZX00018000 AXS Catalystアスピレーションカテーテル AXS Catalyst 5 アスピレーションカテーテル 7613327012002 日本ストライカー株式会社 133 血管内手術用カテーテル (9) 血栓除去用カテーテル 4 脳血栓除去用エ直接吸引型 AXS Catalyst 6 アスピレーションカテーテル 7613327011982 30100BZX00091000 バイオキューブカニューレHCP BCカニューレHCP BPCH-A14 4987458806841 ニプロ株式会社 126 体外循環用カニューレ (1) 成人用 4 経皮的挿入 用カニューレア一般型生体適合性加算 BCカニューレHCP BPCH-A16 4987458806858 273,000 42,100 BCカニューレHCP BPCH-A18 4987458806865 BCカニューレHCP BPCH-V20 4987458806872 BCカニューレHCP BPCH-V22 4987458806889 BCカニューレHCP BPCH-V24 4987458806896 30100BZX00099000 CAMEL バルブロプラスティバルーンカテーテル CAMEL バルブロプラスティバルーンカテーテル 4543660022457 株式会社グッドマン 130 心臓手術用カテーテル (5) 弁拡張用カテーテル 151,000 4543660022464 4543660022471 4543660022488 11

新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和元年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 30100BZX00100000 Saccuraスパイナルシステム ( 滅菌品 ) 別表 9のとおり 帝人ナカシマメディカル株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 36,600 別表 10のとおり 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 97,100 オフセットコネクター 4547081212756 064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター 39,800 4547081212763 4547081212770 4547081212787 4547081212817 4547081212831 ロッドコネクター 4547081212923 4547081212947 4547081212961 4547081212985 トランスバースコネクター 4547081212732 064 脊椎固定用材料 (8) トランスハ ース固定器 62,000 4547081212749 4547081212688 4547081212695 4547081212701 4547081212718 4547081212725 4547081212855 4547081212879 4547081212893 4547081212916 30100BZX00111000 FORTIFY コーペクトミーケージシステム 別表 11のとおり グローバスメディカル株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用イその他 318,000 30100BZX00112000 Gecko スパイナルシステム コネクター 4546937130114 株式会社日本エム ディ エム 064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター 39,800 バンド 4546937130121 075 固定用金属線 (1) 金属線 2ケーフ ル 40,700 4546937131913 12

新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和元年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 30100BZX00115000 クロステラRX クロステラRX 4540778175419 株式会社カネカ 133 血管内手術用カテーテル (3)PTAハ ルーンカテーテル 1 一般型ア標準型 4540778175631 償還価格 37,800 4540778175655 4540778175754 4540778175778 クロステラRX 4540778174955 133 血管内手術用カテーテル (3)PTAハ ルーンカテーテル 1 一般型イ特殊型 4540778174993 56,100 4540778175013 4540778175037 4540778175051 4540778175310 4540778175358 4540778175372 4540778175396 4540778175556 4540778175594 4540778175617 4540778175679 4540778175716 4540778175730 13

新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和元年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 30100BZX00119000 Anaverse グレノイドシステム アナハ ースライナー 0889024490376 ジンマー バイオメット合同会社 065 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨側材料 1ク レノ イト コンホ ーネントア標準型 0889024490383 償還価格 129,000 0889024490390 0889024490406 アナハ ースク レノスフィア 0889024490499 065 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨側材料 2 関節 窩ヘット イ部分補正型 0889024490505 167,000 0889024490512 0889024490529 0889024490536 0889024490543 アナハ ースヘ ースフ レート 0889024490291 065 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨側材料 3ヘ ー スフ レートア標準型 0889024490307 167,000 0889024490314 0889024490321 0889024490338 0889024490345 0889024490352 0889024490369 30100BZX00123000 Synmesh ケージシステム Synmesh ラウンド 7611819744530 ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 152,000 Synmesh ラウンド 7611819744646 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用イその他 318,000 7611819744707 Synmesh オブロング 7611819744745 7611819744783 30100BZX00129000 Arthrex CFS プレート 別表 12のとおり Arthrex Japan 合同会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体 用合金 Ⅰ) 1 標準型 77,000 14

新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和元年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 30100BZX00132000 VA ロッキングカルカニール2.7( 滅菌 ) VA ロッキングカルカニール2.7 7611819618343 ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体 用合金 Ⅰ) 1 標準型 7611819618350 償還価格 77,000 7611819618367 7611819618374 7611819618381 7611819618398 VA ロッキングカルカニール2.7( タブ付き ) 7611819618404 7611819618411 7611819618428 7611819618435 30100BZX00136000 U-MotionⅡ E-XPE ライナーシステム 別表 13のとおり United Biomech Japan 株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 1 臼蓋形 131,000 成用カッフ ( 直接固定型 ) ア標準型 別表 14のとおり 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 4ライナー 73,000 イ特殊型 301ADBZX00058000 尿管用アクセスシース 別表 15のとおり 株式会社アダチ 135 尿路拡張用カテーテル (1) 尿管 尿道用 40,300 301AIBZX00010000 301AIBZX00011000 アルファメッド採尿レシーブキット ( 温度センサー付カテーテル ) アルファメッド温度センサー付バルーンカテーテル アルファメッド採尿レシーブキット ( 温度センサー付カテーテル ) 採尿バッグ付 10mL-12Fr アルファメッド採尿レシーブキット ( 温度センサー付カテーテル ) 採尿バッグ付 10mL-14Fr アルファメッド採尿レシーブキット ( 温度センサー付カテーテル ) 採尿バッグ付 10mL-16Fr アルファメッド採尿レシーブキット ( 温度センサー付カテーテル ) 採尿バッグ付 10mL-18Fr アルファメッド採尿レシーブキット ( 温度センサー付カテーテル ) 精密尿量計付 10mL-12Fr アルファメッド採尿レシーブキット ( 温度センサー付カテーテル ) 精密尿量計付 10mL-14Fr アルファメッド採尿レシーブキット ( 温度センサー付カテーテル ) 精密尿量計付 10mL-16Fr アルファメッド採尿レシーブキット ( 温度センサー付カテーテル ) 精密尿量計付 10mL-18Fr アルファメッド温度センサー付バルーンカテーテル小児タイプ 3mL-8Fr アルファメッド温度センサー付バルーンカテーテル小児タイプ 3mL-10Fr アルファメッド温度センサー付バルーンカテーテル小児タイプ 3mL-12Fr アルファメッド温度センサー付バルーンカテーテル小児タイプ 3mL-14Fr アルファメッド温度センサー付バルーンカテーテル小児タイプ 3mL-16Fr アルファメッド温度センサー付バルーンカテーテル小児タイプ 3mL-18Fr 458254579065 株式会社アルファメッド 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 458254579066 458254579067 458254579068 458254579073 458254579074 458254579075 458254579076 458254579117 株式会社アルファメッド 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 458254579118 458254579119 458254579120 458254579121 458254579122 2,090 2,090 15

保険適用開始年月日 : 令和元年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 15900BZZ00497000 ハナコ ディスポーザブル トルクカテーテル 263L-50-T-700-2P-SH0 4543043128189 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 1,890 16000BZY00503000 クラニオプラスチックキットクラニオプラスチックキット 0886704015508 Integra Japan 株式会社 079 骨セメント (1) 頭蓋骨用 1g 当たり \621 20100BZZ01202000 DIB カテーテル DIB カテーテル 4547317956119 三矢メディカル株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 化学療法用 3,300 4547317956126 4547317956133 4547317955112 DIB カテーテル 4547317956119 019 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 化学療法用 3,300 4547317956126 4547317956133 4547317955112 DIB カテーテル 4547317956119 008 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 化学療法用 3,300 4547317956126 4547317956133 4547317955112 20100BZZ01415000 メディキットカテーテルイントロジューサーキットメディキットガイドワイヤー 4543527200936 東郷メディキット株式会社 197 カ イト ワイヤー 1,970 4543527200943 20400BZY00223000 CODMAN HAKIM シャントシステム コッドマンハキムバルブシャントシステム極低圧 0.098±0.098kPa(10±10mmH2O) コッドマンハキムバルブシャントシステム低圧 0.392±0.098kPa(40±10mmH2O) コッドマンハキムバルブシャントシステム中低圧 0.686±0.098kPa(70±10mmH2O) コッドマンハキムバルブシャントシステム中高圧 0.980±0.098kPa(100±10mmH2O) コッドマンハキムバルブシャントシステム高圧 1.270±0.098kPa(130±10mmH2O) 0886704070989 Integra Japan 株式会社 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準機能ア近位カテーテル ⅰ 標準型 0886704070996 0886704071009 0886704071016 0886704071023 22,400 16

保険適用開始年月日 : 令和元年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20400BZY00223000 CODMAN HAKIM シャントシステム コッドマンハキムバルブシャントシステム極低圧 0.098±0.098kPa(10±10mmH2O) 0886704070989 Integra Japan 株式会社 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準機能イリサ ーハ ー コッドマンハキムバルブシャントシステム低圧 0886704070996 0.392±0.098kPa(40±10mmH2O) コッドマンハキムバルブシャントシステム中低圧 0886704071009 0.686±0.098kPa(70±10mmH2O) コッドマンハキムバルブシャントシステム中高圧 0886704071016 0.980±0.098kPa(100±10mmH2O) コッドマンハキムバルブシャントシステム高圧 0886704071023 1.270±0.098kPa(130±10mmH2O) コッドマンハキムバルブシャント極低圧 0886704041057 償還価格 20,800 コッドマンハキムバルブシャント低圧 0886704041064 コッドマンハキムバルブシャント中低圧 0886704041071 コッドマンハキムバルブシャント中高圧 0886704041088 コッドマンハキムバルブシャント高圧 0886704041095 コッドマンハキムバルブシャントシステム極低圧 0.098±0.098kPa(10±10mmH2O) 0886704070989 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準機能ウハ ルフ ⅰ 圧固定式 コッドマンハキムバルブシャントシステム低圧 0886704070996 0.392±0.098kPa(40±10mmH2O) コッドマンハキムバルブシャントシステム中低圧 0886704071009 0.686±0.098kPa(70±10mmH2O) コッドマンハキムバルブシャントシステム中高圧 0886704071016 0.980±0.098kPa(100±10mmH2O) コッドマンハキムバルブシャントシステム高圧 0886704071023 1.270±0.098kPa(130±10mmH2O) コッドマンハキムバルブシャント極低圧 0886704041057 46,600 コッドマンハキムバルブシャント低圧 0886704041064 コッドマンハキムバルブシャント中低圧 0886704041071 コッドマンハキムバルブシャント中高圧 0886704041088 コッドマンハキムバルブシャント高圧 0886704041095 コッドマンハキムバルブシャントシステム極低圧 0.098±0.098kPa(10±10mmH2O) コッドマンハキムバルブシャントシステム低圧 0.392±0.098kPa(40±10mmH2O) コッドマンハキムバルブシャントシステム中低圧 0.686±0.098kPa(70±10mmH2O) コッドマンハキムバルブシャントシステム中高圧 0.980±0.098kPa(100±10mmH2O) コッドマンハキムバルブシャントシステム高圧 1.270±0.098kPa(130±10mmH2O) 0886704070989 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準機能エ遠位カテーテル ⅰ 標準型 0886704070996 0886704071009 0886704071016 0886704071023 30,800 17

保険適用開始年月日 : 令和元年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20400BZY00223000 CODMAN HAKIM シャントシステム コッドマンハキムバルブシャントシステム極低圧 0.098±0.098kPa(10±10mmH2O) 0886704070989 Integra Japan 株式会社 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準機能オコネクタ ⅰストレート コッドマンハキムバルブシャントシステム低圧 0886704070996 0.392±0.098kPa(40±10mmH2O) コッドマンハキムバルブシャントシステム中低圧 0886704071009 0.686±0.098kPa(70±10mmH2O) コッドマンハキムバルブシャントシステム中高圧 0886704071016 0.980±0.098kPa(100±10mmH2O) コッドマンハキムバルブシャントシステム高圧 0886704071023 1.270±0.098kPa(130±10mmH2O) コッドマンハキムバルブシャント極低圧 0886704041057 償還価格 7,630 20400BZY00283000 CODMAN HAKIM 圧可変式バルブシャントシステム コッドマンハキムバルブシャント低圧 0886704041064 コッドマンハキムバルブシャント中低圧 0886704041071 コッドマンハキムバルブシャント中高圧 0886704041088 コッドマンハキムバルブシャント高圧 0886704041095 コッドマンハキム脳室カテーテル 0886704041255 Integra Japan 株式会社 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準機能ア近位カテーテル ⅰ 標準型 コッドマンハキム圧可変式バルブシャントシス 0886704071092 テム可変式バルブ ( プリチャンバー付 ) コッドマンハキム圧可変式バルブシャントシス 0886704071108 テム可変式バルブ コッドマンハキム圧可変式バルブシャントシステ 0886704041460 ム腹腔カテーテル一体型 コッドマンハキムマイクロ圧可変式バルブ腹腔 0886704041484 カテーテル一体型リックハムレザーバー付 コッドマンハキムマイクロ圧可変式バルブ可変 0886704041491 式バルブ ( 腹腔カテーテル一体型 ) コッドマンハキム圧可変式バルブシャントシス 0886704071092 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準機能 テム可変式バルブ ( プリチャンバー付 ) イリサ ーハ ー コッドマンハキム圧可変式バルブ可変式バルブ 0886704041453 ( プリチャンバー付 ) コッドマンハキム圧可変式バルブシャントシステ 0886704041460 ム腹腔カテーテル一体型 コッドマンハキムマイクロ圧可変式バルブ腹腔 0886704041484 カテーテル一体型リックハムレザーバー付 コッドマンハキム圧可変式バルブ L-P 用 0886704066463 コッドマンハキム圧可変式バルブシャントシステム可変式バルブ ( プリチャンバー付 ) 0886704071092 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準機能ウハ ルフ ⅱ 流量調節 圧可変式 コッドマンハキム圧可変式バルブシャントシス 0886704071108 テム可変式バルブ コッドマンハキム圧可変式バルブ可変式バルブ 0886704041453 ( プリチャンバー付 ) コッドマンハキム圧可変式バルブシャントシステ 0886704041460 ム腹腔カテーテル一体型 コッドマンハキムマイクロ圧可変式バルブ可変 0886704041477 式バルブ コッドマンハキムマイクロ圧可変式バルブ腹腔 0886704041484 カテーテル一体型リックハムレザーバー付 コッドマンハキムマイクロ圧可変式バルブ可変 0886704041491 式バルブ ( 腹腔カテーテル一体型 ) コッドマンハキム圧可変式バルブ L-P 用 0886704066463 22,400 20,800 178,000 18

保険適用開始年月日 : 令和元年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20400BZY00283000 CODMAN HAKIM 圧可変式バルブシャントシステム コッドマンハキム心房カテーテル 0886704041262 Integra Japan 株式会社 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準機能 エ遠位カテーテル ⅰ 標準型 コッドマンハキム腹腔カテーテル 0886704041279 償還価格 30,800 コッドマンハキム圧可変式バルブシャントシス 0886704071092 テム可変式バルブ ( プリチャンバー付 ) コッドマンハキム圧可変式バルブシャントシス 0886704071108 テム可変式バルブコッドマンハキム圧可変式バルブシャントシステ 0886704041460 ム腹腔カテーテル一体型コッドマンハキムマイクロ圧可変式バルブ腹腔 0886704041484 カテーテル一体型リックハムレザーバー付コッドマンハキムマイクロ圧可変式バルブ可変 0886704041491 式バルブ ( 腹腔カテーテル一体型 ) コッドマンハキム圧可変式バルブ L-P 用 0886704066463 コッドマンハキムストレートコネクターステンレス製 0886704041286 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準機能オコネクタ ⅰストレート コッドマンハキムライトアングルコネクターステン 0886704064902 レス製 コッドマンハキム圧可変式バルブシャントシス 0886704071092 テム可変式バルブ ( プリチャンバー付 ) コッドマンハキム圧可変式バルブシャントシス 0886704071108 テム可変式バルブ コッドマンハキム圧可変式バルブ可変式バルブ 0886704041453 ( プリチャンバー付 ) コッドマンハキム圧可変式バルブシャントシステ 0886704041460 ム腹腔カテーテル一体型 コッドマンハキムマイクロ圧可変式バルブ可変 0886704041477 式バルブ コッドマンハキムマイクロ圧可変式バルブ腹腔 0886704041484 カテーテル一体型リックハムレザーバー付 コッドマンハキムマイクロ圧可変式バルブ可変 0886704041491 式バルブ ( 腹腔カテーテル一体型 ) 20400BZZ00687000 クラウンジュンメッシュ クラウンジュンメッシュ 4946585323669 株式会社河野製作所 099 組織代用人工繊維布 (2) ヘルニア修復 胸壁補強 用 1 一般 4946585324611 7,630 1 cm2当たり \75 4946585324628 4946585324635 20400BZZ00688000 クラウンジュンフェルト 別表 16のとおり 株式会社河野製作所 099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 3 心血管 1cm2当たり \1,070 修復ハ ッチ一般用 20600BZZ01302000 べセルフューザー べセルフューザー 4548263110402 オーベクス株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3,180 4548263160230 4548263160247 4548263160254 4548263160261 19

保険適用開始年月日 : 令和元年 10 月 1 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20600BZZ01302000 べセルフューザーべセルフューザー 4548263110419 オーベクス株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3)PCA 型 4,460 4548263110426 4548263110433 4548263110440 4548263160193 4548263160209 4548263160216 4548263160223 べセルフューザー 4548263110402 019 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3,180 4548263160230 4548263160247 4548263160254 4548263160261 べセルフューザー 4548263110419 019 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3)PCA 型 4,460 4548263110426 4548263110433 4548263110440 4548263160193 4548263160209 4548263160216 4548263160223 べセルフューザー 4548263110402 008 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3,180 4548263160230 4548263160247 4548263160254 4548263160261 20

保険適用開始年月日 : 令和元年 10 月 1 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20600BZZ01302000 べセルフューザーべセルフューザー 4548263110419 オーベクス株式会社 008 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3)PCA 型 4,460 4548263110426 4548263110433 4548263110440 4548263160193 4548263160209 4548263160216 4548263160223 21100BZY00428000 コッドマンサイフォンガード コッドマンサイフォンガード 0886704041392 Integra Japan 株式会社 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準機能 7,630 オコネクタ ⅰストレート コッドマンサイフォンガード 0886704041392 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 2 特殊機能 65,300 21100BZZ00032000 シリンジェクター Ⅰ クーデックシリンジェクターポンプセット 4560109037223 大研医器株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3,180 4560109037308 クーデックシリンジェクター PCA セット 4560109036639 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3)PCA 型 4,460 4560109036691 4560109036783 クーデックシリンジェクターポンプセット 4560109037223 019 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3,180 4560109037308 クーデックシリンジェクター PCA セット 4560109036639 019 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3)PCA 型 4,460 4560109036691 4560109036783 クーデックシリンジェクターポンプセット 4560109037223 008 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3,180 4560109037308 クーデックシリンジェクター PCA セット 4560109036639 008 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3)PCA 型 4,460 4560109036691 4560109036783 21200BZZ00459000 ナデシコ ナデシコ 4987494313594 株式会社ジェイ エム エス 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選 択的アフ ローチ型アフ レート あり 4987494313952 38,500 4987494313976 21

保険適用開始年月日 : 令和元年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21300BZY00297000 HAKIM バルブ コッドマンハキムニューハウジングライトアングル腹腔カテーテル一体型サイフォンガード付可変 0886704041538 Integra Japan 株式会社 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準機能ア近位カテーテル ⅰ 標準型 コッドマンハキムニューハウジングライトアング 0886704041545 ル腹腔カテーテルサイフォンガード無可変式バル コッドマンハキムインテグラルコネクターインライ 0886704041828 ンシステムサイフォンガード付 コッドマンハキムインテグラルコネクターインライ 0886704041835 ンシステム コッドマンハキムインテグラルコネクターライトア 0886704041842 ングルシステム コッドマンハキムインテグラルコネクターインライ 0886704041859 ン腹腔カテーテル一体型サイフォンガード付 コッドマンハキムインテグラルコネクターインライ 0886704041866 ン腹腔カテーテル一体型 コッドマンハキム近位カテーテル 0886704073201 コッドマンハキムニューハウジングライトアングル腹腔カテーテル一体型サイフォンガード付可変 0886704041538 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準機能イリサ ーハ ー コッドマンハキムニューハウジングライトアング 0886704041545 ル腹腔カテーテルサイフォンガード無可変式バル コッドマンハキムインテグラルコネクターバルブ 0886704041552 サイフォンガード付 コッドマンハキムインテグラルコネクターバルブ 0886704041569 償還価格 22,400 20,800 コッドマンハキムインテグラルコネクターライトア 0886704041576 ングルバルブサイフォンガード付コッドマンハキムインテグラルコネクターライトア 0886704041583 ングルバルブコッドマンハキムインテグラルコネクターインライ 0886704041828 ンシステムサイフォンガード付コッドマンハキムインテグラルコネクターインライ 0886704041835 ンシステムコッドマンハキムインテグラルコネクターライトア 0886704041842 ングルシステムコッドマンハキムインテグラルコネクターインライ 0886704041859 ン腹腔カテーテル一体型サイフォンガード付コッドマンハキムインテグラルコネクターインライ 0886704041866 ン腹腔カテーテル一体型コッドマンハキムインテグラルコネクターインライ 0886704073164 ン L-P 用 SG 付コッドマンハキムインテグラルコネクターインライ 0886704066470 ン L-P 用 SG 無 22

保険適用開始年月日 : 令和元年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21300BZY00297000 HAKIM バルブ コッドマンハキムニューハウジングライトアングル腹腔カテーテル一体型サイフォンガード付可変 0886704041538 Integra Japan 株式会社 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準機能ウハ ルフ ⅱ 流量調節 圧可変式 コッドマンハキムニューハウジングライトアング 0886704041545 ル腹腔カテーテルサイフォンガード無可変式バル コッドマンハキムインテグラルコネクターバルブ 0886704041552 サイフォンガード付 コッドマンハキムインテグラルコネクターバルブ 0886704041569 コッドマンハキムインテグラルコネクターライトア 0886704041576 ングルバルブサイフォンガード付コッドマンハキムインテグラルコネクターライトア 0886704041583 ングルバルブコッドマンハキムインテグラルコネクターインライ 0886704041828 ンシステムサイフォンガード付コッドマンハキムインテグラルコネクターインライ 0886704041835 ンシステムコッドマンハキムインテグラルコネクターライトア 0886704041842 ングルシステムコッドマンハキムインテグラルコネクターインライ 0886704041859 ン腹腔カテーテル一体型サイフォンガード付コッドマンハキムインテグラルコネクターインライ 0886704041866 ン腹腔カテーテル一体型コッドマンハキムインテグラルコネクターインライ 0886704073164 ン L-P 用 SG 付コッドマンハキムインテグラルコネクターインライ 0886704066470 ン L-P 用 SG 無コッドマンハキムニューハウジングライトアング 0886704041538 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準機能ル腹腔カテーテル一体型サイフォンガード付可変エ遠位カテーテル ⅰ 標準型コッドマンハキムニューハウジングライトアング 0886704041545 ル腹腔カテーテルサイフォンガード無可変式バルコッドマンハキムインテグラルコネクターインライ 0886704041828 ンシステムサイフォンガード付コッドマンハキムインテグラルコネクターインライ 0886704041835 ンシステムコッドマンハキムインテグラルコネクターライトア 0886704041842 ングルシステムコッドマンハキムインテグラルコネクターインライ 0886704041859 ン腹腔カテーテル一体型サイフォンガード付コッドマンハキムインテグラルコネクターインライ 0886704041866 ン腹腔カテーテル一体型コッドマンハキムインテグラルコネクターインライ 0886704073164 ン L-P 用 SG 付コッドマンハキムインテグラルコネクターインライ 0886704066470 ン L-P 用 SG 無 償還価格 178,000 30,800 23

保険適用開始年月日 : 令和元年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21300BZY00297000 HAKIM バルブ コッドマンハキムニューハウジングライトアングル腹腔カテーテル一体型サイフォンガード付可変 0886704041538 Integra Japan 株式会社 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準機能オコネクタ ⅰストレート コッドマンハキムニューハウジングライトアング 0886704041545 ル腹腔カテーテルサイフォンガード無可変式バル コッドマンハキムインテグラルコネクターバルブ 0886704041552 サイフォンガード付 コッドマンハキムインテグラルコネクターバルブ 0886704041569 償還価格 7,630 コッドマンハキムインテグラルコネクターライトア 0886704041576 ングルバルブサイフォンガード付 コッドマンハキムインテグラルコネクターライトア 0886704041583 ングルバルブ コッドマンハキムインテグラルコネクターインライ 0886704041828 ンシステムサイフォンガード付 コッドマンハキムインテグラルコネクターインライ 0886704041835 ンシステム コッドマンハキムインテグラルコネクターライトア 0886704041842 ングルシステム コッドマンハキムインテグラルコネクターインライ 0886704041859 ン腹腔カテーテル一体型サイフォンガード付 コッドマンハキムインテグラルコネクターインライ 0886704041866 ン腹腔カテーテル一体型 コッドマンハキムニューハウジングライトアング 0886704041538 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 2 特殊機能 65,300 ル腹腔カテーテル一体型サイフォンガード付可変 コッドマンハキムインテグラルコネクターバルブ 0886704041552 サイフォンガード付 コッドマンハキムインテグラルコネクターライトアングルバルブサイフォンガード付 0886704041576 コッドマンハキムインテグラルコネクターインライ 0886704041828 ンシステムサイフォンガード付 コッドマンハキムインテグラルコネクターインライ 0886704041859 ン腹腔カテーテル一体型サイフォンガード付 コッドマンハキムインテグラルコネクターインライ 0886704073164 ン L-P 用 SG 付 21300BZY00695000 CODMAN MicroSensor スカル ボルト キット コッドマンマイクロセンサースカルボルトキット 0886704042382 Integra Japan 株式会社 133 血管内手術用カテーテル (12) 汎用型圧測定用フ ロー 77,300 フ 21400BZZ00218000 べセルフューザー べセルフューザー 4548263191050 オーベクス株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3,180 べセルフューザー 4548263191050 019 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3,180 べセルフューザー 4548263191050 008 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3,180 21400BZZ00425000 アンギオキット アンキ オキット 4533473717039 日本メディカルプロダクツ株式会社 020 フ ラスチックカニューレ型静脈内留置針 (1) 標準型 91 21400BZZ00426000 眼科キット 眼科キット 4533473776906 日本メディカルプロダクツ株式会社 020 フ ラスチックカニューレ型静脈内留置針 (1) 標準型 91 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター クーデックバルーンジェクターポンプセット (BJ フィラー付き ) 4560109036158 大研医器株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3,180 4560109036165 4560109036172 4560109036189 クーデックバルーンジェクターポンプセット 4560109033843 24

保険適用開始年月日 : 令和元年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 4560109035427 大研医器株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3)PCA 型 4,460 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター クーデックバルーンジェクター PCAセット (BJフィ ラー付き ) 4560109035434 4560109035441 4560109035458 4560109035465 4560109035472 4560109035489 4560109035496 クーデックバルーンジェクター PCA セット 4560109039975 4560109039999 4560109039982 クーデックバルーンジェクターポンプセット (BJ フィラー付き ) 4560109036158 019 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3,180 4560109036165 4560109036172 4560109036189 クーデックバルーンジェクターポンプセット 4560109033843 クーデックバルーンジェクター PCA セット (BJ フィラー付き ) 4560109035427 019 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3)PCA 型 4,460 4560109035434 4560109035441 4560109035458 4560109035465 4560109035472 4560109035489 4560109035496 クーデックバルーンジェクター PCAセット 4560109039975 4560109039999 4560109039982 25

保険適用開始年月日 : 令和元年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 4560109036158 大研医器株式会社 008 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3,180 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター クーデックバルーンジェクターポンプセット (BJ フィラー付き ) 4560109036165 4560109036172 4560109036189 クーデックバルーンジェクターポンプセット 4560109033843 クーデックバルーンジェクター PCA セット (BJ フィラー付き ) 4560109035427 008 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3)PCA 型 4,460 4560109035434 4560109035441 4560109035458 4560109035465 4560109035472 4560109035489 4560109035496 クーデックバルーンジェクター PCAセット 4560109039975 4560109039999 4560109039982 21500BZY00397000 CODMAN MicroSensor ベーシック キット コッドマンマイクロセンサーベーシックキット 0886704042313 Integra Japan 株式会社 133 血管内手術用カテーテル (12) 汎用型圧測定用フ ロー 77,300 フ 21500BZZ00502000 脳外科キット 脳外科キット 4533473777668 日本メディカルプロダクツ株式会社 020 フ ラスチックカニューレ型静脈内留置針 (1) 標準型 91 21500BZZ00503000 心臓外科キット 心臓外科キット 4533473775619 日本メディカルプロダクツ株式会社 020 フ ラスチックカニューレ型静脈内留置針 (1) 標準型 91 4533473775879 4533473777064 21500BZZ00504000 外科キット 外科キット 4533473776401 日本メディカルプロダクツ株式会社 020 フ ラスチックカニューレ型静脈内留置針 (1) 標準型 91 4533473777392 4533473777408 21500BZZ00505000 整形外科キット 整形外科キット 4533473770461 日本メディカルプロダクツ株式会社 020 フ ラスチックカニューレ型静脈内留置針 (1) 標準型 91 21500BZZ00506000 泌尿器科キット 泌尿器科キット 4533473775282 日本メディカルプロダクツ株式会社 020 フ ラスチックカニューレ型静脈内留置針 (1) 標準型 91 4533473776845 26

保険適用開始年月日 : 令和元年 10 月 1 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21500BZZ00562000 セフィオフロー輸液セットセフィオロー輸液セット SISA-52-RFR-CP-NS-H 4996404232542 株式会社トップ 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,520 セフィオロー輸液セット SISP-52-RFR-CP-NS-H 4996404232559 セフィオロー輸液セット SISA-52-LFL-CP-NS-H 4996404232566 セフィオロー輸液セット SISP-52-LFL-CP-NS-H 4996404232573 セフィオロー輸液セット SISA-52-RFR-CP-NS-H 4996404232542 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,520 セフィオロー輸液セット SISP-52-RFR-CP-NS-H 4996404232559 セフィオロー輸液セット SISA-52-LFL-CP-NS-H 4996404232566 セフィオロー輸液セット SISP-52-LFL-CP-NS-H 4996404232573 21600BZZ00252000 カンガルーボタンⅡ 別表 17のとおり 日本コヴィディエン株式会社 037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 1ハ ンハ ー型ア 21,700 カ イト ワイヤーあり 21600BZZ00252A01 エンドビブボタンⅡ 別表 18のとおり 日本コヴィディエン株式会社 037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 1ハ ンハ ー型ア 21,700 カ イト ワイヤーあり 21800BZZ10067000 カンガルーバンパー G-チューブ カンガルーバンパー G-チューブ 4987578133704 日本コヴィディエン株式会社 037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 1ハ ンハ ー型ア 21,700 カ イト ワイヤーあり 21800BZZ10067A01 エンドビブバンパー Gチューブ エンドビブバンパー Gチューブ 4987578890744 日本コヴィディエン株式会社 037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 1ハ ンハ ー型ア 21,700 カ イト ワイヤーあり 21800BZZ10109000 プラネクタ輸液セット プラネクタ輸液セット 4987494313105 株式会社ジェイ エム エス 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,520 プラネクタ輸液セット 4987494313105 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,520 219AABZX00039000 ニプロ輸液セット STA-211ROODEX3-160-1 Z 4987458076244 ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,520 STA-211ROODEX3-160-1 Z 4987458076244 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,520 22000BZI00013000 リプライ DR リプライ DR 4582529858189 日本マイクロポート CRM 株式会社 112 ヘ ースメーカー (4) テ ュアルチャンハ (Ⅳ 型 ) 763,000 22000BZI00013A01 リプライ DR-J リプライ DR-J 4582529858196 日本マイクロポート CRM 株式会社 112 ヘ ースメーカー (4) テ ュアルチャンハ (Ⅳ 型 ) 763,000 22000BZI00014000 リプライ SR リプライ SR 4582529858202 日本マイクロポート CRM 株式会社 112 ヘ ースメーカー (1) シンク ルチャンハ 1 標準型 552,000 22000BZI00014A01 リプライ SR-J リプライ SR-J 4582529858219 日本マイクロポート CRM 株式会社 112 ヘ ースメーカー (1) シンク ルチャンハ 1 標準型 552,000 220ADBZX00115000 GB 胃瘻バルーンカテーテル別表 19 のとおり富士システムズ株式会社 037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 2 ハ ルーン型 7,480 別表 20 のとおり 037 交換用胃瘻カテーテル (2) 小腸留置型 15,800 27

保険適用開始年月日 : 令和元年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22100BZI00012000 XFine リード XFine リード 08031527016696 日本マイクロポートCRM 株式会社 113 植込式心臓ヘ ースメーカー用リート (1) リート 1 経静脈 リート ア標準型 08031527016702 償還価格 92,500 08031527016719 08031527016726 スタイレットキット 08031527016740 113 植込式心臓ヘ ースメーカー用リート (3) アクセサリー 3,860 08031527016757 08031527016764 スーチャスリーブ 4582529858554 4582529858561 4582529858578 22100BZX00365000 DIB-PCA システム DIB-PCAシステム 4547317851315 三矢メディカル株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3)PCA 型 4,460 DIB-PCAシステム 4547317851315 019 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3)PCA 型 4,460 DIB-PCAシステム 4547317851315 008 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3)PCA 型 4,460 221ADBZX00031000 胃瘻バルーンカテーテル 別表 21のとおり 富士システムズ株式会社 037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 2ハ ルーン型 7,480 37JT203 シ ェシ ュナルチューフ 把特糸タイフ 20FR 4987578891338 037 交換用胃瘻カテーテル (2) 小腸留置型 15,800 腸内長 600mm 22200BZI00009000 パラダイム DR パラダイム DR 8550 4582529858356 日本マイクロポートCRM 株式会社 117 植込型除細動器 (2) 植込型除細動器 (Ⅴ 型 ) 2,950,000 パラダイム DR 8552 4582529858363 22200BZI00010000 パラダイム VR パラダイム VR 4582529858349 日本マイクロポートCRM 株式会社 117 植込型除細動器 (1) 植込型除細動器 (Ⅲ 型 ) 1 標準型 22200BZI00026000 パラダイムCRT-D パラダイム CRT-D 8750 4582529858370 日本マイクロポートCRM 株式会社 144 両室ヘ ーシンク 機能付き植込型除細動器 (1) 単極 又は双極用 1 標準型 パラダイム CRT-D 8752 4582529858387 22200BZI00028000 Beflex リード Beflex リード 4582529858516 日本マイクロポートCRM 株式会社 113 植込式心臓ヘ ースメーカー用リート (1) リート 1 経静脈 リート ア標準型 4582529858523 2,880,000 3,680,000 92,500 08031527016597 08031527016603 08031527016610 スーチャスリーブ 4582529858530 113 植込式心臓ヘ ースメーカー用リート (3) アクセサリー 3,860 4582529858547 22200BZX00886000 トライアスロンTS 人工膝関節システム 別表 22のとおり 日本ストライカー株式会社 058 人工膝関節用材料 (5) インサート (Ⅱ) 71,500 22200BZX00897000 トライアスロン PKR 人工膝関節システム 別表 23のとおり 日本ストライカー株式会社 058 人工膝関節用材料 (5) インサート (Ⅱ) 71,500 28

保険適用開始年月日 : 令和元年 10 月 1 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22200BZX00898000 トライアスロン人工膝関節 X3 別表 24のとおり日本ストライカー株式会社 058 人工膝関節用材料 (5) インサート (Ⅱ) 71,500 別表 25のとおり 058 人工膝関節用材料 (3) 膝蓋骨材料 2 膝蓋骨置 47,600 換用材料 (Ⅲ) 22300BZI00005000 Situs 2 OTW リード Situs 2 OTW リード 4582529858592 日本マイクロポートCRM 株式会社 113 植込式心臓ヘ ースメーカー用リート (1) リート 1 経静脈 92,500 リート ア標準型 スーチャスリーブ 4582529858608 113 植込式心臓ヘ ースメーカー用リート (3) アクセサリー 3,860 22300BZX00093000 トライアスロン CS X3 脛骨インサート別表 26 のとおり日本ストライカー株式会社 058 人工膝関節用材料 (5) インサート (Ⅱ) 71,500 22300BZX00362000 スキッパー HORIZON A.L.ONE 4580236788959 株式会社バイタル 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (1) 体外循環型 ( リ 103,000 サ ーハ ー機能あり ) 1 一般用 224AABZX00180000 ジェジュノストミイカテーテル ジェジュノストミイカテーテル 4987578133148 日本コヴィディエン株式会社 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用テ ィスホ ーサ フ ルカ 3,880 テーテル (2) 腸瘻用 ジェジュノストミイカテーテル 4987578133148 026 栄養カテーテル (2) 腸瘻用 3,880 22500BZI00006000 Situs LDS2キット Situs LDS2 キット 08031527013121 日本マイクロポートCRM 株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (3) 選択的導 入用 ( カ イテ ィンク カテーテルを兼ねるもの ) 08031527009605 14,600 08031527009575 08031527009544 22500BZI00011000 パラダイム2 DR パラダイム2 DR 8552 4582529858417 日本マイクロポートCRM 株式会社 117 植込型除細動器 (2) 植込型除細動器 (Ⅴ 型 ) 2,950,000 パラダイム2 DR 9550 4582529858424 22500BZI00012000 パラダイム2 CRT-D パラダイム2 CRT-D 8752 4582529858431 日本マイクロポートCRM 株式会社 144 両室ヘ ーシンク 機能付き植込型除細動器 (1) 単極又は双極用 1 標準型 パラダイム2 CRT-D 9750 4582529858448 22500BZI00013000 パラダイム2 VR パラダイム2 VR 8252 4582529858394 日本マイクロポートCRM 株式会社 117 植込型除細動器 (1) 植込型除細動器 (Ⅲ 型 ) 1 標 準型 パラダイム2 VR 9250 4582529858400 225AABZX00021000 ED チューブ ED チューブ 4987578133179 日本コヴィディエン株式会社 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用テ ィスホ ーサ フ ルカ テーテル (1) 経鼻用 3 経腸栄養用 4987578133186 3,680,000 2,880,000 1,630 4987578133193 ED チューブ 4987578133179 026 栄養カテーテル (1) 経鼻用 3 経腸栄養用 1,630 4987578133186 4987578133193 29

保険適用開始年月日 : 令和元年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 225AABZX00142000 シュアプラグAD 輸液セット シュアプラグAD 輸液セット 4987350978516 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,520 4987350978431 4987892119538 4987892119545 4987350978554 4987350978578 4987892119620 4987892119644 シュアプラグ AD 輸液セット 4987350978516 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,520 4987350978431 4987892119538 4987892119545 4987350978554 4987350978578 4987892119620 4987892119644 225AABZX00143000 シュアプラグ AD 延長チューブシュアプラグ AD 延長チューブ 4987892119637 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,520 シュアプラグ AD 延長チューブ 4987892119637 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,520 225AABZX00182000 W-ED チューブ W-ED チューブ 4987578133162 日本コヴィディエン株式会社 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用テ ィスホ ーサ フ ルカ 2,110 テーテル (1) 経鼻用 4 特殊型 W-ED チューブ 4987578133162 026 栄養カテーテル (1) 経鼻用 4 特殊型 2,110 22600BZI00007000 リプライ 200 リプライ 200 SR 4582529858226 日本マイクロポート CRM 株式会社 112 ヘ ースメーカー (1) シンク ルチャンハ 1 標準型 552,000 リプライ 200 DR 4582529858233 112 ヘ ースメーカー (4) テ ュアルチャンハ (Ⅳ 型 ) 763,000 22600BZI00007A01 リプライ 200-J リプライ 200-J SR 4582529858240 日本マイクロポート CRM 株式会社 112 ヘ ースメーカー (1) シンク ルチャンハ 1 標準型 552,000 リプライ 200-J DR 4582529858257 112 ヘ ースメーカー (4) テ ュアルチャンハ (Ⅳ 型 ) 763,000 22600BZI00013000 インテンシア DR インテンシア DR 4582529858462 日本マイクロポート CRM 株式会社 117 植込型除細動器 (2) 植込型除細動器 (Ⅴ 型 ) 2,950,000 22600BZI00014000 インテンシア VR インテンシア VR 4582529858455 日本マイクロポートCRM 株式会社 117 植込型除細動器 (1) 植込型除細動器 (Ⅲ 型 ) 1 標準型 22600BZI00015000 インテンシア CRT-D インテンシア CRT-D 4582529858479 日本マイクロポートCRM 株式会社 144 両室ヘ ーシンク 機能付き植込型除細動器 (1) 単極 又は双極用 1 標準型 22600BZX00082000 サンエープレートシステム滅菌 別表 27のとおり サンエー精工株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (6) その他のスクリュー 1 標 準型ア小型スクリュー ( 頭蓋骨 顔面 上下顎骨用 ) 2,880,000 3,680,000 2,970 30

保険適用開始年月日 : 令和元年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22600BZX00462000 X-CORE2 VBRシステム スタテックコア 16mm x 12mm 0887517424204 ニューベイシブジャパン株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 152,000 スタテックコア 16mm x 14mm 0887517424211 コア 16mm x 16mm-22mm 0887517424228 コア 16mm x 18mm-25mm 0887517424235 コア 16mm x 23mm-35mm 0887517424242 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用イその他 318,000 コア 16mm x 26mm-41mm 0887517424259 コア 16mm x 30mm-49mm 0887517424266 コア 16mm x 37mm-63mm 0887517424273 コア 16mm x 43mm-75mm 0887517424280 コア 16mm x 49mm-87mm 0887517424297 226ADBZX00157000 滅菌済コーフローフィーディングチューブ コーフロークリアー 0350770458342 アバノス メディカル ジャパン インク 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用テ ィスホ ーサ フ ルカ テーテル (1) 経鼻用 3 経腸栄養用 0350770458335 1,630 0350770458328 0350770458304 0350770458311 ニプロコーフローフィーディングチューブ 0350770463643 0350770463605 0350770463599 0350770463575 0350770463582 コーフローフィーディングチューブ 0350770463636 0350770463612 0350770463629 31

保険適用開始年月日 : 令和元年 10 月 1 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 226ADBZX00157000 滅菌済コーフローフィーディングチューブコーフロークリアー 0350770458342 アバノス メディカル ジャパン インク 026 栄養カテーテル (1) 経鼻用 3 経腸栄養用 1,630 0350770458355 0350770458328 0350770458304 0350770458311 ニプロコーフローフィーディングチューブ 0350770463643 0350770463605 0350770463599 0350770463575 0350770463582 コーフローフィーディングチューブ 0350770463636 0350770463612 0350770463629 コーフロークリアー 0350770458342 006 在宅寝たきり患者処置用栄養用テ ィスホ ーサ フ ルカ テーテル (1) 経鼻用 3 経腸栄養用 0350770458355 1,630 0350770458328 0350770458304 0350770458311 ニプロコーフローフィーディングチューブ 0350770463643 0350770463605 0350770463599 0350770463575 0350770463582 コーフローフィーディングチューブ 0350770463636 0350770463612 0350770463629 226ADBZX00194000 MIC * 栄養チューブ別表 28 のとおりアバノス メディカル ジャパン インク 037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 2 ハ ルーン型 7,480 別表 29 のとおり 037 交換用胃瘻カテーテル (2) 小腸留置型 15,800 22700BZI00005000 コーラ 100 コーラ 100 SR 4582529858264 日本マイクロポート CRM 株式会社 112 ヘ ースメーカー (1) シンク ルチャンハ 1 標準型 552,000 コーラ 100 DR 4582529858271 112 ヘ ースメーカー (4) テ ュアルチャンハ (Ⅳ 型 ) 763,000 32

保険適用開始年月日 : 令和元年 10 月 1 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22700BZI00005A01 コーラ 100-J コーラ 100-J SR 4582529858288 日本マイクロポートCRM 株式会社 112 ヘ ースメーカー (1) シンク ルチャンハ 1 標準型 552,000 コーラ 100-J DR 4582529858295 112 ヘ ースメーカー (4) テ ュアルチャンハ (Ⅳ 型 ) 763,000 22700BZI00029000 プラティニウム ICD プラティニウム ICD 1210 08031527015361 日本マイクロポートCRM 株式会社 117 植込型除細動器 (1) 植込型除細動器 (Ⅲ 型 ) 1 標 準型 プラティニウム ICD 1240 08031527015408 2,880,000 プラティニウム ICD 1510 08031527015378 117 植込型除細動器 (2) 植込型除細動器 (Ⅴ 型 ) 2,950,000 プラティニウム ICD 1540 08031527015415 22700BZI00043000 リプライ CRT-P リプライ CRT-P 08031527014241 日本マイクロポートCRM 株式会社 112 ヘ ースメーカー (6) トリフ ルチャンハ (Ⅱ 型 ) 1 単極用又は双極用 22700BZX00023000 ブレンド-E XL セメントカップ マーズオールポリフランジ E-XLカップ 4547081214484 帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 3カッフ ライ ナー一体型 ( 間接固定型 ) イカッフ ライナー一体型 (Ⅲ) 4547081214491 1,630,000 96,500 4547081214507 4547081214514 4547081214521 22700BZX00401000 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブインラインシステム 0886704071337 Integra Japan 株式会社 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準機能ア近位カテーテル ⅰ 標準型 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブインラ 0886704071344 イン遠位カテーテル一体型 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブインラ 0886704071375 インサイフォンガードシステム CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブインラ 0886704071382 インサイフォンガード付遠位カテーテル一体型 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブスモー 0886704081183 ルシステム CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブスモー 0886704081176 ル遠位カテーテル一体型 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブスモー 0886704081145 ルサイフォンガードシステム CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブスモー 0886704081138 ルサイフォンガード付遠位カテーテル一体型 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブライト 0886704081268 アングルシステム CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブライト 0886704081251 アングル遠位カテーテル一体型 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブライト 0886704081220 アングルサイフォンガードシステム CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブライト 0886704081213 アングルサイフォンガード付遠位カテーテル一 22,400 33

保険適用開始年月日 : 令和元年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22700BZX00401000 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブインラインバルブ単体 0886704071320 Integra Japan 株式会社 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準機能イリサ ーハ ー CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブインラ 0886704071337 インシステム CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブインラ 0886704071344 イン遠位カテーテル一体型 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブインラ 0886704071368 インサイフォンガード付バルブ単体 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブインラ 0886704071375 インサイフォンガードシステム CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブインラ 0886704071382 インサイフォンガード付遠位カテーテル一体型 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブスモー 0886704081152 ルバルブ単体 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブスモー 0886704081183 ルシステム CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブスモー 0886704081176 ル遠位カテーテル一体型 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブスモー 0886704081121 ルサイフォンガード付バルブ単体 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブスモー 0886704081145 ルサイフォンガードシステム CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブスモー 0886704081138 ルサイフォンガード付遠位カテーテル一体型 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブライト 0886704081237 アングルバルブ単体 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブライト 0886704081268 アングルシステム CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブライト 0886704081251 アングル遠位カテーテル一体型 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブライト 0886704081206 アングルサイフォンガード付バルブ単体 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブライト 0886704081220 アングルサイフォンガードシステム CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブライト 0886704081213 アングルサイフォンガード付遠位カテーテル一 償還価格 20,800 34

保険適用開始年月日 : 令和元年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22700BZX00401000 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブインラインバルブ単体 0886704071320 Integra Japan 株式会社 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準機能ウハ ルフ ⅱ 流量調節 圧可変式 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブインラ 0886704071337 インシステム CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブインラ 0886704071344 イン遠位カテーテル一体型 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブインラ 0886704071368 インサイフォンガード付バルブ単体 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブインラ 0886704071375 インサイフォンガードシステム CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブインラ 0886704071382 インサイフォンガード付遠位カテーテル一体型 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブスモー 0886704081152 ルバルブ単体 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブスモー 0886704081183 ルシステム CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブスモー 0886704081176 ル遠位カテーテル一体型 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブスモー 0886704081121 ルサイフォンガード付バルブ単体 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブスモー 0886704081145 ルサイフォンガードシステム CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブスモー 0886704081138 ルサイフォンガード付遠位カテーテル一体型 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブライト 0886704081237 アングルバルブ単体 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブライト 0886704081268 アングルシステム CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブライト 0886704081251 アングル遠位カテーテル一体型 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブライト 0886704081206 アングルサイフォンガード付バルブ単体 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブライト 0886704081220 アングルサイフォンガードシステム CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブライト 0886704081213 アングルサイフォンガード付遠位カテーテル一 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブインラ 0886704071337 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準機能 インシステム エ遠位カテーテル ⅰ 標準型 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブインラ 0886704071344 イン遠位カテーテル一体型 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブインラ 0886704071375 インサイフォンガードシステム CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブインラ 0886704071382 インサイフォンガード付遠位カテーテル一体型 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブスモー 0886704081183 ルシステム CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブスモー 0886704081176 ル遠位カテーテル一体型 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブスモー 0886704081145 ルサイフォンガードシステム CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブスモー 0886704081138 ルサイフォンガード付遠位カテーテル一体型 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブライト 0886704081268 アングルシステム CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブライト 0886704081251 アングル遠位カテーテル一体型 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブライト 0886704081220 アングルサイフォンガードシステム CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブライト 0886704081213 アングルサイフォンガード付遠位カテーテル一 償還価格 178,000 30,800 35

保険適用開始年月日 : 令和元年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22700BZX00401000 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブインラ 0886704071320 Integra Japan 株式会社 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準機能 7,630 インバルブ単体 オコネクタ ⅰストレート CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブインラ 0886704071337 インシステム CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブインラ 0886704071344 イン遠位カテーテル一体型 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブインラ 0886704071368 インサイフォンガード付バルブ単体 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブインラ 0886704071375 インサイフォンガードシステム CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブインラ 0886704071382 インサイフォンガード付遠位カテーテル一体型 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブスモー 0886704081152 ルバルブ単体 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブスモー 0886704081183 ルシステム CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブスモー 0886704081176 ル遠位カテーテル一体型 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブスモー 0886704081121 ルサイフォンガード付バルブ単体 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブスモー 0886704081145 ルサイフォンガードシステム CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブスモー 0886704081138 ルサイフォンガード付遠位カテーテル一体型 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブライト 0886704081237 アングルバルブ単体 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブライト 0886704081268 アングルシステム CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブライト 0886704081251 アングル遠位カテーテル一体型 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブライト 0886704081206 アングルサイフォンガード付バルブ単体 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブライト 0886704081220 アングルサイフォンガードシステム CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブライト 0886704081213 アングルサイフォンガード付遠位カテーテル一 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブインラ 0886704071375 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 2 特殊機能 65,300 インサイフォンガードシステム CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブインラ 0886704071382 インサイフォンガード付遠位カテーテル一体型 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブスモー 0886704081121 ルサイフォンガード付バルブ単体 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブスモー 0886704081145 ルサイフォンガードシステム CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブスモー 0886704081138 ルサイフォンガード付遠位カテーテル一体型 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブライト 0886704081206 アングルサイフォンガード付バルブ単体 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブライト 0886704081220 アングルサイフォンガードシステム CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブライト 0886704081213 アングルサイフォンガード付遠位カテーテル一 22800BZI00002000 コーラ 250 コーラ 250 SR 08031527014593 日本マイクロポートCRM 株式会社 112 ヘ ースメーカー (1) シンク ルチャンハ 1 標準型 552,000 コーラ 250 ENO SR 08031527017358 コーラ 250 DR 08031527014586 112 ヘ ースメーカー (4) テ ュアルチャンハ (Ⅳ 型 ) 763,000 コーラ 250 ENO DR 08031527017341 36

保険適用開始年月日 : 令和元年 10 月 1 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22800BZI00002A01 コーラ 250-J コーラ 250-J SR 4582529858301 日本マイクロポートCRM 株式会社 112 ヘ ースメーカー (1) シンク ルチャンハ 1 標準型 552,000 コーラ 250-J ENO SR 4582529858325 コーラ 250-J DR 4582529858318 112 ヘ ースメーカー (4) テ ュアルチャンハ (Ⅳ 型 ) 763,000 コーラ 250-J ENO DR 4582529858332 22800BZI00022000 プラティニウム CRT-D プラティニウム CRT-D 1711 08031527015385 日本マイクロポートCRM 株式会社 144 両室ヘ ーシンク 機能付き植込型除細動器 (1) 単極 又は双極用 1 標準型 プラティニウム CRT-D 1741 08031527015422 3,680,000 プラティニウム CRT-D 1744 08031527015446 144 両室ヘ ーシンク 機能付き植込型除細動器 (2)4 極用 1 標準型 3,990,000 22800BZX00459000 胸腰椎後方ロッド固定システムⅢ 別表 30のとおり ミズホ株式会社 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 97,100 アトラフィックス Ⅱ ストレートロッドコネクター 4946329364323 064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター 39,800 228AIBZX00025000 BLU 気管切開チューブ BLU セレクトサクションエイドカフ付 ( 一重管 ) 5019517076120 スミスメディカル ジャパン株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チュー 4,190 フ (1) 一般型 1カフ付き気管切開チューフ アカフ上部吸 5019517076137 引機能あり ⅰ 一重管 5019517076144 5019517076151 5019517076168 5019517076175 5019517076182 BLU セレクトサクションエイドカフ付 ( 二重管 ) 5019517076199 003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チュー 5,840 フ (1) 一般型 1カフ付き気管切開チューフ アカフ上部吸 5019517076205 引機能あり ⅱ 二重管 5019517076212 5019517076229 5019517076236 5019517076243 5019517076267 37

保険適用開始年月日 : 令和元年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 228AIBZX00025000 BLU 気管切開チューブ BLU セレクト気管切開チューブカフ付 ( 一重管 ) 5019517076069 スミスメディカル ジャパン株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チュー 3,800 BLU セレクト気管切開チューブカフ付 ( 一重管 / 孔開き ) 5019517076076 5019517076083 5019517076090 5019517076106 5019517076113 5019517076052 5019517075994 5019517076007 5019517076014 5019517076021 5019517076038 5019517076045 5019517075987 BLU セレクト気管切開チューブカフ付 ( 二重管 ) 5019517076274 003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チュー 6,140 フ (1) 一般型 1カフ付き気管切開チューフ イカフ上部吸 5019517076281 引機能なし ⅱ 二重管 5019517076298 5019517076304 5019517076311 5019517076328 5019517076335 フ (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅰ 一重管 38

保険適用開始年月日 : 令和元年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 228AIBZX00025000 BLU 気管切開チューブ BLU カフなし気管切開チューブ 5019517046185 スミスメディカル ジャパン株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チュー フ (1) 一般型 2カフなし気管切開チューフ 5019517046192 償還価格 4,100 5019517046208 5019517046215 5019517046222 BLU セレクト気管切開チューブカフなし ( 二重管 ) 5019517076342 5019517076359 5019517076366 5019517076373 5019517076380 5019517076397 5019517076403 BLU セレクトサクションエイドカフ付 ( 一重管 ) 5019517076120 038 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1カフ付き気 管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅰ 一重管 5019517076137 4,190 5019517076144 5019517076151 5019517076168 5019517076175 5019517076182 BLU セレクトサクションエイドカフ付 ( 二重管 ) 5019517076199 038 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1カフ付き気 管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅱ 二重管 5019517076205 5,840 5019517076212 5019517076229 5019517076236 5019517076243 5019517076267 39

保険適用開始年月日 : 令和元年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 228AIBZX00025000 BLU 気管切開チューブ BLU セレクト気管切開チューブカフ付 ( 一重管 ) 5019517076069 スミスメディカル ジャパン株式会社 038 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1カフ付き気 管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅰ 一重管 5019517076076 償還価格 3,800 5019517076083 5019517076090 5019517076106 5019517076113 5019517076052 BLU セレクト気管切開チューブカフ付 ( 一重管 / 孔開き ) 5019517075994 5019517076007 5019517076014 5019517076021 5019517076038 5019517076045 5019517075987 BLU セレクト気管切開チューブカフ付 ( 二重管 ) 5019517076274 038 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1カフ付き気 管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅱ 二重管 5019517076281 6,140 5019517076298 5019517076304 5019517076311 5019517076328 5019517076335 40

保険適用開始年月日 : 令和元年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 228AIBZX00025000 BLU 気管切開チューブ BLU カフなし気管切開チューブ 5019517046185 スミスメディカル ジャパン株式会社 038 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 2カフなし気 管切開チューフ 5019517046192 償還価格 4,100 5019517046208 5019517046215 5019517046222 BLU セレクト気管切開チューブカフなし ( 二重管 ) 5019517076342 5019517076359 5019517076366 5019517076373 5019517076380 5019517076397 5019517076403 BLU セレクトサクションエイドカフ付 ( 一重管 ) 5019517076120 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チュー 4,190 フ (1) 一般型 1カフ付き気管切開チューフ アカフ上部吸 5019517076137 引機能あり ⅰ 一重管 5019517076144 5019517076151 5019517076168 5019517076175 5019517076182 BLU セレクトサクションエイドカフ付 ( 二重管 ) 5019517076199 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チュー 5,840 フ (1) 一般型 1カフ付き気管切開チューフ アカフ上部吸 5019517076205 引機能あり ⅱ 二重管 5019517076212 5019517076229 5019517076236 5019517076243 5019517076267 41