220501区分B.xls

1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されている区分 ) 保険適用開始年月日 : 平成 22 年 5 月 1 日薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 20400BZG00055A01 CLINAC 2100CD 医療用リニアック CLINAC 2100CD 株式会社バリアンメディカルシステムズ血液 X 線照射装置 治療用粒子加速装置 (Ⅱ) 20400BZG00055A02 CLINAC 23EX 医療用リニアック CLINAC 23EX 株式会社バリアンメディカルシステムズ 血液 X 線照射装置治療用粒子加速装置 (Ⅱ) 20400BZG00055A03 CLINAC 2300CD 医療用リニアック CLINAC 2300CD 株式会社バリアンメディカルシステムズ 血液 X 線照射装置治療用粒子加速装置 (Ⅱ) 20400BZG00055A04 CLINAC 21EX 医療用リニアック CLINAC 21EX 株式会社バリアンメディカルシステムズ 血液 X 線照射装置治療用粒子加速装置 (Ⅱ) 21100BZY00633000 超音波手術器 CUSA EXcel 超音波手術器 CUSA EXcel 4580120298342 株式会社アムコ 超音波手術器 21600BZZ00628000 移動型デジタル式汎用 X 線診断装置 MUX-100 MUX-100D 株式会社島津製作所 デジタル撮影装置 シリーズ 4540217017812 4540217017829 4540217017836 4540217017843 4540217017850 MUX-100DJ 21600BZZ00628000 MUX-100D 診断用 X 線装置 4540217017812 4540217017829 4540217017836 4540217017843 4540217017850 MUX-100DJ 21700BZY00563000 乳房 X 線撮影装置 SEPIO NUANCE DT SEPIO NUANCE DT 4540217011568 株式会社島津製作所 デジタル撮影装置 4540217011575 21700BZY00563000 SEPIO NUANCE DT 4540217011568 診断用 X 線装置 4540217011575 21700BZZ00322000 MMI 救急用人工蘇生器成人用 MMI 救急用人工蘇生器 NV, 成人用 ( 基本セッ 4946306075914 村中医療器株式会社 人工呼吸器 ト ) MMI 救急用人工蘇生器 NV, 成人用 ( 標準セッ 4946306075921 ト ) MMI 救急用人工蘇生器, 成人用 ( 基本セット ) 4946306000077 MMI 救急用人工蘇生器, 成人用 ( 標準セット ) 4946306000084 218ABBZX00105000 血管撮影システム BRANSIST safire 別表 1のとおり 株式会社島津製作所 デジタル撮影装置 218ABBZX00105000 別表 2のとおり 診断用 X 線装置 219AIBZX00046000 ダイレクトディジタイザー REGIUS MODEL 110 ダイレクトディジタイザー REGIUS MODEL 110 4560141928152 コニカミノルタエムジー株式会社 デジタル撮影装置 220ADBZX00026000 Regius PureView タイプM Regius PureView タイプM 4560141931220 コニカミノルタエムジー株式会社 診断用 X 線装置 220AGBZX00042000 コーワ ER-80 コーワ ER-80 4987646800118 興和株式会社 視覚誘発電位検査装置網膜電位測定装置 220AIBZX00034000 デジタルラジオグラフィー PLAUDR デジタルラジオグラフィー PLAUDR 4560141930827 コニカミノルタエムジー株式会社 デジタル撮影装置 4560141930834 221AABZX00132000 カラー超音波診断装置 SONIMAGE513 カラー超音波診断装置 SONIMAGE513 4560141929609 コニカミノルタエムジー株式会社 超音波検査装置 (Ⅱ) 221AGBZX00160000 ペンタックスビデオ鼻咽喉スコープ VNL-1590S VNL-1590STi 4961333155989 HOYA 株式会社 内視鏡 Ti 221AGBZX00304000 アルカナ アルカナ 4571321381117 アレイ株式会社 デジタル撮影装置 221AIBZX00049000 ダイレクトディジタイザー REGIUS MODEL 210 ダイレクトディジタイザー REGIUS MODEL 210 4560141928145 コニカミノルタエムジー株式会社 デジタル撮影装置 221ALBZX00010000 アストロン DS-W611 アストロン DS-W611 4562189050185 株式会社テクノリンク 超音波治療器低周波治療器 1

1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されている区分 ) 保険適用開始年月日 : 平成 22 年 5 月 1 日薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 22200BZX00229000 ソノリスアイシスソノリスアイシス 4582323370153 エダップテクノメド株式会社体外式衝撃波結石破砕装置 (Ⅲ) 222AABZX00066000 経皮血中ガスシステム TCM4シリーズ TCM4シリーズベースユニット 5700693918808 ラジオメータ株式会社 パルスオキシメータ経皮血中ガス分圧モニタ 222ABBZX00019000 SEER12 ホルタレコーダ SEER12 ホルタレコーダ GEヘルスケア ジャパン株式会社 ホルタ心電計 222ABBZX00072000 マルチ CCD デジタルラジオグラフィ NAOMI-11 マルチ CCD デジタルラジオグラフィ NAOMI-11 4582384740056 株式会社アールエフ デジタル撮影装置 04 04 222ABBZX00073000 マルチ CCD デジタルラジオグラフィ NAOMI-11 マルチ CCD デジタルラジオグラフィ NAOMI-11 4582384740049 株式会社アールエフ デジタル撮影装置 02 02 222ABBZX00074000 マルチ CCD デジタルラジオグラフィ NAOMI-11 マルチ CCD デジタルラジオグラフィ NAOMI-11 4582384740063 株式会社アールエフ デジタル撮影装置 06 06 222ABBZX00084000 大腸ビデオスコープ OLYMPUS CF TYPE Y00 大腸ビデオスコープ OLYMPUS CF TYPE Y00 4953170918063 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 20 シリーズ 20-I 大腸ビデオスコープ OLYMPUS CF TYPE Y00 4953170918070 20-L 222ABBZX00090000 多目的イメージングシステム VersiFlex VISTA VersiFlex VISTA 株式会社日立メディコ デジタル撮影装置診断用 X 線装置 222ACBZX00026000 EPD 搭載 X 線乳房撮影システム Mammo Diagno Mammo Diagnost DR 株式会社フィリップスエレクトロニクスジャ デジタル撮影装置 st DR パン Mammo Diagnost VU 222ACBZX00026000 Mammo Diagnost DR 診断用 X 線装置 Mammo Diagnost VU 222ADBZX00038000 エンドスコープシステム 別表 3のとおり スミス アンド ネフューエンドスコピー株式内視鏡会社 222ADBZX00039000 マルチガスユニット MGU-800シリーズ AG O2ガスユニットC MGU-801C 550203990 フクダ電子株式会社 モニタ AG O2ガスユニットP MGU-801P 550204000 AGガスユニット MGU-802 550204010 CO2ガスユニット MGU-803 550204020 222ADBZX00053000 マルチガスユニット GF-200シリーズ マルチガスユニット GF-200シリーズ 日本光電工業株式会社 モニタ マルチガスユニット GF-200シリーズ 2

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されている区分 ) 保険適用開始年月日 : 平成 22 年 5 月 1 日薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 20500BZZ00020000 ディジタルサブトラクション装置 DAR-2400 シリーズ DAR-2400 ー 3DF 4540217010950 株式会社島津製作所デジタル撮影装置 4540217010967 4540217010974 4540217010981 20600BZY00844000 乳房 X 線撮影装置 SEPIO シリーズ SEPIO C 4540217017119 株式会社島津製作所 診断用 X 線装置 SEPIO H 4540217017102 20900BZZ00262000 ディジタルラジオグラフィー装置 DAR-3000シ DAR-3000B 4540217011001 株式会社島津製作所 デジタル撮影装置 リーズ 4540217028436 DAR-3000BP 4540217030583 21100BZZ00032000 シリンジェクター Ⅰ 別表 4のとおり 大研医器株式会社 携帯型注入ポンプ 21100BZZ00032000 別表 5のとおり 精密持続点滴装置 21100BZZ00032000 別表 6のとおり 麻酔用精密持続注入器 21200BZZ00091000 全身用 X 線コンピューター断層装置 SCT-7800T SCT-7800T 4540217017867 株式会社島津製作所 CT 撮影装置 4540217017874 4540217017881 4540217017898 4540217017904 4540217017911 4540217017928 21300BZZ00087000 デジタル撮影装置 DAR-5000 DRA-5000 4540217011148 株式会社島津製作所 デジタル撮影装置 4540217011155 4540217011162 4540217011179 4540217011186 21400BZZ00192000 回診用 X 線撮影装置 MUX-10シリーズ MUX-10 4540217017768 株式会社島津製作所 診断用 X 線装置 4540217017782 4540217017799 4540217024254 21400BZZ00340000 網膜機能解析装置ベリス ジュニア 網膜機能解析装置ベリス ジュニア VJ-10 4582281180511 有限会社メイヨー 網膜電位測定装置 網膜機能解析装置ベリス ジュニア VJ-10S 4582281180528 網膜機能解析装置ベリス ジュニア VJ-20 4582281180092 網膜機能解析装置ベリス ジュニア VJ-20S 4582281180115 21400BZZ00340000 網膜機能解析装置ベリス ジュニア VJ-10 4582281180511 誘発反応測定装置 網膜機能解析装置ベリス ジュニア VJ-10S 4582281180528 網膜機能解析装置ベリス ジュニア VJ-20 4582281180092 網膜機能解析装置ベリス ジュニア VJ-20S 4582281180115 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター クーデックバルーンジェクター 200/300 在宅対 4560109033508 大研医器株式会社 携帯型注入ポンプ 応 4560109033515 4560109033492 4560109032808 4560109032815 4560109033409 4560109032822 4560109033904 4560109032877 4560109032884 3

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されている区分 ) 保険適用開始年月日 : 平成 22 年 5 月 1 日薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター クーデックバルーンジェクター 200/300 在宅対応 クーデックバルーンジェクター 200/300 在宅対 応 (BJフィラー付き) 21400BZZ00497000 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター 200/300 在宅対応 クーデックバルーンジェクター 200/300 在宅対応 (BJ フィラー付き ) クーデックバルーンジェクター 200/300 在宅対応 クーデックバルーンジェクター 200/300 在宅対応 (BJ フィラー付き ) 4560109032891 大研医器株式会社携帯型注入ポンプ 4560109034314 4560109034321 4560109034505 4560109034512 4560109034529 4560109034338 4560109034536 4560109033508 精密持続点滴装置 4560109033515 4560109033492 4560109032808 4560109032815 4560109033409 4560109032822 4560109033904 4560109032877 4560109032884 4560109032891 4560109034314 4560109034321 4560109034505 4560109034512 4560109034529 4560109034338 4560109034536 4560109033508 麻酔用精密持続注入器 4560109033515 4560109033492 4560109032808 4560109032815 4560109033409 4560109032822 4560109033904 4560109032877 4560109032884 4560109032891 4560109034314 4560109034321 4560109034505 4560109034512 4560109034529 4560109034338 4560109034536 4

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されている区分 ) 保険適用開始年月日 : 平成 22 年 5 月 1 日薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21500BZZ00290000 外科用 X 線テレビジョン装置 WHA-200 別表 7 のとおり株式会社島津製作所診断用 X 線装置 21500BZZ00747000 全身用ポジトロンCT 装置 SET-3000Gシリーズ 全身用ポジトロンCT 装置 SET-3000Gシリーズ 4540217016549 株式会社島津製作所 ポジトロンCT 装置 4540217016556 4540217016563 4540217016600 4540217016617 4540217016624 21500BZZ00748000 全身用ポジトロンCT 装置 SET-3000Bシリーズ 全身用ポジトロンCT 装置 SET-3000Bシリーズ 4540217016570 株式会社島津製作所 ポジトロンCT 装置 4540217016587 4540217016594 4540217016631 4540217016648 4540217016655 21600BZZ00167000 ダイレクトディジタイザー DD-841 ダイレクトディジタイザー DD-841 4560141928176 コニカミノルタエムジー株式会社 デジタル撮影装置 4560141928183 21600BZZ00168000 ダイレクトディジタイザー DD-941 ダイレクトディジタイザー DD-941 4560141928114 コニカミノルタエムジー株式会社 デジタル撮影装置 21600BZZ00194000 ディジタルラジオグラフィー装置 DRA-3500 DRA-3500 4540217011018 株式会社島津製作所 デジタル撮影装置 21600BZZ00195000 近赤外光イメージング装置 OMM-3000シリーズ OMM-3000/12 4540217023295 株式会社島津製作所 光トポグラフィー OMM-3000/16 4540217023264 OMM-3000/4 4540217023288 OMM-3000/8 4540217023271 21600BZZ00529000 ディジタルラジオグラフィー装置 DRA-8000i DRA-8000i 4540217011230 株式会社島津製作所 デジタル撮影装置 4540217011247 4540217011254 4540217011261 4540217011438 4540217011445 4540217011452 4540217011469 21600BZZ00628000 移動型デジタル式汎用 X 線診断装置 MUX-100 MUX-100D 4540217017812 株式会社島津製作所 デジタル撮影装置 Dシリーズ 4540217017829 4540217017836 MUX-100DJ 4540217017843 4540217017850 21600BZZ00628000 MUX-100D 4540217017812 診断用 X 線装置 4540217017829 4540217017836 MUX-100DJ 4540217017843 4540217017850 21600BZZ00666000 ディジタルラジオグラフィー装置 DRA-8000f DRA-8000f 4540217011339 株式会社島津製作所 デジタル撮影装置 4540217011346 4540217011353 4540217011360 4540217011377 4540217011384 4540217011391 4540217011407 5

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されている区分 ) 保険適用開始年月日 : 平成 22 年 5 月 1 日薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21600BZZ00666000 ディジタルラジオグラフィー装置 DRA-8000f DRA-8000f 4540217011414 株式会社島津製作所デジタル撮影装置 4540217011421 4540217027293 21700BZY00563000 乳房 X 線撮影装置 SEPIO NUANCE DT SEPIO NUANCE DT 4540217011568 株式会社島津製作所 デジタル撮影装置 4540217011575 21700BZY00563000 SEPIO NUANCE DT 4540217011568 診断用 X 線装置 4540217011575 21700BZZ00068000 デジタル撮影装置 DAR-9400f DAR-9400f 4540217011476 株式会社島津製作所 デジタル撮影装置 4540217011483 4540217011490 4540217011506 4540217011513 4540217011520 4540217011537 4540217011544 4540217011551 4540217025053 21700BZZ00290000 超音波検査装置 SDU-1100 SDU-1100 4540217018475 株式会社島津製作所 超音波検査装置 (Ⅱ) 4540217018482 4540217018499 4540217018505 4540217018512 4540217018529 4540217018536 4540217018543 4540217018550 4540217018567 21700BZZ00449000 全身用ポジトロンCT 装置 SET-3000BCTシリー 全身用ポジトロンCT 装置 SET-3000BCTシリー 4540217016693 株式会社島津製作所 CT 撮影装置 ズ ズ 4540217016709 4540217016716 4540217016754 4540217016761 4540217016778 21700BZZ00449000 全身用ポジトロンCT 装置 SET-3000BCTシリー 4540217016693 ポジトロンCT 装置 ズ 4540217016709 4540217016716 4540217016754 4540217016761 4540217016778 21700BZZ00450000 全身用ポジトロン CT 装置 SET-3000GCT シリーズ 全身用ポジトロン CT 装置 SET-3000GCT シリーズ 4540217016662 株式会社島津製作所 CT 撮影装置 4540217016679 4540217016686 4540217016723 4540217016730 4540217016747 6

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されている区分 ) 保険適用開始年月日 : 平成 22 年 5 月 1 日薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21700BZZ00450000 全身用ポジトロン CT 装置 SET-3000GCT シリーズ 全身用ポジトロン CT 装置 SET-3000GCT シリーズ 4540217016662 株式会社島津製作所ポジトロン CT 装置 4540217016679 4540217016686 4540217016723 4540217016730 4540217016747 218ABBZX00103000 超音波診断装置 SDU-1200Pro SDU-1200Pro 4540217018574 株式会社島津製作所 超音波検査装置 (Ⅱ) 4540217018581 4540217018598 4540217018604 4540217018611 218ABBZX00104000 超音波診断装置 SDU-2200Pro SDU-2200Pro 4540217018628 株式会社島津製作所 超音波検査装置 (Ⅱ) 4540217018635 4540217018642 4540217018659 4540217018666 218ABBZX00105000 血管撮影システム BRANSIST safire 別表 8のとおり 株式会社島津製作所 診断用 X 線装置 218ABBZX00131000 超音波診断装置 sarano sarano 4540217018871 株式会社島津製作所 超音波検査装置 (Ⅰ) 4540217018888 4540217018895 4540217018901 4540217018918 4540217018925 4540217018932 4540217018949 4540217018956 4540217018963 4540217025190 4540217025206 4540217025213 4540217025220 4540217025237 4540217025244 4540217025251 4540217025268 4540217027163 4540217027170 218ABBZX00202000 X 線テレビシステム FLEXAVISION 別表 9のとおり 株式会社島津製作所 デジタル撮影装置 218ABBZX00202000 別表 10のとおり 診断用 X 線装置 21900BZX00784000 PET/CT 装置 Eminence STARGATE PET/CT 装置 Eminence STARGATE 4540217010240 株式会社島津製作所 CT 撮影装置 4540217010257 4540217010264 4540217010271 4540217010288 4540217010295 21900BZX00784000 PET/CT 装置 Eminence STARGATE 4540217010240 ポジトロンCT 装置 4540217010257 7

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されている区分 ) 保険適用開始年月日 : 平成 22 年 5 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 21900BZX00784000 PET/CT 装置 Eminence STARGATE PET/CT 装置 Eminence STARGATE 4540217010264 株式会社島津製作所 ポジトロンCT 装置 4540217010271 4540217010288 4540217010295 2191BBZX00157000 X 線テレビシステム SONIALVISION VERSA 10 別表 11のとおり 株式会社島津製作所 デジタル撮影装置 0R 2191BBZX00157000 別表 12のとおり 診断用 X 線装置 219ABBZX00003000 血管撮影システム Partire α Partire α 4540217010530 株式会社島津製作所 デジタル撮影装置 4540217010547 4540217010554 4540217010561 4540217010578 4540217010585 4540217010592 4540217010608 4540217010615 219ABBZX00003000 Partire α 4540217010530 診断用 X 線装置 4540217010547 4540217010554 4540217010561 4540217010578 4540217010585 4540217010592 4540217010608 4540217010615 219ABBZX00070000 デジタルラジオグラフィー装置 DAR-7500 DAR-7500 4540217010714 株式会社島津製作所 デジタル撮影装置 4540217010721 4540217010738 4540217010745 4540217010752 4540217010769 4540217010776 4540217010783 220ABBZX00103000 診断用 X 線 X sy Pro 別表 13のとおり 株式会社島津製作所 診断用 X 線装置 220ABBZX00213000 カセッテレスX 線テレビシステム SHIMAVISION E カセッテレスX 線テレビシステム SHIMAVISION E 4540217024278 株式会社島津製作所 診断用 X 線装置 X Pro X Pro 4540217024285 4540217024292 4540217024308 4540217024315 4540217024322 4540217024339 4540217024346 4540217025275 4540217025282 4540217025299 4540217025305 4540217025312 4540217025329 8

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されている区分 ) 保険適用開始年月日 : 平成 22 年 5 月 1 日薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 220ABBZX00213000 カセッテレスX 線テレビシステム SHIMAVISION E カセッテレスX 線テレビシステム SHIMAVISION E 4540217025336 株式会社島津製作所 診断用 X 線装置 X Pro X Pro 220ABBZX00229000 回診用 X 線撮影装置 MobileDaRt Evolution 別表 14のとおり 株式会社島津製作所 デジタル撮影装置 220ABBZX00229000 別表 15のとおり 診断用 X 線装置 220ABBZX00261000 X 線テレビシステム SONIALVISION safire17 別表 16のとおり 株式会社島津製作所 デジタル撮影装置 220ABBZX00261000 別表 17のとおり 診断用 X 線装置 220ABBZX00297000 回診用 X 線撮影装置 MobileArt Evolution MobileArt Evolution 4540217026555 株式会社島津製作所 デジタル撮影装置 4540217026562 4540217026579 4540217026586 4540217026593 4540217026609 4540217026616 4540217026623 4540217026630 4540217027729 4540217027736 4540217027743 4540217027750 4540217027767 4540217027774 4540217027880 4540217027897 4540217027903 220ABBZX00297000 MobileArt Evolution 4540217026555 診断用 X 線装置 4540217026562 4540217026579 4540217026586 4540217026593 4540217026609 4540217026616 4540217026623 4540217026630 4540217027729 4540217027736 4540217027743 4540217027750 4540217027767 4540217027774 4540217027880 4540217027897 4540217027903 220AGBZX00282000 E4 眼科用内視鏡システム 眼科用内視鏡グラスロッドタイプ 23G 4562150824579 アールイーメディカル株式会社 内視鏡 高解像度眼科用内視鏡 20G オートクレーブ可セミディスポ直 4562150824562 9

新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格として個別に評価されている区分 ) 保険適用開始年月日 : 平成 22 年 5 月 1 日 償還価格 ( 円 ) 20500BZZ00248A01 CXカテーテル-UⅡ 別表 18のとおり シルックス株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 \3,430 20500BZZ00248A01 CXカテーテル-UⅡ 4560105251944 009 血管造影用カテーテル (4) 心臓マルチハ ーハ ス型 \6,610 4560105252996 4571102149431 4560105252934 4560105252941 4560105252927 4560105252910 21800BZY10073000 インテグラル ソーラー システム ペティクルスクリュー 4544760380324 ベストメディカル株式会社 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) \82,200 4544760380331 4544760380348 4544760380355 4544760380362 4544760380379 4544760380386 4544760380393 4544760380409 4544760380416 4544760380423 21800BZY10073000 ペティクルスクリュー 4544760380430 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) \112,000 4544760380447 4544760380454 4544760380461 4544760380478 4544760380485 4544760380492 4544760380508 4544760380515 4544760380522 21800BZZ10082000 HAI 鎖骨プレートシステム 別表 19のとおり 株式会社ホムズ技研 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用 \89,200 合金 Ⅰ) 22000BZX00809000 Durata ICD リードシングルコイル リードキャップ 4544881146786 セント ジュード メディカル株式会社 113 埋込式心臓ヘ ースメーカー用リート (3) アクセサリー \6,610 22100BZX00252000 バーサネイルユニバーサルヒューメラル 別表 20のとおり ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー 1 標準型 \26,000 22100BZX00751000 カメーダ RH 静脈カニューレ UF 静脈カニューレ CB ウルトラフレックス 23Fr 0613994760784 日本メドトロニック株式会社 126 体外循環用カニューレ (1) 送脱血カニューレ 2シンク ル \9,330 強化 ( 生体適合性加算あり ) 静脈カニューレ CB ウルトラフレックス 29Fr 0613994760791 22100BZX00959000 オキシア人工肺回路 オキシア人工肺回路 4987494064397 株式会社ジェイ エム エス 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 \87,500 22100BZX00959000 オキシア人工肺回路 4987494064656 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 1 貯血槽 \11,200 22100BZX00959000 オキシア人工肺回路 4987494064656 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 2カーテ ィオトミーリ \34,100 サ ーハ ー 22100BZX00959000 オキシア人工肺回路 4987494066360 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 \5,960 22100BZX00983000 DLP 大動脈カニューレ 別表 21のとおり 日本メドトロニック株式会社 126 体外循環用カニューレ (1) 送脱血カニューレ 2シンク ル \7,730 強化 22100BZX00984000 別表 22のとおり 126 体外循環用カニューレ (1) 送脱血カニューレ 2シンク ル \7,730 強化 22100BZX00984000 別表 23のとおり 126 体外循環用カニューレ (1) 送脱血カニューレ 42 段強 \9,100 化 22100BZX01109000 キャピオックス経皮カテーテルキット (X) キャピオックス経皮カテーテルキット (X) 4987350380517 テルモ株式会社 126 体外循環用カニューレ (4) 経皮的挿入用カニューレ \44,000 4987350380494 4987350380555 4987350380531 10

新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格として個別に評価されている区分 ) 保険適用開始年月日 : 平成 22 年 5 月 1 日 償還価格 ( 円 ) 22100BZX01109000 キャピオックス経皮カテーテルキット (X) キャピオックス経皮カテーテルキット (X) 4987350380593 テルモ株式会社 126 体外循環用カニューレ (4) 経皮的挿入用カニューレ \44,000 4987350380579 4987350380630 4987350380616 4987350380678 4987350380654 4987350380715 4987350380692 22100BZZ00003000 メディコールオクリュージョンカテーテル メディコールオクリュージョンカテーテル 4582105800021 フィルメック株式会社 133 血管内手術用カテーテル (3)PTAハ ルーンカテーテル 4 \67,700 大動脈用ステントク ラフト用ア血流遮断型 ( 胸部及び腹部用 ) 221ACBZX00082000 MVRリザーバー MVR1600 0613994760319 日本メドトロニック株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 1 貯血槽 \11,200 MVR800 0613994760302 221ACBZX00096000 アフィニティ動脈フィルター 小児用 (S4014) 0613994763556 日本メドトロニック株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5ラインフィルター \18,900 大人用 38ミクロン (351) 0613994011244 22200BZI00007000 メドエル人工内耳 PULSAR-MS インプラント PULSARci100 M 4582290230040 メドエルジャパン株式会社 090 人工内耳用材料 (1) 人工内耳用インフ ラント ( 電極 \1,580,000 及び受信 - 刺激器 ) インプラント PULSARci100 S 4582290230047 22200BZX00103000 EZLoc フェモラルデバイス EZLoc フェモラルデバイス 5-6mm 15mm P 4580135844466 バイオメット ジャパン株式会社 077 人工靱帯 (2) 固定器具つき \143,000 L ショート EZLoc フェモラルデバイス 5-6mm 20mm P L スタンダード 4580135844473 EZLoc フェモラルデバイス 5-6mm 30mm ロ 4580135844480 ング EZLoc フェモラルデバイス 7-8mm 15mm P 4580135844424 L ショート EZLoc フェモラルデバイス 7-8mm 15mm 4580135844558 ショート EZLoc フェモラルデバイス 7-8mm 20mm ス 4580135844497 タンダード EZLoc フェモラルデバイス 7-8mm 25mm ス 4560229911502 タンダードプラス EZLoc フェモラルデバイス 7-8mm 30mm ロ 4580135844480 ング EZLoc フェモラルデバイス 7-8mm 35mm エ 4560229911526 キストラロング EZLoc フェモラルデバイス 9-10mm 15mm 4580135844431 PL ショート EZLoc フェモラルデバイス 9-10mm 15mm 4580135844527 ショート EZLoc フェモラルデバイス 9-10mm 20mm 4580135844503 スタンダード EZLoc フェモラルデバイス 9-10mm 25mm 4560229911519 スタンダードプラス EZLoc フェモラルデバイス 9-10mm 30mm 4580135844534 ロング EZLoc フェモラルデバイス 9-10mm 35mm 4560229911533 エキストラロング 22200BZX00133000 Vanguard CR インターロックシステム 別表 24のとおり バイオメット ジャパン株式会社 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 2 全置換 \182,000 用材料 (Ⅱ) 22200BZX00230000 クリニートラキアルチューブ クリニートラキアルチューブ 4542187168464 クリエートメディック株式会社 027 気管内チューフ (1) カフあり 2カフ上部吸引機能な \776 し 4542187168471 4542187168488 4542187168495 4542187168501 4542187168518 11

新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格として個別に評価されている区分 ) 保険適用開始年月日 : 平成 22 年 5 月 1 日 償還価格 ( 円 ) 22200BZX00230000 クリニートラキアルチューブ クリニートラキアルチューブ 4542187168525 クリエートメディック株式会社 027 気管内チューフ (1) カフあり 2カフ上部吸引機能な \776 し 4542187168532 4542187168549 4542187168556 4542187168563 4542187168570 22200BZX00230000 クリニートラキアルチューブ 4542187169096 027 気管内チューフ (2) カフなし \659 4542187169102 4542187169119 4542187169126 4542187169133 4542187169140 4542187169157 22200BZX00273000 フィジーク フィジーク 4545985340490 日本ライフライン株式会社 113 埋込式心臓ヘ ースメーカー用リート (1) リート 1 経静 \155,000 脈リート ア標準型 4545985340506 4545985340513 4545985340520 4545985340537 22200BZX00273000 スーチャスリーブ 4545985340629 113 埋込式心臓ヘ ースメーカー用リート (3) アクセサリー \6,610 22200BZX00274000 Ceスペース PEEK 別表 25のとおり ビー ブラウンエースクラップ株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 \190,000 22200BZX00275000 ペティート ペティート 4545985340544 日本ライフライン株式会社 113 埋込式心臓ヘ ースメーカー用リート (1) リート 1 経静 \155,000 脈リート ア標準型 4545985340551 4545985340568 4545985340575 4545985340582 4545985340599 4545985340605 4545985340612 22200BZX00277000 PMMA セントラライザー 別表 26のとおり 日本メディカルマテリアル株式会社 059 オフ ション部品 (1) 人工股関節用部品 \26,900 22200BZX00280000 テーパーロックフェモラルステム 別表 27のとおり バイオメット ジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿 \557,000 骨ステム (Ⅰ) 22200BZX00293000 ナカシマフェモラルヘッド 別表 28のとおり ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大腿骨ステムヘット \111,000 22200BZX00294000 マイクロプラスティテーパーロックフェモラルステム別表 29のとおり バイオメット ジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿骨ステム (Ⅰ) \557,000 22200BZX00306000 キネティックスガイドワイヤー Kinetix 8714729783893 ボストン サイエンティフィックジャパン株式 013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用カ イト ワイヤー \25,100 会社 (2) 複合 高度狭窄部位用 Kinetix 300 8714729783930 Kinetix 300 5pack 8714729783947 Kinetix 5pack 8714729783909 Kinetix J-Tip 8714729783916 Kinetix J-Tip 300 8714729783954 Kinetix J-Tip 300 5pack 8714729783961 Kinetix J-Tip 5pack 8714729783923 Kinetix Plus 8714729783978 Kinetix Plus 300 8714729784012 Kinetix Plus 300 5pack 8714729784029 Kinetix Plus 5pack 8714729783985 Kinetix Plus J-Tip 8714729783992 12

新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格として個別に評価されている区分 ) 保険適用開始年月日 : 平成 22 年 5 月 1 日 償還価格 ( 円 ) 22200BZX00306000 キネティックスガイドワイヤー Kinetix Plus J-Tip 300 8714729784036 ボストン サイエンティフィックジャパン株式 013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用カ イト ワイヤー \25,100 会社 (2) 複合 高度狭窄部位用 Kinetix Plus J-Tip 300 5pack 8714729784043 Kinetix Plus J-Tip 5pack 8714729784005 22200BZX00307000 アキュイティストレートトラック Acuity Strait-Trak 0802526477966 ボストン サイエンティフィックジャパン株式 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 \17,600 会社 22200BZX00316000 アナリスト RF 36 DR アナリスト RF 36 DR 4544881145741 セント ジュード メディカル株式会社 117 埋込型除細動器 (3) 埋込型除細動器 (Ⅳ 型 ) \3,210,000 22200BZX00317000 アナリスト RF 36 VR アナリスト RF 36 VR 4544881145758 セント ジュード メディカル株式会社 117 埋込型除細動器 (2) 埋込型除細動器 (Ⅲ 型 ) \3,100,000 22200BZX00318000 JOURNEY BCS トータルニーシステム JOURNEY BCS フェモラルコンポーネント 4562109839876 スミス アンド ネフューオーソペディックス 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 2 全置 \306,000 株式会社 換用材料 (Ⅱ) 4562109839883 4562109839890 4562109839913 4562109839920 4562109839937 4562109839944 4562109839951 4562109839968 4562109839975 4562109839982 4562109839999 4562109840629 4562109840636 4562109840643 4562109840650 4562109840667 4562109840674 4562109840681 4562109840698 22200BZX00318000 JOURNEY ティビアルベースポレート 4562109841664 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 2 全置換 \182,000 用材料 (Ⅱ) 4562109841671 4562109841688 4562109841695 4562109841701 4562109841718 4562109841725 4562109841732 4562109841749 4562109841756 4562109841763 4562109841770 4562109841787 4562109841794 4562109841800 4562109841817 22200BZX00318000 JOURNEY パテラコンポーネントバイコンベックス 4562109841824 058 人工膝関節用材料 (3) 膝蓋骨材料 1 膝蓋骨 \44,700 置換用材料 (Ⅰ) 4562109841831 4562109841848 4562109841855 13

新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格として個別に評価されている区分 ) 保険適用開始年月日 : 平成 22 年 5 月 1 日 償還価格 ( 円 ) 22200BZX00318000 JOURNEY BCS トータルニーシステム JOURNEY パテラコンポーネントバイコンベックス 4562109841862 スミス アンド ネフューオーソペディックス 058 人工膝関節用材料 (3) 膝蓋骨材料 1 膝蓋骨 \44,700 株式会社 置換用材料 (Ⅰ) 4562109841879 4562109841886 JOURNEY パテラコンポーネントリサーフェイシン 4562109841893 グ 4562109841909 4562109841916 4562109841923 4562109841930 4562109841947 4562109841954 4562109841961 4562109841978 22200BZX00318000 別表 30のとおり 058 人工膝関節用材料 (4) インサート (Ⅰ) \67,400 22200BZX00522000 NOVATION ヒップシステム 10mm Ext Offset 4562256859024 イグザクテック株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿 \557,000 骨ステム (Ⅰ) 10mm Std Offset 4562256858928 11mm Ext Offset 4562256859031 11mm Std Offset 4562256858935 12mm Ext Offset 4562256859048 12mm Std Offset 4562256858942 13mm Ext Offset 4562256859055 13mm Std Offset 4562256858959 14mm Ext Offset 4562256859062 14mm Std Offset 4562256858966 15mm Ext Offset 4562256859079 15mm Std Offset 4562256858973 16mm Ext Offset 4562256859086 16mm Std Offset 4562256858980 17mm Ext Offset 4562256859093 17mm Std Offset 4562256858997 18mm Ext Offset 4562256859109 18mm Std Offset 4562256859000 9mm Ext Offset 4562256859017 9mm Std Offset 4562256858911 22200BZX00527000 ナカシマ橈骨頭プレート プレート ( ロッキング型 ) 4547081060258 ナカシマメディカル株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用 \89,200 合金 Ⅰ) プレート ( 薄型 ) 4547081060241 22200BZX00528000 selexys カップシステム TH+ selexys カップ TH+ 7612168088849 株式会社マティス 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 1 臼蓋形 \165,000 成用カッフ (Ⅰ) 7612168088856 7612168088863 7612168088870 7612168088887 7612168088894 7612168088900 7612168088917 7612168088924 7612168088931 7612168088948 14

新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格として個別に評価されている区分 ) 保険適用開始年月日 : 平成 22 年 5 月 1 日 22200BZX00528000 selexys カップシステム TH+ selexys カップ TH+ 7612168088955 株式会社マティス 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 1 臼蓋形 成用カッフ (Ⅰ) 22200BZX00528000 selexys PE ライナースタンダード 7612168081765 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 4ライナー (Ⅰ) 7612168081772 7612168081789 償還価格 ( 円 ) \165,000 \62,100 7612168081796 7612168081802 7612168081819 7612168081826 7612168081833 7612168081840 7612168081857 7612168081864 7612168081871 7612168081888 7612168081895 7612168081901 7612168081918 7612168081925 7612168081932 7612168081949 7612168081956 22200BZX00528000 selexys PE ライナーフード 7612168081963 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 4ライナー \62,100 (Ⅰ) 7612168081970 7612168081987 7612168081994 7612168082007 7612168082014 7612168082021 7612168082038 7612168082045 7612168082052 7612168082069 7612168082076 7612168082083 7612168082090 7612168082106 7612168082113 7612168082120 7612168082137 7612168082144 7612168082151 22200BZX00528000 固定用スクリュー 7612168070554 059 オフ ション部品 (3) 人工関節固定強化部品 \15,400 7612168070561 7612168070578 7612168070585 7612168070592 15

新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格として個別に評価されている区分 ) 保険適用開始年月日 : 平成 22 年 5 月 1 日 償還価格 ( 円 ) 22200BZX00528000 selexys カップシステム TH+ 固定用スクリュー 7612168070608 株式会社マティス 059 オフ ション部品 (3) 人工関節固定強化部品 \15,400 7612168070615 22200BZX00529000 CSF LPシャントシステム LPシャントシステム腰椎 - 腹腔カテーテル 0673978228464 日本メドトロニック株式会社 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準機 \7,900 能オコネクタ ⅰストレート 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (2) ワンヒ ース型 \59,900 22200BZX00545000 プロスペース TLIF 別表 31のとおり ビー ブラウンエースクラップ株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 \190,000 22200BZX00548000 プロモート+ RF プロモート+ RF 4544881146489 セント ジュード メディカル株式会社 144 両室ヘ ーシンク 機能付き埋込型除細動器 \4,190,000 4544881146496 22200BZX00549000 カレント+ RF DR カレント+ RF DR 4544881146502 セント ジュード メディカル株式会社 117 埋込型除細動器 (3) 埋込型除細動器 (Ⅳ 型 ) \3,210,000 4544881146519 22200BZX00550000 カレント+ RF VR カレント+ RF VR 4544881146526 セント ジュード メディカル株式会社 117 埋込型除細動器 (2) 埋込型除細動器 (Ⅲ 型 ) \3,100,000 4544881146533 22200BZX00551000 ODEV バランスドニーシステムモジュラーフェモ モジュラーフェモラルコンポーネント 4546937062408 株式会社日本エム ディ エム 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 2 全置 \306,000 ラル 換用材料 (Ⅱ) 4546937062415 4546937062422 4546937062439 4546937062446 4546937062453 4546937062460 4546937062477 4546937062484 4546937062491 4546937062507 4546937062514 4546937062521 4546937062538 22200BZX00551000 別表 32のとおり 058 人工膝関節用材料 (4) インサート (Ⅰ) \67,400 22200BZX00551000 別表 33のとおり 059 オフ ション部品 (2) 人工膝関節用部品 \69,500 16

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格として個別に評価されている区分 ) 保険適用開始年月日 : 平成 22 年 5 月 1 日 償還価格 ( 円 ) 15800BZZ01360000 バリクサー バリクサー 25G S タイプ 4m/m/03030 4996404515133 株式会社トップ 097 食道静脈瘤硬化療法用セット (1) 食道静脈瘤硬 \4,720 化療法用穿刺針 16100BZZ01089000 メディキット血管造影カテーテル メディキット血管造影カテーテル 4543527106849 東郷メディキット株式会社 009 血管造影用カテーテル (5) サイシ ンク 機能付加型 \4,100 4543527106856 4543527106863 4543527106917 4543527107044 4543527107211 4543527107259 4543527107266 4543527107273 4543527107280 4543527107365 4543527107396 4543527121699 16200BZZ01201000 ボーンセラムP ボーンセラムP 4560245658757 オリンパステルモバイオマテリアル株式会 078 人工骨 (2) 専用型 4 椎弓 棘間用 \41,900 社 4560245658764 16300BZY00689000 アキュガイド アキュガイド 4522281513209 ビー ブランウンエースクラップ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 1シンク ルルーメンイ \1,910 セルシ ンカ ー型 アキュガイドカスタムキット 4522281510710 4522281509479 4522281506072 16300BZY00689000 別表 34のとおり 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 2マルチルーメンイ \7,530 セルシ ンカ ー型 20100BZZ01064000 PSフィルター AC PSフィルター AC 4987488010386 川澄化学工業株式会社 054 腹水濾過器 濃縮再静注用濃縮器 ( 回路を含 \62,400 む ) 20200BZZ00672000 トリアセテートホローファイバーダイアライザー FBA-110 eco 4987458654749 ニプロ株式会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 5ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 1.5m2未満 )(Ⅴ) \1,830 FBA-130 eco 4987458654763 FBA-30 eco 4987458654664 FBA-50 eco 4987458654688 FBA-70 eco 4987458654701 FBA-90 eco 4987458654725 20200BZZ00672000 FBA-150 eco 4987458654787 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 10ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 1.5m2以上 )(Ⅴ) FBA-170 eco 4987458654800 FBA-190 eco 4987458654824 FBA-210 eco 4987458654848 FBA-230 eco 4987458654862 FBA-250 eco 4987458654886 20200BZZ00672000 FBA-110 eco 4987458654749 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 5ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール 型 )( 膜面積 1.5m2未満 )(Ⅴ) FBA-130 eco 4987458654763 FBA-30 eco 4987458654664 FBA-50 eco 4987458654688 FBA-70 eco 4987458654701 FBA-90 eco 4987458654725 \1,940 \1,830 17

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格として個別に評価されている区分 ) 保険適用開始年月日 : 平成 22 年 5 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20200BZZ00672000 トリアセテートホローファイバーダイアライザー FBA-150 eco 4987458654787 ニプロ株式会社 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 10ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 1.5m2以上 )(Ⅴ) FBA-170 eco 4987458654800 FBA-190 eco 4987458654824 FBA-210 eco 4987458654848 FBA-230 eco 4987458654862 FBA-250 eco 4987458654886 償還価格 ( 円 ) \1,940 20200BZZ01393000 セレコンPAカテーテル セレコンPAカテーテル 4543334176882 テルモ クリニカルサプライ株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 \3,430 20300BZZ01263000 PSフィルター AS PSフィルター AS 4987488010379 川澄化学工業株式会社 054 腹水濾過器 濃縮再静注用濃縮器 ( 回路を含 \62,400 む ) 20600BZZ01052000 マイクロニードルセルシンガーキット 1912-8TKFC 4987578124283 日本シャーウッド株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 2マルチルーメンイ \7,530 セルシ ンカ ー型 1912-8WKFC 4987578124283 20700BZY00357000 ネクスメッドトータルヒップシステム 別表 35のとおり ベストメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 3カッフ ライ \97,400 ナー一体型 (Ⅱ) 20700BZZ00616000 エクステンションワイヤー Extension 4547327050432 朝日インテック株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 \17,600 Extension 165cm 4547327084482 20900BZY00795000 インターガード K インターガードニット大動脈用 4 分技管 0384401013846 マッケ ジャパン株式会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 1 大血管用ウ 2 分岐 \391,000 以上 0384401013853 0384401013860 21000BZY00341000 メーヨー骨保存型人工股関節 12/14テーパー 4547038161250 ジンマー株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿 \557,000 骨ステム (Ⅰ) 4547038161267 4547038161274 4547038161281 21000BZZ00348000 グッドテックカテーテル GCB4-AR16 4544043090308 株式会社グッドテック 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 \3,430 GCB4-AR20 4544043090315 GCB4-BHW3 4544043090384 21000BZZ00587000 ONIトランスコンディラープレート ボーンスクリュー ( ロッキングスクリュー ) 4547081060142 ナカシマメディカル株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用 \6,790 合金 Ⅰ) 4547081060159 4547081060166 4547081060173 4547081060180 4547081060197 4547081060203 4547081060210 4547081060227 4547081060234 21100BZZ00032000 シリンジェクター Ⅰ クーデックシリンジェクター PCA 4560109032037 大研器株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ \4,000 4560109032013 21100BZZ00032000 別表 36のとおり 008 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ \4,000 21100BZZ00032000 クーデックシリンジェクター PCAセット 4560109035052 018 携帯型テ ィスホ ーサ フ ルPCA 用装置 \1,290 4560109035069 21100BZZ00032000 クーデックシリンジェクター PCAセット 4560109035052 019 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般型 \3,510 4560109035069 21100BZZ00054000 マイクロバスケット Soutenir CV 4547327084376 朝日インテック株式会社 133 血管内手術用カテーテル (8) 血管内異物除去用カ \112,000 テーテル 1 細血管用 4547327084383 18

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格として個別に評価されている区分 ) 保険適用開始年月日 : 平成 22 年 5 月 1 日 償還価格 ( 円 ) 21100BZZ00054000 マイクロバスケット Soutenir CV 4547327084390 朝日インテック株式会社 133 血管内手術用カテーテル (8) 血管内異物除去用カ \112,000 テーテル 1 細血管用 4547327084406 4547327084413 21200BZY00580000 気管切開チューブ シャイリー J サクションライン窓付低圧カフツキ 0840029078584 コヴィディエンジャパン株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管内テ ィスホ ーサ フ ル \6,720 カテーテル (1) 一般型 1カフ付き気管切開チューフ アカフ 上部吸引機能あり ⅱ 二重管 0840029078591 0840029078607 0840029078614 21200BZY00580000 シャイリー J 窓付低圧カフ付 NO.10 0840029079539 003 在宅寝たきり患者処置用気管内テ ィスホ ーサ フ ル \6,810 カテーテル (1) 一般型 1カフ付き気管切開チューフ イカフ 上部吸引機能なし ⅱ 二重管 シャイリー J 窓付低圧カフ付 NO.4 0840029079508 シャイリー J 窓付低圧カフ付 NO.6 0840029079515 シャイリー J 窓付低圧カフ付 NO.8 0840029079522 21200BZY00580000 シャイリー J 窓付カフナシ NO.10 0840029079577 003 在宅寝たきり患者処置用気管内テ ィスホ ーサ フ ル \4,240 カテーテル (1) 一般型 2カフなし気管切開チューフ シャイリー J 窓付カフナシ NO.4 0840029079546 シャイリー J 窓付カフナシ NO.6 0840029079553 シャイリー J 窓付カフナシ NO.8 0840029079560 21200BZY00580000 シャイリー J サクションライン窓付低圧カフツキ 0840029078584 038 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1カフ付き \6,720 気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅱ 二重管 0840029078591 0840029078607 0840029078614 21200BZY00580000 シャイリー J 窓付低圧カフ付 NO.10 0840029079539 038 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1カフ付き \6,810 気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅱ 二重管 シャイリー J 窓付低圧カフ付 NO.4 0840029079508 シャイリー J 窓付低圧カフ付 NO.6 0840029079515 シャイリー J 窓付低圧カフ付 NO.8 0840029079522 21200BZY00580000 シャイリー J 窓付カフナシ NO.10 0840029079577 038 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 2カフなし \4,240 気管切開チューフ シャイリー J 窓付カフナシ NO.4 0840029079546 シャイリー J 窓付カフナシ NO.6 0840029079553 シャイリー J 窓付カフナシ NO.8 0840029079560 21200BZZ00459000 ナデシコ ナデシコ 4987494065509 株式会社ジェイ エム エス 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 \50,300 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 21300BZY00170000 VEKTOR 人工股関節システム コバルトクロムボール 4029839314108 株式会社ピーター ブレーム ジャパン 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大腿 \111,000 骨ステムヘット 4029839314115 4029839314122 21300BZY00250000 エクセター人工股関節システム用コンポーネント エクセターステム 4546540509048 日本ストライカー株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 2 大腿 \398,000 骨ステム (Ⅱ) 4546540509055 21300BZZ00117000 パトリーブ パトリーブ 4543334176905 テルモ クリニカルサプライ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリューシ ョンカテーテル 2 \131,000 特殊型 4543334176912 21300BZZ00356000 IVRガイドワイヤー Ⅱ ASAHI CHIKAI V 4547327084512 朝日インテック株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 \17,600 4547327084529 21300BZZ00616000 ファンサックⅣ ファンサックⅣ 4543334176899 テルモ クリニカルサプライ株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 \3,430 21400BZZ00376000 ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH PF6-SS325SH 4544043090391 株式会社グッドテック 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 \22,500 19

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格として個別に評価されている区分 ) 保険適用開始年月日 : 平成 22 年 5 月 1 日 償還価格 ( 円 ) 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター クーデックバルーンジェクター 200/300 4560109033492 大研器株式会社 008 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ \4,000 4560109033409 21500BZY00118000 NCカスタムパック ノンコーティングカスタムパック心筋保護回路 0613994755292 日本メドトロニック株式会社 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 \23,600 21500BZY00326000 ジャクソン ブラット JP-2226 4541857121235 ケアフュージョン ジャパン228 株式会社 029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 4 創部用ア \6,370 軟質型 JP-2227 4541857121297 JP-2228 4541857121303 JP-2229 4541857121242 JP-2230 4541857121266 JP-2231 4541857121204 JP-2234 4541857121181 21500BZZ00360000 骨端プレート プレート 4547081060128 ナカシマメディカル株式会社 064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター \48,900 4547081060135 21500BZZ00360A01 Locking Volar Plateシステム チタンピン 4547081047693 ナカシマメディカル株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用 \6,790 合金 Ⅰ) 21500BZZ00370000 ガイディングカテーテルHA SheathLess NV Dilator 4547327084505 朝日インテック株式会社 002 タ イレーター \2,950 21500BZZ00370000 SheathLess NV 4547327084499 132 カ イテ ィンク カテーテル (2) 腹部四肢末梢用 \25,300 21500BZZ00545000 EP 電極カテーテル EPstar 4545985103859 日本ライフライン株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気 \241,000 生理学的検査機能付加型 3 房室弁輪部型 21600BZX00020000 コングルエントボーンプレートシステム Ti アキュロックプレート橈骨遠位端掌側用 4540913052612 小林メディカル株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用 \89,200 合金 Ⅰ) 4540913052629 4540913052636 4540913052650 4540913070937 4540913070944 4540913070951 4540913070968 4540913070975 4540913070982 4540913070890 4540913070906 4540913070913 4540913070920 21600BZY00417000 Java スパイナルシステム ロッド 4547038559200 ジンマー株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット \49,900 4547038559217 4547038559224 4547038559231 4547038559255 4547038559279 4547038559293 4547038559316 4547038559361 4547038560398 4547038560411 21600BZY00417000 アングルドソーラシックフックライト 4547038560480 064 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック \76,000 アングルドソーラシックフックレフト 4547038560497 オフセットラミナフックライト 4547038560466 オフセットラミナフックレフト 4547038560473 20

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格として個別に評価されている区分 ) 保険適用開始年月日 : 平成 22 年 5 月 1 日 償還価格 ( 円 ) 21600BZY00417000 Java スパイナルシステム ソーラシックフック 4547038560503 ジンマー株式会社 064 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック \76,000 ナローラミナフック 4547038560459 ペディキュラーフック 4547038560435 ワイドラミナフック 4547038560442 21600BZY00417000 セカンダリーサクラルスクリュー 4547038559149 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) \82,200 21600BZY00417000 TL ペディクルスクリュー 4547038559385 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) \112,000 4547038559392 4547038559408 4547038559415 4547038559422 4547038559439 4547038559446 4547038559453 4547038559460 4547038559477 4547038559484 4547038559491 4547038559507 4547038559514 4547038559521 4547038559538 4547038559545 21600BZY00417000 オフセットドミノ 4547038560619 064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター \48,900 サクラルフィクセーションライト 4547038559187 サクラルフィクセーションレフト 4547038559163 ストレートドミノ 4547038560596 21600BZY00417000 トランスバースコネクター 4547038559668 064 脊椎固定用材料 (8) トランスハ ース固定器 \71,300 4547038559682 4547038559705 4547038559729 21600BZZ00054000 PTCAガイディングカテーテル4 ASAHI Zenyte 4547327084468 朝日インテック株式会社 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 \22,500 4547327084475 21600BZZ00094000 TMP マイクロカテーテル 別表 37のとおり 株式会社東海メディカルプロダクツ 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 \50,300 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 21600BZZ00347000 ナデシコキット ナデシコキット 4987494065905 株式会社ジェイ エム エス 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 \50,300 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 21600BZZ00595000 フィルトラップ フィルトラップ FTS-50-18S HS 4980458266812 ニプロ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (7) 血管内血栓異物除去 \130,000 用留置カテーテル 1 一般型 21600BZZ00598000 キャリー 別表 38のとおり 株式会社ユー ティー エム 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 \50,300 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 21700BZY00097000 Fidji ポステリアランバーケージ 別表 39のとおり ジンマー株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 \190,000 21700BZY00099000 Java スパイナルシステム ( 滅菌済 ) ロッド 4547038559224 ジンマー株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット \49,900 4547038559248 4547038559262 4547038559286 4547038559309 4547038559323 4547038559330 4547038559347 21

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格として個別に評価されている区分 ) 保険適用開始年月日 : 平成 22 年 5 月 1 日 償還価格 ( 円 ) 21700BZY00099000 Java スパイナルシステム ( 滅菌済 ) ロッド 4547038559354 ジンマー株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット \49,900 4547038559378 4547038560404 4547038560428 21700BZY00099000 アングルドソーラシックフックライトセット 4547038560565 064 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック \76,000 アングルドソーラシックフックレフトセット 4547038560572 オフセットラミナフックライトセット 4547038560541 オフセットラミナフックレフトセット 4547038560558 ソーラシックフックセット 4547038560589 ナローラミナフックセット 4547038560534 ペディキュラーフックセット 4547038560510 ワイドラミナフックセット 4547038560527 21700BZY00099000 セカンダリーサクラルスクリュー 4547038559156 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) \82,200 21700BZY00099000 TL ペディクルスクリュー 4547038559552 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) \112,000 4547038559569 4547038559576 4547038559583 4547038559590 4547038559606 4547038559613 4547038559620 4547038559637 4547038559644 4547038559651 21700BZY00099000 オフセットドミノ 4547038560626 064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター \48,900 サクラルフィクセーションライト 4547038559194 サクラルフィクセーションレフト 4547038559170 ストレートドミノ 4547038560602 21700BZY00099000 トランスバースコネクター 4547038559675 064 脊椎固定用材料 (8) トランスハ ース固定器 \71,300 4547038559699 4547038559712 4547038559736 21700BZY00222000 インテグラル スパイン システム ロッド 4544760380553 ベストメディカル株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット \49,900 4544760380560 4544760380577 4544760380584 4544760380591 4544760380607 4544760380614 4544760380621 4544760380638 4544760380645 4544760380652 4544760380669 21700BZY00222000 クロスリンク 4544760380676 064 脊椎固定用材料 (8) トランスハ ース固定器 \71,300 4544760380683 4544760380690 22

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格として個別に評価されている区分 ) 保険適用開始年月日 : 平成 22 年 5 月 1 日 償還価格 ( 円 ) 21700BZY00222000 インテグラル スパイン システム クロスリンク 4544760380706 ベストメディカル株式会社 064 脊椎固定用材料 (8) トランスハ ース固定器 \71,300 21700BZZ00468000 キャリー キャリー 4562150382338 株式会社ユー ティー エム 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 \17,600 4562150382345 4562150382352 4562150382369 4562150382376 4562150382383 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック キャピオックスカスタムパック 4987350380753 テルモ株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 ( リ \138,000 サ ーハ ー機能なし ) 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 2 抗 \58,800 血栓性なし 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 2 抗血栓性な \42,900 し 21800BZZ10070000 エフエムディガイドワイヤー ABYSS16 NT 4987458647925 株式会社エフエムディ 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 \17,600 4987458647932 4987458647949 21800BZZ10070000 エフエムディガイドワイヤー IR INSPIRE PAD 4582233912306 株式会社エフエムディ 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 \17,600 4582233912313 4582233912320 4582233912337 21900BZX00782000 アンジオガード アンジオガード RX 4987482195850 ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 133 血管内手術用カテーテル (7) 血管内血栓異物除去 \196,000 用留置カテーテル 2 頸動脈用ステント併用型 4987482195867 4987482195874 アンジオガード XP 4987482787314 4987482787321 4987482787338 4987482787345 4987482787383 4987482787390 4987482787406 4987482787413 21900BZX01112A01 Durata ICD タインドリード Durata ICD タインドリード 4544881146632 セント ジュード メディカル株式会社 118 埋込型除細動器用カテーテル電極 (1) 埋込型除細 \975,000 動器用カテーテル電極 ( シンク ル ) 4544881146649 4544881146656 4544881146663 4544881146670 4544881146687 22000BZX00034000 アンジオスカルプトPTCAバルーンカテーテル AS-2010 4582271809033 ボルケーノ ジャパン株式会社 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術用 \140,000 カテーテル 5スリッヒ ンク 防止型 AS-2015 4582271809040 AS-2020 4582271809057 AS-2510 4582271809064 AS-2515 4582271809071 AS-2520 4582271809088 AS-3010 4582271809095 AS-3015 4582271809101 AS-3020 4582271809118 AS-3510 4582271809125 23

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格として個別に評価されている区分 ) 保険適用開始年月日 : 平成 22 年 5 月 1 日 償還価格 ( 円 ) 22000BZX00034000 アンジオスカルプトPTCAバルーンカテーテル AS-3515 4582271809132 ボルケーノ ジャパン株式会社 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術用 \140,000 カテーテル 5スリッヒ ンク 防止型 AS-3520 4582271809149 22000BZX00809000 Durata ICD リードシングルコイル Durata ICD リードシングルコイル 4544881146540 セント ジュード メディカル株式会社 118 埋込型除細動器用カテーテル電極 (1) 埋込型除細 \975,000 動器用カテーテル電極 ( シンク ル ) 4544881146557 4544881146564 22000BZX00810000 Durata ICD スクリューインリード Durata ICD スクリューインリード 4544881146571 セント ジュード メディカル株式会社 118 埋込型除細動器用カテーテル電極 (1) 埋込型除細 \975,000 動器用カテーテル電極 ( シンク ル ) 4544881146588 4544881146595 4544881146601 4544881146618 4544881146625 22000BZX00897000 プレッシャワイヤサルタス PressureWire Certus 5414734031356 セント ジュード メディカル株式会社 014 冠動脈造影用センサー付カ イト ワイヤー (2) 圧センサー \171,000 型 22000BZX01023000 マイオーサム XP 熱交換器 マイオーサム XP 心筋保護用熱交換器 0613994616036 日本メドトロニック株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 \18,100 22000BZX01363000 マイクロカテーテル1 エストリームローザ EST105RA-AG 4560249950529 株式会社ハイレックスコーポレーション 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 \50,300 選択的アフ ローチ型アフ レート あり エストリームローザ EST105RA-ST 4560249950499 エストリームローザ EST125RA-AG 4560249950536 エストリームローザ EST125RA-ST 4560249950505 エストリームローザ EST150RA-AG 4560249950543 エストリームローザ EST150RA-ST 4560249950512 22100BZX00236000 AO Pangea Cannulated Screw システム ( 滅 MIS ロッド 7611819351189 シンセス株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット \49,900 菌 ) 7611819351202 7611819351226 22100BZX00248000 バーサネイルプロキシマルヒューメラル バーサネイルプロキシマルヒューメラル 4987482710978 ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 073 髄内釘 (1) 髄内釘 2 横止め型 \191,000 4987482710985 22100BZX00252000 バーサネイルユニバーサルヒューメラル 別表 40のとおり ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 073 髄内釘 (1) 髄内釘 2 横止め型 \191,000 22100BZX00787000 テンポラリーオクリュージョンバルーンカテーテル セロ 6Fr スタンダード 4544050087810 富士システムズ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリューシ ョンカテーテル 2 \131,000 Ⅱ 特殊型 セロ 7Fr スタンダード 4544050087827 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 4987494064397 株式会社ジェイ エム エス 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 ( リ \138,000 サ ーハ ー機能なし ) 4987494064656 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494064656 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり \157,000 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494064397 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓性あ \82,400 り 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494064656 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5ラインフィルター \18,900 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494064656 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラ \21,300 メーター測定用セル 22200BZX00133000 Vanguard CR インターロックシステム 別表 41のとおり バイオメット ジャパン株式会社 058 人工膝関節用材料 (4) インサート (Ⅰ) \67,400 24