保医発 0729 第 1 号平成 23 年 7 月 29 日 地方厚生 ( 支 ) 局医療課長都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長都道府県後期高齢者医療主管部 ( 局 ) 後期高齢者医療主管課 ( 部 ) 長 殿 厚生労働省保険局医療課長 厚生労働省保険局歯科医療管理官 医療機器の保険適用について 標記について 別紙のとおり平成 23 年 8 月 1 日から新たに保険適用となるので通知する
1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 8 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 21200BZG00029000 リチャードウルフ外科用フレキシブルエンドスコー フレキシブルエンドスコープ 7223.001 4571375130013 株式会社メディカルリーダース 内視鏡 プ フレキシブルエンドスコープ 7321.164 4571375130051 フレキシブルエンドスコープ 7325.152 4571375130068 フレキシブルエンドスコープ 7330.052 4571375130075 フレキシブルエンドスコープ 7305.001 4571375130037 フレキシブルエンドスコープ 7305.006 4571375130044 21600BZG00016000 リチャードウルフラパロスコープセット パノビュープラス-オプティック硬性内視鏡 (866 4571375128201 株式会社メディカルリーダース 内視鏡 0.412) パノビュープラス-オプティック硬性内視鏡 (893 4571375130693 0.401) 21600BZZ00066000 O 2 グリーン小春 O 2 グリーン小春 4987350507198 株式会社医器研 酸素供給調節器 21700BZG00018000 ミニラパロスコープ ミニオペレーティングラパロスコープ 8746.401 4571375128256 株式会社メディカルリーダース 内視鏡 オペレーティングラパロスコープ 8920.401 4571375128263 ミニチュアラパロスコープ 8968.421 4571375128270 219AGBZX00035000 O 2 グリーン小春 3 O 2 グリーン小春 3 4987350507532 株式会社医器研 酸素供給調節器 220AIBZI00002000 リチャードウルフレゼクトスコープセット アイピース固定内視鏡 8650.404 4571375130266 株式会社メディカルリーダース 内視鏡 アイピース固定内視鏡 8650.414 4571375128799 アイピース固定内視鏡 8650.415 4571375128805 アイピース固定内視鏡 8654.402 4571375130327 アイピース固定内視鏡 8654.411 4571375130334 パノビューテレスコープ 8654.422 4571375129079 アイピース固定内視鏡 8654.431 4571375129086 パノビューテレスコープ 8668.433 4571375129819 アイピース固定内視鏡 8656.411 4571375130402 アイピース固定内視鏡 8660.411 4571375131195 スナップオンアイピース型 8650.406 4571375130273 スナップオンアイピース型 8654.403 4571375131188 スナップオンアイピース型 8654.412 4571375129062 スナップオンアイピース型 8656.414 4571375130419 マイクロスコープ 8970.401 4571375129871 220AIBZI00003000 リチャードウルフエンドカム5520 用 CCD 内視鏡 eyemax CCD ラパロスコープ 0 8934.581 4571375130709 株式会社メディカルリーダース 内視鏡 eyemax CCD ラパロスコープ 30 8934.582 4571375130716 CCD 内視鏡 8934.583 4571375130723 eyemax CCD ラパロスコープ 0 8935.581 4571375130730 eyemax CCD ラパロスコープ 30 8935.582 4571375130747 CCD 内視鏡 8935.583 4571375130754 222AGBZX00238000 O 2 グリーン小春 3SP O 2 グリーン小春 3SP 4987350387691 株式会社医器研 酸素供給調節器 222AIBZI00001000 リチャードウルフ直腸鏡 ステレオスコープ 884080 4571375131263 株式会社メディカルリーダース 内視鏡 222AIBZX00004000 パルスオキシメータリストックスシリーズ リストックス 4562170730379 スター プロダクト株式会社 パルスオキシメータ リストックス2 4562170730386 22300BZX00158000 ソフトレーザリー MODEL JQ-W1 ソフトレーザリー MODEL JQ-W1 澁谷工業株式会社 レーザ治療器 22300BZX00239000 鼻腔通気度計 NR6 鼻腔通気度計 NR6 フィンガルリンク株式会社 鼻腔通気度計 22300BZX00265000 TrueBeam 医療用リニアック TrueBeam 株式会社バリアンメディカルシステムズ 治療用粒子加速装置 (Ⅱ) 22300BZX00265000 血液 X 線照射装置 22300BZX00274000 ソノリスアイムーブ ソノリスアイムーブ 4582323370269 エダップテクノメド株式会社 体外式衝撃波結石破粋装置 (Ⅲ) 22300BZX00282000 眼科用レーザ光凝固装置 PASCAL Streamline Green 眼科用レーザ光凝固装置 PASCAL Streamline Green 4571130281127 株式会社トプコン 眼科用光凝固装置 1
1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 8 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 22300BZX00283000 眼科用レーザ光凝固装置 PASCAL Streamline 眼科用レーザ光凝固装置 PASCAL Streamline 4571130281134 株式会社トプコン 眼科用光凝固装置 Yellow Yellow 22300BZX00284000 FDG 自動合成装置 IBA-1 FDG 自動合成装置 IBA-1 セティ株式会社 FDG 合成装置 22300BZX00301000 ザ ルビー nano_q ザ ルビー nano_q 株式会社ジェイメック 皮膚レーザー照射装置 (Ⅱ) 223AABZX00010000 ソノパルス 692V ソノパルス 692V フィンガルリンク株式会社 低周波治療器 223AABZX00010000 超音波治療器 223AABZX00059000 マイクロー Z ミニ マイクロー Z ミニ フィンガルリンク株式会社 低周波治療器 223ABBZX00089000 コーワ KT-900 コーワ KT-900 4987646805199 興和株式会社 眼圧計 223ABBZX00094000 富士コンピューテッドラジオグラフィ CR-IR 392 富士コンピューテッドラジオグラフィ CR-IR 392 富士フイルム株式会社 デジタル撮影装置 型 型 223ACBZX00032000 オプティマ MR450w オプティマ MR450w GE ヘルスケア ジャパン株式会社 MRI 装置 223ACBZX00040000 ゼン ゼン 4580352343001 株式会社ジャコアンドワールド 診断用 X 線装置 4580352344008 223AGBZX00078000 コンフォライフ SL-3 コンフォライフ SL-3 4560235470062 株式会社医器研 酸素供給調節器 223AGBZX00081000 UV 治療器 TARNAB UV 治療器 TARNAB 澁谷工業株式会社 光線治療器 (Ⅱ) 223AGBZX00125000 コーワ VX-20 コーワ VX-20 4987646805151 興和株式会社 眼底カメラ (Ⅱ) 223ALBZX00005000 ネオテクトロン 202 ネオテクトロン 202 4562189050284 株式会社テクノリンク 低周波治療器 223ALBZX00017000 回診用 X 線撮影装置 T-WALKERαEX 回診用 X 線撮影装置 T-WALKERαEX 4571332600047 株式会社ティーアンドエス 診断用 X 線装置 223ALBZX00019000 FPD 搭載ダイレクトデジタルX 線撮影装置 JM-2 DXi FPD 搭載ダイレクトデジタルX 線撮影装置 JM-2 DXi 4571332600191 株式会社ティーアンドエス 診断用 X 線装置 2
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 8 月 1 日薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21600BZZ00066000 O 2 グリーン小春 O 2 グリーン小春 4987350507198 株式会社医器研 酸素供給装置 (Ⅰ) 219AGBZX00035000 O 2 グリーン小春 3 O 2 グリーン小春 3 4987350507532 株式会社医器研 酸素供給装置 (Ⅰ) 220ABBZX00336000 O-arm イメージングシステム O-ARM システムアクセサリ 0613994558459 メドトロニックソファモアダネック株式会社 診断用 X 線装置 レーザーアライメントアップグレードキット 0613994724410 220ABBZX00336000 O-ARM システムアクセサリ 0613994558459 CT 撮影装置 レーザーアライメントアップグレードキット 0613994724410 22100BZX00788000 ステラリス Posterior System 0757770494910 ボシュロム ジャパン株式会社 超音波白内障手術装置 Combined System 0757770497836 222AGBZX00238000 O 2 グリーン小春 3SP O 2 グリーン小春 3SP 4987350387691 株式会社医器研 酸素供給装置 (Ⅰ) 223ACBZX00001000 ジーヴイシックス ジーヴイシックス 4580352341007 株式会社ジャコアンドワールド CT 撮影装置 223AGBZX00078000 コンフォライフ SL-3 コンフォライフ SL-3 4560235470062 株式会社医器研 酸素供給装置 (Ⅰ) 3
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 8 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 15800BZZ01207000 シラスコン デュープルドレーン シラスコン デュープルドレーン 4540778108714 株式会社カネカ 029 吸引留置カテーテル (2) 受動吸引型 1 フィルム チューフ ト レーンイチューフ 型 4540778108721 4540778108738 4540778108745 4540778108752 4540778108769 16000BZZ00741000 シラスコン デュープルドレーン ( 接続タイプ ) シラスコン デュープルドレーン ( 接続タイプ ) 4540778108806 株式会社カネカ 029 吸引留置カテーテル (2) 受動吸引型 1 フィルム チューフ ト レーンイチューフ 型 4540778108813 4540778108820 21100BZZ00615000 デュープルソフト接続タイプ デュープルソフト接続タイプ 4540778108837 株式会社カネカ 029 吸引留置カテーテル (2) 受動吸引型 1 フィルム チューフ ト レーンイチューフ 型 4540778108844 4540778108851 22000BZX00037A01 ピナファインPNシリーズ PN-60 4987707260066 フレゼニウスメディカルケアジャパン株式 会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 4 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 1.5 m2未満 )(Ⅳ) 923 PN-100 4987707260103 PN-140 4987707260141 22000BZX00037A01 PN-180 4987707260189 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 1,760 む ) (1) タ イアライサ ー 9 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 1.5m2以上 )(Ⅳ) PN-220 4987707260226 22000BZX00037A01 PN-60 4987707260066 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) 1,710 (1) タ イアライサ ー 4 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 1.5m2未満 )(Ⅳ) PN-100 4987707260103 PN-140 4987707260141 22000BZX00037A01 PN-180 4987707260189 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) 1,760 (1) タ イアライサ ー 9 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 1.5m2以上 )(Ⅳ) PN-220 4987707260226 220ADBZX00115000 GB 胃瘻バルーンカテーテル 別表 1のとおり 富士システムズ株式会社 037 交換用胃瘻カテーテル (2) 小腸留置型 16,500 22300BZI00018000 ソーリン大動脈カニューレ ソーリン大動脈カニューレ A211-30A/J 8033178013727 ソーリン グループ株式会社 126 体外循環用カニューレ (1) 送脱血カニューレ 1 シンク 4,910 ル標準 ソーリン大動脈カニューレ A211-38A/J 8033178014083 ソーリン大動脈カニューレ A211-45A/J 8033178014090 ソーリン大動脈カニューレ A211-45B/J 8033178013734 ソーリン大動脈カニューレ A211-52A/J 8033178013741 ソーリン大動脈カニューレ A211-52B/J 8033178014106 ソーリン大動脈カニューレ A211-52C/J 8033178013758 ソーリン大動脈カニューレ A211-65A/J 8033178014113 ソーリン大動脈カニューレ A211-65B/J 8033178014120 ソーリン大動脈カニューレ A211-65C/J 8033178013765 ソーリン大動脈カニューレ A211-80A/J 8033178014137 ソーリン大動脈カニューレ A211-80B/J 8033178013772 ソーリン大動脈カニューレ A231-45A/J 8033178014274 ソーリン大動脈カニューレ A231-52A/J 8033178013895 ソーリン大動脈カニューレ A231-65A/J 8033178014281 22300BZI00018000 別表 2のとおり 126 体外循環用カニューレ (1) 送脱血カニューレ 2 シンク 7,730 ル強化 22300BZI00018000 ソーリン大動脈カニューレ A252-30B/J 8033178013949 126 体外循環用カニューレ (4) 経皮的挿入用カニューレ 44,000 923 923 1,710 4
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 8 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22300BZI00018000 ソーリン大動脈カニューレ ソーリン大動脈カニューレ A252-40B/J 8033178013956 ソーリン グループ株式会社 126 体外循環用カニューレ (4) 経皮的挿入用カニューレ 44,000 ソーリン大動脈カニューレ A252-45B/J 8033178014373 ソーリン大動脈カニューレ A252-52E/J 8033178014380 ソーリン大動脈カニューレ A252-60E/J 8033178013963 ソーリン大動脈カニューレ A252-65E/J 8033178014397 ソーリン大動脈カニューレ A252-70E/J 8033178014403 22300BZI00019000 ソーリン冠動脈カニューレ ソーリン冠動脈カニューレ R501-15/J 8033178014533 ソーリン グループ株式会社 126 体外循環用カニューレ (2) 心筋保護用カニューレ 1 4,360 ルート ソーリン冠動脈カニューレ R501-20/J 8033178014540 ソーリン冠動脈カニューレ R501-26/J 8033178013987 ソーリン冠動脈カニューレ R502-15/J 8033178014557 ソーリン冠動脈カニューレ R502-20/J 8033178014564 ソーリン冠動脈カニューレ R502-26/J 8033178014571 22300BZI00019000 ソーリン冠動脈カニューレ P616-30/J 8033178014465 126 体外循環用カニューレ (2) 心筋保護用カニューレ 2 6,990 コロナリー ソーリン冠動脈カニューレ P616-35/J 8033178014038 ソーリン冠動脈カニューレ P616-40/J 8033178014045 ソーリン冠動脈カニューレ P616-45/J 8033178014472 ソーリン冠動脈カニューレ P616-50/J 8033178014489 ソーリン冠動脈カニューレ P618-30/J 8033178014496 ソーリン冠動脈カニューレ P618-35/J 8033178014502 ソーリン冠動脈カニューレ P618-40/J 8033178014052 ソーリン冠動脈カニューレ P618-45/J 8033178014519 ソーリン冠動脈カニューレ P618-50/J 8033178014526 22300BZI00020000 ソーリン静脈カニューレ ソーリン静脈カニューレ V122-14/J 8033178014601 ソーリン グループ株式会社 126 体外循環用カニューレ (1) 送脱血カニューレ 2 シンク 7,730 ル強化 ソーリン静脈カニューレ V122-16/J 8033178014618 ソーリン静脈カニューレ V122-18/J 8033178014625 ソーリン静脈カニューレ V122-20/J 8033178014632 ソーリン静脈カニューレ V122-24/J 8033178014649 ソーリン静脈カニューレ V122-28/J 8033178014656 ソーリン静脈カニューレ V122-32/J 8033178014663 ソーリン静脈カニューレ V122-34/J 8033178014670 ソーリン静脈カニューレ V122-36/J 8033178014687 ソーリン静脈カニューレ V122-40/J 8033178014007 ソーリン静脈カニューレ V122-44/J 8033178014014 ソーリン静脈カニューレ V122-50/J 8033178014021 ソーリン静脈カニューレ V132-10/J 8033178014694 ソーリン静脈カニューレ V132-12/J 8033178014700 ソーリン静脈カニューレ V132-14/J 8033178014717 ソーリン静脈カニューレ V132-16/J 8033178014724 ソーリン静脈カニューレ V132-18/J 8033178014731 ソーリン静脈カニューレ V132-20/J 8033178014748 22300BZI00020000 ソーリン静脈カニューレ V112-32/J 8033178013994 126 体外循環用カニューレ (1) 送脱血カニューレ 4 2 段 9,100 強化 ソーリン静脈カニューレ V112-40/J 8033178014588 ソーリン静脈カニューレ V112-50/J 8033178014595 22300BZI00020000 ソーリン静脈カニューレ V172-22/J 8033178014755 126 体外循環用カニューレ (4) 経皮的挿入用カニューレ 44,000 ソーリン静脈カニューレ V172-28/J 8033178014762 5
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 8 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22300BZX00263000 バイオプレートロープロファイルシステム滅菌済 Low-Profile 2-hole Straight Plate 1.5mm -11mm (3), 1.5mm diam. Low-Profile Self-Drilling Screw-4mm long(6) Low-Profile 2-hole Straight Plate 1.5mm -14mm (3), 1.5mm diam. Low-Profile Self-Drilling Screw-4mm long(6) Low-Profile 6-hole Burr Hole Cover-18 mm (1), 1.5mm diam. Low-Profile Self -Drilling Screw-4mm long(6) Low-Profile 6-hole Burr Hole Cover-12 mm (1), 1.5mm diam. Low-Profile Self -Drilling Screw-4mm long(6) Low-Profile-X Plate 1.5mm-6 hole-17 mm (1), 1.5mm diam. Self-Drilling Scre w-low-profile-4mm long(6) 22300BZX00263000 4987482110983 ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 1 標準型ア小型スクリュー ( 頭蓋骨 顔面 上下顎骨用 ) 4987482110990 4987482111003 4987482111010 4987482111027 Low-Profile-Boxcar Plate 1.5mm-4 hol 4987482111034 e-10x10mm (1), 1.5mm diam. Self-Dri lling Screw-Low-Profile-4mm long(4) Low-Profile-T Plate 1.5mm-5 hole-15 4987482111041 mm (1), 1.5mm diam. Self-Drilling Scre w-low-profile-4mm long(5) Low-Profile-Straight Plate 1.5mm-4 hol 4987482111058 e-19mm (1), 1.5mm diam. Self-Drillin g Screw-Low-Profile-4mm long(4) 1.5mm diam. Self-Drilling Screw-Low- 4987482111065 Profile-3mm long(2) 1.5mm diam. Self-Drilling Screw-Low- 4987482111072 Profile-4mm long(2) 1.5mm diam. Self-Drilling Screw-Low- 4987482111089 Profile -5mm long(2) Low-profile-Straight plate-1.5mm-2 h 4987482111096 ole-14mm (2), Low profile Self Drilling Sc rew-4mm long(4) Low-profile-Straight plate -1.5mm-2 h 4987482111003 ole-14mm (1), Low profile Self Drilling Sc rew-4mm long(2) Low-Profile 2-hole Straight Plate 1.5mm 4987482110983 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1-11mm (3), 1.5mm diam. Low-Profile 標準ア指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅰ ストレー Self-Drilling Screw-4mm long(6) ト型 異形型 Low-Profile 2-hole Straight Plate 1.5mm 4987482110990-14mm (3), 1.5mm diam. Low-Profile Self-Drilling Screw-4mm long(6) Low-Profile-X Plate 1.5mm-6 hole-17 4987482111027 mm (1), 1.5mm diam. Self-Drilling Scre w-low-profile-4mm long(6) Low-Profile-Boxcar Plate 1.5mm-4 hol 4987482111034 e-10x10mm (1), 1.5mm diam. Self-Dri lling Screw-Low-Profile-4mm long(4) Low-Profile-T Plate 1.5mm-5 hole-15 4987482111041 mm (1), 1.5mm diam. Self-Drilling Scre w-low-profile-4mm long(5) Low-Profile-Straight Plate 1.5mm-4 hol 4987482111058 e-19mm (1), 1.5mm diam. Self-Drillin g Screw-Low-Profile-4mm long(4) Low-profile-Straight plate-1.5mm-2 h 4987482111096 ole-14mm (2), Low profile Self Drilling Sc rew-4mm long(4) Low-profile-Straight plate -1.5mm-2 h 4987482111003 ole-14mm (1), Low profile Self Drilling Sc rew-4mm long(2) 3,940 15,300 6
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 8 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22300BZX00263000 バイオプレートロープロファイルシステム滅菌済 Low-Profile 6-hole Burr Hole Cover-18 mm (1), 1.5mm diam. Low-Profile Self -Drilling Screw-4mm long(6) Low-Profile 6-hole Burr Hole Cover-12 mm (1), 1.5mm diam. Low-Profile Self -Drilling Screw-4mm long(6) 4987482111003 ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 標準エ頭蓋骨閉鎖用 ⅰ ハ ーホール型 4987482111010 20,200 22300BZX00270000 CalMed 人工心肺カニューレ 選択的コロナリーパーフュージョンカニューレ 4582197580474 西村器械株式会社 126 体外循環用カニューレ (2) 心筋保護用カニューレ 2 6,990 コロナリー 4582197580481 4582197580498 4582197580504 4582197580511 4582197580528 4582197580535 4582197580542 4582197580559 4582197580566 22300BZX00271000 レトロボタン 別表 3のとおり Arthrex Japan 株式会社 077 人工靱帯 (2) 固定器具つき 143,000 22300BZX00272000 NC TREK PTCA バルーンカテーテル 別表 4のとおり アボットバスキュラージャパン株式会社 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術 100,000 用カテーテル 1 一般型 22300BZX00275000 NC TREK-L PTCA バルーンカテーテル NC TREK RX 4.50 X 15MM BDC 8717648152115 アボットバスキュラージャパン株式会社 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術 100,000 用カテーテル 1 一般型 NC TREK RX 4.50 X 20MM BDC 8717648152122 NC TREK RX 5.00 X 15MM BDC 8717648152153 NC TREK RX 5.00 X 20MM BDC 8717648152160 22300BZX00278000 リユニオンショルダーシステム リユニオンショルダー骨折システムヒューメラルス 4546540559906 日本ストライカー株式会社 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 624,000 テム径 7mm リユニオンショルダー骨折システムヒューメラルス 4546540559913 テム径 8mm リユニオンショルダー骨折システムヒューメラルス 4546540559920 テム径 9mm リユニオンショルダー骨折システムヒューメラルス 4546540559937 テム径 10mm リユニオンショルダー骨折システムヒューメラルス 4546540559944 テム径 11mm リユニオンショルダー骨折システムヒューメラルス 4546540559951 テム径 12mm リユニオンショルダー骨折システムヒューメラルス 4546540559968 テム径 13mm リユニオンショルダー骨折システムヒューメラルス 4546540559975 テム径 14mm リユニオンショルダー骨折システムヒューメラルス 4546540559982 テム径 15mm リユニオンショルダー骨折システムヒューメラルス 4546540559999 テム径 8mm ロング リユニオンショルダー骨折システムヒューメラルス 4546540560001 テム径 10mm ロング リユニオンショルダー骨折システムヒューメラルステム径 12mm ロング 4546540560018 22300BZX00280000 ツインフィックス AB アンカー ツインフィックス AB 5.0mm 2 号 ULTRABRAI 4580110404845 スミス アンド ネフューエンドスコピー株式 080 合成吸収性骨片接合材料 (6) スーチャーアンカー 57,300 D 2 本付 会社 ツインフィックス AB 5.0mm 2 号 DURABRAID 4580110404869 2 本付 ツインフィックス AB 6.5mm 2 号 ULTRABRAI 4580110404852 D 2 本付 ツインフィックス AB 6.5mm 2 号 DURABRAID 4580110404876 2 本付 7
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 8 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22300BZX00281000 Minnie 貫通カテーテル Minnie 貫通カテーテル 4545985411107 日本ライフライン株式会社 130 心臓手術用カテーテル (2) 冠動脈狭窄部貫通用カ 51,200 テーテル 4545985411114 4545985411121 22300BZX00285000 バリアックス橈骨遠位用ロッキングプレート バリアックス橈骨遠位用ロッキングプレート XXL 4546540640826 日本ストライカー株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用 89,200 合金 Ⅰ) 4546540640833 4546540640840 4546540640857 4546540640864 4546540640871 4546540640888 4546540640895 4546540640901 4546540640918 4546540640925 4546540640932 4546540640949 4546540640956 4546540640963 4546540640970 22300BZX00288000 C-ステム AMT 人工股関節システム スタンダードオフセット 4545652297621 ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 2 大腿 398,000 骨ステム (Ⅱ) 4545652297638 4545652297645 4545652297652 4545652297669 4545652297676 4545652297683 4545652297690 ハイオフセット 4545652297706 4545652297713 4545652297720 4545652297737 4545652297744 4545652297751 4545652297768 4545652331776 22300BZX00288000 ボイドセントラライザー 4545652298154 059 オフ ション部品 (1) 人工股関節用部品 26,900 4545652298161 4545652298178 4545652298185 4545652298192 4545652298208 22300BZX00290000 HT WINN ペリフェラルガイドワイヤー 014 HT WINN 40 190CM 8717648156816 アボットバスキュラージャパン株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 17,600 014 HT WINN 40 300CM 8717648156823 014 HT WINN 80 300CM 8717648156847 014 HT WINN 80 190CM 8717648156830 014 HT WINN 200T 190CM 8717648156892 8
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 8 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22300BZX00290000 HT WINN ペリフェラルガイドワイヤー 014 HT WINN 200T 300CM 8717648156908 アボットバスキュラージャパン株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 17,600 014 HT WINN 120 190CM 8717648156854 014 HT WINN 120 300CM 8717648156861 014 HT WINN 140 190CM 8717648156878 014 HT WINN 140 300CM 8717648156885 22300BZX00292000 MULTI-LINK 8 コロナリーステントシステム 別表 5のとおり アボットバスキュラージャパン株式会社 130 心臓手術用カテーテル (3) 冠動脈用ステントセット 1 230,000 一般型 22300BZX00298000 オキシニウムフェモラルヘッド 10/12 オキシニウムフェモラルヘッド 10/12 4562109879278 スミス アンド ネフューオーソペディックス 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大腿 125,000 株式会社 骨ステムヘット イ大腿骨ステムヘット (Ⅱ) 4562109879285 4562109879292 4562109879308 4562109879315 4562109879322 4562109879339 4562109879346 4562109879353 4562109879360 4562109879377 4562109879384 4562109879391 4562109879407 4562109879414 22300BZX00304000 POSITION HTO プレート 別表 6のとおり ビー ブラウンエースクラップ株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用 6,790 合金 Ⅰ) 22300BZX00304000 POSITION HTO プレートショート 4046963138608 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用 89,200 合金 Ⅰ) POSITION HTO プレートロング 4046963138714 22300BZX00307000 SJM OCT イメージングカテーテル Dragonfly Imaging Catheter 0183739000562 セント ジュード メディカル株式会社 149 血管内光断層撮影用カテーテル 148,000 223ABBZX00072000 ディスポーザブルバルーンダイレータ B-Y0010 ディスポーザブルバルーンダイレータ B-Y0010 4953170933073 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 136 胆道結石除去用カテーテルセット (2) 経内視鏡ハ ルーンカテーテル 3 十二指腸乳頭拡張機能付き 91,000 9
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 8 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 15900BZZ00155000 W-ED チューブ W-ED チューブ 0884521119751 日本シャーウッド株式会社 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用テ ィスホ ーサ フ ル 2,020 カテーテル (1) 経鼻用 4 特殊型 Z-W-ED チューブ 0884521119768 15900BZZ00155000 W-ED チューブ 0884521119751 026 栄養カテーテル (1) 経鼻用 4 特殊型 2,020 Z-W-ED チューブ 0884521119768 15900BZZ01600000 ジェジュノストミイカテーテル ジェジュノストミィカテーテル 9FR 0884521119775 日本シャーウッド株式会社 037 交換用胃瘻カテーテル (2) 小腸留置型 16,500 16200BZZ00108000 ユリテジンドレーンカテーテル ユリテジンステントタイプ 0884521123543 日本シャーウッド株式会社 035 尿管ステントセット (1) 一般型 1 標準型 21,900 16200BZZ00108000 ユリテジンドレーンカテーテル ( スプリントオーフ 0884521123550 035 尿管ステントセット (2) 外瘻用 1 腎盂留置型ア標 8,770 準型 0884521123567 ユリテジンドレーンカテーテル ( スプリントオープ 0884521123574 ユリテジンドレーンカテーテル 0884521123581 0884521123598 0884521123604 0884521123611 20100BZZ01801000 針付ワヨラックス 針付ワヨラックス 4944287029674 松田医科工業株式会社 099 組織代用人工繊維布 (5) フ レシ ェット チューフ 216 4944287997799 4944287997782 4944287997775 4944287997768 4944287997751 4944287997744 4944287997737 4944287997720 4944287997713 4944287997706 20200BZZ00019000 ファンサックカテーテル ファンサックカテーテル 4543334180391 テルモ クリニカルサプライ株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 3,430 4543334180407 4543334180414 20200BZZ00123000 CV カテーテルキット CV カテーテルキット ( ハード ) 0884521115852 日本シャーウッド株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 1 シンク ルルーメン 1,740 アスルーサ カニューラ型 0884521116033 0884521116040 0884521116057 0884521116064 0884521116071 0884521116088 0884521116095 0884521116101 0884521116118 0884521116125 0884521116132 0884521116149 4987578001386 CV カテーテルキットソフトタイプ 0884521116316 20200BZZ00123000 CV カテーテルキット WP 0884521116224 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 2 マルチルーメンア 2,870 スルーサ カニューラ型 0884521116248 0884521116262 10
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 8 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 20200BZZ00123000 CV カテーテルキット CV カテーテルキット WP 0884521116286 日本シャーウッド株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 2 マルチルーメンア 2,870 スルーサ カニューラ型 0884521116309 0884521116330 0884521116347 0884521116354 20200BZZ00123000 CV カテーテルキットダブル W/I 0884521116163 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 2 マルチルーメンイ 7,530 セルシ ンカ ー型 0884521116187 0884521116200 0884521116217 0884521116231 0884521116255 0884521116279 0884521116293 0884521116323 Z-CV カテーテルキット 0884521116361 CV カテーテルキット 0884521116156 0884521116170 0884521116194 20200BZZ00124000 CV カテーテルセルジンガーキット CV セルジンガーキット 0884521116873 日本シャーウッド株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 1 シンク ルルーメン 1,910 イセルシ ンカ ー型 0884521116835 0884521116965 0884521116927 0884521116897 0884521116859 0884521116811 0884521116941 Z-CV カテーテルセルジンガーキット 0884521116972 20200BZZ00124000 CV セルジンガーキットトリプル 0884521116743 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 2 マルチルーメンイ 7,530 セルシ ンカ ー型 0884521116767 0884521116781 CV セルジンガーキットダブル 0884521116934 0884521116903 0884521116866 0884521116828 0884521116798 0884521116750 0884521116880 0884521116958 0884521116910 0884521116842 0884521116804 0884521116774 20200BZZ00339000 メディカット TPN アドミニストレーションセットイン Z-メディカット TPN アドミニストレーションセッ 0884521111212 日本シャーウッド株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,930 テグラーレ 0884521113179 11
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 8 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 20200BZZ00339000 Z-メディカット TPN アドミニストレーションセッ 0884521113162 日本シャーウッド株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,930 メディカット TPN アドミニストレーションセットインテグラーレ 0884521107482 0884521107499 メディカット TPN アドミニストレーションセット 0884521113155 G-セイフアクセスユエキセット 0884521113216 20200BZZ00639000 アーガイル気管切開チューブ アーガイルキカンセッカイチューブ 0884521117269 日本シャーウッド株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管内テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅰ 一重管 0884521117252 0884521117245 0884521117238 0884521117221 0884521117214 0884521117207 20200BZZ00639000 アーガイルキカンセッカイチューブ 0884521117306 003 在宅寝たきり患者処置用気管内テ ィスホ ーサ フ ル カテーテル (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ アカフ 上部吸引機能あり ⅱ 二重管 0884521117290 0884521117283 0884521117276 0884521117344 0884521117337 0884521117320 0884521117313 20200BZZ00639000 アーガイルキカンセッカイチューブ 0884521117412 003 在宅寝たきり患者処置用気管内テ ィスホ ーサ フ ル カテーテル (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ イカフ 上部吸引機能なし ⅰ 一重管 0884521117474 0884521117405 0884521117467 0884521117399 0884521117450 0884521117382 0884521117443 0884521117375 0884521117436 0884521117368 0884521117429 0884521117351 20200BZZ00639000 アーガイルキカンセッカイチューブ 0884521117269 038 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付 き気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅰ 一重 管 0884521117252 0884521117245 0884521117238 0884521117221 0884521117214 0884521117207 4,710 6,720 4,050 4,710 12
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 8 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20200BZZ00639000 アーガイル気管切開チューブ アーガイルキカンセッカイチューブ 0884521117306 日本シャーウッド株式会社 038 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅱ 二重管 0884521117290 0884521117283 0884521117276 0884521117344 0884521117337 0884521117320 0884521117313 20200BZZ00639000 アーガイルキカンセッカイチューブ 0884521117412 038 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付 き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅰ 一重 管 0884521117474 0884521117405 0884521117467 0884521117399 0884521117450 0884521117382 0884521117443 0884521117375 0884521117436 0884521117368 0884521117429 0884521117351 20200BZZ00672000 トリアセテートホローファイバーダイアライザー FB-30UH α eco 4987458654909 ニプロ株式会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 む ) (1) タ イアライサ ー 5 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 1.5m2未満 )(Ⅴ) FB-50UH α eco 4987458654923 FB-70UH α eco 4987458654947 FB-90UH α eco 4987458654961 FB-110UH α eco 4987458654985 FB-130UH α eco 4987458655005 20200BZZ00672000 FB-150UH α eco 4987458655029 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 む ) (1) タ イアライサ ー 10 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 1.5m2以上 )(Ⅴ) FB-170UH α eco 4987458655043 FB-190UH α eco 4987458655067 FB-210UH α eco 4987458655081 FB-230UH α eco 4987458655104 FB-250UH α eco 4987458655128 20200BZZ00672000 FB-30UH α eco 4987458654909 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 5 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール 型 )( 膜面積 1.5m2未満 )(Ⅴ) FB-50UH α eco 4987458654923 FB-70UH α eco 4987458654947 FB-90UH α eco 4987458654961 FB-110UH α eco 4987458654985 FB-130UH α eco 4987458655005 6,720 4,050 1,830 1,940 1,830 13
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 8 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20200BZZ00672000 トリアセテートホローファイバーダイアライザー FB-150UH α eco 4987458655029 ニプロ株式会社 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 10 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 1.5m2以上 )(Ⅴ) FB-170UH α eco 4987458655043 FB-190UH α eco 4987458655067 FB-210UH α eco 4987458655081 FB-230UH α eco 4987458655104 FB-250UH α eco 4987458655128 20200BZZ00766000 ニューエンテラルフィーディングチューブ 別表 7のとおり 日本シャーウッド株式会社 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用テ ィスホ ーサ フ ル カテーテル (1) 経鼻用 3 経腸栄養用 1,940 20200BZZ00766000 別表 8のとおり 026 栄養カテーテル (1) 経鼻用 3 経腸栄養用 1,650 20200BZZ01461000 メディキットピールオフイントロジューサー メディキットピールオフイントロジューサー 4543527223300 東郷メディキット株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇行血 4,730 管用 4543527223317 4543527223324 4543527223331 4543527223348 20300BZY00677000 サーモダイリューション カテーテル ( ノン コート ) TC755NH 0886333603480 アルゴンメディカルデバイスズジャパン株 005 サーモタ イリューション用カテーテル (1) 一般型 1 標準 31,800 式会社 型イ輸液又はヘ ーシンク リート 用ルーメンあり 20300BZY01058000 インターシード 4350 4987482489812 ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 100 合成吸収性癒着防止材 1cm2当たり \170 4350XL 4987482489799 20600BZZ01052000 マイクロニードルセルジンガーキット マイクロニードルセルジンガーキット 0884521115357 日本シャーウッド株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 1 シンク ルルーメン 1,910 イセルシ ンカ ー型 0884521115401 0884521115395 0884521115326 0884521115340 0884521115111 0884521115128 セーフガイドフルセット 0884521115333 マイクロニードルセルジンガーキットシングルルー 0884521115364 メン マイクロニードルセルジンガーキット 2 0884521115371 マイクロニードルセルジンガーキット 2Z 0884521115388 Z-マイクロニードルセルジンガーキット 0884521115449 0884521115432 20600BZZ01052000 別表 9のとおり 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 2 マルチルーメンイ 7,530 セルシ ンカ ー型 20700BZY00541000 メディカット TPN アドミニストレーションセットイン Z-メディカット TPN アドミニストレーションセット 0884521113186 日本シャーウッド株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,930 テグラーレ 0884521113209 メディカット TPN アドミニストレーションセット 0884521113131 0884521113100 0884521113117 Z-メディカット TPN アドミニストレーションセッ 0884521109929 0884521113032 0884521107260 0884521113124 0884521113049 0884521113056 0884521113063 14 1,650
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 8 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 20700BZY00541000 メディカット TPN アドミニストレーションセットイン Z-メディカット TPN アドミニストレーションセットイ 0884521113193 日本シャーウッド株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,930 テグラーレ ン G-セイフアクセスユエキセット 0884521133894 0884521113087 0884521113094 0884521113148 メディカット TPN アドミニストレーションセットイン 0884521113070 テ 20700BZZ00753000 ED チューブ ED チューブ 0884521119720 日本シャーウッド株式会社 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用テ ィスホ ーサ フ ル 1,650 カテーテル (1) 経鼻用 3 経腸栄養用 0884521119737 0884521119744 20700BZZ00753000 ED チューブ 0884521119720 026 栄養カテーテル (1) 経鼻用 3 経腸栄養用 1,650 0884521119737 0884521119744 20700BZZ01224000 PI カテーテルキット PI カテーテルキット 0884521115531 日本シャーウッド株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 1 シンク ルルーメン 1,740 アスルーサ カニューラ型 0884521115548 0884521115555 0884521115562 20700BZZ01224000 PI カテーテル 0884521115456 021 中心静脈用カテーテル (3) 極細型 7,890 0884521115463 0884521115524 0884521115470 0884521115487 0884521115494 Z-PI カテーテル 0884521115500 0884521115517 PI カテーテルキット ( ダブルルーメン ) 0884521115579 Z-PI カテーテルダブルルーメン 0884521115593 PI カテーテルダブルルーメン 0884521115586 20800BZY00377000 カンガルーボタン カンガルーボタン 0884521118181 コヴィディエンジャパン株式会社 037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 1 ハ ンハ ー型 19,600 イカ イト ワイヤーなし 0884521118198 0884521118204 0884521118211 0884521118228 20900BZY00255000 バスクテックゼルウィーブ バスクテックゼルウィーブ 4987350485076 テルモ株式会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 1 大血管用ウ 2 分 391,000 岐以上 4987350485090 4987350485113 4987350485137 4987350485151 4987350485175 20900BZZ00091000 ヘモフィルトレーションカテーテル ヘモフィルトレーションカテーテル 0884521118112 日本シャーウッド株式会社 042 緊急時フ ラット アクセス用留置カテーテル (2) タ フ ルルー 15,400 メン以上 1 一般型 0884521118136 0884521118150 0884521118105 0884521118129 15
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 8 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 20900BZZ00091000 ヘモフィルトレーションカテーテル ヘモフィルトレーションカテーテル 0884521118143 日本シャーウッド株式会社 042 緊急時フ ラット アクセス用留置カテーテル (2) タ フ ルルー 15,400 メン以上 1 一般型 21100BZZ00112000 ニュートリフローフィーディングチューブ ニュートリフローフィーディングチューブゴセツゾ 0884521119676 日本シャーウッド株式会社 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用テ ィスホ ーサ フ ル 1,650 カテーテル (1) 経鼻用 3 経腸栄養用 0884521119683 0884521119690 0884521119706 0884521119713 21100BZZ00112000 ニュートリフローフィーディングチューブゴセツゾ 0884521119676 026 栄養カテーテル (1) 経鼻用 3 経腸栄養用 1,650 0884521119683 0884521119690 0884521119706 0884521119713 21100BZZ00299000 ブラッドアクセスカテーテル 別表 10のとおり 日本シャーウッド株式会社 042 緊急時フ ラット アクセス用留置カテーテル (2) タ フ ルルー 15,400 メン以上 1 一般型 21100BZZ00463000 ガイディングカテーテル2 ロードマスターカミノ GX7-NHM35ASH 4544043092937 株式会社グッドテック 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 22,500 GX7-NHM35BSH 4544043092944 GX7-NHM35CSH 4544043092951 GX7-SS325PSH 4544043092968 GX7-SS35PSH 4544043092975 21100BZZ00483000 J Graft シールド J Graft シールド 4545985543495 日本ライフライン株式会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 1 大血管用ウ 2 分 391,000 岐以上 4545985543501 21200BZZ00253000 アンギオカテーテルⅡ アンギオカテーテルⅡ 4547327086332 朝日インテック株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 3,430 4547327086806 21200BZZ00253000 アンギオカテーテルⅡ 4547327086509 009 血管造影用カテーテル (4) 心臓マルチハ ーハ ス型 6,610 21200BZZ00302000 アスピレーションセルジンガーキット アスピレーションセルジンガーキット 0884521122232 日本シャーウッド株式会社 029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 2 心嚢 縦 16,400 隔穿刺用 0884521122249 Z-アスピレーションセルジンガーキット 0884521122256 21300BZZ00351000 スナイパー 2 スナイパー 2 4543334180322 テルモ クリニカルサプライ株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 50,300 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 4543334180315 4543334180421 4543334180322 4543334180339 4543334180346 4543334180353 4543334180360 4543334180377 4543334180384 21300BZZ00356000 IVRガイドワイヤー Ⅱ ASAHI CHIKAI 008 4547327086769 朝日インテック株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 17,600 21400BZY00049000 PDカテーテル 別表 11のとおり 株式会社林寺メディノール 052 腹膜透析用カテーテル (1) 長期留置型 1 ストレート 64,500 型 21400BZY00049000 別表 12のとおり 052 腹膜透析用カテーテル (1) 長期留置型 2 逆 U 字 107,000 型 21400BZZ00025000 メディカット LCV-UK キット 別表 13のとおり 日本シャーウッド株式会社 021 中心静脈用カテーテル (2) 抗血栓性型 2,310 21400BZZ00089000 ソラシック LCV-UK カテーテル 別表 14のとおり 日本シャーウッド株式会社 029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 1 胸腔用イ 3,330 抗血栓性 21400BZZ00277000 シュアステイ CV カテーテルキット シュアステイ 0884521116620 日本シャーウッド株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 1 シンク ルルーメン 1,740 アスルーサ カニューラ型 16
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 8 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 21400BZZ00376000 ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH PF6-SL40 4544043092920 株式会社グッドテック 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 22,500 PF6-TUKORE 4544043092982 21500BZZ00545000 EP 電極カテーテル EPstar 4545985104092 日本ライフライン株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気 111,000 生理学的検査機能付加型 2 冠状静脈洞型 21600BZZ00054000 PTCAガイディングカテーテル4 ASAHI Zenyte 4547327086325 朝日インテック株式会社 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 22,500 AXESS Power Version 4547327086776 4547327086783 4547327086790 21600BZZ00062000 ネオパーク ネオパーク 0884521117177 日本シャーウッド株式会社 038 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付 6,720 き気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅱ 二重管 0884521117191 マリンクロットケイヒキカンセッカイキット 0884521117184 21600BZZ00252000 カンガルーボタンⅡ 別表 15のとおり 日本シャーウッド株式会社 037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 1 ハ ンハ ー型 22,000 アカ イト ワイヤーあり 21600BZZ00261000 ウルトラハイフローシース ウルトラハイフローシース 4543527223256 東郷メディキット株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (1) 一般用 3,560 4543527223263 4543527223270 4543527223287 4543527223294 21600BZZ00573A01 K-NOW 人工肘関節 +C 尺骨コンポーネント 4547081080324 ナカシマメディカル株式会社 066 人工肘関節用材料 (2) 尺骨側材料 294,000 4547081080331 21600BZZ00594000 アウトバーン アウトバーンABS6 GACKY R-SH1 4987458268939 ニプロ株式会社 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 22,500 アウトバーンABS6 GACKY R-SH2 4987458268946 21600BZZ00594000 アウトバーンABS6 GACKY R-SH1 4987458268939 132 カ イテ ィンク カテーテル (2) 腹部四肢末梢用 25,300 アウトバーンABS6 GACKY R-SH2 4987458268946 21600BZZ00598A01 マイクロカテーテル 別表 16のとおり 株式会社ユー ティー エム 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 50,300 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 21600BZZ00598A01 マイクロカテーテル 4571156351149 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 36,000 2 造影能強化型 4571156351156 4571156351163 4571156351170 4571156351187 4571156351194 21800BZZ10062000 スーパーフィクソーブMX30 別表 17のとおり タキロン株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (1) スクリュー 2 頭蓋 35,400 顎 顔面 小骨用 21800BZZ10062A01 オステオトランス プラス30 スクリュー オステオトランス プラス30 スクリュー 4907077838009 タキロン株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (1) スクリュー 2 頭蓋 35,400 顎 顔面 小骨用 4907077838016 4907077838023 4907077838030 4907077838047 4907077838054 4907077838061 4907077838078 21800BZZ10063000 スーパーフィクソーブMX40 別表 18のとおり タキロン株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (3) ストレートフ レート 40,200 21800BZZ10063000 別表 19のとおり 080 合成吸収性骨片接合材料 (4) その他のフ レート 56,100 21800BZZ10063000 スーパーフィクソーブMX40 4907077850599 080 合成吸収性骨片接合材料 (10) シート メッシュ型 74,000 (Ⅰ) 4907077850810 17
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 8 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 21800BZZ10063000 スーパーフィクソーブMX40 スーパーフィクソーブMX40 4987482304610 タキロン株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (10) シート メッシュ型 74,000 (Ⅰ) 4907077854986 4907077848008 21800BZZ10063000 スーパーフィクソーブMX40 4907077850803 080 合成吸収性骨片接合材料 (11) シート メッシュ型 114,000 (Ⅱ) 4907077850827 4987482304474 4907077854030 4907077854993 21800BZZ10063A01 オステオトランス プラス40 プレート オステオトランス プラス40 プレート 4907077838085 タキロン株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (3) ストレートフ レート 40,200 4907077838092 4907077838108 4907077838115 4907077838122 4907077838139 4907077838146 21800BZZ10063A01 オステオトランス プラス40 プレート 4907077838153 080 合成吸収性骨片接合材料 (4) その他のフ レート 56,100 4907077838160 4907077838177 4907077838184 4907077838191 4907077838207 4907077838214 4907077838221 21800BZZ10063A01 オステオトランス プラス40 プレート 4907077838047 080 合成吸収性骨片接合材料 (11) シート メッシュ型 114,000 (Ⅱ) 21800BZZ10067000 カンガルーバンパー G-チューブ カンガルーバンパー G-チューブ 0884521118273 日本シャーウッド株式会社 037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 1 ハ ンハ ー型 22,000 アカ イト ワイヤーあり 21800BZZ10070000 エフエムディガイドワイヤー AQUA SILK 4582233952005 株式会社エフエムディ 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 17,600 4582233952012 4582233952029 21900BZX00862000 PICC キット PICC キット 0884521115609 日本シャーウッド株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 1 シンク ルルーメン 1,740 アスルーサ カニューラ型 0884521115616 21900BZX00862000 PICC キット 0884521115630 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 1 シンク ルルーメン 1,910 イセルシ ンカ ー型 0884521115661 0884521115678 0884521115647 21900BZX00862000 PICC キット 0884521115623 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 2 マルチルーメンア 2,870 スルーサ カニューラ型 21900BZX00862000 PICC キット 0884521115654 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 2 マルチルーメンイ 7,530 セルシ ンカ ー型 0884521115685 21900BZX00953000 SMAC プラス SMAC プラス 0884521114237 日本シャーウッド株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 1 シンク ルルーメン 1,910 イセルシ ンカ ー型 0884521114244 0884521114343 0884521114329 0884521114688 18
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 8 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 21900BZX00953000 SMAC プラス SMAC プラス 0884521114336 日本シャーウッド株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 1 シンク ルルーメン 1,910 イセルシ ンカ ー型 0884521114435 0884521114411 0884521114428 0884521114459 Z-SMAC プラス 0884521114695 0884521114442 0884521114817 Z-SMAC シングルフルセットジシンキツキ 0884521114701 21900BZX00953000 別表 20のとおり 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 2 マルチルーメンイ 7,530 セルシ ンカ ー型 21900BZX01168000 Sprintクアトロスクリューインリード Sprintクアトロスクリューインリード 0643169025257 日本メドトロニック株式会社 118 埋込型除細動器用カテーテル電極 (1) 埋込型除 975,000 細動器用カテーテル電極 ( シンク ル ) 0643169018907 0643169025264 21900BZY00013000 トリプレックス トリプレックス 4987350484994 テルモ株式会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 1 大血管用ウ 2 分 391,000 岐以上 4987350485014 21900BZY00066000 IBI カーディアックアブレーションシステムⅡ アブレーションカテーテル 5414734300148 セント ジュード メディカル株式会社 123 経皮的カテーテル心筋焼灼術用カテーテル (1) 標準 175,000 型 5414734300155 5414734300162 5414734300179 5414734300186 5414734300193 21900BZZ00025000 UA-CV カテーテルキット UA-CV カテーテル 0884521116637 日本シャーウッド株式会社 021 中心静脈用カテーテル (2) 抗血栓性型 2,310 0884521116644 0884521116651 0884521116668 UA セーフガイド 0884521116682 0884521116675 UA-SMAC 0884521116712 0884521116705 UA-CV カテーテルキット 0884521116699 0884521116736 0884521116729 21900BZZ00026000 バスキュラーアクセス UA カテーテル バスキュラーアクセス UA カテーテル (UA ジェント 0884521117832 日本シャーウッド株式会社 042 緊急時フ ラット アクセス用留置カテーテル (2) タ フ ルルー 15,400 ル メン以上 1 一般型 0884521117849 0884521117818 0884521117825 バスキュラーアクセス UA カテーテル ( トリプル ) 0884521117856 0884521117863 0884521117870 219ADBZX00124000 セイフアクセス輸液セット セイフアクセス輸液セット 4987578106081 日本シャーウッド株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,930 4987578106524 4987578113157 4987578106463 4987578127390 19
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 8 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22000BZX00115000 血栓吸引カテーテル Dio 血栓吸引カテーテル Dio 4543660017040 株式会社グッドマン 133 血管内手術用カテーテル (9) 血栓除去用カテーテル 3 経皮的血栓除去用 22000BZX01363000 マイクロカテーテル1 プロメッサ TMGC-135HF 4560249950765 株式会社ハイレックスコーポレーション 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 2 造影能強化型 22000BZX01607000 クラニオプレート クラニオプレート1.5 メッシュ 4046963457747 ビー ブラウンエースクラップ株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 標準ア指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅱ メッシュ 型 4046963457754 4046963457761 220ADBZX00112000 シリコーンフォーリーカテーテル 2Way 4544050090544 富士システムズ株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー サ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 4544050090551 4544050090568 4544050090575 4544050090582 4544050090599 4544050090605 4544050090612 4544050090629 4544050090636 4544050090643 4544050090650 4544050090667 4544050090674 4544050090681 220ADBZX00112000 2Way 4544050090513 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー サ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 4544050090520 4544050090537 3Way 4544050090698 4544050090704 4544050090711 4544050090728 4544050090735 4544050090742 4544050090759 220ADBZX00112000 2Way 4544050090544 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 4544050090551 4544050090568 4544050090575 4544050090582 4544050090599 4544050090605 4544050090612 4544050090629 4544050090636 4544050090643 4544050090650 57,900 36,000 94,400 672 2,110 672 20
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 8 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 220ADBZX00112000 シリコーンフォーリーカテーテル 2Way 4544050090667 富士システムズ株式会社 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 672 (Ⅱ) 4544050090674 4544050090681 220ADBZX00112000 2Way 4544050090513 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 2,110 4544050090520 4544050090537 3Way 4544050090698 4544050090704 4544050090711 4544050090728 4544050090735 4544050090742 4544050090759 220ADBZX00121000 GB 気管切開チューブ GBⅡ 気管切開チューブ ( 吸引型 ) 4544050090865 富士システムズ株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管内テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅰ 一重管 4544050090872 4544050090889 4544050090896 4544050090902 4544050090919 4544050090926 4544050090933 4544050090940 4544050090957 220ADBZX00121000 GB 気管切開チューブ 4544050090766 003 在宅寝たきり患者処置用気管内テ ィスホ ーサ フ ル カテーテル (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ イカフ 上部吸引機能なし ⅰ 一重管 4544050090773 4544050090780 4544050090797 4544050090803 4544050090810 4544050090827 4544050090834 4544050090841 4544050090858 220ADBZX00121000 GBⅡ 気管切開チューブ ( 吸引型 ) 4544050090865 038 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付 き気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅰ 一重 管 4544050090872 4544050090889 4544050090896 4544050090902 4544050090919 4544050090926 4544050090933 4544050090940 4,710 4,050 4,710 21
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 8 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 220ADBZX00121000 GB 気管切開チューブ GBⅡ 気管切開チューブ ( 吸引型 ) 4544050090957 富士システムズ株式会社 038 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅰ 一重管 220ADBZX00121000 GB 気管切開チューブ 4544050090766 038 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付 き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅰ 一重 管 4544050090773 4544050090780 4544050090797 4544050090803 4544050090810 4544050090827 4544050090834 4544050090841 4544050090858 221AABZX00114000 マルチチャネルドレナージセット 別表 21のとおり 日本シャーウッド株式会社 029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 4 創部用ア 軟質型 22200BZX00801000 PTAバルーンカテーテルRX PTAバルーンカテーテルRX MWP-15020 4987488000899 川澄化学工業株式会社 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 1 一般型イ特殊型 PTAバルーンカテーテルRX MWP-20020 4987488000905 PTAバルーンカテーテルRX MWP-25020 4987488000912 PTAバルーンカテーテルRX MWP-30020 4987488000929 PTAバルーンカテーテルRX MWP-35020 4987488000936 PTAバルーンカテーテルRX MWP-20040 4987488000943 PTAバルーンカテーテルRX MWP-25040 4987488000950 PTAバルーンカテーテルRX MWP-30040 4987488000967 PTAバルーンカテーテルRX MWP-35040 4987488000974 22200BZX00911000 アルジサイト Ag アルジサイト銀 4582111152558 スミス アンド ネフューウンドマネジメント 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 株式会社 傷用 1 標準型 22200BZX00911000 アルジサイト銀 4582111152558 101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 傷用 1 標準型 4,710 4,050 6,370 108,000 1 cm2当たり \13 1 cm2当たり \13 22200BZX00913000 プロテクタ XT CRT-D プロテクタ XT CRT-D DF4 0643169025295 日本メドトロニック株式会社 144 両室ヘ ーシンク 機能付き埋込型除細動器 4,190,000 22200BZX00945000 プロテクタ ICDシリーズ プロテクタ XT ICD VR DF4 0643169025301 日本メドトロニック株式会社 117 埋込型除細動器 (2) 埋込型除細動器 (Ⅲ 型 ) 3,100,000 22200BZX00945000 プロテクタ XT ICD DR DF4 0643169025288 117 埋込型除細動器 (3) 埋込型除細動器 (Ⅳ 型 ) 3,210,000 22300BZX00100000 EPシリーズ 5F-05SU5/5-JS 4543043099236 ハナコメディカル株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気 81,900 生理学的検査機能付加型 1 標準型 5F-05SU5/5-DA 4543043099366 4F-05SU5/5-JS 4543043099229 4F-05SU5/5-DA 4543043099359 22
2. 歯科 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 8 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 221AKBZX00114000 フォレスタデントクイックブラケット 別表 22のとおり フォレスタデント ジャパン株式会社 004 タ イレクトホ ント 用フ ラケット 1 個 \286 221AKBZX00115000 フォレスタデントクイックリアーブラケット 別表 23のとおり フォレスタデント ジャパン株式会社 004 タ イレクトホ ント 用フ ラケット 1 個 \286 222AFBZX00008000 チタトロンコバルト チタトロンコバルト 4560232020376 株式会社ルビー 020 歯科鋳造用コハ ルトクロム合金鉤 ハ ー用 1g\27 4560232020383 222AFBZX00008000 チタトロンコバルト 4560232020376 025 歯科鋳造用コハ ルトクロム合金床用 1g\28 4560232020383 222AFBZX00009000 タフコバルト タフコバルト 4560232020390 株式会社ルビー 020 歯科鋳造用コハ ルトクロム合金鉤 ハ ー用 1g\27 4560232020406 222AFBZX00009000 タフコバルト 4560232020390 025 歯科鋳造用コハ ルトクロム合金床用 1g\28 4560232020406 223AFBZX00025000 マックスホワイトA マックスホワイトA 4560232022493 株式会社ルビー 016 歯科鋳造用ニッケルクロム合金冠用 1g\20 223AFBZX00049000 義歯床用ポリカーボネート樹脂 義歯床用ポリカーボネート樹脂 4560234663076 東伸洋行株式会社 045 義歯床用熱可塑性樹脂 1g\22 223AFBZX00052000 アドバンス金属アタッチメント 別表 24のとおり フィード株式会社 004 タ イレクトホ ント 用フ ラケット 1 個 \286 223AFBZX00053000 GH スプリングコイル 別表 25のとおり 山八歯材工業株式会社 039 超弾性コイルスフ リンク 1 個 \450 223AFBZX00054000 アドバンス金属チューブ 別表 26のとおり フィード株式会社 005 チューフ 1 個 \422 223AFBZX00055000 エラスチックワイヤ 別表 27のとおり フィード株式会社 020 超弾性矯正用線 ( 丸型及び角型 ) 1 本 \527 223AFBZX00056000 エラスチックワイヤ歯冠色 別表 28のとおり フィード株式会社 020 超弾性矯正用線 ( 丸型及び角型 ) 1 本 \527 223AKBZX00062000 アリス 別表 29のとおり 株式会社ロッキーマウンテンモリタ 004 タ イレクトホ ント 用フ ラケット 1 個 \286 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 8 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 218AFBZX00027000 クラウンPX クラウンPX S44S-A2 上顎 4582275756050 山八歯材工業株式会社 035 硬質レシ ン歯前歯用 6 本 1 組 \593 クラウンPX S44S-A3 上顎 4582275756067 クラウンPX S44S-A3.5 上顎 4582275756074 クラウンPX S52S-A2 上顎 4582275756081 クラウンPX S52S-A3 上顎 4582275756098 クラウンPX S52S-A3.5 上顎 4582275756104 クラウンPX S61S-A2 上顎 4582275756111 クラウンPX S61S-A3 上顎 4582275756128 クラウンPX S61S-A3.5 上顎 4582275756135 222AGBZX00149000 クリスタブレース7 別表 30のとおり デンツプライ三金株式会社 004 タ イレクトホ ント 用フ ラケット 1 個 \286 23
別表 1 別表 3 別表 4 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード GBジェジュナルボタン 4544050091046 レトロボタン 15mm ループ 8466380074512 NC TREK RX 1.50 X 6MM BDC 8717648151576 4544050091053 レトロボタン 20mm ループ 8466380074529 NC TREK RX 1.50 X 8MM BDC 8717648151583 4544050091060 レトロボタン 25mm ループ 8466380074536 NC TREK RX 1.50 X 12MM BDC 8717648151590 4544050091077 レトロボタン 30mm ループ 8466380074543 NC TREK RX 1.50 X 15MM BDC 8717648151606 4544050091084 レトロボタン 35mm ループ 8466380074550 NC TREK RX 1.50 X 20MM BDC 8717648151613 4544050091091 レトロボタン 40mm ループ 8466380074567 NC TREK RX 2.00 X 6MM BDC 8717648151620 4544050091107 レトロボタン 45mm ループ 8466380074574 NC TREK RX 2.00 X 8MM BDC 8717648151637 4544050091114 レトロボタン 50mm ループ 8466380074581 NC TREK RX 2.00 X 12MM BDC 8717648151644 4544050091121 レトロボタン 55mm ループ 8466380074598 NC TREK RX 2.00 X 15MM BDC 8717648151651 4544050091138 レトロボタン 60mm ループ 8466380074604 NC TREK RX 2.00 X 20MM BDC 8717648151668 4544050091145 レトロボタンロング 15mm ループ 8466380082142 NC TREK RX 2.25 X 6MM BDC 8717648151675 4544050091152 レトロボタンロング 20mm ループ 8466380082159 NC TREK RX 2.25 X 8MM BDC 8717648151682 4544050091169 レトロボタンロング 25mm ループ 8466380082166 NC TREK RX 2.25 X 12MM BDC 8717648151699 4544050091176 レトロボタンロング 30mm ループ 8466380082173 NC TREK RX 2.25 X 15MM BDC 8717648151705 4544050091183 レトロボタンロング 35mm ループ 8466380082180 NC TREK RX 2.25 X 20MM BDC 8717648151712 4544050091190 レトロボタンロング 40mm ループ 8466380082197 NC TREK RX 2.50 X 6MM BDC 8717648151736 4544050091206 レトロボタンロング 45mm ループ 8466380082203 NC TREK RX 2.50 X 8MM BDC 8717648151743 4544050091213 レトロボタンロング 50mm ループ 8466380082210 NC TREK RX 2.50 X 12MM BDC 8717648151750 4544050091220 レトロボタンロング 55mm ループ 8466380082227 NC TREK RX 2.50 X 15MM BDC 8717648151767 4544050091237 レトロボタンロング 60mm ループ 8466380082234 NC TREK RX 2.50 X 20MM BDC 8717648151774 4544050091244 レトロボタン BTB 30mm ループ 8466380135800 NC TREK RX 2.50 X 25MM BDC 8717648151781 4544050091251 レトロボタン BTB 35mm ループ 8466380135817 NC TREK RX 2.75 X 6MM BDC 8717648151798 4544050091268 レトロボタン BTB 40mm ループ 8466380135824 NC TREK RX 2.75 X 8MM BDC 8717648151804 4544050091275 レトロボタン BTB 45mm ループ 8466380135831 NC TREK RX 2.75 X 12MM BDC 8717648151811 4544050091282 レトロボタン BTB 50mm ループ 8466380135848 NC TREK RX 2.75 X 15MM BDC 8717648151828 4544050091299 レトロボタン BTB 55mm ループ 8466380135855 NC TREK RX 2.75 X 20MM BDC 8717648151835 4544050091305 レトロボタン BTB 60mm ループ 8466380135862 NC TREK RX 3.00 X 6MM BDC 8717648151842 4544050091312 レトロボタンロング BTB 30mm ループ 8466380137590 NC TREK RX 3.00 X 8MM BDC 8717648151859 4544050091329 レトロボタンロング BTB 35mm ループ 8466380137606 NC TREK RX 3.00 X 12MM BDC 8717648151866 4544050091336 レトロボタンロング BTB 40mm ループ 8466380137613 NC TREK RX 3.00 X 15MM BDC 8717648151873 4544050091343 レトロボタンロング BTB 45mm ループ 8466380137620 NC TREK RX 3.00 X 20MM BDC 8717648151880 4544050091350 レトロボタンロング BTB 50mm ループ 8466380137637 NC TREK RX 3.00 X 25MM BDC 8717648151897 4544050091367 レトロボタンロング BTB 55mm ループ 8466380137644 NC TREK RX 3.25 X 6MM BDC 8717648151903 4544050091374 レトロボタンロング BTB 60mm ループ 8466380137651 NC TREK RX 3.25 X 8MM BDC 8717648151910 4544050091381 NC TREK RX 3.25 X 12MM BDC 8717648151927 4544050091398 NC TREK RX 3.25 X 15MM BDC 8717648151934 4544050091404 NC TREK RX 3.25 X 20MM BDC 8717648151941 4544050091411 NC TREK RX 3.50 X 6MM BDC 8717648151958 4544050091428 NC TREK RX 3.50 X 8MM BDC 8717648151965 4544050091435 NC TREK RX 3.50 X 12MM BDC 8717648151972 4544050091442 NC TREK RX 3.50 X 15MM BDC 8717648151989 4544050091459 NC TREK RX 3.50 X 20MM BDC 8717648151996 4544050091466 NC TREK RX 3.50 X 25MM BDC 8717648152009 4544050091473 NC TREK RX 3.75 X 8MM BDC 8717648152016 4544050091480 NC TREK RX 3.75 X 12MM BDC 8717648152023 4544050091497 NC TREK RX 3.75 X 15MM BDC 8717648152030 NC TREK RX 3.75 X 20MM BDC 8717648152047 NC TREK RX 4.00 X 8MM BDC 8717648152054 NC TREK RX 4.00 X 12MM BDC 8717648152061 別表 2 NC TREK RX 4.00 X 15MM BDC 8717648152078 製品名 製品コード NC TREK RX 4.00 X 20MM BDC 8717648152085 ソーリン大動脈カニューレ A212-30A/J 8033178013789 NC TREK RX 4.50 X 8MM BDC 8717648152092 ソーリン大動脈カニューレ A212-30C/J 8033178014144 NC TREK RX 4.50 X 12MM BDC 8717648152108 ソーリン大動脈カニューレ A212-38A/J 8033178014151 NC TREK RX 5.00 X 8MM BDC 8717648152139 ソーリン大動脈カニューレ A212-38C/J 8033178014168 NC TREK RX 5.00 X 12MM BDC 8717648152146 ソーリン大動脈カニューレ A212-45A/J 8033178014175 ソーリン大動脈カニューレ A212-45C/J 8033178014182 ソーリン大動脈カニューレ A212-52A/J 8033178014199 ソーリン大動脈カニューレ A212-52C/J 8033178014205 ソーリン大動脈カニューレ A212-65A/J 8033178014212 ソーリン大動脈カニューレ A212-65C/J 8033178014229 ソーリン大動脈カニューレ A212-80A/J 8033178014236 ソーリン大動脈カニューレ A212-80C/J 8033178014243 ソーリン大動脈カニューレ A222-30C/J 8033178013840 ソーリン大動脈カニューレ A222-38C/J 8033178014779 ソーリン大動脈カニューレ A222-45C/J 8033178014250 ソーリン大動脈カニューレ A222-52C/J 8033178014267 ソーリン大動脈カニューレ A222-65C/J 8033178013857 ソーリン大動脈カニューレ A222-80C/J 8033178013864 ソーリン大動脈カニューレ A232-30A/J 8033178013901 ソーリン大動脈カニューレ A232-30C/J 8033178014298 ソーリン大動脈カニューレ A232-38A/J 8033178014304 ソーリン大動脈カニューレ A232-38C/J 8033178014311 ソーリン大動脈カニューレ A232-45A/J 8033178014328 ソーリン大動脈カニューレ A232-45C/J 8033178014335 ソーリン大動脈カニューレ A232-52A/J 8033178014342 ソーリン大動脈カニューレ A232-52C/J 8033178014359 ソーリン大動脈カニューレ A232-65A/J 8033178013918 ソーリン大動脈カニューレ A232-65C/J 8033178014366 ソーリン大動脈カニューレ A232-80A/J 8033178013925 ソーリン大動脈カニューレ A232-80C/J 8033178013932 ソーリン大動脈カニューレ A272-15N/J 8033178013970 ソーリン大動脈カニューレ A272-20N/J 8033178014410 ソーリン大動脈カニューレ A272-26N/J 8033178014427 ソーリン大動脈カニューレ A272-30N/J 8033178014434 ソーリン大動脈カニューレ A272-35N/J 8033178014441 ソーリン大動脈カニューレ A272-40N/J 8033178014458 24
別表 5 別表 7 別表 9 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード RX MULTI-LINK 8 2.25 X 08MM 8717648148200 ニューエンテラルフィーディングチューブ ( ゴセツゾク 0884521119454 Z-マイクロニードルセルジンガーキット 0884521115302 RX MULTI-LINK 8 2.25 X 12MM 8717648148217 0884521119461 Z-マイクロニードルセルジンガーキットダブルルーメン 0884521115203 RX MULTI-LINK 8 2.25 X 15MM 8717648148224 0884521119478 0884521115258 RX MULTI-LINK 8 2.25 X 18MM 8717648148231 0884521119485 Z-マイクロニードルセルジンガーキットトリプル 0884521114923 RX MULTI-LINK 8 2.25 X 23MM 8717648148248 0884521119492 Z-マイクロニードルセルジンガーキットトリプルフル 0884521115418 RX MULTI-LINK 8 2.25 X 28MM 8717648148255 ニューエンテラルフィーディングチューブスタイレット 0884521119508 Z-マイクロニードルセルジンガーダブルフル 0884521115425 RX MULTI-LINK 8 2.5 X 08MM 8717648148286 0884521119515 セーフガイド 2 0884521115104 RX MULTI-LINK 8 2.5 X 12MM 8717648148293 0884521119522 セーフガイドトリプル 0884521114954 RX MULTI-LINK 8 2.5 X 15MM 8717648148309 0884521119539 セーフガイドフルセット W 0884521115272 RX MULTI-LINK 8 2.5 X 18MM 8717648148316 0884521119546 0884521115289 RX MULTI-LINK 8 2.5 X 23MM 8717648148323 ニューエンテラルフィーディングチューブゴセツゾク 0884521119553 マイクロニードルセルジンガー T フルセット 0884521115234 RX MULTI-LINK 8 2.5 X 28MM 8717648148330 0884521119560 マイクロニードルセルジンガーキット 0884521114992 RX MULTI-LINK 8 2.5 X 33MM 8717648148347 0884521119577 0884521115197 RX MULTI-LINK 8 2.5 X 38MM 8717648148354 0884521119584 0884521115296 RX MULTI-LINK 8 2.75 X 08MM 8717648148361 0884521119591 0884521115074 RX MULTI-LINK 8 2.75 X 12MM 8717648148378 0884521119607 0884521114930 RX MULTI-LINK 8 2.75 X 15MM 8717648148385 0884521119614 0884521114961 RX MULTI-LINK 8 2.75 X 18MM 8717648148392 0884521119621 0884521115241 RX MULTI-LINK 8 2.75 X 23MM 8717648148408 0884521119638 マイクロニードルセルジンガーキット 2 ダブル 0884521114978 RX MULTI-LINK 8 2.75 X 28MM 8717648148415 0884521119645 マイクロニードルセルジンガーキット 2Z ダブル 0884521114985 RX MULTI-LINK 8 2.75 X 33MM 8717648148422 マイクロニードルセルジンガーキットダブル 0884521124076 RX MULTI-LINK 8 2.75 X 38MM 8717648148439 0884521115012 RX MULTI-LINK 8 3.0 X 08MM 8717648148446 0884521115036 RX MULTI-LINK 8 3.0 X 12MM 8717648148453 別表 8 0884521115050 RX MULTI-LINK 8 3.0 X 15MM 8717648148460 製品名 製品コード 0884521115081 RX MULTI-LINK 8 3.0 X 18MM 8717648148477 ニューエンテラルフィーディングチューブ ( ゴセツゾク 0884521119454 0884521115098 RX MULTI-LINK 8 3.0 X 23MM 8717648148484 0884521119461 0884521115210 RX MULTI-LINK 8 3.0 X 28MM 8717648148491 0884521119478 0884521115166 RX MULTI-LINK 8 3.0 X 33MM 8717648148507 0884521119485 マイクロニードルセルジンガーキットダブルフル 0884521115180 RX MULTI-LINK 8 3.0 X 38MM 8717648148514 0884521119492 0884521115159 RX MULTI-LINK 8 3.5 X 08MM 8717648148521 ニューエンテラルフィーディングチューブスタイレット 0884521119508 マイクロニードルセルジンガーキットダブルルーメン 0884521115067 RX MULTI-LINK 8 3.5 X 12MM 8717648148538 0884521119515 0884521114947 RX MULTI-LINK 8 3.5 X 15MM 8717648148545 0884521119522 マイクロニードルセルジンガーキットトリプル 0884521114916 RX MULTI-LINK 8 3.5 X 18MM 8717648148552 0884521119539 0884521115173 RX MULTI-LINK 8 3.5 X 23MM 8717648148569 0884521119546 0884521115142 RX MULTI-LINK 8 3.5 X 28MM 8717648148576 ニューエンテラルフィーディングチューブゴセツゾク 0884521119553 0884521115043 RX MULTI-LINK 8 3.5 X 33MM 8717648148583 0884521119560 0884521115029 RX MULTI-LINK 8 3.5 X 38MM 8717648148590 0884521119577 マイクロニードルセルジンガーキットトリプルフル 0884521115135 RX MULTI-LINK 8 4.0 X 08MM 8717648148606 0884521119584 マイクロニードルセルジンガーフルセットダブル 0884521115265 RX MULTI-LINK 8 4.0 X 12MM 8717648148613 0884521119591 マイクロニードルセルジンガーフルセットトリプル 0884521115005 RX MULTI-LINK 8 4.0 X 15MM 8717648148620 0884521119607 0884521115227 RX MULTI-LINK 8 4.0 X 18MM 8717648148637 0884521119614 0884521115319 RX MULTI-LINK 8 4.0 X 23MM 8717648148644 0884521119621 RX MULTI-LINK 8 4.0 X 28MM 8717648148651 0884521119638 RX MULTI-LINK 8 4.0 X 33MM 8717648148668 0884521119645 RX MULTI-LINK 8 4.0 X 38MM 8717648148675 別表 10 製品名 製品コード Z-ブラッドアクセスカテーテル ( ジェントルキャス ) 0884521117603 0884521117610 別表 6 ブラッドアクセスカテーテル 0884521117702 製品名 製品コード 0884521117719 キャンセラススクリュー 4046963670795 0884521117726 4046963671105 0884521117733 4046963671112 ブラッドアクセスカテーテル ( ジェントルキャス ) 0884521117535 4046963138875 0884521117542 4046963138882 0884521117559 4046963138899 0884521117566 4046963138912 0884521117627 4046963138929 0884521117740 4046963138936 0884521117634 4046963138943 0884521117757 4046963138950 0884521117641 4046963138967 0884521117764 4046963138974 0884521117658 4046963138981 0884521117771 4046963138998 ブラッドアクセスカテーテルトルネードフロー 0884521117696 4046963139001 ブラッドアクセスカテーテル ( ジェントルトリプル ) 0884521117573 コーティカルスクリュー 4046963730116 0884521117580 4046963730123 0884521117597 4046963730130 0884521117665 4046963730147 0884521117788 4046963138769 0884521117672 4046963138776 0884521117795 4046963138783 0884521117689 4046963138790 0884521117801 4046963138806 4046963138813 4046963138820 4046963138837 4046963138844 4046963138851 4046963138868 25