写 - -
1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 7 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 16300BZY01130000 小型紫外線治療器 PUVA200 PUVA200 4573226440234 株式会社ヤヨイ光線治療器 (Ⅱ) 20100BZY01126000 三面縦型紫外線治療器 PUVA100 UV100AL 4573226440241 株式会社ヤヨイ光線治療器 (Ⅱ) UV100BL 4573226440258 UV100BL-TL01 4573226440265 20600BZY00155000 六面縦型紫外線治療器 PUVA1000 UV1000A 4573226440388 株式会社ヤヨイ光線治療器 (Ⅱ) UV1000A-TL10R 4573226440395 UV1000B 4573226440401 UV1000B-TL01 4573226440418 21300BZY00287000 全身立位照射型紫外線治療器 UV5001AL(PUVA) 4573226440142 株式会社ヤヨイ光線治療器 (Ⅱ) UV5001AL(TL10R) 4573226440159 UV5001BL(UV6) 4573226440166 UV5001BL(UV21) 4573226440173 UV5001BL(TL01) 4573226440180 UV5001KL(PUVA/UV21) 4573226440197 UV5001KL(PUVA/TL01) 4573226440203 21400BZY00377000 レクセルガンマナイフ Model-C Leksell Gamma Knife C 1.1 エレクタ株式会社 治療用定位コバルト 60 密封線源装置 21500BZY00437000 紫外線治療器 5040 UV5040AL(PUVA) 4573226440081 株式会社ヤヨイ 光線治療器 (Ⅱ) UV5040AL(TL10R) 4573226440098 UV5040BL(UV6) 4573226440104 UV5040BL(TL01) 4573226440111 UV5040KL(PUVA/UV21) 4573226440128 UV5040KL(PUVA/TL01) 4573226440135 21500BZY00438000 スタンド型 801 UV801AL 4573226440272 株式会社ヤヨイ光線治療器 (Ⅱ) UV801BL 4573226440289 UV801KL 4573226440296 UV801KL-TL01 4573226440302 21600BZY00432000 小型紫外線治療器 181 UV181AL 4573226440210 株式会社ヤヨイ光線治療器 (Ⅱ) UV181BL 4573226440227 220AGBZX00259A02 フィンガーティップパルスオキシメータ OXI CUTE フィンガーティップパルスオキシメータ OXI CUTE 株式会社コーケンパルスオキシメータ 221AFBZX00125000 キャビン型紫外線治療器 7002 UV7002A 4573226440449 株式会社ヤヨイ光線治療器 (Ⅱ) UV7002B-TL01 4573226440456 UV7002K-TL01 4573226440463 221AKBZX00162000 C-MACビデオ喉頭鏡 C-MACビデオ喉頭鏡 4048551348611 カールストルツ エンドスコピー ジャパン株内視鏡式会社 222AFBZX00092000 紫外線照射装置 UV802L UV802L(PUVA) 4573226440470 株式会社ヤヨイ 光線治療器 (Ⅱ) UV802L(UV6) 4573226440487 UV802L(TL01) 4573226440494 UV802L(PUVA/UV6) 4573226440500 UV802L(PUVA/TL01) 4573226440517 222AGBZX00098A01 フィンガーティップパルスオキシメータ OXI HOLTE フィンガーティップパルスオキシメータ OXI HOLTE 株式会社コーケン パルスオキシメータ R R 222AKBZX00036000 ビデオリノラリンゴスコープ ビデオリノラリンゴスコープ 4048551364512 カールストルツ エンドスコピー ジャパン株内視鏡式会社 223AGBZX00117000 フィンガーティップパルスオキシメータ OXI CLIP フィンガーティップパルスオキシメータ OXI CLIP 株式会社コーケン パルスオキシメータ 224AFBZX00084000 紫外線照射装置 UV302L UV302L(PUVA) 4573226440524 株式会社ヤヨイ光線治療器 (Ⅱ) UV302L(TL-10R) 4573226440531 UV302L(UV6) 4573226440548 UV302L(TL01) 4573226440555 1
1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 7 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 224AFBZX00084000 紫外線照射装置 UV302L UV302L(PUVA/UV21) 4573226440562 株式会社ヤヨイ光線治療器 (Ⅱ) UV302L(PUVA/TL01) 4573226440579 224AFBZX00113000 紫外線照射装置 UV109 UV109A 4573226440586 株式会社ヤヨイ光線治療器 (Ⅱ) UV109B 4573226440593 UV109B-TL01 4573226440609 226AFBZX00035000 紫外線治療器 UV100L UV100AL 4573226440852 株式会社ヤヨイ光線治療器 (Ⅱ) UV100BL 4573226440869 UV100BL-TL01 4573226440876 226AFBZX00036000 キャビン型紫外線治療器 UV5001 UV5001AL(PUVA) 4573226440777 株式会社ヤヨイ光線治療器 (Ⅱ) UV5001BL(UV6) 4573226440784 UV5001BL(TL01) 4573226440791 UV5001KL(PUVA/UV21) 4573226440807 UV5001KL(PUVA/TL01) 4573226440814 226AFBZX00154000 キャビン型紫外線治療器 UV5040 UV5040AL(PUVA) 4573226440715 株式会社ヤヨイ光線治療器 (Ⅱ) UV5040AL(TL10R) 4573226440722 UV5040BL(UV6) 4573226440739 UV5040BL(TL01) 4573226440746 UV5040KL(PUVA/UV21) 4573226440753 UV5040KL(PUVA/TL01) 4573226440760 226AFBZX00156000 キャビン型紫外線治療器 UV7001 UV7001A(PUVA) 4573226440654 株式会社ヤヨイ光線治療器 (Ⅱ) UV7001A(TL10R) 4573226440661 UV7001B(UV6) 4573226440678 UV7001B(TL01) 4573226440685 UV7001K(PUVA/UV21) 4573226440692 UV7001K-TL01(PUVA/TL01) 4573226440708 226AFBZX00160000 紫外線治療器 UV182L UV182AL 4573226440616 株式会社ヤヨイ光線治療器 (Ⅱ) UV182AL-TL10R 4573226440623 UV182BL 4573226440630 UV182BL-TL01 4573226440647 226AFBZX00173000 紫外線治療器 UV181 UV181AL 4573226440821 株式会社ヤヨイ光線治療器 (Ⅱ) UV181BL 4573226440838 UV181BL-TL01 4573226440845 22700BZX00127000 自動心肺蘇生器 Clover3000 自動心肺蘇生器 Clover3000 株式会社コーケン心マッサージ器 22700BZX00161000 ファビアンファビアン本体 4977343716119 エア ウォーター株式会社人工呼吸器 22700BZX00166000 高周波治療器テクノシックス RC 高周波治療器テクノシックス RC 4573218940261 インターリハ株式会社高周波治療器 227AABZI00018000 コンビネーション治療装置 CT-7 コンビネーション治療装置 CT-7 4571292660709 オージー技研株式会社低周波治療器 227AABZI00018000 超音波治療器 227ABBZX00037000 汎用超音波画像診断装置 Aixplorer 汎用超音波画像診断装置 Aixplorer 4560141944589 コニカミノルタ株式会社超音波検査装置 (Ⅱ) 227ABBZX00052000 日立 MR イメージング装置 AIRIS Light AIRIS Light 4580292768421 株式会社日立メディコ MRI 装置 227ABBZX00055000 耳鼻咽喉ビデオスコープ OLYMPUS ENF-Y00 耳鼻咽喉ビデオスコープ OLYMPUS ENF-Y00 4953170912702 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 25 25 227ADBZX00043000 インバータ式回診用 X 線装置 Mobirex IME-30 インバータ式回診用 X 線装置 Mobirex IME-30 東芝メディカルシステムズ株式会社 診断用 X 線装置 00D 00D 227ADBZX00058000 デジタルラジオグラフィ装置 TFD-2020A デジタルラジオグラフィ装置 TFD-2020A 東芝メディカルシステムズ株式会社 デジタル撮影装置 227ADBZX00063000 デジタルラジオグラフィ装置 TFD-2500A デジタルラジオグラフィ装置 TFD-2500A 東芝メディカルシステムズ株式会社デジタル撮影装置 227ADBZX00071000 Cheetah NICOM Reliant システム電源 7290013030030 ヴォーパル テクノロジーズ株式会社モニタ USB ケーブル 7290013030047 モニタリングケーブル 7290013030054 2
1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 7 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 227ADBZX00071000 Cheetah NICOM Reliant システム NIBP カフ成人 7290013030061 ヴォーパル テクノロジーズ株式会社モニタ NIBP カフ成人 ( 大 ) 7290013030078 モニタリングセンサー 7290013030023 SpO 2 センサー 7290013030115 227ADBZX00071000 電源 7290013030030 体液量等測定装置 (Ⅲ) USB ケーブル 7290013030047 モニタリングケーブル 7290013030054 NIBP カフ成人 7290013030061 NIBP カフ成人 ( 大 ) 7290013030078 モニタリングセンサー 7290013030023 SpO 2 センサー 7290013030115 227ADBZX00082000 マシモ SET フィンガーパルスオキシメータマイティマシモ SET フィンガーパルスオキシメータマイティ マシモジャパン株式会社 パルスオキシメータ サット サット 227AGBZX00046000 パルスフィット BO-750 パルスオキシメータ 4931140080385 日本精密測器株式会社 パルスオキシメータ 4931140080392 4931140080408 4931140080415 227AHBZX00005000 ほたるほたる 4562264310197 大陽日酸株式会社酸素供給装置 (Ⅲ) 227AIBZX00020000 デジタル JAW システムデジタル JAW システム 4573218940247 インターリハ株式会社筋電計 (Ⅰ) 227ALBZX00006000 MIZUHO PINPOINT カラー蛍光内視鏡システムエンドスコープ PINPOINT エンドスコープ 0 φ10mm X 420 mm PINPOINT エンドスコープ 30 φ10mm X 42 0mm 4573218940254 4946329232189 ミズホ株式会社内視鏡 4946329232196 3
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 7 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 20300BZZ00452000 シュアーフューザー A シュアーフューザー A PCAM-123-10P/1 4987458515644 ニプロ株式会社 携帯型注入ポンプ 015 シュアーフューザー A PCAM-123-10P/1 4987458515651 030 シュアーフューザー A PCAM-1004DP/10 4987458515668 15 シュアーフューザー A PCAM-1004DP/10 4987458515675 30 シュアーフューザー A SFS-1-15(P) 4987458515248 20300BZZ00452000 20300BZZ00452000 シュアーフューザー A SFS-2-15(P) 4987458515255 シュアーフューザー A SFS-3-15(P) 4987458515262 シュアーフューザー A SFS-3.5-15(P) 4987458515279 シュアーフューザー A PCAM-123-10P/1 4987458515644 精密持続点滴装置 015 シュアーフューザー A PCAM-123-10P/1 4987458515651 030 シュアーフューザー A PCAM-1004DP/10 4987458515668 15 シュアーフューザー A PCAM-1004DP/10 4987458515675 30 シュアーフューザー A SFS-1-15(P) 4987458515248 シュアーフューザー A SFS-2-15(P) 4987458515255 シュアーフューザー A SFS-3-15(P) 4987458515262 シュアーフューザー A SFS-3.5-15(P) 4987458515279 シュアーフューザー A PCAM-123-10P/1 4987458515644 麻酔用精密持続注入器 015 シュアーフューザー A PCAM-123-10P/1 4987458515651 030 シュアーフューザー A PCAM-1004DP/10 4987458515668 15 シュアーフューザー A PCAM-1004DP/10 4987458515675 30 シュアーフューザー A SFS-1-15(P) 4987458515248 シュアーフューザー A SFS-2-15(P) 4987458515255 シュアーフューザー A SFS-3-15(P) 4987458515262 シュアーフューザー A SFS-3.5-15(P) 4987458515279 20600BZZ01302000 ベセルフューザーベセルフューザー 4548263110198 オーベクス株式会社携帯型注入ポンプ 4548263110204 ベセルフューザー PCA セット 4548263150040 4548263150057 ベセルフューザー 4548263120081 4548263120098 ベセルフューザー PCA セット 4548263160063 4548263160070 20600BZZ01302000 ベセルフューザー 4548263110198 注入ポンプ (Ⅲ) 4548263110204 ベセルフューザー PCA セット 4548263150040 4548263150057 ベセルフューザー 4548263120081 4548263120098 ベセルフューザー PCA セット 4548263160063 4 4548263160070
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 7 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 20600BZZ01302000 ベセルフューザーベセルフューザー 4548263110198 オーベクス株式会社精密持続点滴装置 4548263110204 ベセルフューザー PCA セット 4548263150040 4548263150057 ベセルフューザー 4548263120081 4548263120098 ベセルフューザー PCA セット 4548263160063 4548263160070 20900BZY00195000 紫外線治療器 3003 PUVA3003 4573226440319 株式会社ヤヨイ光線治療器 (Ⅱ) UV3003(TL10R) 4573226440326 UV3003(UV6) 4573226440333 UV3003(TL01) 4573226440340 UV3003K(PUVA/UV6) 4573226440357 UV3003K(PUVA/UV21) 4573226440364 UV3003K(PUVA/TL01) 4573226440371 21100BZZ00032000 シリンジェクター Ⅰ クーデックシリンジェクター PCA セット 4560109037971 大研医器株式会社麻酔用精密持続注入器 クーデックシリンジェクター 4560109036134 21100BZZ00032000 クーデックシリンジェクター PCA セット 4560109037971 携帯型注入ポンプ クーデックシリンジェクター 4560109036134 21100BZZ00032000 クーデックシリンジェクター PCA セット 4560109037971 精密持続点滴装置 クーデックシリンジェクター 4560109036134 21400BZZ00218000 ベセルフューザーベセルフューザー 4548263191012 オーベクス株式会社携帯型注入ポンプ 4548263191029 21400BZZ00218000 ベセルフューザー 4548263191012 注入ポンプ (Ⅲ) 4548263191029 21400BZZ00218000 ベセルフューザー 4548263191012 精密持続点滴装置 4548263191029 22100BZX00365000 DIB-PCA システム DIB-PCA システム 4547317795213 三矢メディカル株式会社携帯型注入ポンプ 22300BZX00195000 セルセーバーエリートディスポーザブルセットアスピレーションライン 4582102781606 ヘモネティクスジャパン合同会社自家輸血装置 208 アスピレーションライン 4582102780104 20700BZY00698000 キャビン型紫外線治療器 7001 UV7001A(PUVA) 4573226440012 株式会社ヤヨイ光線治療器 (Ⅱ) UV7001A(TL10R) 4573226440029 UV7001B(UV21) 4573226440036 UV7001B(UV6) 4573226440043 UV7001B(TL01) 4573226440050 UV7001K(PUVA/UV21) 4573226440067 UV7001K-TL01(PUVA/TL01) 4573226440074 5
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 7 月 1 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 15300BZZ00123000 JMS 人工心肺回路 JMS 人工心肺回路 4987494251445 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 146,000 4987494251483 15300BZZ00123000 JMS 人工心肺回路 4987494047017 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 18,300 15300BZZ00123000 JMS 人工心肺回路 4987494251445 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラ メーター測定用セルア標準型 4987494251483 15300BZZ00123000 JMS 人工心肺回路 4987494251445 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,480 4987494251483 15400BZY00135000 左心室ベント用安全弁 VRV-Ⅱ VRV-Ⅱ 0634624431034 コスモテック株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,480 VRV-Ⅱc 0634624441033 16100BZZ00783000 ベスキチン W ベスキチン W 4987458408007 ニプロ株式会社 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷用 1 cm2当たり \7 4987458408014 4987458408021 4987458408038 ベスキチン W (SP) 4987458408045 4987458408052 4987458408069 4987458408076 16200BZZ00768000 ベスキチン F ベスキチン F (N) 4987458408106 ニプロ株式会社 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (3) 筋 骨に至る創傷用 1 cm2当たり \25 ベスキチン F (D) 4987458408120 20700BZZ00672000 ベスキチンW-A ベスキチンW-A 4987458408083 ニプロ株式会社 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷 用 1 標準型 4987458408090 12,900 1 cm2当たり \10 21200BZZ00459000 ナデシコナデシコ 4987494068340 株式会社ジェイ エム エス 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15,500 4987494068357 4987494068364 22100BZX01110000 ニューモ アクティベイトEVLデバイス ニューモ アクティベイトEVLデバイス 4545499061928 秋田住友ベーク株式会社 098 内視鏡的食道静脈瘤結紮セット (1) 内視鏡的食道 静脈瘤結紮セット ( 単発式 ) 4545499061935 4545499061942 22300BZX00141A01 BMX-J 薬剤溶出ステント 別表 1のとおり テルモ株式会社 130 心臓手術用カテーテル (3) 冠動脈用ステントセット 3 再 261,000 狭窄抑制型 22600BZX00325000 STARケージ 別表 2のとおり 帝人ナカシマメディカル株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 164,000 22600BZX00486000 22600BZX00486000 MediGuide Cool Path Duo イリゲーションカテーテル MediGuide Cool Path Duo イリゲーションカテーテル MediGuide Cool Path TM Duo イリゲーションカテーテル MediGuide Cool Path TM Duo イリゲーションカテーテル 5415067000781 セント ジュード メディカル株式会社 123 経皮的カテーテル心筋焼灼術用カテーテル (2) イリケ ーション型 5415067002419 5415067000798 セント ジュード メディカル株式会社 123 経皮的カテーテル心筋焼灼術用カテーテル (2) イリケ ーション型 5415067002426 5415067000804 5415067002433 5415067000811 5415067002440 15,100 175,000 175,000 MediGuide Safire TM Duo イリゲーションカテーテル 5414734311571 5415067002372 5414734311588 5415067002389 6
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 7 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22600BZX00486000 MediGuide Cool Path Duo イリゲーションカ MediGuide SafireTM Duo イリゲーションカ 5414734311595 セント ジュード メディカル株式会社 123 経皮的カテーテル心筋焼灼術用カテーテル (2) イリケ ーショ 175,000 テーテル テーテル 5415067002396 ン型 5414734311601 5415067002402 22600BZX00487000 CPS ダイレクト MediGuide リードデリバリー用イントロデューザー 5415067003799 セント ジュード メディカル株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (3) 選択的導 入用 ( カ イテ ィンク カテーテルを兼ねるもの ) 5415067003775 5415067003782 22600BZX00488000 CPS エクセル MediGuide 血管造影用ガイドワイヤ 5414734505338 セント ジュード メディカル株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15,500 5414734505345 5415067004284 22600BZX00489000 CPS エイム MediGuide リードデリバリー用イントロデューザー 5415067003829 セント ジュード メディカル株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (3) 選択的導 入用 ( カ イテ ィンク カテーテルを兼ねるもの ) 5415067003805 5415067003812 22600BZX00495000 MediGuide Livewire カテーテル 電極カテーテル 5414734216890 セント ジュード メディカル株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生 92,500 理学的検査機能付加型 2 冠状静脈洞型 22600BZX00524000 AMIS-K セメントステム 別表 3のとおり メダクタジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 2 大腿骨 329,000 ステム ( 間接固定型 ) 22700BZX00025000 JLL イリゲーションカテーテル Ablaze Bernoulli 4545985104993 日本ライフライン株式会社 123 経皮的カテーテル心筋焼灼術用カテーテル (2) イ 175,000 4545985105006 リゲーション型 4545985105013 22700BZX00093000 PTA バルーンカテーテルⅣ PTA バルーンカテーテルⅣ 4562382431835 株式会社東海メディカルプロダクツ 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 1 一般型イ特殊型 72,500 22700BZX00147000 CAPSTONE PTC スパイナルシステム 別表 4のとおり メドトロニックソファモアダネック株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 164,000 22700BZX00150000 メイラエルボーロッキングプレートシステム 別表 5のとおり メイラ株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用合金 Ⅰ) 1 標準型 6,160 22700BZX00151000 メイラエルボーロッキングプレートシステム ( 滅菌 ) 別表 6のとおり メイラ株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用合金 Ⅰ) 1 標準型 80,700 22700BZX00154000 NuMED 弁拡張カテーテル 別表 7のとおり 株式会社トライテック 130 心臓手術用カテーテル (5) 弁拡張用カテーテル 150,000 22700BZX00160000 HEALICOIL RG スーチャーアンカー ULTRAT APE 付 HEALICOIL RG 4.75 UT 青 UB 黒白 4580387586954 スミス アンド ネフューエンドスコピー株式会社 HEALICOIL RG 4.75 UT 青白 UB 青 4580387586947 HEALICOIL RG 5.5 UT 青 UB 黒白 4580387586961 HEALICOIL RG 5.5 UT 青白 UB 青 4580387586978 16,600 16,600 077 人工靱帯 (1) 固定器具なし 75,400 22700BZX00160000 HEALICOIL RG 4.75 UT 青 UB 黒白 4580387586954 080 合成吸収性骨片接合材料 (6) スーチャーアンカー 43,300 HEALICOIL RG 4.75 UT 青白 UB 青 4580387586947 HEALICOIL RG 5.5 UT 青 UB 黒白 4580387586961 HEALICOIL RG 5.5 UT 青白 UB 青 4580387586978 22700BZX00162000 G7 OsseoTi システム 別表 8のとおり バイオメット ジャパン合同会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 1 臼蓋形成 184,000 用カッフ ( 直接固定型 ) ウ特殊型 (Ⅱ) 22700BZX00163000 Lima セメントレスグレノイド システム セメントレスグレノイドスモールSP 4560276654391 日本リマ株式会社 065 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨側材料 1 標準型 129,000 セメントレスグレノイドスモール 4560276654407 セメントレスグレノイドスタンダード 4560276654414 セメントレスグレノイドラージ 4560276654872 セメントレスグレノイドライナースモール SP 4560276654889 セメントレスグレノイドライナースモール 4560276654896 セメントレスグレノイドライナースタンダード 4560276654902 セメントレスグレノイドライナーラージ 4560276654919 キャンセラススクリュー 6.5mm-20mm 4560276651871 7
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 7 月 1 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22700BZX00163000 Lima セメントレスグレノイド システムキャンセラススクリュー 6.5mm-25mm 4560276651888 日本リマ株式会社 065 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨側材料 1 標準型 129,000 22700BZX00164000 バイオメットオックスフォードセメントレスシステム キャンセラススクリュー 6.5mm-30mm 4560276651895 キャンセラススクリュー 6.5mm-35mm 4560276651901 キャンセラススクリュー 6.5mm-40mm 4560276651918 大腿骨コンポーネント 4562336077195 バイオメット ジャパン合同会社 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 3 片側置 換用材料 ( 直接固定型 ) 4560229915562 4562336077201 4562336077218 4562336115088 22700BZX00164000 脛骨トレイ 4562336077232 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 3 片側置換 用材料 ( 直接固定型 ) 4562336077249 22700BZX00164000 バイオメットオックスフォードセメントレスシステム 4562336077256 4562336077263 脛骨トレイ 4562336077270 バイオメット ジャパン合同会社 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 3 片側置換 用材料 ( 直接固定型 ) 4562336077287 4562336077294 4562336077300 4562336077317 4562336077324 4562336077331 4562336077348 4562336077355 4562336077362 22700BZX00168000 シンボテックスコンポジットメッシュ 別表 9のとおり コヴィディエンジャパン株式会社 099 組織代用人工繊維布 (2) ヘルニア修復 胸壁補強 1cm2当たり \405 用 3 腹膜欠損用 22700BZX00171000 ALPS プレートシステム コンポジットロッキングプレート 4562336041721 バイオメット ジャパン合同会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用 80,700 4562336041738 合金 Ⅰ) 1 標準型 4562336041745 4562336041752 4562336041769 4562336041776 22700BZX00173000 YDM キルシュナー鋼線別表 10 のとおり株式会社 YDM 076 固定用金属ヒ ン (2) 一般用 1 標準型 496 227ABBZX00044000 ディスポーザブルバルーンダイレータ V-Syste ディスポーザブルバルーンダイレータ V-Syste 4953170373947 オリンパスメディカルシステムズ株式会 136 胆道結石除去用カテーテルセット (2) 経内視鏡ハ ルーン 65,300 m ( ナイフ付 ) m ( ナイフ付 ) BD-VC431Q-1840-20 社 カテーテル 3 十二指腸乳頭拡張機能付き ディスポーザブルバルーンダイレータ V-Syste 4953170373961 m ( ナイフ付 ) BD-VC431Q-1840-25 ディスポーザブルバルーンダイレータ V-Syste 4953170373985 m ( ナイフ付 ) BD-VC431Q-1840-30 227ADBZX00079000 カネカ胆管拡張バルーン REN カネカ胆管拡張バルーンREN 4540778146594 株式会社カネカ 136 胆道結石除去用カテーテルセット (2) 経内視鏡ハ ルーン 65,300 4540778146600 カテーテル 3 十二指腸乳頭拡張機能付き 4540778146617 4540778146624 4540778146631 4540778146648 4540778146655 4540778146662 4540778146679 4540778146686 8 182,000 186,000 186,000
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 7 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 227ADBZX00079000 カネカ胆管拡張バルーン REN カネカ胆管拡張バルーンREN 4540778146693 株式会社カネカ 136 胆道結石除去用カテーテルセット (2) 経内視鏡ハ ルーン 65,300 カテーテル 3 十二指腸乳頭拡張機能付き 4540778146709 4540778146716 4540778146723 227AHBZX00011000 涙道チューブ MASTERKA 涙道チューブ MASTERKA 3760087126952 カールツァイスメディテック株式会社 023 涙液 涙道シリコンチューフ 18,900 3760087126969 3760087126976 227AHBZX00013000 鼻涙管拡張バルーンカテーテル Ophtacath 鼻涙管拡張バルーンカテーテル Ophtacath 3760087126983 カールツァイスメディテック株式会社 023 涙液 涙道シリコンチューフ 18,900 3760087127003 9
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 7 月 1 日 償還価格 15300BZZ00123000 JMS 人工心肺回路 JMS 人工心肺回路 4987494251445 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15,800 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 4987494251483 15300BZZ00123000 JMS 人工心肺回路 4987494047017 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 14,900 15800BZY00720000 クックエンボライゼーションコイル 血管塞栓用金属コイル 0827002529830 Cook Japan 株式会社 133 血管内手術用カテーテル (11) 塞栓用コイル 1 コイルア標 準型 0827002424890 16100BZZ01735000 ブラッドアクセス UK-カテーテルキット ブラッドアクセス UK-カテーテルキットダブルルーメン ( エンドホール型 ) 4987458406041 ニプロ株式会社 042 緊急時フ ラット アクセス用留置カテーテル (2) タ フ ルルーメン以上 1 一般型 16100BZZ01814000 コアレスニードルセット コアレスセツトCFW-20GX5/8-100 4987458243783 ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (2) 付属品 1 フーハ ー 針 コアレスセツトCFW-20GX5/8-450 4987458243790 16200BZY01218000 ゴアテックスEPTFEグラフトリング付 ゴアテックスEPTFEグラフトリング付 4993024009998 日本ゴア株式会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 1 大血管用ア分岐なし ⅱ 特殊型 16200BZZ00265000 クラウンジュンパッチ クラウンジュン eptfeパッチ 4946585292958 株式会社河野製作所 099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 3 心血管修 復ハ ッチ 16300BZZ02288000 メディキット血管留置カテーテルキット メディキット血管留置カテーテルキット 4543527119115 東郷メディキット株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 1 シンク ルルーメンアス ルーサ カニューラ型 4543527122337 4543527122863 4543527124973 4543527126250 4543527126267 4543527127349 4543527136464 4543527136471 4543527136525 16300BZZ02288000 メディキット血管留置カテーテルキット 4543527126281 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 2 マルチルーメンアスルー サ カニューラ型 4543527136488 4543527136495 4543527136501 4543527136518 12,300 15,000 411 130,000 1 cm2当たり \1,320 20100BZZ01618000 オーバルエム別表 11 のとおり松田医科工業株式会社 099 組織代用人工繊維布 (5) フ レシ ェット チューフ 222 20100BZZ01801000 針付ワヨラックス 針付ワヨラックス 4944287983990 松田医科工業株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 2 特殊イ スクリュー非使用型 4944287983983 4944287983976 4944287983969 4944287983952 4944287983945 4944287983938 4944287983921 4944287983914 4944287983907 20100BZZ01855000 ハナコ エクセレント EN カテーテル SHST-35-GMAXH20-800-2P-SH2 4543043111761 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,540 HSMT-42-SMAX-700-2P-SH0 4543043111778 390-42-STEXDJ60-1000-2P-SH0 4543043111785 ITA1C-42-MAXN-1000-2P-SH0 4543043111792 TROP-50-TEX-800-2P-SH0 4543043111808 GRB-42-MAX-800-2P ー SH0 4543043111815 1,660 2,720 173,000 10
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 7 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 20300BZZ00452000 シュアーフューザー A シュアーフューザー A PCAM-123-10P/10 4987458515644 ニプロ株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般用 3,600 15 シュアーフューザー A PCAM-123-10P/10 4987458515651 30 シュアーフューザー A PCAM-1004DP/1015 4987458515668 シュアーフューザー A PCAM-1004DP/1030 4987458515675 20300BZZ00452000 シュアーフューザー A SFS-1-15(P) 4987458515248 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 化学療法用 3,610 20300BZZ00452000 シュアーフューザー A SFS-2-15(P) 4987458515255 シュアーフューザー A SFS-3-15(P) 4987458515262 シュアーフューザー A SFS-3.5-15(P) 4987458515279 シュアーフューザー A PCAM-123-10P/10 4987458515644 018 携帯型テ ィスホ ーサ フ ルPCA 用装置 1,240 15 シュアーフューザー A PCAM-123-10P/10 4987458515651 30 シュアーフューザー A PCAM-1004DP/1015 4987458515668 シュアーフューザー A PCAM-1004DP/1030 4987458515675 20300BZZ00452000 シュアーフューザー A PCAM-123-10P/10 15 4987458515644 019 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般型 1 一般用 シュアーフューザー A PCAM-123-10P/10 4987458515651 30 シュアーフューザー A PCAM-1004DP/1015 4987458515668 シュアーフューザー A PCAM-1004DP/1030 4987458515675 3,420 20300BZZ00452000 シュアーフューザー A SFS-1-15(P) 4987458515248 019 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般型 2 化学 3,610 療法用 シュアーフューザー A SFS-2-15(P) 4987458515255 シュアーフューザー A SFS-3-15(P) 4987458515262 シュアーフューザー A SFS-3.5-15(P) 4987458515279 20300BZZ00452000 シュアーフューザー A PCAM-123-10P/10 4987458515644 008 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ 3,550 15 シュアーフューザー A PCAM-123-10P/10 4987458515651 30 シュアーフューザー A PCAM-1004DP/1015 4987458515668 シュアーフューザー A PCAM-1004DP/1030 4987458515675 シュアーフューザー A SFS-1-15(P) 4987458515248 シュアーフューザー A SFS-2-15(P) 4987458515255 シュアーフューザー A SFS-3-15(P) 4987458515262 シュアーフューザー A SFS-3.5-15(P) 4987458515279 20300BZZ00624000 ヘモフィールCH ヘモフィールCH-1.3W 4960685140346 東レ株式会社 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (4) 持続緩徐式血液ろ過器 1 標準型 26,500 20400BZZ00687000 クラウンジュンメッシュ クラウンジュンメッシュ 4946585292910 株式会社河野製作所 099 組織代用人工繊維布 (2) ヘルニア修復 胸壁補強用 1 1cm2当たり \74 一般 4946585292927 20600BZZ01302000 ベセルフューザー ベセルフューザー 4548263110198 オーベクス株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般用 3,600 4548263110204 ベセルフューザー PCAセット 4548263150040 4548263150057 ベセルフューザー 4548263120081 4548263120098 ベセルフューザー PCAセット 4548263160063 4548263160070 11
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 7 月 1 日 償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20600BZZ01302000 ベセルフューザーベセルフューザー PCAセット 4548263150040 オーベクス株式会社 018 携帯型テ ィスホ ーサ フ ルPCA 用装置 1,240 4548263150057 ベセルフューザー 4548263120074 ベセルフューザー PCA セット 4548263160063 4548263160070 20600BZZ01302000 ベセルフューザー 4548263110198 019 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般型 1 一般 用 4548263110204 ベセルフューザー PCA セット 4548263150040 4548263150057 ベセルフューザー 4548263120081 4548263120098 ベセルフューザー PCA セット 4548263160063 4548263160070 20600BZZ01302000 ベセルフューザー 4548263110198 008 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ 3,550 4548263110204 ベセルフューザー PCA セット 4548263150040 4548263150057 ベセルフューザー 4548263120081 4548263120098 ベセルフューザー PCA セット 4548263160063 4548263160070 20700BZY00541000 メディカット TPN アドミニストレーションセットイン メディカット TPN アドミニストレーションセットイン 0884521545154 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,880 テグラーレ テグラーレ 20900BZY00356000 ロータブレーター ロータワイヤー Elite Floppy 8714729862277 ボストン サイエンティフィックジャパン株 013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用カ イト ワイヤー (1) 一 17,100 式会社 般用 ロータワイヤー Elite Extra Support 8714729862291 ロータワイヤー Elite Floppy (5 本入り ) 8714729862284 ロータワイヤー Elite Extra Support (5 本入り ) 8714729862307 3,420 21000BZY00720000 トラッカーエクセルインフュージョンカテーテル エクセルシオ XT-17 マイクロカテーテル 7613252714781 日本ストライカー株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 3 テ タッチャフ ルコイル用 7613252714798 7613252714804 7613252714811 7613252714828 7613252714835 7613252714842 7613252714859 7613252714866 7613252714873 7613252714880 7613252714897 7613252714903 7613252714910 7613252714927 7613252714934 58,200 12
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 7 月 1 日 償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21000BZZ00348000 グッドテックカテーテルグッドテックカテーテル 4544043098021 株式会社グッドマン 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,540 4544043098038 4544043097994 4544043098045 4544043098007 4544043098014 21100BZZ00032000 シリンジェクター Ⅰ クーデックシリンジェクター PCA セット 4560109037971 大研医器株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般用 3,600 クーデックシリンジェクター 4560109036134 21100BZZ00032000 クーデックシリンジェクター PCA セット 4560109037971 018 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル PCA 用装置 1,240 21100BZZ00032000 クーデックシリンジェクター PCA セット 4560109037971 019 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般型 1 一般 3,420 用 21100BZZ00032000 クーデックシリンジェクター PCA セット 4560109037971 008 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ 3,550 クーデックシリンジェクター 4560109036134 21100BZZ00562000 ガイドワイヤー Ⅳ ASAHI SUOH 03 4547327106252 朝日インテック株式会社 013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用カ イト ワイヤー (2) 複 合 高度狭窄部位用 4547327106269 ASAHI SION blue ES 4547327106276 21200BZY00110000 バードシルバールブリシルフォーリートレイ 6610J12C 4987664102522 株式会社メディコン 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカ テーテル (3) 2 管一般 (Ⅲ) 6610J14C 4987664102539 6610J16C 4987664102546 6610J18C 4987664102553 6610J20C 4987664102560 6610J22C 4987664102577 21200BZY00110000 6610J12C 4987664102522 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (3) 2 管一般 (Ⅲ) 1,690 6610J14C 4987664102539 6610J16C 4987664102546 6610J18C 4987664102553 6610J20C 4987664102560 6610J22C 4987664102577 21200BZY00110000 6610J12C 4987664102522 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカ テーテル (3) 2 管一般 (Ⅲ) 6610J14C 4987664102539 6610J16C 4987664102546 6610J18C 4987664102553 6610J20C 4987664102560 6610J22C 4987664102577 21200BZZ00459000 ナデシコ ナデシコ 4987494064625 株式会社ジェイ エム エス 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択 的アフ ローチ型アフ レート あり 4987494064632 4987494064649 4987494065905 4987494068173 4987494068340 4987494068357 4987494068364 4987494076802 4987494202294 20,600 1,690 1,690 44,000 13
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 7 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 21200BZZ00459000 ナデシコ ナデシコ 4987494235032 株式会社ジェイ エム エス 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択 44,000 4987494240937 的アフ ローチ型アフ レート あり 4987494242481 4987494246229 4987494247554 4987494249596 4987494250806 4987494254163 21200BZZ00793000 シュアプラグ輸液セットシュアプラグ輸液セット 4987892040252 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,880 21300BZY00646000 マックス TL 2HMA モノアキシャルスクリュー 4038653238804 ビー ブラウンエースクラップ株式会社 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 71,500 4038653238811 4038653238828 4038653238835 3 ポリアキシャルスクリュー 4038653318216 4038653414178 21300BZY00646000 1HMA ポリアキシャルスクリュー 4038653242481 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 104,000 4038653242498 4038653242504 4038653259335 21400BZZ00376000 ガイディングカテーテル 2 ロードマスター TH ガイディングカテーテル 2 ロードマスター TH 4544043098069 株式会社グッドマン 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 16,600 4544043098052 21500BZZ00239000 アンギオカテーテルアンギオカテーテル 4560155035532 株式会社ユー ティー エム 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,540 21500BZZ00499000 テルモ血管造影キット A ラジフォーカスイントロデューサー ⅡH 4987350635914 テルモ株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (1) 一般用 2,820 21500BZZ00499000 グライドキャス Ⅱ 4987350635914 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,540 21500BZZ00499000 ラジフォーカスガイドワイヤー M 4987350635914 012 血管造影用カ イト ワイヤー (1) 一般用 2,410 21500BZZ00545000 EP 電極カテーテル EPstar 4545985105198 日本ライフライン株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 3 房室弁輪部型 21500BZZ00545000 EPstar 4545985105204 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理 学的検査機能付加型 2 冠状静脈洞型 21600BZZ00595000 フィルトラップ フィルトラップ FTS-50-18S LP 4987458266867 ニプロ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (7) 血管内血栓異物除去用留 置カテーテル 1 一般型 21600BZZ00598000 キャリー キャリー 4562150377150 株式会社ユー ティー エム 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択 的アフ ローチ型アフ レート あり 21600BZZ00598A01 マイクロカテーテル マイクロカテーテル 4580150690833 株式会社ユー ティー エム 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択 的アフ ローチ型アフ レート あり 4580150690840 4580150690857 4580150690864 4580150690871 4580150690888 4580150690895 4580150690901 4580150690918 4580150690925 4580150690932 4580150690949 4580150690956 4580150690963 4580150690970 4580150690987 4580150690994 4580150691007 204,000 92,500 124,000 44,000 44,000 14
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 7 月 1 日 償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21700BZZ00468000 キャリーキャリー 4562150388194 株式会社ユー ティー エム 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15,500 4562150388200 4562150388217 4562150388224 4562150388231 4562150388248 4562150388255 4562150388262 4562150388279 4562150388286 4562150388293 4562150388309 4562150388316 4562150388323 4562150388330 4562150388347 4562150388354 4562150388361 21700BZZ00471000 マイクロカテーテル2 ネオマイスターキャス NMC-11020A-N 4560249951120 株式会社ハイレックスコーポレーション 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択 的アフ ローチ型アフ レート あり ネオマイスターキャス NMC-13520A-N 4560249951137 21700BZZ00471000 コイリングサポート KCS-150 4560249951144 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 3 テ タッ 58,200 チャフ ルコイル用 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック キャピオックスカスタムパック 4987892038815 テルモ株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15,800 4987892038877 4987892038914 4987892038891 4987892038990 4987350001993 4987892039119 4987892040214 4987892040238 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892038877 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用フィルター 4,830 4987892038990 4987892038976 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987350306357 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラメーター 測定用セルア標準型 4987892038815 4987892038877 4987892038990 4987892038976 4987892040214 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892038815 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,480 4987892038853 4987892038877 4987892038914 4987892038891 4987892038990 4987350001993 4987892038976 44,000 12,900 15
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 7 月 1 日 償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパックキャピオックスカスタムパック 4987892039119 テルモ株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,480 4987892040214 4987892040238 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892038815 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 ( リ サ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 4987892038877 4987892038914 4987892038891 4987892038990 4987350001993 4987892039119 4987892040214 4987892040238 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987350306357 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 2 抗血栓 51,900 性なし 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892038815 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 146,000 4987892038853 4987892038877 4987892038914 4987892038891 4987892038990 4987350001993 4987892038976 4987892039119 4987892040214 4987892040238 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987350306357 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓性あり 73,600 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892038877 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29,400 4987350001993 4987892039119 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892038792 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 45,700 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892038815 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静脈リサ ー ハ ー 4987892038877 4987892038914 4987892038891 4987892038990 4987350001993 4987892039119 4987892040214 4987892040238 21800BZZ10007000 エフエムディガイドワイヤー IR JUPITER 4582233953101 株式会社エフエムディ 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15,500 21800BZZ10070000 エフエムディガイドワイヤー FUGA 4582233953002 株式会社エフエムディ 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15,500 4582233953019 4582233953026 219AABZX00039000 ニプロ輸液セット ST ユエキセット STA-221R00 NU Z 4987458037184 ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,880 ST ユエキ STA-221V2I00 NU Z 4987458037191 ST ユエキセット STP-221V2I00 NU 4987458037207 ST ユエキ STA-221RG00D100 BIZ 4987458037146 219AABZX00039000 ST ユエキセット STA-221R00 NU Z 4987458037184 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,880 ST ユエキ STA-221V2I00 NU Z 4987458037191 ST ユエキセット STP-221V2I00 NU 4987458037207 ST ユエキ STA-221RG00D100 BIZ 4987458037146 105,000 32,600 16
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 7 月 1 日 償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 219ADBZX00124000 セイフアクセス輸液セットセイフアクセス輸液セット 0884521546359 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,880 0884521546373 22000BZX01363000 マイクロカテーテル1 エストリーム 2.0 EST130S2-IGT 4560249951113 株式会社ハイレックスコーポレーション 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 220AABZX00001000 セーフタッチコアレスニードルセット コアレスセツトSTC-20GX5/8-100 4987458243806 ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (2) 付属品 1 フーハ ー 針 コアレスセツトSTC-20GX5/8-450 4987458243813 22100BZX00365000 DIB-PCA システム DIB-PCA システム 4547317795213 三矢メディカル株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般用 3,600 22100BZX00365000 DIB-PCA システム 4547317795213 019 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 一体型 2,720 22100BZX00365000 DIB-PCA システム 4547317795213 008 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ 3,550 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路 N オキシア人工心肺回路 N 4987494254071 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 132,000 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路 N 4987494254057 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 18,300 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路 N 4987494014613 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29,400 4987494081561 4987494200160 4987494208906 4987494254187 4987494254552 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路 N 4987494254040 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 45,700 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路 N 4987494254057 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護用貯液 12,600 槽 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路 N 4987494254057 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 14,900 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 4987494252435 株式会社ジェイ エム エス 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 ( リ サ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 4987494253982 4987494253999 4987494254194 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494231829 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 78,200 4987494251551 4987494252435 4987494253982 4987494254194 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494047680 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 146,000 4987494251551 4987494252435 4987494252817 4987494253951 4987494253982 4987494253999 4987494254569 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494252282 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 132,000 4987494252473 4987494254194 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494231171 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓性あり 73,600 4987494231829 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494065882 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 18,300 4987494074365 4987494251780 4987494252480 44,000 411 105,000 17
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 7 月 1 日 償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路オキシア人工心肺回路 4987494081707 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29,400 4987494251551 4987494252473 4987494253999 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494032549 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 45,700 4987494065899 4987494253968 4987494254194 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494231171 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 1 貯血槽 10,100 4987494231829 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494252435 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静脈リサ ー ハ ー 4987494253982 4987494253999 4987494254194 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494065882 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護用貯液 槽 4987494074365 4987494251780 4987494252480 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494032549 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15,800 4987494047680 4987494065899 4987494251780 4987494252435 4987494253951 4987494253968 4987494253982 4987494253999 4987494254194 4987494254569 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494074365 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用フィルター 4,830 4987494252473 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494047680 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラメーター 測定用セルア標準型 4987494251551 4987494252435 4987494253951 4987494253982 4987494253999 4987494254194 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494065882 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 14,900 4987494074365 4987494251780 4987494252480 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494047680 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,480 4987494250509 4987494251551 4987494252435 32,600 12,600 12,900 18
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 7 月 1 日 償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路オキシア人工心肺回路 4987494252817 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,480 4987494253951 4987494253982 4987494253999 4987494254194 4987494254569 22100BZX01109000 キャピオックス経皮カテーテルキット (X) キャピオックス経皮カテーテルキット (X) 4987892040313 テルモ株式会社 126 体外循環用カニューレ (4) 経皮的挿入用カニューレ 43,200 22200BZX00671A01 マイクロワイヤ PLC TENROU S1014 4545985000868 日本ライフライン株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15,500 22200BZX00695000 XIA3 スパイナルシステム LE XIA3 ペディクルスクリューポリアクシャル M バイ アス 7613252019763 日本ストライカー株式会社 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 104,000 7613252019770 7613252019787 7613252019800 7613252045779 7613252045786 7613252045793 7613252045809 7613252045830 7613252045847 7613252045854 7613252045861 7613252045823 7613252045885 7613252045892 7613252045908 7613252045915 7613252045878 22200BZX00699000 Niti-S 胆管用シリコーンカバードステント 片側フレアタイプ BS1004FLP 4582140629458 センチュリーメディカル株式会社 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永久留置型 アカハ ーあり 片側フレアタイプ BS1005FLP 4582140629465 片側フレアタイプ BS1006FLP 4582140629472 片側フレアタイプ BS1007FLP 4582140629489 片側フレアタイプ BS1008FLP 4582140629496 片側フレアタイプ BS1004HLP 4582140629502 片側フレアタイプ BS1005HLP 4582140629519 片側フレアタイプ BS1006HLP 4582140629526 片側フレアタイプ BS1007HLP 4582140629533 片側フレアタイプ BS1008HLP 4582140629540 222AABZX00087000 ソフィットフレックス ソフィットフレックス FS-6CS 4806019610027 泉工医科工業株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅰ 一重管 ソフィットフレックス FS-7CS 4806019610034 ソフィットフレックス FS-7.5CS 4806019610041 ソフィットフレックス FS-8CS 4806019610058 ソフィットフレックス FS-8.5CS 4806019610065 ソフィットフレックス FS-9CS 4806019610072 ソフィットフレックス FS-10CS 4806019610089 222AABZX00087000 ソフィットフレックス FS-6CS 4806019610027 038 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き気管 切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅰ 一重管 ソフィットフレックス FS-7CS 4806019610034 ソフィットフレックス FS-7.5CS 4806019610041 242,000 4,460 4,460 19
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 7 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 222AABZX00087000 ソフィットフレックス ソフィットフレックス FS-8CS 4806019610058 泉工医科工業株式会社 038 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き気管 4,460 ソフィットフレックス FS-8.5CS 4806019610065 切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅰ 一重管 ソフィットフレックス FS-9CS 4806019610072 ソフィットフレックス FS-10CS 4806019610089 222AABZX00173000 ニプロフィルターセットフィルターセット STFGP-20ZPH-01 4987458536526 ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,880 222AABZX00173000 フィルターセット STFGP-20ZPH-01 4987458536526 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,880 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 メラエクセライン回路 N2 遠心ポンプ 4544753080521 泉工医科工業株式会社 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 78,200 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 メイン回路 4544753079082 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 132,000 4544753080224 4544753080262 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 心筋保護回路 4544753080194 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 18,300 4544753080231 4544753080286 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 血液濃縮回路 4544753080224 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29,400 4544753080262 4544753080293 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 分離体外循環回路 4544753080255 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 45,700 4544753080521 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 リザーバ 4544753080309 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 2 カーテ ィオトミーリサ ーハ ー 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 心筋保護用貯液槽 4544753080194 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護用貯液 槽 4544753080231 4544753080286 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 ラインフィルター 4544753080224 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15,800 4544753080521 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 回路洗浄用フィルター 4544753079082 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用フィルター 4,830 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 血液学的パラメーター測定用セル 4544753079082 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラメーター測定用セルア標準型 4544753080224 4544753080262 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 熱交換器 4544753080194 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 14,900 4544753080231 4544753080286 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 安全弁 4544753079082 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,480 4544753080224 4544753080262 22300BZX00100000 EPシリーズ 5F-15SU5Z5-LCN5 4543043111860 ハナコメディカル株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理 学的検査機能付加型 2 冠状静脈洞型 5F-15SU5Z5-AMC4 4543043111877 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 人工肺 4544753066358 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環 補助呼 吸型 1 一般用 4544753078139 4544753078351 4544753078368 4544753078450 4544753078634 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 人工肺 4544753078429 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環 補助呼吸型 2 低体重者 小児用 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 遠心ポンプ 4544753078368 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 1 抗血栓 性あり 4544753078375 4544753078429 4544753078450 31,400 12,600 12,900 92,500 150,000 155,000 70,100 20
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 7 月 1 日 償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 遠心ポンプ 4544753066358 泉工医科工業株式会社 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 78,200 4544753078139 4544753078634 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 メイン回路 4544753078092 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 146,000 4544753078351 4544753078450 4544753078634 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 補助循環回路 4544753066358 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓性あり 73,600 4544753078139 4544753078368 4544753078375 4544753078429 4544753080569 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 血液濃縮回路 4544753078351 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29,400 4544753078450 4544753078634 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 リザーバ 4544753078450 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 2 カーテ ィオトミーリサ ー ハ ー 4544753078634 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 リザーバ 4544753078351 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静脈リサ ー ハ ー 4544753078450 4544753078634 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 血液 薬液フィルタ 4544753078092 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15,800 4544753078351 4544753078450 4544753078634 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 回路洗浄用フィルター 4544753078092 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用フィルター 4,830 4544753078450 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 パラメータセル 4544753066358 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラメーター 測定用セルア標準型 4544753078092 4544753078139 4544753078368 4544753078375 4544753078429 4544753078450 4544753080569 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 安全弁 4544753078351 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,480 223ACBZX00083000 オールシリコーンフォーリートレイキット オールシリコーンフォーリートレイキット ( ローフロ アー ) 4544753078634 4542187184525 クリエートメディック株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 4542187184532 4542187184549 4542187184556 31,400 32,600 12,900 664 21
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 7 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 223ACBZX00083000 オールシリコーンフォーリートレイキット オールシリコーンフォーリートレイキット ( ローフロ アー ) 223ACBZX00083000 223ACBZX00083000 オールシリコーンフォーリートレイキット ( ローフロアー ) オールシリコーンフォーリートレイキット ( ローフロアー ) 4542187184563 クリエートメディック株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 4542187184570 4542187184587 4542187184594 4542187184600 4542187184617 4542187184624 償還価格 664 4542187189858 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 664 4542187189865 4542187189872 4542187189889 4542187189896 4542187189902 4542187189919 4542187189926 4542187189933 4542187189940 4542187189957 4542187189858 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 4542187189865 4542187189872 4542187189889 4542187189896 4542187189902 4542187189919 4542187189926 4542187189933 4542187189940 4542187189957 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC メラエクセライン回路 TPC 遠心ポンプ 4544753049009 泉工医科工業株式会社 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 2 抗血栓 51,900 性なし 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC メイン回路 4544753075466 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 132,000 4544753075503 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC 血液濃縮回路 4544753075466 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29,400 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC ラインフィルター 4544753075466 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15,800 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC 血液学的パラメーター測定用セル 4544753075466 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラメーター測定用セルア標準型 4544753075503 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC 安全弁 4544753075466 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,480 4544753075503 22400BZX00366000 テルモ末梢血管塞栓用コイルシステム テルモ末梢血管塞栓用コイルシステム 4987892038679 テルモ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (11) 塞栓用コイル 1 コイルオ特 殊型 4987892038693 22400BZX00470000 M.U.S.T. スパイナルシステム別表 12 のとおりメダクタジャパン株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 44,300 22400BZX00470000 別表 13 のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 104,000 22500BZX00017000 Adler 人工股関節システム RECTA ステム 4987755025723 株式会社ロバート リード商会 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿骨ステム ( 直接固定型 ) ア標準型 22400BZZ00002000 四フッ化エチレン樹脂製布 別表 14のとおり 松田医科工業株式会社 099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 3 心血管修 復ハ ッチ 22500BZX00081000 Fetch2 血栓吸引カテーテル Fetch2 血栓吸引カテーテル 8714729889564 ボストン サイエンティフィックジャパン株 133 血管内手術用カテーテル (9) 血栓除去用カテーテル 3 経 式会社 皮的血栓除去用 664 12,900 144,000 424,000 1 cm2当たり \1,320 47,800 22
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 7 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22500BZX00151000 PercuFIX ダブルスレッドスクリュー PercuFIX ダブルスレッドスクリュー 3700586904224 日本ストライカー株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 特殊 型イ圧迫調整固定用 両端ねじ型 ⅱ 一般用 3700586904231 3700586904248 3700586904255 3700586904262 3700586904279 3700586904286 3700586904293 3700586904309 3700586904316 3700586904323 3700586904330 3700586904347 3700586904354 3700586904361 3700586904378 償還価格 40,300 22500BZX00172000 アルファテックコバルトクロムロッド別表 15 のとおり株式会社アルファテック パシフィック 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 44,300 22500BZX00205000 Niti-S 食道用シリコーンカバードステント両側ショートフレアタイプ EST1804FS 4582140629557 センチュリーメディカル株式会社 095 食道用ステント 129,000 22500BZX00330000 SBi Silicone 人工指関節 Silicone MCP 人工指関節 0886385022079 日本ストライカー株式会社 068 人工指関節用材料 (1) 人工手指関節用材料 2 そ の他の人工手指関節用材料ウ一体型 0886385022093 0886385022116 0886385022130 0886385022154 0886385022178 0886385022192 Silicone MCP 人工指関節プレフレックス 0886385025292 0886385025315 0886385025339 0886385025353 0886385025377 0886385025391 0886385025414 Silicone PIP 人工指関節 0886385021515 0886385021539 0886385021553 0886385021577 0886385021591 22500BZX00424000 AutoFIX ダブルスレッドスクリュー 別表 16のとおり 日本ストライカー株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 特殊型イ圧迫調整固定用 両端ねじ型 ⅱ 一般用 22600BZX00004000 ファインフラックス FIX-90U eco 4987458658280 ニプロ株式会社 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (5) ヘモ タ イアフィルター FIX-110U eco 4987458658303 FIX-130U eco 4987458658327 FIX-150U eco 4987458658341 FIX-170U eco 4987458658365 FIX-190U eco 4987458658389 FIX-210U eco 4987458658402 FIX-250U eco 4987458658440 22600BZX00045000 BAソフトバルーンカテーテル スーパー政宗 4544050102056 富士システムズ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリューシ ョンカテーテル 2 特殊 型 96,300 40,300 2,860 111,000 23
新たな保険適用区分 C1( 新機能 )( 新たな機能区分が必要で 技術は既に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 7 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22600BZX00403000 トラベキュラーメタルオーギュメント 別表 17のとおり ジンマー株式会社 059 オプション部品 (2) 人工膝関節用部品 2 人 216,000 工関節用部品 (Ⅱ) 22600BZX00454000 COOK Zenith 大動脈解離用エンドバスキュ 別表 18のとおり Cook Japan 株式会社 146 大動脈用ステントク ラフト (5) 大動脈解離用ステント ラーシステム ク ラフト ( メイン部分 ) 22600BZX00454000 別表 19のとおり 146 大動脈用ステントク ラフト (6) 大動脈解離用ステント ク ラフト ( 補助部分 ) 22600BZX00454000 COOK Zenith ダイセクションエンドバスキュ 0827002236158 146 大動脈用ステントク ラフト (7) 大動脈解離用ステント 878,000 ラーステント 0827002236165 ク ラフト ( ベアステント ) 0827002236172 0827002236189 0827002236196 0827002236202 22700BZX00072000 イトレヴィア 7 CRT-D QP ProMRI Itrevia 7 HF-T QP ProMRI 4035479138752 バイオトロニックジャパン株式会社 144 両室ペーシング機能付き植込型除細動器 (2) 4 極用 2MRI 対応型 1,520,000 338,000 4,500,000 24
2. 歯科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 7 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 227AFBZI00034000 プレビスタスキャンアルファプレビスタスキャンアルファ α -P 4571224475760 株式会社スマートプラクティスジャパン歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置 プレビスタスキャンアルファ α -SC 4571224475777 プレビスタスキャンアルファ α -OCS 4571224475784 プレビスタスキャンアルファ α -OCL 4571224475791 227AFBZI00034000 プレビスタスキャンアルファ α -P 4571224475760 パノラマ断層撮影装置 プレビスタスキャンアルファ α -SC 4571224475777 プレビスタスキャンアルファ α -OCS 4571224475784 プレビスタスキャンアルファ α -OCL 4571224475791 227AFBZI00035000 プレビスタスキャンアルファ 3D プレビスタスキャンアルファ 3D α -3D 4571224475807 株式会社スマートプラクティスジャパン歯科 CT 撮影装置 プレビスタスキャンアルファ 3D α -SM3D 4571224475814 プレビスタスキャンアルファ 3D α -M3DS 4571224475821 プレビスタスキャンアルファ 3D α -M3DL 4571224475838 227AIBZX00020000 デジタル JAW システムデジタル JAW システム 4573218940247 インターリハ株式会社下顎運動路描記装置 4573218940254 25
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 7 月 1 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 09B1X0000506XO01 サンキンプロトラクターサンキンプロトラクターセット 4987741044103 デンツプライ三金株式会社 011 ヘット キ アリトラクター用 1 個 \7,640 サンキンプロトラクター用ヘッドキャップ 4987741044110 サンキンプロトラクター用エラスティック No.5 4987741044134 サンキンプロトラクター用エラスティック No.7 4987741044141 09B1X0000506XO01 サンキンプロトラクターセット 4987741044103 012 ヘット キ アフ ロトラクター用 1 個 \10,000 サンキンプロトラクター用ヘッドキャップ 4987741044110 サンキンプロトラクター用バーティカルボー 4987741044127 サンキンプロトラクター用エラスティック No.5 4987741044134 サンキンプロトラクター用エラスティック No.7 4987741044141 09B1X0000506XO01 サンキンプロトラクターセット 4987741044103 013 チンキャッフ リトラクター用 1 個 \3,280 09B1X0000506XO01 サンキンプロトラクターセット 4987741044103 014 チンキャッフ フ ロトラクター用 1 個 \2,000 09B1X0000506XO02 サンキン KT チンキャップサンキン KT チンキャップ 4987741043946 デンツプライ三金株式会社 013 チンキャッフ リトラクター用 1 個 \3,280 4987741043953 4987741043991 09B1X0000507XO01 シンプルリトラクター別表 20 のとおりデンツプライ三金株式会社 011 ヘット キ アリトラクター用 1 個 \7,640 09B1X00005Z00070 サンキンリトラクターサンキンリトラクター用リトラクター ( キャップ付 ) 4987741044004 デンツプライ三金株式会社 011 ヘット キ アリトラクター用 1 個 \7,640 4987741044011 サンキンリトラクター用リトラクター 4987741044028 サンキンリトラクター用 KT チンキャップ L 4987741043946 サンキンリトラクター用 KT チンキャップ S 1 個入 4987741043953 サンキンリトラクター用 KTチンキャップ S エコノ 4987741043991 ミーサンキンリトラクター用チンキャップゴム 4987741044059 26
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 7 月 1 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 226AABZX00048000 トクヤマキュアグレーストクヤマキュアグレースイントロセット 4548190213047 株式会社トクヤマデンタル 043 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂 ( 粉末 ) 1g\28 4548190213054 4548190213092 226AABZX00048000 トクヤマキュアグレースイントロセット 4548190213047 044 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂 ( 液 ) 1mL\19 4548190213054 4548190213092 トクヤマキュアグレース液 4548190213337 22700BZX00005000 Eight-Lobe Pro インプラント BiO Eight-Lobe Pro FB BiO PFφ 3.5 NP 4571271057216 株式会社プラトンジャパン 024 インフ ラント体 (3) 標準型 (Ⅲ) 23,300 4571271057223 Eight-Lobe Pro FB BiO PFφ 4.1 NP 4571271057230 4571271057261 Eight-Lobe Pro FB BiO PFφ 5.0 RP 4571271057285 4571271057292 4571271057308 22700BZX00096000 Eight-Lobe Pro インプラント SAG Eight-Lobe Pro FB SAG PFφ 3.5 NP 4571271059807 株式会社プラトンジャパン 024 インフ ラント体 (3) 標準型 (Ⅲ) 23,300 4571271059814 4571271059821 4571271059838 Eight-Lobe Pro FB SAG PFφ 4.1 NP 4571271059883 4571271059890 4571271059906 4571271059913 Eight-Lobe Pro FB SAG PFφ 5.0 RP 4571271059951 4571271059968 4571271059975 27
別表 1 別表 4 別表 5 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード BMX-J 薬剤溶出ステント 4571146695031 CAPSTONE PTC 22MMX6MM 0643169573130 2.7mm スクリュー 4582144665858 4571146695048 CAPSTONE PTC 22MMX7MM 0643169573147 4582144665865 4571146695055 CAPSTONE PTC 22MMX8MM 0643169573154 4582144665872 4571146695062 CAPSTONE PTC 22MMX9MM 0643169573161 4582144665889 4571146695079 CAPSTONE PTC 22MMX10MM 0643169573178 4582144665896 4571146695086 CAPSTONE PTC 22MMX11MM 0643169573185 4582144665902 4571146695093 CAPSTONE PTC 22MMX12MM 0643169573192 4582144665919 4571146695109 CAPSTONE PTC 22MMX13MM 0643169573208 4582144665926 4571146695116 CAPSTONE PTC 22MMX14MM 0643169573215 4582144665933 4571146695123 CAPSTONE PTC 22MMX15MM 0643169573222 4582144665940 4571146695130 CAPSTONE PTC 22MMX16MM 0643169573239 4582144665957 4571146695147 CAPSTONE PTC 26MMX6MM 0643169573246 4582144665964 4571146695154 CAPSTONE PTC 26MMX7MM 0643169573253 4582144665971 4571146695161 CAPSTONE PTC 26MMX8MM 0643169573260 4582144665988 4571146695178 CAPSTONE PTC 26MMX9MM 0643169573277 4582144665995 4571146695185 CAPSTONE PTC 26MMX10MM 0643169573284 4582144666008 4571146695192 CAPSTONE PTC 26MMX11MM 0643169573291 4582144666015 4571146695208 CAPSTONE PTC 26MMX12MM 0643169573307 2.7mm ロッキングスクリュー 4582144666022 4571146695215 CAPSTONE PTC 26MMX13MM 0643169573314 4582144666039 4571146695222 CAPSTONE PTC 32MMX7MM 0643169573321 4582144666046 CAPSTONE PTC 32MMX8MM 0643169573338 4582144666053 CAPSTONE PTC 32MMX9MM 0643169573345 4582144666060 CAPSTONE PTC 32MMX10MM 0643169573352 4582144666077 別表 2 CAPSTONE PTC 32MMX11MM 0643169573369 4582144666084 製品名製品コード CAPSTONE PTC 32MMX12MM 0643169573376 4582144666091 STAR-IBC 4547081129146 CAPSTONE PTC 32MMX13MM 0643169573383 4582144666107 4547081129153 CAPSTONE PTC 36MMX7MM 0643169573390 4582144666114 4547081129160 CAPSTONE PTC 36MMX8MM 0643169573406 4582144666121 4547081129177 CAPSTONE PTC 36MMX9MM 0643169573413 4582144666138 4547081129184 CAPSTONE PTC 36MMX10MM 0643169573420 4582144666145 4547081129191 CAPSTONE PTC 36MMX11MM 0643169573437 4582144666152 4547081129207 CAPSTONE PTC 36MMX12MM 0643169573444 4582144666169 4547081129214 CAPSTONE PTC 36MMX13MM 0643169573451 4582144666176 4547081129221 CAPSTONE PTC 36MMX14MM 0643169573468 2.0mm ロッキングピン 4582144666183 4547081129238 CAPSTONE PTC 36MMX15MM 0643169573475 4582144666190 4547081129245 CAPSTONE PTC 36MMX16MM 0643169573482 4582144666206 4547081129252 4582144666213 4547081129269 4582144666220 4547081129276 4582144666237 4547081129283 4582144666244 4547081129290 4582144666251 4547081129306 4582144666268 4547081129313 4582144666275 4547081129320 4582144666282 4547081129337 4582144666299 4547081129344 4582144666305 4582144666312 4582144666329 別表 3 製品名 製品コード AMIS-K セメントステム 7630030804762 別表 6 7630030804779 製品名 製品コード 7630030804786 上腕骨遠位端内側プレート 4582144665551 7630030804809 4582144665568 7630030804823 4582144665575 7630030804847 4582144665582 7630030804861 4582144665599 7630030804885 4582144665605 7630030804908 4582144665612 7630030804922 4582144665629 7630030804939 上腕骨遠位端外側プレート 4582144665636 7630030804953 4582144665643 7630030804960 4582144665650 7630030804977 4582144665667 7630030804984 4582144665674 7630030804793 4582144665681 7630030804816 4582144665698 7630030804830 4582144665704 7630030804854 上腕骨遠位端後外側プレート 4582144665711 7630030804878 4582144665728 7630030804892 4582144665735 7630030804915 4582144665742 4582144665759 4582144665766 4582144665773 4582144665780 肘頭プレート 4582144665797 4582144665803 4582144665810 4582144665827 4582144665834 4582144665841 28