保医発 0 3 3 1 第 2 号平成 2 6 年 3 月 3 1 日 地方厚生 ( 支 ) 局医療課長都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長都道府県後期高齢者医療主管部 ( 局 ) 後期高齢者医療主管課 ( 部 ) 長 殿 厚生労働省保険局医療課長 ( 公印省略 ) 厚生労働省保険局歯科医療管理官 ( 公印省略 ) 医療機器の保険適用について 標記について 別紙のとおり平成 26 年 4 月 1 日から新たに保険適用となるので通知する
1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21800BZX10129000 ドルニエ DeltaⅡ ドルニエ DeltaⅡ 4049957000110 ドルニエメドテックジャパン株式会社体外式衝撃波結石破砕装置 (Ⅳ) 4049957002770 4049957002756 4049957000226 4049957002787 22300BZX00465000 胎児シャント胎児シャント 4526737224008 株式会社八光胎児シャント 4526737224039 4526737224022 4526737224015 22400BZI00010000 サーモガードシステム装置本体 0849111075008 旭化成ゾールメディカル株式会社経皮的体温調整装置システム 22400BZX00051000 バイオグラフ mmr バイオグラフ mmr シーメンス ジャパン株式会社ポジトロン MRI 装置 22400BZX00051000 22400BZX00051000 ポジトロン CT 装置 (Ⅰ) 22400BZX00106000 ギブンパテンシーカプセル内視鏡 PillCam パテンシーカプセル 7290101362456 ギブン イメージング株式会社消化管通過性検査用カプセル 22400BZX00179000 ドルニエ GEMINI 別表 1 のとおりドルニエメドテックジャパン株式会社体外式衝撃波結石破砕装置 (Ⅳ) 22400BZX00220000 Signature ガイド Signature ガイド 4560229969695 バイオメット ジャパン株式会社患者適合型手術支援ガイド 4560229969701 4560229969718 4560229969725 4560229969732 4560229969749 4560229969756 4560229969763 4560229969770 4560229969787 4560229969794 4560229969800 22400BZX00233000 バーサジェットS バーサジェットS 4582111153067 スミス アンド ネフューウンドマネジメント 水圧式ナイフ 4582111153081 株式会社 4582111153098 4582111153104 22400BZX00264000 PEM Flex SoloⅡ PET スキャナー PEM Flex SoloⅡ PET スキャナー 4571206270017 セティ株式会社ポジトロン CT 装置 (Ⅲ) 22400BZX00337000 Otismed ShapeMatch カッティングガイド Otismed ShapeMatch カッティングガイド左用 4546540701350 日本ストライカー株式会社患者適合型手術支援ガイド Otismed ShapeMatch カッティングガイド右用 4546540701367 22500BZI00017000 着用型自動除細動器 LifeVest WCD4000 4560233597150 旭化成ゾールメディカル株式会社着用型自動除細動器 22500BZX00103000 マグネティックナビゲーションシステムナイオビマグネティックナビゲーションシステムナイオビシーメンス ジャパン株式会社磁気ナビゲーションシステム 22500BZX00273000 上肢カッティングガイド内反肘骨切りガイド 4547081111141 ナカシマメディカル株式会社患者適合型変形矯正ガイド 4547081111158 橈骨遠位端骨切りガイド 4547081111165 4547081111172 22500BZX00352000 Signature オックスフォードガイド Signature オックスフォードガイド 4562336027664 バイオメット ジャパン株式会社患者適合型手術支援ガイド 4562336027671 4562336027688 4562336027695 4562336027701 MRI 装置 1
1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 22500BZX00352000 Signature オックスフォードガイド Signature オックスフォードガイド 4562336027718 バイオメット ジャパン株式会社患者適合型手術支援ガイド 4562336027725 4562336027732 4562336027749 4562336027756 22500BZX00420000 PD レーザ BT ZH-LD31A02J 4902704571724 パナソニックヘルスケア株式会社レーザー手術装置 (Ⅴ) 22500BZX00422000 バーサジェットⅡ バーサジェットⅡ 4582111153524 スミス アンド ネフューウンドマネジメント 水圧式ナイフ 4582111153548 株式会社 4582111153555 4582111153562 225AABZX00208000 電子内視鏡 EC-600WM EC-600WM 4547410263107 富士フイルム株式会社内視鏡 225AABZX00217000 電子内視鏡 EG-600WR EG-600WR 4547410263091 富士フイルム株式会社内視鏡 225ADBZX00176000 Synergy アースロスコープアースロスコープ 1.9mm 30 x 58mm 8466380187854 Arthrex Japan 株式会社内視鏡 アースロスコープ 2.4mm 30 x 72mm 8466380187861 アースロスコープ 2.4mm 70 x 75mm 8466380187878 アースロスコープ 2.7mm 30 x 72mm 8466380187908 アースロスコープ 2.7mm 70 x 75mm 8466380187915 HD アースロスコープ 3mm 30 x 138mm 8466380187885 HD アースロスコープ 3mm 70 x 140mm 8466380187892 HD アースロスコープ 4mm 30 x 152.5mm 8466380187922 HD アースロスコープ 4mm 70 x 155.5mm 8466380187946 HD アースロスコープ 4mm 30 x 152mm, R 8466380187939 everse Cant HD シースレスアースロスコープ 4mm 30 x 1 8466380187953 30mm HD シースレスアースロスコープ 4mm 70 x 1 8466380187960 30mm 225ADBZX00201000 ケアサンソ FreeStyle ケアサンソ FreeStyle チャートジャパン株式会社 酸素供給装置 (Ⅰ) ケアサンソ FreeStyle5 225AFBZX00141000 デュアライト紫外線治療器デュアライト紫外線治療器 4545773070004 ジェイ ヒューイット株式会社光線治療器 (Ⅱ) 22600BZI00002000 眼科用レーザ光凝固装置 Navilasナビゲーション Navilas Laser System エレックス株式会社 眼科用光凝固装置 22600BZI00002000 レーザシステム 眼底カメラ (Ⅱ) 22600BZX00059000 ナカシマ膝関節ガイド大腿骨遠位端カッティングガイド 4547081954632 ナカシマメディカル株式会社患者適合型手術支援ガイド 22600BZX00073000 22600BZX00073000 22600BZX00073000 BiPAP autosv Advanced System One 60 シリーズ 4547081954649 大腿骨前面カッティングガイド 4547081954656 4547081954663 脛骨カッティングガイド 4547081954670 4547081954687 膝蓋骨カッティングガイド 4547081954694 BiPAP autosv Advanced System One 60 シリーズ 4547081954700 フィリップス レスピロニクス合同会社 人工呼吸器 在宅人工呼吸器 (Ⅰ) 在宅人工呼吸器 (Ⅲ) 226AABZI00003000 FC シリーズ超音波診断装置 FC シリーズ 20817420001838 株式会社富士フイルムソノサイト ジャパン超音波検査装置 (Ⅱ) 10817420002548 226AABZX00032000 シオスアルファシオスアルファシーメンス ジャパン株式会社診断用 X 線装置 2
1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 226ABBZX00026000 十二指腸ビデオスコープ OLYMPUS TJF TYPE 十二指腸ビデオスコープ OLYMPUS TJF TYPE 4953170918957 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 001 001 226ABBZX00027000 上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS GIF 上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS GIF 4953170918964 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 TYPE Y0058 TYPE Y0058 226ABBZX00028000 大腸ビデオスコープ OLYMPUS PCF-Y0044 大腸ビデオスコープ OLYMPUS PCF-Y0044 4953170918971 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 -I -I 226ABBZX00029000 腎盂尿管ビデオスコープ OLYMPUS URF-V2 腎盂尿管ビデオスコープ OLYMPUS URF-V2 4953170343568 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 226ADBZX00008000 ケアサンソ Focus ケアサンソ Focus チャートジャパン株式会社酸素供給装置 (Ⅰ) 226ADBZX00029000 マシモ EMMA EMMA カプノグラフマシモジャパン株式会社モニタ EMMA カプノメータ 226ADBZX00031000 ポケットウェーブ 8000 シリーズ PW-8000 携帯型テレメータ受信機 PW-8000 4538612227905 フクダ電子株式会社モニタ 226ADBZX00036000 筋電計 MEM-8301 ニューロパック n1 筋電計 MEM-8301 ニューロパック n1 4931921116609 日本光電工業株式会社筋電計 (Ⅰ) 226ADBZX00038000 ハイサンソ 5S ハイサンソ 5S 4987294901816 帝人ファーマ株式会社酸素供給装置 (Ⅰ) 226ADBZX00041000 メディカルカメラ OPTOMED M5 メディカルカメラ OPTOMED M5 PRO 4582287261115 株式会社エルクエスト眼底カメラ (Ⅰ) メディカルカメラ OPTOMED M5 4582287261122 226AFBZX00026000 パルモニ KM-350 パルスオキシメータ日本精密測器株式会社パルスオキシメータ 226AIBZX00008000 汎用超音波画像診断装置アキュソン Freestyle 汎用超音波画像診断装置アキュソン Freestyle シーメンス ジャパン株式会社超音波検査装置 (Ⅱ) 226ALBZX00006000 オキシマン S-114 オキシマン S-114 シースター株式会社パルスオキシメータ 3
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21100BZZ00032000 シリンジェクター Ⅰ クーデックシリンジェクター PCA セット 4560109038831 大研医器株式会社麻酔用精密持続注入器 21100BZZ00032000 21100BZZ00032000 携帯型注入ポンプ 精密持続点滴装置 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター クーデックバルーンジェクター 200/300PCA 4560109038299 大研医器株式会社 麻酔用精密持続注入器 21400BZZ00497000 セット 携帯型注入ポンプ 21400BZZ00497000 223AIBZI00002000 硬性内視鏡パノビュウテレスコープ 0 4571375137616 株式会社メディカルリーダース内視鏡 4571375137623 パノビュウテレスコープ 30 4571375137630 4571375137647 精密持続点滴装置 22500BZX00037000 SURESHOT ディスタルターゲティングシステム SURESHOT インターフェース 4571110869857 スミス アンド ネフューオーソペディックス 位置情報表示装置 株式会社 22500BZX00470000 眼科用レーザ光凝固装置 PASCAL Synthesis 眼科用レーザ光凝固装置 PASCAL Synthesis 4571130281493 株式会社トプコン 眼科用光凝固装置 4571130281509 4571130281516 4571130281523 4
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 15100BZY01636000 バーディアシリコンコーティングフォーリーカテー バーディアシリコンコーティングフォーリーカテー 4987664018014 株式会社メディコン 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 229 テル テル 4987664018021 サ フ ルカテーテル (1) 2 管一般 (Ⅰ) 4987664018038 4987664018045 4987664018052 4987664018069 4987664018076 4987664018083 4987664018090 4987664018106 4987664018113 4987664018120 4987664018137 4987664018144 4987664018151 4987664018168 4987664018175 4987664018182 4987664018199 15100BZY01636000 バーディアシリコンコーティングフォーリーカテー 4987664069245 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 772 テル 4987664069252 サ フ ルカテーテル (4) 特定 (Ⅰ) 4987664069269 4987664069276 4987664069283 4987664069290 4987664069306 4987664069313 4987664069320 4987664069337 4987664069344 15900BZY00509000 ゴアテックスEPTFEグラフトⅡ ゴアテックスEPTFEグラフトⅡ 4993024000773 日本ゴア株式会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 1 大血管用ア分岐 130,000 4993024000780 なし ⅱ 特殊型 4993024000797 4993024000803 4993024000810 4993024000827 4993024000834 15900BZY00509000 ゴアテックスEPTFEグラフトⅡ 4993024000841 134 人工血管 (1) 永久留置型 1 大血管用エ腹大 162,000 4993024000858 動脈分岐用 ⅱ 特殊型 4993024000865 4993024000872 4993024000889 4993024000896 4993024000902 4993024000919 4993024000926 4993024000933 4993024000940 5
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 15900BZY00509000 ゴアテックスEPTFEグラフトⅡ 別表 2のとおり 日本ゴア株式会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 2 小血管用エ特殊 1cm当たり \2,240 型 ⅱ 外部サホ ートなし 16200BZY01218000 ゴアテックスEPTFEグラフトリング付 ゴアテックスEPTFEグラフトリング付 4993024000445 日本ゴア株式会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 1 大血管用ア分岐 130,000 4993024000452 4993024000469 4993024000476 なし ⅱ 特殊型 16200BZY01218000 別表 3のとおり 134 人工血管 (1) 永久留置型 2 小血管用エ特殊 1cm当たり \3,040 型 ⅰ 外部サホ ートあり 16200BZZ00956000 J Graft ウーブン 別表 4のとおり 日本ライフライン株式会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 1 大血管用ア分岐 130,000 なし ⅱ 特殊型 16200BZZ00956000 J Graft ウーブン 4546973705512 134 人工血管 (1) 永久留置型 1 大血管用エ腹大 162,000 4546973705529 4546973705536 4546973705543 動脈分岐用 ⅱ 特殊型 16200BZZ00956000 J Graft ウーブン 4546973705017 1 134 人工血管 (1) 永久留置型 2 小血管用エ特殊 cm当たり \2,240 4546973700012 4546973700029 4546973700036 型 ⅱ 外部サホ ートなし 20300BZY00250000 デューモンチューブ デューモンチューブY 字型 4931839801109 原田産業株式会社 094 気管 気管支ステント (1) 一時留置型 2 Y 字型 52,800 4931839801116 4931839801123 4931839801130 4931839801147 20400BZY00388000 バーディアバイオキャスフォーリーカテーテル バーディアバイオキャスフォーリーカテーテル 4987664017215 株式会社メディコン 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 664 4987664017222 4987664017239 4987664017246 4987664017253 4987664017260 4987664017277 4987664017284 4987664017307 4987664017314 4987664017321 4987664017338 4987664017345 4987664017352 4987664017369 サ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 20400BZY00388000 バーディアバイオキャスフォーリーカテーテル 4987664069184 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 2,130 4987664069191 4987664069207 4987664069214 4987664069221 4987664069238 サ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 20400BZY00388A01 バーダムバイオキャスフォーリーカテーテル バーダムバイオキャスフォーリーカテーテル 4987664047847 株式会社メディコン 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 664 4987664047854 4987664047861 4987664047878 4987664047885 サ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 6
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 20400BZY00388A01 バーダムバイオキャスフォーリーカテーテル バーダムバイオキャスフォーリーカテーテル 4987664047892 株式会社メディコン 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 664 4987664047908 サ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 4987664047915 4987664047960 20400BZY00541000 バーデックスバイオキャスフォーリーカテーテル バーデックスバイオキャスフォーリーカテーテル 4987664011473 株式会社メディコン 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 664 4987664011480 サ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 4987664011497 4987664011503 4987664011510 4987664011527 4987664011534 20400BZY00541000 別表 5のとおり 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 2,130 サ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 20400BZY00541A01 バードバイオキャスフォーリーカテーテル 別表 6のとおり 株式会社メディコン 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 664 サ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 20400BZY00997000 バーデックスシルバールブリキャスフォーリーカ 別表 7のとおり 株式会社メディコン 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 1,690 テーテル サ フ ルカテーテル (3) 2 管一般 (Ⅲ) 20600BZY00578000 グローションカテーテル グローションカテーテル 4987664090591 株式会社メディコン 021 中心静脈用カテーテル (6) 末梢留置型中心静脈カ 20,500 4987664090973 テーテル 逆流防止機能付き 2 マルチルーメン 20600BZY00994000 エンド ボタン エンドボタンテープ ( 滅菌済 1 本入 ) 4580387583991 スミス アンド ネフューエンドスコピー株式 077 人工靱帯 (1) 固定器具なし 95,500 会社 20600BZY01246000 インプラグラフト インプラグラフト 4987664063014 株式会社メディコン 134 人工血管 (1) 永久留置型 2 小血管用エ特殊 1cm当たり \2,240 4987664063021 型 ⅱ 外部サホ ートなし 4987664064660 20700BZY00471000 インプラカーボングラフト 別表 8のとおり 株式会社メディコン 134 人工血管 (1) 永久留置型 2 小血管用エ特殊 1cm当たり \3,040 型 ⅰ 外部サホ ートあり 20700BZY00471000 別表 9のとおり 134 人工血管 (1) 永久留置型 2 小血管用エ特殊 1cm当たり \2,240 型 ⅱ 外部サホ ートなし 20700BZY01292000 エクリス人工肩関節 ヘッド径 39mm 厚さ 14mm 4562339470047 バイオジェネシス株式会社 059 オフ ション部品 (5) 人工肩関節再置換用ステムヘット 179,000 ヘッド径 41mm 厚さ 15mm 4562339470054 ヘッド径 43mm 厚さ 16mm 4562339470061 ヘッド径 46mm 厚さ 17mm 4562339470078 ヘッド径 48mm 厚さ 18mm 4562339470085 ヘッド径 50mm 厚さ 16mm 4562339470092 ヘッド径 50mm 厚さ 19mm 4562339470108 20800BZY00431000 バードI.C. シルバーフォーリートレイA バードI.C. シルバーフォーリートレイA 4987664047618 株式会社メディコン 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 1,690 4987664097521 サ フ ルカテーテル (3) 2 管一般 (Ⅲ) 4987664047625 4987664097538 20800BZY00494000 バードバイオキャスマテック バードバイオキャスマテック 4987664018809 株式会社メディコン 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 664 4987664018816 サ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 4987664018823 4987664018830 4987664018847 4987664018854 4987664018861 20900BZY00117000 バーデックスシルバールブリキャス温度センサー バーデックスシルバールブリキャス温度センサー 4987664093509 株式会社メディコン 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 1,690 カテーテル カテーテル 4987664093516 サ フ ルカテーテル (3) 2 管一般 (Ⅲ) 4987664093523 20900BZY00314000 ミードックスエクセル eptfe グラフト 別表 10のとおり マッケ ジャパン株式会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 2 小血管用エ特殊 型 ⅰ 外部サホ ートあり 1 cm当たり \3,040 7
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 20900BZY00314000 ミードックスエクセル eptfe グラフト 別表 11のとおり マッケ ジャパン株式会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 2 小血管用エ特殊 1cm当たり \2,240 型 ⅱ 外部サホ ートなし 20900BZY00728000 バードシルバー TSCトレイ バードシルバー TSCトレイ 4987664093578 株式会社メディコン 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 1,690 4987664093585 4987664093561 4987664085214 4987664093691 4987664093547 4987664097514 4987664093622 4987664093639 4987664093448 4987664093592 4987664093608 4987664093400 4987664093417 4987664094063 4987664093424 4987664093431 4987664093479 4987664093486 サ フ ルカテーテル (3) 2 管一般 (Ⅲ) 20900BZY01023000 バードI.C. フォーリートレイB 別表 12のとおり 株式会社メディコン 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 664 サ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 20900BZY01023000 バードI.C. フォーリートレイB 4987664097422 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 2,130 4987664097439 4987664097569 4987664097576 4987664097583 4987664097590 4987664097606 4987664069658 4987664097545 4987664097552 サ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 20900BZY01024000 バードI.C. シルバーフォーリートレイB 別表 13のとおり 株式会社メディコン 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 1,690 サ フ ルカテーテル (3) 2 管一般 (Ⅲ) 21100BZY00640000 バーデックスシルバールブリシルフォーリーカテー バーデックスシルバールブリシルフォーリーカテー 4987664077905 株式会社メディコン 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 1,690 テル テル 4987664077912 サ フ ルカテーテル (3) 2 管一般 (Ⅲ) 4987664077929 4987664077936 4987664077943 4987664077950 4987664077967 21200BZY00109000 バーデックスシルバールブリシルフォーリーカテー バーデックスシルバールブリシルフォーリーカテー 4987664078094 株式会社メディコン 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 1,690 テルシステム テルシステム 4987664078100 4987664078117 4987664078124 4987664078131 4987664078148 サ フ ルカテーテル (3) 2 管一般 (Ⅲ) 8
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 21200BZY00110000 バードシルバールブリシルフォーリートレイ バードシルバールブリシルフォーリートレイ 4987664091482 株式会社メディコン 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 1,690 4987664091499 4987664091505 4987664091512 4987664091529 4987664091536 4987664087959 4987664087966 サ フ ルカテーテル (3) 2 管一般 (Ⅲ) 21300BZY00449000 プレスフィット エクリス エクリスヘッド径 37mm 厚さ 13.5mm コバルト 4562339470283 バイオジェネシス株式会社 059 オフ ション部品 (5) 人工肩関節再置換用ステムヘット 179,000 クロム合金 エクリスヘッド径 39mm 厚さ 14mm コバルトク 4562339470290 ロム合金 エクリスヘッド径 41mm 厚さ 15mm コバルトク 4562339470306 ロム合金 エクリスヘッド径 43mm 厚さ 16mm コバルトク 4562339470313 ロム合金 エクリスヘッド径 46mm 厚さ 17mm コバルトク 4562339470320 ロム合金 エクリスヘッド径 48mm 厚さ 18mm コバルトク 4562339470337 ロム合金 エクリスヘッド径 50mm 厚さ 16mm コバルトク 4562339470344 ロム合金 エクリスヘッド径 50mm 厚さ 19mm コバルトク 4562339470351 ロム合金 エクリスヘッド径 52mm 厚さ 19mm コバルトク 4562339470368 ロム合金 エクリスヘッド径 52mm 厚さ 23mm コバルトク 4562339470375 ロム合金 エクリスヘッド径 54mm 厚さ 23mm コバルトク 4562339470382 ロム合金 エクリスヘッド径 54mm 厚さ 27mm コバルトク 4562339470399 ロム合金 21300BZZ00055000 ファイコン気管支ステント ファイコン気管支ステント 4544050040600 富士システムズ株式会社 094 気管 気管支ステント (1) 一時留置型 2 Y 字型 52,800 4544050040617 4544050040624 21400BZY00433000 CDI500シャントセンサー CDI500シャントセンサー 4987350157195 テルモ株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ 13,800 ラメーター測定用セルイカ ス分圧センサー付き 21500BZY00025000 プロヴォックス プロヴォックス2 4.5mm 7331791000942 アトスメディカル名優株式会社 093 人工喉頭 (1) 音声回復用人工補装具 2 長期 28,100 プロヴォックス2 6.0mm 7331791001017 留置型 プロヴォックス2 8.0mm 7331791001086 プロヴォックス2 10.0mm 7331791001154 プロヴォックス2 12.5mm 7331791001239 プロヴォックス2 15.0mm 7331791001444 21600BZY00075000 アドバンタPTFEグラフト アドバンタPTFEグラフト 0650862216523 セント ジュード メディカル株式会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 2 小血管用エ特殊 1cm当たり \3,040 0650862216653 0650862216721 0650862216738 0650862216929 0650862217438 0650862217445 0650862217452 0650862218046 0650862218138 0650862218152 型 ⅰ 外部サホ ートあり 9
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 21600BZY00075000 アドバンタPTFEグラフト アドバンタPTFEグラフト 0650862218190 セント ジュード メディカル株式会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 2 小血管用エ特殊 1cm当たり \3,040 0650862218206 型 ⅰ 外部サホ ートあり 0650862218220 0650862218237 0650862218275 0650862218633 0650862218640 0650862218794 21600BZY00075000 アドバンタPTFEグラフト 0650862216004 1 134 人工血管 (1) 永久留置型 2 小血管用エ特殊 cm当たり \2,240 0650862216035 型 ⅱ 外部サホ ートなし 0650862216042 0650862216073 0650862216172 0650862216196 0650862217148 0650862217377 0650862217773 0650862218770 0650862218787 21700BZY00498000 ゴアインテリング 別表 14のとおり 日本ゴア株式会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 2 小血管用エ特殊 1cm当たり \3,040 型 ⅰ 外部サホ ートあり 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 別表 15のとおり テルモ株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 146,000 21800BZX10056000 別表 16のとおり 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓性 73,600 あり 21800BZY10080000 Lima ショルダー システム 別表 17のとおり 日本リマ株式会社 059 オフ ション部品 (5) 人工肩関節再置換用ステムヘット 179,000 21800BZY10127000 バスクテックePTFE 人工血管 wrapped 別表 18のとおり テルモ株式会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 2 小血管用エ特殊型 ⅰ 外部サホ ートあり 1cm当たり \3,040 21800BZY10127000 バスクテックePTFE 人工血管 wrapped 4987350259035 1 134 人工血管 (1) 永久留置型 2 小血管用エ特殊 cm当たり \2,240 4987350259059 型 ⅱ 外部サホ ートなし 4987350259073 4987350259097 4987350259110 4987350259134 4987350259714 4987350259370 4987350259394 4987350259417 4987350259431 4987350259455 4987350259479 21800BZY10162000 アドバンタPTFEグラフト VXT 別表 19のとおり セント ジュード メディカル株式会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 2 小血管用エ特殊 1cm当たり \3,040 型 ⅰ 外部サホ ートあり 21800BZY10162000 別表 20のとおり 134 人工血管 (1) 永久留置型 2 小血管用エ特殊 1cm当たり \2,240 型 ⅱ 外部サホ ートなし 21800BZY10163000 アドバンタPTFEグラフト VS スライダー GDS 別表 21のとおり セント ジュード メディカル株式会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 2 小血管用エ特殊 1cm当たり \3,040 型 ⅰ 外部サホ ートあり 21800BZY10163000 別表 22のとおり 134 人工血管 (1) 永久留置型 2 小血管用エ特殊 1cm当たり \2,240 型 ⅱ 外部サホ ートなし 21800BZY10164000 アドバンタPTFEグラフト VXT スライダー GDS 別表 23のとおり セント ジュード メディカル株式会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 2 小血管用エ特殊 1cm当たり \3,040 型 ⅰ 外部サホ ートあり 21800BZY10164000 別表 24のとおり 134 人工血管 (1) 永久留置型 2 小血管用エ特殊型 ⅱ 外部サホ ートなし 1cm当たり \2,240 10
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 21900BZY00013000 トリプレックス 別表 25のとおり テルモ株式会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 1 大血管用ア分岐 130,000 なし ⅱ 特殊型 21900BZY00013000 別表 26のとおり 134 人工血管 (1) 永久留置型 1 大血管用イ 1 分 238,000 岐 ⅱ 特殊型 21900BZY00013000 別表 27のとおり 134 人工血管 (1) 永久留置型 1 大血管用ウ 2 分岐以上 ⅱ 特殊型 314,000 21900BZY00013000 トリプレックス 4987350518811 134 人工血管 (1) 永久留置型 1 大血管用エ腹大 162,000 4987350518835 4987350518859 4987350518873 4987350518897 動脈分岐用 ⅱ 特殊型 21900BZY00013000 トリプレックス 4987350518330 1 134 人工血管 (1) 永久留置型 2 小血管用エ特殊 cm当たり \2,240 4987350518354 4987350518576 4987350518590 型 ⅱ 外部サホ ートなし 22100BZX01065000 バーデックスシルバールブリシル温度センサーカ バーデックスシルバールブリシル温度センサーカ 4987664096586 株式会社メディコン 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 1,690 テーテル テーテル 4987664096593 サ フ ルカテーテル (3) 2 管一般 (Ⅲ) 4987664096609 221ADBZX00098000 バーデックスオールシリコン温度センサーカテー バーデックスオールシリコン温度センサーカテー 4987664096463 株式会社メディコン 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 664 テル テル サ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 221ADBZX00098000 バーデックスオールシリコン温度センサーカテー 4987664096449 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 2,130 テル 4987664096456 サ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 22300BZI00022000 オーソフィックスエイトプレートシステム エイトプレート 8033509852636 日本メディカルネクスト株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体 86,100 8033509852650 用合金 Ⅰ) 2 内外反変形矯正用 ( 小児 ) 22300BZX00467000 マツダイト マツダイト (1g 入り ) 4560446750014 三洋化成工業株式会社 166 外科用接着用材料 (2) 特殊型 1g 当たり \13,500 マツダイト (2g 入り ) 4987350966513 22500BZX00209000 Optisure デュアルスクリューイン Optisure デュアルスクリューイン 5414734507196 セント ジュード メディカル株式会社 118 植込型除細動器用カテーテル電極 (1) 植込型除 928,000 5414734507202 5414734507219 5414734507349 5414734507356 5414734507363 5414734507226 5414734507233 5414734507240 5414734507370 5414734507387 5414734507394 細動器用カテーテル電極 ( シンク ル ) 22500BZX00209A01 Optisure デュアルスクリューイン N Optisure デュアルスクリューイン N 4544881300362 セント ジュード メディカル株式会社 118 植込型除細動器用カテーテル電極 (1) 植込型除 928,000 4544881300379 4544881300386 4544881300393 4544881300409 4544881300416 4544881300423 4544881300430 4544881300447 4544881300454 4544881300461 4544881300478 細動器用カテーテル電極 ( シンク ル ) 11
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22500BZX00210000 Optisure デュアルタインド Optisure デュアルタインド 5414734507257 セント ジュード メディカル株式会社 118 植込型除細動器用カテーテル電極 (1) 植込型除 928,000 5414734507264 5414734507271 5414734507431 5414734507448 5414734507455 5414734507288 5414734507295 5414734507301 5414734507462 5414734507479 5414734507486 細動器用カテーテル電極 ( シンク ル ) 22500BZX00210A01 Optisure デュアルタインド N Optisure デュアルタインド N 4544881300546 セント ジュード メディカル株式会社 118 植込型除細動器用カテーテル電極 (1) 植込型除 928,000 4544881300553 4544881300560 4544881300577 4544881300584 4544881300591 4544881300607 4544881300614 4544881300621 4544881300638 4544881300645 4544881300652 細動器用カテーテル電極 ( シンク ル ) 22500BZX00211000 Optisure シングルスクリューイン Optisure シングルスクリューイン 5414734507165 セント ジュード メディカル株式会社 118 植込型除細動器用カテーテル電極 (1) 植込型除 928,000 5414734507172 5414734507189 5414734507318 5414734507325 5414734507332 細動器用カテーテル電極 ( シンク ル ) 22500BZX00211A01 Optisure シングルスクリューイン N Optisure シングルスクリューイン N 4544881300485 セント ジュード メディカル株式会社 118 植込型除細動器用カテーテル電極 (1) 植込型除 928,000 4544881300492 4544881300508 4544881300515 4544881300522 4544881300539 細動器用カテーテル電極 ( シンク ル ) 22500BZX00212000 Optisure シングルタインド Optisure シングルタインド 5414734507400 セント ジュード メディカル株式会社 118 植込型除細動器用カテーテル電極 (1) 植込型除 928,000 5414734507417 5414734507424 細動器用カテーテル電極 ( シンク ル ) 22500BZX00212A01 Optisure シングルタインド N Optisure シングルタインド N 4544881300669 セント ジュード メディカル株式会社 118 植込型除細動器用カテーテル電極 (1) 植込型除 928,000 4544881300676 4544881300683 細動器用カテーテル電極 ( シンク ル ) 22500BZX00323000 SQRUM TTシェル 別表 28のとおり 京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 1 臼蓋形 184,000 成用カッフ ( 直接固定型 ) ウ特殊型 (Ⅱ) 22500BZX00381000 フュージョン フュージョン 0384409005683 マッケ ジャパン株式会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 2 小血管用エ特殊 1cm当たり \3,040 0384409005751 0384409005690 0384409005720 型 ⅰ 外部サホ ートあり 12
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22500BZX00381000 フュージョン フュージョン 0384409005768 マッケ ジャパン株式会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 2 小血管用エ特殊 1cm当たり \3,040 0384409005706 0384409005775 0384409005713 0384409005737 0384409005782 0384409005676 0384409005744 型 ⅰ 外部サホ ートあり 22500BZX00381000 フュージョン 0384409005560 1 134 人工血管 (1) 永久留置型 2 小血管用エ特殊 cm当たり \2,240 0384409005638 0384409005546 0384409005577 0384409005607 0384409005645 0384409005584 0384409005652 0384409005591 0384409005614 0384409005669 0384409005553 0384409005621 型 ⅱ 外部サホ ートなし 22500BZX00419000 InterStim Ⅱ 仙骨神経刺激システム SNM リード 3093 (3093-28) 0643169415904 日本メドトロニック株式会社 086 脳 脊髄刺激装置用リート 及び仙骨神経刺激装 174,000 SNM リード 3093 (3093-33) 0643169415911 置用リート (1) リート セット 1 4 極 SNM リード 3093 (3093-41) 0643169415928 SNM リード 3889 (3889-28) 0643169409057 SNM リード 3889 (3889-33) 0643169409064 SNM リード 3889 (3889-41) 0643169415935 22500BZX00519000 ニプロPTAバルーンカテーテルOTW-Ⅱ ニプロ PTA バルーンカテーテル OTW-Ⅱ 4987458640643 ニプロ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 50,300 4987458640650 4987458640667 4987458640674 4987458640681 4987458640698 4987458640704 4987458640711 4987458640728 4987458640735 1 一般型ア標準型 22500BZX00559000 GlobalForm VDR Fixation システム 別表 29のとおり ネクスメッドインターナショナル株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体 6,160 用合金 Ⅰ) 1 標準型 22500BZX00559000 別表 30のとおり 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (4) 中空スクリュー ( 生体 18,200 用合金 Ⅰ S) 22500BZX00559000 別表 31のとおり 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体 80,700 用合金 Ⅰ) 1 標準型 22500BZX00561000 エベレストスパイナルシステム 別表 32のとおり エム シー メディカル株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 44,300 22500BZX00561000 別表 33のとおり 064 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック 70,900 22500BZX00561000 別表 34のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 104,000 22500BZX00561000 別表 35のとおり 064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター 44,900 13
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 225ADBZX00008000 NCJキットⅡ 腸瘻用営養カテーテル 4544050097628 富士システムズ株式会社 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用テ ィスホ ーサ フ ル 4,470 NCJキット 4544050097574 カテーテル (2) 腸瘻用 225ADBZX00008000 腸瘻用営養カテーテル 4544050097628 026 栄養カテーテル (2) 腸瘻用 4,470 NCJ キット 4544050097574 22600BZX00014000 JLLカテーテルイントロデューサー 3W5-54 4545985104764 日本ライフライン株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (3) 選択的導入用 ( カ イテ ィンク カテーテルを兼ねるもの ) 22600BZX00015000 デュラファイバー デュラファイバー 4582111154439 スミス アンド ネフューウンドマネジメント 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 株式会社 傷用 1 標準型 4582111154446 4582111154507 4582111154453 4582111154477 4582111154484 4582111154491 4582111154460 16,600 1 cm2当たり \12 22600BZX00015000 デュラファイバー 4582111154439 101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 1cm2当たり \12 4582111154446 傷用 1 標準型 4582111154507 4582111154453 4582111154477 4582111154484 4582111154491 4582111154460 22600BZX00041000 マルチキャス MultiCath 2J 6F 5mm 4035479088828 バイオトロニックジャパン株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (1) 一時ヘ ーシ 20,000 MultiCath 2D 6F 5mm 4035479088859 ンク 型 22600BZX00041000 MultiCath 4C 4F 2-5-2mm 4035479097318 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気 66,200 MultiCath 4C 4F 5mm 4035479097325 生理学的検査機能付加型 1 標準型 MultiCath 4Jsp 4F 2-5-2mm 4035479097332 MultiCath 4Jsp 4F 5mm 4035479097349 MultiCath 4Jsp 5F 2mm 4035479088651 MultiCath 4Jsp 5F 5mm 4035479096700 MultiCath 4HIS 5F 5mm 4035479100940 MultiCath 4M 5F 5mm 4035479100964 MultiCath 4Jsp 5F 2-5-2mm 4035479088668 MultiCath 4D St 5F 2-5-2mm 4035479088705 MultiCath 4D La 5F 2-5-2mm 4035479088712 MultiCath 4C 5F 2-5-2mm 4035479088729 MultiCath 4Jsp 5F 2-5-2mm 4035479096694 MultiCath 4J 6F 5mm 4035479088804 MultiCath 4D 6F 5mm 4035479088842 MultiCath 4C 6F 5mm 4035479088835 MultiCath 4M 6F 5mm 4035479088897 MultiCath 5J 6F 5-5-5-280mm 4035479112783 22600BZX00041000 MultiCath 6Jsp 5F 2-5-2mm 4035479088682 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気 92,500 MultiCath 10Jsp 5F 2-5-2mm 4035479100971 生理学的検査機能付加型 2 冠状静脈洞型 MultiCath 10Jsp 5F 2-8-2mm 4035479100988 MultiCath 10Jsp 5F 2mm 4035479088699 MultiCath 10C 5F 2mm 4035479088743 14
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22600BZX00043000 カラベルカテーテル ASAHI Caravel 4547327098137 朝日インテック株式会社 130 心臓手術用カテーテル (2) 冠動脈狭窄部貫通用カ 43,400 4547327098144 テーテル 22600BZX00049000 OM Gull-wing Pelvic Plate システム 別表 36のとおり 株式会社オーミック 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用合金 Ⅰ) 1 標準型 6,160 22600BZX00049000 キャンセラススクリュー ( 中空 全ネジ )6.5mm 4560436502135 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (5) 中空スクリュー ( 生体 25,400 4560436502142 用合金 Ⅰ L) 4560436502159 4560436502166 4560436502173 4560436502180 4560436502197 4560436502203 4560436502210 4560436502227 4560436502234 4560436502241 4560436502258 4560436502265 4560436502272 4560436502289 4560436502296 4560436502302 4560436502319 22600BZX00049000 Gull-wing Pelvic Plate 4560436501640 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 65,600 4560436501657 標準イ下顎骨 骨盤再建用 ⅰ 標準型 4560436501664 4560436501671 4560436501688 22600BZX00054000 ST3チタンプレート 34120-ST 4544607458025 株式会社ベアーメディック 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 75,600 44120-ST 4544607458032 標準ア指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅱ メッシュ型 35120-ST 4544607458049 45120-ST 4544607458056 60600-ST 4544607458063 50600-ST 4544607458070 40600-ST 4544607458087 60617-SR-ST 4544607458094 60671-SL-ST 4544607458100 52600S-ST 4544607458117 62600S-ST 4544607458124 22600BZX00054000 30010-ST 4544607457950 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 16,900 40010-ST 4544607457967 標準エ頭蓋骨閉鎖用 ⅰ ハ ーホール型 54402-ST 4544607457974 34403-ST 4544607457981 44403-ST 4544607457998 34404-ST 4544607458001 44404-ST 4544607458018 22600BZX00056000 ジンマーデルタセラミックライナー 別表 37のとおり ジンマー株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 4 ライナー エライナー (Ⅴ) 56,800 15
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22600BZX00058000 プロテゴ T Protego T 65 4035479121686 バイオトロニックジャパン株式会社 118 植込型除細動器用カテーテル電極 (1) 植込型除 928,000 細動器用カテーテル電極 ( シンク ル ) 22600BZX00066000 ULTRAVERSE 018 PTAバルーンカテーテル U875610 4987664098672 株式会社メディコン 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 50,300 U875615 4987664098689 1 一般型ア標準型 U8130610 4987664098788 U8130615 4987664098795 22600BZX00066000 別表 38のとおり 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 72,500 1 一般型イ特殊型 22600BZX00069000 EGIS 胆管ステントカバード 別表 39のとおり 株式会社アダチ 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永久 242,000 留置型アカハ ーあり 22600BZX00070000 EGIS 胆管ステントベアー 別表 40のとおり 株式会社アダチ 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永久 246,000 留置型イカハ ーなし 22600BZX00078000 Omnilink Elite バスキュラーステント 別表 41のとおり アボットバスキュラージャパン株式会社 133 血管内手術用カテーテル (2) 末梢血管用ステントセッ 210,000 ト 1 一般型 22600BZX00080000 Cobalt G-HV ボーンセメント COBALT G-HV ボーンセメント 4560229908922 バイオメット ジャパン株式会社 079 骨セメント (2) 人工関節固定用 1g 当たり \480 22600BZX00081000 エクスポートAdvance アスピレーションカテーテル ADVANCECE 0643169450547 日本メドトロニック株式会社 133 血管内手術用カテーテル (9) 血栓除去用カテーテル 47,800 3 経皮的血栓除去用 22600BZX00090000 Valet バレー バレー 1.8F 135cm ストレート 0845225001469 ボルケーノ ジャパン株式会社 130 心臓手術用カテーテル (2) 冠動脈狭窄部貫通用カ 43,400 バレー 1.8F 150cm ストレート 0845225001490 テーテル 22600BZX00091000 ViewFlex Xtra ICE カテーテル ViewFlex Xtra ICE カテーテル 5415067002082 セント ジュード メディカル株式会社 168 心腔内超音波フ ローフ (1) 標準型 298,000 22600BZX00099000 ミニタイトロープミニタイトロープキット 8466380081107 Arthrex Japan 株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 35,200 ミニタイトロープディスポーザブルキット 1.1mm 8466380116861 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅱ スーチャーアンカー型 ( その他 ) ミニタイトロープドライバーキット 8466380113679 22600BZX00099000 ミニタイトロープキット 8466380081107 077 人工靱帯 (2) 固定器具つき 106,000 ミニタイトロープディスポーザブルキット 1.1mm 8466380116861 ミニタイトロープドライバーキット 8466380113679 226ABBZX00045000 ナビゲーター尿管アクセスシース / ダイレータセッ ナビゲーター尿管アクセスシース / ダイレータセッ 8714729839064 ボストン サイエンティフィックジャパン株式 135 尿路拡張用カテーテル (1) 尿管用 43,300 ト ト 8714729837978 会社 8714729837985 8714729838272 8714729837992 8714729837558 8714729839071 8714729839088 8714729839095 226AFBZX00012000 カーディオフローカーディオフロー 60 キット 4987356323907 東レ メディカル株式会社 006 体外式連続心拍出量測定用センサー 37,000 カーディオフロー 84 キット 4987356323914 カーディオフロー 60 キット ( セーフセット付 ) 4987356323921 226AFBZX00033000 THSネフロストミーセット リノドレインネフロストミーカテーテル穿刺セット 4562132655627 タカイ医科工業株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用カテーテル及びカテーテルセット (1) 5,830 4562132655634 腎瘻用カテーテル 2 ヒ ック テイル型 4562132655641 4562132655658 4562132655665 4562132655672 4562132655689 4562132655696 リノドレインネフロストミーカテーテル交換セット 4562132655702 4562132655719 4562132655726 4562132655733 4562132655740 16
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 226AFBZX00033000 THSネフロストミーセット リノドレインネフロストミーカテーテル交換セット 4562132655757 タカイ医科工業株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用カテーテル及びカテーテルセット (1) 5,830 4562132655764 4562132655771 腎瘻用カテーテル 2 ヒ ック テイル型 リノドレインネフロストミーカテーテルワンステップ 4562132655788 穿刺セット 226AFBZX00033000 リノドレインネフロストミーカテーテル穿刺セット 4562132655627 031 腎瘻又は膀胱瘻用カテーテル及びカテーテルセット (3) 17,600 4562132655634 4562132655641 4562132655658 4562132655665 4562132655672 4562132655689 4562132655696 造設用セット リノドレインネフロストミーカテーテルワンステップ 4562132655788 穿刺セット 226AFBZX00033000 リノドレインネフロストミーカテーテル交換セット 4562132655702 031 腎瘻又は膀胱瘻用カテーテル及びカテーテルセット (4) 9,260 4562132655719 4562132655726 4562132655733 4562132655740 4562132655757 4562132655764 4562132655771 交換用セット 226AFBZX00034000 THSスプラピュービックセット スプラ-フィックス 4562132655795 タカイ医科工業株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用カテーテル及びカテーテルセット (2) 3,800 4562132655801 膀胱瘻用カテーテル スプラ-フィックスインテグラル 4562132655818 4562132655825 4562132655832 スプラ-フィックス BK 4562132655849 4562132655856 226AFBZX00034000 スプラ-フィックス 4562132655795 031 腎瘻又は膀胱瘻用カテーテル及びカテーテルセット (3) 17,600 4562132655801 造設用セット スプラ-フィックスインテグラル 4562132655818 4562132655825 4562132655832 スプラ-フィックス BK 4562132655849 4562132655856 17
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日償還価格薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 ( 円 ) 16100BZZ01089000 メディキット血管造影カテーテル別表 42のとおり東郷メディキット株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,540 16200BZZ01201000 ボーンセラムP ボーンセラムP 4560245673309 オリンパステルモバイオマテリアル株式会 078 人工骨 (2) 専用型 4 椎弓 棘間用 37,400 4560245673316 社 4560245673262 4560245673279 4560245673286 4560245673293 20600BZZ00666A01 グランドフィックス グランドフィックス 4908068916614 グンゼ株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (9) ヒ ン 2 胸骨 肋 37,400 骨用 21000BZZ00348000 グッドテックカテーテル GCS4-KT 4544043096119 株式会社グッドテック 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,540 21000BZZ00348000 GCS4-MP37 4544043096096 009 血管造影用カテーテル (4) 心臓マルチハ ーハ ス型 4,900 21100BZZ00032000 シリンジェクター Ⅰ クーデックシリンジェクター PCA セット 4560109038831 大研医器株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般用 3,600 21100BZZ00032000 クーデックシリンジェクター PCA セット 4560109038831 008 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ 3,550 21100BZZ00032000 クーデックシリンジェクター PCA セット 4560109038831 018 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル PCA 用装置 1,240 21100BZZ00032000 クーデックシリンジェクター PCA セット 4560109038831 019 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般型 1 3,420 一般用 21200BZG00034000 アキュメッドテンションバンド テンションバンドピン D2.0/L50.0 4540913090690 日本メディカルネクスト株式会社 075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器 128,000 テンションバンドピン D2.0/L70.0 4540913090706 テンションバンドピン D2.0/L90.0 4540913090713 21200BZZ00459000 ナデシコ ナデシコ 4987494243501 株式会社ジェイ エム エス 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 32,300 2 造影能強化型 21300BZZ00189000 骨髄内釘 ( 滅菌 ) CHYⅡ ネイルφ9mm 4946329230772 ミズホ株式会社 073 髄内釘 (1) 髄内釘 3 大腿骨頸部型 173,000 CHYⅡ ネイル φ11mm 4946329230789 CHYⅡ ネイル φ13mm 4946329230796 CHYⅡ ネイル φ15mm 4946329230802 21300BZZ00189000 CHYⅡ コーティカルスクリュー φ4.4-24m 4946329231076 073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー 1 標準型 16,200 m CHYⅡ コーティカルスクリュー φ4.4-26m 4946329231083 m CHYⅡ コーティカルスクリュー φ4.4-28m 4946329231090 m CHYⅡ コーティカルスクリュー φ4.4-30m 4946329231106 m CHYⅡ コーティカルスクリュー φ4.4-32m 4946329231113 m CHYⅡ コーティカルスクリュー φ4.4-34m 4946329231120 m CHYⅡ コーティカルスクリュー φ4.4-36m 4946329231137 m CHYⅡ コーティカルスクリュー φ4.4-38m 4946329231144 m CHYⅡ コーティカルスクリュー φ4.4-40m 4946329231151 21300BZZ00189000 m別表 43のとおり 073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー 2 大腿骨頸部型 40,200 21300BZZ00274000 バイオペックス -R ロングフルセット 3mL 4582428436969 HOYA Technosurgical 株式会社 ロングフルセット 6mL 4582428436976 ロングフルセット 9mL 4582428436983 21300BZZ00448000 PTCAバルーンカテーテルA ZRNC2308 4545367060350 ゼオンメディカル株式会社 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術 67,300 ZRNC2808 4545367060367 用カテーテル 1 一般型 ZRNC3308 4545367060374 ZRNC3808 4545367060381 ZRNC4008 4545367060398 ZRNC2315 4545367060404 078 人工骨 (1) 汎用型 1 非吸収型エ形状賦形型 1mL 当たり \17,500 18
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 21300BZZ00448000 PTCAバルーンカテーテルA ZRNC2815 4545367060411 ゼオンメディカル株式会社 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術 67,300 ZRNC3315 4545367060428 用カテーテル 1 一般型 ZRNC3815 4545367060435 ZRNC4015 4545367060442 21300BZZ00633000 グッドテック HT カテーテル HT4-MP37 4544043096102 株式会社グッドテック 009 血管造影用カテーテル (4) 心臓マルチハ ーハ ス型 4,900 21400BZZ00376000 ガイディングカテーテル 2 ロードマスター TH PF6-CGR8 4544043096126 株式会社グッドテック 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 16,600 PF6-G30 4544043096157 PF6-G30SH 4544043096164 PF6-G45 4544043096171 PF6-G45SH 4544043096188 PF6-ER3 4544043096133 PF6-ER3SH 4544043096140 PF6-SS45 4544043096195 PF7-G35 4544043096201 PF7-G40 4544043096218 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター クーデックバルーンジェクター 200/300PCA 4560109038299 大研医器株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般用 3,600 セット (BJフィラー付き) 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター 200/300PCA 4560109038299 008 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ 3,550 セット (BJフィラー付き) 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター 200/300PCA 4560109038299 019 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般型 1 3,420 セット (BJフィラー付き) 一般用 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター 200/300PCA 4560109038299 018 携帯型テ ィスホ ーサ フ ルPCA 用装置 1,240 セット (BJフィラー付き) 21500BZY00326000 ジャクソン プラット PVCラウンドドレイントローカー付 7Fr+3- スプ 4541857078812 メドライン インターナショナル ジャパン株 029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 4 創部用イ 3,990 リング型レザボワ 式会社 硬質型 21500BZZ00239000 アンギオカテーテル アンギオカテーテル 4560155034696 株式会社ユー ティー エム 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,540 4560155034702 4560155034719 4560155034726 4560155051273 4560155051280 4560155051297 4560155051303 4560155034733 4560155034740 4562150397226 4560155034757 4560155042509 4560155042516 4560155034764 4560155042523 4560155042530 21500BZZ00532000 KIAPEX 人工股関節スペーサー セメントスペサーセツト #10 4547898258008 京セラメディカル株式会社 059 オフ ション部品 (1) 人工股関節用部品 1 一般オ 22,000 セメントスペサーセツト #11 4547898258015 フ ション部品 セメントスペサーセツト #12 4547898258022 19
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 21500BZZ00532000 KIAPEX 人工股関節スペーサー セメントスペサーセツト #13 4547898258039 京セラメディカル株式会社 059 オフ ション部品 (1) 人工股関節用部品 1 一般オ 22,000 セメントスペサーセツト #14 4547898258046 フ ション部品 21500BZZ00621000 メディキット血管造影カテーテル MH 別表 44 のとおり東郷メディキット株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,540 21600BZY00410000 デュアル トップオートスクリュー HEXA DUAL AUTO SCREW 4560200780363 株式会社プロシード 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 1 3,390 4560200780370 標準型ア小型スクリュー ( 頭蓋骨 顔面 上下顎骨用 ) 4560200780387 4560200780394 4560200780400 4560200780417 4560200780424 4560200780431 4560200780448 21600BZZ00094000 TMPマイクロカテーテル Carnelian HF ( カーネリアン HF) 4562382431132 株式会社東海メディカルプロダクツ 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 32,300 4562382431149 2 造影能強化型 4562382431156 21600BZZ00094000 カーネリアン SI (Carnelian SI) 4562382431163 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 44,000 4562382431170 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 4562382431187 4562382431194 4562382431200 4562382431217 4562382431224 4562382431231 4562382431248 21600BZZ00598000 キャリー キャリー 4562150376337 株式会社ユー ティー エム 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 44,000 4562150376344 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 4562150376351 4562150376368 4562150376375 4562150376382 4562150376399 4562150376405 4562150376412 4562150376429 4562150376436 4562150376443 4562150376450 4562150376467 4562150376474 4562150376481 20
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 21600BZZ00598000 キャリー キャリー 4562150376498 株式会社ユー ティー エム 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 32,300 4562150376504 2 造影能強化型 4562150376511 4562150376528 4562150376535 4562150376542 4562150376559 4562150376566 4562150376573 4562150376580 21600BZZ00598000 キャリー 4562150376597 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 58,200 4562150376603 3 テ タッチャフ ルコイル用 4562150376610 4562150376627 4562150376634 4562150376641 4562150376658 4562150376665 21700BZZ00471000 マイクロカテーテル2 ネオセリジエSS NCS-110S-SS-N 4560249950963 株式会社ハイレックスコーポレーション 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 44,000 ネオセリジエSS NCS-135S-SS-N 4560249950970 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 21800BZZ10055000 アパセラム -AX A-6 4582428436990 HOYA Technosurgical 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 4 椎弓 棘間用 37,400 21800BZZ10070000 エフエムディガイドワイヤー Naveed 4 Tapered 1 4987350994677 株式会社エフエムディ 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15,500 Naveed 4 Floppy 1 4987350994691 Naveed 4 Control 3 4987350994714 Naveed 4 Hard 15 4987350994738 Naveed 4 Hard 30 4987350994752 Naveed 4 Hard 50 4987350994776 Naveed 8 Control 18 4987350994790 21800BZZ10128000 HAIキャニュレイテッドキャンセラススクリュー 4.0キャニュレイテッドキャンセラススクリュー 4580118208599 株式会社ホムズ技研 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (4) 中空スクリュー ( 生体 18,200 4580118208605 用合金 Ⅰ S) 219ADBZX00124000 セイフアクセス輸液セットセイフアクセス輸液セット 0884521188917 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,880 22000BZX00237000 ペディアサット オキシメトリーカテーテル ペディアサット オキシメトリーカテーテル (XT245 HSJ) ペディアサット オキシメトリーカテーテル (XT248 HSJ) ペディアサット オキシメトリーカテーテル (XT358 HSJ) 0884521188931 0884521202026 0884521202019 0884521202033 0884521202002 0884521188900 0884521188924 0690103181340 エドワーズライフサイエンス株式会社 021 中心静脈用カテーテル (5) 酸素飽和度測定機能 付き 0690103181357 0690103181364 36,200 21
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22000BZX00237000 ペディアサット オキシメトリーカテーテル ペディアサット オキシメトリーカテーテル (XT351 0690103181371 エドワーズライフサイエンス株式会社 021 中心静脈用カテーテル (5) 酸素飽和度測定機能 36,200 5HSJ) 付き 220ADBZX00115000 GB 胃瘻バルーンカテーテル GBジェジュナルチューブ 4544050097581 富士システムズ株式会社 037 交換用胃瘻カテーテル (2) 小腸留置型 15,900 4544050097598 4544050097604 4544050097611 GB ジェジュナルボタン 4544050097673 22100BZX00935000 Niti-S 食道用ステントカバードステントフレアタイプ EC1807BH 4582140620257 センチュリーメディカル株式会社 095 食道用ステント 129,000 カバードステントフレアタイプ EC1808BH 4582140620264 カバードステントフレアタイプ EC1810BH 4582140620196 カバードステントフレアタイプ EC1812BH 4582140620271 カバードステントフレアタイプ EC1815BH 4582140620240 カバードステントロングカバータイプ EC1808AR 4582140621063 カバードステントロングカバータイプ EC1810AR 4582140621094 カバードステントロングカバータイプ EC1812AR 4582140621056 カバードステントロングカバータイプ EC1815AR 4582140621087 カバードステントストレートタイプ EC1610 4582140602321 カバードステントストレートタイプ EC2210 4582140602314 アンカバードステントフレアタイプ ED1808BH 4582140623531 アンカバードステントフレアタイプ ED1810BH 4582140623548 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 4987494047925 株式会社ジェイ エム エス 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 105,000 4987494077083 ( リサ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 4987494242627 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494242917 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 78,200 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494047925 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 146,000 4987494242627 4987494242917 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494047925 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 18,300 4987494240623 4987494242658 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494047925 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29,400 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494242641 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 45,700 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494047925 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 1 貯血槽 10,100 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494242627 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 2 カーテ ィオトミーリ 31,400 サ ーハ ー 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494047925 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 32,600 4987494061853 脈リサ ーハ ー 4987494242627 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494242658 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護用 12,600 貯液槽 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494047925 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18,300 4987494242627 4987494242641 4987494242917 22
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 4987494077083 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用 4,830 4987494239412 フィルター 4987494242658 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494047925 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ 13,800 4987494242627 ラメーター測定用セル 4987494242917 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494047925 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 14,900 4987494240623 4987494242658 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494047925 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,480 4987494242627 4987494242917 22100BZX00988000 V.A.C. 治療システム V.A.C. ホワイトフォームスモールセット 4582336390391 ケーシーアイ株式会社 159 局所陰圧閉鎖処置用材料 1 cm2当たり \25 V.A.C. ホワイトフォームラージセット 4582336390407 22100BZX01026000 ピナクルマラソンポリライナー ピナクルマラソンポリライナー 0 4545652370850 ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 4 ライナー 52,000 4545652370867 アライナー (Ⅰ) 4545652370874 4545652370881 4545652370898 4545652370904 4545652370911 4545652370928 4545652370935 22100BZX01035000 バリアックス橈骨遠位端用ロッキングプレート バリアックス橈骨遠位端用ロッキングプレート掌側 4546540729538 日本ストライカー株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体 80,700 骨折用 4546540729507 用合金 Ⅰ) 1 標準型 4546540729545 4546540729514 4546540729552 4546540729521 22200BZX00671000 JLL マイクロワイヤ PLC ATHLETE B-PAHM 4545985000844 日本ライフライン株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15,500 22200BZX00698000 ガードワイヤ プロテクションシステム カロチド ガードワイヤPS 200cm/ADV 0643169463974 日本メドトロニック株式会社 133 血管内手術用カテーテル (7) 血管内血栓異物除去用留置カテーテル 2 頸動脈用ステント併用型イ遠位ハ ルーン型 カロチド ガードワイヤPS 300cm/ADV 0643169463981 22200BZX00699000 Niti-S 胆管用シリコーンカバードステント 片側フレアタイプ BS1008HB 4582140629298 センチュリーメディカル株式会社 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永久 242,000 片側フレアタイプ BS1010HB 4582140629304 留置型アカハ ーあり 両側フレアタイプ BS1006HW 4582140629281 22200BZX00754000 OVATION ヒップステム 別表 45のとおり 株式会社日本エム ディ エム 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿 502,000 骨ステム ( 直接固定型 ) ア標準型 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 メラエクセライン回路 N2 人工肺 4544753035675 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環 150,000 4544753036504 補助呼吸型 1 一般用 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 遠心ポンプ 4544753036504 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 2 抗 血栓性なし 189,000 51,900 23
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 メラエクセライン回路 N2 メイン回路 4544753035675 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 132,000 4544753035873 4544753036504 4544753036672 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 心筋保護回路 4544753035682 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 18,300 4544753036016 4544753036054 4544753036214 4544753036634 4544753036689 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 血液濃縮回路 4544753035675 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29,400 4544753035903 4544753036061 4544753036221 4544753036351 4544753036368 4544753036641 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 分離体外循環回路 4544753035910 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 45,700 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 リザーバ 4544753035866 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 1 貯血槽 10,100 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 リザーバ 4544753035675 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 32,600 4544753036504 脈リサ ーハ ー 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 心筋保護用貯液槽 4544753036016 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護用 12,600 4544753036054 貯液槽 4544753036214 4544753036634 4544753036689 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 ラインフィルター 4544753035873 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18,300 4544753035910 4544753036504 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 回路洗浄用フィルター 4544753035675 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用 4,830 4544753036016 フィルター 4544753036054 4544753036689 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 血液学的パラメーター測 4544753035675 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ 12,900 定用セル 4544753035873 ラメーター測定用セルア標準型 4544753036504 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 熱交換器 4544753035682 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 14,900 4544753036016 4544753036054 4544753036214 4544753036634 4544753036689 24
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 メラエクセライン回路 N2 安全弁 4544753035675 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,480 4544753035712 4544753035873 4544753036504 4544753036672 22300BZX00100000 EPシリーズ 4DE05HU2/5-LC 4543043108648 ハナコメディカル株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気 66,200 4DE05YU5/5-MUH2 4543043108662 生理学的検査機能付加型 1 標準型 5F-05YU5/5-SJS1 4543043108624 5F-05HU5/5-SJS 4543043108631 5DE05HU2/5-LC 4543043108655 C008-5F-05YJS1S 4543043108693 5F-05HU5/5-SJS1 4543043108709 22300BZX00100000 5DE09SU2/2-THS2 4543043108679 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気 92,500 C007-5DE16SHVAU 4543043108686 生理学的検査機能付加型 2 冠状静脈洞型 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 人工肺 4544753035972 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環 150,000 4544753036092 補助呼吸型 1 一般用 4544753036146 4544753036184 4544753036191 4544753036450 4544753036467 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 遠心ポンプ 4544753035972 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 1 抗 70,100 4544753036092 血栓性あり 4544753036146 4544753036450 4544753036467 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 遠心ポンプ 4544753036733 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 78,200 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 メイン回路 4544753035828 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 146,000 4544753036092 4544753036139 4544753036184 4544753036450 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 補助循環回路 4544753035972 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓性 73,600 4544753036146 あり 4544753036191 4544753036467 4544753036733 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 血液濃縮回路 4544753035828 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29,400 4544753036610 25
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 分離体外循環回路 4544753036115 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 45,700 4544753036153 4544753036177 4544753036276 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 リザーバ 4544753036191 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 1 貯血槽 10,100 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 リザーバ 4544753036115 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 2 カーテ ィオトミーリ 31,400 サ ーハ ー 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 リザーバ 4544753036092 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 32,600 4544753036184 脈リサ ーハ ー 4544753036450 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 血液 薬液フィルタ 4544753035828 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18,300 4544753036092 4544753036115 4544753036139 4544753036450 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 パラメータセル 4544753035828 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ 12,900 4544753035972 ラメーター測定用セルア標準型 4544753036092 4544753036108 4544753036450 4544753036467 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 安全弁 4544753035828 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,480 4544753036092 4544753036139 4544753036184 4544753036191 4544753036450 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC メラエクセライン回路 TPC 人工肺 4544753036290 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環 150,000 補助呼吸型 1 一般用 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC 人工肺 4544753036023 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環 155,000 4544753036597 補助呼吸型 2 低体重者 小児用 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC 遠心ポンプ 4544753035842 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 2 抗 51,900 4544753036023 血栓性なし 4544753036757 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC 遠心ポンプ 4544753036290 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 78,200 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC メイン回路 4544753035842 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 132,000 4544753035927 4544753035934 4544753035941 4544753036030 4544753036290 4544753036320 4544753036337 26
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC メラエクセライン回路 TPC メイン回路 4544753036580 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 132,000 4544753036757 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC 補助循環回路 4544753036023 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 2 抗血栓性 41,000 4544753036597 なし 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC 心筋保護回路 4544753035941 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 18,300 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC 血液濃縮回路 4544753035941 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29,400 4544753036030 4544753036047 4544753036597 4544753036757 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 N2 分離体外循環回路 4544753036344 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 45,700 4544753036580 4544753036764 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC リザーバ 4544753035842 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 1 貯血槽 10,100 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC リザーバ 4544753036290 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 32,600 4544753036337 脈リサ ーハ ー 4544753036597 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC ラインフィルター 4544753035842 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18,300 4544753035941 4544753036030 4544753036290 4544753036320 4544753036580 4544753036757 4544753036764 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC 回路洗浄用フィルター 4544753036757 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用 4,830 フィルター 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC 血液学的パラメーター測 4544753035927 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ 12,900 定用セル 4544753035934 ラメーター測定用セルア標準型 4544753035941 4544753036023 4544753036030 4544753036290 4544753036337 4544753036757 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC 安全弁 4544753035842 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,480 4544753035927 4544753035934 4544753035941 4544753036030 4544753036290 4544753036320 4544753036580 27
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC メラエクセライン回路 TPC 安全弁 4544753036757 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,480 4544753036764 22400BZX00294000 Penumbra PC400 コイルシステム 別表 46のとおり 株式会社メディコスヒラタ 133 血管内手術用カテーテル (11) 塞栓用コイル 1 コイル 119,000 エ水圧式 ワイヤー式テ タッチャフ ル型 22400BZX00366000 テルモ抹消血管塞栓用コイルシステム 別表 47のとおり テルモ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (11) 塞栓用コイル 1 コイル 144,000 オ特殊型 22400BZX00403000 コロエントシステムチタンケージ 別表 48のとおり ニューベイシブジャパン株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 164,000 22400BZX00416000 コロエントシステムチタンケージ X 別表 49 のとおりニューベイシブジャパン株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 164,000 22400BZX00468000 MectaLIF Posterior ケージ別表 50 のとおりメダクジャパン株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 164,000 22400BZZ00001000 ポリエステル製布 別表 51のとおり 松田医科工業株式会社 099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 1 血管 1cm2当たり \131 用フェルト ファフ リック 22500BZI00007000 クイック-クロスⅡ クイック-クロスセレクト 518-077 4560194831652 ディーブイエックス株式会社 133 血管内手術用カテーテル (16) 狭窄部貫通用カテー 48,000 クイック-クロスセレクト 518-079 4560194831669 テル クイック - クロスセレクト 518-081 4560194831676 クイック - クロスセレクト 518-083 4560194831683 クイック - クロスエクストリーム 518-076 4560194831690 クイック - クロスエクストリーム 518-078 4560194831706 クイック - クロスエクストリーム 518-080 4560194831713 クイック - クロスエクストリーム 518-082 4560194831720 22500BZX00064000 CSP ワイヤリングシステム (SUS) φ1.2 ケーブル SUS 鋭先 ビーズ 4580118209770 株式会社ホムズ技研 075 固定用金属線 (1) 金属線 2 ケーフ ル 50,600 4580118209787 φ1.2 ケーブル SUS ビーズ 4580118209794 φ1.2 ケーブル SUS 鋭先 ビーズ ( 締結器入り ) 4580118209800 4580118209817 φ1.2 ケーブル SUS 鋭先 ( 締結器入り ) 4580118209824 φ1.2 ケーブル SUS ビーズ ( 締結器入り ) 4580118209831 4580118209848 22500BZX00222000 Niti-S 大腸用ステントストレートタイプ CDT2414 4582140629199 センチュリーメディカル株式会社 157 消化管用ステントセット (1) カハ ーなし 256,000 ストレートタイプ CDT2606-12 4582140629205 ストレートタイプ CDT2612-12 4582140629212 ストレートタイプ CDT2614-12 4582140629229 ストレートタイプ CDT2607 4582140629236 片側フレアタイプ CDT2214P-12 4582140629250 片側フレアタイプ CDT2206P 4582140629243 22500BZX00299000 Niti-S 胃十二指腸用コンビステント別表 52 のとおりセンチュリーメディカル株式会社 157 消化管用ステントセット (2) カハ ーあり 265,000 22500BZX00379000 Niti-S 胆管用テーパードステント 別表 53のとおり センチュリーメディカル株式会社 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永久 246,000 留置型イカハ ーなし 22500BZX00467000 Niti-S 胆管用ロングカバードステントコンビ 別表 54のとおり センチュリーメディカル株式会社 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永久 242,000 留置型アカハ ーあり 22500BZX00561000 エベレストスパイナルシステム 別表 55のとおり エム シー メディカル株式会社 064 脊椎固定用材料 (8) トランスハ ース固定器 68,400 28