保医発 0229 第 3 号平成 24 年 2 月 29 日 地方厚生 ( 支 ) 局医療課長都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長都道府県後期高齢者医療主管部 ( 局 ) 後期高齢者医療主管課 ( 部 ) 長 殿 厚生労働省保険局医療課長 厚生労働省保険局歯科医療管理官 医療機器の保険適用について 標記について 別紙のとおり平成 24 年 3 月 1 日から新たに保険適用となるので通知する
1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 3 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 223ADBZI00124000 ニコレー EDX ニコレー EDX ケアフュージョン ジャパン324 合同会社 筋電計 (Ⅱ) 223ADBZI00124000 誘発反応測定装置 223ADBZI00124000 聴覚誘発反応測定装置 223ADBZI00124000 眼振計 223ADBZI00124000 網膜電位測定装置 223ADBZI00124000 神経モニタ 223ADBZX00132000 B-Cube X 線骨密度測定装置 B-Cube X 線骨密度測定装置 4582387895821 東洋メディック株式会社 X 線骨密度測定装置 (Ⅰ) 223AFBZX00096000 涙道内視鏡 別表 1のとおり 株式会社町田製作所 内視鏡 223AIBZI00004000 パルスオキシメータモデル 9560 パルスオキシメータモデル 9560 4562170730423 スター プロダクト株式会社 パルスオキシメータ 223AIBZX00042000 デジタル一般 X 線撮影装置 REXⅠ デジタル一般 X 線撮影装置 REXⅠ 4571324665801 アールテック株式会社 診断用 X 線装置 223AIBZX00046000 カボパンエグザムプラス カボパンエグザムプラス 4580195734257 カボデンタルシステムズジャパン株式会社 CT 撮影装置 22400BZX00003000 BiPAP Auto System One シリーズ BiPAP Auto System One シリーズ フィリップス レスピロニクス合同会社 在宅人工呼吸器 (Ⅲ) 22400BZX00003000 人工呼吸器 22400BZX00017000 クリーンエアVELIA クリーンエアVELIA 150T 4560348415073 レスメド株式会社 在宅人工呼吸器 (Ⅰ) クリーンエアVELIA 150N 4560348415080 クリーンエアVELIA 100T 4560348415097 クリーンエアVELIA 100N 4560348415103 22400BZX00017000 クリーンエアVELIA 150T 4560348415073 在宅人工呼吸器 (Ⅲ) クリーンエアVELIA 150N 4560348415080 クリーンエアVELIA 100T 4560348415097 クリーンエアVELIA 100N 4560348415103 22400BZX00017000 クリーンエアVELIA 150T 4560348415073 人工呼吸器 クリーンエアVELIA 150N 4560348415080 クリーンエアVELIA 100T 4560348415097 クリーンエアVELIA 100N 4560348415103 22400BZX00018000 S9レスポンド S9レスポンド 4560348416117 レスメド株式会社 在宅人工呼吸器 (Ⅲ) 22400BZX00025000 RESMED S9 オート RESMED S9 オート 4560348416216 レスメド株式会社 在宅人工呼吸器 (Ⅲ) 224AABZX00016000 SOMATOM パースペクティブ SOMATOM パースペクティブ シーメンス ジャパン株式会社 CT 撮影装置 224ABBZX00005000 大腸ビデオスコープ OLYMPUS PCF TYPE Y0 大腸ビデオスコープ OLYMPUS PCF TYPE Y0 4953170918551 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 039 039 224ABBZX00010000 大腸ビデオスコープ OLYMPUS PCF TYPE Y0 大腸ビデオスコープ OLYMPUS PCF TYPE Y0 4953170918544 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 041 041 224ABBZX00019000 硬性腹腔 胸腔鏡 WA530001 光学視管 0 φ10mm(ir) 4042761076753 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 WA530051 光学視管 30 φ10mm(ir) 4042761076760 224ABBZX00028000 ENDOEYE FLEX 先端湾曲ビデオスコープ OLY ENDOEYE FLEX 先端湾曲ビデオスコープ OLY 4953170310379 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 MPUS LTF-S190-10 MPUS LTF-S190-10 224ADBZI00007000 アイキューブ Eyecubed Diagnostic Ultrasound エレックス株式会社 超音波検査装置 (Ⅰ) 224ADBZX00014000 レーダーサーク レーダーサーク 日本光電工業株式会社 心電計 (Ⅱ) 224ADBZX00014000 パルスオキシメータ 224AGBZX00010000 コンピュレイスキャン コンピュレイスキャン 4562389500015 トロフィー ラジオロジー ジャパン株式会社デジタル撮影装置 224AHBZX00007000 ハイサンソ3S ハイサンソ3S 4987294901748 帝人ファーマ株式会社 酸素供給装置 (Ⅰ) 224AIBZX00001000 アキュソン S1000 アキュソン S1000 持田シーメンスメディカルシステム株式会 超音波検査装置 (Ⅱ) 社 224AKBZX00006000 ホワイトフォックス ホワイトフォックス 白水貿易株式会社 CT 撮影装置 1
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 3 月 1 日薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21900BZX00854000 画像診断ワークステーション REGIUS Unitea 画像診断ワークステーション REGIUS Unitea 4560141936300 コニカミノルタエムジー株式会社 X 線骨密度測定装置 (Ⅰ) 4560141936317 4560141936324 4560141936331 22000BZX00387000 ハイサンソポータブル ハイサンソポータブル 4987294901755 帝人ファーマ株式会社 酸素供給装置 (Ⅰ) 222AIBZX00035000 デジタルラジオグラフィー AeroDR SYSTEM デジタルラジオグラフィー AeroDR SYSTEM 4560141934702 コニカミノルタエムジー株式会社 デジタル撮影装置 4560141934405 4560141934733 2
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 3 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 20500BZY00826000 バスコエクスター バスコエクスターバイパー 4571104092797 大正医科器械株式会社 133 血管内手術用カテーテル (8) 血管内異物除去用カ 112,000 テーテル 1 細血管用 20900BZZ00277000 メラ安全弁 メラ安全弁 4544753033510 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,960 4544753016629 21900BZZ00016000 SBAカテーテルキット SBAカテーテルキット ( ダブルルーメンエンドホー 4961704247695 ユニチカ株式会社 042 緊急時フ ラット アクセス用留置カテーテル (2) タ フ ルルー 15,400 ル型 ストリームフロー ) メン以上 1 一般型 4961704247701 4961704247770 22200BZX00788000 Co-Cr 骨頭 CoCr Head φ22-d(-2.5mm) 4946329187281 瑞穂医科工業株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大腿 111,000 骨ステムヘット ア大腿骨ステムヘット (Ⅰ) CoCr Head φ22(±0mm) 4946329187298 CoCr Head φ22-s(+2.5mm) 4946329193152 22200BZX00890000 カワスミポリスルホンダイアライザー PS-1.3M 4987488006099 川澄化学工業株式会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 1,710 む ) (1) タ イアライサ ー 4 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 1.5m2未満 )(Ⅳ) 22200BZX00890000 PS-1.5M 4987488006105 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 1,760 む ) (1) タ イアライサ ー 9 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 1.5m2以上 )(Ⅳ) PS-1.8M 4987488006112 PS-2.1M 4987488006129 22200BZX00890000 PS-1.3M 4987488006099 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) 1,710 (1) タ イアライサ ー 4 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 1.5m2未満 )(Ⅳ) 22200BZX00890000 PS-1.5M 4987488006105 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) 1,760 (1) タ イアライサ ー 9 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 1.5m2以上 )(Ⅳ) PS-1.8M 4987488006112 PS-2.1M 4987488006129 22300BZX00210A01 エクセリス CRT-D エクセリス CRT-D 5414734505413 セント ジュード メディカル株式会社 144 両室ヘ ーシンク 機能付き埋込型除細動器 4,190,000 5414734506205 22300BZX00211A01 ハートマインダー ST ハートマインダー ST VR 5414734506236 セント ジュード メディカル株式会社 117 埋込型除細動器 (2) 埋込型除細動器 (Ⅲ 型 ) 3,100,000 5414734506243 22300BZX00211A01 ハートマインダー ST DR 5414734506212 117 埋込型除細動器 (3) 埋込型除細動器 (Ⅳ 型 ) 3,210,000 5414734506229 22300BZX00399000 旭中空糸型透析器 APS-E APS-12ENew 4537693005761 旭化成クラレメディカル株式会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 1,830 む ) (1) タ イアライサ ー 5 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 1.5m2未満 )(Ⅴ) 22300BZX00399000 APS-15ENew 4537693005778 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 1,940 む ) (1) タ イアライサ ー 10 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 1.5m2以上 )(Ⅴ) APS-18ENew 4537693005785 APS-21ENew 4537693005792 22300BZX00399000 APS-12ENew 4537693005761 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) 1,830 (1) タ イアライサ ー 5 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 1.5m2未満 )(Ⅴ) 22300BZX00399000 APS-15ENew 4537693005778 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) 1,940 (1) タ イアライサ ー 10 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 1.5m2以上 )(Ⅴ) APS-18ENew 4537693005785 APS-21ENew 4537693005792 22300BZX00462000 先端可動シースA ES1L07187 4545367052027 ゼオンメディカル株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (5) 遠位端 140,000 可動型 ES1S06187 4545367053925 ES1M06187 4545367053932 ES1L06187 4545367053949 3
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 3 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22300BZX00462000 先端可動シースA ES1S07187 4545367053956 ゼオンメディカル株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (5) 遠位端 140,000 可動型 ES1M07187 4545367053963 22300BZX00477000 モビキャス モビキャス 4987482783682 ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (5) 遠位端 140,000 可動型 4987482783699 223ACBZX00083000 オールシリコーンフォーリートレイキット オールシリコーンフォーリトレイキット 4542187139600 クリエートメディック株式会社 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 672 (Ⅱ) 4542187139617 4542187139624 4542187139631 4542187165241 4542187165258 4542187165265 4542187165272 4542187139648 4542187139655 4542187139662 22400BZX00005000 SelectSecureリード 3830-59 0643169105393 日本メドトロニック株式会社 113 埋込式心臓ヘ ースメーカー用リート (1) リート 1 経静 155,000 脈リート ア標準型 3830-69 0643169105409 22400BZX00006000 メドトロニックディフレクタブルカテーテル C304-S59 0643169104327 日本メドトロニック株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇行血 4,730 管用 C304-L69 0643169104310 22400BZX00015000 Corail AMTステム 別表 2のとおり ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿 557,000 骨ステム (Ⅰ) ア標準型 22400BZX00021000 VERTEX SELECT システム 3.5X120MM チタンロッド 0613994641656 メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 49,900 3.5X240MM チタンロッド 0613994641663 3.5X300MM チタンロッド 0613994641670 3.5X120MM アジャスタブルロッド 0613994667236 3.2/3.5X120MM アジャスタブルロッド 0613994667212 3.2/3.5X220MM アジャスタブルロッド 0613994667205 3.5X220MM アジャスタブルロッド 0613994667199 3.5X100MM プレベンドロッド 0613994666642 3.5X200MM プレベンドロッド 0613994666635 3.5X240MM スレッディッドロッド 0613994665072 4.5X360MM スレッディッドロッド 0613994665058 5.5X360MM スレッディッドロッド 0613994665041 22400BZX00021000 ミッドラインプレートMシェイプ S 0613994666833 064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎フ レート (S) 40,700 ミッドラインプレートMシェイプ M 0613994666826 ミッドラインプレートMシェイプ L 0613994666819 アジャスタブルOCプレート 0613994666949 22400BZX00021000 ラミナフック4.5MM 0613994710574 064 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック 76,000 ラミナフック6.0MM 0613994710581 オフセットラミナフック4.5MMLEFT 0613994655424 オフセットラミナフック6.0MMLEFT 0613994655400 オフセットラミナフック4.5MMRIGHT 0613994655417 オフセットラミナフック6.0MMRIGHT 0613994655394 22400BZX00021000 4.5X 6MM OCスクリュー 0613994667052 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 82,200 4.5X 8MM OCスクリュー 0613994667045 4.5X10MM OCスクリュー 0613994667038 4
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 3 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22400BZX00021000 VERTEX SELECT システム 4.5X12MM OCスクリュー 0613994667021 メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 82,200 4.5X14MM OCスクリュー 0613994667014 4.5X16MM OCスクリュー 0613994667007 4.5X18MM OCスクリュー 0613994667373 5.0X 6MM OCスクリュー 0613994667335 5.0X 8MM OCスクリュー 0613994667328 5.0X10MM OCスクリュー 0613994667311 5.0X12MM OCスクリュー 0613994667304 5.0X14MM OCスクリュー 0613994667298 5.0X16MM OCスクリュー 0613994667281 5.0X18MM OCスクリュー 0613994667274 22400BZX00021000 別表 3のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 112,000 22400BZX00021000 OC スクリューコネクター 0613994666918 064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター 48,900 OC スクリューコネクターオフセット 0613994666901 ラテラルコネクター 10MM 0613994664945 ラテラルコネクター 13MM 0613994664938 クローズドエンドラテラルコネクター 10MM 0613994664921 クローズドエンドラテラルコネクター 13MM 0613994664914 アキシャルドミノ 3.2/3.5 TO 3.2/3.5 0613994641809 アキシャルドミノ 3.2/3.5 TO 4.5 0613994641816 アキシャルドミノ 3.2/3.5 TO 5.5 0613994641823 オフセットドミノ 3.2/3.5 TO 3.2/3.5 0613994641861 オフセットドミノ 3.2/3.5 TO 4.5 0613994641878 オフセットドミノ 3.2/3.5 TO 5.5 0613994641885 ケーブルコネクター 0613994641199 22400BZX00021000 ロッドクロスリンク S 0613994664754 064 脊椎固定用材料 (8) トランスハ ース固定器 71,300 ロッドクロスリンク M 0613994664747 ロッドクロスリンク L 0613994664730 MASクロスリンク S 0613994664808 MASクロスリンク M 0613994664792 MASクロスリンク L 0613994664785 22400BZX00023000 バイオメット OSS ポーラスステム 別表 4のとおり バイオメット ジャパン株式会社 059 オフ ション部品 (4) 再建用強化部品 610,000 22400BZX00029000 MDM キャニュレイテッドスクリューシステム 4.0mm キャニュレイテッドキャンセラスラグスク 4546937075910 株式会社日本エム ディ エム 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (4) 中空スクリュー ( 生体用 20,000 リュー 合金 Ⅰ S) 4546937075927 4546937075934 4546937075941 4546937075958 4546937075965 4546937075972 4546937075989 4546937075996 4546937076009 4546937076016 4546937076023 4546937076030 4546937076047 4546937076054 5
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 3 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22400BZX00029000 MDM キャニュレイテッドスクリューシステム 4546937076061 株式会社日本エム ディ エム 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (4) 中空スクリュー ( 生体用 20,000 合金 Ⅰ S) 4546937076078 22400BZX00029000 4.0mm ワッシャー 4546937076085 063 固定用内副子用ワッシャー ナット類 (1) ワッシャー (Ⅰ) 3,030 22400BZX00031000 プロマスエレメントステントシステム 別表 5のとおり ボストン サイエンティフィックジャパン株式 130 心臓手術用カテーテル (3) 冠動脈用ステントセット 3 345,000 会社 再狭窄抑制型 223ABBZX00020000 カネカ涙道チューブ EY-N1 カネカ涙道チューブ EY-N1 4540778139138 株式会社カネカ 023 涙液 涙道シリコンチューフ 20,600 4540778139145 4540778139169 4540778139176 224ADBZX00001000 メリットミニアクセスキット 別表 6のとおり スーガン株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (1) 一般用 3,560 6
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 3 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 15900BZZ01713000 セレコンカテーテル セレコンカテーテル 4543334180674 テルモ クリニカルサプライ株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 3,430 16000BZZ01070000 UK-カテーテルキット UK-カテーテルキット ( 全面 X 線不透過タイプ シ 4961704246315 ユニチカ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (2) 抗血栓性型 2,310 ングルルーメン ) 4961704246322 4961704246339 4961704246353 4961704246360 4961704246377 4961704246391 4961704246407 4961704246414 4961704246421 UK-カテーテルキット ( 全面 X 線不透過タイプ ダ 4961704246711 ブルルーメン ) 4961704246728 4961704246735 4961704246742 4961704246759 4961704246766 4961704246773 4961704246780 16100BZZ01089000 メディキット血管造影カテーテル メディキット血管造影カテーテル 4543527224871 東郷メディキット株式会社 009 血管造影用カテーテル (4) 心臓マルチハ ーハ ス型 6,610 4543527224888 4543527224895 4543527224901 4543527224918 4543527224925 4543527224932 4543527224949 4543527224956 4543527224963 16100BZZ01735000 ブラッドアクセス UK-カテーテルキット ブラッドアクセス UK-カテーテルキット ( ツインエ 4961704248517 ユニチカ株式会社 042 緊急時フ ラット アクセス用留置カテーテル (2) タ フ ルルー 15,400 ンド フルキットタイプ ) メン以上 1 一般型 4961704248524 4961704248531 16300BZY00689000 アキュガイド サートフィックス 4046963356767 ビー ブラウンエースクラップ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 2 マルチルーメンイ 7,530 セルシ ンカ ー型 4046963356774 4046963356798 4046963356811 4046963356835 アキュガイド 4522281254065 4522281502340 4522281254140 4522281512011 4522281255819 4522281253846 4522281254201 アキュガイドカスタムキット 4522281501169 7
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 3 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 16300BZY00689000 アキュガイド アキュガイドカスタムキット 4522281519928 ビー ブラウンエースクラップ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 2 マルチルーメンイ 7,530 セルシ ンカ ー型 サートフィックス 4022495083357 4022495085252 21100BZY00334000 アルファテックネイルシステム 別表 7のとおり ネクスメッドインターナショナル株式会社 073 髄内釘 (1) 髄内釘 2 横止め型 191,000 21100BZY00334000 別表 8のとおり 073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー 1 標準型 22,500 21100BZZ00463000 ガイディングカテーテル2 ロードマスターカミノ GX7-QC375SH 4544043093392 株式会社グッドテック 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 22,500 21100BZZ00478000 ベストマルチフィクセイションヒップスクリューネイル ロッキングスクリュー 4544760381437 ネクスメッドインターナショナル株式会社 073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー 1 標準型 22,500 システム 21300BZZ00351000 スナイパー 2 スナイパー 2 4543334180667 テルモ クリニカルサプライ株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 50,300 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 21400BZZ00376000 ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH PF6-ALR1SH 4544043093408 株式会社グッドテック 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 22,500 PF6-ALR1STSH 4544043093415 PF6-ALR1ST 4544043093422 PF6-JU30 4544043093446 PF6-NR40 4544043093460 PF6-NR45 4544043093477 PF6-NL40 4544043093453 PF6-JAL1 4544043093439 21500BZG00010A01 EP カテーテルシリーズ EP カテーテルシリーズ 4544881150882 セント ジュード メディカル株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気 81,900 生理学的検査機能付加型 1 標準型 4544881150899 4544881150905 4544881150912 4544881150929 4544881150981 4544881151001 21500BZG00010A01 EP カテーテルシリーズ 4544881150936 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気 111,000 生理学的検査機能付加型 2 冠状静脈洞型 4544881150967 4544881150974 4544881150998 4544881151018 4544881151025 4544881151032 4544881151049 4544881151063 4544881151070 4544881151087 21500BZG00010A01 EP カテーテルシリーズ 4544881150943 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気 241,000 生理学的検査機能付加型 3 房室弁輪部型 4544881150950 4544881151056 4544881151094 4544881151100 4544881151117 4544881151124 4544881151131 21500BZG00013A01 イントロデューサシリーズ イントロデューサシリーズ 4544881151148 セント ジュード メディカル株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (1) 一般用 3,560 4544881151155 8
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 3 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 21500BZG00013A01 イントロデューサシリーズ イントロデューサシリーズ 4544881151162 セント ジュード メディカル株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (1) 一般用 3,560 21500BZG00013A01 イントロデューサシリーズ 4544881151186 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (3) 選択的 18,100 導入用 ( カ イテ ィンク カテーテルを兼ねるもの ) 4544881151193 21500BZZ00616000 MDM コンプレッションヒップスクリューシステム ワッシャー 4546937077914 株式会社エム ディ エム 063 固定用内副子用ワッシャー ナット類 (1) ワッシャー (Ⅰ) 3,030 21500BZZ00616000 サブラグスクリュー 4546937077884 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (5) 中空スクリュー ( 生体用 31,400 合金 Ⅰ L) 4546937077891 4546937077907 4546937077914 21600BZZ00127A01 IPTネイルシステム 別表 9のとおり 株式会社ホムズ技研 073 髄内釘 (1) 髄内釘 3 大腿骨頸部型 187,000 21600BZZ00127A01 別表 10のとおり 073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー 1 標準型 22,500 21600BZZ00127A01 別表 11のとおり 073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー 2 大腿骨頸部型 56,800 21600BZZ00254000 SCVカテーテルキット SCVカテーテルキット ( トリプルルーメン ) 4961704247817 ユニチカ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 2 マルチルーメンイ 7,530 セルシ ンカ ー型 21600BZZ00324000 ベストマルチフィクセイションヒップスクリューネイルシステム ( 滅菌済み ) マルチフィクスロッキングスクリュー 4544760506748 ネクスメッドインターナショナル株式会社 073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー 1 標準型 22,500 21600BZZ00463000 金属ステント FEEL STENT BZ 4545428021870 株式会社パイオラックスメディカルデバイス 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永久 253,000 留置型イカハ ーなし 4545428021887 4545428021894 4545428021900 4545428021917 4545428021924 21600BZZ00598000 キャリー 別表 12のとおり 株式会社ユー ティー エム 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 50,300 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 21600BZZ00598A01 マイクロカテーテル マイクロカテーテル 4580150690468 株式会社ユー ティー エム 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 63,200 3 テ タッチャフ ルコイル用 4580150690475 4580150690482 4580150690499 4580150690505 4580150690512 21800BZZ10063000 スーパーフィクソーブMX40 スーパーフィクソーブMX40 4907077854061 タキロン株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (11) シート メッシュ型 114,000 (Ⅱ) 4907077854757 4907077854764 22100BZX00465000 セキュアシリーズ 別表 13のとおり セント ジュード メディカル株式会社 099 組織代用人工繊維布 (2) ヘルニア修復 胸壁補強 1cm2当たり \394 用 3 腹膜欠損用 22100BZX00867000 テンポラリーオクリュージョンバルーンカテーテル Ony 政宗 4544050093019 富士システムズ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリューシ ョンカテーテル 131,000 Ⅰ 2 特殊型 4544050093002 4544050093026 4544050093033 4544050093040 4544050093057 22100BZX00947000 UKドレーンカテーテル UKドレーンカテーテル 4961704248227 ユニチカ株式会社 029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 4 創部用ア 6,370 軟質型 4961704248265 4961704248395 4961704248401 4961704248418 9
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 3 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22100BZX00947000 UKドレーンカテーテル UKドレーンカテーテル 4961704248425 ユニチカ株式会社 029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 4 創部用ア軟質型 22100BZX01019000 CVレガフォース EX CVレガフォース EX 4987350604194 テルモ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 1 シンク ルルーメン イセルシ ンカ ー型 22100BZX01019000 CVレガフォース EX 4987350605016 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 2 マルチルーメンイ セルシ ンカ ー型 4987350605030 22200BZX00686000 HAI 鎖骨ロッキングプレートシステム 3.5 ロッキングスクリュー 4580118207745 株式会社ホムズ技研 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用 合金 Ⅰ) 4580118207752 4580118207769 4580118207776 4580118207783 4580118207790 4580118207806 4580118207813 4580118207820 4580118207837 4580118207844 4580118207851 4580118207868 4580118207875 4580118207882 4580118207899 22200BZX00699000 Niti-S 胆管用シリコーンカバードステント ストレートタイプ BSD0608B 4582140607395 センチュリーメディカル株式会社 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永久 留置型アカハ ーあり 222AIBZX00006000 コンファウロシステム Ⅱ 別表 14のとおり 株式会社エフスリィー 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー サ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 222AIBZX00006000 別表 15のとおり 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 22300BZX00100000 EPシリーズ 5DR05SN5/5-MUH2 4543043105340 ハナコメディカル株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気 生理学的検査機能付加型 1 標準型 5DR05YN5/5-MUH2 4543043105357 5DE05SN5/5-MUH2 4543043105364 5DE05YN5/5-MUH2 4543043105371 5DE05SU5/5-MC 4543043105418 5DE05SU5/5-LC 4543043105425 22300BZX00100000 5DE10SN5/5m2MCN 4543043105432 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気 生理学的検査機能付加型 2 冠状静脈洞型 6DE10SN2/2-LC 4543043105449 5F-15SU5Z5-AMC 4543043105388 22300BZX00100000 5F-20HN2A5b2CS 4543043105395 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気 生理学的検査機能付加型 3 房室弁輪部型 223AABZX00030000 イントロカンセーフティ イントロカンセーフティ ( イントロカンセーフティ 3) 4046964047107 ビー ブラウンエースクラップ株式会社 020 フ ラスチックカニューレ型静脈内留置針 (2) 針刺し事 故防止機構付加型 4046964047183 4046964047244 4046964047305 4046964047367 4046964047442 償還価格 ( 円 ) 6,370 1,910 7,530 6,790 239,000 672 672 81,900 111,000 241,000 108 10
2. 歯科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 3 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 220AFBZX00196000 プロワン プロワン 4548161445217 株式会社ジーシー 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 223AIBZX00046000 カボパンエグザムプラス カボパンエグザムプラス 4580195734257 カボデンタルシステムズジャパン株式会社 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置 223AIBZX00046000 パノラマ断層撮影装置 224AKBZX00006000 ホワイトフォックス ホワイトフォックス 白水貿易株式会社 歯科用パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置 11
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 3 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 222AGBZX00267000 コアーマックスⅡ コアーマックスⅡ 粉液セット 4987741045889 デンツプライ三金株式会社 052 複合レシ ン築造用 ( 硬化後フィラー 60% 以上 ) 1g\268 コアーマックスⅡ パウダー 4987741230759 コアーマックスⅡ リキッド 4987741230766 223AFBZX00116000 リファインEX リファインEX 100g 2ピンク 4582275742633 山八歯材工業株式会社 043 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂 ( 粉末 ) 1g\28 リファインEX 500g 2ピンク 4582275742640 リファインEX 100g 4LFピンク 4582275742657 リファインEX 500g 4LFピンク 4582275742664 リファインEX 100g アイボリー 4582275742671 リファインEX 500g アイボリー 4582275742688 リファインEX 100g ディープアイボリー 4582275742695 リファインEX 500g ディープアイボリー 4582275742701 223AFBZX00116000 リファインEX 液 100ml 4582275742718 044 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂 ( 液 ) 1mL\19 リファインEX 液 500ml 4582275742725 223AFBZX00120000 オーソブライト オーソブライトスターターセットピンク 4582275742763 山八歯材工業株式会社 043 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂 ( 粉末 ) 1g\28 オーソブライトスターターセットクリア 4582275742770 オーソブライト粉 500g 4582275742787 オーソブライトカラースターターセット 4582275742817 オーソブライトカラー粉 250g ブルー 4582275742824 オーソブライトカラー粉 250g レッド 4582275742831 オーソブライトカラー粉 250g オレンジ 4582275742848 オーソブライトカラー粉 250g グリーン 4582275742855 オーソブライトスターターセット粉 100g ( クリア ) 4582275742862 オーソブライトカラースターターセット粉 50g ( ク 4582275742879 リア ) オーソブライトカラースターターセット粉 50g ( ブ 4582275742886 ルー ) オーソブライトカラースターターセット粉 50g 4582275742893 ( レッド ) オーソブライトカラースターターセット粉 50g ( オ 4582275742909 レンジ ) オーソブライトカラースターターセット粉 50g ( グ 4582275742916 リーン ) 223AFBZX00120000 オーソブライトスターターセットピンク 4582275742763 044 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂 ( 液 ) 1mL\19 オーソブライトスターターセットクリア 4582275742770 オーソブライト液 250ml ピンク 4582275742794 オーソブライト液 250ml クリア 4582275742800 オーソブライトカラースターターセット 4582275742817 オーソブライトスターターセット液 70ml ( クリア ) 4582275742923 オーソブライトスターターセット液 70ml ( ピンク ) 4582275742930 オーソブライトカラースターターセット液 70ml 4582275742947 223AFBZX00123000 マックレジンⅡ マックレジンⅡ 粉 1kg LFピンク 4582275742619 山八歯材工業株式会社 041 義歯床用アクリリック樹脂 ( 粉末 JIS 適合品 ) 1g\5 223AFBZX00123000 マックレジンⅡ 液 500ml 4582275742626 042 義歯床用アクリリック樹脂 ( 液 JIS 適合品 ) 1mL\4 223AFBZX00124000 パーシャルブライト パーシャルブライト 1-1セット 4LFピンク 4582275742732 山八歯材工業株式会社 043 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂 ( 粉末 ) 1g\28 パーシャルブライト粉 250g 4LFピンク 4582275742749 223AFBZX00124000 パーシャルブライト 1-1セット 4LFピンク 4582275742732 044 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂 ( 液 ) 1mL\19 パーシャルブライト液 260ml 4582275742756 223AFBZX00191000 プロビファイン プロビファイン粉 50g A1 4582275742954 山八歯材工業株式会社 043 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂 ( 粉末 ) 1g\28 プロビファイン粉 50g A2 4582275742961 12
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 3 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 223AFBZX00191000 プロビファイン プロビファイン粉 50g A3 4582275742978 山八歯材工業株式会社 043 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂 ( 粉末 ) 1g\28 プロビファイン粉 50g インサイザル 4582275742985 プロビファイン粉 50g 4LFピンク 4582275742992 プロビファイン粉 50g 5クリア 4582275743005 プロビファイン粉 50g 6LFα 4582275743012 プロビファイン粉 250g A1 4582275743029 プロビファイン粉 250g A2 4582275743036 プロビファイン粉 250g A3 4582275743043 プロビファイン粉 250g インサイザル 4582275743050 プロビファイン粉 250g 4LFピンク 4582275743067 プロビファイン粉 250g 5クリア 4582275743074 プロビファイン粉 250g 6LFα 4582275743081 223AFBZX00191000 プロビファイン液 100ml ファーストタイプ 4582275743098 044 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂 ( 液 ) 1mL\19 プロビファイン液 260ml ファーストタイプ 4582275743104 プロビファイン液 100ml ノーマルタイプ 4582275743111 プロビファイン液 260ml ノーマルタイプ 4582275743128 223AGBZX00158000 クシーノセムプラス クシーノセムプラスセット 4987741045469 デンツプライ三金株式会社 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ( 粉末 液 ) 1g\441 クシーノセムプラス粉末 4987741045476 クシーノセムプラス液 4987741045483 クシーノセムプラスプライマー 4987741045490 224AFBZX00004000 ハヤテ 別表 16のとおり 株式会社クエスト 032 レシ ン歯臼歯用 (JIS 適合品 ) 8 本 1 組 \269 224AKBZX00001000 オプチバンドウルトラ オプチバンドウルトラトゥースカラー 1.8g 入りシ 4560248675584 サイブロン デンタル株式会社 037 タ イレクトホ ント 用ホ ンテ ィンク 材 1g\900 リンジ 5 本 オプチバンドウルトラトゥースカラー 1.8g 入りシリンジ 10 本 4560248675591 オプチバンドウルトラブルーカラー 1.8g 入りシリ 4560248675607 ンジ 5 本 オプチバンドウルトラブルーカラー 1.8g 入りシリ 4560248675614 ンジ 10 本 13
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 3 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 21200BZY00352000 TP MXi セラミックブラケット 別表 17のとおり 有限会社ティーピー オーソドンテックス 004 タ イレクトホ ント 用フ ラケット 1 個 \286 ジャパン 21600BZY00601000 臼歯バンド 別表 18のとおり 株式会社バイオデント 002 歯科矯正用帯環犬歯用及び臼歯用 1 個 \182 14
別表 1 別表 2 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード LAC-01NX LAC-15FY (1) スタンダード (Dysplasia) 4545652324792 LAC-01NY LAC-15FZ (2) スタンダード 4545652324808 LAC-01NZ LAC-16NX 4545652324815 LAC-01FX LAC-16NY 4545652324822 LAC-01FY LAC-16NZ 4545652324839 LAC-01FZ LAC-16FX 4545652324846 LAC-02NX LAC-16FY 4545652324853 LAC-02NY LAC-16FZ 4545652324860 LAC-02NZ LAC-17NX 4545652324877 LAC-02FX LAC-17NY 4545652324884 LAC-02FY LAC-17NZ 4545652324891 LAC-02FZ LAC-17FX 4545652324907 LAC-03NX LAC-17FY 4545652324914 LAC-03NY LAC-17FZ 4545652324921 LAC-03NZ LAC-18NX 4545652324938 LAC-03FX LAC-18NY 4545652324945 LAC-03FY LAC-18NZ 4545652324952 LAC-03FZ LAC-18FX 4545652324969 LAC-04NX LAC-18FY 4545652324976 LAC-04NY LAC-18FZ 4545652324983 LAC-04NZ LAC-19NX 4545652324990 LAC-04FX LAC-19NY 4545652325003 LAC-04FY LAC-19NZ 4545652325010 LAC-04FZ LAC-19FX (3) 135 ハイオフセット 4545652325027 LAC-05NX LAC-19FY 4545652325034 LAC-05NY LAC-19FZ 4545652325041 LAC-05NZ LAC-20NX 4545652325058 LAC-05FX LAC-20NY 4545652325065 LAC-05FY LAC-20NZ 4545652325072 LAC-05FZ LAC-20FX 4545652325089 LAC-06NX LAC-20FY 4545652325096 LAC-06NY LAC-20FZ 4545652325102 LAC-06NZ LAC-21NX 4545652325119 LAC-06FX LAC-21NY (4) ラテラライズド 4545652325188 LAC-06FY LAC-21NZ 4545652325195 LAC-06FZ LAC-21FX 4545652325201 LAC-07NX LAC-21FY 4545652325218 LAC-07NY LAC-21FZ 4545652325225 LAC-07NZ LAC-22NX 4545652325232 LAC-07FX LAC-22NY 4545652325249 LAC-07FY LAC-22NZ 4545652325256 LAC-07FZ LAC-22FX 4545652325263 LAC-08NX LAC-22FY 4545652325270 LAC-08NY LAC-22FZ (5) スタンダードSN 4545652341553 LAC-08NZ LAC-23NX 4545652341560 LAC-08FX LAC-23NY 4545652341577 LAC-08FY LAC-23NZ 4545652341584 LAC-08FZ LAC-23FX 4545652341591 LAC-09NX LAC-23FY 4545652341607 LAC-09NY LAC-23FZ 4545652341614 LAC-09NZ LAC-24NX 4545652341621 LAC-09FX LAC-24NY (6) ラテラライズドSN 4545652341638 LAC-09FY LAC-24NZ 4545652341645 LAC-09FZ LAC-24FX 4545652341652 LAC-10NX LAC-24FY 4545652341669 LAC-10NY LAC-24FZ 4545652341676 LAC-10NZ LAC-25NX 4545652341683 LAC-10FX LAC-25NY 4545652341690 LAC-10FY LAC-25NZ 4545652341706 LAC-10FZ LAC-25FX LAC-11NX LAC-25FY LAC-11NY LAC-25FZ LAC-11NZ LAC-26NX LAC-11FX LAC-26NY LAC-11FY LAC-26NZ LAC-11FZ LAC-26FX LAC-12NX LAC-26FY LAC-12NY LAC-26FZ LAC-12NZ LAC-27NX LAC-12FX LAC-27NY LAC-12FY LAC-27NZ LAC-12FZ LAC-27FX LAC-13NX LAC-27FY LAC-13NY LAC-27FZ LAC-13NZ LAC-28NX LAC-13FX LAC-28NY LAC-13FY LAC-28NZ LAC-13FZ LAC-28FX LAC-14NX LAC-28FY LAC-14NY LAC-28FZ LAC-14NZ LAC-14FX LAC-14FY LAC-14FZ LAC-15NX LAC-15NY LAC-15NZ LAC-15FX 15
別表 3 別表 4 別表 6 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード キャニュレイティッドMAS 4.0X10MM 0613994415110 バイオメット OSS ポーラスステム 4560229881010 メリットミニアクセスキット 0884450008782 キャニュレイティッドMAS 4.0X12MM 0613994415103 4560229881027 0884450008799 キャニュレイティッドMAS 4.0X14MM 0613994415097 4560229881034 0884450008812 キャニュレイティッドMAS 4.0X16MM 0613994415080 4560229881041 0884450008829 キャニュレイティッドMAS 4.0X18MM 0613994415073 4560229881058 0884450012567 キャニュレイティッドMAS 4.0X20MM 0613994415158 4560229881065 0884450011454 キャニュレイティッドMAS 4.0X22MM 0613994415165 4560229881072 0884450008805 キャニュレイティッドMAS 4.0X24MM 0613994415141 4560229881089 0884450012574 キャニュレイティッドMAS 4.0X26MM 0613994415134 4560229881096 0884450012581 キャニュレイティッドMAS 4.0X28MM 0613994415127 4560229881102 0884450012598 キャニュレイティッドMAS 4.0X30MM 0613994469236 4560229881119 0884450012840 キャニュレイティッドMAS 4.0X32MM 0613994469243 4560229881126 0884450012857 キャニュレイティッドMAS 4.0X34MM 0613994416865 4560229881133 0884450012604 キャニュレイティッドMAS 4.0X36MM 0613994416872 4560229881140 0884450012550 キャニュレイティッドMAS 4.0X38MM 0613994416889 4560229881157 0884450012833 キャニュレイティッドMAS 4.0X40MM 0613994416896 4560229881164 0884450008751 キャニュレイティッドMAS 4.0X42MM 0613994416902 4560229881171 0884450008768 キャニュレイティッドMAS 4.0X44MM 0613994416919 4560229881188 0884450012307 キャニュレイティッドMAS 4.0X46MM 0613994416926 4560229881195 0884450008775 キャニュレイティッドMAS 4.0X48MM 0613994650689 4560229881201 0884450012611 キャニュレイティッドMAS 4.0X50MM 0613994650696 4560229881218 0884450012628 キャニュレイティッドMAS 4.0X52MM 0613994650702 4560229881225 0884450012635 キャニュレイティッドMAS 4.5X10MM 0613994650719 4560229881232 0884450012642 キャニュレイティッドMAS 4.5X12MM 0613994650726 4560229881249 0884450012659 キャニュレイティッドMAS 4.5X14MM 0613994650733 4560229881256 0884450012864 キャニュレイティッドMAS 4.5X16MM 0613994650740 4560229881263 0884450012666 キャニュレイティッドMAS 4.5X18MM 0613994650757 4560229881270 0884450013267 キャニュレイティッドMAS 4.5X20MM 0613994650764 4560229881287 0884450012673 キャニュレイティッドMAS 4.5X22MM 0613994650771 4560229881294 0884450012680 キャニュレイティッドMAS 4.5X24MM 0613994650788 4560229881300 0884450013274 キャニュレイティッドMAS 4.5X26MM 0613994650795 4560229881317 0884450013281 キャニュレイティッドMAS 4.5X28MM 0613994650672 4560229881324 0884450013298 キャニュレイティッドMAS 4.5X30MM 0613994650559 4560229881331 キャニュレイティッドMAS 4.5X32MM 0613994650566 キャニュレイティッドMAS 4.5X34MM 0613994650573 キャニュレイティッドMAS 4.5X36MM 0613994650580 キャニュレイティッドMAS 4.5X38MM 0613994650597 別表 5 キャニュレイティッドMAS 4.5X40MM 0613994650603 製品名 製品コード キャニュレイティッドMAS 4.5X42MM 0613994650610 PROMUS ELEMENT MR OUS 2.50x8mm 8714729778554 キャニュレイティッドMAS 4.5X44MM 0613994650627 PROMUS ELEMENT MR OUS 2.75x8mm 8714729778561 キャニュレイティッドMAS 4.5X46MM 0613994650634 PROMUS ELEMENT MR OUS 3.00x8mm 8714729778578 キャニュレイティッドMAS 4.5X48MM 0613994650641 PROMUS ELEMENT MR OUS 3.50x8mm 8714729778585 キャニュレイティッドMAS 4.5X50MM 0613994650658 PROMUS ELEMENT MR OUS 2.50x12mm 8714729778615 キャニュレイティッドMAS 4.5X52MM 0613994650665 PROMUS ELEMENT MR OUS 2.75x12mm 8714729778622 キャニュレイティッドMAS PT 4.0X20MM 0613994656278 PROMUS ELEMENT MR OUS 3.00x12mm 8714729778639 キャニュレイティッドMAS PT 4.0X22MM 0613994656261 PROMUS ELEMENT MR OUS 3.50x12mm 8714729778646 キャニュレイティッドMAS PT 4.0X24MM 0613994656254 PROMUS ELEMENT MR OUS 2.50x16mm 8714729778677 キャニュレイティッドMAS PT 4.0X26MM 0613994656247 PROMUS ELEMENT MR OUS 2.75x16mm 8714729778684 キャニュレイティッドMAS PT 4.0X28MM 0613994656230 PROMUS ELEMENT MR OUS 3.00x16mm 8714729778691 キャニュレイティッドMAS PT 4.0X30MM 0613994656223 PROMUS ELEMENT MR OUS 3.50x16mm 8714729778707 キャニュレイティッドMAS PT 4.0X32MM 0613994656216 PROMUS ELEMENT MR OUS 2.50x20mm 8714729778738 キャニュレイティッドMAS PT 4.0X34MM 0613994656209 PROMUS ELEMENT MR OUS 2.75x20mm 8714729778745 キャニュレイティッドMAS PT 4.0X36MM 0613994656193 PROMUS ELEMENT MR OUS 3.00x20mm 8714729778752 キャニュレイティッドMAS PT 4.0X38MM 0613994656186 PROMUS ELEMENT MR OUS 3.50x20mm 8714729778769 キャニュレイティッドMAS PT 4.0X40MM 0613994656179 PROMUS ELEMENT MR OUS 2.50x24mm 8714729778790 PROMUS ELEMENT MR OUS 2.75x24mm 8714729778806 PROMUS ELEMENT MR OUS 3.00x24mm 8714729778813 PROMUS ELEMENT MR OUS 3.50x24mm 8714729778820 PROMUS ELEMENT MR OUS 2.50x28mm 8714729778851 PROMUS ELEMENT MR OUS 2.75x28mm 8714729778868 PROMUS ELEMENT MR OUS 3.00x28mm 8714729778875 PROMUS ELEMENT MR OUS 3.50x28mm 8714729778882 16
別表 7 別表 8 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード Femoral Nail( フェモラルネイル ) 4544760802840 Tibial Nail( ティビアルネイル ) 4544760803724 Interlock Screw( インターロックスクリュー ) 4544760803861 4544760802857 4544760803731 4544760803878 4544760802864 4544760803748 4544760803885 4544760802871 4544760803892 4544760802888 4544760803908 4544760802895 4544760803915 4544760802901 4544760803922 4544760802918 4544760803939 4544760802925 4544760803946 4544760802932 4544760803953 4544760802949 4544760803960 4544760802956 4544760803977 4544760802963 4544760803984 4544760802970 4544760803991 4544760802987 4544760804004 4544760802994 4544760804011 4544760803007 4544760804028 4544760803014 4544760804035 4544760803021 4544760804042 4544760803038 4544760804059 4544760803045 4544760804066 4544760803052 4544760804073 4544760803069 4544760804080 4544760803076 4544760804097 4544760803083 4544760804103 4544760803090 4544760804110 4544760803106 4544760804127 4544760803113 4544760803120 4544760803137 4544760803144 4544760803151 4544760803168 4544760803175 4544760803182 4544760803199 4544760803205 4544760803212 4544760803229 4544760803236 4544760803243 4544760803250 4544760803267 4544760803274 Tibial Nail( ティビアルネイル ) 4544760803281 4544760803298 4544760803304 4544760803311 4544760803328 4544760803335 4544760803342 4544760803359 4544760803366 4544760803373 4544760803380 4544760803397 4544760803403 4544760803410 4544760803427 4544760803434 4544760803441 4544760803458 4544760803465 4544760803472 4544760803489 4544760803496 4544760803502 4544760803519 4544760803526 4544760803533 4544760803540 4544760803557 4544760803564 4544760803571 4544760803588 4544760803595 4544760803601 4544760803618 4544760803625 4544760803632 4544760803649 4544760803656 4544760803663 4544760803670 4544760803687 4544760803694 4544760803700 4544760803717 17
別表 9 別表 10 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードネイル 125 4560264408289 EF ネイル 130 ロング左 4560264409293 ディスタルスクリュー 4560264408876 4560264408296 4560264409309 4560264408883 4560264408302 4560264409316 4560264408890 4560264408319 4560264409941 4560264408906 4560264408326 4560264409361 4560264408913 4560264408333 4560264409378 4560264408920 ネイル130 4560264408340 4560264409385 4560264408937 4560264408357 4560264409392 4560264408944 4560264408364 4560264409958 4560264408951 4560264408371 EFネイル130 ロング右 4560264409408 4560264408968 4560264408388 4560264409415 4560264408975 4560264408395 4560264409422 4560264408982 ネイル125 4560264408265 4560264409439 4560264408999 ネイル130 4560264408272 4560264409446 4560264409002 ネイル125 ロング左 4560264408401 4560264409453 4560264409019 4560264408418 4560264409460 4560264409026 4560264408425 4560264409477 4560264409033 4560264408432 4560264409965 EFディスタルスクリュー 4560264409699 4560264408449 4560264409705 4560264408456 4560264409712 4560264409972 4560264409729 4560264408463 4560264409736 4560264408470 4560264409743 4560264408487 4560264409750 4560264408494 4560264409767 4560264408500 4560264409774 ネイル130 ロング左 4560264408517 4560264409781 4560264408524 4560264409798 4560264408531 4560264409804 4560264408548 4560264409811 4560264408555 4560264409828 4560264408562 4560264409835 4560264408579 4560264409842 4560264408586 4560264409859 4560264408593 4560264409866 4560264408609 4560264408616 4560264408623 ネイル 125 ロング右 4560264408630 別表 11 4560264408647 製品名製品コード 4560264408654 EF ラグスクリュー 4560264409484 4560264408661 4560264409491 4560264408678 4560264409507 4560264408685 4560264409514 4560264408692 4560264409521 4560264408708 4560264409538 4560264408715 4560264409545 ネイル125 ロング右 4560264408722 4560264409552 4560264408739 4560264409569 4560264408746 4560264409576 ネイル130 ロング右 4560264408753 4560264409583 4560264408760 EFエクストラスクリュー 4560264409590 4560264408777 4560264409606 4560264408784 4560264409613 4560264408791 4560264409620 4560264408807 4560264409637 4560264408814 4560264409644 4560264408821 4560264409651 4560264408838 4560264409668 4560264408845 4560264409675 4560264408852 4560264409682 4560264408869 EFネイル125 4560264409040 4560264409057 4560264409064 4560264409071 4560264409088 4560264409095 EFネイル130 4560264409101 4560264409118 4560264409125 4560264409132 4560264409149 4560264409156 EFネイル125 ロング左 4560264409163 4560264409170 4560264409187 4560264409194 4560264409200 4560264409217 4560264409224 4560264409231 4560264409934 EFネイル130 ロング左 4560264409248 4560264409255 4560264409262 4560264409279 4560264409286 18
別表 12 別表 14 別表 16 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードキャリー 4562150374043 コンファウロシステム Ⅱ 4534089807831 ハヤテ臼歯 8 歯組 A1 M28 上顎 4530381440196 4562150374050 4534089807848 ハヤテ臼歯 8 歯組 A1 M28 下顎 4530381440202 4562150374067 4534089807855 ハヤテ臼歯 8 歯組 A1 M30 上顎 4530381440219 4562150374074 4534089807862 ハヤテ臼歯 8 歯組 A1 M30 下顎 4530381440226 4562150374081 4534089807879 ハヤテ臼歯 8 歯組 A1 M32 上顎 4530381440233 4562150374098 コンファウロシステム Ⅱ 4534089807886 ハヤテ臼歯 8 歯組 A1 M32 下顎 4530381440240 4562150374104 4534089807893 ハヤテ臼歯 8 歯組 A1 M34 上顎 4530381440318 4562150374111 4534089807886 ハヤテ臼歯 8 歯組 A1 M34 下顎 4530381440325 4562150374128 4534089807893 ハヤテ臼歯 8 歯組 A2 M28 上顎 4530381440011 4562150374135 4534089807909 ハヤテ臼歯 8 歯組 A2 M28 下顎 4530381440028 4562150374142 4534089807916 ハヤテ臼歯 8 歯組 A2 M30 上顎 4530381440035 4562150374159 4534089807923 ハヤテ臼歯 8 歯組 A2 M30 下顎 4530381440042 4562150374166 4534089807930 ハヤテ臼歯 8 歯組 A2 M32 上顎 4530381440059 4562150374173 4534089807947 ハヤテ臼歯 8 歯組 A2 M32 下顎 4530381440066 4562150374180 4534089807954 ハヤテ臼歯 8 歯組 A2 M34 上顎 4530381440257 4562150374197 4534089807961 ハヤテ臼歯 8 歯組 A2 M34 下顎 4530381440264 4562150374203 4534089807978 ハヤテ臼歯 8 歯組 A3 M28 上顎 4530381440073 4562150374210 4534089807985 ハヤテ臼歯 8 歯組 A3 M28 下顎 4530381440080 4562150374227 4534089807992 ハヤテ臼歯 8 歯組 A3 M30 上顎 4530381440097 4562150374234 4534089808005 ハヤテ臼歯 8 歯組 A3 M30 下顎 4530381440103 4562150374241 4534089808012 ハヤテ臼歯 8 歯組 A3 M32 上顎 4530381440110 4562150374258 4534089808029 ハヤテ臼歯 8 歯組 A3 M32 下顎 4530381440127 4562150374265 4534089808036 ハヤテ臼歯 8 歯組 A3 M34 上顎 4530381440271 4562150374272 4534089808043 ハヤテ臼歯 8 歯組 A3 M34 下顎 4530381440288 4562150374289 4534089808050 ハヤテ臼歯 8 歯組 A3.5 M28 上顎 4530381440134 4562150374296 4534089808067 ハヤテ臼歯 8 歯組 A3.5 M28 下顎 4530381440141 4562150374302 4534089808074 ハヤテ臼歯 8 歯組 A3.5 M30 上顎 4530381440158 4562150374319 ハヤテ臼歯 8 歯組 A3.5 M30 下顎 4530381440165 4562150374326 ハヤテ臼歯 8 歯組 A3.5 M32 上顎 4530381440172 4562150374333 ハヤテ臼歯 8 歯組 A3.5 M32 下顎 4530381440189 4562150374340 別表 15 ハヤテ臼歯 8 歯組 A3.5 M34 上顎 4530381440295 4562150374357 製品名製品コードハヤテ臼歯 8 歯組 A3.5 M34 下顎 4530381440301 4562150374364 コンファウロシステム Ⅱ 4534089807831 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M28 右上 4 4530381451451 4562150374371 4534089807848 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M28 右下 4 4530381451468 4562150374388 4534089807855 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M28 左上 4 4530381451475 4562150374395 4534089807862 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M28 左下 4 4530381451482 4534089807879 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M28 右上 5 4530381451499 4534089807886 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M28 右下 5 4530381451505 4534089807893 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M28 左上 5 4530381451512 別表 13 コンファウロシステム Ⅱ 4534089807886 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M28 左下 5 4530381451529 製品名製品コード 4534089807893 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M28 右上 6 4530381451536 セキュアシリーズ 0650862313260 4534089807909 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M28 右下 6 4530381451543 0650862313284 4534089807916 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M28 左上 6 4530381451550 0650862315332 4534089807923 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M28 左下 6 4530381451567 0650862315349 4534089807930 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M28 右上 7 4530381451574 0650862315356 4534089807947 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M28 右下 7 4530381451581 0650862315363 4534089807954 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M28 左上 7 4530381451598 0650862315370 4534089807961 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M28 左下 7 4530381451604 0650862315394 4534089807978 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M30 右上 4 4530381451611 0650862315400 4534089807985 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M30 右下 4 4530381451628 0650862315417 4534089807992 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M30 左上 4 4530381451635 0650862315424 4534089808005 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M30 左下 4 4530381451642 0650862315431 4534089808012 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M30 右上 5 4530381451659 0650862315264 4534089808029 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M30 右下 5 4530381451666 0650862315271 4534089808036 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M30 左上 5 4530381451673 0650862315288 4534089808043 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M30 左下 5 4530381451680 0650862315448 4534089808050 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M30 右上 6 4530381451697 0650862315318 4534089808067 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M30 右下 6 4530381451703 0650862315387 4534089808074 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M30 左上 6 4530381451710 0650862316261 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M30 左下 6 4530381451727 0650862316285 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M30 右上 7 4530381451734 0650862316445 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M30 右下 7 4530381451741 0650862316339 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M30 左上 7 4530381451758 0650862316360 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M30 左下 7 4530381451765 0650862316377 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M32 右上 4 4530381451772 0650862312003 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M32 右下 4 4530381451789 0650862312010 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M32 左上 4 4530381451796 0650862312027 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M32 左下 4 4530381451802 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M32 右上 5 4530381451819 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M32 右下 5 4530381451826 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M32 左上 5 4530381451833 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M32 左下 5 4530381451840 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M32 右上 6 4530381451857 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M32 右下 6 4530381451864 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M32 左上 6 4530381451871 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M32 左下 6 4530381451888 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M32 右上 7 4530381451895 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M32 右下 7 4530381451901 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M32 左上 7 4530381451918 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M32 左下 7 4530381451925 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M34 右上 4 4530381452410 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M34 右下 4 4530381452427 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M34 左上 4 4530381452434 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M34 左下 4 4530381452441 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M34 右上 5 4530381452458 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M34 右下 5 4530381452465 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M34 左上 5 4530381452472 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M34 左下 5 4530381452489 19
製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M34 右上 6 4530381452496 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M30 右上 4 4530381450652 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M32 右上 6 4530381451376 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M34 右下 6 4530381452502 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M30 右下 4 4530381450669 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M32 右下 6 4530381451383 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M34 左上 6 4530381452519 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M30 左上 4 4530381450676 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M32 左上 6 4530381451390 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M34 左下 6 4530381452526 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M30 左下 4 4530381450683 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M32 左下 6 4530381451406 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M34 右上 7 4530381452533 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M30 右上 5 4530381450690 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M32 右上 7 4530381451413 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M34 右下 7 4530381452540 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M30 右下 5 4530381450706 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M32 右下 7 4530381451420 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M34 左上 7 4530381452557 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M30 左上 5 4530381450713 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M32 左上 7 4530381451437 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A1 M34 左下 7 4530381452564 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M30 左下 5 4530381450720 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M32 左下 7 4530381451444 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M28 右上 4 4530381450010 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M30 右上 6 4530381450737 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M34 右上 4 4530381452250 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M28 右下 4 4530381450027 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M30 右下 6 4530381450744 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M34 右下 4 4530381452267 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M28 左上 4 4530381450034 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M30 左上 6 4530381450751 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M34 左上 4 4530381452274 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M28 左下 4 4530381450041 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M30 左下 6 4530381450768 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M34 左下 4 4530381452281 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M28 右上 5 4530381450058 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M30 右上 7 4530381450775 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M34 右上 5 4530381452298 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M28 右下 5 4530381450065 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M30 右下 7 4530381450782 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M34 右下 5 4530381452304 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M28 左上 5 4530381450072 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M30 左上 7 4530381450799 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M34 左上 5 4530381452311 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M28 左下 5 4530381450089 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M30 左下 7 4530381450805 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M34 左下 5 4530381452328 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M28 右上 6 4530381450096 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M32 右上 4 4530381450812 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M34 右上 6 4530381452335 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M28 右下 6 4530381450102 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M32 右下 4 4530381450829 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M34 右下 6 4530381452342 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M28 左上 6 4530381450119 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M32 左上 4 4530381450836 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M34 左上 6 4530381452359 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M28 左下 6 4530381450126 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M32 左下 4 4530381450843 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M34 左下 6 4530381452366 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M28 右上 7 4530381450133 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M32 右上 5 4530381450850 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M34 右上 7 4530381452373 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M28 右下 7 4530381450140 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M32 右下 5 4530381450867 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M34 右下 7 4530381452380 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M28 左上 7 4530381450157 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M32 左上 5 4530381450874 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M34 左上 7 4530381452397 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M28 左下 7 4530381450164 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M32 左下 5 4530381450881 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M34 左下 7 4530381452403 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M30 右上 4 4530381450171 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M32 右上 6 4530381450898 ハヤテ臼歯スペシャルセット 4530381492027 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M30 右下 4 4530381450188 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M32 右下 6 4530381450904 ハヤテ臼歯部位別セット A1 M28(20 16) 4530381493109 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M30 左上 4 4530381450195 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M32 左上 6 4530381450911 ハヤテ臼歯部位別セット A1 M30(20 16) 4530381493116 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M30 左下 4 4530381450201 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M32 左下 6 4530381450928 ハヤテ臼歯部位別セット A1 M32(20 16) 4530381493123 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M30 右上 5 4530381450218 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M32 右上 7 4530381450935 ハヤテ臼歯部位別セット A1 M34(20 16) 4530381493161 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M30 右下 5 4530381450225 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M32 右下 7 4530381450942 ハヤテ臼歯部位別セット A2 M28(20 16) 4530381493017 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M30 左上 5 4530381450232 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M32 左上 7 4530381450959 ハヤテ臼歯部位別セット A2 M30(20 16) 4530381493024 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M30 左下 5 4530381450249 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M32 左下 7 4530381450966 ハヤテ臼歯部位別セット A2 M32(20 16) 4530381493031 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M30 右上 6 4530381450256 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M34 右上 4 4530381452090 ハヤテ臼歯部位別セット A2 M34(20 16) 4530381493130 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M30 右下 6 4530381450263 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M34 右下 4 4530381452106 ハヤテ臼歯部位別セット A3 M28(20 16) 4530381493048 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M30 左上 6 4530381450270 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M34 左上 4 4530381452113 ハヤテ臼歯部位別セット A3 M30(20 16) 4530381493055 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M30 左下 6 4530381450287 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M34 左下 4 4530381452120 ハヤテ臼歯部位別セット A3 M32(20 16) 4530381493062 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M30 右上 7 4530381450294 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M34 右上 5 4530381452137 ハヤテ臼歯部位別セット A3 M34(20 16) 4530381493147 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M30 右下 7 4530381450300 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M34 右下 5 4530381452144 ハヤテ臼歯部位別セット A3.5 M28(20 16) 4530381493079 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M30 左上 7 4530381450317 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M34 左上 5 4530381452151 ハヤテ臼歯部位別セット A3.5 M30(20 16) 4530381493086 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M30 左下 7 4530381450324 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M34 左下 5 4530381452168 ハヤテ臼歯部位別セット A3.5 M32(20 16) 4530381493093 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M32 右上 4 4530381450331 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M34 右上 6 4530381452175 ハヤテ臼歯部位別セット A3.5 M34(20 16) 4530381493154 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M32 右下 4 4530381450348 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M34 右下 6 4530381452182 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M32 左上 4 4530381450355 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M34 左上 6 4530381452199 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M32 左下 4 4530381450362 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M34 左下 6 4530381452205 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M32 右上 5 4530381450379 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M34 右上 7 4530381452212 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M32 右下 5 4530381450386 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M34 右下 7 4530381452229 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M32 左上 5 4530381450393 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M34 左上 7 4530381452236 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M32 左下 5 4530381450409 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M34 左下 7 4530381452243 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M32 右上 6 4530381450416 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M28 右上 4 4530381450973 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M32 右下 6 4530381450423 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M28 右下 4 4530381450980 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M32 左上 6 4530381450430 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M28 左上 4 4530381450997 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M32 左下 6 4530381450447 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M28 左下 4 4530381451000 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M32 右上 7 4530381450454 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M28 右上 5 4530381451017 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M32 右下 7 4530381450461 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M28 右下 5 4530381451024 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M32 左上 7 4530381450478 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M28 左上 5 4530381451031 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M32 左下 7 4530381450485 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M28 左下 5 4530381451048 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M34 右上 4 4530381451932 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M28 右上 6 4530381451055 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M34 右下 4 4530381451949 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M28 右下 6 4530381451062 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M34 左上 4 4530381451956 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M28 左上 6 4530381451079 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M34 左下 4 4530381451963 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M28 左下 6 4530381451086 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M34 右上 5 4530381451970 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M28 右上 7 4530381451093 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M34 右下 5 4530381451987 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M28 右下 7 4530381451109 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M34 左上 5 4530381451994 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M28 左上 7 4530381451116 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M34 左下 5 4530381452007 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M28 左下 7 4530381451123 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M34 右上 6 4530381452014 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M30 右上 4 4530381451130 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M34 右下 6 4530381452021 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M30 右下 4 4530381451147 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M34 左上 6 4530381452038 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M30 左上 4 4530381451154 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M34 左下 6 4530381452045 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M30 左下 4 4530381451161 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M34 右上 7 4530381452052 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M30 右上 5 4530381451178 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M34 右下 7 4530381452069 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M30 右下 5 4530381451185 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M34 左上 7 4530381452076 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M30 左上 5 4530381451192 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A2 M34 左下 7 4530381452083 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M30 左下 5 4530381451208 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M28 右上 4 4530381450492 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M30 右上 6 4530381451215 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M28 右下 4 4530381450508 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M30 右下 6 4530381451222 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M28 左上 4 4530381450515 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M30 左上 6 4530381451239 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M28 左下 4 4530381450522 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M30 左下 6 4530381451246 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M28 右上 5 4530381450539 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M30 右上 7 4530381451253 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M28 右下 5 4530381450546 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M30 右下 7 4530381451260 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M28 左上 5 4530381450553 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M30 左上 7 4530381451277 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M28 左下 5 4530381450560 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M30 左下 7 4530381451284 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M28 右上 6 4530381450577 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M32 右上 4 4530381451291 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M28 右下 6 4530381450584 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M32 右下 4 4530381451307 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M28 左上 6 4530381450591 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M32 左上 4 4530381451314 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M28 左下 6 4530381450607 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M32 左下 4 4530381451321 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M28 右上 7 4530381450614 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M32 右上 5 4530381451338 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M28 右下 7 4530381450621 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M32 右下 5 4530381451345 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M28 左上 7 4530381450638 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M32 左上 5 4530381451352 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3 M28 左下 7 4530381450645 ハヤテ臼歯補充用 50 歯 A3.5 M32 左下 5 4530381451369 20
別表 17 別表 18 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード MXiインビュー SL クリックイット ブラケット 4560276472087 臼歯バンド 4560231647567 4560231652448 4560231649707 4560231651236 4560231649677 4560276472094 4560231647574 4560231652455 4560231649714 4560231651243 4560231649684 4560276472100 4560231647581 4560231652462 4560231649721 4560231651250 4560231647543 4560276472117 4560231647598 4560231652479 4560231649738 4560231651267 4560231647550 4560276472124 4560231647604 4560231652486 4560231649745 4560231651281 4560231647765 4560276472131 4560231647611 4560231652493 4560231649752 4560231651298 4560231647772 4560276472148 4560231647628 4560231652509 4560231649769 4560231651304 4560231652127 4560276472155 4560231647635 4560231652516 4560231649776 4560231651311 4560231652233 4560276472162 4560231647642 4560231652523 4560231649783 4560231651328 4560231652547 4560276472179 4560231647659 4560231652530 4560231649790 4560231651335 4560231652653 4560276472186 4560231647666 4560231652554 4560231649806 4560231651342 4560231652844 4560276472193 4560231647673 4560231652561 4560231649813 4560231651359 4560231652950 4560276472209 4560231647680 4560231652578 4560231649820 4560231651366 4560231653261 4560276472216 4560231647697 4560231652585 4560231649837 4560231651373 4560231653377 4560276472223 4560231647703 4560231652592 4560231649844 4560231651397 4560231649899 4560276472230 4560231647710 4560231652608 4560231649851 4560231651403 4560231650000 4560276472247 4560231647727 4560231652615 4560231649868 4560231651410 4560231650116 4560276472254 4560231647734 4560231652622 4560231649875 4560231651427 4560231650321 MXiインビュー SL クリックイット ブラケットキット 4560276472261 4560231647741 4560231652639 4560231649882 4560231651434 4560231650475 4560276472278 4560231647758 4560231652646 4560231649905 4560231651441 4560231651274 4560276472285 4560231647789 4560231652660 4560231649912 4560231651458 4560231651380 4560276472292 4560231647796 4560231652677 4560231649929 4560231651465 4560231651496 ニューエッジタイプ MXiインビュー ロスシステム ミニブラケット 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